V. Phé , Gamé X. for refractory Treatment non-neurogenic overactive bladder vésicale non neurologiqueréfractaire Traitement du syndrome cliniqued’hyperactivité

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Progrèsenurologie(2020)30,920—930

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Traitement du syndrome clinique

d’hyperactivité vésicale non neurologique réfractaire

Treatment for refractory non-neurogenic overactive bladder X. Gamé

^a^,∗

, V. Phé

^b

aDépartementd’urologie,transplantationrénaleetandrologie,universitéPaulSabatier, CHURangueil,TSA50032,31059Toulouse,France

bServiced’urologie,hôpitalPitié-Salpêtrière,Sorbonneuniversité,AP—HP,Paris,France

Reçule1êraoût2020 ;acceptéle4septembre2020

MOTSCLÉS Hyperactivité vésicale; Réfractaire; Traitement; Neuromodulation; Toxinebotulique

Résumé

Introduction.—L’objectifdecetravailétaitdefaireunesynthèsedesconnaissancesactuelles surletraitementdusyndromecliniqued’hyperactivitévésicaleréfractaire.

Méthode.—UnerevuesystématiquedelalittératureàpartirdePubMed,EmbaseetGoogle Scholaraétémenéeenjuillet2020.

Résultats.—Actuellement,letraitementdusyndromecliniqued’hyperactivitévésicaleréfrac- taire repose sur la stimulation du nerf tibial qu’elle se fasse par voie percutanée ou transcutanée, la neuromodulation sacrée et les injections intradétrusoriennes de toxine botulique. Cestraitements conservateurs ont mis au second plan les traitements chirurgicaux qui relèvent principalement de la cystectomie sus-trigonale avec entérocystoplastie d’agrandissement.Plusieurstraitementspotentielssontencoursd’évaluationmaisnepeuvent aujourd’huiêtreproposésquedanslecadredeprotocolesderechercheclinique.

Conclusion.—Lestraitements«conservateurs»dusyndromecliniqued’hyperactivitévésicale réfractaireontfaitlapreuvedeleurefﬁcacité.D’autrestraitementspourraientvenirenrichir lesoptionsthérapeutiques.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:game.x@chu-toulouse.fr(X.Gamé).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2020.09.004

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Traitementsdusyndromecliniqued’HVAnonneurologiqueréfractaire 921

KEYWORDS Overactivebladder;

Refractory;

Treatment;

Neuromodulation;

Botulinumtoxin

Summary

Introduction.—Theaimwastosynthesizecurrentknowledgeonrefractoryoveractivebladder treatments.

Method.—A systematicliteraturereviewbasedonPubMed,EmbaseandGoogle Scholarwas conductedinJuly2020.

Results.—Today,refractoryoveractivebladdertreatment includestibial nervestimulation, whetherpercutaneouslyortranscutaneously,sacral neuromodulation,andbotulinumtoxinA detrusor injections. These conservativetreatments have marginalized surgical treatments, whichmainlyinvolvesupratrigonalcystectomywithaugmentationcystoplasty.Severalpoten- tialnewtreatmentsarebeingevaluatedbutcanonlybecurrentlyofferedaspartofclinical researchprotocols.

Conclusion.—‘‘Conservative’’treatmentsforrefractoryoveractivebladderhavebeenshown tobeeffective.Othertreatmentscouldenrichthetreatmentoptions.

Introduction

L’hyperactivitévésicaleréfractaireestclassiquementdéﬁ- nie par la résistance aux traitements médicamenteux.

Toutefois,cettedéfinitionn’estpasconsensuelle.Certains parlent de résistance aux traitements de première ligne sachantquecelainclutpourd’autresuniquementlestrai- tementscomportementauxetlesrègleshygiéno-diététiques [1].Deplus,lescritèresderéponseautraitementsontmal définis[2].Le succèsthérapeutiquedépenddela balance entrel’efficacité et la tolérance [2], et la perception du patient est également importante dans cette pathologie dite fonctionnelle [3]. Ainsi, les objectifs thérapeutiques peuvent être différents entre ceux du praticien et ceux du patient. Le délai d’évaluation des traitements mis en œuvre est également à prendre en compte. Ainsi, l’ICI recommande un traitement d’au moins trois mois par un anti-muscariniqueavantdedéterminers’ilestefficaceou non[4]. L’AUA/SUFU,quantàelle,définie l’hyperactivité vésicale réfractaire comme l’échec d’une thérapie com- portementaleréaliséependant8à12semainesetl’échec de la prise d’au moins un anti-muscarinique pendant 4 à 8semaines[5].

La notion d’association thérapeutique par un anti- cholinergique et un bêta 3 agoniste est également à prendre en compte. Aujourd’hui, certains auteurs consi- dèrentqu’ils’agitd’untraitementdepremièrelignealors qued’autresconsidèrentqu’ils’agitdéjàd’untraitement del’hyperactivitévésicaleréfractaire[6].Enfin,lestraite- mentsdel’hyperactivitévésicaleréfractairecorrespondent àcequecertainsauteursappellentlestraitementsde3êet 4êligne[1].

Ils comprennent la neuromodulation, en particulier, sacréeoutibiale,etlesinjectionsintra-détrusoriennesde toxinebotulique.Àcela,nouspouvonsajouterleschirurgies d’agrandissementvésicaletdedérivationurinairequisont devenues toutefois exceptionnelles dans cette indication.

Enparallèle,destraitementsinnovantssontaujourd’huien coursd’évaluationetsontdoncàréserveràdesprotocoles derechercheclinique.

L’objectifdecetarticleétait,àpartird’unerevuedela littérature,defairelasynthèsedesconnaissancesactuelles surlestraitementsdel’hyperactivitévésicaleréfractaire.

Matériel et méthode

Unerevue systématiquedela littératureà partir dePub- Med,EmbaseetGoogleScholaraétémenéeenjuillet2020.

Lesmots-clésutilisésdanslarechercheétaient:«overactivebladder»[allﬁelds]and«refractory»[allﬁelds],and

«treatment»[allﬁelds],or«management»[allﬁelds].

Lesarticlesobtenusontensuiteétésélectionnésenfonc- tiondeleuranciennetéetleurtype.Lesarticlesoriginaux, lesméta-analyses,lesrecommandations etlesarticlesde revueslesplusrécentspubliésenfranc¸aisetenanglaisont été conservés.Au total, 1332 articles ont été trouvés et 273sélectionnés.

Résultats

La neuromodulation

Laneuromodulation apourprincipederégulerlafonction vésico-sphinctérienneenmodulantsoninnervation,enpar- ticulierle réﬂexemictionnel, en stimulantde différentes manières l’innervation périphérique. La neuromodulation peut se faire par voie transvaginale, transanale, transcu- tanéeoudemanièreinvasiveparvoiepercutanéeouparun dispositifimplantable.Lesdeuxformesdeneuromodulation utiliséesenroutine enFrancereposent sur lastimulation dunerftibialousurlastimulationd’uneracinesacrée,en particulierS3.

La neuromodulation tibiale

DéveloppéeparStolleràlaﬁndesannées1990[7],lasti- mulationdunerftibial(ousciatiquepoplitéinterne)s’est peuàpeuimposéeparmilestraitementsdel’hyperactivité vésicale. Aujourd’hui, l’ensemble des recommandations

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922 X.Gamé,V.Phé disponibleslaplacecommeuntraitementdel’hyperactivité

vésicaleréfractaire.Toutefois,elleestdeplusenpluspro- poséecommeuntraitementdepremièreligneenparticulier danslespopulationsàrisquedemauvaisetolérancedestrai- tementsmédicamenteuxcommelespersonnesâgées[8].

LelieudestimulationestlepointdécritcommeSP6en médecine chinoisefaisant de lastimulation dunerf tibial uneformed’électro-acupuncture.Sonmécanismed’action estlargementencoreméconnumaissebasesurunsubstra- tumanatomiquepuisquecenerfnaîtdesracinesnerveuses s’étendant deL4 à S3. Plusieurs hypothèses ont été pro- posées incluant un gate control en particulier au niveau delaracineS3,l’activationrépétéed’unréﬂexeinhibiteur aiguëetchroniquedelavessievoireuneco-activationdu nerfsaphène[9—11].Lastimulationdunerftibialaégale- mentuneffetsurl’activitécérébralepuisqu’ilaétémontré qu’elleétaitresponsabled’unretarddespotentielsévoqués somesthésiques[12].

Aujourd’hui, deux modes de stimulation du nerf tibial sont fréquemment pratiqués: la voie percutanée, principalement utilisée dans les pays anglo-saxons, et la voie transcutanéeutiliséeenFrance.Lastimulationpercutanée sefaitenhôpitaldejourouaucabinetdemanièrehebdoma- daire,classiquementinitialementpendantdouzesemaines, puisàlademande.Uneaiguilleﬁneestplacéeenarrièrede lamalléoleinterneetuneélectrodeestcolléeauniveaude lavoûteplantaire.L’intensité dela stimulationélectrique estprogressivementaugmentéejusqu’àobteniruneﬂexion desorteilsetuneréponsesensitivesignantlabonneposition del’aiguille.

Concernant lastimulation transcutanée,les électrodes sontplacées enarrièredela malléoleinterneindifférem- ment à droite ouà gauche et espacées d’au moins 5cm Lastimulationsefaitàdomicilequotidiennementpendant 20mnàunefréquencede10hertzetuneintensitéquiest variableselonlaréponseetlasensibilitédupatient.Initia- lementunephasedetestdurantdeuxmoisestréaliséeet,si cettedernières’avèrepositive,letraitementestpoursuivi.

Les contre-indications de la stimulation du nerf tibial sont lagrossesse, le port d’une prothèsemétallique dans la région stimulée, le port d’un pacemaker, des troubles cutanésetuneneuropathiepériphérique.

Le principal avantage de la stimulation tibiale est l’absenced’effet indésirable outoutau plusdes douleurs ouexceptionnellementunhématomeaupointdeponction pourlavoiepercutanée.

Sonefficacitéestlargementprouvéeparrapportaupla- cebo(stimulateursfantômes) (Tableaux1 et2). Ainsi, les taux de succès rapportés fluctuent entre 32 et 87 % et ce quelle que soit la voie de stimulation [13—15]. Cette grandehétérogénéité estprincipalement liée aux critères d’évaluationsutilisés. Toutefois,dans ungrandnombrede cas,lesuccèsétaitdéfiniparuneaméliorationd’aumoins 50%,d’aumoinsundes symptômesdusyndromeclinique d’hyperactivitévésicale.

Récemment, Ramirez-Garcia et al. ont rapporté une étude contrôléede non infériorité comparant la stimula- tiontranscutanéeàlastimulationpercutanéeetontmontré l’absencededifférencesentrecesdeuxtechniques[16].

Des études ayant comparé la neuromodulation tibiale aux anticholinergiques (toltérodine ou oxybutinine) ont

montrésoitl’absencededifférenceentermesd’efﬁcacité soit, pour certaines, une supériorité de la stimulation tibiale. En revanche, l’association donnait de meilleurs résultats que lamonothérapie[17—24]. Ilestà noter que la tolérance était meilleure dans les groupes traités par stimulationdunerftibialseul.

Des facteurs pronostiques de réponse ont été recher- chés etainsicertains auteursont rapporté que l’absence d’hyperactivité dudétrusorétaitassociéeàunemeilleure réponseainsiqu’unscoreSF36élevéavanttraitement,pour lastimulationpercutanée[25,26].Toutefois,cesfacteursne fontpasconsensus.

Ilapparaîtquedans lamajoritédescas,ce traitement doit être poursuivi dans le temps avec probablement, en toutcas,pourlastimulationpercutanée,unediminutionde lafréquencedesséances.Ilaainsiétérapportélapersis- tancedel’efﬁcacitéàtroisans[27].

Concernantla stimulation transcutanée,la persistance de l’efficacité dans le temps a également été montrée maistoutefoiss’agissantd’un traitementauto-administré, letauxd’arrêtsembleélevé.AinsiLerouxetal.ontrapporté unmaintien moyendelastimulationde8 moisavecpour cause d’arrêt principalement une efficacité jugée insuffi- santeetcommefacteurs pronostiques d’arrêtprécoceun scoreUSPsupérieurà11àl’initiationdutraitement[28].

Gordonet al. ont également rapporté un taux d’arrêt élevéchez lespatientes réalisant des stimulations percu- tanées avec seulement 26 % des femmes qui réalisaient la totalité des 12 séances d’initiation du traitement et parmicesdernièresseulement46%réalisaientletraitement d’entretien.Lesfacteursliésàunemeilleurepoursuitedu traitementétaientlescaucasiensetl’antécédentdetraite- mentdepremièrelignedel’hyperactivitévésicale[29].

Une évolution de la stimulation du nerf tibial se fait vers l’implantation de dispositifs médicaux au contact du nerf tibial placés sous anesthésie locale ou générale.

Deux dispositifs sont en cours de développement et les premiers résultats montrent une efﬁcacité comparable à la stimulation percutanée [30,31]. Des études à visée d’enregistrementsontactuellementencours.

La neuromodulation sacrée

Développéeàlaﬁndesannées1980parTanaghoetSchmidt, laneuromodulationsacréeaétépendantlongtempsleseul traitementconservateurdel’hyperactivitévésicaleréfrac- taire.

Une électrode quadripolaire est placée sous contrôle radioscopiqueau contactdela troisièmeracinesacréeau traversdesonforamenetestreliéeàunboîtierdestimula- tion.L’implantationsefaisantendeuxtempsavecunephase testpuisunephased’implantation,lestimulateurinitiale- mentestexterneetsiletestestconsidérécommepositif,un stimulateurestplacéensous-cutané.Depuisl’introduction delaneuromodulationsacrée,lesdispositifsontlargement évolué aussibien ence qui concernele boîtier de stimulation que l’électrode. Ainsi les boîtiers sont aujourd’hui depluspetitetaille etévoluent versdessystèmesrechar- geables évitant des changements trop fréquents quisont entraindepasserenmoyenne de5à15 ans.L’électrode a également évolué avec aujourd’hui des électrodes IRM

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Traitementsdusyndromecliniqued’HVAnonneurologiqueréfractaire923

Tableau1 Essaiscontrôlésayantévaluerlastimulationtranscutanéedunerftibial.

Svihra[17] 2002 28 Femmes Sham

Oxybutinine

1 30 5 IPSS,I-QOL SupérioritédelaSTNT

Bellette[66] 2009 37 Femmes Sham 10 30 4 Calendrier

mictionnel Questionnaire OAB

SupérioritédelaSTNT pournombre

d’épisodes d’urgenturie, pollakiurieet questionnaire

Pasdedifférencepour nycturie

Schreiner[67] 2010 51 Femmes Rééducation

périnéo-sphinctérienne Réentraînementvésical

10 30 12 Calendrier

mictionnel ICIQ-UISF

SupérioritédelaSTNT pourlapollakiurie,la nycturieetlesépisodes d’incontinenceurinaire parurgenturie

Surbala[68] 2014 44 30femmes 14hommes

Stimulation

transcutanéeenregard d’unforamensacré EtassociationSTNTet Stimulation

transcutanéeenregard d’unforamensacré

10 20 4 OABSS,UDI-6,

IIQ-7

Pasdedifférenceentre lesgroupes

Souto[18] 2014 75 Femmes Oxybutinine

Etassociation oxybutinine+STNT

10 30 24 Calendrier

mictionnel ICIQ-UISF Questionnaire OAB

Supérioritéde l’association

SupérioritédelaSTNT parrapportà

l’oxybutinine

Manriquez[19] 2016 70 Femmes Oxybutinine 20 30 12 Calendrier

mictionnel Questionnaire OAB

Pasdedifférenceentre lesgroupespour urgenturie,pollakiurie, nycturie,incontinence urinaireet

questionnaire STNT:stimulationtranscutanéedunerftibial.

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924X.Gamé,V.Phé

Tableau2 Essaiscontrôlésayantévaluerlastimulationpercutanéedunerftibial.

Auteur Année n Sexe Comparateur Modalités Suivi(semaines) Paramètresétudiés Résultats

Karademir[20] 2005 43 Mixte SPNT+oxybutinine 60minutesune foisparsemaine

8 Calendriermictionnel

Questionnairequalité devie

Supérioritéde l’associationsaufpour urgenturieet

pollakiurie

Preyer[21] 2007 31 Femmes Toltérodine 30minutesune

foisparsemaine

Finazzi-Agro[12] 2009 24 Femmes Sham 30minutestrois foisparsemaine

4 Nombred’épisodes

d’incontinenceurinaire parurgenturie

SupérioritédelaSPNT

Peters[22] 2009 86 Mixte Toltérodine 30minutesune

foisparsemaine

QuestionnaireOAB

Finazzi-Agro[69] 2010 32 Femmes Sham 30minutestrois foisparsemaine

SupérioritédelaSPNT pourtousles

paramètres

Peters[70] 2010 208 Mixte Sham 30minutesune

foisparsemaine

Questionnairesqualité devieetOAB

paramètres Sancaktar[23] 2010 38 Femmes Toltérodine

SPNT+Toltérodine

30minutesune foisparsemaine

QuestionnaireIIQ-7

Efﬁcacitécomparable associationetSPNT Supérioritéde l’associationsurla toltérodineseule Vecchioli-Scaldazza[24] 2013 37 Femmes Solifénacine 30minutesdeux

foisparsemaine

Questionnairesqualité devieetperceptionde lasévérité

paramètres

SPNT:stimulationpercutanéedunerftibial.

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Tableau3 Prévalencedeseffetsindésirablesdelaneu- romodulationsacréed’aprèsWeil[71],Hassouna[72]et Siegel[36].

Complications Prévalence(%)

Douleursausited’implantation 15—42

Migrationélectrode 7—21

Douleursausitedeponction 5,4—19,1 Douleursdesmembresinférieurs 3,7—18

Infection 5,7—6,7

compatibles etune tige guideà l’extrémitécourbée per- mettantd’augmenterlescontactsaveclaracinenerveuse.

Aujourd’huideuxdispositifssontdisponiblesenFrance: celuidéveloppéparMedtronic^® etceluid’Axonics^®.

Le mécanisme d’action de la neuromodulation reste aujourd’hui largement méconnu. L’hypothèse la plus fré- quemment rapportée est un effet médullaire soit par l’intermédiaired’interneuronessoitparunremodelageneu- ronal.Uneffetdirectsurlesvoiesefférentiellesinnervant lesorganespelviensaaussiétéévoqué[32].Enﬁn,lesétudes en imagerie fonctionnelle ont montré des modiﬁcations ducontrôleencéphaliquedel’appareilvésico-sphinctérien chezdespatientsrépondeurs[33].

L’efficacité de la neuromodulation sacrée n’est plus à démontrer.Sonévaluationreposesurlecataloguemiction- nel maisaussi sur des questionnaires auto-administrés ou évaluantleressentidupatientdel’améliorationobtenue.Le critèred’efficacitécommunémentretenuestl’amélioration d’aumoinsde 50%d’un dessymptômes dusyndromecliniqued’hyperactivitévésicale.Ils’agitd’ailleursducritère retenu par les tutelles pour envisager une implantation aprèsunephasedetest.Ainsi,lestauxd’efficacitédutest rapportésfluctuententre29et90%enfonctiondusymp- tôme étudié [34]. Le chiffre le plus souvent rapporté de positivité du test est de 70 %. Il est toutefois important desouligner queletaux depatientsn’ayantplus defuite d’urinesalorsqu’ils avaientune incontinenceurinaire par urgenturie rapporté par les essais contrôlés variait entre 47et56%[34].

Peu d’études se sont intéressées aux résultats à long termeaprèsimplantation.Toutefois,toutesrapportentun maintiendesrésultatschezaumoins80%despatientspour uneduréedesuivid’aumoins5ans[35].

Les effets indésirables de la neuromodulation sacrée sontrésumésTableau3.Ilsnécessitentuneré-intervention jusquedans32%descasà3ans[36].

Plusieurs facteurs prédictifs de la réponse au test ont été proposés (le sexe, l’antécédent d’hernie discale, l’incontinence urinaire, certains paramètres urodyna- miques) mais ils restent encore aujourd’hui largement débattus[37].Lemeilleurfacteurprédictifdesuccèsdutest estl’obtentiond’uneréponsemotricesurleplusdecontacts possiblespourunestimulationnedépassantpas2milliam- pères[38].Aprèsimplantation,ilaétémontréqu’unfacteur prédictif desurvenue plus fréquented’effets indésirables estlaprésenced’antécédentspsychiatriques[39].

Une stimulationbilatéraleaété proposéepouressayer d’améliorer les résultats lors de la période de test mais

malheureusement l’étude contrôlée multicentrique franc¸aiseétaitnégative[40].

En cas d’échec secondaire, la modification des para- mètresdestimulationpeutaméliorerlasituation.Dansce cas,ilaétéproposérécemmentd’envisagerunestimulation bilatéraleenplaçantunenouvelleélectrodeetunnouveau boîtier controlatéral mais là encore l’étude contrôlée et multicentriquefrançaiseétaitnégative.

Iln’existepasdecontre-indicationàlaréalisationd’une neuromodulationsacréedanslecadredusyndromeclinique d’hyperactivité vésicale réfractaire endehors dela gros- sesse.Danscederniercas,chezunepatienteimplantée,il estrecommandéd’arrêterlastimulationdèsledébutdela grossesseetprobablementdèsl’arrêtdetoutecontracep- tion.Ilaétérécemmentrapportéqu’aprèsl’accouchement, laremise enroute dusystèmepermettait deretrouverla mêmeefﬁcacitédans80%descas[41].

Les injections intradétrusoriennes de toxine botulique

Lesinjectionsintradétrusoriennesdetoxinebotuliquedans le traitement du syndrome clinique d’hyperactivité vési- cale(SCHV)réfractaireontétéproposéespourlapremière fois au milieu des années 2000 après l’observation chez despatientsneurologiquesd’unediminutiondel’urgenturie ayantfaitsuspecteruneffetsurlavoieafférente[42].

Eneffet,ilest apparuque latoxinebotulique inhibait la libération anormale de certains neurotransmetteurs à partir de l’urothélium commel’acétylcholine, l’ATPet la substanceP.

Parallèlement,elleestresponsabled’unediminutionde l’expressiondes récepteurs TRPV1et P2X3.Cela signeun effetsiégeantprincipalementsurlavoieafférentiellemême s’ilnepeutpasêtreexcluuneffetparallèle,plusmodeste, surlavoieefférentielleauniveaudelajonctionneuromus- culaire[42].

De nombreuses études contrôlées ont montré l’efﬁcacité de la toxine botulique A sur le syndrome clinique d’hyperactivité vésicale réfractaire [43]. Le Tableau 4 présenteles études contrôlées ayant conduit à l’enregistrement.

Aujourd’hui,seule la toxinebotulique A Botox^® (Aller- gan,Irvine,USA),auneautorisationdemisesurlemarché enFrance(AMM)danscetteindication.Cettedernièresti- pulequ’ils’agitd’untraitementdel’hyperactivitévésicale idiopathique associée à des symptômes incluant 3 épi- sodes d’incontinence urinaire avec urgenturie sur 3jours etune fréquence urinaire déﬁnie par unnombre de mic- tions supérieurou égal à 8 parjour et nerépondant pas demanièreadéquate auxanticholinergiques(après 3mois de traitement) ou intolérant aux traitements anticholinergiques et ne répondant pas à la kinésithérapie bien conduite.

Alorsquelespremièresétudesproposaientunedosede 200unitésBotox^®,lesétudesdedosesontrapidementmon- tré que la dose avec le meilleur rapport bénéﬁce-risque étaitcellede100unitésBotox^®.L’AMMenFrancesuggère d’envisagerunetitrationavecdans unpremiertempsune injectionà50unitésBotox^®.Encasd’inefﬁcacité,uneinjec- tionsuivanteà ladose de100 unitéspeut êtreproposée.

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926 X.Gamé,V.Phé

Tableau4 Essaiscontrôlésprospectifsmulticentriquesayantconduitàl’enregistrementdelatoxinebotuliqueABotox^® pourletraitementdusyndromecliniqued’hyperactivitévésicaleréfractaire.

Auteurs Année Phase n Doses(UBotox^®) Comparateur Critèrede jugement principal

Suivi(mois) Résultats

Denys[46] 2012 2 77 50—100—un150 Placebo Améliorationde plusde50%des épisodes d’urgenturieet d’incontinence urinairepar urgenturie

3 Supérioritéde

latoxinepar rapportau placebopour dosesde 100et150U

Nitti[48] 2012 3 557 100 Placebo Nombre

d’épisodes d’incontinence urinairepar urgenturieet échelleTBS

3 Supérioritéde

latoxine

Chapple[47] 2013 3 548 100 Placebo Nombre

d’épisodes d’incontinence urinairepar urgenturieet échelleTBS

3 Supérioritéde

latoxine

TBS:treatmentbeneﬁtscale.

Lesinjectionssontréaliséessouscontrôleendoscopiqueen 20pointsépargnantletrigone.Classiquement,lesinjections se font au sein du muscle détrusor mais il a été montré quedes injections réaliséesau niveaudu sous-urothélium étaienttoutaussiefﬁcaces.

Lescontre-indicationssontl’hypersensibilitéàlatoxine botulique et/ou à ses excipients, la myasthénie, la gros- sesse et l’allaitement, les infections urinaires en cours, l’impossibilitéetle refusderéaliserl’autosondageetune autreinjectiondetoxinebotulique dansles3moisprécé- dantquelqu’ensoitlesite.

La toxine botulique A est efﬁcace sur l’ensemble des symptômesdusyndromecliniqued’hyperactivitévésicale.

Ainsiilaétémontréunediminutiondunombred’épisodes d’urgenturie jusqu’à 53±7 %, la réduction des épisodes d’incontinenceurinaireparurgenturiede68±6%,unretour àlacontinencepouvantatteindre57±6%,uneaugmenta- tiondelacapacitévésicalefonctionnellepouvantatteindre 58%etuneaméliorationdelaqualitédeviemesuréeparles scoresUDI6etIIQ7pouvantatteindrerespectivement39et 53%[44].

Dans le bilan pré-injection, alors que l’AMM n’impose paslaréalisationd’examens particuliers,certainsexperts recommandentlaréalisationsystématiqued’unbilan uro- dynamiqueouaumoinschezdespatientsàrisquesd’avoir destroublesdelaphasemictionnelleincluantlessujetsâgés deplusde65ans,leshommes,lesantécédentsdechirur- giepelvienneoud’échecdeneuromodulation sacrée,une incontinenceurinairemixte,uneanormalitédeladébitmé- trieoulaprésence d’unrésidupostmictionnelsigniﬁcatif [45].

Lerisque principalest la survenued’une dysurie voire d’une rétention complète d’urinesimposant laréalisation ducathétérismeintermittent.Ilestdifﬁcileaujourd’huide détermineravecprécisionlerisquedenécessitéducathé- térismeintermittentdufaitd’une partdesdosesutilisées danslesétudesetsurtoutdel’indicationauxcathétérismes intermittentsretenusparlesauteurs.

Toutefois,ce risqueest probablement inférieur à 10 % etsemblemêmeêtredel’ordrede3,5%pourunedosede 50unitésBotox^® etde6,9%pour unedose de100unités Botox^® [46—48].Quoiqu’ilensoit,ilestindispensableque les patients soient prévenus de ce risque etqu’ils soient aptes,lecaséchéant,àréaliserl’autosondage.

Cescomplicationssonttoutefoistotalement réversibles etdoiventsystématiquementêtrerecherchées audécours de l’injection. Pour cela un consensus d’experts franc¸ais recommande, après la première injection, une consulta- tiond’évaluationdel’efﬁcacitédanslestroismoissuivant l’injection comportant en particulier la réalisation d’une débitmétrie et de la mesure du résidu post mictionnel [45].Cetteconsultationdoitprobablementintervenirentre 15jours et 6 semaines après l’injection car c’est à ce moment-làquele risquededysurie etderétentionest le plusélevé.

Ledélaid’apparition del’efﬁcacitédelatoxineestau maximum de deux semaines et cette efﬁcacité dure en moyenne entre 6 et9 mois. Ellessont alorsrenouvelées.

Lesdifférentesétudesayantévaluélesrésultatsd’injections répétéesdetoxinebotuliquedanslecadreduSCHVréfrac- taireontmontrélapersistancedel’efﬁcacitédesinjections dansletempsjusqu’àaumoins3,5ans[49].

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Quel traitement proposer en première intention devant un syndrome clinique d’hyperactivité vésicale réfractaire ?

Dufaitdesoncaractèrenoninvasif,le traitementleplus souvent proposé en première intention en cas de SCHV réfractaire est la stimulation transcutanée dunerf tibial.

Lorsquecettedernièreestenéchec etdans lamesureoù ellen’estpasprédictivedurésultatdelaneuromodulation sacrée, deux choix sont possibles : les injections intra- détrusoriennesdetoxine botuliqueoulaneuromodulation sacrée.EnsebasantsurlesindicationslorsdumarquageCE etsur l’autorisationdemise surle marché,lesinjections intradétrusoriennes detoxinebotulique nedevraientêtre proposéesquechezlespatientsayantunSCHVincluantune incontinence urinaire par urgenturie. Toutefois, plusieurs étudesontmontréqu’ellesétaientégalementefﬁcacesen l’absencedefuitesd’urines.

L’étude ROSETTA a essayé de répondre à cette ques- tionautraversd’unessaicontrôléayantinclus364femmes avecuneincontinenceurinaireparurgenturieréfractaire.

Elle n’a pasmontré dedifférences entermesd’efﬁcacité entre les deux modalités thérapeutiques mais une plus grande satisfaction dans le groupe toxine, au prix toutefois d’un taux plus élevé d’infections urinaires. Il est importantdesoulignerqueladoseutiliséedetoxinebotu- liqueétait de200unitésBotox^®,ce quin’estpas ladose utilisée en routine dans cette population [50]. L’analyse médico-économiqueétaitquantàelleenfaveurdelatoxine botulique mais là encore les neuromodulateurs utilisés n’étaientpasceuxactuellementdisponiblesetnotamment n’étaientpasrechargeables[51].

La neuromodulation sacrée au-delà du traitement du SCHVréfractairepermetégalementdetraiter lestroubles recto-anauxetpeut-êtrecertainstroubles sexuelsousyn- drome douloureux vésicaux [52]. La double incontinence associant uneincontinence urinairepar urgenturieet une incontinencefécale survient jusquedans 20 % des cas de patientes consultant pour une incontinence urinaire par urgenturie. Dans cette situation, il semble préférable de proposeruneneuromodulationsacréeplutôtquedesinjec- tionsintradétrusoriennesdetoxinebotulique.

Au ﬁnal, le choixse fait principalement parle patient aprèsuneinformationcomplètesurlesbénéﬁcesetrisques desthérapies[53].Ilestégalementànoterquedébuterpar untraitementn’obèrepaslapossibilitédeproposerunautre dansundeuxièmetemps[37].

Reste-t-il une place pour les traitements chirurgicaux du SCHV réfractaire ?

Les traitements chirurgicaux du SCHV réfrac- taire comprennent la myomectomie du détrusor, l’entérocystoplastie d’agrandissement et la dérivation urinaire non continente. Ces interventions chirurgicales sont actuellement exceptionnellement réalisées dans cette indication en particulier du fait de l’efﬁcacité des traitementsconservateurs.

Lamyomectomiedudétrusorconsisteàinciserlemuscle et le séparer ainside la muqueuse sous-jacente. Elle est réaliséeprincipalementauniveaududômevésicaletcréé

ainsiunpseudo-diverticuledontl’objectifestd’augmenter la capacité vésicale fonctionnelle. Même si des taux éle- vés desuccès allant de60 à 80 % ont puêtre rapportés, cette technique est peu utilisée du fait de son évolution dansletempsversuneﬁbrosedupseudo-diverticuleetle risquedecomplicationsincluantenparticulierdesruptures spontanéesdelavessieetdessepsis[54,55].Elleimplique fréquemmentla réalisationdu cathétérisme intermittent.

Denombreuxauteurspréconisentdel’abandonnerauproﬁt del’entérocystoplastied’agrandissement[56].

Cette dernière consiste soit à placer un patch d’iléon aprèsincisionsagittaleoutransversale delavessie(CLAM cystoplastie)soitau remplacementdelapartiemobilede lavessieparuneentérocystoplastieaprèsréalisationd’une cystectomiesus-trigonale.Cettedernièreoptionestlaplus fréquemmentrecommandée.L’objectifestd’augmenterla capacité vésicale, lacompliance etde diminuerles pres- sionsintravésicales.Lestauxdesuccèsrapportéschezles patientsayantuneincontinenceurinaireparurgenturiesont untauxdecontinencedel’ordrede50%etd’amélioration de25%. [57]Elle implique laréalisation ducathétérisme intermittentdans26à100%descasetpeutsecompliquer àterme delithiases (3—52%), d’infectionsurinairesréci- divantes(4—43%),deperforationsvésicales(0,8—13%)et detroublesmétaboliquespouvantêtreresponsablesd’une altérationdelafonctionrénale[58].

Une dérivation urinaire non continente peut être pro- posée en dernier recours en particulier en cas d’échec d’entérocystoplastie d’agrandissement. Aujourd’hui, elle n’est toutefoisquasiment plus réaliséepour cette indication.

Les nouvelles thérapeutiques potentielles du SCHV réfractaire

Uncertainnombredetraitementsfontl’objetd’évaluation pourletraitementduSCHVréfractaire.Aucundecestraite- mentsn’estàcejourvalidéetilnepeutdoncêtreenvisagé quedanslecadredeprotocolesderechercheclinique.

Ils comprennent la toxine botulique encapsulée dans unliposome,laneuromodulation sacréetranscutanée,les thérapiesgéniques, laneuromodulation pudendale,la sti- mulationdunerfgénitaldorsal,laradiofréquenceetlelaser.

Latoxinebotuliqueencapsuléedansunliposomeaurait pour avantage une meilleure pénétration au niveau de l’urothéliumetapouravantaged’êtreadministréeparins- tillationsendovésicales. Lespremières études ont montré unediminutiondelapollakiurieetdesépisodesd’urgenturie sansmajorationdeseffetssecondairesparrapportaupla- cebo.Enrevanche, l’effetsur l’incontinence urinaire par urgenturieresteincertain[59].

Lathérapiegéniquepeutsefairesoitparinstillationsou injectionsdeplasmides modiﬁant lesrécepteursenparti- culierpotassiquesauniveaudel’urothélium[60].D’autres étudesontétéproposées eninjectantdescellulesmuscu- lairesdirectement dans le détrusor.Ces résultats restent encoreaujourd’huitrèspréliminaires.

Laneuromodulationsacréetranscutanéeconsisteàdis- poser des électrodes de surface en regard des racines sacréesS3.Certainesétudesontmontrédesrésultatscom- parablesàceuxdelastimulationdunerftibial[61].

(9)

928 X.Gamé,V.Phé La neuromodulation pudendale consiste à placer une

électrodequadripolaireaucontactdu nerfpudendalavec destaux deréponsessupérieursparcomparaisonàlaneu- romodulationsacrée[62].

La stimulation du nerf génital dorsal consiste à sti- muler cette branche terminaledu nerf pudendal à l’aide d’aiguilles ou d’électrodes de surface. Le nombre de patients aujourd’hui traité reste limité mais les résultats montrentjusqu’à76%depatientsaméliorésenparticulier encasd’incontinenceurinaireparurgenturie[63].

Laradiofréquenceapourobjectifd’obtenirunedéner- vationsélectivedelavessieenagissantauniveaudesnerfs sensitifsdutrigone,làencoremêmesileseffectifsétaient limités,lesrésultatsrapportéssontencourageantsavecun tauxderéponsede72%àunmoiset69%àunan.Toute- fois,descomplicationsycomprissévèresontétérapportées àtypedevaginite,dermatite,douleurspermanentes,sen- sationsdebrûluresetd’obstructionsurétéralescompliquées depyélonéphriteobstructive[64].

Une étude s’est intéressée au traitement de l’hyperactivité vésicale par laser appliqué au niveau vaginalet périnéal. Elle montraitune amélioration de la symptomatologiechezlesquelquespatientestraitées[65].

Conclusion

Mêmesisadéﬁnitionn’estpascomplètementétablie,plusieurs traitements du syndrome clinique d’hyperactivité vésicaleréfractairesontaujourd’huidisponiblesetontfait lapreuvedeleurefﬁcacité.

D’autres traitements sont actuellement en cours d’évaluationmaisnepeuventêtreproposésaujourd’huique danslecadredeprotocolesderechercheclinique.

Déclaration de liens d’intérêts

X.G.:PierreFabreMédicament,Allergan,Medtronic,Mylan.

V.P.:PierreFabreMédicament,Allergan,Medtronic.

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