Direction des Affaires Financières Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille

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RAPPORT FINANCIER 2017

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Direction des Affaires Financières

Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille

RAPPORT FINANCIER

2017

Tome 2 : Rapport sur l’analyse de l’exécution de l’état de prévision des recettes et des dépenses (EPRD)

2.1. Analyse de l’exécution budgétaire Page 2

2.2. Analyse de l’évolution des recettes Page 8

2.3. Analyse de l’évolution des dépenses Page 16

2.4. Analyse de la structure financière Page 27

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2.1. ANALYSE DE L’EXECUTION BUDGETAIRE

L’exercice 2017 s’inscrit dans la continuité de l’exercice 2016, deuxième année de certification des comptes par les commissaires aux comptes.

Les comptes 2016 ont été certifiés avec deux réserves la première relative la provision pour renouvellement des immobilisations et la seconde concernant les subventions d’investissement. Afin de lever ces réserves, l’AP‐HM a dû procéder à deux corrections d’erreurs qui ont été réalisées en situation nette.

La présentation des résultats de l’exercice 2017 s’attachera chaque fois que nécessaire à préciser l’impact de ces évolutions afin de pouvoir faire la part entre les évolutions qui relèvent réellement de l’exécution de gestion de l’exercice 2017 et celles qui sont liées aux écritures consécutives à la levée des réserves.

L’Etat Prévisionnel des Dépenses et des Recettes (EPRD) 2017 a été présenté avec un résultat prévisionnel déficitaire sur le budget principal de 61,5M€ et un résultat excédentaire de 24,3M€ sur le budget de la Dotation Non Affectée (DNA). En ce qui concerne les autres budgets annexes (écoles et instituts de formation des professionnels paramédicaux et de sages‐femmes et autres activités sociales et GHT), les EPRD ont été présentés à l’équilibre.

Au cours de l’exercice, une décision modificative a été enregistrée sur le budget principal afin d’ajuster la prévision initiale à l’évolution des dépenses et des recettes constatée sur la première partie de l’exercice.

Cette décision modificative s’est traduite par une baisse des charges de ‐0,03 % et une augmentation des recettes de +0,31% entre l’EPRD initial et la DM1 entrainant une amélioration du résultat qui est passé de ‐ 61,5 M€ ‐57,1 M€.

A l’issue de l’exercice, le compte financier 2017 fait apparaitre les résultats suivants :

Ö Résultat du budget H : ‐12,98 M€

Ö Résultat du budget C : 0,036 M€

Ö Résultat du budget P : 0,62 M€

Ö Résultat du budget DNA : 0,83 M€

Ö Résultat consolidé : ‐11,49 M€

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En comparant la décision modificative n°1 au compte financier 2017 on constate les évolutions suivantes sur le budget principal :

Ö Une augmentation des charges de 1,37% entre l’EPRD après DM et le compte financier ; Ö Une augmentation des recettes de +4,8% entre l’EPRD après DM et le compte financier ; Ö Enfin une amélioration du résultat de 44 M€ entre l’EPRD après DM et le compte financier.

2.1.1. Exécution budgétaire des recettes

Evolution des recettes 2017

Ö Produits versés par l’Assurance‐Maladie – Titre 1

Les recettes réalisées sont supérieures aux prévisions initiales de l’EPRD après DM1 de +1,62%, soit + 17 M€, ce qui s’explique par une augmentation des recettes sur l’ensemble des postes à l’exception des séjours.

Recettes liées aux séjours : ‐10,1M€

Produits issus des molécules onéreuses et des dispositifs médicaux : +5,8M€ ;

Recettes externes : ‐0,9 M€ ;

EPRD H CRPP DM1 COMPTE

FINANCIER H ECART VALEUR ECART %

Dépenses 1 361 720 658 1 380 362 675 18 642 017 1,37%

Recettes 1 304 616 983 1 367 380 768 62 763 785 4,81%

Résultat ‐57 103 675 ‐12 981 907 ‐44 121 768 ‐77,27%

EPRD 2017 EPRD après DM1 Compte Financier

Recettes 1 300 590 287 1 304 616 983 1 367 380 768 66 790 481 5,14% 62 763 785 4,81%

Ecart CF / EPRD Ecart CF / DM

Recettes titre 1 1 051 790 766 1 055 363 182 1 072 503 310 20 712 544 1,97% 17 140 128 1,62%

EPRD DM CF 2017 ECART CF/DM

ECART REALISATIONS

PREVISIONS 73111 PRODUITS DE LA TARIFICATION DES SEJOURS 584 084 389 575 552 548 565 444 318 ‐10 108 230 ‐1,76%

73112 PRODUITS DES MEDICAMENTS FACTURES EN SUS DES SEJOURS 51 512 968 57 312 968 65 582 191 8 269 223 14,43%

73113 PRODUITS DES DISPOSITIFS MEDICAUX FACTURES EN SUS DES SEJOURS 28 863 661 31 863 661 29 364 045 ‐2 499 616 ‐7,84%

73114 FORFAITS ANNUELS 17 736 065 18 328 362 18 761 715 433 353 2,36%

73115 PRODUITS DU FINANCEMENT DES ACTIVITES DE SSR 0 0 497 608 497 608 0,00%

73117 DOTATION ANNUELLE DE FINANCEMENT 57 265 959 60 578 327 71 949 004 11 370 677 18,77%

73118 DOTATIONS MIGAC 203 694 565 199 809 642 206 063 538 6 253 896 3,13%

7312 PRODUITS DES PRESTATIONS FAISANT L'OBJET

D'UNE TARIFICATION SPECIFIQUE 75 664 459 78 348 974 77 468 243 ‐880 731 ‐1,12%

7471 FONDS D'INTERVENTION REGIONAL (FIR) 32 359 095 32 359 095 34 582 767 2 223 672 6,87%

7722 PRODUITS EXERCICES ANTERIEURS ASSURANCE MALADIE 609 605 1 209 605 2 789 881 1 580 276 130,64%

1 051 790 766 1 055 363 182 1 072 503 310 17 140 128 1,62%

TITRE 1 : PRODUITS VERSES PAR L'ASSURANCE MALADIE

TOTAL TITRE 1

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• La MERRI « financement des internes, des étudiants et des maîtres de stage » + 4 M€;

• Dégel du coefficient prudentiel en AC : +1,8 M€

• MIG G03 laboratoires (financement des actes hors nomenclature) : +1,2 M€

• MIG précarité : ‐0,47 M€

• Optimisation des achats : ‐0,4 M€

• Economies : ‐1 M€

DAF psychiatrie : +11,4 M€ dont + 10 M€ d’aide en trésorerie et 1,1M€ au titre de la péréquation (les crédits UHSA ont été intégrés en DM1 pour un montant de 3,4M€).

Crédits FIR : +2,2 M€ ;

Ö Autres produits de l’activité hospitalière – Titre 2

Les recettes du titre 2 du compte financier sont en forte baisse par rapport à la prévision de l’EPRD après DM1 de ‐5,77%, soit ‐6M€, on observe la même tendance que sur les recettes liées aux séjours.

Ö Autres produits – Titre 3

Les recettes constatées au compte financier sont supérieures à la prévision inscrite à l’EPRD en DM1 de +51 M€ (soit +36,6%). Les causes de cet écart sont multiples mais principalement liées à l‘impact des écritures de clôture réalisées dans le cadre de la certification des comptes.

Recettes titre 2 107 492 793 107 638 898 101 432 847 ‐6 059 946 ‐5,64% ‐6 206 051 ‐5,77%

Recettes titre 3 141 306 728 141 614 903 193 444 611 52 137 883 36,90% 51 829 708 36,60%

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Les évolutions les plus significatives peuvent être classées en deux catégories :

1‐impact clôture et certification :

• Les reprises sur provisions sont supérieures aux prévisions de +55 M€ du fait principalement de l’impact de la correction apportée sur la provision pour renouvellement des immobilisations générant sur l’exercice 2017 une reprise. Par ailleurs l’évolution favorable de l’écart de taux sur emprunt structuré a permis de réaliser une reprise sur provision de 8,5 M€.

Enfin par construction ne sont inscrites lors de l’élaboration de l’EPRD que les reprises relatives à la dépréciation des comptes de redevables.

2‐gestion courante :

• Les produits exceptionnels augmentent de + 2,2 M€ suite à la réémission après annulation de titres de recettes concernant certains projets de recherche afin de pouvoir appliquer la TVA conformément à la règlementation en vigueur;

• Les produits de gestion courante augmentent de +1,4 M€ du fait de la constitution d’un produit à recevoir au titre des projets de promotion externe lié à l’activité de recherche.

• Le niveau des stocks augmente de +0,5 M€ ;

• Les recettes liées à la rétrocession sont inférieures de ‐2,7 M€ aux prévisions inscrites à l’EPRD du fait de la diminution de cette activité et de la baisse du coût des molécules rétrocédées ;

• Une baisse des subventions d’exploitation de ‐3,4M€

• Une baisse de ‐1,4 M€ sur les produits annexes du fait de la diminution des mises à disposition ;

EPRD DM Réalisé 2017 Ecart CF/DM Ecart CF/DM % 70

VENTES DE PRODUITS FABRIQUES, PRESTATIONS DE

SERVICES,MARCHANDISES ET PRODUITS DES ACTIVITES ANNEXES (SAUF 7071, 7087 ET 709)

18 864 195 16 024 534 14 597 056 ‐1 427 478 ‐8,91%

7071 RETROCESSION DE MEDICAMENTS 49 049 486 45 475 713 42 702 217 ‐2 773 496 ‐6,10%

7087 REMBOURSEMENT DE FRAIS PAR CRPA 2 020 328 2 100 371 1 905 291 ‐195 080 ‐9,29%

74 SUBVENTIONS D'EXPLOITATION 17 089 493 16 279 999 12 873 318 ‐3 406 681 ‐20,93%

75 PRODUITS DE GESTION COURANTE 16 713 574 19 635 422 21 066 157 1 430 735 7,29%

76 PRODUITS FINANCIERS 0 0 372 739 372 739

77 PRODUITS EXCEPTIONNELS 13 820 571 13 093 093 15 344 499 2 251 406 17,20%

dont 775 ‐ produits des cessions d'éléments d'actifs 0 0 2 000 2 000 NS

dont 777 ‐ quote‐part des subventions virée au résultat de l'exercice 4 392 888 4 609 725 3 958 805 ‐650 920 ‐14,12%

78 REPRISES SUR AMORTISSEMENTS ET PROVISIONS 9 846 267 9 846 267 65 178 066 55 331 799 561,96%

79 TRANSFERTS DE CHARGES 0 0 0 0 0,00%

609 RRRO 150 000 139 552 41 832 ‐97 720 ‐70,02%

603 VARIATION DE STOCKS (CREDITS) 11 706 830 16 714 688 17 202 125 487 437 2,92%

REMBOURSEMENTS SUR REMUNERATIONS OU

CHARGES SOCIALES (6419, 6429, 6459, 6479 ET 6489) 2 045 984 2 155 264 2 161 312 6 048 0,28%

141 306 728 141 464 903 193 444 611 51 979 708 36,74%

TOTAL TITRE 3 TITRE 3 : AUTRES PRODUITS

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2.1.2. Exécution budgétaire des dépenses

Evolution des dépenses

Ö Charges de personnel – Titre 1

Le compte financier présente une baisse de ‐1 ,53% par rapport à la prévision à l’EPRD DM1 soit ‐12,2 M€.

La trajectoire initiale a été améliorée sous l’effet conjugué du CREF, du retard pris dans la mise en œuvre de certains projets comme l’UHSA ou encore du décalage dans l’entrée en vigueur de certaines mesures règlementaires comme PPCR, la GIPA, ou encore le plan attractivité pour le personnel médical.

Charges à caractère médical – Titre 2

L’exécution budgétaire des charges de titre 2 fait apparaître une baisse par rapport aux prévisions initiales de

‐1% soit (‐ 3 M€).

Qui s’explique comme suit :

la baisse des DMI remboursés en sus ‐1,3M€ ;

la baisse du compte des prothèses ‐0,8M€ ;

la baisse du compte des fournitures de laboratoires ‐0,8M€.

Ö Charges à caractère hôtelier et général – Titre 3

Le titre 3 connait une forte baisse de ‐7% soit ‐7M€ par rapport à l’EPRD DM1.

La sous exécution des dépenses de titre 3 est liée :

Dépenses 1 362 094 163 1 361 720 658 1 380 362 675 18 268 512 1,34% 18 642 017 1,37%

PERSONNEL MEDICAL 208 583 627 207 506 891 201 977 258 ‐6 606 369 ‐3,17% ‐5 529 633 ‐2,66%

PERSONNEL NON MEDICAL 598 462 980 595 405 138 588 662 798 ‐9 800 182 ‐1,64% ‐6 742 340 ‐1,13%

Recettes 807 046 607 802 912 029 790 640 056 ‐16 406 551 ‐2,03% ‐12 271 973 ‐1,53%

EPRD 2017 EPRD après DM1 Compte Financier Dépenses médicales et

pharmaceutiques 325 129 500 324 212 905 321 174 469 ‐3 955 031 ‐1,22% ‐3 038 436 ‐0,94%

Dépenses hôtelières et générales 109 258 376 109 879 699 102 038 658 ‐7 219 718 ‐6,61% ‐7 841 041 ‐7,14%

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Ö Charges d’amortissements, de provisions, financières et exceptionnelles – Titre 4

Le compte financier présente un écart important par rapport à la prévision à l’EPRD DM1 +33% soit

+41,8 M€.

Cet écart s’explique principalement par l‘impact des écritures de clôture liées à la certification des compte.

La mise à jour annuelle des provisions + 35M€ liée notamment à la mise en provision des crédits AC pour le financement des surcoûts de projets « hôpital 2007 et 2012 » pour 20M€ ;

Compte de charges exceptionnelles + 9M€:

• Les annulations de créances irrécouvrables +8M€ liées à la fiabilisation des comptes de créances dans le cadre du plan d’apurement, dont annulation des titres du SMUR 2,9M€ ;

• mandatement de la contribution FIPHFP de 2014 pour 1M€.

baisse des frais financiers de ‐2,3M€

Dépenses de titre 4 120 659 681 124 716 026 166 509 492 45 849 811 38,00% 41 793 466 33,51%

EPRD DM 2017 ECART CF/DM ECART CF/DM

%

66 CHARGES FINANCIERES 34 348 219 34 480 011 32 099 007 ‐2 381 004 ‐6,91%

67 CHARGES EXCEPTIONNELLES 18 512 189 18 512 189 27 555 863 9 043 674 48,85%

675 dont 675 ‐ valeur comptable des éléments

d'actifs cédés 0 51 930 51 930

68 DOTATIONS AUX AMORTISSEMENTS ET

PROVISIONS 67 799 273 71 723 826 106 854 623 35 130 797 48,98%

Dont 68 Amortissements 60 784 576 61 709 130 60 581 746 ‐1 127 384 ‐1,83%

Dont 68 Provisions 7 014 697 10 014 697 46 272 877 36 258 180 362,05%

TOTAL TITRE 3 120 659 681 124 716 026 166 561 423 41 845 397 33,6%

TITRE 4 : CHARGES DAMORTISSEMENTS, DE PROVISIONS, FINANCIERES ET EXCEPTIONNELLES

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2.2. ANALYSE DE L’EVOLUTION DES RECETTES

Le total des recettes s'élève à 1 367,38 M€ soit +2,2 % d’évolution par rapport à 2016. Le titre 1 représente 78% des recettes totales du budget H.

2.2.1. Evolution de l’activité

Ö Les recettes de l’activité T2A

Activité administrative

En terme d’activité administrative les indicateurs sont en baisse tant au niveau des journées totales ‐0,3% que pour les entrées ‐2,16%

Evolution du nombre d’entrées & séances de M (hors urgences), C, O, Psy, SSR

RECETTES CRPP 2014 2015 2016 2017

TITRE 1 995 094 974 1 016 413 453 1 034 999 620 1 072 503 310

%évolution 2,46% 2,14% 1,83% 3,62%

Poids du titre 1 77,20% 79,70% 77,36% 78,43%

TITRE 2 105 780 111 103 250 788 107 496 350 101 432 847

%évolution ‐4,51% ‐2,39% 4,11% ‐5,64%

Poids du titre 2 8,21% 8,10% 8,03% 7,42%

TITRE 3 188 149 364 155 639 628 195 360 494 193 444 611

%évolution 36,03% ‐17,28% 25,52% ‐0,98%

Poids du titre 3 14,60% 12,20% 14,60% 14,15%

TOTAL TITRES 1 289 024 449 1 275 303 869 1 337 856 464 1 367 380 768

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MCO

• L'activité conventionnelle connait une baisse de ‐1,99% soit ‐2472 entrées

• L'activité temps partiel connait une progression (chirurgie ambulatoire, hôpital de jour et séances itératives) 932 séances (soit +0,53%) dont Médecine ‐0,04% (‐57 séances), Chirurgie +5,15% (+809 séances) et Gynéco +3,81% (+179 séances) ;

• Le taux d’occupation progresse de (+ 0,6%) et passe de 86,8% à 87,5% toutes activités confondues;

• Le nombre de journées est en hausse de +0,8% et la DMS est en légère progression et passe de 5,82 jours à 5,99 jours en moyenne.

Psychiatrie

• L'activité conventionnelle est en diminution : ‐6,55% soit (‐300 entrées)

• L'activité temps partiel est en hausse : +3,57% soit (+837)

• Le taux d'occupation : 80,7% (‐8,9%)

• La DMS est en baisse : 17,66 jours (‐0,74)

Le SSR

• L’activité est en baisse : ‐19 entrées (‐5%)

• Le taux d'occupation : 91,9% (‐0,8%)

• La DMS est en hausse : 2,75 jrs soit 46,68 jrs

Produits des séjours

Le nombre de RSA traités est en hausse de +1%. Les évolutions d’activité portent sur les séances qui connaissent une progression de +1,9% contre une faible augmentation de l’hospitalisation complète +0,9% et une baisse pour les effectifs séjours 0 jour ‐ 0,7%.

Activité hors AME et SU

2016 2017 ∆

Effectifs Séjours en hospitalisation complète 112 146 113 190 0,9%

Effectifs Séjours de 0 jour (sans nuité) 62 668 62 244 ‐0,7%

Effectifs Séances 111 707 113 855 1,9%

Effectifs total activité (séjours valorisés) 286 521 289 289 1,0%

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Le Poids moyens du cas Traité (PMCT) est globalement en baisse ce qui impacte le niveau des recettes.

L’activité d’HAD connait une forte baisse ‐19,9% en journées valorisées qui s’accompagne d’une baisse équivalente de la valorisation des séjours.

PMCT hors AME, SU et HAD

* 2016 2017 ∆

PMCT hors séances 3 123 € 3 129 € 0,2%

dont PMCT hospit complète 4 429 € 4 412 € ‐0,4%

dont PMCT hospit 0 jour 785 € 795 € 1,3%

PMCT séances 337 € 338 € 0,4%

PMCT total 2 037 € 2 030 € ‐0,3%

* Recettes 100% T2A (hors coeff. de transition, hors taux de prise en charge AM) / nombre de RSA valorisés

Facturation

²⁰¹⁶ ²⁰¹⁷ ^∆

Taux moyen de prise en charge 96,07% 96,10% 0,03 Séjours non retenus ‐ 23 127 517 € ‐ 19 987 605 € ‐13,6%

Activité HAD

2016 2017 ∆

Total activité (journées valorisés) 20 257 16 225 ‐19,9%

Effectifs activité hors AME 19 396 15 827 ‐18,4%

Effectifs activité AME 861 398 ‐53,8%

HAD

²⁰¹⁶ ²⁰¹⁷ ^∆

Total valorisation Séjours 3 485 928 € 2 815 973 € ‐19,22%

GHT 3 347 997 € 2 761 285 € ‐17,5%

GHT AME 137 931 € 54 688 € ‐60,4%

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Produits faisant l’objet d’une tarification spécifique

Les recettes externes présentent comme en 2016 une évolution positive +8,7% contre +6,3%, consécutive à une activité en hausse, aussi bien en consultations qu'en actes réalisés (CCAM+NGAP).

L’activité des urgences connait une hausse de +1%. Le taux d'hospitalisation est de 17,9% soit ‐0,8% par rapport à 2016.

Activité externe & forfaits

²⁰¹⁶ ²⁰¹⁷ ^∆

ATU 4 063 505 € 4 095 079 € 0,8%

FFM ‐ € ‐ € #DIV/0!

SE 417 725 € 428 901 € 2,7%

PI 1 411 €

ACE 68 601 639 € 74 173 507 € 8,1%

DMI ACE 191 608 € 861 154 € 349,4%

MED ACE 101 684 €

Montant ACE -- Détenus 133 177 € 126 906 € ‐4,7%

Total valorisation externe 73 407 655 € 79 788 643 € 8,7%

Passages aux urgences (SAU)

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2.2.2. Evolution des produits versés par l’assurance maladie ‐ Titre1

Les recettes de titre 1 progressent en 2017 +3,62% soit +37,5 M€.

Ö Les produits liés à l’activité

L’exercice 2017 connait une progression du chiffre d’affaire des recettes à l’activité de +3,11% contre 1,98%

en 2016.

L’activité valorisée en T2A baisse de ‐0,4 M€ soit ‐0,09% contre +1,99% en 2016. Cette baisse s’explique par 2 effets contraires :

COMPTES LIBELLE 2016 2017 Ecart Evol %

73111 PRODUITS DE LA TARIFICATION 565 930 946 565 444 317 ‐486 629 ‐0,09%

73112 PRODUITS DES MEDICAMENTS FACTURES EN SUS DES SEJOURS 51 391 171 65 582 191 14 191 020 27,61%

73113 PRODUITS DES DISPOSITIFS MEDICAUX FACTURES EN SUS DES SEJOURS 27 599 691 29 364 045 1 764 355 6,39%

73114 FORFAITS ANNUELS 17 736 065 18 761 715 1 025 650 5,78%

73115 PRODUITS DU FINANCEMENT DES ACTIVITES DE SSR 0 497 608,00 497 608,00 ns

73117 DOTATION ANNUELLE DE FINANCEMENT 57 643 871 71 949 004 14 305 133 24,82%

73118 DOTATIONS MIGAC 206 040 405 206 063 538 23 132 0,01%

7312 PRODUITS DES PRESTATIONS FAISANT L'OBJET

D'UNE TARIFICATION SPECIFIQUE 73 277 914 77 468 243 4 190 329 5,72%

7471 FONDS D'INTERVENTION REGIONAL (FIR) 35 253 769 34 582 767 ‐671 002 ‐1,90%

7722 LAMDA 125 787 2 789 881 2 664 094 2117,94%

1 034 999 620 1 072 503 309 37 503 690 3,62%

TOTAL TITRE 1

TITRE 1 ACTIVITE 2016 2017 ECART %

T2A 565 930 946 565 444 317 ‐486 629 ‐0,09%

M.O 51 391 171 65 582 191 14 191 020 27,61%

D.M.I 27 599 691 29 364 045 1 764 355 6,39%

A.C.E 73 277 914 77 468 243 4 190 329 5,72%

LAMDA 125 787 2 789 881 2 664 094 2117,94%

TOTAL 718 325 509,26 740 648 677,74 22 323 168,48 3,11%

(14)

Les recettes des produits de l’activité externe continuent de progresser +5,72%, cette augmentation s’explique par :

une amélioration de la qualité du codage des consultations externes (+ de 2,2 M€ entre 2016 et 2017), dans le cadre de la fiche CREF associée.

Une augmentation de la valorisation des forfaits techniques suite au remplacement d’appareils sur l’année, à hauteur de 2,4 M€.

Les recettes M.O et D.M.I connaissent une forte progression à corréler avec les dépenses ;

Les recettes LAMDA de l’année s’élève à 2,6 M€, en forte hausse par rapport aux exercices précédents en lien notamment avec la refacturation des UHCD de fin 2017.

Ö Dotations et forfaits

Les crédits notifiés MIGAC s’élèvent à 209,3 M€ dont 3M€ d’aide en investissement qui n’ont pas été rattachés aux recettes d’exploitation. Ainsi la dotation MIGAC 2017 s’élève à 206 M€ comme en 2016.

La stabilisation du montant des MIGAC revêt des évolutions très différentes sur les différentes lignes de crédits :

Augmentation de la MIG « financement des internes » de +4 M€ du fait de l’augmentation du nombre d’interne en lien avec l’évolution du numerus clausus;

Augmentation du dégel coefficient prudentiel +1,8 M€ ;

Hausse de la MIG RIHN de : +1 M€

Transfert de crédits MIG vers les tarifs MCO : ‐1 ,2 M€ ;

Merri : ‐0,6 M€.

Transfert du financement des ATU vers le financement à l’activité en sus des séjours au même titre que les M.O : ‐5M€

Les crédits DAF psychiatrie et SSR notifiés s’élèvent à 76,1 M€, dont 4,2 M€ d’aide en investissement qui ne sont pas pris en compte au niveau des recettes d’exploitation de la dotation DAF qui s’élève ainsi à 71,9 M€ en 2017 contre 57,6 M€ en 2016 et enregistre une progression de + 24,82% (+14,3M€) par rapport à 2016.

Cette évolution s’explique par :

L’aide en trésorerie de 10 M€ versée en 2016 sur les recettes de titre 3;

Le financement sur 6 mois de l’UHSA : 3 ,4 M€

Le financement de la péréquation psychiatrie : 1,1 M€.

Les forfaits urgences, greffes et prélèvements d’organes représentent un montant de 18,3 M€ en 2017 contre 17,7 M€ en 2016 soit une progression de +3,34% (+0,6 M€) :

LIBELLE 2016 2017 ECART EVOLUTION

Forfait annuel urgences 14 704 147 15 098 393,00 394 246,00 2,68%

Forfait annuel prélèvement d'organes 613 430 604 630,00 ‐8 800,00 ‐1,43%

Forfait annuel greffes 2 418 488 2 625 339,00 206 851,00 8,55%

(15)

Urgences : la hausse du forfait +0,4 M€ est consécutive à l’augmentation du nombre d’ATU constaté en 2017 ;

Forfaits annuels prélèvements d'organes : les recettes baissent ‐0.08 M€ soit ‐1,43%;

Forfaits annuels greffes : 0,2 M€ soit +8,55%.

Les crédits notifiés en FIR s’élèvent à 34,16 M€. Après comptabilisation des produits constatés d’avance ils sont portés à 34,6 M€ en baisse par rapport à 2016 du fait principalement de la diminution des financements AC d’accompagnement à l’investissement de ‐516K€.

2.2.3. Autres produits de l’activité hospitalière : Produits sur patients et tiers payants ‐ Titre 2

Les recettes de titre 2 sont en baisse de ‐5,64%.

Cette évolution s’explique par :

Ö La baisse des recettes des produits de la tarification en hospitalisation (compte 7321) de ‐2,7 M€ qui s’explique par la majoration artificielle de ces recettes en 2016 du fait de la facturation en 100% payant d’un certain nombre de dossiers en anomalie et par l’évolution de l’activité ;

Ö La baisse des recettes du compte 733 (patients étrangers) ‐2,3M€, recettes très variables

COMPTES LIBELLE 2016 2017 EVOLUTION

7321 PRODUITS DE LA TARIFICATION EN HOSPITALISATION COMPLETE NON PRIS

EN CHARGE PAR L'ASSURANCE MALADIE 36 046 349,11 33 769 673 ‐6,32%

7322 PRODUITS DE LA TARIFICATION EN HOSPITALISATION INCOMPLETE NON

PRIS EN CHARGE PAR L'ASSURANCE MALADIE 4 980 453,87 4 273 378 ‐14,20%

7323 PRODUITS DE LA TARIFICATION EN HOSPITALISATION A DOMICILE NON PRIS

EN CHARGE PAR L'ASSURANCE MALADIE 98 489,60 113 626 15,37%

7324 PRODUITS DES PRESTATIONS FAISANT L'OBJET D'UNE TARIFICATION

SPECIFIQUE NON PRIS EN CHARGE PAR L'ASSURANCE MALADIE 14 809 652,03 14 936 726 0,86%

7327 FORFAIT JOURNALIER 13 367 624,50 13 494 159 0,95%

733 PRODUITS DES PRESTATIONS DELIVREES AUX PATIENTS ETRANGERS 30 726 301,46 28 336 697 ‐7,78%

734 PRESTATIONS EFFECTUEES AU PROFIT DES MALADIES OU CONSULTANTS

D'UN AUTRE ETABLISSEMENT 6 163 188,02 5 194 553 ‐15,72%

735 PRODUITS A LA CHARGE DE L'ETAT, COLLECTIVITES TERRITORIALES ET AUTRES

ORGANISMES PUBLICS 1 304 291,69 1 314 035 ns

107 496 350,28 101 432 846,82 ‐5,64%

TOTAL TITRE 2

(16)

2.2.4. Recettes subsidiaires ‐ Titre 3

Ces recettes sont en baisse ‐1,9 M€ soit ‐1%.

Les principales évolutions sont les suivantes :

Ö Les reprises sur provisions augmentent de +13,8 M€ :

La reprise pour renouvellement des immobilisations est passée de 1,7M€ en 2016 à 31M€ en 2017 suite à la mise en œuvre d’une nouvelle méthode de couverture des surcoûts des projets hôpital 2007‐2012 en lien avec la levée de la réserve des commissaire aux comptes sur la comptabilisation des subventions au compte 142.

La reprise pour couverture de taux s’élève à 8,5M€ contre 2 M€ en 2016 suite à l’évolution favorable des écarts de taux de change sur les emprunts structurés

Augmentation de la reprise de provision pour risques et charges de +8,5M€ dont 2,5M€ de reprise pour l’IHU, +1,3M€ de reprise pour le paiement de la pénalité URSSAF de 2016, 1,1M€ de reprise pour les contentieux fournisseurs et 2M€ au titre des contentieux de facturation

Ces augmentations sont atténuées par la diminution de la reprise pour créances irrécouvrables de ‐30M€ entre 2016 et 2017. Sur 2016 cette reprise était particulièrement élevée du fait de la mise en œuvre du plan d’apurement des créances.

Ö Augmentation des produits exceptionnels de +2,2M€ suite à la réémission après annulation

de tires de recettes concernant certains projets de recherche afin de pouvoir appliquer la TVA conformément à la règlementation en vigueur;

Ö Ces augmentations de recettes sont atténuées par la diminution des recettes de

COMPTES LIBELLE 2016 2017 ECART EVOLUTION

70 VENTES DE PRODUITS FABRIQUES, PRESTATIONS DE SERVICES,MARCHANDISES

ET PRODUITS DES ACTIVITES ANNEXES (SAUF 7071, 7087 ET 709) 14 211 613 14 597 056 385 443 2,71%

7071 RETROCESSION DE MEDICAMENTS 49 255 848 42 702 217 ‐6 553 631 ‐13,31%

7087 REMBOURSEMENT DE FRAIS PAR CRPA 2 079 575 1 905 291 ‐174 284 ‐8,38%

74 SUBVENTIONS D'EXPLOITATION 25 970 508 12 873 318 ‐13 097 190 ‐50,43%

75 PRODUITS DE GESTION COURANTE 19 826 058 21 066 157 1 240 099 6,25%

76 PRODUITS FINANCIERS 398 879 372 739 ‐26 140 ‐6,55%

77 PRODUITS EXCEPTIONNELS 13 106 775 15 344 499 2 237 723 17,07%

dont 775 ‐ produits des cessions d'éléments d'actifs 656 600 2 000 ‐654 600 NS dont 777 ‐ quote‐part des subventions virée au résultat de l'exercice 3 966 798 3 958 805 ‐7 993 ‐0,20%

78 REPRISES SUR AMORTISSEMENTS ET PROVISIONS 51 351 734 65 178 066 13 826 332 26,92%

79 TRANSFERTS DE CHARGES 0 0 0 0,00%

609 RRRO 289 552 41 832 ‐247 719 ‐85,55%

603 VARIATION DE STOCKS (CREDITS) 16 714 687 17 202 125 487 438 2,92%

REMBOURSEMENTS SUR REMUNERATIONS OU

CHARGES SOCIALES (6419, 6429, 6459, 6479 ET 6489) 2 155 264 2 161 312 6 048 0,28%

195 360 494 193 444 611 ‐1 915 883 ‐1,0%

TOTAL TITRE 3

(17)

2.3. ANALYSE DE L’EVOLUTION DES DEPENSES

Le total des dépenses s'élève à 1 380,4 M€ soit une augmentation de +0,9M€ (+0,06%) par rapport à 2016.

2.3.1 Dépenses de personnel (titre1)

Le titre 1 relatif aux charges de personnel s’élève à 790,6 M€, soit une augmentation de +0,6% (+4,6 M€) par rapport à 2016.

Ö Les dépenses de personnel médical

Les dépenses de personnel médical sont en hausse de +1,86% entre 2016 et 2017soit 3,6M€ et s’explique principalement par l’impact des mesures nationales réglementaires et les efforts menés quant à la maîtrise des effectifs.

DEPENSES CRPP 2014 2015 2016 2017

TITRE 1 762 823 181,73 776 927 148,20 785 955 843,24 790 640 055,76

%évolution 2,13% 1,85% 1,16% 0,60%

Poids du titre 1 57,29% 57,83% 56,97% 57,28%

TITRE 2 304 778 662,08 312 529 021,38 320 693 779,90 321 174 469,22

%évolution 13,18% 2,54% 2,61% 0,15%

Poids du titre 2 22,89% 23,26% 23,25% 23,27%

TITRE 3 113 629 851,02 108 717 940,74 131 480 804,74 102 038 657,71

%évolution ‐2,95% ‐4,32% 20,94% ‐22,39%

Poids du titre 3 8,53% 8,09% 9,53% 7,39%

TITRE 4 150 223 065,97 145 255 094,52 141 355 458,99 166 509 492,12

%évolution 13,01% ‐3,31% ‐2,68% 17,79%

Poids du titre 4 11,28% 10,81% 10,25% 12,06%

TOTAL TITRES 1 331 454 761 1 343 429 205 1 379 485 887 1 380 362 675

2015 EVOL % 2016 EVOL % 2017 EVOL %

PERSONNEL MEDICAL 189 879 209 4,05% 198 287 555 4,43% 201 977 258 1,86%

PERSONNEL NON MEDICAL 587 047 939 1,15% 587 668 289 0,11% 588 662 798 0,17%

TOTAL PERSONNEL 776 927 148 1,85% 785 955 843 1,16% 790 640 056 0,60%

2015 EVOL % 2016 EVOL % 2017 EVOL %

(18)

• Les praticiens séniors

L’évolution des ETP séniors a été maitrisée avec un nombre d’ETP moyen annuel qui n’a augmenté que de 0,26 %, soit un taux d’évolution inférieur à celui constaté entre 2015 et 2016 (+ 0,9%).

Cette baisse s’explique notamment par la diminution des effectifs de praticiens attachés en CDD à hauteur de

‐ 28,3 % en raison :

• des rendus de vacations nécessaires à la construction de postes temps plein ou pérennes

• du basculement vers un statut de contractuel en vue d’une future titularisation

• de l’analyse à l’occasion de chaque départ de l’opportunité de renouveler ou non les contrats de praticiens attachés inférieurs à quatre vacations

Par ailleurs, les effectifs de praticiens hospitaliers se sont stabilisés avec la réduction du nombre de titularisations. Ainsi, on note une augmentation de + 1,7 % entre 2016 et 2017.

Le nombre d’assistants spécialistes a augmenté de 18,3% afin de répondre à la problématique du poste internat, notamment dans le cadre des postes à temps partagés entre le CHU et les centres hospitaliers périphériques (9 nouveaux recrutements en novembre 2017).

• Les praticiens juniors :

L’augmentation du nombre d’internes, en moyenne 26 internes supplémentaires, résulte, d’une part, de l’augmentation du numerus clausus et d’autre part, mais dans une moindre mesure, de l’impact de la réforme R3C qui est entrée en vigueur à compter de novembre 2017, avec notamment la création de nouveaux DES de médecine d’urgence et de gériatrie.

L’augmentation du numerus clausus se répercute également sur le nombre d’étudiants inscrits en deuxième cycle (+ 80,41 ETP).

L’évolution de la masse salariale est liée d’une part à l’évolution des effectifs (effet volume) soit +1,8M€ et d’autre part à l’application de mesures règlementaires (effet prix) soit +1,5M€.

L’année 2017 a été marquée par la déclinaison de nombreuses mesures nouvelles décidées au niveau national.

Le Plan d’attractivité :

• La revalorisation de l’indemnité d’engagement de service public exclusif (IESPE) au‐delà de 15 ans. Le versement de cette indemnité représente un surcoût pour l’année 2017 de 0,72M€ € (charges comprises) réparti de la manière suivante :

• 0,45M€ pour les hospitaliers

• 0,27 M€ pour les hospitalo‐universitaire

Cette augmentation s’explique d’une part par la mise en œuvre du le décret du 14 mars 2017 relatif à la prime d’engagement de carrière hospitalière (PECH).

(19)

Pour l’année 2017, le versement a été effectué sur la base du tarif applicable aux spécialités reconnues en tension au niveau national (anesthésie et radiologie), soit la moitié de 10 000€ à la signature de la convention.

Le versement de cette indemnité représente une nouvelle dépense sur l’année 2017 d’un montant de 0,12 M€.

D’autre part le champ de l’indemnité d’engagement de service public exclusif a été étendu aux Assistants Spécialistes à temps plein à compter du 1er avril 2015. Elle vient en remplacement de la prime d’engagement précédemment versée mais présente néanmoins un surcoût égal à 0,10 M€ charges comprises pour l’année 2017.

L’évolution des tarifs relatifs à la permanence des soins des internes

L’arrêté du 20 mai 2016 relatif à l'indemnisation des gardes effectuées par les internes et les faisant fonction d’interne a revalorisé :

• le montant des gardes effectuées par les internes et les FFI au titre du service normal de garde (semaine et week‐end)

• le montant pour les gardes supplémentaires lorsque les nécessités de service l’exigent

2016 2017 Ecart

Gardes des internes 3 911 791 4 115 924 204 132.65 (4.9%)

L’écart des dépenses de gardes des internes est de 0,20 M€ dont :

• 15 870,94€ de coût estimé à la création d’un tableau de demi‐garde d’internes en date du 03 Juillet 2017 à la suite de la réorganisation de la permanence des soins des urgences gynécologiques de l’Hôpital Nord,

• 0,19 M€ liés à la revalorisation des tarifs.

Le rattachement des étudiants en maïeutique au budget principal (H)

Le décret n° 2016‐1335 du 7 octobre 2016 crée un statut d’étudiant hospitalier en maïeutique pour les étudiants en maïeutique en formation à compter du deuxième cycle de leurs études. Ce statut est entré en vigueur à compter du 10 octobre 2016.

A compter de l’année 2017, les étudiants en maïeutique sont imputés dans les dépenses de Titre 1 personnel médical sur une année pleine. Le montant 2017 s’élève à 0,27 M€.

La revalorisation des salaires

La revalorisation de toutes les rémunérations des personnels médicaux, à hauteur de 0.6% à compter du 01/07/2016 puis de 0.6% à compter du 01/02/2017, a majoré les dépenses 2017 par rapport aux dépenses

(20)

Ö Les dépenses de personnel non médical

Les dépenses de personnel non médical s’élèvent à 588,7 M€, soit une faible augmentation de 1 M€ (+0,17%) par rapport à 2016 qui s’explique principalement par l’impact des mesures nationales réglementaires et les efforts menés quant à la maîtrise des effectifs.

Evolution des effectifs

Sur 2017 l’effectif moyen rémunéré s’élève à 12 063 pour un effectif moyen rémunéré en 2016 de 12 182.

Cette baisse des effectifs s’explique par le respect des objectifs de maîtrise des effectifs fixés dans le CREF, par la fermeture de 2 unités sur Nord et par le décalage de l’ouverture de l’UHSA.

L’évolution de la masse salariale est liée d’une part à l’évolution des effectifs et d’autre part à l’application de mesures règlementaires et de mesures de périmètre. Parmi ces effets on peut retenir notamment :

Le protocole PPCR : +2,2 M€

Le coût du protocole PPCR a été évalué, d’après le taux proposé par la FHF, à un montant de 3,4M€ incluant la revalorisation indiciaire et l’impact du cadencement unique. La mise en œuvre des reclassements ayant dû être faite après les avancements de grade en application d’une instruction DGOS, et les ratios d’avancement de grades n’ayant été connus qu’à l’été pour certains corps, la mise en paie des revalorisations indiciaires n’a été effective qu’aux mois d’octobre et novembre 2017. Le montant des dépenses constatées dans ce cadre en 2017 est finalement de 2,2M€.

Changement d’échelons : +2,8M€

La GIPA : 0,45M€

L’indemnité dégressive CGS : +0,29 M€

L’ouverture de l’UHSA

Le décalage de l’ouverture des unités de l’UHSA et donc des recrutements a minoré le montant des dépenses prévues initialement. Ainsi en 2017 le coût réel des dépenses s’élève à 0,51 M€ contre une dépense évaluée initialement à 0,94M€.

Ces augmentations ont été compensées pour partie par une diminution des effectifs et par l’impact des restes à mandater qui est venu minorer les dépenses de l’exercice de 1,5M€ (non réalisation des charges à payer 2016 à hauteur des montants prévus).

2015 EVOL % 2016 EVOL % 2017 EVOL %

PERSONNEL NON MEDICAL 587 047 939 1,15% 587 668 289 0,11% 588 662 798 0,17%

(21)

2.3.2 Dépenses à caractère médical et pharmaceutique (titre 2)

Les dépenses médicales et pharmaceutiques s’élèvent à 321,2 M€ contre 320,7 M€ en 2016, soit une faible augmentation de +0,15%.

Ö Les dépenses de produits pharmaceutiques

Les dépenses de produits pharmaceutiques connaissent une baisse de 2,2 M€ soit ‐1,58% :

On constate 2 effets contraires :

Une baisse du volume de la rétrocession qui passe de 47 M€ à 41,5 M€ soit ‐5,6 M€

lié à la baisse d’activité de rétrocession et à la diminution du coût de certaines molécules.

Une baisse de la consommation intra GHS des médicaments de ‐8,1 M€ (hors M.O) lié à l’évolution de l’activité et aux gains achats réalisés

Une augmentation de la consommation des ATU +2,7 M€

une forte augmentation des dépenses de molécules onéreuses 9,2M€ (+18%)

2015 EVOL % 2016 EVOL % 2017 EVOL %

DEPENSES MEDICALES ET PHARMACEUTIQUES 312 529 021 2,54% 320 693 780 2,61% 321 174 469 0,15%

COMPTES LIBELLE 2016 2017 ECART % ECART MONTANT

602111 SPEC PHARM AVEC AMM NON MENTION.LI 67 793 319 54 057 546 ‐20,26% ‐13 735 772

dont rétrocession 34 129 915 28 513 303 ‐16,46% ‐5 616 612

602112 SPEC PHARM AMM NON MENTION.LISTE RA 3 062 796 2 715 426 ‐11,34% ‐347 370

602121 SPEC PHARM AMM SUR LISTE HORS RADI 60 708 963 69 264 807 14,09% 8 555 844

dont rétrocession 11 344 181 10 693 782 ‐5,73% ‐650 399

602122 SPEC PHARM AMM LISTE RADIO PH 0 0 0

60213 SPECIALITES PHARMACEUTIQUES SOUS AT 2 858 505 5 640 054 97,31% 2 781 549

dont rétrocession 1 533 725 2 254 974 47,03% 721 248

60216 FLUIDES ET GAZ MEDICAUX 1 153 504 1 253 886 8,70% 100 382

60217 PRODUITS DE BASE 250 156 231 660 ‐7,39% ‐18 496

602181 PLANTES MEDICINALES 1 782 4 303 141,50% 2 521

602182 PRODUITS POUR STERILISATION 316 098 267 934 ‐15,24% ‐48 164

602183 ALIMENTS DIETETIQUES A DES FINS MED 427 861 412 989 ‐3,48% ‐14 873

dont rétrocession 88 362 76 175 ‐13,79% ‐12 187

602184 SPECIALITES PHARM.A USAGE DENTAIRE 21 423 26 935 25,73% 5 512

602185 SOLUTES MEDICAMENTEUX 5 044 136 5 530 906 9,65% 486 770

602186 SOLUTES DE DIALYSE 427 942 419 075 ‐2,07% ‐8 867

(22)

Ö Produits à usage médical

Les produits à usage médical connaissent une progression de 2,6 M€ soit +2,6%.

Cette évolution est liée à la forte progression des dépenses des dispositifs médicaux implantables remboursés en supplément des GHS +2,1 M€. Ces dépenses supplémentaires sont compensées par une hausse des recettes de DMI.

Ö Fournitures médicales

Les fournitures médicales ont progressé en 2017 de +0,5 M€ (+1,56%).

Les évolutions les plus notables sont :

La baisse des dépenses de réactifs de laboratoire de ‐0,4 M€, lié à la mise en place d’un comité des réactifs qui valide le référencement de nouveaux réactifs et la mise en œuvre du contrôle bloquant des crédits au niveau de la GDD ;

Hausse des produits sanguins +0,5M€.

602210 LIGATURES ET SONDES 5 136 804 4 951 398 ‐3,61% ‐185 406

602211 PANSEMENTS 6 015 882 6 037 357 0,36% 21 474

602212 PETIT MAT. MEDICO‐CHIRURGICAL NON STERILE 3 092 676 3 122 968 0,98% 30 293

602221 DISPOSITIFS MED D'ABORD PARENTERAL 4 206 066 4 221 819 0,37% 15 753

602222 DISPOSITIFS MED D'ABORD DIGESTIF 1 451 759 1 443 299 ‐0,58% ‐8 459

602223 DISPOSITIFS MED D'ABORD GENITO URIN 1 064 260 1 220 530 14,68% 156 269

602224 DISPOSITIFS MED. D'ABORD RESPIRAT. 1 821 341 1 892 825 3,92% 71 484

602225 AUTRES DISPOSITIFS MED. D'ABORD 5 033 832 5 071 610 0,75% 37 778

60223 MAT. MEDICO‐CHIRURGICAL A USAGE UNIQUE STERILE 15 861 283 16 468 884 3,83% 607 600

60224 FOURNITURES POUR LABORATOIRES 707 722 742 742 4,95% 35 020

602261 D.M.I FIGURANT SUR LA LISTE 28 228 081 30 338 225 7,48% 2 110 144

602268 AUTRES APPAREILS ET FOURNITURES DE 13 384 198 13 008 506 ‐2,81% ‐375 691

60227 FOURNITURES POUR DIALYSE 1 730 090 1 805 248 4,34% 75 157

60228 AUTRES FOURNITURES MEDICALES 1 151 461 873 033 ‐24,18% ‐278 428

88 885 455 91 198 444 2,60% 2 591 417 TOTAL DEPENSES DES PRODUITS A USAGE MEDICAL

6066 FOURNITURES MEDICALES 37 272 730 37 852 323 1,56% 579 593

60661 PRODUITS SANGUINS 8 765 351 9 511 726 8,52% 746 376

60662 PETIT MATERIEL 6 056 211 6 084 072 0,46% 27 861

60663 PRODUITS D'ORIGINE HUMAINE 539 610 587 051 8,79% 47 440

60664 FOURNITURES POUR LABORATOIRES 21 571 184 21 166 699 ‐1,88% ‐404 484

60665 FOURNITURES POUR IMAGERIE MEDICALE 24 575 15 365 ‐37,48% ‐9 210

60668 FOURNITURES DIVERSES 315 799 487 410 54,34% 171 611

37 272 730 37 852 323 1,56% 579 593 TOTAL DEPENSES DE FOURNITURES MEDICALES

(23)

Ö Sous‐traitance à caractère médical

Ce compte connaît une augmentation des dépenses de 0,8M€ soit +3,93%.

Ö Contrats d’équipements médicaux

Les dépenses de maintenance des équipements médicaux augmentent +0.6 M€ soit +5%. Cette progression s’explique par la sortie de garantie de nombreux équipements médicaux notamment au niveau du BMT.2.3.3 Dépenses hôtelières et générales (titre 3)

Les charges à caractère hôtelier et général s’élèvent à 102 M€ soit ‐22% par rapport à 2016, corrigé des écritures des créances irrécouvrables, le montant passe à 96 M€ pour 2017 et à 101 M€ pour 2016 soit une baisse de ‐5,41%.

COMPTES LIBELLE 2016 2017 ECART % ECART

MONTANT 6111 SOUS‐TRAITANCE A CARACTERE MEDICAL 20 726 159 21 540 879 3,93% 814 720