ANATOMIE GENERALE DE LA PAROI DE L ABDOMEN ET DU RACHIS

ANATOMIE GENERALE DE LA PAROI DE L’ABDOMEN ET DU RACHIS

Saison 6

I. Introduction et généralités

Il est extrêmement important de connaitre l’anatomie de la paroi abdominale car elle est le siège d’une pathologie propre.

POINT PATHO :

 La hernie de l’aine touche jusqu’à 30% de la population.

 Les éventrations sont très fréquentes. Une éventration est une faiblesse de la paroi de l’abdomen qui survient sur une cicatrice d’une opération.

 Une péritonite appendiculaire : lors de la palpation de l’abdomen on observe une flexion brutale de la cuisse, cela s’appelle en sémiologie une psoïtisme. Une contraction de la cuisse suite à un problème intra-abdominal par irritation de la paroi de l’abdomen s’appelle une défense abdominale.

Mais il est aussi important de la connaitre car les organes abdominaux

communiquent, « se parlent » à travers la paroi de l’abdomen. Quand on examine un abdomen, il faut imaginer ce qui se trouve derrière la paroi et il faut interpréter les symptômes des maladies à travers la couverture qui recouvre les organes. Il faut donc une connaissance fonctionnelle de la paroi et notamment de son innervation car la paroi est composée de muscles.

L’abdomen c’est la partie basse du tronc, il est séparé de la cage thoracique par le diaphragme. On y voit l’ombilic, la ligne médiane. Le diaphragme forme la paroi supérieure de l’abdomen. La paroi inférieure est constituée par le diaphragme pelvien qui a la forme d’un entonnoir et qui s’accroche sur le bassin osseux. Le diaphragme pelvien est perforé d’orifices des émonctoires des viscères de l’abdomen.

La paroi postérieure est formée par la colonne lombale recouverte de muscles.

La paroi antéro-latérale est la dernière paroi.

II.

Elle est organisée de façon particulière. On a un système musculaire organisé dans le sens cranio-caudal, dans l’axe du corps. Les muscles principaux de fermeture cranio- caudale de l’abdomen sont les muscles droits (=rectus abdominalis) droit et gauche.

Ce système est complété par un système un peu plus complexe de muscles que l’on appelle les muscles obliques qui sont au nombre de 3, en 3 couches :

 Un muscle oblique externe

 Un muscle oblique interne : en partie masqué par le muscle oblique externe.

 Le muscle transverse : horizontal, plus profond, il forme une ceinture.

Cette organisation musculaire forme une gaine qui entoure les muscles droit et que l’on nomme la gaine rectusienne (gaine des droits). C’est une enveloppe

aponévrotique qui entoure les muscles droits et qui est constitué par la terminaison des muscles obliques.

Il faut connaitre l’anatomie de ces muscles car lors d’anomalies il y a des points de faiblesse et ces points de faiblesse vont donner une pathologie propre. Lors d’examen de patient, il faut avoir une idée très précise de la paroi de l’abdomen et des viscères.

2. Le muscle droit de l’abdomen

Il y en a un du côté droit et un du côté gauche. Le muscle droit s’insère en supérieur sur les côtes et les cartilages costaux 5 à 7, juste à coté du sternum. C’est une longue bande musculaire qui descend avec une forme globalement triangulaire à base

supérieure. Il s’insère sur la partie médiale de la branche ilio-pubienne de l’os coxal.

Il est donc de part et d’autre de l’axe médian, ce dernier passant par la xiphoïde et le pubis. Ce sont des muscles polygastriques puisqu’il y a des insertions tendineuses.

Elles se situent quasiment toujours au dessus du nombril, il y en a 3 orientées vers le bas et le dedans, la dernière arrive au niveau du nombril. Cela donne chez les gens minces et musclés l’aspect en tablettes de chocolat. La portion qui se trouve entre les 2 muscles droits porte le nom de ligne blanche de l’abdomen, c’est une sorte de

fermeture éclair. Elle se poursuit par la ligne blanche du thorax et la ligne blanche du cou. C’est cette ligne blanche qui est formée par la terminaison des muscles obliques.

Il existe aussi un petit muscle accessoire nommé le pyramidal de l’abdomen, il est inconstant (80% des cas) et il s’insère sur la ligne blanche et sur le pubis. Il est spécifique des mammifères et vient doubler vers le bas ces muscles droits de l’abdomen.

3. Les muscles obliques De la superficie à la profondeur :

 Le muscle oblique externe : s’insère sur la face externe des 8 dernières côtes.

Les fibres vont de haut en bas et d’arrière en avant et s’insèrent sur le sommet de la crête iliaque, c’est la portion charnue. La portion aponévrotique, la volumineuse nappe fibreuse se dispose par rapport au muscle droit, elle passe sur toute la

hauteur, en avant du muscle droit. La terminaison de la portion aponévrotique de l’oblique externe est plus complexe au niveau inguinal avec une insertion sur le ligament inguinal (revu après).

 Le muscle oblique interne : ses fibres ont un sens opposé à l’oblique externe.

L’insertion proximale est la crête iliaque et il remonte vers les côtes. La portion aponévrotique passe en avant du muscle droit mais se divise pour passer aussi en arrière du muscle droit. On visualise cela sur une coupe transverse avec les

muscles droits, le muscle oblique externe (portion charnue et aponévrotique), le muscle oblique dont la portion aponévrotique se dédouble en un feuillet antérieur et un feuillet postérieur pour constituer la gaine rectusienne.

 Le muscle transverse : s’insère sur les processus transverse des vertèbres

lombales par l’intermédiaire d’un fascia et à la face profonde des dernières côtes.

L’orientation est horizontale, c’est la ceinture de la paroi de l’abdomen. Sa portion aponévrotique passe en arrière des muscles droits de l’abdomen.

En réalité, cette disposition des portions aponévrotiques est valable dans les 2/3 de la hauteur, jusqu’à une ligne en dessous du nombril, à la jonction 1/3 supérieur 1/3 moyen du segment ombilic-pubis. A partir de cette ligne qui prend le nom de

ligament arqué (=arcade de Douglas), l’ensemble des aponévroses passent en avant.

Si on fait une coupe transverse en dessous, de l’ombilic, on voit les muscles droits, les portions charnues des muscles obliques et les parties aponévrotiques qui passent toutes en avant des muscles droits. La couche aponévrotique n’est plus constituée que de 2 couches distinctes : en arrière le fascia transversalis qui est une couche fibreuse qui recouvre la face profonde du muscle transverse et en avant les portions

aponévrotiques. En arrière du fascia transversalis, on a le péritoine.

4. La région de l’aine

On distingue une ligne qui va de l’épine iliaque antéro-supérieure jusqu’au pubis qui s’appelle la ligne de Malgaigne et qui correspond au pli de l’aine. Elle permet de diviser 2 régions : en bas la région du trigone fémoral/région fémorale et en haut la région inguinale. On a donc une région inguino-fémorale qui est la région des hernies de l’aine. On distingue les hernies inguinales au dessus de la ligne de Malgaigne et les hernies fémorales en dessous de cette ligne.

Si on « s’amuse » à coiffer notre doigt par la peau du scrotum et qu’on remonte (la mobilité de la peau du scrotum permet de faire ce mouvement), on va sentir au bout du trajet un trou qui s’appelle l’orifice inguinal superficiel. Si on fait « jouer notre doigt » au niveau du trou, on sent un tube, un cordon qui est le cordon inguinal. C’est la que passent l’ensemble des éléments vasculaires, nerveux, lymphatiques destinés aux testicules. Ce trou est un point de faiblesse, c’est pour cela qu’il existe très

fréquemment des hernies de l’aine dans cette région inguino-fémorale avec des hernies inguinales et des hernies fémorales.

Description du canal inguinal :

C’est un canal qui traverse obliquement les plans de la paroi, en particulier les plans constitués par les muscles obliques. Il comprend 2 orifices : l’orifice inguinal

superficiel qui laisse aussi sortir le cordon spermatique et l’orifice inguinal profond où les éléments entrent. On peut considérer qu’il y a 4 parois au canal inguinal :

 La paroi antérieure est la portion aponévrotique de l’oblique externe.

 La paroi inférieure est représentée par le ligament inguinal.

 La paroi supérieure est constituée par la fusion du muscle oblique interne et du muscle transverse qui s’attachent l’un à l’autre pour former cette paroi.

 La paroi postérieure est représentée par les plans qui couvrent l’ensemble des plans musculaires, c'est-à-dire le fascia transversalis et le péritoine.

On fait maintenant une dissection de la région, pour voir l’anatomie plus réelle de ce canal. On enlève la peau de la région inguino-fémorale pour montrer la paroi

antérieure du canal inguinal. On dessine l’os coxal avec l’épine iliaque antéro- supérieure, l’éminence ilio-pectinée, la branche ilio-pubienne, le foramen obturé, le pecten et l’épine du pubis, le pubis controlatéral, la symphyse pubienne, l’épine

iliaque antéro-inférieure, la cavité articulaire avec la tête du fémur, le col du fémur, le sommet du grand trochanter (au centre de la tête fémorale), le petit trochanter et la diaphyse fémorale. On met aussi en place les muscles droits.

Le ligament inguinal est en fait une vue de l’esprit, c’est un ligament tendu entre l’épine iliaque antéro-supérieure et l’épine du pubis et qui correspond à la paroi inférieure du canal inguinal. C’est en fait la portion aponévrotique de l’oblique externe qui se recourbe sur elle-même. On trouve aussi une bandelette ilio-pectinée entre le ligament inguinal et l’éminence ilio-pectinée.

La portion charnue de l’oblique externe arrive au niveau du ligament inguinal. La portion aponévrotique vient en avant des muscles droits mais plus bas, il faut que la partie aponévrotique se divise en 2 pour laisser l’orifice inguinal superficiel. On va donc avoir un pilier latéral ou externe et un pilier médial ou interne qui se poursuit pour former la ligne blanche de l’abdomen. On trouve un 3eme pilier postérieur (=de Colles) qui va de l’autre côté. Ainsi est défini l’orifice inguinal superficiel qui a une forme triangulaire : il est délimité par le pilier externe et interne de l’oblique

externe homolatéral et par le pilier postérieur de l’oblique externe controlatéral. Et en bas, c’est la partie médiale du ligament inguinal qui est en réalité l’aponévrose de l’oblique externe qui s’entoure sur elle-même. On décrit ainsi la paroi antérieure du canal inguinal avec son orifice superficiel.

On poursuit en enlevant l’oblique externe, on retrouve donc l’oblique interne et le transverse qui vont nous permettre de décrire la paroi supérieure, la paroi postérieure et la paroi inférieure. On remet en place le même cadre que précédemment.

L’oblique interne ne s’insère pas sur le ligament inguinal, il forme une arcade et s’insère sur le plan plus profond qui est le muscle transverse. On a donc un

écartement de ces 2 muscles par rapport au ligament inguinal. La portion

aponévrotique fibreuse des 2 muscles passe en avant des muscles droits et ils ne vont pas en inférieur jusqu’au ligament inguinal, ils s’en détachent et forment un tendon conjoint qui forme la paroi supérieure du canal inguinal. C’est la faux inguinale, l’union de l’oblique interne et du transverse. En arrière, on peut mettre le fascia trasversalis qui passe en arrière des muscles droits et qui vient former la paroi postérieure du canal inguinal avec le péritoine.

RECAP : le canal inguinal est un « tunnel » avec un orifice inguinal profond, un orifice inguinal superficiel et 4 parois : l’oblique externe en avant, le tendon conjoint au dessus, le fascia transversalis en arrière et le ligament inguinal en bas.

C’est dans ce canal que coure le cordon spermatique qui représente l’ensemble des éléments qui vont ou qui viennent du testicule.

En vue postérieure/ vue de coelioscopie :

On remet le même cadre. La 1ere couche est représentée par l’oblique externe avec sa portion charnue et sa portion aponévrotique qui passe en avant des muscles droits. La 2eme couche c’est l’oblique interne avec sa partie charnue qui s’insère sur l’épine iliaque et la 3eme couche c’est le muscle transverse. On voit la transition entre les portions aponévrotiques qui entourent les muscles droits ou qui passent en arrière (respectivement oblique interne et transverse) et lorsqu’elles passent toutes en avant.

La transition n’est pas rectiligne mais forme une arcade (arcade de Douglas), c’est pour cela qu’on l’appelle la ligne arquée. On représente le muscle transverse et

oblique interne qui s’éloignent du ligament inguinal et qui viennent former le ligament conjoint (paroi supérieure du canal inguinal). On met aussi en place le fascia

transversalis qui lui va jusqu’au ligament inguinal et qui forme la paroi postérieure du canal inguinal. Idem pour le péritone.

Contenu du canal inguinal :

Le canal inguinal est centré par le conduit déférent qui va du testicule jusqu’au canal éjaculateur. Ce conduit s’engage dans le cordon inguinal

puisqu’embryologiquement la gonade est dans la région lombaire et sort dans le scrotum à la naissance. Le conduit déférent rentre au niveau de l’orifice superficiel et sort dans l’orifice profond. Le conduit spermatique prend lui naissance au niveau de l’orifice inguinal profond et va jusqu’au scrotum.

Le ligament inguinal et la bandelette ilio-pectinée délimitent 2 lacunes, une lacune vasculaire en dedans et une lacune musculaire en dehors. Dans la lacune vasculaire passe l’artère fémorale et la veine fémorale qui est plus interne et encore plus interne un ganglion lymphatique remarquable qui est le ganglion de Cloquet. On trouve aussi le muscle pectiné à la partie inférieure de cette lacune. On voit partir à ce niveau là l’artère épigastrique, dernière branche de l’artère iliaque externe qui devient ensuite l’artère fémorale. Cette artère vient se positionner dans la gaine rectusienne, elle est recouverte par les éléments du fascia transversalis et du périoine.

On peut alors mettre en place le ligament inter-fovéolaire de Hesselbach

(fovéa=trou), qui va de l’orifice inguinal profond du côté gauche à l’orifice inguinal profond du côté droit. C’est un épaississement du fascia transversalis. Ce dernier est en fait la lame porte vaisseaux de la paroi abdominale avec l’artère épigastrique qui vient vasculariser la paroi abdominale. Le ligament inter-fovéolaire forme la limite interne de l’orifice inguinal profond. Cet orifice est limité en haut par la partie latérale du tendon conjoint, en dedans par le ligament inter-fovéolaire et en bas par le ligament inguinal. Dans l’orifice inguinal profond arrive en plus du cordon

spermatique l’artère spermatique qui provient de l’aorte, la veine spermatique qui a droite rejoint la veine cave mais à gauche se jette dans la veine rénale. Et les éléments lymphatiques qui accompagnent la constitution de ce cordon.

Dans la lacune musculaire on trouve le muscle ilio-psoas avec au milieu le nerf fémoral. Le psoas vient du rachis lombaire, il est très puissant et permet la flexion de la cuisse, il a un tendon puissant qui vient s’insérer sur le petit trochanter et constitue l’élément majeur de la lacune musculaire.

POINT PATHO :Les hernies les plus fréquentes sont les hernies inguinales (différentes des hernies fémorales). Ce sont les hernies de l’homme bien qu’elles existent aussi chez la femme. Il en existe 2 types :

 Celles liées au passage du cordon spermatique. On les appelle indirectes ou oblique externe, elles peuvent être inguino-scrotal. Ce sont les hernies qui empruntent le trajet du cordon spermatique. Elles sont plus fréquentes chez l’homme jeune voir l’enfant, elles peuvent être congénitales à cause du passage embryologique du testicule qui a crée cette voie. On a normalement le péritoine qui se fusionne et forme le ligament de Cloquet mais ca arrive que ca ne se

fusionne pas et donc qu’on ait des hernies. Cela peut exister chez les petites filles puisque le cordon spermatique chez elle c’est le ligament rond. Ces hernies vont se trouver en dehors de l’artère épigastrique.

Remarque ligament de Cloquet :en migrant le testicule emporte une partie de péritoine.

Cela formera la vaginale autour du testicule et dans le cordon spermatique, cela se referme, formant le ligament et « bouchant » l’orifice inguinal profond

 En dedans du trajet de l’artère épigastrique, on a un 2eme point de faiblesse, qui constitue la zone des hernies directes ou oblique interne par faiblesse du fascia transversalis. Ce sont les hernies des gens vieillissants et notamment des gens qui font beaucoup d’effort. Le sac herniaire va passer à travers de cet espace du fascia transversalis en dedans de l’artère épigastrique que l’on appelle la fossette

inguinale médiane.

Remarque : on trouve aussi une fossette inguinale latérale (correspond à l’orifice inguinal profond) et une fossette inguinale médiale.

Les 2 grandes hernies de l’homme seront les hernies obliques externes qui empruntent le passage du cordon spermatique en dehors de l’axe de l’artère

épigastrique et les hernies obliques interne en dedans de l’axe vasculaire qui touchent surtout les hommes âgés et les travailleurs de force. Ces hernies n’ont rien à voir avec les hernies fémorales.

POINT PATHO :Les hernies fémorales ne sortent pas dans la région du canal inguinal mais sortent dans la région des vaisseaux, plus exactement dans la région du canal fémoral (différent du canal inguinal). Ce sont les hernies de la femme le plus souvent. La femme a des grossesses qui détendent le ligament inguinal, entrainant un relâchement de cette insertion aponévrotique, ce qui fait que l’espace de la lacune vasculaire grandit et le contenu abdominal peut sortir. Il sort en dedans des vaisseaux, en dedans de la veine fémorale qu’il faut faire attention à ne pas léser lorsqu’on opère les hernies fémorales. Elles sont difficiles à diagnostiquer car ce sont souvent des femmes obèses et le panicule adipeux peut facilement cacher ces hernies qui tombent dans le triangle de Scarpa, en particulier lorsqu’elles sont étranglées. C’est aussi plus difficile à opérer. Pour les hernies inguinales il faut libérer le cordon spermatique (ou ligament rond) et on peut facilement renforcer. Pour les hernies fémorales, il faut boucher la lacune vasculaire. La façon classique c’est d’abaisser le ligament inguinal jusqu’au muscle pectiné en faisant une couture (opération de Macvay). Le danger c’est de comprimer la veine fémorale.

RECAP : la région de l’aine est centrée par le pli cutané de l’aine qui correspond à la ligne de Malgaigne qui va de l’EIAS à l’épine du pubis. L’ensemble de la région de l’aine peut s’appeler la région inguino-fémorale puisqu’au dessus du ligament inguinal on a la région inguinale et en dessous on a la région fémorale.

Le canal inguinal est constitué par un trajet oblique au sein des muscles obliques de la paroi, il comporte les 4 parois déjà vues et 2 orifices : un orifice inguinal

superficiel par lequel sortent les hernies inguinales de l’homme (examinables en remontant le doigt le long du scrotum) et un orifice inguinal profond.

On trouve une lacune vasculaire avec le pédicule fémoral (artère fémorale + veine en dedans). En dedans de ce pédicule peuvent se développer les hernies fémorales qui sont des hernies plus fréquentes chez la femme obèse et qui peuvent s’étrangler.

Dans la lacune musculaire passe le muscle psoas (pas de hernie à cet endroit).

Sur la vue postérieure, on distingue 2 types de hernies inguinales : les hernies obliques externes qui empruntent le trajet du cordon spermatique et qui se constituent au niveau de l’orifice inguinal profond. Et des hernies directes qui sont en dedans du ligament inter-fovéolaire (épaississement du fascia transversalis en regard de l’artère épigastrique, artère épigastrique qui vascularise la paroi de

l’abdomen)

III. Le diaphragme thoraco-abdominal

Le diaphragme thoraco-abdominal est le muscle principal de la respiration. Les traumatismes du diaphragme sont assez rares mais existent donc il faut connaitre son anatomie.

Le diaphragme est un muscle plat, il segmente en 2 le tronc : en haut on trouve la cavité thoracique et en bas la cavité abdominale (ou abdomino-pelvienne).

En projection ventrale, le diaphragme a la forme d’un parachute, d’une double

coupole asymétrique avec la coupole droite qui est plus haute de 2 travers de doigt par rapport à la coupole gauche à cause du foie qui la fait remonter. La coupole droite se projette en regard de la ligne bi-mamelonnaire. En dessous, on peut dessiner la ligne bi-sous costale. Entre ces 2 lignes se trouve la région thoraco-abdominale puisque qu’on y trouve à la fois des organes appartenant au thorax et à a fois à la cavité abdominale. Donc à chaque fois qu’il y a une plaie pénétrante de cette région, il faut envisager la lésion des organes abdominaux sous-diaphragmatiques ET thoraciques.

Sur une vue latérale, on met en place le rachis thoraco-lombal, les dernières côtes flottantes, l’os coxal avec la crête iliaque qui se projette en L3 environ, le bord

postérieur avec grande et petite incisure ischiatique, le foramen obturé, l’articulation fémoro-coxale, le sacrum et sa concavité. Il y a 2 portions bien distinctes : la portion horizontale où on trouve en partie les hiatus (veine cave, aorte et œsophage) et qui permet de séparer cavité thoracique et abdominale et la portion verticale accrochée au rachis lombaire. Entre le rachis et la portion verticale, on trouve un espace que l’on va appeler l’espace infra-médiastinal postérieur, il est difficile d’accès

chirurgicalement.

Sur la portion horizontale est posée la masse cardiaque avec le péricarde qui est adhérent au diaphragme.

La contraction du diaphragme permet un effet de piston (relâchement ou contraction) qui crée une dépression dans la cavité thoracique, permettant la respiration.

POINT PATHO :On peut avoir des traumatismes fermés de l’abdomen, on voit sur une radio des opacités aériques au dessus de l’abdomen, on évoque une rupture traumatique du diaphragme. En ouvrant, on voit que le colon gauche est remonté à travers l’ouverture dans la coupole donc il faut le redescendre.

On peut avoir des plaies pénétrantes qu’il faut caractériser par rapport au diaphragme et sa projection. La on peut dire qu’elle se situe dans la région thoraco-abdominale, en regard de la ligne axillaire moyenne. Lors de la chirurgie, on vérifie en incisant le péricarde par le dessous que le cœur bat bien et qu’il n’y a pas d’hémopéricarde.

2. la portion horizontale du diaphragme

On met en place sur une vue transversale en vue supérieure la 8eme vertèbre thoracique, la xiphoïde sternale en avant, les sections des côtes (les côtes sont obliques) limitant latéralement la cage thoracique.

La portion horizontale est formée de 2 parties :

 Le centre phrénique : phrénos=âme en grec car les anatomistes grecs pensaient que le centre de l’âme résidait dans le diaphragme. Il a la forme d’un trèfle à 3 feuilles/folioles : une foliole antérieure, une foliole gauche et une foliole droite. Au niveau de la foliole droite on trouve l’orifice cave inférieure ou orifice

quadrilatère où passe la veine cave inférieure qui vient de la région abdominale rétro-péritonéale et qui remonte vers l’atrium droit. C’est une partie qui est immobile et fibreuse, on y trouve dessus le cœur et le péricarde qui adhère au diaphragme pour que le cœur ne bouge pas lors des mouvements de l’individu.

 La partie périphérique charnue : elle bouge, c’est la partie qui se contracte. Elle est formée de 3 portions : √ une portion xiphoïdienne qui unit la foliole

antérieure au processus xiphoïde. Il existe un petit orifice entre les 2 portions xiphoïdiennes.

√ Plus latéralement on a la portion costale qui s’étend des folioles antérieure et latérales jusqu’aux côtes. Cette portion costale s’insère sur les côtes mais aussi sur des arcs fibreux qui unissent les côtes et entre lesquels circulent les pédicules intercostaux.

√ La dernière portion est dite lombale puisqu’elle s’étend depuis le centre phrénique jusqu’au rachis lombal. Cette portion est quasi verticale, elle forme la fente diaphragmatique.

Ces portions du diaphragme sont d’origine embryologique différente. Le muscle diaphragme est une somme de muscles digastriques avec un corps charnu, une portion intermédiaire tendineuse et une 2eme portion charnue.

On trouve plusieurs orifices :

 En arrière du processus xiphoïde du sternum, entre les portions xiphoïdiennes se trouve le hiatus rétro-xiphoïdien dit de Marfan.

 Entre la portion xiphoïdienne et la portion costale se trouve le hiatus costo- xiphoïdien dit de Larrey. Il y passe le pédicule thoracique interne qui vient de l’artère sous-clavière et qui descend pour devenir l’artère épigastrique craniale.

 Entre la portion costale et la portion lombale se trouve un hiatus plus volumineux costo-lombal dit de Henle. Il explique la diffusion des épanchements d’origine abdominale vers le thorax (=anasarque), lorsqu’on a des épanchements

importants dans la cavité péritonéale cela peut remonter par ce hiatus. Il y passe aussi des éléments vasculaires et nerveux.

 Le hiatus aortique en T12 sur la portion lombale.

 Le hiatus œsophagien plus en avant et au dessus dans la portion lombale.

 Le hiatus de la veine cave.

3. La portion verticale du diaphragme

On l’étudie en vue antérieure, on met en place la colonne vertébrale et le sacrum, on voit les processus transverse de L4 et L5 orienté vers le haut et puis l’inversion de la courbure fait que le processus transverse de L3 parait horizontal, celui de L2 parait aller vers le bas.

La portion verticale du diaphragme représente l’arrière fond de la scène abdominale, c’est la paroi postérieure de l’abdomen. On met en place les piliers fibreux déjà vus (ligament arqué médian, ligament arqué médial, ligament arqué latéral) et les arcades intercostales qui unissent le sommet des dernières côtes flottantes à la 10eme côte.

C’est sur cette structure fibreuse très solide que va s’insérer la portion verticale lombale du diaphragme avec au centre la portion lombale et en périphérie la portion costale séparée de la dernière par le hiatus costo-lombal. On met aussi en place les piliers musculaires délimitant le hiatus œsophagien en T10 où passent aussi les nerfs pneumogastriques (=vagues). On place le centre phrénique avec sur la foliole droite le hiatus de la veine cave inférieure en T9.

Cette paroi postérieure est complétée par des couches musculaires qu’on voit mieux en vue dorsale.

POINT PATHO :Toute pathologie sous-phrénique peut entrainer une irritation pleurale due à la proximité et à la finesse du diaphragme. Ex un abcès du foie peut donner une pleurésie). Lorsque le péritoine crie, la plèvre pleure.

IV. La paroi postérieure

On met en place le cadre lombo-sacré, les foramens sacrés postérieurs, la crête sacré médiane, les vertèbres, les dernières côtes, le fémur avec le petit et grand trochanter.

Les muscles érecteurs du rachis comblent la gouttière formée par les processus épineux et les processus transverse de l’ensemble du rachis, ils vont du sacrum au cou. Ils permettent au tronc de se redresser. D’autres muscles forment la paroi postérieure, on les place en partant de la superficie à la profondeur.

Le plan superficiel : Recouvrant les muscles érecteurs du rachis, on a 2 muscles. Le 1^er, médial, est le grand dorsal. C’est un muscle qui appartient fonctionnellement au membre supérieur. C’est le muscle le plus vaste de l’organisme. Il s’insère sur les processus épineux des vertèbres lombaires par une nappe aponévrotique que l’on appelle le fascia thoraco-lombal. Ce fascia recouvre les muscles érecteurs du rachis.

Les fibres du grand dorsal montent vers la racine du membre supérieur et s’insèrent au niveau de l’extrémité supérieure de l’humérus en dedans de la gouttière bicipitale.

Le 2eme est plus latéral, c’est le muscle le plus superficiel de la paroi antéro-externe, c’est l’oblique externe. Ce muscle s’insère sur la face externe des 8 dernières côtes, ses fibres sont orientées vers l’avant, le bas et le dehors. Entre le grand dorsal,

l’oblique externe et la crête iliaque existe un triangle appelé triangle lombal de Jean Louis Petit. C’est une zone de faiblesse de la paroi lombale.

On enlève le plan superficiel pour voir plus en profondeur : on trouve le muscle dentelé postérieur et inférieur : s’étend depuis le processus épineux des 2 dernières vertèbres thoraciques et 2 ou 3 premières vertèbres lombaires jusqu’à la face externe des 4 dernières côtes. Il recouvre la masse des muscles érecteurs du rachis et se trouve dans le même plan que la 2eme couche des muscles oblique de l’abdomen (=oblique interne). L’oblique interne est inversé par rapport à l’oblique externe, il s’insère sur la crête iliaque et sur les processus transverses par l’intermédiaire d’une aponévrose. Cette aponévrose forme un quadrilatère appelé quadrilatère lombal dit de Grynfeltt, limité par les muscles érecteurs, le dentelé postérieur inférieur et

l’oblique interne. C’est aussi un point de faiblesse par lequel peuvent faire issue les hernies lombaires.

On enlève ce 2eme plan pour accéder au 3eme plan : Le muscle transverse s’insère sur les processus transverses des vertèbres lombales, c’est la ceinture de l’abdomen.

Il est renforcé par une série de ligament appelé le ligament costo-lombal de Henlé. Il part des 3 premières vertèbres lombales, cela crée un renforcement très solide de cet espace entre le rachis lombal et la dernière côte. Ce plan se trouve en avant des muscles érecteurs du rachis qu’il a donc fallu réséquer pour les décrire sur une vue postérieure.

POINT PATHO :Les hernies lombales vont détendre les insertions du muscle transverse sur les processus transverses des vertèbres, ensuite passent à travers le quadrilatère lombal puis ca peut se prolonger vers le triangle lombal. C’est rare parce que ce plan postérieur est très solide.

Si on enlève encore, on se retrouve au niveau de la 4eme couche : le carré des lombes qui s’insère depuis le bord inférieur de la 12eme côte jusqu’à la crête iliaque, ses fibres sont entrecroisés. Il est lui-même recouvert du muscle psoas avec son faisceau postérieur sur les processus transverses des vertèbres lombales et son faisceau antérieur sur les disques intervertébraux. C’est donc un muscle creux.

Dans ses arcades fibreuses passent les artères lombaires, branches pariétales issues directement de l’aorte abdominale. On voit les 4 premières artères lombaires qui passent entre les insertions discales du muscle psoas et irriguent la paroi lombale et aussi la moelle. Il n’y a pas de 5eme lombaire car la division de l’aorte en artères iliaques communes se fait au niveau du DIV L4/L5, la 5eme lombaire c’est l’artère sacré médiane. Pour l’irrigation de la moelle c’est en particulier via l’artère

lombale/médullaire d’Adamkiewicz qui part d’une des artères lombaires et qui va à la moelle.

POINT PATHO :C’est rare mais il existe des ischémies et des paraplégies

transitoires d’origine ischémique par compression de ces artères lombaires dans des positions notamment d’hyperflexion lombale, sur des personnes maigres avec une hyperlordose lombaire lorsqu’elles sont dans une position allongée prolongée. Le diagnostic se fait par artériographie en montant un cathéter dans l’aorte et en injectant du produit de contraste et on voit l’interruption du flux des artères lombaires et donc une ischémie de la moelle. Ce sont des gens qui perdent la fonction motrice des membres inférieurs transitoirement. Le traitement se fait par décompression des artères lombaires au niveau des arcades du psoas.

Entre le faisceau antérieur et postérieur du psoas on a un espace par lequel passe les nerfs destinés au membre inférieur. Les hémorragies par rupture de ces artères lombaires (=hématome du psoas) vont donner des saignements importants à l’intérieur du psoas, en particulier chez les sujets âgés sous anticoagulants.

V. Le squelette du tronc

Le tronc comprend l’ensemble du corps auquel on enlève les 4 membres et la tête et le cou. Sa limite supérieure est l’orifice supérieur du thorax et sa limite inférieure l’espace inter-ischiatique ou le périnée. On a donc l’ensemble du thorax, du rachis lombaire et le sacrum. Le sacrum fait partie intégrante de la ceinture pelvienne, l’os coxal fait partie intégrante de la racine du membre inférieur.

2. Anatomie de surface

Il faut connaitre les différentes régions pour être capable de localiser les plaies précisément lorsque vous serez aux urgences.

Le tronc est mobilisé par des muscles plats et courts. Il comprend la région thoracique et la région abdomino-pelvienne, il est divisé en 2 par le diaphragme. La cavité

thoracique est elle-même séparée en 2 zones : 1 centrale qui est le médiastin (avec médiastin antérieur, moyen et postérieur) et latéralement les espaces pleuro-

pulmonaire. L’abdomen est divisé en étage sus-mésocolique et sous mésocolique. Le tronc est donc un ensemble de compartiments, il faut les connaitre, les localiser et savoir les organes qui se trouvent en dessous en cas de plaie.

En vue antérieure on distingue : - La fosse infra-claviculaire

- La région mammaire - La région infra-mammaire - La région pré-sternale

- L’épigastre (au dessus de l’ombilic) - L’hypochondre sur le côté

- La région ombilicale - Les flancs

- La région inguinale

- L’hypogastre/région pubienne 3. Squelette axial

Le squelette axial se distingue du squelette appendiculaire qui concerne les membres supérieurs et inférieurs. Le squelette axial est tenu par la colonne vertébrale qui est la poutre de l’ensemble du tronc, on décrit la colonne vertébrale cervicale, le rachis thoracique et le rachis lombaire et sacré.

De face, le rachis est rectiligne. De profil, il y a différentes courbures : une lordose cervicale, une cyphose thoracique, une lordose lombaire et une cyphose sacrée.

On sépare le rachis en rachis cervical, rachis thoracique, rachis lombaire et sacrum.

Entre chacune de ces régions on a des charnières : entre le crâne (C0) et l’atlas (C1) on a la charnière cranio-cervicale, entre le rachis cervical et thoracique on a la

charnière cervico-thoracique puis on a la charnière thoraco-lombaire et la charnière lombo-sacrée. C’est très important sur le plan mécanique car les pathologies s’expriment au niveau des charnières. On peut avoir des fractures C7-T1, T12-L1 (fractures les plus fréquentes), en termes d’usure c’est la charnière lombo-sacrée qui sera le plus sollicitée.

En vue postérieure on distingue : - La région scapulaire

(projection des douleurs du foie à droite et de la rate à gauche) - La région infra-scapulaire - La région vertébrale

- Les régions lombaires latérale et postérieure

- La région lombo-sacrale - La région de la crête iliaque

4. Le rachis thoracique

Il y a 12 vertèbres thoraciques, ce sont des vertèbres types.

La vertèbre thoracique a plusieurs parties caractéristiques :

 Le corps vertébral : c’est la partie antérieure de la vertèbre.

 L’arc postérieur : il se branche sur le corps vertébral par l’intermédiaire du pédicule. En arrière on trouve les lames qui se réunissent, on y trouve des processus articulaires qui permettent aux vertèbres de s’articuler entre elles et qui sont dans un plan frontal :

√ les processus articulaires supérieurs √ les processus articulaires inférieurs

 Le foramen vertébral

 Le processus épineux : en postérieur

 Les processus transverses

C’est à l’intérieur du pédicule que l’on met les vis d’ostéosynthèse en cas de fracture ou de déformation vertébrale.

On a en fait 3 systèmes anatomiques :

Une partie antérieure : correspond à la somme des corps vertébraux et des disques.

Les disques intervertébraux (DIV) sont des fibrocartilages non vascularisés, ils contiennent un nucléus pulposus au centre et un anulus fibrosus en périphérie. Ils ont un rôle d’amortisseur, ils absorbent les contraintes.

On trouve des ligaments pour retenir les vertèbres entre elles : il y a en a un en avant du corps vertébral et un en arrière du corps vertébral dans le plan des pédicules. Il est plus large en avant. Ces ligaments sont richement vascularisés et quand ils se déchirent on aune douleur aigue appelée lumbago, très fréquentes dans les pathologies de hernie discale.

Une région moyenne : le canal vertébral avec les risques neurologiques associés.

Le canal rachidien contient la moelle spinale/épinière qui va de C0 à L2, en dessous de L2 il n’y a plus de moelle il y a juste la queue de cheval qui la prolonge. Les racines spinales sortent à chaque étage en regard du disque au niveau du foramen ou trou de conjugaison. C’est entre 2 pédicules qu’on trouve un trou de conjugaison.

Une région postérieure : l’arc postérieur. La colonne postérieure correspond aux articulations postérieures, aux lames et aux épineuses. Tout ceci est réuni par des ligaments à chaque niveau : au niveau des articulations on parle de capsule articulaire, entre les lames on parle de ligament inter-lamellaire, et entre les épineuses on a le ligament inter-épineux.

5. Le rachis cervical

Le rachis cervical supérieur est représenté par C1 et C2 et de C3 à C7 ca sera le rachis cervical inférieur.

C1 ou l’atlas a une forme d’anneau, elle n’a pas de corps vertébral, elle a un canal vertébral très large. Elle s’articule en supérieur avec le crâne et en inférieur avec C2.

C2 ou l’axis a une apophyse odontoïde (forme de dent) qui s’articule avec C1 à l’arrière de son arc antérieur. En arrière de l’ondontoïde on a un ligament qui le bloque et l’empêche de toucher les ligaments nerveux qui sont juste en arrière.

La vertèbre cervicale type :

 Le corps vertébral : il est carré. On y trouve des uncus sur le côté, protégeant les éléments vasculaires des chirurgiens.

 Le processus épineux : bifide jusqu’à C6 (monofide en C7).

 Les processus transverses : a 2 tubercules antérieur et postérieur et le foramen transversaire.

C’est par le foramen transversaire que passent l’artère et les veines vertébrales.

L’artère vertébrale pénètre dans le foramen magnum pour former le tronc basilaire.

6. Le rachis lombaire

 Le corps vertébral : il est réniforme, plus large.

 L’arc postérieur : les processus articulaires sont plus massifs et dans un plan sagittal.

 Le canal vertébral : large, contient en L3 uniquement la queue de cheval.

 Le processus épineux : court et épais.

 Les processus transverses : ils sont fins, au niveau de L3 ce sont les plus longs.

7. Le sacrum

C’est la fusion de 5 vertèbres sacrées. On trouve donc 4 zones de fusion de DIV. On peut avoir des anomalies avec 6 vertèbres sacrées (anomalie de charnière). Il y a 4 foramens sacrés, visibles en antérieur et postérieur, ce sont les lieux de sorties des nerfs sacrés. Ces nerfs sacrés forment le plexus sacré qui rejoint le plexus lombaire.

Le sacrum a une forme de triangle, il permet de répartir le poids du corps vers les 2 hanches, c’est une zone de répartition des charges. Il présente une double concavité antérieure (en vue supérieure et en vue sagittale). La position du sacrum est

particulière selon les individus.

En vue supérieure, on voit le plateau vertébral de S1 et une zone qui s’élargit

latéralement formant l’aileron sacré. On voit la surface articulaire supérieure de S1 et l’épineuse, cela délimite le canal vertébral sacré.

8. Anatomie fonctionnelle du rachis

La colonne vertébrale a un rôle de stabilité nécessaire à la position érigée, un rôle de mobilité et un rôle de protection des éléments neurologiques.

On retrouve en vue de ¾ les éléments déjà vus : le DIV (anulus et nucléus), les

ligaments antérieurs et postérieurs, au niveau du ligament postérieur on a une zone de faiblesse qui peut laisser le disque s’extérioriser et former une hernie discale

(paramédiane), la capsule articulaire, le ligament jaune (inter-lamellaire), le ligament inter-épineux et le ligament sur-épineux, les ligaments inter-transversaire. C’est donc un système extrêmement tenu mais aussi très mobile.

Le disque est à la partie antérieure, il a un aspect blanc comme le cartilage puisque c’est un fibrocartilage. Il a une partie périphérique fibreuse solide et une partie centrale plus aqueuse, expliquant le phénomène d’amortisseur axial. Avec le temps, le disque s’use, il dégénère, c’est le propre des pathologies dégénératives liées à l’âge.

En arrière du DIV et des corps vertébraux, on a un espace de sortie des nerfs

vertébraux, c’est le foramen intervertébral qui est plus ou moins haut avec la hauteur du disque.

POINT PATHO :Avec l’âge, la dégénérescence discale va amener des modifications structurales du disque avec une défaillance des propriétés du disque et un

rapprochement des vertèbres entre elles qui crée un pincement discal ou

intervertébral. Les 2 plateaux vertébraux se touchent, avec des pressions importantes, générant des ostéophytes (=arthrose) et un rétrécissement des foramens

intervertébraux. Cela entraine des douleurs, c’est difficile de dire si elles sont discales, foraminales ou articulaires, c’est la tout l’objectif du médecin ou du

chirurgien. Tout est synchrone, le vieillissement du disque amène un vieillissement de l’espace intervertébral, du foramen et de l’articulation intervertébrale postérieure.

Sur une imagerie, un scanner avec injection de produit de contraste, on retrouve les éléments vus avec notamment la moelle ou la queue de cheval en lombaire visible dans l’espace durmérien et en noir on voit l’espace épidurale rempli de veines épidurales et de graisse épidurale.

La zone postérieure du mur vertébral se nomme le mur postérieur, c’est l’élément le plus solide en cas de fractures. On y trouve une perforation pour la pénétration des veines. La périphérie du corps vertébral est corticale et solide mais l’intérieur est spongieux et rempli de moelle osseuse, relativement fragile.

POINT PATHO :On peut voir lors de traumatismes modérés chez les gens âgés ou violents chez les gens jeunes un tassement/une fracture vertébral avec un corps vertébral qui passe de plutôt carré à trapézoïde car le mur postérieur est maintenu mais l’avant s’affaisse. L’élément le plus important sera l’atteinte ou non des éléments neurologiques.

L’ostéoporose amène à des tassements vertébraux. Le tassement du disque entraine de l’ostéoporose avec des ostéophytes qui peuvent fusionner et amener à une fusion des vertèbres dégénératives et il entraine aussi une réduction du foramen

intervertébral.

On peut aussi avoir un glissement de la vertèbre L5 sur la vertèbre S1 : c’est la spondylolisthésis.

On peut avoir une fracture au niveau de la jonction entre le processus articulaire inférieur de L5 et le supérieur de S1, c’est la spondylolyse ou lyse isthmique.

Lorsqu’elles sont bilatérales, elles sont responsables du glissement de L5 sur S1.

La mobilité de la colonne :

Lors de la position debout statique, on a les 4 courbures décrites plus haut. La position de repos est une alternance de courbures et est très stable et très peu couteuse en énergie.

On a une grande mobilité :

 Le rachis cervical : très mobile, la tête peut être placée dans différentes positions.

Le mouvement de flexion/extension est de presque 130° avec 45° donné par le rachis cervical supérieur (articulations entre C0, C1 et C2) et 82° donné par le rachis inférieur. La rotation axiale est de 71° avec 50% du au rachis cervical supérieur. L’inflexion latérale est de 53° avec une petite partie pour le rachis cervical supérieur et 40° pour l’inférieur.

Il est important de connaitre ces mobilités car en cas de chirurgie d’arthrodèse (=blocage des vertèbres) pour des raisons thérapeutiques, il est important de savoir ce que les patients peuvent perdre en terme de mobilité.

 Le rachis thoracique : très peu mobile car c’est une cage. La mobilité se trouve principalement au niveau des vertèbres thoraciques elle-mêmes et entre les

vertèbres thoraciques et les côtes. Les mouvements de flexion sont de 30°, l’extension est de 20°. La rotation axiale est de 40°, plus des ¾ sont liées aux vertèbres de T6 à T12 puisqu’on se rapproche des côtes flottantes qui donnent une certaine mobilité. L’inflexion latérale est de 20° environ, ce n’est pas là que l’on trouve l’usure, cela sera plutôt au niveau des charnières.

 Le rachis lombaire : lieu de prédilection de l’usure. La flexion est de 53°, l’extension de 30°. La rotation axiale est de 8° car on a beaucoup de masses

musculaires de chaque côté (ilio-psoas en avant et érecteurs en arrière). L’inflexion latérale est de 20°, il est difficile de la séparer de l’inflexion latérale thoracique.

On retient que l’inflexion thoraco-lombaire est d’environ 40°.

Pas de piège aux degrés près mais à 10 ou 20°, il faut connaitre la mobilité globale !

La statique de la colonne :

De face, on n’a pas de courbures, donc l’équilibre frontal est décrit droit comme un I.

Si ce n’est pas le cas, on a des déformations, des pertes d’équilibre frontal.

POINT PATHO :La pathologie la plus fréquente est la scoliose, elle touche

principalement les jeunes filles en phase de croissance, on trouve en vue dorsale des courbures. Elle est due à une rotation vertébrale qui déforme les côtes et donc la colonne vertébrale. Pour en faire l’examen clinique/le diagnostic, le patient se penche en avant et on a une augmentation de la déformation, on parle de gibbosité.

De profil, si on met un fil à plomb à partir du méat auditif externe il tombe pile au centre de la tête fémorale. S’il y a un déséquilibre, on peut avoir une tête fémorale en avant de l’axe on parlera de déséquilibre antérieur ou en arrière : déséquilibre sagittal postérieur.

Il y a plusieurs formes possibles de colonne vertébrale : on peut avoir des courbures faibles (courbures statiques) ou des courbures fortes (courbures dynamiques) mais dans les 2 cas l’équilibre sagittal est harmonieux et normal.

POINT PATHO :Si on a une cyphose thoracique sans lordose lombaire là on aura un déséquilibre sagittal. On peut avoir une cyphose dorsale très importante qui empêche de relever bien la tête et de regarder en face. On mesure les courbures en radiographie et on peut parfois opérer pour redresser la colonne vertébrale.

La forme de la colonne vertébrale est souvent induite par la forme et la position du sacrum au niveau du bassin. On mesure des angles, notamment l’angle d’incidence pelvienne entre la perpendiculaire au plateau vertébral de S1 et la droite passant par le centre de la tête fémorale et rejoignant le centre du plateau de S1. Si l’incidence augmente, le sacrum s’horizontalise et au dessus la lordose lombaire va être plus prononcée. Cet angle est propre à chaque individu mais fixe et on peut donc évaluer quelle est la lordose lombaire normale correspondant à l’incidence pelvienne et donc détecter une perte de la lordose lombaire normale en pathologie.

La colonne vertébrale représente le mat d’un bateau, qui permet l’équilibre grâce aux muscles. Il existe un caisson abdominal, la masse musculaire au niveau de la paroi antéro-externe de l’abdomen va compresser la cavité abdominale et

l’augmentation de pression dans la cavité amène au redressement du rachis. Si on inspire profondément, un a un redressement, les épaules partent en arrière et en hauteur. La position érigée est donc liée à la fonction abdominale, si un sujet a un ventre volumineux avec une perte de la masse musculaire abdominale, on observe une cyphose réactionnelle liée à la perte du caisson abdominal. Avec l’âge et l’usure, les patients s’adaptent : quand les hanches sont raides et que le rachis n’a plus de lordose car les disques sont à plats, les patients utilisent une cane, quand ca s’aggrave, ils mettent la main en arrière, quand ils sont très instables ils posent la cane en arrière.

9. Le squelette du thorax

Il est composé des 12 côtes de chaque côté et du sternum, il est plutôt rigide.

Le sternum comprend le manubrium, le corps du sternum et l’appendice xiphoïde.

Il est articulé avec la clavicule (fait partie du squelette appendiculaire) et les côtes.

La 1ere côte s’articule avec le sternum au niveau du manubrium, à la jonction entre le manubrium et le corps on a la 2eme côte et au niveau du corps sternal on a les côtes 3 à 6 (vraies côtes) et après les côtes 7 à 10 sont unies par un même cartilage costal qui rejoint celui de la 6eme côte. Il reste les 2 dernières côtes flottantes qui ne s’articulent pas en avant au niveau du sternum.

La côte est composée d’une tête, d’un col, d’un tubercule et d’un arc qui rejoint le sternum en avant, c’est à ce niveau qu’on a l’articulation costo-vertébrale, élément nécessaire pour remplir la cage thoracique d’air, il faut une mobilité entre les côtes.