Evaluation critique de la première version du DSM-V

A. Frances

introduction

La première version du DSM-V (Diagnostic and statistical manual of mental disorders-V) ¹ contient beaucoup de propositions sus- ceptibles de provoquer de fâcheuses conséquences dans le domaine de la santé mentale, concernant en particulier la pra- tique clinique, la recherche et la pratique médico-légale. Nous choisissons une approche historique et allons traiter par ordre chronologique : 1) la description des précédentes versions du DSM, selon notre point de vue ; 2) nous discuterons ensuite pourquoi et comment la version provisoire du DSM-V n’est pas bien structurée et 3) nous terminerons en présen- tant des suggestions sur les modifications à apporter à la prochaine version du DSM-V.

brèvehistoire delaplanète dsm

Dans le domaine de la santé mentale, le premier système diagnostique re- connu a été introduit vers le milieu du XIX^e siècle dans le but de faciliter la com- pilation des dossiers et des statistiques sanitaires des hôpitaux psychiatriques qui étaient en train d’émerger, justement à cette époque, comme des entités institutionnelles autonomes. Les troubles pris en compte étaient exclusivement ceux des patients hospitalisés dans ces structures.

L’importance de la classification des troubles mentaux a grandi, pendant la Première et la Seconde Guerres mondiales, à partir du moment où les médecins ont compris que les troubles mentaux constituaient la principale raison pour la- quelle les personnes n’arrivaient pas à faire face aux obligations de l’armée. Le système créé par les psychiatres pendant la Seconde Guerre mondiale a été mo- difié pour devenir enfin le DSM-I.

Le DSM-I a été publié en 1952 et, au même moment, l’Organisation mondiale de la santé (OMS), pour la première fois, a reconnu la nécessité d’introduire les troubles mentaux dans sa classification internationale des maladies (CIM). Une deuxième version très similaire (DSM-II) a été publiée parallèlement à la publi- cation de la CIM-8 en 1968. Le DSM-I et le DSM-II souffraient toutefois d’une fia- bilité (reliability) insuffisante et d’un manque d’impact sur la pratique clinique et la recherche.

Critical evaluation of DSM-V first draft This is an evaluation of the first DSM-V (Diag- nostic and Statistical Manual of Mental Disor- ders-V) draft from the DSM-IV chairman. First, a brief history of DSM is reported. Then, major reasons for present controversies and the threat they raise to APA leadership in the field are discussed. Third point is careful recollection of the several conflicting aspects of the DSM-V draft, paying attention to drawbacks and their implications for future clinical practice, research and forensic activity. Comment is finally pro- vided about APA (American Psychiatric Asso- ciation) decisions aimed at reaching more consensus about this basic instrument of Ame- rican psychiatry.

Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 398-401

Ce travail présente une évaluation critique de l’avant-projet DSM-V (Diagnostic and statistical manual of mental disor- ders-V) par le responsable de la task force DSM-IV. Après avoir résumé l’histoire du DSM, l’auteur rappelle les principales rai- sons de la polémique dont la nouvelle version de ce système diagnostique fait actuellement les frais. Les aspects plus con- troversés sont ensuite rappelés, respectivement dans le domai- ne de la clinique, de la recherche et de la pratique médico- légale, ainsi que les mesures prises par l’APA (American psy- chiatric association) pour essayer de rétablir le consensus autour de cet outil fondamental pour le bon fonctionnement de la psychiatrie américaine.

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controverse

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La considération accordée à la classification diagnosti- que a changé avec l’introduction, dans le DSM, de critères pouvant être utilisés comme guidelines pour le diagnostic de chaque trouble.

Cette innovation a contribué à augmenter le niveau de fiabilité du diagnostic (tout ou moins dans le cadre de la recherche), a stimulé la recherche et amélioré, pour la pre- mière fois, la communication à l’interface entre le monde clinique et celui de la recherche. Le DSM-III-R et DSM-IV n’ont ajouté que des notes de pied de pages au DSM-III.

La principale plus-value apportée par le DSM-IV ² est d’avoir introduit la notion que les changements doivent être jus- tifiés par une évidence empirique.

Il faut noter que l’American psychiatric association (APA) a acquis un droit de concession sur le DSM par pur hasard.

L’APA est devenue le sponsor de cet outil pour quatre raisons : 1. Le DSM devait être coordonné avec la CIM, une classi- fication de toutes les maladies dirigée par des médecins, et pas seulement des troubles mentaux.

2. L’APA avait été un cosponsor pour le précédent systè- me de diagnostic.

3. Le système diagnostique de l’armée, qui avait été utilisé comme modèle de référence, avait été élaboré par des psy- chiatres.

4. Aucune autre organisation officielle ne voulait se donner la peine de soutenir un outil que tout le mon de considérait peu utile et non rentable.

Depuis que l’audience du DSM est devenue très large, il y eut par contre des interventions répétées suggérant qu’il était peu acceptable qu’un tel outil soit placé sous la responsabilité d’une seule organisation scientifique. The National institute of mental health (NIMH), dans le passé, avait proposé d’assumer la responsabilité du DSM (le NIMH avait joué un rôle dans le développement du DSM-I, en nommant un National committee for mental hygiene).

L’APA avait aussi considéré, à une époque, la possibilité de publier son propre système diagnostique séparément.

Jusqu’à maintenant, l’APA a toutefois gardé le droit de con- cession du DSM vu qu’il s’agit d’un outil suffisamment fiable et structuré, et cela malgré la réticence d’autres or- ganisations à lui accorder la même considération.

Les nombreux problèmes survenus à l’occasion du dé- veloppement du DSM-V posent à nouveau la question de la responsabilité unique de l’APA par rapport à un système de classification qui a un impact si poussé sur toutes les disciplines associées à la santé mentale. Si l’APA a gardé de fait le monopole du droit d’exploitation du DSM, c’est en raison de la reconnaissance de sa compétence et de son intégrité mais aussi parce que les autres organisations potentiellement concernées hésitent à prétendre la rem- placer dans ce rôle.

problèmesattenantsauprocessus dedéveloppementdudsm

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Rapidement des problèmes sont apparus au cours du processus de développement du DSM-V, en rapport direct avec une combinaison d’attentes irréalistes, un manque de transparence et des faiblesses méthodologiques. Le leader- ship du DSM-V aspirait à introduire un changement de

paradigme dans la conception du diagnostic psychiatrique, et cela même s’il est évident que cette ambition n’était pas réalisable aussi longtemps que nos connaissances sur les causes des troubles mentaux ne seront pas plus claires.

Le désir de changer de paradigme a également facilité un esprit d’innovation qui a entraîné nombre de suggestions assez troublantes. Un hiatus considérable s’est ainsi ouvert par rapport aux versions antérieures du DSM, qui est aussi le résultat du peu d’échanges dont la version provisoire a fait l’objet. Depuis, on se trouve dans un climat polémique assez insolite entre l’APA et le groupe d’experts ayant col- laboré à l’évolution du système dans sa complexité. Les prin- cipales critiques ont porté sur l’absence d’une commission externe de contrôle, la faiblesse des critères adoptés pour le changement des catégories diagnostiques, le caractère trop sommaire des études de terrain, la méthodologie d’éva luation du risque/bénéfice associée à l’introduction de nouvelles constructions nosographiques.

changementscontroversésau niveau dudsm

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Impact sur la pratique clinique

La première version du DSM-V contient beaucoup de diagnostics qui sont excessivement communs dans la po- pulation générale, comme la crise de boulimie, la dépres- sion anxieuse mixte, les troubles mineurs cognitifs, le syn- drome prépsychotique, etc. L’argumentation, pour justifier l’introduction de ces concepts, est que d’abaisser le seuil pour la détection initiale va réduire la gravité consécutive du désordre et le risque de résistance au traitement. En effet, le diagnostic de conditions, qui n’ont pas encore atteint un seuil de gravité considérable, serait hautement désirable, mais nous ne disposons pas de méthodes d’identification qui aient une sensibilité et une spécificité acceptables. Ces suggestions (et les pressions des labora- toires pharmaceutiques qui vont sans doute s’y ajouter) pourraient créer des dizaines de millions de patients «faux- positifs» qui seraient ensuite soumis à des traitements coûteux et non nécessaires, et éventuellement à des mé- dications potentiellement dangereuses.

Impact sur la recherche

La formulation des sets de critères pour beaucoup de troubles mentaux est restée stable pendant les 30 derniè- res années, et a inspiré des nombreux outils de recherche qui ont été très largement utilisés dans la recherche clini- que et épidémiologique. Les nombreux changements in- troduits dans le DSM-V sont souvent arbitraires et néces- sitent l’introduction d’importants changements au niveau des outils diagnostiques qui ont été utilisés jusqu’à maintenant par la recherche clinique et épidémiologique. Outre le fait d’entraîner sans raison des dépenses injustifiées, le man que de consistance et de cohérence entre les critères utilisés par les anciens et les nouveaux instruments provoquera des difficultés considérables au niveau de l’interprétation des conclusions des études à des époques différentes.

Impact médico-légal

Les suggestions plus dommageables se trouvent dans

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la session des «paraphilies», où la proposition de changer la définition de «paraphilie» et celle d’introduire un nouveau diagnostic de «tendance au viol compulsif paraphilique»

aggraveront significativement les problèmes déjà créés par l’introduction, dans le DSM-IV, d’autres catégories appa- remment banales de ce type. En général, même de petits changements dans la formulation des diagnostics et des critères peuvent amener à une confusion dans l’analyse syntaxique faite par les avocats, et il faut davantage tenir compte de la manière rigoureuse et tendancieu se de voir les choses qui est caractéristique de ces derniers.

Impact sur le diagnostic dimensionnel

Le DSM-V est en train de planifier l’introduction d’un nombre de mesures dimensionnelles ad hoc, non testées sur le plan psychométrique et qui ont une relation assez lointaine avec les résultats de l’étude du diagnostic dimen- sionnel, disponibles dans la littérature spécialisée. L’intro- duction d’un tel système dimensionnel pourrait avoir des conséquences imprévisibles sur le poids accordé aux dif- férents troubles retenus par la nouvelle version du DSM.

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Des changements ont été récemment introduits, qui font espérer une révision des aspects plus problématiques du DSM-V :

• Une commission de surveillance a été constituée.

• Les essais sur le terrain ont été renvoyés afin de per- mettre une large discussion de l’avant-projet avec l’ensem- ble des experts.

• L’impossibilité de changer de paradigme diagnostique a

été reconnue ainsi que le besoin de faire preuve de pru- dence avant de revenir à un modèle diagnostique de type étiopathogénétique.

• Le délai de publication du DSM-V a été remis d’une an- née et cela laisse imaginer que beaucoup de propositions seront rectifiées.

• Cela n’est toutefois pas certain car l’ensemble de ces nouveautés résulte de pressions exercées quasi exclusi- vement de l’extérieur de la task force.

conclusion

L’avant-projet du DSM-V a suscité passablement de cri- tiques au sein de l’APA et est actuellement si controversé que la suite de ses travaux a été ajournée et soumise à dé- lai de réflexion. Marquée par le désir de modifier en pro- fondeur la classification des troubles mentaux et par le souhait de revenir à un modèle diagnostique plus proche de celui de la pathologie médicale, l’activité de la task force a sans doute souffert du moindre accent mis sur la métho- dologie empirique qui avait ouvert le chemin aux succès antérieurs du système diagnostique américain.

Bibliographie

1 ** DSM-5 overview : The future manual. www.dsm5.org/about/Pages/

DSMVO verview.aspx

2 * American psychiatric association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders – Fourth Edition – DSM-IV. Washington, DC : American psy- chiatric association, 1994.

* à lire

** à lire absolument

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