LES OCCLUSIONS SUR MESENTERE COMMUN CHEZ L'ADULTE

Résumé :Les auteurs rapportent cinq cas de mésentère commun découvert lors d'une intervention pour occlusion. Ils insistent sur la rareté et la latence de cette pathologie de révélation parfois dramatique, leur analyse concerne les dif- ficultés diagnostiques, les aspects anatomo pathologiques et les problèmes thérapeutiques.

Enfin, ils montrent l'intérêt d'un traitement préventif du mésentère commun diagnostiqué avant la survenue de l'oc- clusion.

Mots-clés :Occlusion - mésentère commun.

COMMUN CHEZ L'ADULTE

(à propos de 5 cas)

MESENTARY IN ADULT

(about 5 cases)

M. EL OUNANI, A. EHIRCHIOU, J. MEDRHRI, M. ECHERAB, M. AMRAOUI, A. ERROUGANI, R. CHKOFF, A. ZIZI.

Abstract : The authors report five cases of common mesentery discovered at the time of an occlusion operation.

They insist on the rarity and latency of this pathology, which is sometimes dramatic. Their analysis is about dia- gnostic difficulties, pathologiy aspects and therapeutic problems. Finally, they show the interest of preventive treat- ment of common mesentery diagnosed before the occurrence of occlusion.

Key-words : Commun mesentery – obstructive syndrome.

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Tiré à part : M. El Ounani, Service des Urgences Chirurgicales Viscérales CHU hôpital Ibn Sina Rabat, Maroc.

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INTRODUCTION

Le mésentère commun est une anomalie anatomique résultant d'un défaut dans le développement embryonnaire du tube digestif aboutissant à une disposition fœtale de l'intestin et se révèle surtout à la période néonatale et chez l'enfant par des accidents graves d'occlusion. Ces malfor- mations sont bien connues depuis les publication de Dott, Ladd et Dhamel(1). Par contre on retrouve peu d'observa- tions d'accidents tardifs survenant chez l'adulte liés à la persistance du mésentère commun.

MATERIEL ET METHODE

Patient âgé de 56 ans, traité pour tuberculose en 1967, consultait le 22.1.87 pour douleur hypogastrique d'instal- lation brutale avec arrêt des matières et des gaz. Ce patient aux traits tirés, fébrile à 38° avait un ballonnement abdo- minal asymétrique. La radiographie de l'abdomen sans préparation montrait un aspect typique de volvulus du sig- moïde. Un lavement à la gastrografine confirmait le dia- gnostic en montrant un arrêt net en bec d'oiseau.

L'intervention menée par une incision médiane, découvrait une anse intestinale sigmoïdienne volvulée et nécrosée, associé à un aspect typique de mésentère commun (fig1).

L'anse sigmoïdienne réséquée, une colostomie terminale et une fermeture du moignon rectal étaient réalisées. Le caecum et le côlon ascendant étaient fixés à la gouttière pariéto-colique gauche.

Les suites étaient favorables. Le rétablissement de la continuité intestinale était effectué 5 mois plus tard.

Observation n°2 :

Patient âgé de 30 ans, consultait en urgence le 29.1.89 pour vomissements, douleurs abdominales diffuses et arrêt des matières et des gazes. Chez ce malade apyrétique, les orifices herniaires étaient libres. Au toucher, l'ampoule rectale était pleine. L'abdomen sans préparation montrait des niveaux hydroaériques de type grêlique. Le transit à la gastrografine n'avait permis de voir aucune conclusion.

L'intervention découvrait une dilatation jéjuno-iléale sur un obstacle représenté par un diverticule de meckel qui adhérait à la gouttière pariéto-colique droite, réalisant ainsi un pont sous lequel était passée une partie du grêle (fig.1). L'obstacle levé, on se trouvait devant un aspect de mésentère commun avec tout le grêle à droite et tout le côlon à gauche. On procédait à une résection iléale empor- tant le diverticule suivie d'un rétablissement de la continui- té intestinale. Une appendicectomie était réalisée. Les suites étaient simples et le patient quittait l'hôpital 10 jours après.

Observation n°3 :

Patient âgé de 33 ans sans antécédents pathologiques, admis le 9/10/96 pour douleurs abdominales avec syndro- me fébrile. L'histoire de sa maladie remonte à 15 jours par des diarrhées qui se sont associées, il y a 4 jours à des dou- leurs abdominales brutales au niveau de la fosse iliaque droite dans un contexte fébrile. L'examen trouve un patient fébrile à 39°,5 une hypotonie des globes oculaires avec des conjonctives normocolorées. L'abdomen est le siège d'une défense généralisée, les orifices herniaires sont libres.

L'abdomen sans préparation a mis en évidence des niveaux hydro-aériques grêliques et coliques avec un immense arceau du côté droit en sous diaphragmatique.

L'échographie abdominale a confirmé l'épanchement péri- tonéal. Le patient est opéré le 10/10/96 pour occlusion fébrile et abordé par une incision médiane. A l'intervention

Mésentère commun type II.

Fig. 1

Mésentère commun type II.

Fig. 2

on découvre une nécrose du colon droit sur volvulus à deux tours de spire avec disposition de mésentère com- mun. Le colon gauche est libre dans l'abdomen à gauche du rachis (fig. 2). On réalise une hémicolectomie droite emportant 70 cm du grêle terminal avec une stomie en canons de fusil du grêle et du côlon . Puis on fixe le mésen- tère à la paroi postérieure. Les suites ont été simples et le malade a été convoqué pour rétablissement de la continui- té deux mois après.

Observation n°4 :

Patient âgé de 27 ans admis le 23/01/97 pour péritonite.

On note dans ses antécédents une gastrite il y a 6 mois dia- gnostiquée à la fibroscopie. Les douleurs sont apparues il y a une semaine, épigastriques se généralisant à tout l'ab- domen, accompagnées de vomissements alimentaires puis bilieux. Le tout évoluant de façon paroxystique. L'examen trouve un patient en bon état général, fébrile à 38°, l'abdo- men est contracturé dans sa totalité. La radiographie pul- monaire centrée sur les coupoles diaphragmatiques ne montre pas de pneumopéritoine. L'abdomen sans prépara- tion ne montre pas de niveaux hydro-aériques mais note l'absence de gaz colique. L'échographie abdominale a mis en évidence un épanchement péritonéal dans le Douglas.

On décide d'opérer le patient à l’exploration. On découvre que le colon droit est libre, situé à gauche et l'angle duo- déno-jéjunal à droite (aspect de mésentère commun type II). Après décollement duodéno-pancréatique, on aperçoit une masse rétroperitonéale. On procède au déroulement du grêle depuis l'angle iléo-caecal et à ce moment on découvre que le jéjunum émerge dans un orifice situé à droite de la ligne médiane. Il s'agit d'une fossette paraduo- dénale où le grêle s’était engagé pour s’étrangler (fig. 3).

On détord le jéjunum, la difficulté d'enlever toute la poche nous amène à réséquer l'excèdent péritonéal avec fermetu-

re de l'orifice herniaire et on pratique une appendicectomie de principe. Les suites sont simples, le patient a pu rejoindre son domicile 4 jours après.

Observation n°5 :

Patiente âgée de 34 ans admise le 3/02/97 pour syndro- me occlusif. A l'interrogatoire, on apprend que la patiente est sans antécédents pathologiques particuliers et qu'elle présente depuis 5 jours des douleurs abdominales diffuses avec arrêt des matières et des gaz, le tout évoluant dans un contexte d'apyrexie. L'examen trouve une patiente en bon état général, apyrétique. L'abdomen est distendu avec tym- panisme diffus, les orifices herniaires sont libres et l'am- poule rectale vide. Le reste de l'examen est sans particula- rités. L'abdomen sans préparation montre la présence de multiples images hydro-aréiques, centrales, plus larges que hautes avec absence de granité caecal dans la fosse iliaque droite et d'air au niveau du rectum faisant suspecter une occlusion intéressant le grêle. On découvre à l'intervention une strangulation de l'iléon par une bride épiploïque qui cravate la dernière anse iléale, par ailleurs tout le cadre est situé à gauche du rachis avec absence de l'angle duodéno- jéjunal (fig. 4). On procède à la libération de la bride épi- ploïque, on pratique une appendicectomie et caecopexie, et on termine par la disposition des anses grêlique en position

"normale". Les suites opératoires ont été simples, la patiente a quitté le service 3 jours après.

RESULTAT

L'âge moyen de nos malades est de 36 ans avec des extrêmes de 27 et 56 ans dont 4 cas sont de sexe masculin.

Le tableau clinique était une occlusion mais dont l'origi- ne est différente.

Mésentère commun type II avec fossette paraduodénale.

Fig. 3

Mésentère commun avec présence de bride épiploique.

Fig. 4

- Obs 1 : Occlusion sur volvulus du sigmoïde.

- Obs 2 : Occlusion sur obstacle réalisé par le diverticu- le de meckel.

- Obs 3 : Occlusion sur volvulus du colon droit.

- Obs 4 : Occlusion par étranglement du grêle dans une fossette paraduodénale.

- Obs 5 : occlusion par strangulation du grêle sur une bride epiploique.

L'attitude thérapeutique adoptée en premier intéresse la levée de l'obstacle :

- Une résection de l'anse sigmoïdienne pour l'observa- tion 1 avec colostomie terminale type Hartmann.

- Une résection iléale emportant le diverticule avec réta- blissement de la continuité pour le deuxième cas.

- Une hémicolectomie droite avec stomie en canon de fusil pour le 3ème cas.

- Une détorsion du grêle avec résection de l'excèdent péritonéal de la poche herniaire pour le quatrième patient.

- Une libération de la bride épiploique pour le dernier cas.

Puis le geste sur l'anomalie, caecopexie et colopexie pour 1er cas, caecopexie pour 5ème cas, et le 3ème cas a bénéficié d'une fixation du mésentère à la paroi postérieu- re. L'appendicectomie de principe a été pratiqué chez le 2ème, 4ème et 5ème cas.

La mortalité était nulle, les suites post-opératoires immédiates et lointaines étaient simples.

COMMENTAIRE

Le mésentère commun est défini par la persistance d'une disposition anatomique embryonnaire caractérisée par un méso commun à toute l'anse intestinale, secondaire à une anomalie de rotation et de fixation de l'anse ombilicale pri- mitive. Sa fréquence est estimé à 0,2%. L'âge de décou- verte de 14-40 ans (2).

A la fin de la 5ème semaine de la vie embryonnaire l'an- se intestinale primitive réintègre la cavité abdominale. Elle subit alors une rotation de 270° dans le sens anti-horaire en passant par des étapes successives de 90° et 180°, l'intestin moyen initialement dans un plan sagittal prend ainsi la position qu'il occupe chez l'adulte (1, 3).

Sur le plan anatomopathologique le mésentère commun est la conséquence d'une malrotation et d'accolement de l'anse intestinale primitive lors de son développement embryologique.

- Anomalies de rotation Dott (3, 4) :

- Type I : Absence de rotationest exceptionnelle, l'intes- tin reste sagittal. Elle se voit dans l'omphalocoèle et l'ex- trophie du cloaque incompatible avec la vie.

- Type II : Arrêt de rotation à 90°, aboutit à la position dite du mésentère commun. Il n'existe pas d'angle duodé- no-jéjunal. Le côlon est à gauche, le grêle est à droite.

- Type III : L'arrêt de rotation à 180° est la plus fré- quente. Le côlon loge la moitié gauche de la cavité abdo- minale, le caecum en haut situé en position épigastrique médiane. Le grêle est dans la moitié droite. C'est cette position qui favorise le volvulus de l'anse intestinale vu le rapprochement notable des deux pieds de la racine du mésentère.

- Type IV : Arrêt de rotation entre 180°-270°. Le colon est à gauche, le caecum situé en sous hépatique et l'intes- tin grêle s'est déplacé un peu de sa position normale vers la droite. De la même manière que dans le type III, un vol- vulus peut avoir lieu.

- Type V : Rotation inverse. Cette fois, la rotation s'ef- fectue dans le sens horaire et peut s'arrêter à des degrés dif- férents. On assistera à deux cas selon que l'artère mésenté- rique est en arrière ou en avant du colon.

- Anomalie d'accolement péritonéal :

Peuvent s'associer ou non aux anomalies de rotations (ces derniers les favorisent) et sont de deux types : accole- ment excessif ou défaut d'accolement.

- Les défauts d'accolementpeuvent être complets ou par- tiels. Associés au mésentère commun, peuvent entraîner un volvulus du fait de la mobilité des mésos et le rapproche- ment des pieds de l'anse.

- L'excès d'accolement est plus fréquent et réalise des adhérences intestinales anormales et/ou des brides périto- néales.

Ladd(4) a individualisé une bride favorisé par la dispo- sition type III de Dottqui se tend entre le caecum en posi- tion préduodénale et la paroi abdominale droite. Elle croi- se la face antérieure du deuxième duodénum entraînant le plus souvent par compression une occlusion haute.

Sur le plan clinique le mésentère commun peut se mani- fester par (1, 4):

Accidents aigus :

- Sténose duodénale par une bride ou par la rétraction de la pince mésentérique.

- Volvulus de toute l'anse primitive par rapprochement de ses deux pieds.

- Occlusion par étranglement interne (fossettes paraduo- dénales).

Accidents subaiguës :c'est le cas des sténoses incom- plètes qui sont parfois spontanément résolutives.

Accidents chroniques :à type d'insuffisance artérielles mésentérique.

Enfin la latence clinique, peut être révélé par la surve- nue d'une crise appendiculaire, grossesse ou au cours d'un examen radiologique.

Le diagnostic est basé sur la radiologie, la radiographie sans préparation est d'un grand recours à condition qu'elle soit bien interprétée. Elle peut montrer des niveaux hydroaé- riques grêliques et/ou côliques et surtout la disposition des

1- Ayachi et Coll. Accidents tardifs liés à la persistance du mésentère commun chez l'adulte (à propos de 5 cas). La Tunisie Médicale, Août/Sept 1988, Vol 66 n° 8/9.

2- P. Dessouter., F. Roffet., H. Nait Djoudi., M. Mordy., G. Kohlmann. Syndromes occlusifs sur mésentère com- mun chez l'adulte. (A propos de 2 cas). Med. Chir. Dig.

1980 – 9 – 47 – 50.

3- G. Devic., A. Lugand., J. Garet.A propos de 2 obser- vations de mésentérium commune. Lyon. Chir. 1975, 71, P : 204 – 205.

4- R. Devin., R. Camatte., M. Felix., A. Branchereau., R. Loyer., PM. Gioan.Volvulus intestinal complquant un mésentérium commune typique chez l'adulte. Chir. Juin 1977, 103, p : 654 – 650.

5- Ouadfel et Coll. Syndrome occlusif et mésentère commun chez l'adulte (A propos de 2 cas). Lyon. Chir, 87/2, 1991.

6- N. Zerouali et Coll.Volvulus du colon droit et mésen- tère commun chez l'adulte. (à propos de 2 cas). J. Chir (Paris) 1985, 122, N°8-9, P : 473 – 477.

BIBLIOGRAPHIE

différents segments du tube digestif. Cet examen doit être complété par un transit du grêle et/ou lavement baryté.

L'échographie et le scanner abdominal peuvent apporter des renseignements, l'attention doit être attirée par la perturbation des rapports anatomiques du pédicule mésentérique supérieur et la disposition du grêle et du colon dans l'abdomen.

L'attitude thérapeutique devant un mésentère commun n'est pas codifiée. En plus il faut noter qu'à chaque forme anatomopathologique correspond une conduite à tenir (5, 6).

Le traitement est toujours chirurgical et doit être préco- ce sur un malade bien préparé : il comprend deux temps :

- Temps explorateur :important, permet une vue exacte du degré de la malformation, la situation du caecum, la présence de brides et doit rechercher d'autres anomalies.

- Temps thérapeutique : la conduite thérapeutique sera fonction des lésions observées et associe le plus souvent un geste sur le mésentère commun.

- si l'anse intestinale saine, une simple détorsion suffit.

- si l'anse intestinale sphacelèe ou douteuse : une résection intestinale plus ou moins étendue doit être pratiquée suivie d'une anastomose termino-terminale ou une double stomie selon l'état local des lésions et l'état général du malade.

Après ce premier geste sur la complication, on peut asso- cier des gestes sur la malrotation tels :

- réposition des anses dans la situation antérieure.

- réposition des anses selon l'anatomie normale.

- appendicectomie de principe.

- écartement des deux pieds de l'anse intestinale par sec- tion de la bride colo-duodéno-pariétale.

- colopexie avec ou sans coecopexie :

La découverte fortuite du mésentère commun est notée par plusieurs auteurs il n'existe pas de signes spécifiques, d'où l'intérêt de penser à la possibilité de mésentère com- mun chez des sujets jeunes qui se plaignent de troubles digestifs bâtard et chroniques.

Le bilan exact des lésions est péropératoire, il permet de classer le type du mésentère commun, de traiter les lésions responsables des accidents, de prévenir les récidives et de corriger les malformations associées.

Enfin, le geste chirurgical est fonction des circonstances du diagnostic du mésentère commun et surtout de sa varié- té anatomique, laissant ainsi le choix en dernier au chirur- gien qui décidera cas par cas.

CONCLUSION

Le mésentère commun de l'adulte est une pathologie rare et son incidence est mal connue du fait de la latence clinique. Mais une bonne connaissance de l'embryologie, une écoute attentive des patients et une lecture précise des différents examens radiologiques peuvent orienter ou du moins suspecter la malrotation.

La survenue d'accident occlusif est la cause la plus fré- quente de découverte de cette anomalie. La conduite à tenir n'est pas encore codifiée mais il semble que la majo- rité des auteurs sont d'accord sur quelques principes (fixa- tion et appendicectomie).