1- Les infections :
Elles peuvent compliquer aussi bien le traitement orthopédique que chirurgical parfois, elles sont profondes ou superficielles.
L'ostéosynthèse augmente le risque de survenue de l'infection justifiant le recours au maximum de mesures préventives.
2 - Les complications du décubitus:
C'est une complication rare des fractures du cotyle, on peut avoir des escarres sacrées, crâniennes, occipitales et talonnières.
3 - Les complications thromboemboliques :
Se traduisent par une phlébite du membre inférieur qui peut être la cause d'une embolie pulmonaire menaçant le pronostic vital.
G-Les complications tardives:
(22 ; 23 ; 24 ; 25) 1- Nécrose de la tête fémorale:C'est la complication surtout de la luxation postérieure. Elle se manifeste: Cliniquement par une douleur de la hanche et une limitation des
mouvements.
Radiologiquement par:
- Une densification irrégulière de la tête; - Un enfoncement céphalique supérieur;
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- Le signe de coquille d'œuf.
À un stade ultérieur, la tête est complètement nécrosée. Elle peut être dépistée par la scintigraphie au technétium radioactif.
2 - Coxarthrose :
C'est la complication tardive la plus fréquente, il est donc difficile de juger de la fréquence réelle de cette complication sur un recul insuffisant.
Elle se manifeste par une douleur mécanique et une impotence fonctionnelle qui s'aggrave avec le temps, au stade tardif il persiste en général un certain degré de flexion alors que les autres mouvements sont impossibles.
A la radiologie, il s'agit d'un pincement de l'interligne articulaire, une ostéophytose, une condensation osseuse et des géodes. Cette lecture est souvent rendue difficile en raison des traits, cals et ossifications post-traumatiques. La date de survenue de l'arthrose est variable.
3-Ossifications péri -articulaires:
Ces ossifications sont des complications communes au traitement chirurgical da la hanche, elles ne retentissent pas toutes sur la mobilité articulaire , cependant , certaines réalisent de véritable ponts osseux ilio-fémoraux et aboutissant à une ankylose de la hanche . La prévention des ossifications est indiquée dans la voie d'abord.de .Kocher-Langenbeck.
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4 - Cals vicieux vrais.
5 - Pseudarthrose du cotyle :
Elles sont rares; elle sont justiciables de la réduction du déplacement après excision du tissu inter fragmentaire et d'une ostéosynthèse solide par vis et plaque vissée.
6 -Raideur du genou.
7 – Luxation persistance de la tête fémorale.
TRAITEMENT:
A- Buts:
- Restaurer la surface cotyloïdienne dans sa continuité et dans sa la tête fémorale.
- Restaurer une surface articulaire.
B- Moyens:
1-Traitement médical: - Antalgiques.
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens. - Anticoagulants.
-Antibiotiques.
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2 - Traitement orthopédique : (1 ; 3 ; 22 ; 26 ; 27 ; 28 ; 29)
a -Repos au lit :
Le repos au lit pendant une durée de 1 à 2 mois avec marche sans appui. b - Traction:
Elle nécessite une grande rigueur et des contrôles répétés pour être correcte, ce traitement devra comme pour toute fracture se fera en :
-Un temps de réduction qui pourra être effectué selon deux modalités: traction progressive ou réduction sauvage.
- Un temps de contention dont trois effets en résultent:
- La mise en abduction du fémur sous l'auvent du bassin.
- La descente de la tête fémorale sous l'auvent cotyloïdien par la bascule qui entraîne aussi les fragments de la fracture du cotyle.
·-Le maintien continu de la réduction :
C-La réduction
La réduction progressive :
Elle peut être réalisée avec une broche transcondylienne ou transtibiale ou même transcalcanèenne.
L'importance de la traction nécessite un poids qui peut allez du 1/5 au 1/8 du poids du corps qui sera diminué progressivement au cours du traitement. La durée varie entre 30 et 60 jours.
Cette traction est effectuée en abduction à 40° pour entraîner une bascule du bassin .
Cette traction est maintenue pendant 2 à 3 semaines jusqu'à L'obtention d'une réduction satisfaisante, elle sera adaptée en Fonction des contrôles radiologiques successifs qui seront faits à une fréquence d'une fois par semaine
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.
La rééducation sera précoce par une mobilisation sous traction pour assurer la récupération des muscles péris articulaires.
La réduction sauvage :
Appelée aussi par l'école « LILLOISE », elle se fait au bloc opératoire sous anesthésie générale sur une table orthopédique à l'aide d'un appareil écart cuisse, on arrive à extérioriser la tête fémorale prostruse et les fragments cotyloïdiens.
Un système de traction est assuré du côté fracturé de 20 à 30 kg par l'intermédiaire d'une broche « STEIMMAN » transcotyloidienne,
Le genou est maintenu en légère flexion. La traction axiale étant réalisée dans un premier temps, on écarte les deux cylindres de l'écart cuisse, ce qui entraîne le désenclavement de la tête fémorale et la réduction des fragments cotyloïdiens.
Dans tous les cas, cette méthode a comme inconvénient, le risque important de déstabilisation au moment du passage du malade dans son lit .
La traction vectorielle:
Associe une double traction, l'une transversale dans l'axe du col, l'autre longitudinale dans l'axe du fémur. De toute façon, quelque soit la méthode utilisée, la traction doit être diminuée progressivement.Vers le 21 ème jour, la broche transcondylienne doit être remplacée par une broche transtibiale ; au 45 ème jour, la traction est enlevée, l'appui avec une canne n'est pas autorisé jusqu'à la fin du 3ème mois.
L'inconvénient de ce type de traitement c'est qu'il peut être responsable de séquelles douloureuses voir de raideur du .genou .
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d- La contention:
La traction en abduction est diminuée au bout d'un mois progressivement car il ne faut pas entraîner une distraction trop importante entre la tête et le cotyle (risque d'ostéoporose et d'algodystrophie , voire de nécrose) .
On remplace, en général, la broche transcondylienne par une broche transtibiale à partir du 30 ème jour et on diminue progressivement l'abduction du membre , en même temps que la traction pour permettre une meilleure mobilisation, car la rééducation des muscles péri articulaires est capitale . La traction est enlevée selon le type de la fracture entre 45èmee et 60ème jour. La remise en charge avec cannes n'est pas autorisée Jusqu' avant la fin du 2éme mois , J'appui étant seulement autorisé à la fin du 3ème mois.
La période de rééducation fera suite, et on demandera au malade de Garder ses cannes jusqu'à la fin du 4éme moi
Le traitement sera effectué le plus précocement possible, il faudra bien sur réduire en urgence toute luxation associée de la tête fémorale.
3-Le traitement chirurgical :(1; 7; 30; 31; 32; 33; 34; 35,37
a -Introduction: (31 ; 36)
C'est un acte chirurgical très difficile, long; il ne saurait être Mené bien que si la voie d'abord est parfaitement choisie, il ne se justifie que si l'ostéosynthèse est parfaite. Une réduction anatomique assure plus de 50 % de résultat parfaits, c'est à dire des hanches parfaitement normale Cette chirurgie doit s'effectuer au centre spécialisé par une équipe médicale habituée à cette chirurgie difficile et longue.La meilleure période pour opérer une fracture du cotyle se situeentre le 3 ème et le 7 ème jour après le traumatisme.On aura recours à une ostéosynthèse, après réduction par ; vissage, plaques Vissées ou une fixation externe.
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b-Le choix de la voie d'abord: (32)
Il s'agit d'un temps fondamental du traitement , car si ce choix est bien fait, la chirurgie peut être facile. S'il est mal fait, la chirurgie peut être difficile voire impossible. Le choix de la voie d'abord dépend de quatre éléments:
-Le type anatomique de la fracture .
-L'ancienneté de cette fracture, car l'excision nécessaire du cal Va obliger à emporter des voies d'abords d'autant plus large que la fracture est plus ancienne.
- L'accès à l'os iliaque procuré par chacune des voies d'abords que l'on utilise.
- Enfin tenir compte de la fréquence des ossifications para articulaires postopératoires qui dépend largement du type d'abord choisi.
Les fractures du cotyle ne peuvent se traiter par une seule voie d'abord. Après avoir examiner les clichés radiographiques et scannographiques,
L'opérateur doit connaître l'anatomie précise de la fracture qu'il a à traiter. L'abord chirurgical choisi doit permettre de réaliser toutes les manœuvres de réduction et de fixation nécessaire. Il faut aussi une bonne connaissance des avantages et inconvénients de chaque voie d'abord. L'utilisation de la table orthopédique de Judet permet de tirer la meilleure partie de chaque abord grâce aux possibilités de traction axiale ou latérale. La table permet également de bien immobiliser le membre inférieur dans toutes les positions nécessaires.
c-Voiesd'abord postérieures:
Voie de kocsher-langenbak
L'abord de Kocher-Langenback est avant tout un abord de la colonne
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de la tubérosité ischiatique jusqu'à la partie inférieure de l'aile iliaque.
La surface quadrilatère est accessible par la palpation à travers la grande ou la petite échancrure sciatique . Plus accessoirement, la colonne antérieure peut être approchée par la palpation à travers l'échancrure sciatique où à travers le foyer de fracture acétabulaire.
L'abord de Kocher-Langenbeck est indiqué dans les fractures de la paroi postérieure, de la colonne postérieure, dans les transversales et les transversales avec paroi postérieure , et dans certaines fractures en T . Il est indiqué dans les fractures « anciennes» de la paroi postérieure et de la colonne postérieure.
Avantages:
-Voie d'abord facile et bien connue.
Accès visuel à toute la colonne postérieure.
-Accès endo-pelvien aveugle par la grande échancrure sciatique. Inconvénients:
-Accès très limité, voire impossible de la colonne antérieure. 1:1 Accès difficile au toit du cotyle.
Lésions du nerf sciatique.
Possibilité d'ossification hétérotopique. Lésions des vaisseaux fessiers.
La voie de Kocher-Lanaenbeck associée à une trochantérotomie:
Avantages:
L'accès visuel et gestuel s'étend à une partie limitée de la paroi antérieure du cotyle.
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Inconvénients:
Toujours aucun accès à l'aile iliaque. Lésions du nerf sciatique.
Possibilité d'ossification hétérotopique.
Pseudarthrose du grand trochanter théorique . d-Les voies d'abord antérieures:
La voie ilio-inguinale de Judet et Letournel (32 ; 34 ; 38 ; 39)
L'abord ilio-inguinale est avant tout un abord de la colonne antérieure. Toute la fosse iliaque interne ainsi que le détroit supérieur est exposé. La surface quadrilatère est également visualisée par cet abord.
Bien qu'il s'agisse surtout d'un abord de la colonne antérieure, cette voie permet un accès accessoire de la colonne postérieure par manipulation de la surface quadrilatère. La réduction de la surface articulaire ne peut être directement visualisée, cependant, le rétablissement des contours du détroit supérieur permet de le présumer.
Le patient est installé en décubitus dorsal sur table de Judet avec une traction sur les membres inférieurs appliquée par les chaussures de la table.
Un système de traction latérale est disponible et qui s'applique sur un extracteur de tête fémorale vissé dans le grand trochanter pendant l'opération. L'incision commence en de dans à deux travers de doigts de la symphyse pubienne et se dirige en dehors vers l'épine iliaque antéropostérieur, puis longe la crête iliaque vers l'arrière sur les 2/3 de sa longueur . L'incision doit dépasser la convexité latérale de la crête iliaque.
Avantages :
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Bien réalisée, c'est une voie d'abord très anatomique. Suites simples et récupération rapide.
Accès à la partie haute de la colonne postérieure. Pas d'ossification post-opératoire
Inconvénients:
-Voie d'abord délicate et mal connue.
- Accès limité à la partie supérieure de la colonne postérieure. Pas de vision intra articulaire directe.
-Lésions fréquentes du nerf fémoro-cutané ( sensitif pur) . ,
La voie ilio-crurale de Smith Paterson :
Inconvénients :
Lésions du nerf fémoral , nerf fémoro-cutané en particulier sa branche fessière qui est toujours sacrifiée .
La voie ilio- crurale élargie ou latérale: (31 ; 32 ; 36)
Avantages :
La voie ilio-crurale élargie a été mis au point par Emile Letournel comme un abord destiné à donner un jour maximum et simultané sur les deux colonnes du cotyle. C'est avant tout un abord de la face externe de l'os iliaque et qui donne un accès à toute la face externe de l'aile iliaque, toute la surface retroacetabulaire et à la cavité articulaire du cotyle après capsulotomie le long du rebord cotyloïdien
Un jour limité de la face interne de l'os est obtenue en exposant la fosse iliaque interne. La colonne antérieure peut être perçue au delà de l'éminence iliopectinée.
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L'accès au delà de l'éminence iliopectinée est limité par le tendon du psoas iliaque . Cet abord peut-être considéré comme l'abord externe du cotyle et de l'os iliaque . Il emprunte un plan neurovasculaire logique en réclinant en arrière et en dehors les muscles innervés par les nerfs fessiers supérieur et inférieur et en dedans les muscles innervés par le nerf crural .
Inconvénients:
Ossification hétérotopique . Délicate à bien réaliser .
Nécessite une fermeture très soigneuse.
Récupération lente des fessiers ( 6 mois en général ) .
La voie ilio-crurale élargie est très indiquée pour certaines fractures des colonnes. certaines fractures en T et certaines transversales associées à une paroi postérieure . Elle est aussi indiquée pour les fractures
«ancienne» transversales , en T , antérieure associée à une hémitransversale postérieure , et des deux colonnes .
La voie tri radiaire de DANAMEARS :
C'est une voie de Kocher Langenbeck sur laquelle se greffe une incision cutanée En Y dirigée vers l'épine iliaque antéro-supérieure
Avantages :
Elle permet de passer d'une. voie postérieure à une voie externe et une exposition large sur les deux colonnes dans la région péricotyloidienne .
Inconvénients:
Moins performante qu'une vraie voie ilio-fémorale étendue.
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Mauvais accès à la voie alaire de la colonne antérieure. La voie d'Ollier modifiée par Sénégas : (40) Avantages :
Exposition des deux colonnes Inconvénient:
Exposition médiocre de la colonne antérieure; ossifications; pas d'.accès endopélvien; réduction difficile des fractures des deux colonnes
Hautes ; cicatrice horizontale .
L'installation du malade se fait sur table ordinaire en décubitus dorsolombaire. L'incision est transversale joint l'épine iliaque antéropostérieur en Passant 2 cm sous le sommet du grand trochanter.
e-Les voies combinées : (7)
On peut associer deux voies soit successivement soit de façon simultanée. Elles sont justifiées par l'insuffisance des voies antérieures et postérieures Prises isolement dans le traitement des fractures complexes du cotyle , plus particulièrement quand les lésions siègent sur les deux colonnes . On peut associer une voie de KocherLangenbeck avec une voie
ilio-fémorale ou avec une voie ilioinguinale.
Cette chirurgie est donc une réduction et fixation simultanée des foyers fracturaires des deux colonnes.
Avantages :
Exposition des deux colonnes.
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Inconvénients: Intervention plus longue.
Installation particulière du patient
4- Traitement des fractures transversales : (31 ; 41) a -Traitement orthopédique :
Il est le même pour toutes les fractures du cotyle déjà décrit précédemment.
b- Traitement chirurgical :
Les manœuvres de réduction se comprennent dans l'analyse du déplacement . Celui ci se fait principalement sur le fragment inférieur.
La symphyse pubienne est le pivot auteur duquel tourne le fragment Inférieur. Il s'y associé une deuxième composante rotatoire autour d'un axe qui passe par le plan fracturaires. Le déplacement est donc en principe beaucoup plus important au niveau de la colonne postérieure. L'utilisation d'une réduction par voie Kocher-Langenbeck est donc logique.
Si le trait passe dans le toit du cotyle juste en zone portante; la réduction doit être absolument parfaite et il est probablement préférable de s'orienter vers un abord ilio-crurale élargi surtout si le Sujet est jeune.
La réduction se fait en général grâce à une vis de Shanz placé dans l'ischion. La réduction est contrôler visuellement mais aussi et surtout par un doigt dans la grande échancrure sciatique qui contrôle la rotation et la bonne réduction de la colonne antérieure. Il faut se méfier des lésions de l'anneau pelvien en cas de fracture transversale. Il existe presque systématiquement une atteinte d'une sacro-iliaque ou d'un cadre obturateur . Ces lésions associées peuvent rendre difficile la réduction de la fracture et nécessitant un traitement spécifique
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fracture transversale en s'aidant de la vue intra-articulaire que procure la fracture de la paroi postérieure.
Si le trait est transtectal ou le traumatisme plus ancien , il est logique de recourir à une double voie ou à une voie externe pour obtenir une réduction parfaite .
c- indications : ( 7 )
Le traitement orthopédique est indiqué en cas de
-Fracture transversale peu déplacée avec une bonne congruence articulaire .
- Fracture déplacée, mais dans ce cas il faut respecter les critères suivant : Absence de fragment intra articulaire .
Très bonne congruence articulaire sans traction au niveau du dôme articulaire sur plus de 10 cm .
- Trait transversal est infratectal .
Le traitement chirurgical est indiqué pour les fractures transversales déplacées ne remplissant pas les critères définis précédemment et lorsque le trait transversal est transtectal ou juxtatectal même si le déplacement est peu important.
d- Soins post-opératoires : 32
Les drains aspiratifs de Redon:
Ils sont placés dans toutes les zones des voies d'abord ou la collection d'un hématome s'avère possible. Ces drains sont laissés en place jusqu'à ce qu'ils débitent moins de 5 ml/jour, c'est à dire de 5 à 10 jours.
Les anticoagulants :
Sont administrés systématiquement en fonction du risqu Les antibiotiques :
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Les antibiotiques sont systématiques et ils ont faits diminuer considérablement le taux de sepsis post-opératoire . Ces antibiotiques Sont généralement une céphalosporine et la gentamicine. L'antibioprophylaxie est commencée en préopératoire et poursuivie 72 heures.
Solidité du montage:
Aucune mobilisation post-opératoire n'est nécessaire L'ostéosynthèse doit être réalisée d'une manière suffisamment solide pour dispenser de tout moyen de contention post-opératoire .
Les calmants de la douleur:
Sont utilisés autant nécessaire quand la douleur est importante.
La rééducation:
La mobilisation passive de la hanche soit par kinésithérapie ou par un appareil peut être commencée dès les premiers jours et va assurer la flexion extension passive sur un secteur un secteur progressivement croissant.
La marche sur béquilles : sans appui est autorisée, en général , entre le
10 ème et le 15 ème jour en fonction des suites opératoires et de la complexité du cas, l'appui est commencé entre le 75 ème et le 90 ème jour.
La prévention des ossifications para articulaires :
Après abord de Kocher-Langenbeck ou abord iliocrural élargie, on prescrit habituellement 25 mg d'indométacine trois fois par jour pendant 2 mois.
Aucune prophylaxie contre les ossifications n'est nécessaire en cas d'abord ilio-inguinal . L'irradiation peut être envisagée en cas de risque élevé d'ossification .
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