Diagnostic de l’HTA - 1

V4.3 PF 1

Mesure de la pression artérielle (PA)

Au cabinet médical

Diagnostic de l’HTA - 1

V5 PF 3

Mesure de la pression artérielle (PA)

Hors cabinet médical

Auto-mesure Tensionnelle (AMT) voire Monitoring Ambulatoire (MAPA) Avant de débuter TT

• Mieux apprécier la réalité HTA (effet blouse blanche) En cours de TT

• Prendre en charge une HTA résistante MAPA

• Évaluer hypotension sous traitement anti-hypertenseur N’améliore pas la prise en charge de la pathologie « ? »

Diagnostic de l’HTA - 2

D’après les Recommandations HAS 2016

Diagnostic / Seuils / Risque CV HTA chez l’adulte =

PAS > 140 mmHg et/ou PAD > 90 mmHg

Pondérer cette notion de « seuil » car :

Relation positive et continue entre élévation de la PA et augmentation de la survenue maladies CV

Chiffres PA ne sont qu’une composante du risque CV

Diagnostic de l’HTA - 3

L’évaluation d’un patient hypertendu nécessite une approche globale associant

la prise en compte des autres facteurs de risques

V5 PF 5

Examens complémentaires recommandés dans le cadre du bilan initial

ECG de repos Fonction rénale

Créatininémie et Débit filtration glomérulaire Protéinurie & Hématurie

Kaliémie et Natrémie

Bilan biologique

Glycémie / CT / HDL / LDL / TG

D’après les Recommandations HAS 2016

Évaluation du risque CV global

Diagnostic de l’HTA - 5

V5 PF 7

Diagnostic de l’HTA - 6

D’après les Recommandations HAS – Prise en charge adultes atteints HTA essentielle – 2005/2007 –Suspendues 2011 attente actualisation HAS 2014

Rechercher les causes d’HTA secondaires Lors de la découverte de l’HTA

Si l’évaluation initiale a fourni une orientation étiologique

Si age de découverte < 30 ans

Si HTA sévère d’emblée (> 180/110 mmHg)

Au cours du traitement de l’HTA

Si elle se montre résistant au traitement (PAS > 140 mmHg ou PAD >90 mmHg) malgré l’association adaptée de 3 médicaments de classes différentes, dont un diurétique thiazidique

Diagnostic de l’HTA - 7

V5 PF 9

Objectifs :

Abaisser le risque de morbi-mortalité cardiovasculaire à long terme

Action sur tous les facteurs de risques modifiables (tabac, [dys?]lipidémie)

Prise en charge (=prévenir et/ou traiter) des pathologies associées (diabète) et/ou des complications (atteintes d’organes cibles)

Intervenir si PA > 160 / 100 mmHg

Atteindre (et maintenir) les valeurs cibles de la pression artérielle

140 / 90 mm Hg patient < 80 ans PAS cible < 150 Hg patient > 80 ans 130 / 80 mm Hg si Diabète et/ou IR

Niveau d’intervention thérapeutique

Combine approche non médicamenteuse (hygiéno- diététique) + médicamenteuse, en fonction du risque CV absolu

HTA non compliquée

Plan de soins initial de 6 mois MHD

+/- médicament

Surveillance et adaptation au-delà HTA compliquée

MHD + médicament d’emblée

Stratégie thérapeutique - 2

V5 PF 11

Règles hygiéno-diététiques pendant 3 à 6 mois

SAUF pour risque élevé – Monothérapie d’emblée

+ Réévaluation tous les 1/3/6 mois

Réponse insuffisante Bithérapie

Stratégie thérapeutique - 3

Objectif tensionnel atteint ? Poursuivre et surveiller

OUI

Résumé des RPC de la HAS

Monothérapie (ou association fixe)

NON

D’après les Recommandations HAS 2016

Echec ?

Observance ? Fausse résistance (Blouse blanche => automesure) ?

HTA secondaire ? HTA essentielle ?

Corriger la cause de l’échec OUI

Trithérapie

NON

Et chez le patient âgé ? Quand/Qui traiter ?

Si PAS < 160 mmHg et PAD < 95 mmHg

Traitement non médicamenteux et suivi

Si PAS > 160 mmHg et PAD < 95 mmHg

Traitement non médicamenteux et suivi sur 3 mois ->

Débuter traitement médicamenteux si PAS > 160 mmHg

Si patient âgé de plus de 80 ans

Si traitement médicamenteux débuté avant -> le poursuivre

Si HTA découverte de novo -> décision fonction qualité de vie / age physiologique du patient

Objectif spécifique

Stratégie thérapeutique - 4

V5 PF 13

Stratégie non médicamenteuse = Règles hygiéno- diététiques

Limitation consommation de sel 6 g/j NaCl

Réduction de poids en cas de surcharge pondérale objectif IMC<25

Activité physique régulière et adaptée 30 minutes de marche – 3x/semaine Limiter consommation alcool

3 verres de vin ou eq / jour chez l’homme // 2 verres chez la femme

Régime

riche en légumes et fruits / pauvre en graisses saturées (animales)

Arrêt tabac

Quelle monothérapie initiale ? (1) Adaptée

A la situation du patient

Clinique Physiologique

Aux pathologies associées et/ou autres effets bénéfiques/défavorables attendus de certains médicaments

Quelle monothérapie initiale si HTA isolée ? Diurétiques thiazidiquzes (chlortalidone) / HCTZ Si CI -> IEC (captopril / lisinopril / ramipril) ou ARA2

Stratégie thérapeutique - 6

V5 PF 15

Quelle monothérapie initiale si polypathologie ? (2) Diurétiques :++ Peu cher, associables

1^èreintention chez patient âgé, mais attention déshydratation, hypotension orthostatique, kaliémie

βBloquants: + Peu cher, Monoprises possibles

1^èreintention chez patient jeune, ou si troubles du rythme, ou post IDM… Mais protège moins de l’AVC

Inhibiteurs Calciques

1^èreintention chez patient âgé, ou maladie coronarienne = Agit surtout sur PAS

IEC / ARAII :Diminue la rigidification artérielle

1^èreintention si HTA+insuffisance cardiaque ou diabète +/- IR

Stratégie thérapeutique - 7

Stratégie thérapeutique - 8

Plus généralement, quelle classe thérapeutique en fonction des autres pathologies associées ?

V5 PF 17

Quelle association en cas d’échec ? (1) Attendre 4 à 8 semaines avant de juger de l’inefficacité ou de la non tolérance de la monothérapie initiale

Sauf si PA initiale > 180/110 mmHg ou entre 140/90 et 180/110 mmHg mais risque CV élevé

La thérapeutique à ajouter doit préférentiellement être un diurétique thiazidique, si la monothérapie initiale ne l’était pas

Les combinaisons à doses fixes permettent de

Favoriser l’observance

Stratégie thérapeutique - 10

Quelle association en cas d’échec ? (2)

V5 PF 19

Paramètre et périodicité de la surveillance du patient hypertendu

Stratégie thérapeutique - 11

D’après les Recommandations HAS – Prise en charge adultes atteints HTA essentielle – 2005/2007 –Suspendues 2011 attente actualisation HAS 2014

Flash : Diurétiques - 1

Pharmacologie

V5 PF 21

Hypokaliémiants Hyperkaliémiants Dits « de

l’anse »

LASILIX ® furosémide EURELIX LP ® Pirétanide

Thiazidiques

ESIDREX ® Hydrochlorothiazide

Antialdostérone

ALDACTONE ® Spironolactone MODAMIDE ® Amiloride

Indications ^HTA

Oedèmes

Insuffisance cardiaque

HTA Oedèmes

Hyperaldostéronisme I ou II

Contre indications

Allergie(sulfamide) Encéphalopathie hépatique

Allergie(sulfamide) Encéphalopathie hépatique IRC

IRC

Hyperkaliémie IH terminale

Effets indésirables

Hypokaliémie (alcalose M) Hypochlorémie

Hypercalcémie Hyperuricémie Hyperglycémie

Tolérance par SRAA => IEC

Hyperkaliémie(acidose M) Antiandrogène

Le SNV et la régulation de la tension artérielle

Ganglions latéro- vertébraux acétylcholine

R nicotinique

SNC SNV

Centre vasomoteur bulbaire α2

α2 +

Sympathectomie

Ganglioplégiques

Système Sympathique Noradrénaline

Autres sympatholytiques Réserpine

β1

β1

β 2

β 2

I / C / D / B + SRAA +

Bronchodilatation

Hyperglycémie

α1 CONSTRICTION (majoritaire) β2Dilatation (minoritaire)

K+

Dilatation Na+/Ca2+

Constriction

β −

noradrénaline

α1 -

acétylcholine acétylcholine

R Nicotinique Dilatation

V5 PF 23

Flash : β Bloquants -1*

Pharmacologie

ASI, ASM, Cardiosélectivité

ICBD -, Vasodilatateur lent, Bronchoconstriction, Bloque SRAA, Diminue pression intraoculaire, Hypoglycémiant

Indications

HTA, Angor, Troubles du rythme, Post IDM Contre indication

Asthme, Insuffisance cardiaque, Bradycardie, Raynaud Effets indésirables

Bradycardie->BAV, Raynaud, Asthme, Rebond à l’arrêt, Asthénie, Troubles sexuels, Bil. Lipidique / glucidique perturbés

Interactions médicamenteuses Antiarythmiques, …

* Hors indication insuffisance cardiaque

Flash : β Bloquants -2 *

D’aprèsGuide pratique des Médicaments –DOROSZ et al. –Ed Maloine, Paris 199

V5 PF 25

Flash : α Bloquants

Pharmacologie

α- post-synaptique = Vasodilatateur

ALPRESS LP ® / MINIPRESS ® prasozine, EUPRESSYL ® / MEDIATENSYL ® uradipil Indications

HTA (2^èmeintention), Raynaud, HyT Prostate Contre indication

I Cardiaque, OAP, Angor, Allergie Effets indésirables

RHS (sensible aux antialdostérones), Hypotension orthostatique, TGI, Allergie

Interactions médicamenteuses Autres α/β-, Autres vasodilatateurs

Flash : Antihypertenseurs centraux

Pharmacologie

α2+ purs

ALDOMET ® alphaméthyldopa Action mixte α2+ / R Imidazolines

CATAPRESSAN ® clonidine R Imidazolines purs

HYPERIUM ® rilménidine, PHYSIOTENS ® moxonidine

Indications HTA

Contre indication

Dépression grave, IR (Imidazolines purs), (Hépatites médicamenteuses, Porphyries pour ALDOMET ®)

Effets indésirables

Sécheresse buccale, Dépression, Hypotension, Somnolence, Rebond, (Allergie, Hépatite, Anémie hémolytique pour ALDOMET ®)

V5 PF 27

Flash : Inhibiteurs calciques

Pharmacologie

Action Cardiaque uniquement (ICD-) TILDIEM ® diltiazem

Action mixte Cœur-Vaisseaux (ICD-/Vasodilatateur artériel) ISOPTINE ® vérapamil (+antiarythmique)

Action Vaisseaux uniquement (Vasodilatateur artériel) ADALATE ® nifédipine, FLODIL ® félodipine

Indications

HTA (LP de préférence), Angor stable Contre indication

Insuffisance cardiaque, Troubles du rythme, BAV Effets indésirables

Migraines, Oedèmes (Insensibles aux diurétiques=Pas RHS), Troubles du rythme, Vol coronaire

Interactions médicamenteuses Inducteurs/Inhibiteurs enzymatiques Dantrolène IV, α et β-, Antiarythmiques

SRAA et la régulation de la tension artérielle

V5 PF 29

Pharmacologie

Bloque le SRAA

LOPRIL

® captopril, RENITEC ® énalapril,…

Indications

HTA, Insuffisance cardiaque, Post IDM Contre indication

Allergie, Sténose artère rénale bilat. ou rein unique

Effets indésirables

Dysgueusie, Toux, Rashs cutanés, Hyperkaliémie

Interactions médicamenteuses

Diurétiques hyperkaliémiants, K+, ARAII

Flash : Antagonistes des Récepteurs de l’Angiotensine II

Pharmacologie

Bloque Récepteurs ATII

COZAAR ® losartan, TAREG ® valsartan,…

Indications

HTA, Insuffisance cardiaque, Néphropathie diabétique Contre indication

Allergie, Sténose rénale bilat. ou rein unique, IR, IH Effets indésirables

Allergie, Hypotension, Hyperkaliémie Interactions médicamenteuses

Diurétiques hyperkaliémiants, K+,

V5 PF 31

Flash : Inhibiteurs de la rénine

Pharmacologie

Inhibiteurs des récepteurs de la rénine

Rasilez

Commercialisé en septembre 2009 Indiqué HTA essentielle

Pas d’évaluation d’impact sur morbimortalité Contre indication

DID, DNID, IR

Interaction médicamenteuse ARA2, IEC

Arrêt d’un traitement antihypertenseur

Lorsque les chiffres tentionnels sont

redevenus normaux depuis au moins 6 à 12 mois

Diminuer les posologies et/ou le nombre d’antihypertenseurs prescrits

Chances de réussite d’autant plus grandes que HTA antérieure était modérée

Changements des habitudes de vie notables

Accompagnement médical fort