La dysplasie fibreuse des os

La dysplasie fibreuse osseuse ou maladie de Jaffé- Lichtenstein est une maladie osseuse bénigne, congénitale mais non héréditaire, dans laquelle l’os est remplacé par du tissu fibro-osseux renfermant une ostéogénèse immature responsable de douleurs, de déformations, de troubles fonctionnels et de fractures. La forme monostotique est plus fréquente et plus bénigne que la forme polyostotique, cette dernière peut être associée à des manifestations cutanées et endocrines entrant dans le cadre du syndrome de Mac Cune-Albright [1] qui représente la forme la plus sévère, ou de façon exceptionnelle, être associée à des myxomes des tissus mous réalisant le syndrome de Mazabraud [2].

Ces tumeurs bénignes sont le plus souvent asymptomatiques et de découverte fortuite sur un examen radiologique.

Lorsqu’elle est symptomatique, la DF est à l’origine de douleurs osseuses, de déformations, de tuméfactions, de complications fracturaires ou neurologiques et de troubles de croissance pendant l’enfance et l’adolescence. La prise

en charge de la dysplasie fibreuse nécessite une surveillance de la maladie dans la majorité des cas, et dans certains cas le recours au traitement médical notamment par les biphosphonates, et au traitement chirurgical dans les formes compliquées.

EPIDÉMIOLOGIE

La dysplasie fibreuse est une affection rare. Sa prévalence étant inférieure à 1/2000. Toutefois, elle est probablement sous-estimée du fait des formes asymptomatiques. Elle représente 2,5 % des lésions osseuses (3) et 0.8 à 7 % des lésions osseuses d’allure tumorale bénigne. (4,5). Elle touche indifféremment les deux sexes, mais il semblerait que les femmes sont plus touchées que les hommes ou le sexe ratio peut atteindre 2 (6). Dans le syndrome de Mac Cune-Albright, l’atteinte est exclusivement féminine. Elle peut être diagnostiquée dans toutes les tranches d’âge.

Toutefois, dans la plupart des cas la découverte est faite

Rev Mar Rhum 2020; 51: 36-41 DOI: 10.24398/A.372.2020;

Résumé

La dysplasie fibreuse est une maladie osseuse bénigne, relativement rare, caractérisée par le remplacement des matrices osseuses par du tissu ostéofibreux. Le plus souvent asymptomatique et de découverte fortuite, toutefois, elle peut être révélée par la douleur ou par une complication telle que la fracture pouvant mettre en jeu le pronostic fonctionnel.

La prise en charge repose sur la surveillance et le traitement de la douleur, le recours aux biphosphonates peut être justifié si la douleur est rebelle au traitement antalgique ou s’il existe un risque de fracture.

Mots clés :

Abstract

Fibrous dysplasia is a relatively rare benign bone disease characterized by the replacement of bone matrix by osteofibrous tissue. Most often asymptomatic and incidental discovery, however, it can be revealed by pain or a complication such that the fracture may involve functional prognosis. Management is based on the monitoring and treatment of pain, the use of bisphosphonates may be justified if the pain is resistant to analgesic treatment or if there is a risk of fracture..

Key words :

La dysplasie fibreuse des os

Fibrous dysplasia of the bones

Soumaya Ousehal, Kawtar Nassar, Saadia Janani

Service de Rhumatologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca - Maroc.

entre 10 et 30 ans (7). La forme monostotique est la forme la plus fréquente représentant 70% des formes cliniques (8). Elle intéresse les côtes (40%), le fémur (15%), le tibia (12%), le maxillaire et la voûte crânienne (10 à 25%).

L’atteinte de la ceinture scapulaire, du sacrum, du rachis, des os du tarse et du carpe est plus rare (6). Dans la forme polyostotique, il s’agit souvent d’une distribution unilatérale ou à prédominance unilatérale des sites osseux atteints (9).

Le risque de transformation sarcomateuse est de 0.5 à 4%

selon les séries (10).

PHYSIOPATHOLOGIE

La dysplasie fibreuse est due à une mutation du gène GNAS. Dans le squelette osseux, cette mutation entraîne une surproduction d’AMPc dans les cellules touchées de la lignée osseuse, ce qui entraîne une production accélérée de cellules stromales de la moelle osseuse, tout en inhibant la différenciation des ostéoblastes matures [11]. En dépit de l’expression précoce de marqueurs ostéoblastiques tels que la phosphatase alcaline, ces cellules immatures sont dysfonctionnelles et conduisent à la formation de tissu fibro-osseux sous-minéralisé, de mauvaise qualité et de micro-architecture perturbée. Dans la forme polyostotique étendue, le défaut de minéralisation est encore aggravé par l’expression accrue du facteur de croissance des fibroblastes 23 (FGF-23) par la masse de cellules mutées ostéogéniques conduisant à une perte de phosphate rénal

et à une production réduite de 1,25 vitamine D [12]. La différenciation et l’activation également des ostéoclastes conduisent à une augmentation locale de la résorption osseuse, qui serait due à la forte régulation positive du RANKL par les cellules osseuses dysplasiques [11, 13]

et à une production accrue d’IL 6 par ces cellules [14]. Il a également été suggéré que l’augmentation locale de l’activité des ostéoclastes pourrait être davantage favorisée par une expression accrue de PTHrP, amplifiant les effets des cellules mutées pour réguler positivement RANK-L et réguler négativement l’ostéoprotégérine [15]. Une résorption osseuse accrue entraîne une formation osseuse anormale accrue par les ostéoblastes immatures mutés, perpétuant le cercle vicieux qui conduit à la formation continue d’os anormal, à une expansion des lésions, à une douleur et à un risque accru de déformations et de fractures (Figure 1).

ASPECTS CLINIQUES

De nombreux patients atteints de dysplasie fibreuse demeurent asymptomatiques, d’autant plus si la forme est monostotique et le diagnostic n’est posé que lors d’une complication.

Les principaux symptômes retrouvés sont les douleurs osseuses (dans 44% des cas (6)), qui est le plus souvent secondaire à une fissure osseuse, les fractures (dans 10%

Figure 1 : Physiopathologie de la dysplasie fibreuse (16).

des cas (6)) allant de simples fissurations aux fractures graves conduisant à un vrai handicap, ou des déformations osseuses (17), à type de crosse de berger du tibia, du fémur ou de l’humérus, de genu varum ou genu valgum, et d’

inégalité de longueur des membres inférieurs.

L’atteinte costale peut être à l’origine de douleurs thoraciques simulant celles d’une angine de poitrine. Et quand elle est de grande taille, elle peut entraîner une dyspnée, une dysphagie ou un œdème du bras par compression de la trachée, de l’œsophage et des vaisseaux du membre supérieur. L’atteinte cranio faciale, quant à elle, peut être évoquée devant des céphalées, des névralgies, des atteintes sensorielles (vision, audition, équilibre, olfaction), des troubles fonctionnels (obstruction nasale, dilatation des voies lacrymales, trouble de l’occlusion des mâchoires), des complications infectieuses (sinusites, otites, mastoïdites), avec une asymétrie avec ou sans tuméfaction. (4)

Syndrome de MacCune Albright

Ce syndrome était initialement défini par la triade clinique : dysplasie fibreuse des os, puberté précoce et taches café-au-lait. Actuellement, cette définition s’est élargie et il est admis que d’autres endocrinopathies peuvent être associées à la puberté précoce de la triade classique, comme une hyperthyroïdie, un syndrome de Cushing, une hyperprolactinémie, une acromégalie, une hyperparathyroïdie, un diabète de type 1, un diabète phosphaté. (1)

Syndrome de Mazabraud

L’atteinte osseuse est le plus souvent polyostotique, associée à des myxomes intra-musculaires généralement voisins aux lésions osseuses dysplasiques. Ces derniers sont habituellement asymptomatiques, mais peuvent être à l’origine de douleur et de limitation articulaires lorsqu’ils sont situés à proximité d’une articulation. (18)

EXAMENS RADIOLOGIQUES

Les atteintes fibro-dysplasiques sont plus fréquemment centrales que périphériques et se focalisent au niveau des diaphyses ou métaphyses. Elles peuvent avoir un aspect différent d’un os à l’autre chez un même patient. Sur la radiographie standard, on distingue trois types lésionnels : condensant (lésions osseuses très denses, homogènes en verre dépoli), pseudo-kystique (pauvreté des travées osseuses, lacunes de densité tissulaire) et mixte (aspect pagétoïde) (4). En marge de la lésion, un aspect net avec une

bordure d’os sclérotique bien délimitée peut être rencontrée et est caractéristique des lésions fibreuses (figure 2).

Tomodensitométrie et imagerie par résonnance magnétique

Ils sont utiles pour une analyse plus détaillée de la lésion dysplasique ainsi que ces rapports anatomiques et peuvent être nécessaires afin d’éliminer les diagnostics différentiels.

Les caractéristiques des lésions de dysplasie fibreuse au scanner sont: lésion à point de départ spongieux

; composante légèrement condensée, homogène, en verre dépoli; composante lytique à limites nettes; liseré d’ostéosclérose périphérique, complet ou incomplet; travées osseuses intralésionnelles possibles réalisant un aspect cloisonné ; calcifications intralésionnelles possibles, en particulier au fémur proximal; corticale amincie et volontiers soufflée; déformation et hypertrophie osseuse (19)( figure 3). La tomodensitométrie peut mettre en évidence des anomalies notamment un envahissement des parties molles faisant évoquer une transformation maligne (20).

L’IRM n’a pas d’intérêt dans le diagnostic de la dysplasie fibreuse ; vu la non spécificité des images IRM mais elle sera plutôt utile pour apprécier une potentielle dégénérescence sarcomateuse de la lésion ou une lésion nerveuse par une lésion compressive (21). Les lésions dysplasiques paraissent en hypo T1 et en hypoT2, mais cela dépendra du degré de minéralisation osseuse, et des modifications kystiques et hémorragiques. Ainsi, plus la minéralisation osseuse est faible, plus le signal T2 est important. Également, la présence de petites zones kystes peuvent être à l’origine d’un hypersignal T2 (20).

Scintigraphie osseuse

La scintigraphie osseuse au cours de la dysplasie fibreuse n’est pas spécifique et tend à sous-estimer l’étendue des lésions puisque l’hyperfixation ne concernera que les portions condensantes, et La négativité de la scintigraphie ne suffit donc pas à éliminer le diagnostic de dysplasie fibreuse (19). Elle garde son intérêt dans la détection des lésions métaboliquement actives et dans l’évaluation de l’étendue de la maladie, en particulier chez les sujets jeunes (22).

TEP au 18FDG

Les lésions de dysplasie fibreuse peuvent être hypermétaboliques et leur intensité est très variable, dépendant de l’activité de la matrice osseuse et pouvant varier de faiblement ou modérément hypermétabolique à intensément hypermétabolique, allant jusqu’à mimer une

lésion maligne. La TEP au 18FDG ne permet donc pas de différencier la dysplasie fibreuse d’une lésion sarcomateuse.

L’aspect doit, cependant, rester stable dans le temps et

l’augmentation nette de l’intensité de fixation d’une lésion entre deux examens réalisés dans des conditions similaires doit faire suspecter une transformation maligne (19).

EXAMENS BIOLOGIQUES

Au cours de la dysplasie fibreuse, on ne note pas de syndrome inflammatoire biologique, ou de perturbation de la calcémie ou la phosphorémie, sauf si ostéomalacie vitaminorésistante par fuite rénale de phosphore, ou on observe une hypophosphatémie, une augmentation du taux des PAL et une calcémie normale. Les marqueurs de remodelage osseux sont élevés, notamment la phosphatase alcaline totale et osseuse, l’ostéocalcine, l’hydroxyprolinurie et les produits de dégradation du C-télopeptide du collagène de type I. (23)

Dans les formes polyostotiques, la recherche d’un diabète phosphaté, dont la prévalence peut atteindre 50 %, s’appuie sur la mesure systématique de la clairance du phosphore ou du taux de réabsorption tubulaire, la phosphatémie pouvant être normale (24).

ANATOMOPATHOLOGIE

La biopsie osseuse peut s’avérer utile dans toutes les situations où l’examen clinique et l’imagerie n’ont pas permis d’établir le diagnostic ou lors de toute intervention chirurgicale sur une lésion évoquant une dysplasie fibreuse (25).

L’examen histologique montre une ostéogenèse bien différenciée trabéculaire associée à un fond conjonctif fibreux. Les trabécules dysplasiques semblent immatures, non orientées et entourées par des cellules mésenchymateuses immatures avec peu ou pas de collagène disposées en formes de fuseaux. Ce stroma mésenchymateux est hypo-cellulaire et on note une absence caractéristique d’ostéoblastes différenciés (26).

MODALITÉS THÉRAPEUTIQUES

Afin de contrôler les douleurs, le traitement repose sur le traitement symptomatique . En cas d’échec des antalgiques simples, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en cure courte peuvent être proposés. En cas de douleurs aiguës sévères, des morphiniques peuvent être utiles.

L’utilisation de corticoïdes peut être proposée dans certaines situations cliniques particulières, notamment pour le traitement des compressions nerveuses (surtout du nerf optique).

Figure 2 : Radiographie standard objectivant une dysplasie fibreuse de l’humérus gauche.

Figure 3 : Tomodensitométrie du bassin objectivant une dysplasie fibreuse polyostotique compliquée d’une fracture diaphysaire du fémur gauche.

En cas de douleurs rebelles aux antalgiques ou de lésions à risque de fracture sans indication chirurgicale, il est recommandé d’utiliser des bisphosphonates associée à une supplémentation vitamino-calcique.

Le pamidronate est la molécule de choix en première intention sous forme d’essais non-contrôlés; il a été montré une réduction des douleurs ainsi qu’une diminution des marqueurs biochimiques du remodelage et une amélioration des images radiologiques [27,28]. Le protocole recommandé pour le pamidronate est le suivant :

• chez l’adulte : pamidronate intraveineux à raison de 60 mg par jour pendant 3 jours, en perfusion lente sur 4 heures dans 500 ml de NaCl 9 ‰ ;

• chez l’enfant : pamidronate intraveineux à raison de 1 mg/kg par jour pendant 3 jours (29).

Cette cure est répétée tous les 6mois, pendant au moins 2 à 3 ans, puis chez des patients ayant une forme ayant bien répondu au traitement, ou modérément sévère, les cures peuvent être espacées de manière annuelle, voire interrompues, en poursuivant la surveillance (clinique et éventuellement radiologique ou biologique) (29).

Le zolédronate a également été tenté chez certains patients non répondeurs au pamidronate à raison de 4 mg tous les 6 mois, mais il n’a pas apporté d’amélioration significative ni sur le plan clinique, ni sur le plan radiographique (30).

Une étude randomisée en double insu n’a pas montré de différence entre l’alendronate oral et un placebo sur la douleur avec, cependant, une diminution des marqueurs biologiques de résorption osseuse et une augmentation de la densité osseuse en zone saine et sur les lésions dysplasiques dans le groupe alendronate (31).

En cas d’échappement thérapeutique ou de mauvais capital veineux, le risédronate peut être utilisé à raison d’un comprimé de 30 mg par jour pendant 2 mois tous les 6 mois (30).

Un supplément en calcium (1 g/jour) et vitamine D3 (800 UI/

jour) en association aux bisphosphonates est recommandé car ces patients présentent fréquemment une carence en vitamine D qu’il faudra rechercher (30).

En cas de diabète phosphaté, il est important de supplémenter en phosphore pour éviter des troubles de la minéralisation surajoutée, Le phosphore à raison de 20 à 40 mg/J est à associer systématiquement à du calcitriol à raison de 0,25 à 1 μg/j. Avec ce traitement il est important de surveiller la calciurie des 24 heures et l’échographie rénale (29).

Plusieurs cas cliniques ont montré un effet bénéfique du

tocilizumab, anticorps monoclonal dirigé contre le récepteur de l’IL-6, et du dénosumab, anticorps monoclonal dirigé contre RANKL, chez les patients non répondeurs aux bisphosphonates [32.33]. Un essai randomisé contrôlé (TOCIDYS) a été réalisé, étudiant, chez des patients atteints de DF sévère, l’efficacité du tocilizumab; les résultats sont en cours.

Traitement chirurgical

Il est proposé en cas de complication notamment si fracture ou pour décompression d’une structure nerveuse ou vasculaire.

CONCLUSION

La dysplasie est une affection rare, due à une mutation du géne GNAS. Elle peut être asymptomatique ou à l’origine de douleur, déformations et fracture. Le traitement repose sur les biphosphonates en particulier le pamidronate dont l’effet sur la douleur et les images radiologiques a été prouvé. Le pronostic reste lié au risque de dégénérescence sarcomateuse des lésions.

CONFLIT D’INTÉRÊT

Les auteurs déclarent ne pas avoir conflit d’intérêt.

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