TYPAGE PVH ET DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS : RÉSULTATS D’UNE ÉTUDE CRITIQUE MAROCAINE

Résumé : Le cancer du col de l’utérus, deuxième cancer de la femme au Maroc après le cancer du sein, est étroitement lié à certains types de PapillomaVirus Humains (PVH) notamment les types potentiellement oncogène 16 et 18 retrouvés principalement dans les lésions précancéreuses de haut grade et le cancer du col utérin. Dans la classification cytologique de Bethesda, l’infection à PapillomaVirus Humain et la Néoplasie Cervicale Intra- Epithéliale de grade 1 (NCIE 1 ou dysplasie légère) sont classées dans la rubrique lésion de bas grade (Low Squamous Intraepithelial Lesion =LSIL) alors que les NCIE de grade 2 et 3 sont considérées comme des lésions de haut grade (High Squamous Intrtaepithelial Lesion = HSIL). Le frottis cervical est à la base du diagnostic cytologique de l’infection à PVH qui est définie par l’association de critères dont la koïlocytose constitue un signe pathognomonique. L’examen histologique sur biopsie dirigée par colposcopie est alors nécessaire pour étayer le diagnostic. Toutefois, depuis l’introduction du typage des PVH dans le dépistage du cancer du col de l’utérus, la koïlocytose est remise en question comme critère spécifique dont la présence est indispensable au diagnostic d’infection à PVH. Nous rapportons des résultats qui corroborent cette constatation en corrélant l’histopathologie et le typage des PVH de lésions cervicales bénignes colligées à l’INO. Une conduite à tenir est également proposée à la lumière des données de la littérature.

Mots-clés :Koïlocytose – papillomavirus humains – Réaction de Polymérisation en Chaîne (PCR).

CANCER DU COL DE L’UTÉRUS : RÉSULTATS D’UNE ÉTUDE CRITIQUE

MAROCAINE

CANCER SCREENING : RESULTS OF A MOROCCAN

CRITICAL STUDY

M. AMRANI*, K. LALAOUI, M. ELMZIBRI, L. ROUAS, L. BENKIRANE, N. LAMAALMI*, A. REGRAGUI*, L. GAMRA, M.A. BELABBAS.

Abstract :Cancer of the uterin cervix, the second most frequent cancer after breast cancer in Morocco, is closely linked to several types of Human PapillomaVirus (HPV) especially the potentialy oncogenic types 16 and 18 mostly found in high grade precancerous lesions and uterin cervix cancer. In the Bethesda cytological classification (1,2), HPV infection and Cervical Intraepithelial Neoplasia grade I (CIN 1) are classified as Low grade Squamous Intraepithelail Lesions (LSIL) whereas CIN 2 and CIN 3 are considered High grade Squamous Intraepithelial Lesions (HSIL). The cytologic diagnosis of HPV infection on cervical Pap smears relies on the association of several criteria of which koïlocytosis is considered specific of HPV infection. Colposcopy and directed biopsies are therefore necessary to confirm the diagnosis. Nevertheless, since the introduction of HPV typing in uterin cervix cancer screening, koïlocytosis is disregarded as a necessary criteria for the diagnosis of HPV infection. The authors report the results of a study which corroborate this statement and correlate histopathology and HPV typing of benign lesions collected at our institution (INO). Guidelines for follow-up are also discussed according to the data in the literature.

Key-words :Koïlocytosis – human papillomavirus – Polymerase Chain Reaction (PCR)

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Tiré à part :M. Amrani : service d’anatomopathologie hopital Moulay Abdellah Rabat, Maroc.

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Biologie Moléculaire

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INTRODUCTION

Le cancer du col utérin occupe le 2ème rang des cancers de la femme avec 465 000 nouveaux cas et 200 000 décès par an dans le monde (3).

Les Papillomavirus humains (PVH) sont des virus à ADN dont environ 90 types sont actuellement connus (4).

L’infection par les PVH, considérée comme une maladie sexuellement transmissible (MST), est responsable de tumeurs épithéliales diverses et spécifiques du type incriminé dont le condylome (5). Parmi les 30 génotypes impliqués dans la survenue des lésions cervicales de haut grade (HSIL) et le cancer du col de l’utérus, les types 16 et 18 viennent en tête de liste pour leur haute oncogénicité suivis par les types 31, 33, 35, 45, 51, 52, 58 et 59 (6).

Dans notre pays, ce sont également les PVH types 16 et 18 qui prédominent comme cela a été rapporté dans une étude cas-témoins englobant 214 cas de cancers invasifs et 203 contrôles (7).

Lors d’une infection à PVH, l’ADN viral est d’abord à l’état libre ou épisomal dans le noyau de la cellule et l’infection régresse en général sous l’effet des réponses immunitaires du patient. Toutefois, la persistance de l’infection favorise l’intégration virale dans le génome de la cellule hôte. Ce serait l’association de cette intégration virale à d’autres altérations génétiques qui présiderait à l’apparition de lésions de haut grade et du cancer (8).

Aussi, l’évolution vers le cancer invasif semble procéder d’une lésion le plus souvent bénigne à savoir le condylome, d’une lésion prénéoplasique (ou dysplasique) à travers une progression lente ou bien d’une progression rapide de lésions passées inaperçues et qui serait liée à une amplification importante et rapide des oncogènes avec ou sans intervention d’un PVH (1).

L’utilisation du frottis cervical, depuis une cinquantaine d’années, dans le dépistage du cancer du col de l’utérus a permis de diminuer sensiblement la mortalité par ce cancer.

En effet, le dépistage des lésions dites pré-cancéreuses, pouvant bénéficier de traitements locaux, permet d’éviter le recours aux traitements souvent lourds et coûteux des cancers invasifs.

Cependant, si la corrélation cytohistologique est très bonne pour les Néoplasies Cervicales Intraépithéliales de grade 3 (NCIE 3 ) intéressant toute l’épaisseur de l’épithélium et desquamant donc facilement , il est souvent impossible de différencier cytologiquement une lésion condylomateuse d’une NCIE 1 ou une NCIE 1 d’une NCIE 2 cantonnées au maximum aux 1/3 inférieur et moyen de la hauteur épithéliale (1) (figure1).

Nous rapportons une partie des résultats de la première étude prospective entièrement réalisée au Maroc dans le cadre d’un partenariat entre le service d’anatomie

pathologique de l’INO, à travers la faculté de Médecine de Rabat, et le laboratoire de Biologie Moléculaire du Centre National de l’Energie, des Sciences et des Techniques Nucléaires (CNESTEN) à Rabat. Les résultats concernent essentiellement le typage PVH par la technique d’amplification par PCR qui permet de détecter tous les PVH infectant les muqueuses (9).

Il s’agit, en effet, des résultats concernant les lésions bénignes diagnostiquées et qui représentaient 30% (45/147) des cas des lésions cervicales analysées. Les résultats des lésions malignes sont en cours de publication.

L’objectif de cet article est de mettre l’accent sur la nécessité du typage HPV par les techniques de biologie moléculaire seules à même de confirmer ou d’infirmer l’existence d’une infection virale avant même son expression cytopathogène notamment par la koïlocytose. L’intérêt pratique étant de coupler ce typage avec la cytologie, selon des indications précises, pour le dépistage des lésions cervicales pré-cancéreuses permettant ainsi l’amélioration de l’efficacité du dépistage cytologique (10).

MATERIELS ET METHODES

Nous avons colligés 45 cas de lésions cervicales bénignes durant les années 1999 et 2000. L’âge moyen des patientes est de 48.40 avec des âges extrêmes à 35 et 65 ans. Les patientes avaient été adressées à l’INO pour suspicion de cancer et des biopsies (non dirigées) avaient été alors réalisées pour étayer le diagnostic.

Les biopsies ont été fixées dans du formaldéhyde tamponné à 10% pour éviter l’altération des acides nucléïques en vue de l’étude moléculaire. Le diagnostic histopathologique a été fait sur des coupes en paraffine de 5 microns d’épaisseur et colorées à l’hématoxyline-éosine.

Les critères cyto et histopathologiques de diagnostic d’infection condylomateuse sont ceux du consensus de

Figure 1

Illustration du recuell cytologique des cellules superficielles dans le cas de NCII, NCII+condylome, condylome

Paris-Tolbiac 1991 (1) octroyant un indice à chaque paramètre histologique à savoir la koïlocytose exprimée, au niveau des cellules malpigniennes intermédiares, par un halo clair périnucléaire [indice 4], la binucléation [2], la dyskératose [1], la présence de capillaires intra-épithéliaux [1], l’hyperplasie des couches basales [1] et l’acanthose [1] ; le diagnostic histologique formel ne devrait être porté que si la somme des divers paramètres est égale ou supérieur à 6 [score PVH].

Biologie moléculaire : après dissolution de la paraffine avec du xylène, l’ADN a été extrait des coupes en utilisant la technique de lyse au Sodium Dodecyl Sulfate-Protéïnase K. L’ADN ainsi obtenu a été purifié au phénol-chloroform et précipité à l’éthanol. Le fragment viral a ensuite été amplifié par PCR (Réaction de polymérisation en chaîne) en utilisant les sondes consensus MY09 et MY11.

L’hybridation moléculaire a été d’abord réalisée avec une sonde consensus (PVHc) constituée d’une mixture de PVH16, 18 et 31 en vue d’augmenter la sensibilité ; les échantillons positifs ont par la suite été hybridés avec les sondes spécifiques MY14 et WD74 pour PVH 16 et 18 respectivement. La révélation des hybrides a été réalisée par chimiluminescence selon les instructions du fournisseur.

RESULTATS

Anatomie pathologique : le diagramme 1 montre une nette prédominance des inflammations non spécifiques (INS) dans une proportion de 67% cas (30/45), alors que les lésions condylomateuses ne sont signalées que dans 9% des cas (4/45). Par ailleurs, 7% (3/45) des lésions sont représentées par une métaplasie malpighienne (MM) associée ou non à une cervicite, 11% (5/45) sont des polypes fibroglandulaires parfois remaniés par l’inflammation, 4% (2/45) sont des lésions dystrophiques sur col irradié (CI) et 1 cas seulement correspond à une Néoplasie Cervicale Intra-Epithéliale de grade 2 (NCIE 2).

Résultats du typage PVH : l’amplification par PCR et l’hybridation moléculaire montrent (tableau 1) une positivité dans 64% des cas (29/45) dont 45% (13/29) sont PVH 16

positifs et 17% (5/29) sont PVH 18 positifs. Les INS sont PVHc positifs dans 73% (22/30) dont 41% (9/22) sont PVH 16 positifs et 23% (5/22) sont PVH 18 positifs. Par ailleurs, un cas seulement parmi les 4 cas de lésions condylomateuses est PVHc et 16 positif ainsi que le seul cas de NCIE 2 sans stigmates morphologiques d’infection condylomateuse. Les autres lésions cervicales à savoir les MM et les polypes représentent 7% (2/29) chacun des cas PVHc positifs dont un cas de polype PVH 16 positif. Le seul cas de CI PVHc positif est également PVH16 positif.

Le tableau 2 montre une prépondérance des lésions dans la tranche d’âge 30-60 ans, les INS étant plus fréquentes dans la tranche d’âge 30-70 ans avec un pic entre 40-60 ans. Trois (3) des 5 cas de dysplasie (NCIE 2) et de lésions condylomateuses avec ou sans dysplasie sont dans la tranche d’âge 40-60 ans.

Les cas PVHc positifs sont essentiellement dans la tranche d’âge 40-60ans (tableau 3), PVH 16 et PVH18 représentant 41% (12/29) et 17% (5/29) des cas respectivement.

Les 2 cas de condylome et de NCIE 2 PVH 16 positifs sont âgés de 44 et 46 ans respectivement.

Typage PVH HPV c HPV 16 HPV 18 HPV 16 + 18 Type inconnu

INS (30) 22 9 5 0 8

Condyloma – dysplasia (3) 1 1 0 0 0 Condyloma + dysplasia (1) 0 0 0 0 0

CIN2 (1) 1 1 0 0 0

MM (3) 2 0 0 0 2

Polype (5) 2 1 0 0

CI (2) 1 1 0 0 0

Total (45) 29 13 5 0 11

Table 1

Diagramme 1

Distribution de 45 cas

INS= Inflammation Non Spécifique ; NCIE = Néoplasie Cervicale IntraEpithéliale ; MM= Métaplasie Malpighienne ; CI= Col Irradié.

Age INS Condylome CIN+/-condylome MM Polype CI

30-39 3 0 0 0 2 0

40-49 10 1 1 1 0 1

50-59 6 1 0 0 0 1

60-69 5 0 0 0 0 0

Inconnu 6 1 1 2 3 0

Total (45) 30 3 2 3 5 2

Table 2

Distribution des cas en fonction du typage PVH

Distribution des cas en fonction des tranches d’âge

DISCUSSION

Un des résultats les plus significatifs de cette étude est représenté par la prépondérance des INS dont 73% sont PVHc positives. Cette apparente discordance entre l’absence de stigmates morphologiques d’infection à PVH et les résultats de la PCR peut être expliquée par le fait que la koïlocytose, représentant l’effet cytopathogène spécifique d’une infection à PVH (11), correspond à la réplication et à la production de virions qui dépendent de la différenciation cellulaire. Ainsi, sachant que la première cellule infectée est la cellule basale et/ou de réserve de l’épithélium cervical (1), l’infection à PVH est déjà présente avant son expression cytopathogène au niveau des couches intermédiaires du revêtement épithéliale. Par conséquent, les frottis cervicaux à ce stade ne permettront pas d’évoquer le diagnostic de lésion à PVH et l’inflammation seule ne justifiera pas le recours à une surveillance étroite et à d’autres moyens d’investigation à savoir la colposcopie associée ou non à d’éventuelles biopsies. Ceci est d’autant plus alarmant que les types 16 et 18, potentiellement oncogènes, sont retrouvés dans 64% de nos INS PVHc positives. Par ailleurs, quand nous prenons en considération l’âge de survenue de ces INS (entre 30-70 ans avec un pic entre 40-60 ans), nous constatons une nette superposition avec l’âge de survenue du cancer (données en cours de publication) dans cette même tranche d’âge avec une fréquence du phénotype carcinome peu différencié dans la tranche d’âge 40-60 ans. Nos 2 cas de condylome et de NCIE 2 PVH 16 positifs sont également dans cette tranche d’âge (44 et 46 ans respectivement).

La discordance morphologie/typage PVH est également observée avec nos 4 lésions étiquetées condylomateuses puisque le PVH n’est retrouvé qu’au niveau d’une lésion.

Ceci pourrait s’expliquer par l’aspect pseudokoïlocytaire que peuvent prendre certaines cellules de remaniement avec un risque de surévaluation, d’une part inquiétant pour la patiente et entrainant, d’autre part, le recours à un examen colposcopique non justifié.

Quinze pour cent (15%) de nos lésions dystrophiques sont PVHc positives dont un cas correspond à un col

irradié PVH 16 positif. Ce col a été biopsié pour contrôle après traitement et aucune cellule suspecte de malignité n’a été trouvée. Toutefois, la détection d’un PVH 16 devrait imposer une surveillance plus rigoureuse en raison de l’oncogénicité de ce virus dont la persistance pourrait être à l’origine d’une récidive. Par ailleurs, la présence de cellules atypiques aurait pu poser un problème de diagnostic différentiel entre récidive vraie et lésion dystrophique post- radique ; la détection et le typage des PVH permettrait dans ce cas de trancher puisque la présence virale signerait la vitalité des cellules et donc leur nature tumorale.

L’absence de stigmates morphologiques d’infection condylomateuse au niveau de notre cas de NCIE 2 pourrait s’expliquer également par le remplacement des koïlocytes au niveau des couches intermédiaires par des cellules dysplasiques.

La corrélation entre les tranches d’âge et les résultats du typage PVH montre une prépondérance du virus dans la tranche d’âge 40-60 ans ce qui correspond également à la prépondérance des INS et du carcinome épidermoïde (données en cours de publication) dans la même tranche d’âge.

Nos cas d’INS et de condylome avec ou sans dysplasie sont surtout fréquents dans la tranche d’âge 40-60 ce qui pourrait s’expliquer par le fait que les patientes plus jeunes consultent dans des structures hospitalières ou privées spécialisées en gynécologie plutôt que dans un centre de cancérologie.

Il est utile de signaler que la négativité de la détection et du typage PVH de certains de nos cas pourraient être secondaire aux conditions de fixation et plus spécialement la surfixation au delà de 24 heures quand le formaldehyde tamponné à 10% est utilisé (12) . Ce fixateur est l’un des plus adéquat en vue d’une amplification par PCR avec, toutefois, une fixation ne devant pas dépasser 24 heures ; cette condition est, cependant, difficilement respectée puisque notre institut reçoit des prélèvements faits en dehors de nos structures, aussi bien de Rabat que des autres villes, et ayant souvent séjournés plusieurs jours dans le fixateur.

CONCLUSION

Au Maroc, le cancer du col de l’utérus occupe la deuxième place après le cancer du sein et constitue un problème majeur de santé publique (7). A l’INO, environ 500 cas sont traités par an et correspondent le plus souvent à des stades avancés (Registre du Cancer de l’Institut).

Par ailleurs, la prévalence du cancer invasif est souligné dans de nombreux travaux (7) avec seulement 5.09% de stade I et II sur 4268 cas de cancers du col utérins diagnostiqués dans notre institution durant une période comprise entre Janvier 1985 et Décembre 1994 (13).

Nos résultats démontrent bien que seuls la détection et le

Age HPV c HPV 16 HPV 18 HPV 16 + 18 Type inconnu

30-39 2 0 0 0 2

40-49 10 6 1 0 3

50-59 6 3 1 0 2

60-69 3 1 1 0 1

Inconnu 8 2 2 0 4

Total 29 12 5 0 12

Table 3

Distribution par tranche d’âge des 29 cas PVHc positifs

typage des PVH permet de confirmer la présence d’une infection à PVH d’autant plus que 64% de nos lésions bénignes sont PVHc positives avec seulement un cas typiquement condylomateux. Par ailleurs, les types 16 et 18 sont représentés dans 68% de nos cas, ce qui explique notre intérêt particulier pour ces 2 types nettement prévalants dans la littérature en tant que types à haut risque étroitement liés aux lésions cervicales de haut grade et au cancer invasif (14).

La détection de l’ADN viral par PCR associée à l’hybridation moléculaire, utilisée dans notre travail, est la méthode de choix en raison de sa sensibilité et de sa spécificité (15). Le frottis cervical de dépistage reste toutefois indiqué puisque 5 à 25% des carcinomes épidermoïdes seraient PVH négatifs (16) et dépendraient d’altérations génétiques nécessaires pour la survenue de la transformation maligne et communes avec d’autres cancers mais non liées au PVH (17). La classification cytologique de Bethesda (1,2), la plus largement utilisée actuellement, a toutefois introduit le diagnostic controversé d’ASCUS (Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance) qui peut correspondre à des lésions réactionnelles ou des Lésions Squameuses Intraépithéliales (SIL) dans 48% des cas (18). Le pourcentage le plus élevé de ces SIL a été constaté chez des femmes âgées de 25 ans ce qui souligne la nécessité d’une surveillance en cas d’un ASCUS.

Par ailleurs, nos cas d’INS PVH 16 et 18 positifs pourraient se transformer en lésions précancéreuses et en cancer vue le haut risque d’infection persistante et d’intégration de l’ADN viral dans le génôme de la cellule hôte (19) dans cette

tranche d’âge où le cancer du col est le plus fréquent.

Aussi, l’objectif de diminuer la mortalité par cancer du col utérin doit-il prendre en considération le rôle des PVH oncogènes comme facteurs de risque devant être détectés précocément pour une prise en charge adéquate des patientes.

D’après les résultats de notre étude, le typage PVH devrait être associé au frottis cervical de dépistage dans le but d’une prévention effective du cancer chez les patientes de plus de 30 ans comme cela a été mentionné dans de nombreuses études (20). En ce qui concerne les patientes de moins de 30 ans, le typage ne serait indiqué qu’en cas d’un diagnostic d’ASCUS puisque 5 à 10% des ASCUS sont associées à des lésions de haut grade (HSIL) et devraient par conséquent être diagnostiquées et traitées rapidement (21,22). Avant 30 ans, le typage PVH sera donc utilisé dans le cadre d’un triage et non pas d’un dépistage sachant que l’infection à PVH est très répandue mais régresse souvent grâce aux défenses immunitaires des patientes.

Le typage PVH permettra également la surveillance des patientes traitées pour cancer du col en prévision, d’une part, d’une éventuelle récidive et d’autre part, en vue de faire le diagnostic différentiel entre une récidive vraie, avec des cellules viables abritant donc des particules virales, et des cellules dystrophiques post-radiques sans expression virale.

REMERCIEMENTS : Nous voudrions présenter nos chaleureux remerciements et sincères félicitations à H. Jaddi (CNESTEN) et à K. Karimine, H. Oughouti, R. Elallam et N. Hadri

1- E. Martin, C. Bergeron, Ph. De Graeve, J. Saurel et coll. Consensus morphologique sur les néoplasies du col utérin Paris-Tolbiac 1991. Archives d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques, 1991, Volume 39, n°5-6.

2- NCI Bethesda System 2001. 2001 Terminology. Erreur!

Signet non défini. 2001. cancer.gov/terminology.html, page 1-3.

3- Agence nationale d’accreditation et dévaluation en santé.Conduite à tenir devant une lésion histologique du col utérin dépistée au cours d’un frottis du col de l’utérus.

La Presse Médicale 10 Avril 1999/28/n°14.

4- D. Arroyo, X. Susanna.Accurate typing of mucosotropic human papillomaviruses by restriction analysis of fragment MY11/MY09. 18th international papillomavirus conference, Barcelona 2000, livre d’abstracts, p.255.

5- Thèse de doctorat en médecine. Les lésions condylomateuses du col utérin : à propos de 86 cas avec revue de la littérature. 1985, n° 50, Université Mohammed V, Faculté de Médecine et Pharmacie, Rabat, Morocco, 136 p.

6- N. Munoz, F.X. Bosch, S. Chichareon et al. A multinational case-control study on the risk of cervical cancer linked to 25 HPV types : which are the high-risk types ? 18th international papillomavirus conference, Barcelona 2000, livre d’abstracts, p. 125.

7- N.Chaouki, F.X. Bosch, N. Muñoz, C.J.L. Meijer, B. El Gueddari, A. El Ghazi, et coll.The viral origin of cervical cancer in Rabat, Morocco. Int. J. Cancer, 1998, 75 : 546- 554.

8- P. A. Lazo.The molecular genetics of cervical carcinoma.

Br. J. Cancer, 1999, 80: 2008-2018.

9- AT. Lorincz . Papillomavirus report 1995, 1998, 7 :1-5.

10- EL. Franco, A. Ferenczy. Assessing gains in diagnostic utility when human papillomavirus testing is used as an adjunct to Papanicolaou smear in the triage of women with cervical cytologic abnormalities. Am J Obstet Gynecol, 1999, 181 : 382-386.

11- M. Casas-Cordero , C. Morin , M. Roy , M. Fortier, A. Meisels.Origin of the koilocyte in condylomata of the human cervix: ultrastructural study. Acta Cytol, 1981, Jul- Aug;25(4):383-92.

12- C.E. Greer, C.M. Wheeler et M.M. Manos. PCR amplification from Paraffin-embedded Tissues : Sample Preparation and the Effects of Fixation. PCR Methods Appl. ,1994, Jun ; 3(6) : S113-22.

13- Thèse de doctorat en médecine. Traitement radiochirurgical des cancers du col utérin à un stade précoce (stades I et II proximaux) 1985 – 1994. 1997, n° 218, Université Mohammed V, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Rabat, Maroc, 164 p.

14- A.T.Lorincz, R. Reid, A.B. Jenson, M.D. Greenberg, W.

Lancaster et R.J. Kurman.Human papillomavirus infection of the cervix : relative risk associations of 15 common anogenital types. Obstet. Gynecol., 1992, 79: 328-337.

15 - M. V Jacobs, P. J. Snijders, F. J. Voorhorst, J.O.

Dillner Forslund, B. Johansson, M. Von Knebel Doeberitz et coll. Reliable high risk HPV DNA testing by polymerase chain reaction: an intermethod and intramethod comparison.

J. Clin. Pathol., 1999, 52: 498-503.

16- P. A Lazo. The molecular genetics of cervical carcinoma. Br. J. Cancer, 1999, 80, 2008-2018.

17- C. P. Matthews, K. A. Shera et J.K. McDougall.

Genomic changes and HPV type in cervical carcinoma.

Proc Soc Exp Biol Med, 2000, 223: 316-21.

18- V. Lousuebsakul, SM Knutsen, IT Gram , MR Akin. Clinical impact of atypical squamous cells of undetermined significance. A cytohistologic comparison.

Acta Cytol, 2000, Jan-Feb;44(1):23-30.

19- P. A. Lazo. Papillomavirus integration: prognostic marker in cervical cancer? Am. J. Obstet. Gynecol., 1997, 176 : 1121-1122.

20- P. Vassilakos, F. de Marvel, Campana A. Human papillomavirus (HPV) DNA assay as an adjunct to the liquid- based Pap test in the diagnostic triage of women with an abnormal Pap smear. Int. 17J. Gyn. Obstet., 1998, 61(1) : 45-50.

21- J. Weintraub. Expérience des technologies nouvelles dans le contexte d’exercice de la Suisse et conclusions. Ann Pathol., 1999, 19 (5Suppl) : S 96-8.

22- P. Vassilakos. HPV: The mechanics of implementation. HPV 99 Summit. Chamonix, France.

BIBLIOGRAPHIE