Etude sur l'emploi du sérum gélatiné dans le traitement des anévrismes · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1898-1899 I\'o 81

ETUDE

SUR

L'EMPLOI M SÉRUM OËLATIIÉ

Dans le Traitement des Anévrismes

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement

le 21 Juillet 1899

PAR

Pierre-Alexandre REGETT

Né à Paris (Seine), le 18 Novembre

1874.

Examinateurs de la Thèse:•

MM. PICOT professeur.... Président.

VERGELY professeur....j

CASSAET agrégé

|

Juges.

AUCHÉ agrégé )

Le Candidat répondra aux

questions qui lui seront faites sur les

diverses parties de

l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE NOUVELLE —

DEMACHY, PECII & Cie

1899

Faculté de médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DENABIAS,doyen — M. PITRES, doyen honoraire.

1» IlOV10S S13IIII£ MM. M1GÉ

AZAM DUPtJY MOUSSOUS

Professeurs honoraires.

Clinique interne...

Clinique externe...

Pathologie et théra¬

peutiquegénérales.

Thérapeutique

Médecineopératoire.

Clinique d'accouche¬

ments

Anatomie pathologi¬

que Anatomie

Anatomie générale et histologie

Physiologie Hygiène

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

LEFOUR.

COYNE.

N.

VIAULT.

JOLYET.

LAYET.

GHIOGIOS 10 N

Médecine légale Physique

Chimie

Histoire naturelle ...

Pharmacie

Matière médicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique des maladies chirurgicales des en¬

fants

Cliniquç gynécologique Cliniquemédicale des maladiesdesenfants Chimie biologique...

13X13IIC1C13 :

MM.

MORACHE.

BERGON1É.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

de NABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

P1ECHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS.

DENIGÈS.

section de médecine (Pathologie interneetMédecine légale.) MM. CÀSSAET. | MM. Le DANTEC.

AUCHÉ. | HOBBS.

SABRAZÈS. I

Pathologieexterne

Anatomie,

Physique.

sectionde chirurgie et accouchements

MM. BINAUD. | Accouchements

(MM. CHAMBRELENT

BRAQUEHAYE |

Accoucncments..

piEUX.

CHAYANNAZ.

j

section des sciences anatomiques et physiologiques

MM. PRINCETEAU | Physiologie MM. PACHON,

••••) CANN1EU. | Histoire naturelle BEILLE.

section dessciences physiques

MM. S1GALAS. I Pharmacie M. BARTHE.

eouus coMi'iiiiiinfiiviini<:s Clinique des maladies cutanées etsyphilitiques

Clinique des maladies des voies urinaires Maladies du larynx, des oreilles etdunez Maladies mentales

Pathologie interne Pathologie externe Accouchements Chimie

Physiologie Embryologie Pathologie oculaire

Conférenced'Hydrologieet Minéralogie

Le Secrétaire de la Faculté^,

MM. DUBREU1LH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

RONDOT.

DENUCÉ.

CHAMBRELENT.

DUPOUY.

PACHON.

CANNIEU.

LAGRANGE.

CARLES.

LEMAIRE.

Pardélibération du 5 août 1879, laFaculté aarrêté que les opinions émises dansles Thèsesqui luisontprésentéesdoiventêtre considérées comme propres à leursauteurs, et qu'elle n'entend leur donner ni approbation ni improbation.

A MON TRÈS CHER AMI ANDRÉ VINSOT

ENSEIGNE DE VAISSEAU

En souvenir de notre bonne amitié.

A MON BIEN CHER AMI HENRY ROTITA ME L INTERNE DES HOPITAUX

En souvenir de nos années d'études.

A mon Président de Thèse MONSIEUR LE DOCTEUR

PICOT

PROFESSEUR DE CLINIQUE MÉDICALE A LA

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

DE BORDEAUX

MEMBRE CORRESPONDANT DE

L'ACADÉMIE

DE

MÉDECINE

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

I

Sur le point

de quitter la Faculté de Médecine de Bordeaux,

où nous avons passé

des années trop courtes, à notre gré,

nous nous conformons

volontiers à l'usage courtois par

lequel on

remercie

ses

maîtres au début de son travail inau¬

gural.

QueM.

le Dr Gervais, chirurgien honoraire, notre premier

maître dans les hôpitaux,

veuille bien agréer nos remercî-

ments poursa

bienveillance particulière durant notre séjour

dansson service.

M. le

professeur agrégé Princeteau a été notre chef de

service durant notre

stage d'externat; nous lui exprimons

tous nos remercîments pour

l'intérêt qu'il nous a montré.

Externe de M.le Dr

Baudrimont, nous avons tenté, dans

ses salles, de

développai'

nos

connaissances de la chirurgie:

nousl'assurons de notre

reconnaissance.

Nous avons été au

même titre l'élève de M. le professeur

Picot; quece

maître éminent et bon nous permette de lui

dire toute l'admiration que nous

professons pour son haut

enseignement. Il

nous

fait aujourd'hui le très grand honneur

de

présider notre thèse, c'est pour nous comme la marque

d'un intérêtdont nousnous

efforcerons toujours de rester

digne.

Interne

provisoire,

nous

fûmes placé dans le service dirigé

par M.

le professeur Lefour; nous regrettons que des

circonstances

indépendantes de notre volonté nous aient

empêché de retirer

un

plus grand bénéfice de cette partie de

notre existence universitaire.

Que MM.

les Drs Mongour et Fromaget nous laissent leur

exprimer

toute la gratitude que nous leur gardons pour le

rôle actif

qu'ils ont joué dons notre éducation médicale.

Puisse ce modeste hommage

les assurer de notre reconnais¬

sante

sympathie.

— 8 -

Pendant un séjour assez bref à

l'hôpital

Pellegrin ^nous

avons pu

apprécier

des maîtres que nous regretterions de ne

point ^avoir connu : j'ai nommé MM. les professeurs agrégés Auché et Fieux, MM. les Drs Mesnard et Courtin.

Au sujet de notre thèse, ^nous remercions M. le professeur

Pitres d'avoir bien voulu nous communiquer une obser¬

vation.

Quant à MM. Abadie, Laubie, Gentès et Lafond, internes des

hôpitaux,

qui nous ont aidé dans l'élaboration de ce

travail, nous les remercions très amicalement,

INTRODUCTION

L'expérimentation fait les

découvertes...

Le contrôleexpérimental fait la science...

Pouchet.

Après

tant de maîtres éminents, qui se sont attachés sans

grand

succès à la thérapeutique des anévrismes, nous serions

bien mal venu, avec

notre courte science, d'émettre une

théorie, dût-elle

bouleverser

une

faible partie de la science

médicale.

Bien que parue

à la fin d'un siècle où l'on a clamé bien

haut la « faillite de la science »,

notre thèse inaugurale n'est

point

l'œuvre d'un

«

iconoclaste » nouvelle manière.

Si parfois,

malgré leur bienveillance, nos juges sont tentés

de nous

reprocher

nos

conclusions un peu tranchantes,

nousles prions

de

nous excuser

en faveur de l'intention.

Dans le courant de ce

travail,

nous

discutons des conclu¬

sions posées par une

autorité scientifique dont nul ne

conteste la valeur; M. Lancereaux

est

un

clinicien beaucoup

trop

distingué et

sa

valeur professorale le place trop au-

dessus de nous, pour que

(même Peussions-nous voulu)

nous

puissions l'atteindre.

Nous nous sommes

trouvé à même de voir, dans le cours

de nos études,

expérimenter

un

procédé de traitement

appliqué

à des lésions anatomiqu.es dont la philanthropie

médicale tentait depuis

longtemps la cure.

Unecommunication

relativement récente deM. Lancereaux

à l'Académiede médecine nous

mettait en droit de supposer

-lO-

que, comme lui, nous obtiendrions des résultats satisfai¬

sants. Il en a été autrement; nous le disons; c'est notre rôle, la science imposant la franchise... S'ily a

irrévérence,

les conclusions seules des observations sont irrévérencieuses.

Notre œuvre en ce sens a son utilité puisqu'elle permet de fixer dans quelle proportionon peut comptersurdes succès, proportion qui serait fausse si on ne se basait que sur la

communication de M. Lancereaux.

L'essence même du contrôle scientifique

réside

dans le grand nombre des expériences, par CQilséqlient notre travail

a sa valeur, puisqu'il permet de se rapprocher de la vérité.

Il se divise en quatre parties.

Dans un premier chapitre nous faisons un exposé rapide

des méthodes thérapeutiques appliquées aux

anévrismes,

et ^{nous en} donnons les résultats.

Notre second chapitre renferme ia communication de Lancereaux à l'Académie de médecine, sa technique, ses études cliniques et les discussions dont elles firent l'objet.

Nous plaçons dans le troisième chapitre nos observations personnelles, recueillies dans les divers services de l'hôpital

Saint-André de Bordeaux, et les résultats atteints.

Nous terminons enfin ce modeste travail, que nous pré¬

sentons à l'indulgence de nos juges, par des conclusions tirées des faits exposés.

CHAPITRE PREMIER

Les anévrismes

constituent

une

affection redoutable, dont

les

complications, connues dès la plus haute antiquité, avaient

attiré l'attention des

praticiens. En feuilletant les traités

spéciaux

consacrés à cette maladie de l'appareil vasculaire

artériel, on est

tout d'abord surpris du nombre considérable

et du peude

cohérence des moyens d'action mis en œuvre.

Ce fait(que

l'on rencontre heureusement peu dans toute la

thérapeutique médicale) est un indice très net de l'inanité

des traitements, etleur

multiplicité n'est point un sur garant

de réussite.

Pourles anévrismes

petits, circonscrits, dont les rapports

neconstituent pas

de lourdes contre-indications, la méthode

de choix estla

méthode de dissection avec extirpation du sac.

Pierre Delbet obtint

à Paris de brillants succès par cette

intervention;

quant à

nous,

dans le cours de nos études

médicales,^{nous avons}pu

observer d'excellents résultats dus

à cette

opération dans les services de MM. les professeurs

Lanelongue et

Démons.

Malheureusement les grosses

artères

:

l'aorte, le tronc

brachio-céphalique, les carotides, les sous-clavières peuvent

ellesaussi avoir à supporter

les conséquences de ces modifi¬

cations

pathologiques, et c'est alors que le chirurgien même

le plus osé,

même le plus confiant dans son art, est obligé

d'abandonner au

médecin la tentative d'une cure dont le

résultat pour

lui serait plus que négatif.

C'est à ces anévrismes que

s'adressent les moyens variés

dont nous allons nous occuper

ici-même, et bien souvent

- 12 ^—

(pour

ne pas dire

toujours)

nous verrons les résultats obtenus _{peu en} rapport avec les efforts tentés.

La

thérapeutique

des anévrismes _par les procédés médi¬

caux peut

(dans

son essence la plus

simple)

se diviser en deux groupes : les traitements qui intéressent le sac et comptent obtenirson oblitération _parle bourgeonnement de la paroi

interne;

en second lieu, ceux qui essaientd'immo¬

biliser lesang dans la poche, de le transformer encaillot, de l'organiserparl'intermédiairedesvasa vasorumetd'atteindre

un même résultat par un processus différent.

Au premiergroupe, le moins riche, n'appartiennentguère que des procédés dont le _moyen d'action réside dans l'irrita¬

tion locale.

L'application deperchloruredefersurla

peau,destyptiques,

de moxas, usitésparPelletan et Dupuytrenn'ontguèredonné lieu qu'à des améliorations

passagères

plutôt qu'à des gué- risons. C'étaient des irritants

beaucoup

trop faibles pour que leur processus irritatif se transmit jusqu'aux cellules internes de Fendothélium. Pour peu que l'anévrisme se trouvât profondément situé, l'excitation _{cellulaire se} perdait dans la masse et ne dépassait que très rarement le tissu conjonctif sous-jacent à la _peau.

Un moyen plus

énergique

consistedans l'emploi des réfri¬

gérants. C'est une méthode fort ancienne, puisque, selon Bi'oca, ellese perd dans les ténèbres du moyen-âge. En effet,

en 1295, Lanfranc aurait publié l'histoire d'un anévrisme guéri par des applicationslocales deneige. Vers le milieu du xviie siècle,Bartholin et Mantani vantèrentcetteméthode. Un siècle plus tard, Donald Monrorappela quedepuis

longtemps

les praticiens portugais traitaient les anévrismes _par des applications de glace. C'est en 1790, avec Guérin (de Bor¬

deaux),

que l'on trouve dans le Bulletin _{de la} Société de

Santé,

une modification de cette méthode qui donne des résultats certains. Ce médecin se contentait

d'appliquer

sur les tumeurs des compresses d'eau

vinaigrée

_{froides, qu'il}

renouvelait toutes les sept minutes.

— 13 —

Plus tard, de

nombreux chirurgiens expérimentèrent cette

méthode. Bruchner,

dans

une

communication datée

d'Iéna1797,

cite

uncas

d'amélioration. Larrey, plus heureux,

rapporte trois

cas

de guérison dans son Mémoire de

chirurgie militaire. Sabatier n'éprouva que des succès ainsi

qu'il le dit,

en

1812, à la Faculté de Médecine de Paris. Velpeau

lui-même fit usage de ce

traitement

avec

des alternatives

diverses, le

Bulletin de VAcadémie de Médecine (1853) en

fait foi.

Les médecins, surtout

Rodolosse, Reynaud et Labissal,

furent des

apôtres fervents de ce moyen thérapeutique. Les

deux derniers

obtinrent la guérison d'un énorme anévrisme

inguinal

par

des applications répétées de glace durant

plusieurs mois.

Il résulte deces

observations

que

la coagulation sanguine

était obtenue non par

la réfrigération du sac diminuant la

fluidité du sang (comme on

le croyait alors), mais par

l'inflammation intérieure

du

sac

qui amenait son bour¬

geonnement.

Les choses se

passent ainsi d'ordinaire; malheureusement,

les modifications

produites sont

en

général peu stables; on

peut

bien, durant quelques jours, observer une apparente

amélioration, une

diminution et

un

certain durcissement de

la tumeur; mais

bientôt celle-ci recommence à battre comme

auparavant et à progresser parce que la réfrigération peut

produire des caillots passifs, mais non des caillots actifs,

seuls agents

de la guérison.

Cetraitement

présente

en

plus des inconvénients nombreux

quienfont,*comme

dit Broca, «une arme à double tranchant».

Outre

qu'il détermine toujours de très fortes douleurs,

parfois

intolérables comme le font remarquer Hogdson et

Breschet, il peut amener

des troubles trophiques allant

jusqu'à la gangrène et hâter la terminaison. fatale d'une

affection

qu'elles avaient pour but de guérir. Il expose de plus

à la

production de bronchites, avec toux incessante, capables

de déterminer

l'augmentation de la tumeur et parfois sa

— 14 —

rupture. Il a peu d'action sur la contraction du sac, et même dans les cas heureux, c'est un moyen inconstant.

Le dernier _coup fut

porté

à cette méthode, en 1882, par Yizioli et Butera qui prétendent que s'il se produit un béné¬

fice

hypothétique

du fait du bourgeonnement interne, ce bénéfice estcompensé par l'augmentation de la tension arté¬

rielle.

Dans un même ordre d'idée, certains auteurs, comme Fer- gusson, pensaient obtenir laprolifération curatrice de ^l'en- dartère parun massage tant soit peu brutal. Le résultat trop

souvent possible de cette

façon

d'agir était le détachement d'un caillot de la paroi pouvant amener une embolie dont l'issue toujours grave était parfois mortelle.

Ces moyens aveugles et basés sur une méthode peu scien¬

tifique, après avoir jouid'un succès forcédurant tout le temps oùlesspéculations scientifiques nepermirentpas de s'arrêter à d'autres

procédés,

furent détrônés dès que l'on eut l'idée d'agirsurle sanget d'amener l'obturation de l'antre anévris- mal par des dépôts successifs de caillots.

Ces traitements, basés sur des modifications du flux ou de la texture hématique, peuvent, nous semblent-ils, se diviser

enquatre groupes, suivant les types mécaniques quipeuvent les expliquer.

Lepremier agitsurlesang enessayant de l'immobiliserpar des obstaclesqu'on luioppose dans l'intérieur de l'anévrisme.

En 1820, Velpeau, laissant séjourner quelque temps

[une

aiguille àacupuncturedans l'artère!d'un animaletconstatant la formation autour d'elle d'un caillot suffisant à oblitérerle vaisseau,avait trouvéunmoyen

susceptible

d'être-utilisé dans la cure des anévrismes. Les essais n'en _{furent pas} heureux,

Broca en montra toutes les

inconséquences

et tous les dangers. Gonzalès de Torre, dans une revue médicale de New-York) revientsur cette questionetmontreque le danger

presque inévitable estla perforation de la poche par suppu¬

ration secondaire.

Healt

(1880) emploie

des aiguilles

japonaises

aussi fines

— 15 ^—

qu'un cheveu, les enfonce clans un anévrisme, puis les retire

au bout dequatre

jours. Le malade alla mieux, puis mourut :

« Il eûtété

préférable

»,

dit Huchard

«

qu'il allât moins bien

et ne mourût point. »

MacEwen emploie une

longue aiguille et

^ne

réussit pas.

Ciniselli et

Wyeth notent des insuccès.

llerne en 1796, puis

plus tard Everard Home instituent la

caloripuncture

;

les résultats sont inconstants. Même absence

de résultat pour

Laugier

en

1849.

La

filipuncture oscille quelque temps entre les mains de

Moore

(1864), de Lévis (1873-1877), se transforme et se modifie

sans

pouvoir s'honorer d'un succès certain. Elle devient, ^en

1871,entre les

mains d'un Anglais, Domville, la fili-acupunc-

ture qui se

fait

remarquer par

la régularité de ses insuccès.

Montevenosi etBaccelli

(1877)'laissent leurs

noms

à un procédé

où le fil ^est remplacé parun

ressort de montre. Résultat sur

trois cas : troisrevers.

De 1885 à 1888, les

observations de Loreta

en

Italie : de J.

Ransohoff, West

Roosevelt, F. Lange Abbe, Richardson

Morse, Gerster en

Amérique; D. Cayley, R. Barwell, Howard,

Marsh, H.

White

et

H. Pearce Gould, Liston en Angleterre;

Saboia au Brésil ; Folet,

Lépine, Bucquoy

en

France se

terminenttoute par

la mention

^:

«A l'autopsie ^on trouve... »

C'étaient la des raisons plus que

suffisantes

pour

substituer

unautre traitement: on crut

l'avoir trouvé dans la galvano-

puncture

de Guérard et Pravaz qui dans les mains de Ciniselli

a donné

quelques succès. Le Fort, L.-H. Petit, Poinsott

enrichissent la statistique

de quelques

cas

heureux dus à

cetteméthode.

Dansledeuxième groupe, nous

allons ranger les tra i tements

qui agissentsur

lejsang d'une manière indirecte ou par une

modification chimique encore

mal déterminée.

Dans les anévrismes enimminence

de rupture

on

pourrait

songer à diminuer

la poussée sanguine par la compression

de la tumeur. La lame de

plomb de Pelletan et la cuirasse de

fer-blanc deNiemeyer ne

sont

pas

à recommander, il en est

de même del'application du collodion

plusieurs fois employé

par Broca et dont la faible force rétractile est illusoire

lorsqu'il s'agit

de lutter contrel'énorme forced'expansion de

la tumeur. Esmarck, P.Woirhaye, Fauléon, J.Hilton,Bryant, Greenhowe, Murray, Weelhouse, successeurs en cela de Desault etSabatier,exercent une compression au moyen des doigts ou d'appareils compliqués. L'ingéniosité dont ils font preuve n'est pas couronnée de succès au moins dans une

proportion acceptable. Les embolies sont fréquentes. A ce groupe encore : les traitements médicamenteux proprement dits. La médication

iodurée[usitée

par Bouillaud, le premier,

pour combattre un anévrisme dû à une lésion syphilitique,

est suivi, d'un résultat quasi

inespéré

tant il fut heureux.

Nélaton, la même année, fut amené à employer avecsuccès l'iodure de potassium dans un cas d'anévrisme de l'artère, innommée.

Plus tard,

Chuckerbutty (de

Calcutta,

1862),

Robert et Windsor (de

Manchester),

puis Balfour

(1868

et 1876), firent

mention du traitement ioduré dans les divers anévrismes.

Dyce Duckworth en 1873, Dreschfeld, Philipson, H. Simpson

en 1877, Byrom-Bramwell en 1878, Verneuil, Dujardin- Beaumetz, G. Sée et beaucoup de médecins en France publièrent des améliorations etdes guérisons.

L'action

antisyphilitique

que l'on avait d'abord

invoquée

pour

justifier l'emploi

de l'iodure n'est point la seule raison qui le puisse

faire

utiliser; sonaction coagulantesur le sang

explique

suffisamment

son usage et les motifs _quel'on peut avoir de l'employer; elle ^en fait un traitement susceptible

d'être

appliqué

non seulement au cas particulier des lésions

syphilitiques mais

encore aux anévrismesde cause quelcon¬

que, etde

donnerdes succès

dans tous les^cas. L'ioduremême,

d'après

des

expériences

de Schleich, confirmées par Heinz, augmenterait la vitalité de l'endartère et le mettraiten état de résister aux poussées toujours croissantes du flux ané7 vrismal.

Malheureusement ce

médicament,

qui paraît

répondre

à

- il -

tous les desiderata,

est

assez

délicat à employer, non pas

qu'il soit toxique dans le fait absolu du terme, mais certains

maladesayantpource

médicament de l'idiosyncrasie présen¬

tent

après

son

ingestion, même à dose minime, des phénomè¬

nes

d'empoisonnement. Ce fait seul le fait repousser par

certains

praticiens.

Quoi

qu'il

en

soit, et malgré tout, c'est à lui que l'on doit le

plusnonpas

deguérisons (car ce mot serait trop ambitieux),

mais leplus

d'améliorations persistantes.

Dans le domaine

particulier des anévrismes syphilitiques

on a

expérimenté,

avec

de médiocres succès, les préparations

mercurielles. Les

diminutions des aires de matité, que l'on se

plaisait à attribuer à la régression de la poche anévrismale,

sont le plus

souvent, ainsi que l'a expliqué M. Fournier à

l'Académie de

médecine

en

1898, dues à la fonte d'une galette

gommeuse

intra-thoracique, fonte qui dans bien des cas à

pu

faire croire qu'on avait amélioré avec une rapidité

étonnantedes

anévrismes n'existant pas en réalité.

D'autres médications

ont joui de faveurs passagères : la

digitale,

les pilules d'elatherium composées, l'alun, le tanin,

l'acide gallique,

voire le furfurol et le chlorure de calcium.

Quelques

auteurs signalent le veratrum viride, la trinitrine

et le tétranitrate

d'erythrol.

A notre avis tous ces

traitements, pris en l'espèce, peuvent

avoir une valeur

relative, mais sont incapables d'amener à

eux seuls une

régression suffisamment persistante pour

mériter le titre de

guérison.

Laënnec,

Dupuytren, Bertin emploient l'acétate de plomb.

Laënnecdisait lui-même que «

l'acétate de plomb lui avait

paru

utile mais jamais héroïque ». Huchard considère son

emploi comme une «

invention théorique ».

Invention théorique

aussi l'emploi de l'ergotine et de l'ergot

deseigle et,

malgré l'affirmation de Langenbeck, qui assure

« avoir fait

disparaître

un

anévrisme radial de la grosseur

d'uneaveline par une

seule injection d'extrait aqueux d'ergot

de seigle à 15

centigrammes autour de la tumeur, de Wolf

Reg\

2

- 18 —

(1873),

de Waldenburg et Schlesinger

(1879),

— ce dernier recommandantl'injection de 8 à 10 centigrammes à la base de la tumeur tous les deux jours,—les résultats ont été inconstants. Angelini Arnoldo, par ce procédé, obtint pour¬

tant la guérison d'unegrossetumeur anévrismale du tronc

brachio-céphalique.

Nous ne dirons qu'un mot, puisque nous sommes

appelé

à enparler, des injections coagulantes de Monteggia,et cela pour les condamner. Les succès sont trop contestables pour que l'on se risque de gaité de cœur à des malheurs presque certains. L'embolie pulmonaire mortelle en est la consé¬

quence presque inévitable et la guérison n'est que l'extrême exception.

Ces procédésnedonnant, somme toute, que des résultats plusque médiocres, l'évolution

thérapeutique

devait néces¬

sairement conduire à rechercher d'autres traitements.

« Tout ce que l'art peuteffectuer avec sûreté pour la gué¬

rison de l'anévrismese réduità la diminution de la force de circulation _», disait Hogdson. Rien de plus vrai, mais aussi rien de plus difficile à obtenir.

C'est cependant cette phrase qui servit de point de départ

pour

instituer

les médications que nous rangerons dans le troisième _{groupe : nous} entendons celles ayant pour but

idéal l'augmentation de la

quantité

relative de la fibrine du sang.

Hippocrate usait des saignées et d'une diète rendant ^« les sujets très secs et très exsanguins » ;

Genga,

au xvne siècle

en usait également; Rommelius

(de

Nuremberg), en 1688,

annonceavoir traité avec un certain succès les anévrismes parles saignées et les purgations.

Valsalva et Albertini, en 1728, fondent, en réunissant et en classifiant ces principes

épars,

une médication portant le

nom de « dicte débilitante » et ainsi

exposée

par Morgagni :

«

Après

avoir tiré autant de sang qu'il fallait, Valsalva s'était accoutumé à diminuerchaque jour de plus en plus la

nourriture et la boisson au point de ne donner le matin

— 19 -

qu'une

demi-livre de bouillie

et

le soir moitié moins,

sans rien autrechose, si ce n'estde l'eau

(et

encore dans ^{une cer¬}

taine

mesure),

qu'il

préparait

avec ce qu'on appelle

la

gelée

de coings...

Dès

qu'il avait assez amaigri le

malade

par ce moyen pour que

celui-ci eût de la peine à soulever la main

du lit où il était couché _{par son}ordre

dès

le commencement,

il augmentait insensiblement la

nourriture chaque jour jus¬

qu'à

ce que

les forces nécessaires

pour se

soulever lui fus¬

sent revenues ». Enfin il était recommandé aux malades de faire souvent des immersions

fréquentes

dans

l'eau très

chaude afin d'attirer le sangloin dela poitrine.

Ainsi, diète, saignées répétées, repos

absolu, tels sont les

trois moyens

dont

se compose

la méthode de Valsava. 11 fal¬

lait un courage peu commun

chez le malade et

une

foi parti¬

culière chez le médecin pour accepter un

traitement institué

dans des conditions aussi rigoureuses. Ce courage et

cette

foi se sont sans douterencontrés puisque

l'on

a pu

noter des

guérisons parcette

méthode.

Stancariose fit, en Italie, le promoteur

de

ce

régime, qui

lui donna dessuccès.

Après lui Lancisi, Morgagni et Guattani

au siècle dernier, Pelletan,

Sabatier, Hogdson, Corvisart,

Laënnec

l'essayèrent; l'issue

en

fut le plus généralement

heureuse.

Tuffnell modifia la diète et supprima

les saignées

en

1878

et pourtant llecker

(1829), Luke, de London Ilospital (1815),

avaient été heureux par cette

médication. Les observations

suivies de résultats satisfaisants se comptent par

dizaines

pour un chiffre d'une

quarantaine

au

plus de tentatives.

Les résultats furent pourtant

contestés

par

Richeraud qui

affirmait, dansle

Dictionnaire des Sciences médicales,

que

la

» méthode débilitante ne peut

être employée,

avec

quelque

espoir de succès, que dans

les anévrismes commençants.

»

Cette observation de Richeraud n'est qu'une

partie des

griefs que l'on peut

faire à la méthode. Outre

que

l'on a noté,

à la suite de cette raréfaction des forcesvitales, des^syncopes dont les malades ne sont jamais sortis,

les inconvénients

— 20 —

dont nous avons l'ait justice

précédemment constituent

presque une

contre-indication.

La preuve

des difficultés

que

cette médication rencontrait

dans son

application

se

trouve contenue dans ce mot de

Lefort, qui

écrivait

^en

1870: «Les succès obtenus, quoique

rares,autorisentà

recourir à

ce

mode de traitement quand

il s'agit

d'anévrismes inaccessibles aux .moyens chirur¬

gicaux».

C'est dire

en un

mot qu'il ne la considérait guère

que commeun

traitement de pis aller.

Mais cequi a

donné le

coup

de grâce à la méthode, c'est

l'ensemble desconclusions de

MM. Andral et Gavarret à la

suite deleurs expériences.

On crut pendant

longtemps

que

la saignée de Valsalva

chassait au dehors une assez

grande partie du sérum

sanguin à

l'exclusion des éléments fibrinogènes qui demeu¬

raient dans le torrent

circulatoire. Par

ce

fait, la quantité

relative de la fibrine du sang se

trouvait augmentée, et ce liquide était plus coagulable.

A lavérité, ces

suppositions étaient

peu

scientifiques, puis¬

que

le résultat de l'expérimentation moderne prouve que

« chaque

émission sanguine est suivie de la diminution, non

seulement de la

quantité absolue de fibrine, mais encore de

sa

quantité relative dans le sang

»

et

«

il est à craindre que la

défibrinationdu sang

neutralise et,

au

delà, les effets avan¬

tageux

de la déplétion produite par les saignées. ^»

Chomel

(1832), suivi de Forster, de Dublin (1839), en secta¬

teurs trop

zélés, avaient fait presque abandonner le procédé,

à causedes accidents

qui leur étaient arrivés

par

syncope.

L'expérimentation scientifique réussit à faire abandonner

par «

raisons démonstratives » une thérapeutique qui pré¬

sentaitdesdangerset

n'était point particulièrement agréable.

Désespérant d'atteindre la formation du caillot par la sai¬

gnée et

la diète, des cliniciens eurent l'idée (très logique,

d'ailleurs)

d'augmenter la richesse fibrineuse du sang en

exagérant

l'absorption quantitative de la nourriture azotée.

Les traitements

alimentaires de Tuffnell, de Beatty, de

— 21 --

Proudfoot et de

King

ne

sont que des modifications d'un

régime

qui

se

fait surtout remarquer par sa richesse en

matières

assimilables et

sa

pauvreté en toxines alimentaires

toujours

vaso-constrictives. La « diète carnée» était instituée,

ellea l'avantage

de

ne pas

affaiblir les malades, de favoriser

la diurèse, de

diminuer la tension artérielle, de modérer

l'action du cœur et

d'agir ainsi favorablement sur la paroi

anêvrismale. En

fait absolu,

ce

régime peut toujours être

établi, même

dans les

cas

désespérés, puisqu'il est en accord

parfait

avec

le principe immuable « primo non nocere ».

La « diète carnée»

est le premier terme d'un groupe théra¬

peutique

que,

dans ce résumé rapide, nous plaçons en

dernier lieu et

auquel appartient aussi le traitement de

Lancereaux.

Tuffnell, imité en

cela

par

les praticiens qui ordonnent les

lavements de

gélatine, comptait enrichir l'organisme de son

maladeen le

suralimentant.

M. Lancereaux, au

moment où les injections hypoder¬

miques

sont

en

vigueur, survient et, sur le vu des expé¬

riences de Dastreet

Floresco

en

1895, de Paul Carnot en 1897,

institue un

traitement où la gélatine (partie active) est absor¬

bée par

l'intermédiaire des lymphatiques parcourant le tissu

sous-cutané.

En fait le

traitement de Lancereaux est survenu à une

époque

où il était logique de le voir apparaître, c'est la

résultante

normale d'une sélection thérapeutique dont la

ligne de

conduite n'est pas très nette, c'est un stade dans

cetteévolution ; est-ce

le terme ultime et concluant de ces

tentatives ingénieuses

mais sans cohérence? C'est ce que

nous verrons plus

tard.

CHAPITRE II

Ainsi que

l'a montré M. Paul Carnot dans son premier tra¬

vail de

septembre 1897, les différents moyens hémostatiques

que nous

possédons

se

ramènent à deux, et Ton peut ainsi

les diviser suivant

qu'ils ont

une

action vaso-constrictive

ou bien coagulante.

Ces derniers, en

dernière'analyse, sont de beaucoup supé¬

rieurs aux autres. Ils ne font en

quelque sorte qu'exagérer

le processus

normal d'hémostase de l'organisme.

Parmi les substances qui

jouissent de cette propriété, la

gélatine tient

le premier

rang.

Les premières constatations

à cetégard sontdues

à MM. Dastre et Floresco. Cherchant les

modifications que la

gélatine subit dans l'organisme ils dé¬

couvrirent ses propriétés

coagulantes. Leurs expériences,

nombreuses, consistent en

l'introduction dans la veine

tibiale d'un chien d'une solution à 5

9/0 de gélatine sèche

dansf du chlorure de sodium à 8

0/0. Ils virent la gélatine

s'éliminer

rapidement

par

l'urine, qui présentait cette parti¬

cularité de se

gélifier

en

refroidissant.

Ces auteurs distinguèrent

la coagulation, ils constatèrent

qu'il y a entre ces

deux phénomènes une différence de degré

au

profit

de

la gélifîcation.

En 1898, on trouve à ce sujet une

communication de Si-

redeyà la

Société médicale des hôpitaux. Peu après, M. Da-

lené

rapportait le résultat de

ses

recherches.

En octobre 1897, en juin

1898, puis octobre de la même

année, Lancereaux

fait à l'Académie de médecine la commu¬

nication suivante de 5 observations. Nous

les donnons in

extenso.

Observation I

(La.ncerea.ux, Bull. Acad. méd., 25 octobre

1898.)

Paludisme. Aortiteenplaque. Anévrisme de la crosse

de l'aorte.

CharlesP..., quarante-sixans, a des

antécédents héréditaires excel¬

lents. Lui-même s'est toujoursbien porté. A

dix-neuf

ans,

il

va en

Afri¬

que, où il ^contracte

le paludisme, mais à peine a-t-il

un ou

deux accès

de fièvre rapidement combattuspar

la quinine.

Il n'a _{pas eu} la syphilis, et

n'est

pas

artério-scléreux. Depuis trois

ans, cethomme est atteint d'une anévrisme dela première portion

de la

crosse de l'aorte, occasionné par les efforts considérables

qu'il était

obligé de faireen travaillant àune

machine destinée à faire des bouton¬

nières.

Il était occupé à ce travail depuis six

mois, lorsqu'il

^commença

à

éprouver des

douleurs névralgiques

sur

le trajet des premiers nerfs

intercostaux droits. Bientôt, à ces douleurs névralgiques

s'ajoutèrent

de véritables crises d'angine de poitrine et, enjuin 1896,

le malade

constata l'apparition, au niveau des 3e et 4e

cartilages costaux droits,

d'une tumeur pulsatile qui, depuis

lors, n'a fait

^que

s'accroître.

Le 23décembre 1893, le maladenous est adressé par le Dr Besançon qui le ^soignedepuis ^un

certain

temps.

Il présente alors, à la partie

supérieure de la poitrine, une tumeur

pulsatile mesurant 12 centi¬

mètres sur12 cent. 5, laquelle avait érodé les 2e, 3e et4e

cartilages

cos¬

taux droits, les extrémités des côtes correspondantes et, de plus, une grande partie du sternum.

Animée de battements synchrones

aux

pul¬

sations des artères etd'un mouvement d'expansion très net, suivant de près la systoleventriculaire, cette tumeur ne

présente

pas

de frémisse¬

ments à la palpation, etl'auscultation permet

d'entendre,

à son

niveau,

deux battements réguliers non accompagnés de

souffles.

Le cœur est légèrement augmenté de volume;

le pouls

est

régulier (100 pulsations

parminute), il est synchrone aux

deux radiales

et

de même intensité.

Les autresorganes n'offrent rien à noter.

Le malade souffrebeaucoup; il a, presquetoutes les nuits,

des crises

d'angine de poitrine; laseule position qu'il lui soit

possible de

conserver

- 25 —

estledécubituslatéral

droit, et chaque fois qu'il essaie de se dresser ou

de secouchersurle dos,

il est pris de quintes de toux pénibles, coque-

luchoïdes, avec

raucité de la voix;

en

même temps, il éprouve de l'op¬

pression et des douleurs profondes accompagnées d'angoisse. La poche

anévrismale augmente

progressivement et rapidement de volume ; le 15

janvier

1897, elle

mesure

14 sur 15 centimètres et, de plus, à sa sur¬

face, ont apparu

des bosselures ecchymotiques, molles et dépressibles,

au niveaudesquelleson

sent

que

le sang est directement en contact avec

la peau

très amincie. La situation est critique et le danger imminent.

Le20janvier, pour

la première fois, on pratique dans le tissu cellu¬

lairesous-cutané de la

fesse gauche

une

injection avec 250 centimètres

cubesd'une solution

contenant 5

grammes

de gélatine pour 100 de sé¬

rumartificiel : stérilisée et

maintenue à 37 degrés. Le lendemain même

on put

constater

que

la tumeur était devenue manifestement plus ferme.

Lesjours

suivants, la tumeur diminue, mais elle reprend bientôt ses

dimensions

primitives,

ses

parois redeviennent molles et on sent de nou¬

veau le sang battresous

la

^peau.

Le 10 février, on fit au malade une

injection de 150 centimètres cubes de gélatine à 1 p. 100; à la suite, la

poche

diminue de nouveau de volume et devient ferme ; mais ce qu'il y

ade

remarquable, c'est la cessation complète de toute douleur. Le ma¬

ladecessedese

plaindre de douleurs intercostales et de crises d'angine

depoitrine,

il peut

se

coucher sur le dos et même sur le côté gauche,

sanséprouver

de toux coqueluchoïde et sans que la voix devienne rau-

que.

Du 10févrierau 7 mai, on

pratique 12 injections semblables à la

précédente:

le résultat est la diminution considérable de la tumeur (2

centimètresdansle sens

vertical

sur

1 centimètre dans le sens transver¬

sal);

et

d'ailleurs, celle-ci, devenue ferme, n'est plus animée de mouve¬

ments

d'expanskfn. Le malade, n'éprouvant plus aucune souffrance,

quitte

l'hôpital le 25 mai 1897 et recommence immédiatement à travail¬

ler. Un mois plus

tard, l'état satisfaisant se maintenait et, le 22 juin,

nous pûmesvous

le présenter ici même.

Pendant toute uneannée ce

malade,

ne

souffrant plus, a mené sa vie

ordinaire eta

continuellement travaillé, soit à écrire ou dessiner, soit à

broder.Vers le15juin

1898, il commence à ressentir des douleurs né¬

vralgiques

intercostales et,

en

même temps il s'aperçoit que la partie

— 26 —

inférieure de sa tumeur a augmenté de volume. Le 23juin, il entre à l'hôpital oùnous constatons que l'ancienne poche anévrismale a con¬

servéson volume et sa fermeté, mais qu'à sa partie inférieure, du côté

du ventricule, s'est surajoutée une petite poche nouvelle, molle et dé- pressible. Deux injections, chacune de 200 grammes, d'une solution de gélatine à 2 p. 100, suffisent pour faire durcir cette nouvelle poche et fairecesser les douleurs. Le 2juillet, nousenvoyons ce malade à l'hô¬

pital Trousseau, où il est radiographié par le l)r Variot, qui a bien voulu nous remettrele calque radiographiquequevoici. Le 4juillet,il quiite notre hôpital et reprend son travail; vers la fin de juillet, il vientnous dire que son état desanté estsatisfaisant.

Le 12 août, sans causeappréciable, ce malade ressent, tout à coup, desdouleurs intercostalesà droiteet presque en même temps il cons¬

tate l'apparition, àla partie inférieure de l'anévrisme, d'une nouvelle

tumeurassez volumineuse et allongée transversalement, accompagnée d'une douleur tellement violente qu'il cesse de dormiret ne peut plus

manger à cause d'une gêne dans les mouvements de déglutition. Il

rentre àl'hôpitalle 1er septembre, exténué de fatigue et considérable¬

mentamaigri. Le jour même, on lui pratique uneinjection de 200cen¬

timètrescubes d'une solution de gélatine à 2p. 100 et, dès le lendemain, la partie molle de l'anévrisme devient manifestement plus ferme; les douleurs diminuent _pourdisparaître bientôt après la troisième injection qui est faite le 10 septembre.

Observation II

(Lancereaux, Ibid.)

Anévrisme de la crosse aortique traité par des injections

sous-cutanées de gélatine. Guérison.

Louis Ch..., chauffeur, âgé de quarante-huit ans, entredans notre service le 16 mai 1868. Huit mois auparavant, un matin, pendant une

pituite, cet homme ressentittout à coup un craquement dans la poi¬

trine et crachaun peude sang; à partir de ce moment, il éprouva, de tempsà autre, au même endroit, des douleurs profondes et,depuis deux

àtrois mois, il ne peut plusfaire aucun effort, car dès qu'il essaye de soulever ^un certain poids ou même simplement de se baisser pour

— 27 ^-

ramasser quelque chose, il devient

immédiatement violet et éprouve

uneviolente oppression.

C'est un hommerobuste et bien constitué qui, depuis l'âge de vingt-

six ans, travaille dans les lavoirs, et se trouve dans la nécessité de

souleverdes charges trèslourdes. Il a

le

cou

épais,

sans que

le

corps thyroïde soit

augmenté de volume

; son

thorax, très large, est sillonné,

dans sa partie supérieure et

principalement du côté droit, de

nom¬

breuses veinessuperficielles sinueuses,

résultant d'une stase manifeste

dansla circulation veineuse de latète et de toute la partie supérieure

du thorax. Le cœur est normal et,à part les battements

de la pointe,

on constateun second centre de battements dans le deuxième espace intercostal droit. On ne perçoit pas de

frémissement

à ce

niveau

:

la

percussion donne une

matité s'étendant à 10 centimètres du bord droit

du sternum. A l'auscultation du cœur, on n'entend rien

d'anormal,

mais à droite du sternum, au niveau de l'anévrisme,on

perçoit

un double souffle allongé, très doux. Les battements

des carotides et des

radiales sont normauxet synchrones des deux

côtés. Les autres

orga¬

nes neprésentent rien de

particulier

à

signaler.

Le20 mai,il estpratiqué unepremière

injection sous-cutanée de gé¬

latine(4grammes

dans 200 de sérum artificiel); jusqu'au 1er août,

on

fait dix injections

semblables,

une par

semaine environ, et,

ce

jour-là,

on constate d'unefaçon manifeste que le souffle

entendu

au

niveau de

l'anévrisme n'existeplus et queles veines

sous-cutanées très dilatées et

sinueuses de toutela partie supérieuredu thorax ont

disparu. Le malade

n'est plus ni cyanosé, ni

oppressé

et, se

sentant tout à fait bien, il de¬

mande à sortir pour reprendre son

travail. On lui fait, néanmoins

encore, deux injections

semblables

aux

précédentes, la dernière le

17 août. Ilquitte

l'hôpital

le 6

septembre et, depuis lors,

son

étal,

comme vous pouvezle constater, se

maintient est aussi satisfaisant

que possible.

Le 2juillet,ce malade

avait été radiographié

par

le D1' Variot qui

nous en a remisle calque radiographique.

- 28 ^—

Observation III

(Lancereaux, Ibid.)

Anévrisme de l'artère sous-clavière droite. Traitement parles injections sous-cutanées de gélatine. Guérison.

Achille F..., cocher, âgé de cinquante ans,entre

dans notre service

le 11janvier 1898. Ce malade,

qui

nous a

été envoyé

par

M. le I)r

Jousset, éprouva tout àcoup, enjuillet 1897, en

lavant

sa

voiture,

un engourdissementavec fourmillement dans

le

bras

droit. Les jours sui¬

vants, cet accident s'étant renouvelé, accompagné de douleurs

lanci¬

nantes sur le trajet des nerfs du bras, ce

malade vit

un

médecin qui

constata, dans lecreuxsous-claviculaire droit, l'existence d'une tumeur pulsatileet prescrit remploi de

l'iodure de potassium. Mais,

peu

à

peu, le brasdevint faible et le malade, pouvant à peine s'en servir, prit

le

parti de quitter sontravailet

d'entrer

à

l'hôpital.

C'est un hommerobuste qui se serait toujours bien porté,

si

à

l'âge

detrente-quatre ansil n'avait contracté la

syphilis.

Dans

le triangle

sus- claviculairedroit, immédiatement en dehors des scalènes, il existe ^une

tumeurd'une grosse noix,

appréciable

au palper et

même

à

la

vue, lorsque le malade estdebout. Cette tumeur,

animée de battements

syn¬

chrones auxpulsations de l'artère, présente, en outre, un mouvement d'expansion très

manifeste

; mais ^on n'y

perçoit ni frémissement ni

souffle à l'auscultation. Au delàde l'anévrisme, les pulsations ne sont

perceptibles

ni àla

radiale, ni

à

l'humérale.

Tout

le membre supérieur

droit estplus ^chaudquele ^gauche; les extrémités des

doigts du côté

droit sont le siège d'un engourdissement pénible; les dernières pha¬

langes sont augmentées de volume et

les

ongles

recourbés,

surtout

dans

lesens de la longueur. Le malade éprouve, au niveau de

l'anévrisme,

des élancements douloureux qui s'irradient toutle long du bras.

Le 18 janvier, une première injection de

gélatine (200

grammes d'une solutionà2_p.

100)

estpratiquée, et,

jusqu'au

9

avril, il

est

fait

onze injectionsidentiquesàla précédente. Dès la

première injection, la

poche anévrismale durcit; après

la troisième,

on

perçoit

un

souffle

double très doux qui

n'existait

pas auparavant; puis ce

souffle dispa¬

raîtet, aveclui lesmouvements d'expansion delapoche. On ne sentait