MISE AU POINT
Prise en charge
de l’ostéoporose du sujet âgé
Osteoporosis in elderly patients
H. Che*, H. Blain**
* Département de rhumatologie, hôpital Lapeyronie, CHU de Mont- pellier.
** Pôle de gérontologie, centre Antonin- Balmès, CHU de Mont- pellier.
elles touchent l’extrémité supérieure et inférieure du fémur, le tibia proximal, l’extrémité supérieure de l’humérus, 3 côtes consécutives, le rachis dorsal ou lombaire (à l’exception des premières vertèbres dorsales) et le bassin, ces os ayant une solidité leur permettant, en l’absence d’ostéoporose, de résister physiologiquement en cas de traumatisme mineur. Ces fractures ostéoporotiques sont sévères, car elles sont associées à un risque de morbimortalité important et un sur-risque de refracture. Ce risque de refrac- ture après une fracture majeure perdure pendant 10 ans, la fonte musculaire et le déconditionnement physique durable favorisant le risque de chute et la fragilité osseuse, en l’absence de mesures correctives.
Parmi ces fractures sévères, les fractures de l’extré- mité supérieure du fémur représentent celles avec le risque le plus élevé de perte de qualité de vie et de dépendance − en raison du risque de déclin musculaire (amyotrophie, sarcopénie), aggravé par la mobilité réduite et la dénutrition − et de mortalité (4). En effet, la mortalité à 12 mois après une fracture de l’extrémité du fémur est d’environ 30 %, le risque de décès étant plus élevé chez les hommes que chez les femmes (4).
Ces fractures touchent le plus souvent des patients âgés, en particulier de plus de 80 ans, et leur nombre va probablement augmenter en raison du vieillis- sement de la population, donc du nombre de per- sonnes exposées.
L’ostéoporose chez le sujet âgé
Définition
L’ostéoporose est définie par un T-score ostéo- densitométrique ≤ – 2,5 DS aux sites évalués (hanche
Cet article se concentre plus particulièrement sur l’évaluation et la prise en charge de l’os- téoporose du sujet âgé, ce qui inclut la prise en charge diététique, la prévention des chutes, les traitements pharmacologiques ainsi que la tolérance et l’observance de ces traitements.
L’ostéoporose et la fragilité de la personne (frailty en anglais) augmentent le risque fracturaire chez les sujets âgés. Le concept de fragilité est défini comme un état de vulnérabilité et de mauvaise capacité d’adaptation en cas d’agression (médicale, psycho- logique, sociale ou iatrogénique), favorisant l’entrée dans un cercle vicieux d’événements négatifs de santé, incluant, outre la chute et ses conséquences fracturaires, la perte d’autonomie, l’institutionna- lisation et le décès (1). La plus fréquente définition clinique de la fragilité repose sur l’observation d’un ou de plusieurs facteurs physiques pathologiques, ce qui inclut une faiblesse musculaire, un amaigrisse- ment, une asthénie, une réduction de la vitesse de marche et une faible activité physique (2). La Haute Autorité de santé (HAS) y associe des facteurs de fragilité psychiques (troubles cognitifs, dépression, etc.) et sociaux (isolement), eux aussi facteurs de risque d’événements de santé indésirables (3).
L’intérêt du concept de fragilité repose sur son carac- tère potentiellement réversible, si une prise en charge de ses différentes causes et conséquences potentielles est possible. Les soins chez les sujets fragiles incluent une prise en charge multidimensionnelle capable de prévenir le cercle vicieux induit par la perte de force et de masse musculaire (sarcopénie), les chutes et leurs conséquences, la limitation des apports caloriques et de la dépense énergétique (1).
Il existe un consensus international pour considérer que les fractures ostéoporotiques sont sévères quand
“L’ostéoporose est une maladie généralisée du squelette, caractérisée par une densité osseuse basse et des altérations de la microarchitecture et de la qualité osseuse, responsables d’une fragilité osseuse et donc d’un risque élevé de fracture en cas de traumatisme mineur, c’est-à-dire dont l’intensité est inférieure ou égale à la chute de sa hauteur”
Organisation mondiale de la santé
La Lettre du Rhumatologue • N° 439 - février 2018 | 9 et de leurs conséquences, un traitement pharmacologique adapté, une éducation thérapeutique et une infor
mation du patient, un suivi avec évaluation de l’adhérence au traitement.
Chutes Fragilité
Highlights
»Clinical practices for the diagnosis and managment of osteoporosis in the oldest old should be associated with a multidimensional approach, aiming at preventing falls and determinants that predict frailty.
»Th e g o l d e n r u l e s o f osteoporosis treatment in the oldest old: correct or prevent vitamin D insuf- ficiency (≥800 IU/day) and ensure dietary calcium intake (~1,000 mg/day), ensure ade- quate dietary protein intake, promote weight-bearing physical exercise, treat any disease that might be causing bone loss, reduce the risk of falls and their consequences, prescribe pharmaceutical treat- ment when indicated by risk assessment, provide adequate counselling and treatment explanation, follow-up patients with enquiries of persistence, re-evaluate therapeutic options.
Keywords
Osteoporosis Ageing Falls Frailty ou rachis lombaire, sachant que la densité osseuse
est souvent surestimée au rachis chez les personnes âgées, particulièrement en raison de l’arthrose).
Comme indiqué précédemment, une fracture sévère survenant après un traumatisme mineur signe une ostéoporose et un risque de nouvelle fracture, même en l’absence d’ostéoporose densitométrique.
La recherche par ostéodensitométrie d’une ostéo- porose est remboursée en cas de fracture ou de situation à risque d’ostéoporose (dans les 2 sexes, en cas d’usage prolongé de corticoïdes, d’hyper- thyroïdie ou d’hyperparathyroïdie primitive, d’hypo- gonadisme prolongé, et chez la femme ménopausée, en cas d’indice de masse corporelle < 19 kg/ m², de ménopause précoce avant 40 ans ou d’antécédent familial au premier degré de fracture de l’extrémité supérieure du fémur). Le Groupe de recherche et d’information sur l’ostéoporose (GRIO) et diffé- rentes sociétés savantes internationales recom- mandent de réaliser une ostéodensitométrie chez les patients âgés chuteurs, bien que le rembour- sement dans cette indication ne soit pas retenue par la HAS [5].
En cas d’ostéoporose densitométrique ou de fracture par fragilité osseuse, il est essentiel de déterminer si le patient a une ostéoporose primitive ou secon- daire (recherche d’une déficience en vitamine D, d’un alcoolisme, d’une hyperthyroïdie, d’anomalies du métabolisme phosphocalcique, et en particu- lier d’une hyperparathyroïdie ou d’une insuffisance rénale, d’une maladie inflammatoire, endocrinienne ou néoplasique).
Recommandations
Les seuils d’intervention thérapeutique de l’os- téoporose dépendent des pays, en fonction des traitements à disposition et des politiques de rem- boursement.
La HAS recommande de traiter les patients naïfs de fracture avec un T-score < – 3 DS ou avec un T-score < – 2,5 DS associé à plusieurs autres facteurs de risque de fracture ; pour ce qui est des patients avec un antécédent fracturaire ostéoporotique, un traitement est plus facilement indiqué (surtout pour les fractures sévères) [6].
Les recommandations de la Société française de rhu- matologie 2016-2017 et du GRIO (7) sont d’évaluer le risque de chutes et de traiter en cas de :
➤ T-score ≤ – 3 DS, en l’absence de fractures mais en présence de facteurs de risque d’ostéoporose ou de chutes multiples ;
➤ T-score ≤ – 2 DS, en présence d’au moins une fracture non sévère ;
➤ T-score ≤ – 1 DS, en présence d’au moins une fracture sévère.
Les recommandations du National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) proposent d’élargir les indications aux patients ayant un T-score compris entre – 1,0 et – 2,5 DS en cas de fracture sévère ou quand la probabilité de fracture de hanche à 10 ans, selon le score FRAX® (un outil qui permet d’évaluer les risques de fracture), est supérieur à un seuil fractu raire dépendant de l’âge. Les recom- mandations de la National Osteoporosis Founda- tion (NOF) sont de traiter si le score FRAX® est
≥ 3 % pour la hanche ou ≥ 20 % pour les fractures majeures de fragilité.
Prise en charge de l’ostéoporose chez le sujet âgé
La prise en charge d’une ostéoporose densitomé- trique ou après fracture de fragilité consiste en la prise en charge de l’ostéoporose elle-même et de ses causes éventuelles, mais aussi de la fragilité et de ses causes, afin de réduire le risque d’événement négatif de santé, ce qui inclut le risque de chute et de fracture incidente (8).
◆Prise en charge non pharmacologique Prévention de la chute
Un antécédent de chute dans la dernière année constitue un facteur de risque de chute incidente (9).
C’est la raison pour laquelle le GRIO et différentes sociétés savantes européennes recommandent de dépister l’ostéoporose par l’ostéodensito métrie chez les personnes âgées à risque de chute, en particulier celles ayant fait une chute dans la dernière année, mais aussi de rechercher les antécédents de chute chez les sujets âgés ostéoporotiques, la chute et l’os- téoporose constituant les 2 principaux facteurs de
MISE AU POINT
Prise en charge de l’ostéoporose du sujet âgé
risque indépendants de fracture non vertébrale (5).
La recherche d’une ostéoporose par ostéodensito- métrie chez les chuteurs est d’autant plus utile que ceux-ci ont des critères physiques de fragilité, la sarcopénie, la réduction de la mobilité et la perte de poids étant des facteurs de risque communs de chute et d’ostéoporose (5).
Outre les antécédents de chute, des tests simples permettent de dépister les sujets à risque de chute.
Il s’agit par exemple d’un “get up and go test” (test pour évaluer les transferts assis, debout, la marche et les changements de direction) supérieur à 14 secondes ou une vitesse de marche < 1 mètre/ seconde (10).
La prise en charge, au mieux réalisée en lien avec une équipe gériatrique pluridisciplinaire, visera à limiter les effets des causes somatiques de chute ayant un impact sur les afférences sensorielles (troubles visuels, vestibulaires, de sensibilité profonde, etc.), l’intégration de l’information sensorielle (dépres- sion, atteintes cognitives, etc.) ou l’émission du message moteur (sarcopénie, douleurs musculo- squelettiques chroniques, neuropathie, etc.).
La réduction si possible des médicaments psycho- tropes, la correction d’une carence ou une déficience en vitamine D ainsi que l’aménagement du domicile ont montré leur efficacité s’agissant de la réduction des chutes (11).
Les exercices physiques essentiellement centrés sur le travail de l’équilibre, la coordination, le renfor- cement musculaire, les amplitudes articulaires, en particulier de la cheville, permettent de réduire le risque de chutes et de chutes graves (12).
Ces exercices peuvent être proposés à domicile ou en groupe, doivent être adaptés aux capacités de la personne (activité physique adaptée [APA]). Pour les personnes n’ayant pas de haut risque de chute, le Tai-chi réduit le risque de chute (12-14).
Ces exercices, auxquels il est conseillé d’adjoindre un apprentissage du relever du sol, sont recommandés au moins à titre hebdomadaire (au mieux 2 ou 3 fois 1 heure par semaine) et au long cours. Les exercices en charge prudents sont aussi recommandés pour limiter la perte osseuse liée à l’âge (15).
◆Prise en charge pharmacologique Supplémentation par vitamine D
Les sujets âgés synthétisent moins de vitamine D et ont plus souvent des régimes alimentaires non équilibrés. La vitamine D joue un rôle essentiel dans le maintien de la résistance osseuse et de la fonc- tion musculaire. Un risque fracturaire plus faible est observé chez les patients ayant un taux de vita- mine D initial supérieur ou égal à 60 nmol/ L (16).
La normalisation du statut en vitamine D chez les patients déficients ou carencés réduit le risque de chute (12). En outre, tous les traitements anti- ostéoporotiques ont été évalués après normalisation du statut vitaminocalcique (17). Il est recommandé de normaliser le statut en vitamine D chez les patients chuteurs, ostéoporotiques, ou après fracture de fragilité, et ce d’autant qu’un traitement anti- ostéoporotique est proposé. La correction com- porte le plus souvent une supplémentation orale quotidienne (800 UI/ jour et 1 000 UI/ jour chez les résidents en institution) ou sous forme de doses de charge de vitamine D (14).
Supplémentation calcique
Chez les patients âgés à risque de fracture, il est recommandé d’atteindre un apport de 1,0-1,2 g de calcium/ jour. Pour cela, il est possible de quanti- fier les apports calciques via le questionnaire de Fardellone et de proposer une complémentation orale sous forme de calcium médicament, qui est parfois mal toléré sur le plan digestif (14).
Apports alimentaires protidiques
La malnutrition et la dénutrition sont fréquentes chez les sujets âgés et représentent des facteurs de risque de sarcopénie et de fragilité.
Un apport protidique supérieur à 0,8 g/ kg de poids/ j est recommandé en l’absence d’agression.
Après une fracture de hanche, des apports supé- rieurs (1 g/ kg/ j) sont recommandés.
◆Traitements médicamenteux anti-ostéoporotiques
L’efficacité des agents pharmacologiques disponibles pour le traitement de l’ostéoporose en vue de réduire les fractures ostéoporotiques (fractures vertébrales seulement pour le raloxifène ; ranélate de strontium et clodronate ne sont plus remboursés en France) est bien établie (tableau).
La tolérance des traitements anti-ostéoporotiques est globalement bonne. Quelques précautions sont à prendre, plus particulièrement chez le sujet âgé.
Une estimation de la clairance de la créatinine doit être systématique, l’administration de bisphospho- nates en intraveineuse (i.v.) ou per os n’étant pas recommandée chez les patients ayant une clairance de la créatinine inférieure à 30-35 ml/ min. Les inhi- biteurs sélectifs des récepteurs aux estrogènes sont associés à un risque de flush, de crampes, d’événe- ments thromboemboliques veineux et ne seront pas proposés après 70 ans, n’ayant pas montré d’efficacité dans la réduction du risque de fracture de hanche.
La Lettre du Rhumatologue • N° 439 - février 2018 | 11 Les prescriptions de traitements anti- ostéo-
porotiques sont souvent sous-optimales chez les sujets âgés, en particulier chez les patients fractu- raires. En effet, seuls 21 % des patients âgés ayant déjà eu une fracture reçoivent un traitement anti- ostéoporotique (27).
Les freins à l’accès aux traitements de l’ostéopo- rose chez le sujet âgé sont la polymédication, le fait de considérer que l’ostéoporose et le risque fracturaire sont des situations non prioritaires par rapport à d’autres jugées plus graves, le doute sur l’efficacité de ces traitements chez des patients dont l’espérance de vie est faible et, enfin, une observance mauvaise en raison d’une tolérance moyenne de ces traitements per os au long cours (28). Toutefois, l’efficacité antifracturaire a été démontrée après 12 mois de traitement (20). Après prescription, il convient d’évaluer de nouveau l’indication du trai- tement tous les 3 à 5 ans.
La démence chez les sujets âgés représente un facteur de risque de fracture fémorale. Cependant, la plupart des patients déments ne reçoivent pas de traitement anti-ostéoporotique. Chez ces patients, pour des raisons d’observance, on recommande de privilégier les formes i.v. ou sous-cutanée des trai- tements anti-ostéoporotiques (29).
Prise en charge de la douleur aiguë et chronique
Les douleurs chroniques post-fracturaires sont souvent le résultat de fractures vertébrales avec atteinte d’une racine nerveuse.
La prise en charge de la douleur passe par les traite- ments antalgiques, tels les opïoides, à prescrire avec
précaution en raison de leurs effets secondaires chez les personnes âgées (risque de confusion, consti- pation et fécalome, nausées, etc.). Une titration progressive pour atteindre la posologie minimale efficace est recommandée. La buprénorphine a montré un bénéfice concernant l’amélioration des douleurs neuropathiques et sa demi-vie n’est pas augmentée chez les patients âgés ou insuffisants rénaux (30).
L’intérêt de la vertébroplastie ou de la cyphoplastie en cas de fracture vertébrale hyperalgique doit être discuté chez des patients ne tolérant pas les antal- giques ou à risque de complications de décubitus liées à un alitement prolongé (31).
Optimisation de l’adhérence au traitement
L’ostéoporose ne déroge pas à la faible adhérence des patients traités pour une maladie chronique asymptomatique.
L’adhérence est définie comme le comportement d’une personne vis-à-vis de la prise de son traite- ment et du respect du régime ou des règles hygiéno- diététiques prescrites par le praticien. Elle comprend la compliance (comportement d’une personne en accord avec la prescription médicale) et la persis- tance (durée de traitement de l’instauration jusqu’à l’arrêt) au traitement.
La persistance des traitements anti-ostéoporotiques varie de 35 à 70 % et la compliance de 55 à 75 %, en fonction de la galénique du traitement. Une mau- vaise adhérence augmente le risque de fracture de 28 et 43 %, respectivement, aux niveaux de la hanche et des vertèbres (32).
Tableau. Efficacité antifracturaire des traitement anti-ostéoporotiques.
Traitement étudié Type de fractures vertébrales Réduction du risque ( %) Taux de fractures à 1 an
(versus placebo) RR (IC95)
Alendronate (18) Symptomatique 59 Non disponible 0,41
Risédronate (19) Symptomatique 69 Non disponible 0,31 (0,12-0,78)
Risédronate (20) Morphométrique 81 2,5 % versus 10,9 % 0,19 (0,09-0,40)
Acide zolédronique (21) Morphométrique 60 1,5 % versus 3,7 % 0,41
Acide zolédronique (22)
(hommes) Morphométrique 68 0,9 % versus 2,8 % 0,32 (0,12-0,88)
Clodronate (23) Morphométrique 46 23,3 % versus 12,7 % 0,54 (0,38-0,80)
Raloxifène (24) Symptomatique 68 0,3 % versus 0,8 % 0,32
Ranélate de strontium (25) Symptomatique 52 3,1 % versus 6,4 % 0,48 (0,29-0,80)
Dénosumab (26) Morphométrique 61 0,8 % versus 2,2 % 0,39
MISE AU POINT
Prise en charge de l’ostéoporose du sujet âgé
L’adhérence au traitement est difficile à gérer chez les patients, plus particulièrement chez les sujets âgés. Cette faible adhérence chez ces sujets est le plus souvent volontaire, en raison de la crainte des effets indésirables, du manque de besoin de traite- ment perçu par le patient et des difficultés logis- tiques à se procurer les traitements (33).
Lors du suivi du patient, il importe d’évaluer régu- lièrement l’adhérence au traitement, avec des ques- tions ouvertes.
Conclusion
Les fractures ostéoporotiques chez les sujets âgés, en particulier fragiles, représentent un problème de santé. Le retentissement d’une fracture majeure est important dans la vie du sujet âgé, avec souvent une fragilisation de l’état du patient et un état de dépendance sous-jacent. Le coût socio-économique est aussi important en termes de soins immédiats
et de convalescence. La couverture en traitements anti-ostéoporotiques, associée à une supplémenta- tion vitamino-calcique des patients âgés fracturés ou à risque de fracture, doit être améliorée. À cette prise en charge, comportant l’instauration du traitement après évaluation de son rapport bénéfice/risque et son suivi de manière à optimiser l’adhérence au trai- tement, doivent être associées des mesures visant à prévenir les chutes chez les patients âgés.
Une promotion de la prise en charge globale de l’os- téoporose et de la prévention des fractures, via les nombreuses associations et fondations, ainsi que le développement de filières consacrées aux fractures semblent indispensables.
Une consultation spécialisée dédiée paraît très utile, afin de convaincre les patients âgés des bénéfices d’une prise en charge globale en cas d’ostéoporose, et plus encore après fracture de fragilité, afin de les rassurer vis-à-vis de la tolérance des traitements anti-ostéoporotiques pour améliorer l’adhérence
au traitement. ■
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
1. Ko FCY. The clinical care of frail, older adults. Clin Geriatr Med 2011;27:89-100.
2. Fried LP, Tangen CM, Walston J et al. Frailty in older adults:
evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146-56.
3. Haute Autorité de santé - Comment repérer la fragilité en soins ambulatoires ? https://www.has-sante.fr/portail/
jcms/c_1602970/fr/comment-reperer-la- fragilite-en- soins-ambulatoires
4. Roche JJW, Wenn RT, Sahota O, Moran CG. Effect of comorbidities and postoperative complications on mortality after hip fracture in elderly people: prospective observa- tional cohort study. BMJ 2005;331(7529):1374.
5. Blain H, Rolland Y, Beauchet O et al. Usefulness of bone density measurement in fallers. Joint Bone Spine 2014;
81:403-8.
6. Haute Autorité de santé - Les médicaments de l’ostéopo- rose https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1751307/fr/
les-medicaments-de-l-osteoporose-fiche-bum 7. Actualisation 2016-2017 des recommandations du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. http://
www.grio.org/documents/page/ recommandations-opm- grio-2016-2017.pdf
8. Rizzoli R, Branco J, Brandi ML et al. Management of osteo- porosis of the oldest old. Osteoporos Int 2014;25:2507-29.
9. Ganz DA, Bao Y, Shekelle PG, Rubenstein LZ. Will my patient fall? JAMA 2007;297:77-86.
10. Montero-Odasso M, Schapira M, Soriano ER et al. Gait velocity as a single predictor of adverse events in healthy seniors aged 75 years and older. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60:1304-9.
11. Cameron ID, Gillespie LD, Robertson MC et al. Interven- tions for preventing falls in older people in care facilities and hospitals. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD005465.
12. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ et al. Interven- tions for preventing falls in older people living in the com- munity. Cochrane Database Syst Rev 2012;(9):CD007146.
13. Blain H, Masud T, Dargent-Molina P, Martin FC et al. A comprehensive fracture prevention strategy in older adults:
14. Lems WF, Dreinhöfer KE, Bischoff-Ferrari H et al. EULAR/
EFORT recommendations for management of patients older than 50 years with a fragility fracture and prevention of subsequent fractures. Ann Rheum Dis 2017;76:802-10.
15. American College of Sports Medicine, Chodzko-Zajko WJ, Proctor DN, Fiatarone Singh MA, Minson CT, Nigg CR, et al.
American College of Sports Medicine position stand. Exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports Exerc 2009;41:1510-30.
16. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Orav EJ et al. A pooled analysis of vitamin D dose requirements for fracture preven- tion. N Engl J Med 2012;367:40-9.
17. Rejnmark L, Avenell A, Masud T et al. Vitamin D with calcium reduces mortality: patient level pooled analysis of 70,528 patients from eight major vitamin D trials. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:2670-81.
18. Black DM, Thompson DE, Bauer DC et al. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis:
the Fracture Intervention Trial. FIT Research Group. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:4118-24.
19. Roux C, Seeman E, Eastell R et al.Efficacy of risedronate on clinical vertebral fractures within six months. Curr Med Res Opin 2004;20:433-9.
20. Boonen S, McClungMR, Eastell R, El-Hajj FG, Barton IP, Delmas P. Safety and efficacy of risedronate in reducing fracture risk in osteoporotic women aged 80 and older:
implications for the use of antiresorptive agents in the old and oldest old. J Am Geriatr Soc 2004;52:1832-9.
21. Black DM, Delmas PD, Eastell R et al. Once-yearly zole- dronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis.
N Engl J Med 2007;356:1809-22.
22. Boonen S, Orwoll E. Fracture risk and zoledronic acid in men with osteoporosis. N Engl J Med 2013;368:873.
23. McCloskey EV, Beneton M, Charlesworth D et al. Clodro- nate reduces the incidence of fractures in community-dwel- ling elderly women unselected for osteoporosis: results of a double-blind, placebo-controlled randomized study. J Bone Miner Res 2007;22:135-41.
24. Maricic M, Adachi JD, Sarkar S, Wu W, Wong M, Harper KD. Early effects of raloxifene on clinical vertebral
25. Meunier PJ, Roux C, Seeman E et al. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2004;350:459-68.
26. Cummings SR, San Martin J, McClung M et al. Deno- sumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2009;361:756-65.
27. Oertel MJ, Graves L, Al-Hihi E et al. Osteoporosis mana- gement in older patients who experienced a fracture. Clin Interv Aging 2016;11:1111-6.
28. Duque G, Mallet L, Roberts A et al. To treat or not to treat, that is the question: proceedings of the Quebec Sym- posium for the Treatment of Osteoporosis in Long-term Care Institutions, Saint-Hyacinthe, Quebec, November 5, 2004.
J Am Med Dir Assoc 2006;7:435-41.
29. Bohlken J, Jacob L, Schaum P, Rapp MA, Kostev K. Hip fracture risk in patients with dementia in German primary care practices. Dementi (London) 2017;1:853-64.
30. Pergolizzi J, Böger RH, Budd K et al. Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an International Expert Panel with focus on the six clinically most often used World Health Organization Step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, metha- done, morphine, oxycodone). Pain Pract 2008;8:287-313.
31. Yang EZ, Xu JG, Huang GZ et al. Percutaneous verte- broplasty versus conservative treatment in aged patients with acute osteoporotic vertebral compression fractures:
a prospective randomized controlled clinical study. Spine 2016;41:653-60.
32. Imaz I, Zegarra P, González-Enríquez J, Rubio B, Alcazar R, Amate JM. Poor bisphosphonate adherence for treatment of osteoporosis increases fracture risk: systematic review and meta-analysis. Osteoporos Int 2010;21:1943-51.
33. McHorney CA, Spain CV. Frequency of and reasons for medication non-fulfillment and non-persistence among
Références bibliographiques
