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Le double abord dans les fractures transversales du cotyle.

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Academic year: 2021

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(1)

UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-

ANNEE: 200 THESE N°:

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THESE

Présentée et soutenue publiquement le :………..

PAR

Mr. Rachid EL ZANATI

Né le 09 Novembre 1981 à Rabat

Pour l'Obtention du Doctorat en

Médecine

MOTS CLES Fracture transversale – Cotyle – Double abord.

JURY

Mr. M. EL YAACOUBI PRESIDENT

Professeur de Traumatologie Orthopédie

Mr. My. O. LAMRANI RAPPORTEUR

Professeur de Traumatologie Orthopédie

Mr. A. EL BARDOUNI

Professeur de Traumatologie Orthopédie

Mr. M. MAHFOUD

Professeur de Traumatologie Orthopédie

(2)
(3)

Introduction ... 1

classification ... 3

etude clinique ... 5

A- Eléments anamnestiques ... 5

B- Signes fonctionnels ... 5

C- Examen clinique ... 5

D- Etude radiologique ………....6

description des fractures transversale ………....10

A- Le trai de fracture:………...10

B- Analyse radiologique ………..…..11

C- Déplacement et Congruence……….….…12

les complications………....14

A- Générales ………14

B- Lésion osseuse du bassin……….14

C- Lésion de la tête fémorale ………..14

D- Incarcération fragmentaire………15

E- Locoregionales ………15

F- Les complications secondaires………...16

G- Les complications tardives……….17

(4)

A- Buts:………...18

B-

Moyen ……….….18

1-Traitement medicale:... 18

2- Traitement orthopedique: ... 19

3- Traitement chirurgicale: ... 21

a –Introduction……….….……....21

b-Le choix de la voie d'abord ……….……..…22

c-Voies d'abord postérieures………..…...22

Voie de kocsher-langenbak………....…….22

La voie de Kocher-Langenbeck associée à une trochantérotomie…..…24

d-Les voies d'abord antérieures……….………..….25

La voie ilio-inguinale de Judet et Letournel………...….25

La voie ilio-crurale de Smith Paterson………...…...26

La voie ilio- crurale élargie ou latérale………...….….26

La voie tri radiaire de DANAMEARS……….…..….27

La voie d'Ollier modifiée par Sénégas……….…………28

4- Traitement des fractures transversales……….………29

Materiels ………..33

A

- Cas cliniques………...33

METHODES……….……..43

A- donnees numerique……….…43

B-

donnees cliniques et radiologiques………...43

C- traitement……….44

(5)

A- Evaluation clinique……….………53

B-

Evaluation radiologique………..54

DISCUSSION………..56

A-

facteurs epidemiologiques………57

B- resultats anatomo-radiologiques………..……58

C-complications ……….….58

1- Précoces………...58

2-Tardives………58

D-facteurs influençant la qualite du resultat………..….…61

1

- qualite de la reduction………..…61

2- type de fracture………61

3- âge du patient………..……62

4-delai entre le traumatisme et l’intervention………..……...62

5- experience du chirurgien………..……..63

6- autres facteurs………..……..64

CONCLUSION………..…….65

REFERENCES……….………..67

(6)

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Les fractures du cotyle sont définies comme une solution de continuité du bassin

touchant la région cotyloïdienne.

Ces fractures sont articulaires et nécessitent une réduction parfaite pour éviter la complication la plus fréquente et la plus invalidante qui est la coxarthrose.

Ce sont des fractures graves par elles-mêmes et par les lésions associées,d’autant plus qu’ elles sont rares et de mauvais pronostic.

Les fractures transverses sont caractérisées par un trait de fracture transverse qui traverse le cotyle et les deux colonnes, antérieure et postérieure.

Elles représentent une entité encore plus complexe des fractures du cotyle ; Elles divisent l'os coxal en deux fragments dans un plan unique dont l'obliquité peut varier dans l'espace.

Représentent 10% des fractures du cotyle, et occupent la troisième place en terme de fréquence selon la série de LETOURNEL.

Touche le sujet âgé plus fréquemment, mais commence à se voir à un âge de plus en plus jeune, vue la fréquence des AVP.

D'ailleurs leur traitement suscite une grande polémique ; mais l'utilisation du double abord semble être l'attitude la plus judicieuse à adopter.

Nous essayerons dans ce travail de montrer l'intérêt du double abords dans le traitement des fractures transversales du cotyle.

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CLASSIFICATION DES FRACTURES DU COTYLE :

Classification de Judet et Letournel : ( 3 )

Actuellement, la classification universellement adoptée est celle décrite par Letournel et Judet. Celle-ci repose sur le concept de colonne antérieure et de colonne postérieure. On décrit cinq fractures élémentaires et cinq fractures complexes. Fractures élémentaires:  La paroi postérieure  La paroi antérieure  La colonne antérieure  La colonne postérieure  Les fractures transversales Fractures complexes:

 Les fractures en ‘’T’’

 Les fractures de la colonne postérieure et de la paroi postérieure  Les fractures de la colonne antérieure associées à une

hémitransversale postérieure

 Les fractures transversales et de la paroi postérieure  Les fractures des deux colonnes

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ETUDE CLINIQUE :

Il peut s'agir soit d'un malade choqué ou comateux chez lequel prime le traitement urgent de l'état de choc et la recherche d'une lésion initiale ou d'un traumatisé conscient qui attire l'attention sur la hanche .

A- Les éléments anamnestiques :

Il faudrait préciser: L'age; Le sexe;

Les antécédents ;

Les circonstances étiologiques :

Les accidents de la voie publique sont la cause la plus fréquente de ces fractures

Autres: accidents de sport, de travail, agression, etc.

B - Signes fonctionnels :

Il s'agit essentiellement de la douleur, l'impotence fonctionnelle et l'attitude vicieuse du membre atteint.

C- examen clinique :

Il comporte tout d'abord l'appréciation de l'état générale en recherchant un état de choc, sur l'aspect du faciès, du pouls, de la tension artérielle

En recherchant une lésion vitale à décompensation rapide (thoracique, abdominale, crânio-encéphalique).

Puis L'appréciation de l'état neurologique surtout la recherche d'une paralysie du nerf sciatique qu'il faut détecter avant éventuelle ostéosynthèse.

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Le diagnostic clinique des fractures du cotyle est difficile car le malade peut se présenter sous différents tableaux:

Fracture du cotyle isolée: dans ce cas, il n'y a pas de symptomatologie spécifique mais le patient peut se présenter avec une impotence fonctionnelle douloureuse de la hanche atteinte, une boiterie selon le degré d'atteinte.

Fracture du cotyle associée à une luxation de la tête fémorale Fracture du cotyle chez le polytraumatisé ou traumatisé crânien,

dans ce cas il faut demander systématiquement une radiologie du bassin.

D- ETUDE RADIOLOGIQUE :

Toute fracture du cotyle doit actuellement être l'objet d'un bilan radiologique standard associé à une étude tomodensitométrique de tout le bassin.

1 -Radiographie standard:

Le bilan radiologique standard repose essentiellement sur quatre clichés:

a- Cliché du bassin de face:

La lecture attentive de ce cliché permet de dépister toutes les fractures du cotyle ainsi que les lésions associées de l'ensemble du bassin.

b- Cliché de hanche de face:

Six principales lignes radiographiques peuvent être vues:

Le bord postérieur du cotyle : bien visible sous la forme d'une ligne plus verticale que le bord antérieur du cotyle, il est toujours situé en dehors de celui-ci.

Le bord antérieur du cotyle : il débute à la partie externe du toit et prend une direction relativement horizontale pour rejoindre le rameau pubien, à sa partie moyenne, il existe un changement de courbure

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caractéristique qui permet souvent de le repérer.

La ligne du toit du cotyle : le toi radiologique ne correspond pas à l'ensemble du toit anatomique du cotyle. ..

Le« U »radiologique : il correspond pour sa branche latérale à l'arrière fond du cotyle et pour sa branche médiane à la lame quadrilatère. Cette ligne radiologique en forme de « U » n'est visible que sur le cliché de face.

La ligne ilio-ischiatique : elle représente une zone d'environ 10 mm de large, qui naît 1 cm sous la grande échancrure sciatique et finit au niveau de l'ischion un peu en arrière du trou obturateur. Cette ligne, à sa partie supérieure, sur le cliché de face se confond avec la ligne ilio-pectinée.

La ligne innominée (détroit supérieur radiologique) : elle correspond à la projection anatomique du détroit supérieur dans ses trois quarts antérieurs. Dans son quart postérieur, la projection radiologique et décalée de 1 à 2 cm vers le bas par rapport au détroit anatomique. Les autres repères radiologiques de face : si le cliché de face est parfaitement centré, on peut parfois voir l'épine sciatique un peu au dessus du « U » radiologique entre la ligne ilio-ischiatique et le détroit supérieur. L'épine pubienne est en général mal cernée.

L'aile iliaque est bien vue de face

c- Cliché oblique alaire :

Si le cliché oblique alaire est parfaitement exécuté, on doit voir en totalité

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Le bord postérieur de la colonne postérieure : son image radiologique correspond à sa stricte projection anatomique.

Le bord antérieur du cotyle est à peu près rectiligne, la corne antérieure du cotyle se projette un peu en dessous de cette ligne radiologique.

Dans sa moitié inférieure, cette ligne radiologique se superpose au corps du pubis.

L'aile iliaque est parfaitement développée, les deux épines iliaques antérieures sont bien vues sur cette incidence.

d- Cliché oblique obturateur :

Ce cliché fait apparaître clairement :

1. Le bord postérieur du cotyle est bien visible sur cette incidence.

2. Le cadre obturateur est la projection fidèle de l'anatomie.

3. Le profil de l'aile iliaque se poursuit harmonieusement

4. Le détroit supérieur: correspond à la ligne innominée anatomique, au dessus du toit.

2-tomodensitométrie: (21).

L'examen tomodensitométrique va permettre de mettre en évidence des lésions mal vues sur les radiographies standards, comme les impactions osseuses en cas de fractures de la paroi postérieure du cotyle, les écarts inter fragmentaires, les fragments incarcérés au niveau de l'interligne articulaire, des lésions associées du sacrum ou de la sacro iliaque.

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L'orientation des lignes de fractures telle qu'on la voit sur le scanner va aussi permettre de classer les fractures et de confirmer la lecture des trois clichés de base.

Ainsi, une fracture transversale du cotyle se décrit au plan scanographique comme un trait sagittal se déplaçant de dedans en dehors sur les coupes du haut vers le bas.

A condition d'être bien faite, les reconstitutions tri dimensionnelles peuvent être d’une aide précieuse.

Elle est indispensable au moment du traitement pour choisir entre un traitement orthopédique et un abord chirurgical.

3-IRM :

Elle pourrait présenter un intérêt dans la recherche des lésions de la tête fémorale, des lésions du nerf sciatique et des fragments intra-articulaires. L'IRM montre mieux que le scanner les contusions sous chondrales mais elle semble un peu moins performante dans la recherche des corps étrangers intra articulaires surtout s'il sont de petite taille.

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DESCRIPTION DES FRACTURES TRANSVERSALES :

Elles représentent environ 100 % des fractures du cotyle.

A- Le trait de fracture :

Le trait d'une fracture transversale du cotyle divise l'os coxal en deux fragments dans un plan unique dont l'obliquité peut varier dans l'espace.

La fracture transversale ouvre l'anneau pelvien avec deux conséquences: la mobilisation dans le plan frontal de l'aile et la rotation du fragment inférieur qui se fait autour de la symphyse, associant médialisation et abduction.

En fonction de la hauteur du trait :

Le trait passe à travers le toit du cotyle et l'on parle de fracture transversale ;

Le trait passe à la partie supérieure de l'arrière -fond, juste en dessous du toit du cotyle, on parle de trait juxtatectal ;

Le trait est plus bas, coupant les cornes du cotyle, on parle de trait infratectal.

Sur une vue externe de l'os coxal, le trait peut prendre toutes les directions. Il peut ainsi couper la corne postérieure bien au dessus de la corne antérieure, ou à l'inverse, effleurer la corne postérieure à sa partie basse et se diriger en haut et en avant vers la corne antérieure.

Tous ces traits fracturaires n'ont qu'un point en commun : le plan qui définit les fractures passe par le centre de la tête fémorale.

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B- Analyse radiologique :

1- Cliché de face:

Toutes les lignes en rapport direct avec le cotyle sont rompues : la ligne innominée, la ligne ilio-ischiatique, les bords antérieur et postérieur du cotyle; seul le cadre obturateur et l'aile iliaque sont intacts.

Le fragment inférieur est déplacé en dedans.

Le déplacement est plus important sur la colonne postérieure que sur la colonne antérieure ; sur le cliché de bassin strictement de face, on va rechercher une lésion de la sacro-iliaque.

2- Oblique obturatrice :

Elle permet de juger de l'importance de la luxation centrale. Elle confirme l'intégrité du cadre obturateur.

3- Oblique alaire:

On y recherche le point de rupture au niveau de la grande échancrure sciatique. Très haut, il peut emporter une partie de l'articulation sacroiliaque.

4-Tomodensitométrie :

Une fracture transversale se définit sur le scanner comme un trait sagittal se déplaçant de haut en bas, de l'intérieur vers l'extérieur. L'aile Iliaque et le cadre obturateur sont intacts.

Le déplacement de l'ischion est plus important que celui du pubis.

La recherche d'une lésion des articulations sacro-iliaque est systématique. Les lésions de la tête fémorale sont fréquentes dans les fractures transversales.

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C- Déplacements et congruences :

(

16 ; 17 ) 1- Déplacements :

Le déplacement initial comme le déplacement résiduel après le traitement, peut être mesuré sur chacun des éléments du cotyle ( colonne et / ou paroi , toit) .

Ainsi, le déplacement est côté à :

- Une croix ( + ) lorsqu'il est inférieur à 1 cm ;

- Deux croix ( ++ ) lorsqu'il est compris entre 1 et 2 cm; - Trois croix ( +++ ) lorsqu'il est supérieur à 2 cm .

Le déplacement global de la fracture représente la somme des déplacements de ses différents éléments.

2- Congruences :

A côté de l'étude de déplacements, il est important d'étudier la congruence entre d'une part la tête fémorale et le toit du cotyle et d'autre part entre la tête fémorale et l'ensemble du cotyle.

Les congruences tête fémorale-toit du cotyle (TT)

Les types sont :

TT3: elle est qualifiée de parfaite lorsque la tête est située bien en place sous le toit, avec une interligne normale.

TT2: elle est qualifiée de bonne lorsqu'il existe une petite congruence entre le toit et la tête avec un aspect de corne.

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regard du toit mais non congruente.

TTO: elle est qualifiée de mauvaise lorsqu'il existe une perte de contact entre la tête et le toit du cotyle.

La congruence tête -cotyle (TC) :

Son application reste beaucoup plus difficile et beaucoup plus Subjective. Elle est cotée :

TC3: elle est qualifiée de parfaite lorsque indépendamment du déplacement il existe un excellent parallélisme entre la tête fémorale et l'ensemble du cotyle.

TC2: elle est qualifiée de bonne lorsqu'un des éléments du cotyle restant n'est plus « moulé}) sur la tête fémorale.

TC 1 : elle est considérée comme passable si la tête fémorale se trouve dans un cotyle très ovalisé.

TCO: elle est qualifiée de mauvaise quand il n'existe plus aucun rapport entre la tête et le cotyle.

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LES COMPLICATIONS:

A- Générales :

1- Décès:

La mortalité au cours des fractures du cotyle est l'apanage des polytraumatisés.

2- Choc traumatique :

C'est plus un signe qu'une complication. Il peut entraîner la mort dans certains traumatismes.

3- Choc hémorragique:

Peut nécessiter le déplacement du patient dans une entité de soins intensif pendant quelques jours.

4- Décompensation d'une tare: Diabète, cardiopathies, insuffisance rénale ...

B- Lésions osseuses du bassin:

Les lésions osseuses touchant le bassin sont fréquentes elles sont dominées par les fractures verticales du cadre obturateur, elle touche le côté opposé à la fracture du cotyle.

D'autre lésions peuvent se voir : la disjonction pubienne, disjonction fractures sacro-iliaque.

C- Lésions de la tête fémorale:

Les lésions macroscopiques sont parfois décelables sur le cliché de face sous forme d'un enfoncement du pole supérieur, ou au contraire d'une fracture du

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pôle inférieur au cours d'une luxation, plus souvent elles se limitent à des éraflures cartilagineuses, ou à des lésions superficielles du cartilage et de l'os sous chondral.

A la rupture du ligament rond il doit s'associer des lésions capsulosynoviales dont il est difficile à l'intervention, d'apprécier la gravité et qu'il faut se garder d'aggraver par des sections capsulaires supplémentaires.

D- Incarcération fragmentaire :

L'existence de cette complication va empêcher la réduction et va donc entraîner l'irréductibilité, la gravité de l'évolution spontanée de cette lésion justifie l'ablation du corps étranger articulaire, susceptible d'additionner sa gravité propre à celle de la fracture du cotyle.

E- Locorégionales :

1 -Paralysie du nerf sciatique :

Elle est fréquente et elle est responsable de graves conséquences fonctionnelles. Peut être contemporaine au traumatisme ou secondaire au traitement.

L'atteinte peut être tronculaire. Parfois, une élongation de la racine longitudinale qui est verticale donne une paralysie des extenseurs.

2-Lésions.vasculaires:

Le pédicule fessier est réellement le seul menacé, dans l'échancrure sciatique , son hémostase est toujours laborieuse et dangereuse pour le nerf fessier supérieur.

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3-Lésions urinaires:

Les fractures du cotyle peuvent être à l'origine de lésions urinaires mais celles -ci restent l'apanage des fracture du bassin.

F- Les complications secondaires:

1- Les infections :

Elles peuvent compliquer aussi bien le traitement orthopédique que chirurgical parfois, elles sont profondes ou superficielles.

L'ostéosynthèse augmente le risque de survenue de l'infection justifiant le recours au maximum de mesures préventives.

2 - Les complications du décubitus:

C'est une complication rare des fractures du cotyle, on peut avoir des escarres sacrées, crâniennes, occipitales et talonnières.

3 - Les complications thromboemboliques :

Se traduisent par une phlébite du membre inférieur qui peut être la cause d'une embolie pulmonaire menaçant le pronostic vital.

G-Les complications tardives:

(22 ; 23 ; 24 ; 25) 1- Nécrose de la tête fémorale:

C'est la complication surtout de la luxation postérieure. Elle se manifeste: Cliniquement par une douleur de la hanche et une limitation des

mouvements.

Radiologiquement par:

- Une densification irrégulière de la tête; - Un enfoncement céphalique supérieur;

(22)

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- Le signe de coquille d'œuf.

À un stade ultérieur, la tête est complètement nécrosée. Elle peut être dépistée par la scintigraphie au technétium radioactif.

2 - Coxarthrose :

C'est la complication tardive la plus fréquente, il est donc difficile de juger de la fréquence réelle de cette complication sur un recul insuffisant.

Elle se manifeste par une douleur mécanique et une impotence fonctionnelle qui s'aggrave avec le temps, au stade tardif il persiste en général un certain degré de flexion alors que les autres mouvements sont impossibles.

A la radiologie, il s'agit d'un pincement de l'interligne articulaire, une ostéophytose, une condensation osseuse et des géodes. Cette lecture est souvent rendue difficile en raison des traits, cals et ossifications post-traumatiques. La date de survenue de l'arthrose est variable.

3-Ossifications péri -articulaires:

Ces ossifications sont des complications communes au traitement chirurgical da la hanche, elles ne retentissent pas toutes sur la mobilité articulaire , cependant , certaines réalisent de véritable ponts osseux ilio-fémoraux et aboutissant à une ankylose de la hanche . La prévention des ossifications est indiquée dans la voie d'abord.de .Kocher-Langenbeck.

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4 - Cals vicieux vrais.

5 - Pseudarthrose du cotyle :

Elles sont rares; elle sont justiciables de la réduction du déplacement après excision du tissu inter fragmentaire et d'une ostéosynthèse solide par vis et plaque vissée.

6 -Raideur du genou.

7 – Luxation persistance de la tête fémorale.

TRAITEMENT:

A- Buts:

- Restaurer la surface cotyloïdienne dans sa continuité et dans sa la tête fémorale.

- Restaurer une surface articulaire.

B- Moyens:

1-Traitement médical: - Antalgiques.

- Anti-inflammatoires non stéroïdiens. - Anticoagulants.

-Antibiotiques.

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2 - Traitement orthopédique : (1 ; 3 ; 22 ; 26 ; 27 ; 28 ; 29)

a -Repos au lit :

Le repos au lit pendant une durée de 1 à 2 mois avec marche sans appui. b - Traction:

Elle nécessite une grande rigueur et des contrôles répétés pour être correcte, ce traitement devra comme pour toute fracture se fera en :

-Un temps de réduction qui pourra être effectué selon deux modalités: traction progressive ou réduction sauvage.

- Un temps de contention dont trois effets en résultent:

- La mise en abduction du fémur sous l'auvent du bassin.

- La descente de la tête fémorale sous l'auvent cotyloïdien par la bascule qui entraîne aussi les fragments de la fracture du cotyle.

·-Le maintien continu de la réduction :

C-La réduction

La réduction progressive :

Elle peut être réalisée avec une broche transcondylienne ou transtibiale ou même transcalcanèenne.

L'importance de la traction nécessite un poids qui peut allez du 1/5 au 1/8 du poids du corps qui sera diminué progressivement au cours du traitement. La durée varie entre 30 et 60 jours.

Cette traction est effectuée en abduction à 40° pour entraîner une bascule du bassin .

Cette traction est maintenue pendant 2 à 3 semaines jusqu'à L'obtention d'une réduction satisfaisante, elle sera adaptée en Fonction des contrôles radiologiques successifs qui seront faits à une fréquence d'une fois par semaine

(25)

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.

La rééducation sera précoce par une mobilisation sous traction pour assurer la récupération des muscles péris articulaires.

La réduction sauvage :

Appelée aussi par l'école « LILLOISE », elle se fait au bloc opératoire sous anesthésie générale sur une table orthopédique à l'aide d'un appareil écart cuisse, on arrive à extérioriser la tête fémorale prostruse et les fragments cotyloïdiens.

Un système de traction est assuré du côté fracturé de 20 à 30 kg par l'intermédiaire d'une broche « STEIMMAN » transcotyloidienne,

Le genou est maintenu en légère flexion. La traction axiale étant réalisée dans un premier temps, on écarte les deux cylindres de l'écart cuisse, ce qui entraîne le désenclavement de la tête fémorale et la réduction des fragments cotyloïdiens.

Dans tous les cas, cette méthode a comme inconvénient, le risque important de déstabilisation au moment du passage du malade dans son lit .

La traction vectorielle:

Associe une double traction, l'une transversale dans l'axe du col, l'autre longitudinale dans l'axe du fémur. De toute façon, quelque soit la méthode utilisée, la traction doit être diminuée progressivement.Vers le 21 ème jour, la broche transcondylienne doit être remplacée par une broche transtibiale ; au 45 ème jour, la traction est enlevée, l'appui avec une canne n'est pas autorisé jusqu'à la fin du 3ème mois.

L'inconvénient de ce type de traitement c'est qu'il peut être responsable de séquelles douloureuses voir de raideur du .genou .

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d- La contention:

La traction en abduction est diminuée au bout d'un mois progressivement car il ne faut pas entraîner une distraction trop importante entre la tête et le cotyle (risque d'ostéoporose et d'algodystrophie , voire de nécrose) .

On remplace, en général, la broche transcondylienne par une broche transtibiale à partir du 30 ème jour et on diminue progressivement l'abduction du membre , en même temps que la traction pour permettre une meilleure mobilisation, car la rééducation des muscles péri articulaires est capitale . La traction est enlevée selon le type de la fracture entre 45èmee et 60ème jour. La remise en charge avec cannes n'est pas autorisée Jusqu' avant la fin du 2éme mois , J'appui étant seulement autorisé à la fin du 3ème mois.

La période de rééducation fera suite, et on demandera au malade de Garder ses cannes jusqu'à la fin du 4éme moi

Le traitement sera effectué le plus précocement possible, il faudra bien sur réduire en urgence toute luxation associée de la tête fémorale.

3-Le traitement chirurgical :(1; 7; 30; 31; 32; 33; 34; 35,37

a -Introduction: (31 ; 36)

C'est un acte chirurgical très difficile, long; il ne saurait être Mené bien que si la voie d'abord est parfaitement choisie, il ne se justifie que si l'ostéosynthèse est parfaite. Une réduction anatomique assure plus de 50 % de résultat parfaits, c'est à dire des hanches parfaitement normale Cette chirurgie doit s'effectuer au centre spécialisé par une équipe médicale habituée à cette chirurgie difficile et longue.La meilleure période pour opérer une fracture du cotyle se situeentre le 3 ème et le 7 ème jour après le traumatisme.On aura recours à une ostéosynthèse, après réduction par ; vissage, plaques Vissées ou une fixation externe.

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b-Le choix de la voie d'abord: (32)

Il s'agit d'un temps fondamental du traitement , car si ce choix est bien fait, la chirurgie peut être facile. S'il est mal fait, la chirurgie peut être difficile voire impossible. Le choix de la voie d'abord dépend de quatre éléments:

-Le type anatomique de la fracture .

-L'ancienneté de cette fracture, car l'excision nécessaire du cal Va obliger à emporter des voies d'abords d'autant plus large que la fracture est plus ancienne.

- L'accès à l'os iliaque procuré par chacune des voies d'abords que l'on utilise.

- Enfin tenir compte de la fréquence des ossifications para articulaires postopératoires qui dépend largement du type d'abord choisi.

Les fractures du cotyle ne peuvent se traiter par une seule voie d'abord. Après avoir examiner les clichés radiographiques et scannographiques,

L'opérateur doit connaître l'anatomie précise de la fracture qu'il a à traiter. L'abord chirurgical choisi doit permettre de réaliser toutes les manœuvres de réduction et de fixation nécessaire. Il faut aussi une bonne connaissance des avantages et inconvénients de chaque voie d'abord. L'utilisation de la table orthopédique de Judet permet de tirer la meilleure partie de chaque abord grâce aux possibilités de traction axiale ou latérale. La table permet également de bien immobiliser le membre inférieur dans toutes les positions nécessaires.

c-Voiesd'abord postérieures:

Voie de kocsher-langenbak

L'abord de Kocher-Langenback est avant tout un abord de la colonne

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de la tubérosité ischiatique jusqu'à la partie inférieure de l'aile iliaque.

La surface quadrilatère est accessible par la palpation à travers la grande ou la petite échancrure sciatique . Plus accessoirement, la colonne antérieure peut être approchée par la palpation à travers l'échancrure sciatique où à travers le foyer de fracture acétabulaire.

L'abord de Kocher-Langenbeck est indiqué dans les fractures de la paroi postérieure, de la colonne postérieure, dans les transversales et les transversales avec paroi postérieure , et dans certaines fractures en T . Il est indiqué dans les fractures « anciennes» de la paroi postérieure et de la colonne postérieure.

Avantages:

-Voie d'abord facile et bien connue.

Accès visuel à toute la colonne postérieure.

-Accès endo-pelvien aveugle par la grande échancrure sciatique. Inconvénients:

-Accès très limité, voire impossible de la colonne antérieure. 1:1 Accès difficile au toit du cotyle.

Lésions du nerf sciatique.

Possibilité d'ossification hétérotopique. Lésions des vaisseaux fessiers.

La voie de Kocher-Lanaenbeck associée à une trochantérotomie:

Avantages:

L'accès visuel et gestuel s'étend à une partie limitée de la paroi antérieure du cotyle.

(29)

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Inconvénients:

 Toujours aucun accès à l'aile iliaque.  Lésions du nerf sciatique.

 Possibilité d'ossification hétérotopique.

 Pseudarthrose du grand trochanter théorique . d-Les voies d'abord antérieures:

La voie ilio-inguinale de Judet et Letournel (32 ; 34 ; 38 ; 39)

L'abord ilio-inguinale est avant tout un abord de la colonne antérieure. Toute la fosse iliaque interne ainsi que le détroit supérieur est exposé. La surface quadrilatère est également visualisée par cet abord.

Bien qu'il s'agisse surtout d'un abord de la colonne antérieure, cette voie permet un accès accessoire de la colonne postérieure par manipulation de la surface quadrilatère. La réduction de la surface articulaire ne peut être directement visualisée, cependant, le rétablissement des contours du détroit supérieur permet de le présumer.

Le patient est installé en décubitus dorsal sur table de Judet avec une traction sur les membres inférieurs appliquée par les chaussures de la table.

Un système de traction latérale est disponible et qui s'applique sur un extracteur de tête fémorale vissé dans le grand trochanter pendant l'opération. L'incision commence en de dans à deux travers de doigts de la symphyse pubienne et se dirige en dehors vers l'épine iliaque antéropostérieur, puis longe la crête iliaque vers l'arrière sur les 2/3 de sa longueur . L'incision doit dépasser la convexité latérale de la crête iliaque.

Avantages :

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ELZANATI Rachid 30

Bien réalisée, c'est une voie d'abord très anatomique. Suites simples et récupération rapide.

Accès à la partie haute de la colonne postérieure. Pas d'ossification post-opératoire

Inconvénients:

-Voie d'abord délicate et mal connue.

- Accès limité à la partie supérieure de la colonne postérieure. Pas de vision intra articulaire directe.

-Lésions fréquentes du nerf fémoro-cutané ( sensitif pur) . ,

La voie ilio-crurale de Smith Paterson :

Inconvénients :

Lésions du nerf fémoral , nerf fémoro-cutané en particulier sa branche fessière qui est toujours sacrifiée .

La voie ilio- crurale élargie ou latérale: (31 ; 32 ; 36)

Avantages :

La voie ilio-crurale élargie a été mis au point par Emile Letournel comme un abord destiné à donner un jour maximum et simultané sur les deux colonnes du cotyle. C'est avant tout un abord de la face externe de l'os iliaque et qui donne un accès à toute la face externe de l'aile iliaque, toute la surface retroacetabulaire et à la cavité articulaire du cotyle après capsulotomie le long du rebord cotyloïdien

Un jour limité de la face interne de l'os est obtenue en exposant la fosse iliaque interne. La colonne antérieure peut être perçue au delà de l'éminence iliopectinée.

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L'accès au delà de l'éminence iliopectinée est limité par le tendon du psoas iliaque . Cet abord peut-être considéré comme l'abord externe du cotyle et de l'os iliaque . Il emprunte un plan neurovasculaire logique en réclinant en arrière et en dehors les muscles innervés par les nerfs fessiers supérieur et inférieur et en dedans les muscles innervés par le nerf crural .

Inconvénients:

 Ossification hétérotopique .  Délicate à bien réaliser .

 Nécessite une fermeture très soigneuse.

 Récupération lente des fessiers ( 6 mois en général ) .

La voie ilio-crurale élargie est très indiquée pour certaines fractures des colonnes. certaines fractures en T et certaines transversales associées à une paroi postérieure . Elle est aussi indiquée pour les fractures

«ancienne» transversales , en T , antérieure associée à une hémitransversale postérieure , et des deux colonnes .

La voie tri radiaire de DANAMEARS :

C'est une voie de Kocher Langenbeck sur laquelle se greffe une incision cutanée En Y dirigée vers l'épine iliaque antéro-supérieure

Avantages :

Elle permet de passer d'une. voie postérieure à une voie externe et une exposition large sur les deux colonnes dans la région péricotyloidienne .

Inconvénients:

Moins performante qu'une vraie voie ilio-fémorale étendue.

(32)

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Mauvais accès à la voie alaire de la colonne antérieure. La voie d'Ollier modifiée par Sénégas : (40) Avantages :

Exposition des deux colonnes Inconvénient:

Exposition médiocre de la colonne antérieure; ossifications; pas d'.accès endopélvien; réduction difficile des fractures des deux colonnes

Hautes ; cicatrice horizontale .

L'installation du malade se fait sur table ordinaire en décubitus dorsolombaire. L'incision est transversale joint l'épine iliaque antéropostérieur en Passant 2 cm sous le sommet du grand trochanter.

e-Les voies combinées : (7)

On peut associer deux voies soit successivement soit de façon simultanée. Elles sont justifiées par l'insuffisance des voies antérieures et postérieures Prises isolement dans le traitement des fractures complexes du cotyle , plus particulièrement quand les lésions siègent sur les deux colonnes . On peut associer une voie de KocherLangenbeck avec une voie

ilio-fémorale ou avec une voie ilioinguinale.

Cette chirurgie est donc une réduction et fixation simultanée des foyers fracturaires des deux colonnes.

Avantages :

Exposition des deux colonnes.

(33)

ELZANATI Rachid 33

Inconvénients: Intervention plus longue.

Installation particulière du patient

4- Traitement des fractures transversales : (31 ; 41) a -Traitement orthopédique :

Il est le même pour toutes les fractures du cotyle déjà décrit précédemment.

b- Traitement chirurgical :

Les manœuvres de réduction se comprennent dans l'analyse du déplacement . Celui ci se fait principalement sur le fragment inférieur.

La symphyse pubienne est le pivot auteur duquel tourne le fragment Inférieur. Il s'y associé une deuxième composante rotatoire autour d'un axe qui passe par le plan fracturaires. Le déplacement est donc en principe beaucoup plus important au niveau de la colonne postérieure. L'utilisation d'une réduction par voie Kocher-Langenbeck est donc logique.

Si le trait passe dans le toit du cotyle juste en zone portante; la réduction doit être absolument parfaite et il est probablement préférable de s'orienter vers un abord ilio-crurale élargi surtout si le Sujet est jeune.

La réduction se fait en général grâce à une vis de Shanz placé dans l'ischion. La réduction est contrôler visuellement mais aussi et surtout par un doigt dans la grande échancrure sciatique qui contrôle la rotation et la bonne réduction de la colonne antérieure. Il faut se méfier des lésions de l'anneau pelvien en cas de fracture transversale. Il existe presque systématiquement une atteinte d'une sacro-iliaque ou d'un cadre obturateur . Ces lésions associées peuvent rendre difficile la réduction de la fracture et nécessitant un traitement spécifique

(34)

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fracture transversale en s'aidant de la vue intra-articulaire que procure la fracture de la paroi postérieure.

Si le trait est transtectal ou le traumatisme plus ancien , il est logique de recourir à une double voie ou à une voie externe pour obtenir une réduction parfaite .

c- indications : ( 7 )

Le traitement orthopédique est indiqué en cas de

-Fracture transversale peu déplacée avec une bonne congruence articulaire .

- Fracture déplacée, mais dans ce cas il faut respecter les critères suivant : Absence de fragment intra articulaire .

Très bonne congruence articulaire sans traction au niveau du dôme articulaire sur plus de 10 cm .

- Trait transversal est infratectal .

Le traitement chirurgical est indiqué pour les fractures transversales déplacées ne remplissant pas les critères définis précédemment et lorsque le trait transversal est transtectal ou juxtatectal même si le déplacement est peu important.

d- Soins post-opératoires : 32

Les drains aspiratifs de Redon:

Ils sont placés dans toutes les zones des voies d'abord ou la collection d'un hématome s'avère possible. Ces drains sont laissés en place jusqu'à ce qu'ils débitent moins de 5 ml/jour, c'est à dire de 5 à 10 jours.

Les anticoagulants :

Sont administrés systématiquement en fonction du risqu Les antibiotiques :

(35)

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Les antibiotiques sont systématiques et ils ont faits diminuer considérablement le taux de sepsis post-opératoire . Ces antibiotiques Sont généralement une céphalosporine et la gentamicine. L'antibioprophylaxie est commencée en préopératoire et poursuivie 72 heures.

Solidité du montage:

Aucune mobilisation post-opératoire n'est nécessaire L'ostéosynthèse doit être réalisée d'une manière suffisamment solide pour dispenser de tout moyen de contention post-opératoire .

Les calmants de la douleur:

Sont utilisés autant nécessaire quand la douleur est importante.

La rééducation:

La mobilisation passive de la hanche soit par kinésithérapie ou par un appareil peut être commencée dès les premiers jours et va assurer la flexion extension passive sur un secteur un secteur progressivement croissant.

La marche sur béquilles : sans appui est autorisée, en général , entre le

10 ème et le 15 ème jour en fonction des suites opératoires et de la complexité du cas, l'appui est commencé entre le 75 ème et le 90 ème jour.

La prévention des ossifications para articulaires :

Après abord de Kocher-Langenbeck ou abord iliocrural élargie, on prescrit habituellement 25 mg d'indométacine trois fois par jour pendant 2 mois.

Aucune prophylaxie contre les ossifications n'est nécessaire en cas d'abord ilio-inguinal . L'irradiation peut être envisagée en cas de risque élevé d'ossification .

(36)

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MATERIELS ET

METHODES

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I-MATERIELS

Notre étude se base sur 4 cas cliniques colligés au service de chirurgie de traumato orthopédie de l’ hôpital Avicenne

A- Cas clinique

1-Observation numéro 1

Il s’agit d une patiente âgée de 40 ayant comme antécédents alcoolisme et tabagisme chronique

Elle a été victime d’un accident de la voie publique; piéton heurté par une voiture avec point d’impact au niveau cranio-faciale et au niveau du bassin. Examen générale : patiente consciente avec un état hémodynamique stable. Elle présentait des Douleurs de hanche droite avec une impotence fonctionnelle du membre inférieur droit.

Examen physique:

-attitude vicieuse du membre inférieur en Adduction

Rotation interne avec flexion Raccourcissement du membre

Disparition du relief du grand trochanter avec présence D’ecchymose au niveau de la hanche

-examen vasculaire : pouls fémorale, poplité, tibiale postérieur et pédieux présents

-examen neurologique:examen du nerf crurale et du nerf sciatique est normal. Examen urologique:il n’existait pas de globe vésicale ni uréthrorragie

-le reste de l'examen osteo-articulaire est normal

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Echographie abdominale:normale Radiographie standart:

-bassin face:fracture transversale du cotyle gauche avec luxation postérieure de la tête fémorale avec fracture de la branche ischio-pubienne droite et des deux branche ilio et ischio-pubienne gauche

La patiente a bénéficié également de radio en 3/4 alaire et obturateur Une TDM du bassin a été faite elle a montre :

A droite fracture transversale du cotyle avec fracture de la paroi postérieur en petits fragments

Luxation postérieure de la tête fémorale Disjonction de l'articulation sacro-iliaque

A gauche : fracture de la colonne antérieur ilio-pubienne

Traitement:

La patiente a bénéficié en premier lieu d'une réduction de la luxation sus sédation mais la réduction était instable

Par la suite la patiente a bénéficie d'un traitement chirurgicale par double abords chirurgicales

Une voie postérieur pour l'abord de la paroi postérieure et de la colonne postérieure

Une semaine après la patiente a été reprise par voie antérieur voie ilio-inguinale

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Photo :voie postérieure de kocher langenback mise en place d’une plaque vissée

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RX de control après traitement par double voie d’abord antérieure et postérieure.

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Il s'agit d'un patient age de 26ans sans antécédents pathologiques notables. Il a été victime d'un accident de la voie publique (passager arrière d'une voiture).avec impact au niveau des deux hanche occasionnant douleur et impotence fonctionnelle.

L'examen général : patient conscient avec un état hémodynamique stable. L'examen pleuro pulmonaire était normal.

L'examen des membres: -adduction

-ecchymose des deux hanches -raccourcissement des membres

-rotation interne des 2 membres inférieures

Le bilan radiologique:

Radiologie standard:bassin face ;3/4 alaire;3/4obturateur.

Fracture transversale du cotyle gauche avec luxation de la tête fémorale et Fracture de la paroi postérieure du cotyle droit non déplacée.

TDM du bassin :

Fracture communicante du cotyle gauche avec luxation postérieure de la tête fémorale gauche.

Intégrité de la tête fémorale.

Fracture communicante du cotyle droit Fracture de l'aile iliaque droit

Le patient a bénéficié d'une réduction de la luxation avec une traction. 15 jours après son hospitalisation le patient a bénéficié d'un traitement

chirurgicale de la fracture du cotyle gauche avec un abord postérieure puis 1 semaine après un abord antérieure ilio-fémorale.

La fracture du cotyle droit a été traitée orthopédiquement.

Le résultat était satisfaisant avec une réduction parfaite de la fracture. 3- Observation numéro 3

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Il s'agit d'un patient âgé de 33 ans sans antécédents pathologiques notables. Victime d'une tentative de suicide : défenestration à partir du troisième étage avec point d'impact au niveau crânien, abdominale et le membre inférieure droit.

Le patient rapporte la notion de perte de connaissance initiale. A l'examen :

Patient conscient avec un état hémodynamique stable ; Présence d'écorchures et de plaie faciale.

l'examen abdominale était normale .

l'examen pleuro pulmonaire était sans particularités .

L'examen des membres inférieure: membre inférieure droit Adduction

Raccourcissement du membre Rotation interne du membre Ecchymose de la hanche droite

Le bilan radiologique:

Radio de poumon: normale

Echographie abdominale:normale

TDM du crâne :a montré des foyer de contusion cérébrale Radiologie du bassin :de face ;3/4 alaire ;3/4 obturateur: Fracture transversale complexe du cotyle droit

Fracture des deux cadres obturateurs droit et gauche Luxation de la tête fémorale droite

Le patient a bénéficie d'abord d'une réduction de la luxation et une traction pendant 15 jours pis un traitement chirurgicale par double abord

Postérieure de koscher-langenback suivie 10 jours après d'une voie ilio-inguinale

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Il s’agit d’un patient âgé de 18 ans ; étudiant habitant bouznika. Antécédents :asthmatique depuis l’âge de 10 ans

Pas d’antécédent chirurgicaux Histoire de maladie :

Il a été victime d’un accident de la voie publique (motocycliste heurté par une voiture) avec point d’impact au niveau du membre inférieur gauche.avec notion de perte de connaissance initiale

Examen générale : patient conscient avec un état hémodynamique stable. L’examen abdominal, pleuro pulmonaire et cardiovasculaire sont sans particularité.

Examen des membres inférieurs :

Douleur et impotence fonctionnelle du membre inférieure gauche Adduction

Raccourcissement du membre Rotation interne du membre

Ecchymose de la hanche gauche

Ecchymose et gonflement de la cuisse gauche

Bilan radiologique :

Bilan Radiologique standard était normale. TDM cérébrale normale

Le patient a bénéficié de radio de bassin de face ;3/4 alaire et 3/4 obturateur qui ont montré une fracture transverse du cotyle gauche avec fracture du cadre obturateur et une luxation postérieure de la tête fémorale gauche On note également une fracture medio diaphysaire du fémur gauche

Traitement:

Le patient a bénéficie en premier lieu d'une réduction de la luxation sous sédation avec mise en place d’une traction sus condylienne.

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Par la suite Le patient a bénéficie d'un traitement chirurgicale par double abords chirurgicales antérieure et postérieure avec réduction parfaite.

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II- METHODES

:

C'est un travail rétrospectif de 4 cas de fracture transversale du cotyle traitée par double voie d'abord, colligée au service de traumato-orthopedie de l'hôpital Avicenne de Rabat.

A- DONNEES NUMERIQUE

1- Âge

L'âge de nos patients était entre 19ans et 35ans 2- Sexe.

Prédominance masculine avec : Une femme et 3 hommes

3- Côté atteint: Côté gauche:25 % Côté droit : 75 4- Etiologies: AVP :75 % Tentative de suicide:25 %

B- DONNEES CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES

1- Données cliniques:

Tous nos malades avaient présentés : Douleur et impotence fonctionnelle Déformation des membres inférieurs 2 de nos malades avaient une atteinte bilatérale

Aucun de nos malades n'avaient d'atteinte des membres supérieurs 2- Données radiologiques

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Congruence articulaire

Tous nos malades avaient une incongruence tête/toit et tête/cotyle.

Observation 1 TT1 TC2 Observation 2 TT0 TC1 Observation 3 TT0 TC1 Observation 4 TT1 TC2 . b- Lésions associées:

Luxation postérieure de la tête fémorale:100 %

Fracture de la paroi postérieure du côté controlatérale:1 cas Fracture de la colonne antérieure : 1 cas

Disjonction sacro-iliaque :1 cas

C- TRAITEMENT

Nos malades ont bénéficies de traitement chirurgicale par double voie d'abord 10 à 15 jours après le traumatisme avec un intervalle moyen de 8 jours entre les deux intervention

Anesthésie

Elle est générale et doit ,au mieux permettre une relaxation musculaire par curarisation et une hypotension contrôlée ,car le contexte est volontiers hémorragique.

Installation et voie d'abord

Voie ilio-inguinale de Judet et Letournel [13] (fig 4)

C’est une voie d’abord de l’acétabulum qui permet de contrôler à la fois la colonne antérieure et la partie supérieure de la colonne postérieure.

Elle ouvre complètement le canal inguinal dont la réparation doit être parfaite.

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Le patient est installé en décubitus dorsal strict sur table ordinaire le plus souvent, surtout s’il y a une fracture de l’arc antérieur du bassin.

La région trochantérienne n’est pas couverte par les champs, de façon à pouvoir engager un tire-fond à la limite supérieure du vaste latéral, à travers une petite incision latérale.

Repères de l’incision

Les repères de l’incision sont représentés par la crête iliaque, l’épine iliaque antéropostérieur, la symphyse pubienne, le pli de l’aine et le grand trochanter.

Incision cutanée

L’incision cutanée longe les deux tiers antérieurs de la crête iliaque jusqu’à l’épine iliaque antéropostérieur, puis se dirige en dedans, légèrement concave en haut, vers la ligne médiane qu’elle atteint à deux travers de doigt au-dessus de la symphyse pubienne.

Traversée des plans musculoaponévrotiques

L’incision comporte ainsi deux parties, l’une iliaque, et l’autre À la partie iliaque de l’incision, les muscles plats de l’abdomen sont désinsérés de la crête et écartés en dedans en gardant leur continuité avec le muscle iliaque qui est décollé de la fosse iliaque interne jusqu’au détroit supérieur et à l’articulation sacro-iliaque.

L’hémostase est assurée par de grandes compresses marquées, tassées dans le décollement, ainsi que par de la cire appliquée au tampon.

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À la partie abdominale, l’aponévrose du muscle oblique externe (muscle grand oblique) est délicatement incisée au bistouri depuis l’épine iliaque antérosupérieure jusqu’à la ligne médiane, en prenant soin, dans la partie latérale, de ménager le nerf cutané latéral de la cuisse que l’on aura d’ailleurs préalablement repéré, et dans la partie médiale, de passer au-dessus de l’orifice superficiel du canal inguinale qui doit être laissé intact La partie inférieure de l’aponévrose de l’oblique externe est réclinée

en avant et en bas, à l’aide d’une pince à disséquer et ainsi décollée des plans profonds. En réclinant cette lame aponévrotique vers le bas,

On expose la faux inguinale (tendon conjoint) et l’insertion de la partie musculaire des muscles oblique interne (petit oblique) et transverse sur le ligament inguinal. Cette origine est représentée par de courtes fibres tendineuses qui ont la même direction que les fibres musculaires et qui paraissent attachées au ligament inguinal lui-même. Cette partie musculaire de la faux inguinale est séparée au bistouri du ligament inguinal en incisant, non pas à travers le muscle mais à travers les fibres tendineuses d’origine qui l’unissent à ce ligament, en laissant avec la faux inguinale une bandelette fibreuse de 2 à 3mmde largeur. C’est en effet le seul endroit où la faux inguinale à son origine, le ligament inguinal et le fascia iliaque (aponévrose lombo-iliaque) se trouvent accolés. L’incision à travers cette zone tendineuse permet de pénétrer directement dans la gaine du muscle iliopsoas qui adhère à cet endroit au ligament inguinal. Cette bandelette fibreuse détachée avec la faux inguinale sera particulièrement utile lors de la réparation de cette voie d’abord. Le muscle iliopsoas et le nerf fémoral sont enveloppés dans la gaine du psoas dont la limite médiale est repérée au doigt au niveau de la bandelette iliopectinée, après avoir ouvert la gaine transversalement.

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Cette bandelette est coupée jusqu’à l’éminence iliopectinée. À partir de ce point, la désinsertion du fascia iliaque donne accès au petit bassin et à la surface quadrilatère. Le muscle iliopsoas, le nerf fémoral libéré sur plusieurs centimètres sont regroupés sur un lacs élastique. À la partie médiale de l’incision, un deuxième lacs est passé autour du cordon spermatique ou du ligament rond, bien souvent lors de l’ouverture de l’aponévrose du muscle oblique externe, avant la désinsertion de la faux inguinale. Le cordon spermatique est déplacé en dedans et dans la partie médiale de l’incision, le fascia transversalis est exposé avec la partie médiale fibreuse de la faux inguinale qui forme la paroi postérieure du canal inguinal. Le fascia transversalis et la partie fibreuse de la faux inguinale sont incisés à quelques millimètres de leur insertion inférieure, ouvrant ainsi l’espace rétropubien qui est toujours le siège d’un volumineux hématome. Ce dernier est évacué et tamponné par une compresse. S’il est nécessaire d’aller jusqu’à la symphyse pubienne et au-delà, le muscle droit (muscle grand droit) de l’abdomen est sectionné, en totalité ou en partie, à 1-2 cm de son insertion.

On peut atteindre le côté opposé, soit en sectionnant le tendon du muscle droit controlatéral, soit en écartant ce muscle tout en préservant sa continuité. Le versant latéral des vaisseaux a été libéré lors de la section de la bandelette iliopectinée. Leur face antérieure est libérée en sectionnant le fascia transversalis. Les vaisseaux doivent être isolés au doigt pour préserver les lymphatiques profonds qui les accompagnent. Les vaisseaux sont placés sur un troisième lacs après avoir vérifié qu’une éventuelle anastomose rétropubienne ne risque pas d’être arrachée. Les structures anatomiques passant sous le ligament inguinal, isolées sur leur lacs respectifs, sont mobiles transversalement et c’est en passant

entre eux que l’on va pouvoir atteindre l’os coxal. Toute la colonne antérieure devient ainsi accessible en mobilisant les trois lacs.

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En repoussant le muscle iliopsoas en dedans, on peut accéder :

– à la totalité de la crête iliaque, en prolongeant l’incision vers l’arrière ; – à la totalité de la fosse iliaque interne ;

– à l’articulation sacro-iliaque et en dedans d’elle, à l’aileron sacré ; – à la moitié postérieure du détroit supérieur ;

– à la partie antérieure de l’os coxal jusqu’à l’éminence iliopectinée.

En repoussant le muscle iliopsoas en dehors et en écartant les vaisseaux en dedans, on peut accéder :

– au bord antérieur de l’os coxal, depuis l’éminence iliopectinée jusqu’au milieu de la branche iliopubienne ;

– à la partie moyenne du détroit supérieur ;

– à la totalité de la surface quadrilatère, à la grande échancrure sciatique et à l’épine sciatique.

En repoussant les vaisseaux en dehors et le cordon en dedans, on peut accéder à la totalité de la branche iliopubienne.

En passant entre le cordon spermatique en dehors et le muscle droit de l’abdomen en dedans, on peut accéder :

– à l’angle du pubis et à la face postérieure de son corps ; – à la symphyse pubienne ;

– à la branche iliopubienne controlatérale.

Réparation

La réparation doit être très prudente.On commence par couper et ôter un à un les divers lacs utilisés. La perméabilité de l’artère fémorale est alors vérifiée.

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Les muscles de la paroi abdominale sont suturés à points séparés s’appuyant sur l’aponévrose fessière, après avoir installé un drainage aspiratif dans la fosse iliaque.

Le canal inguinal est réparé selon les étapes suivantes :

– réinsertion du muscle oblique interne, du muscle transverse et de la lèvre supérieure du fascia iliaque au ligament inguinal, en un seul plan et de dehors en dedans jusqu’aux vaisseaux iliaques ;

– suture du muscle droit de l’abdomen et de la faux inguinale en dedans des vaisseaux fémoraux ;

– suture du fascia transversalis aussi loin que possible en dehors ; cette suture est poursuivie en avant des vaisseaux iliaques externes ;

– suture de l’aponévrose de l’oblique externe, après avoir replacé le cordon spermatique.

Avantages

C’est une voie très large, mais néanmoins anatomique à condition d’être réalisée avec soin. Elle permet d’aborder la totalité de la colonne antérieure depuis l’articulation sacro-iliaque jusqu’à la symphyse pubienne.

Inconvénients

Risque de léser le nerf cutané latéral de la cuisse et d’entraîner une anesthésie de la cuisse. Pour éviter cet inconvénient, il faut identifier ce nerf dès l’incision et le protéger.

Risque de blesser l’anastomose de l’iliaque externe et l’obturatrice. Cet incident peut survenir lors du dégagement de la face postérieure des vaisseaux. Il faut le prévenir par l’isolement et la section de cette anastomose

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Risque de blesser les lymphatiques lors de la libération des vaisseaux, qui, de ce fait, doit être faite délicatement, soit au doigt, soit au tampon monté.

Voie postérieure de Kocher-Langenbeck [13]

Cette voie d’abord permet toute la chirurgie de la hanche par voie postérieure en décubitus ventral. Elle peut également se pratiquer en décubitus latéral. Elle est la voie élective du traitement chirurgical des fractures de la paroi et de la colonne postérieures de l’acétabulum, permettant leur réduction et leur ostéosynthèse.

Installation du patient

Le patient est installé en décubitus ventral, le plus souvent sur table ordinaire. Une broche transcondylienne reliée à un étrier permet, le genou étant maintenu fléchi, d’exercer si besoin une traction axiale sur le fémur tout en maintenant le nerf sciatique détendu.

Repères et trajet de l’incision

Les repères sont représentés par le grand trochanter, la crête iliaque et l’épine iliaque postérosupérieure.

Après avoir franchi le fascia, la colonne postérieure est abordée après section des pelvitrochantériens.

Incision

L’incision comporte deux parties, empruntées à la voie de Langenbeck pour la partie supérieure et à la voie de Kocher pour la partie inférieure.

L’incision supérieure va de l’épine iliaque postéro supérieure au sommet du grand trochanter, la partie inférieure longe l’axe du fémur sur 10 à 12 cm.

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Le fascia lata est incisé le long de la direction de ses fibres verticales en regard de la partie inférieure de l’incision ; en ce qui concerne la partie sus-jacente, l’incision du fascia se prolonge à travers les fibres du grand fessier et le long de leur direction, le grand fessier est ainsi dissocié selon l’axe de ses fibres vers l’épine iliaque postéro supérieure. Une ou plusieurs hémostases sont alors nécessaires lors de ce geste. Le grand fessier est récliné en dedans à l’aide d’une valve. La bourse séreuse

rétro trochantérienne est refoulée en dedans avec une compresse, ce geste permettant l’exposition des tendons des muscles pelvitrochantériens

Il faut repérer soi l’on individualisera du bord postérieur du tendon du petit fessier. Après avoir repéré à l’aide d’un fil les tendons des pelvitrochantériens, on les sectionne à 1 cm environ de leur insertion trochantérienne en ménageant la capsule. Le fil de repérage va servir à leur réinsertion ultérieure; on aura ainsi sectionné les tendons du piriforme, de l’obturateur interne, des jumeaux et de l’obturateur externe. Ces tendons sont séparés de la capsule au ciseau et au tampon et refoulés ensuite en dedans. Le nerf sciatique se trouve en dedans, il passe habituellement dans le canal souspyramidal, donc au-dessous du muscle piriforme. Le fait de soulever et de tirer les muscles pelvitrochantériens en arrière ramène ce nerf en arrière en le protégeant par la présence des muscles sous-jacents au piriforme. Il faut particulièrement veiller à ne pas traumatiser ce nerf par une valve À la partie médiale du décollement apparaît la paroi postérieure du cotyle et la surface rétroacétabulaire. À l’aide d’une rugine manipulée avec douceur, on atteint l’épine sciatique, la grande échancrure sciatique et la petite échancrure sciatique. Une valve placée prudemment dans la grande échancrure permet d’avoir une très bonne vue sur la colonne et la paroi postérieures.

L’intégrité du sciatique peut être vérifiée par la même occasion. Le doigt passant par la grande échancrure permet de contrôler la surface quadrilatère.

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