Résumé :Le pronostic des coronariens peut être altéré par la survenue d’une insuffisance mitrale ischémique. Ce type de dysfonction valvulaire diffère des autres formes d’insuffisance mitrale par une atypie auscultatoire, un carac- tère parfois transitoire et une pathogénie souvent méconnue .
Nous rapportons l’observation d’un patient présentant, suite à un infarctus du myocarde dans le territoire inférieur, une insuffisance mitrale aiguë. Nous insistons sur l’apport de l’échocardiographie mais surtout sur le bénéfice du trai- tement associant le remplacement valvulaire et la revascularisation myocardique sous circulation extracorporelle.
Mots-clés :insuffisance mitrale, ischemique, ischémie cœur.
INSUFFISANCE MITRALE ISCHEMIQUE
(à propos d’1 cas)
ISCHEMIC MITRAL REGURGITATION
( about one case )
M. AIT HOUSSA, A. BOULAHYA, Y. EL BEKKALI, B. AMAHZOUNE, C. SELKANE, F. WAHID, M. ARJI, A. ELKIRAT
Abstract : The prognosis of patients with coronary artery disease may be altered by ischaemic mitral regurgitation . This type of valvular dysfunction is different of the others forms of mitral incompetency in physic examination and pathogeny.
We report the case of patient who presented after inferior infarction the acute mitral regurgitation.We insist on echo- cardiography and the importance of valvular repair combined with myocardial revascularisation.
Key-words : mitral insufficiency, valve replacement, infarction
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Tiré à part :M. Ait Houssa, Service de chirurgie cardio-vasculaire Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V Hay Ryad, Rabat, Maroc.
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M. Aït Houssa et coll. Insuffisance mitrale ischémique
Maroc Médical, tome 24 n°1, Mars 2002 35
INTRODUCTION
L’insuffisance mitrale ischémique constitue une compli- cation mécanique rare mais redoutable de l’infarctus du myocarde. Ce type de dysfonction valvulaire diffère des autres insuffisances valvulaires mitrales par son caractère auscultatoire parfois atypique, par sa nature transitoire et par sa pathogénie souvent incertaine.
Cette pathologie a bénéficié considérablement ces der- nières années des progrès réalisés dans le domaine des ultrasons. Ceci a permis une connaissance plus précise des étiologies et une meilleure compréhension de la physiopa- thologie. Parallèlement à côté de la chirurgie classique de remplacement valvulaire, d’autres méthodes thérapeu- tiques ont fait preuve de leur efficacité. Nous rapportons l’observation d’un patient ayant présenté une insuffisance mitrale ischémique aiguë documentée par l’echocardio- graphie-Doppler et le cathétérisme cardiaque.
MATERIEL D’ETUDE
M.R.K. âgé de 54 ans est hospitalisé en août 1995 pour insuffisance mitrale aiguë ischémique. Les facteurs de risque cardiovasculaires sont, une surcharge pondérale (poids = 82 kg pour une taille = 1,68 m ), un tabagisme et un diabète insulino-nécessitant depuis 7 ans. Deux mois avant le patient a présenté suite à un choc émotionnel un infarctus du myocarde dans le territoire inférieur et apical.
cette nécrose myocardique est compliquée d’une fuite mitrale aiguë et d’un œdème aigu pulmonaire ayant néces- sité son hospitalisation en unité de soins intensifs de car- diologie. Après stabilisation sous traitement médical le patient garde une gène fonctionnelle stade 3 de la New York Heart Association avec un souffle systolique au foyer mitral chiffré. Il n’y a pas de séquelles de nécrose car- diaque hormis un sous-décalage de S.T. en apical. La radiographie montre des séquelles d’œdème pulmonaire.
L’échocardiographie objective une hypokénisie apicale avec une insuffisance mitrale grade 3 (figure 1) secondaire à une rupture du pilier postéro-médial (figure 2). La coro- naro-ventriculographie retrouve une atteinte bi-tronculaire associant une sténose de l’artère interventriculaire anté- rieure moyenne et de la coronaire droite au niveau de 2ème segment .Le patient est opéré en septembre 1995, l’intervention a consisté en un remplacement valvulaire mitral et d’un double pontage coronaire par l’artère mam- maire interne gauche sur l’artère interventriculaire anté- rieure et la veine saphène sur la coronaire droite. L’évolution était simple et le malade est revue régulièrement en consul- tation avec un recul actuel de 5 ans.
DISCUSSION
L’insuffisance mitrale aiguë sévère de cause ischémique est souvent associée à une morbidité et une mortalité éle- vées. Elle survient habituellement dans la premières semai- ne post-infarctus , avec une incidence variable allant jusqu’à 35 % (3, 4, 6, 12, 13) Le mécanisme physiopathologique responsable de la fuite mitrale est une atteinte des piliers et/ou une dilatation du ventricule gauche (4). Dans le cas de notre patient, il s’agit d’une rupture ischémique du pilier. Ce sont essentiellement des études autopsiques qui ont permis une analyse histologique du mécanisme des insuffisances mitrales ischémiques (1) La dysfonction papillaire est plus fréquente que la rupture et provoque une fuite mitrale de sévérité variable (1, 2, 4, 7). Mais c’est surtout l’altération du pilier postéro-médian qui entraîne un retentissement plus important que le pilier antéro-latéral, car il est vascularisé par une coronaire dominante et ne pos- sède pas de circulation de suppléance ceci a permis de dis- tinguer schématiquement deux entités cliniques différentes:
- L’insuffisance mitrale aiguë par rupture de pilier syno- nyme d’urgence.
- L’insuffisance mitrale chronique par dysfonction de pilier.
Mais d’autres facteurs déterminent le tableau clinique.
Ce sont essentiellement, le volume de la fuite, la fonction ventriculaire gauche ainsi que la compliance de l’oreillet- te gauche. D’autres études mettent plus l’accent sur les modifications géométriques du ventricule gauche, la dys- fonction régionale ou segmentaire et le prolapsus valvu- laire mitral (3, 7, 8, 12).
L’insuffisance mitrale ischémique survient souvent chez le sujet âgé présentant plusieurs facteurs de risque cardio- vasculaire . Mais la récurrence de l’infarctus du myocarde
Incidence apicale montrant la rupture de pilier après infarctus du myocarde.
Fig. 1 :
Echocardiographie transthoraciqueInsuffisance mitrale ischémique M. Aït Houssa et coll.
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semble rapportée par plusieurs études (1, 6). La majorité des auteurs notent une incidence élevée d’atteinte bi-tron- culaire avec lésion fréquente de la coronaire droite (1, 2).
Le diagnostic de la fuite mitrale est clinique, mais l’échocardiographie Doppler permet de faire facilement le diagnostic d’une rupture de pilier, d’une dysfonction papil- laire et d’une dyskinésie pariétale tous ces éléments orien- tant vers une étiologie coronarienne de la fuite mitrale (7, 8, 10). Notre observation est intéressante pour plusieurs points : (fig. 2) l’échocardiographie-doppler montre claire-
ment le mécanisme de la fuite mitrale et la lésion cardiaque intéresse le pilier postéro-médial, constatation habituelle- ment rapportée dans la littérature. le cathétérisme car- diaque confirme le diagnostic de la fuite mitrale ainsi que son origine ischémique vu les lésions coronaires.
La stratégie thérapeutique des insuffisances mitrales
ischémiques a fait l’objet de plusieurs travaux . Deux atti- tudes se complètent. Le traitement médical basé essentiel- lement sur les vasodilatateurs qui diminuent la post-charge, augmente le débit systémique et diminue la pression télé- diastolique dans le ventricule gauche. L’autre alternative plus agressive ( angioplastie et chirurgie ) est indiquée en fonction de l’état hémodynamique du patient (1,2,11). La nécessité de corriger une fuite mitrale est acquise. Les meilleurs résultats sont obtenus quand le traitement chirur- gical a lieu au delà des 3 premières semaines après l’acci- dent ischémique car la dysfonction ventriculaire gauche régresse (2,5). De nombreux auteurs ont démontré l’intérêt de la revascularisation cardiaque sur le pronostic à long terme. Cette revascularisation s’impose dès que possible soit par thrombolyse soit par angioplastie. En effet le réta- blissement du flux coronaire préserve la fonction ventricu- laire gauche, minimise la dyskinésie pariétale et par consé- quent diminue la fuite mitrale (3, 5, 6, 9). Chez notre patient nous avons réalisé un remplacement valvulaire mitral et une revascularisation cardiaque qui donnent les meilleurs résultats d’après les études (5, 6, 9).
CONCLUSION
L’insuffisance mitrale ischémique est une complication connue des coronariens. Le traitement est fonction de l’an- cienneté de l’infarctus et de la sévérité de la régurgitation.
Le remplacement valvulaire mitral associé à une revascu- larisation myocardique semble donner un bon résultat. La survie à long terme est très peu différente de celle de la population coronarienne de référence. La fonction ventri- culaire gauche reste un élément déterminant du pronostic.
Doppler couleur montrant une fuite mitrale massive
Fig. 2
M. Aït Houssa et coll. Insuffisance mitrale ischémique
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