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Rendre les soins de santé gratuits. Un guide pour supprimer les frais d utilisation des services de santé

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(1)

Rendre les soins de

santé gratuits

Un guide pour supprimer

les frais d’utilisation des

services de santé

(2)
(3)

Rendre les soins de santé gratuits

Un guide pour supprimer les frais

d’utilisation des services de santé

(4)

Publié par Save the Children I St John’s Lane London ECIM4AR UK

+44 (0)20 7012 6400 savethechildren.org.uk Première publication 2008

©The Save the Children Fund 2008

The Save the Children Fund est une association caritative enregistrée en Angleterre et au pays de Galles (213890) ainsi qu’en Écosse (SC039570). Société enregistrée sous le numéro 178159.

Cette publication est protégée par des droits d’auteur. Sa reproduction à des fins pédagogiques par quelque procédé que ce soit est autorisée, exempte de droits d’auteur ou d’autorisation préalable. Toute revente est interdite. La reproduction dans toutes autres circonstances nécessite l’autorisation préalable par écrit de l’éditeur, et pourra donner lieu au versement de droits d’auteur.

Photo de couverture : Makalaghe, un représentant du Développement

communautaire de Save the Children, avec Fatuma Salum Nasuma, deux ans, au Village de Mnolela, district de Lindi, Tanzanie. (Photo : Firew Bekele/Save the Children) Composition par Grasshopper Design Company.

Nous sommes l’organisation indépendante mondiale qui oeuvre en faveur des droits de l’enfant. Nous trouvons scandaleux que des millions d’enfants soient toujours privés de soins médicaux, de nourriture, d’éducation et de protection élémentaires et nous sommes bien décidés à changer les choses.

Save the Children UK est membre de l’Alliance internationale Save the Children

et transforme la vie des enfants dans plus de 100 pays.

(5)

Table des matières

Liste des figures v

Liste des tableaux vi

Remerciements vii

Abréviations viii

Introduction I

L’Ouganda et au-delà 5

Le cas de l’Ouganda 5

Exemples d’autres pays 6

Les cinq étapes 8

Assurer la qualité 10

Dimensions de la qualité 10

Le besoin de politiques complémentaires 10

Comment la qualité des soins influe sur l’utilisation des services 12

ÉTAPE I : Analyser votre situation de départ 13

Évaluer si les frais d’utilisation sont élevés, moyens ou bas 13

Identifier l’efficacité de toute politique d’exemption et d’exonération 14

Compenser toute perte de revenus au niveau du centre de santé 16

(6)

ÉTAPE 2 : Estimer comment la suppression du paiement des soins

de santé influera sur l’utilisation des services 17

Les effets directs de la suppression des frais d’utilisation 18

Autres effets à prendre en considération 18

Utiliser l’Ouganda comme référence 19

ÉTAPE 3 : Estimer les besoins supplémentaires en ressources humaines

et en médicaments 22

Ressources humaines 22

Médicaments 25

ÉTAPE 4 : Mobiliser des fonds supplémentaires 28

Le cas de l’Ouganda : accéder à des ressources permettant de compenser la suppression des

frais d’utilisation 29

ÉTAPE 5 : Communiquer le changement de politique 31

Impliquer et gérer les parties prenantes 31

Informer le public 32

Résumé et conclusions 33

Références 35

Annexe I : Résumé des études sur l’impact du paiement des soins de santé sur l’utilisation des services 38 Annexe 2 : Tableaux de calcul des besoins budgétaires en RH et en médicaments au niveau de

la communauté et de l’hôpital 49

Notes de fin de texte 51

RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D’UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ

(7)

Figure I : Fréquentations mensuelles de nouveaux patients ambulatoires pour tous les services de santé (du gouvernement et d’organisations privées à but non lucratif) dans le district de

Kisoro 1998–2004 5

Figure 2 : Taux d’utilisation des centres de santé publics de proximité par les patients ambulatoires

par catégorie socio-économique 2001–2003 6

Figure 3 : Nouvelles fréquentations des personnes de tous âges et des enfants de moins de cinq ans

entre juillet 2000 et mars 2002 11

Figure 4 : Budget des médicaments du ministère de la Santé ougandais en termes réels 1999–2004 12 Figure 5 : Tendances des sources de financement contribuant au plan stratégique du secteur de la santé

1997/98 à 2002/03 29

Figure 6 : Allocations du budget de la santé national ougandais par secteur; 1999/2000 et 2002/03 29

Liste des figures

(8)

Tableau I : Scénarios possibles découlant de la suppression des frais d’utilisation 17

Tableau 2 : Impact sur l’utilisation des services en Ouganda 19

Tableau 3 : Utilisation des soins de santé en cas de maladie par quintile 20

Tableau 4 : Définition des catégories de compétences 23

Tableau 5 : Compétences totales nécessaires en RH pour la EHP malawienne au niveau du

centre de santé 24

Tableau 6 : Coûts nationaux des médicaments de la EHP malawienne au niveau du centre de

santé ($ US) pour un an 25

Tableau 7 : Frais d’utilisation : effets sur l’utilisation des services de santé – résultats de

22 études publiées 38

Tableau 8 : Besoins totaux en RH qualifiées pour la EHP malawienne au niveau de la communauté 49 Tableau 9 : Besoins totaux en RH qualifiées pour la EHP malawienne au niveau de l’hôpital 49

Tableau 10 : Coûts des médicaments au niveau de la communauté ($ US) 50

Tableau 11 : Coûts des médicaments au niveau de l’hôpital ($ US) 50

Liste des tableaux

(9)

Ce guide a été écrit par le Professeur Barbara McPake, Alice Schmidt, Edson Araujo et Dr Christine Kirunga-Tashobya. Nous tenons à remercier tous nos collaborateurs internes et externes pour leurs commentaires et contributions, en particulier Jeffrey Mecaskey, et l’équipe santé et VIH de Save the Children.

Remerciements

(10)

DFID Département pour le développement international (RU) DSRP Document stratégique de réduction de la pauvreté EHP Essential Health Package (Formule de santé essentielle) ETP Equivalent temps plein

FMI Fonds Monétaire International

HMIS Health Management Information System (Systèmes d’information pour la gestion de la santé) IST Infection sexuellement transmissible

OMD Objectif du millénaire pour le développement ONG Organisation non gouvernementale

PEPFAR United States President’s Emergency Plan for AIDS Relief (Plan d’urgence du Président des Etats Unis pour la lutte contre le SIDA)

PNB Produit national brut PPTE Pays pauvres très endettés RH Ressources humaines

Abréviations

(11)

Pourquoi supprimer les frais d’utilisation ?

Les frais d’utilisation réduisent l’accès des

personnes aux soins de santé. Ils limitent l’utilisation des services par les populations pauvres et rurales, et notamment par les femmes et les enfants, et contribuent à des taux élevés de mortalité infantile, juvénile et maternelle. Ce sont justement ces personnes qui sont le plus frappées par les maladies et qui devront être ciblées pour que les objectifs globaux comme les Objectifs du millénaire pour le développement soient atteints.

Supprimer les frais d’utilisation s’est révélé être une stratégie efficace pour augmenter l’accès aux soins de santé. En Ouganda et dans d’autres pays, la suppression du paiement des frais de santé, associée à d’autres réformes de politique de santé a eu pour résultats une bien plus grande utilisation des services de santé. Ces réformes ont aidé en particulier les pauvres à accéder aux services de santé et ont contribué à une meilleure équité en santé.

Ce guide s’adresse aux décideurs et au personnel technique dans les pays en développement qui ont l’intention de supprimer les frais d’utilisation ou qui songent à les supprimer. Il détermine un processus en cinq étapes, qui vous aidera à planifier et à mettre en place avec succès une politique de gratuité des soins. En outre, il vous aidera à maximiser l’aide disponible des donateurs, organisations de société civile et autres institutions qui travaillent avec les gouvernements sur la suppression du paiement des frais de santé.

Établissement d’un consensus

La plupart des protagonistes clés dans le domaine de la santé reconnaissent à présent que les frais d’utilisation constituent une barrière significative à l’accès aux services de santé. Même lorsqu’ils sont fixés à un niveau relativement bas, ils empêchent les pauvres d’accéder aux soins de santé.

Par conséquent, un consensus s’est établi reconnaissant le fait que la suppression des frais d’utilisation est une étape essentielle pour garantir l’accès universel aux soins de santé. Ce consensus a permis à un certain nombre de pays africains subsahariens de supprimer le paiement des soins de santé au cours de la dernière décennie.

En outre, plusieurs partenaires de développement, notamment le Département pour le développement international du RU et la Banque mondiale, se sont engagés à étendre le soutien technique et financier aux pays qui développent des politiques pour supprimer les frais d’utilisation et qui demandent un tel soutien. Les cartes de la page suivante montrent que les politiques de suppression des frais d’utilisation sont devenues de plus en plus populaires en Afrique depuis l’an 2000.

Utiliser les données de référence

Les faits sont clairs : le paiement des frais de santé est un facteur clé qui empêche les pauvres d’accéder aux services de santé. En même temps, le fait de supprimer ces frais s’est révélé être une stratégie efficace pour améliorer l’accès à ces services. Le chapitre suivant étudie en détail le cas de l’Ouganda, qui a supprimé les frais d’utilisation

Introduction

(12)

(en arrêtant la politique de « partage des frais ») en 2001. Mais les faits ne se limitent pas à l’Ouganda.

Save the Children UK a réalisé une série d’études en 2005 en Afrique de l’Est et Centrale, qui ont mis en évidence qu’en moyenne, un tiers des personnes malades ne demandent aucun type de traitement, et un autre tiers pratiquent l’auto-traitement. La raison la plus communément citée du non recours aux soins de santé est le manque d’argent.

En Éthiopie par exemple, le coût des services de santé a augmenté de près du double du taux

d’inflation entre 1984 et 1994. La probabilité qu’une personne ait recours à des soins médicaux professionnels au lieu de pratiquer l’auto-traitement baisse de façon importante face aux honoraires demandés par les prestataires de service. Ce sont les frais exigés par les centres de santé publics qui ont le plus grand impact sur le nombre de personnes qui optent pour l’auto-traitement.1 Pour chaque augmentation de 10 % des frais des centres de santé, le nombre de personnes ayant recours à l’auto-traitement augmente de 2,4 %.

RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D’UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ

Source : Robert Yates, Département pour le développement international

La suppression rapide des frais d’utilisation des services de santé en Afrique

Au début de la décennie, presque tous les pays exigeaient le paiement des frais d’utilisation

Le Malawi n’a jamais exigé le paiement des soins de santé

Services gratuits en Tanzanie pour les moins de 5 ans et la maternité 1993

Soins primaires gratuits en Afrique du Sud 1994–1996

Services gratuits en Zambie dans les régions rurales depuis avril 2006 Services gratuits au Burundi pour les moins de 5 ans et les accouchements depuis août 2006

Tous les services sont gratuits en Ouganda depuis mars 2001.

Services gratuits au Soudan pour les moins de 5 ans et les césariennes depuis fév. 2008

Au Kenya, accouchements gratuits depuis oct. 2007

Services gratuits au Niger pour les moins de 5 ans et les accouchements depuis 2006

Tous les services sont gratuits au Libéria depuis fév. 2007 Accouchements gratuits Sénégal 2006

(13)

Le Maroc fait face à un grave problème de santé maternelle, avec des fonds disponibles limités et des services de santé qui dépendent fortement du financement personnel. Une étude a mis en évidence que le fait d’augmenter les paiements personnels des frais de santé réduirait encore plus l’accès aux soins maternels pour les foyers pauvres et ruraux, dans la mesure où pour les 50 % de femmes les plus pauvres, une augmentation de 10 % des frais d’utilisation réduirait de 6,2 % leur accès à un professionnel de la santé qualifié et réduirait de 8 % leur accès à un centre de santé.2

En Zambie rurale, les enfants de moins de cinq ans sont exonérés du paiement des frais de santé.

Une étude a comparé les effets liés au sexe sur l’accès des enfants aux soins de santé lorsque des frais d’utilisation sont exigés dès l’âge de cinq ans.3 A l’âge de trois-quatre ans, les filles avaient deux fois plus de chances que les garçons d’être admises à l’hôpital ; mais à l’âge de cinq-six ans, uniquement deux tiers d’entre elles étaient admises. Cela suggère que les frais d’utilisation réduisent de façon disproportionnée l’accès des filles aux soins de santé.

INTRODUCTION

Aborder les autres barrières aux soins de santé

Bien que les frais d’utilisation soient une barrière très évidente et importante à la capacité des pauvres d’accéder aux services de santé, ils ne constituent pas la seule barrière. Save the Children UK a réalisé une récente analyse des facteurs clés qui influent sur l’utilisation des soins de santé par les enfants. Au niveau du ménage, les caractéristiques socio-économiques comme la pauvreté, le niveau d’éducation et de pouvoir des femmes et les perceptions de la maladie sont des barrières clés qui empêchent les personnes d’accéder aux soins de santé. Au sein des systèmes de santé, avec le paiement des frais d’utilisation, les coûts de transport, la disponibilité et le coût des médicaments, la mauvaise qualité (perçue) des soins et les coûts d’opportunité sont les barrières les plus importantes. Il est vital, pour une mise en œuvre réussie de la suppression des frais d’utilisation, que les décideurs comprennent l’étendue complète des barrières qui empêchent les gens d’accéder aux soins de santé dans leur contexte particulier.

Par exemple, des études du Burkina Faso, de l’Indonésie, de l’Ethiopie, du Sri Lanka et de la

Tanzanie ont montré que les coûts de transport représentent 17 %–50 % des coûts directs totaux d’accès aux soins de santé (c’est à dire tous les coûts médicaux et non médicaux encourus pour l’utilisation des soins de santé, y compris, le transport, les honoraires et les coûts des médicaments). En outre, les dépenses en médicaments des ménages ont été estimées représenter entre 29 % et 62 % des dépenses de santé totales des ménages par épisode de traitement. Une évaluation de six pays africains a révélé que des améliorations de la qualité des services (qu’ils soient payants ou pas) ont entraîné une plus grande utilisation de ces services, et une mauvaise qualité a entraîné une réduction de leur utilisation.4Enfin, un certain nombre d’études concluent que les coûts d’opportunité liés à la maladie et au recours aux soins sont souvent aussi importants, voire plus importants, que les coûts totaux des honoraires, des médicaments et du transport.5

(14)

Supprimer le paiement des frais de santé est rentable

Les frais d’utilisation ont été mis en place pour servir, en théorie, plusieurs objectifs, tels que motiver le personnel de santé et couvrir les dépenses courantes au niveau de l’établissement.

Mais en pratique, ils ne contribuent que très peu aux dépenses de santé globale ; de plus, ils entraînent des systèmes d’administration onéreux.6 On estime que les frais d’utilisation contribuent en moyenne à 5 % au maximum des revenus totaux du secteur de la santé.7

En même temps, il est clair que la suppression des frais d’utilisation, surtout si elle s’accompagne de réformes de santé qui améliorent la capacité de réponse à une utilisation croissante, impliquera des exigences supplémentaires en matière de ressources. Il est donc important de s’assurer qu’un financement supplémentaire est disponible pour les pays qui souhaitent supprimer le paiement.

Par exemple, un investissement dans des réformes de santé (y compris la suppression des frais d’utilisation) qui permette aux couches les plus pauvres de la population d’accéder aux services de santé peut être un élément crucial pour les documents stratégiques de réduction de la pauvreté (DSRP), dont dépend l’allégement de la dette selon l’initiative sur les pays pauvres très endettés (PPTE).

Le leadership et la communication sont clés

Dans les pays où la suppression des frais d’utilisation a eu un succès, la politique était soutenue et

souvent menée par les dirigeants nationaux. En Ouganda, par exemple, le Président Museveni était au premier plan du changement de politique, ce qui a assuré la bonne volonté et le soutien de tous les autres niveaux du gouvernement et de la société. En Afrique du Sud, en Ouganda, en Zambie et au Népal, un fort soutien politique a permis, la suppression des frais d’utilisation et la politique a souvent été liée à des élections et campagnes nationales. Les leaders politiques, idéalement les chefs d’état, doivent s’engager entièrement dans les plans visant à supprimer le paiement des frais de santé, afin d’assurer l’engagement envers cette politique à tous les niveaux du gouvernement.8

Obtenir un engagement envers une politique de suppression des frais d’utilisation à un haut niveau est crucial. Mais il est essentiel aussi de communiquer le changement de politique et d’impliquer les parties prenantes clés, en particulier celles qui pourraient y être opposées. Ceci

impliquera l’utilisation des médias de masse pour informer la population sur son droit à des soins de santé primaires gratuits, ainsi que d’autres moyens de communication, avec des messages spécialement adaptés à des publics plus spécifiques, entre autres, les parties prenantes du gouvernement, le personnel de santé, et autres acteurs, qui sont importants dans la mise en œuvre réussie de la politique.

RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D’UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ

(15)

Le cas de l’Ouganda

Le cas de l’Ouganda, où les frais d’utilisation des services de santé ont été supprimés en mars 2001, est le cas le mieux documenté, et il existe une grande quantité de données disponibles. De ce fait, l’expérience de l’Ouganda sera fréquemment citée dans ce guide.

Les frais d’utilisation ont été introduits

progressivement en Ouganda à partir de la fin des années 80. À la fin des années 90, les rapports avaient de plus de plus tendance à indiquer que les gens n’utilisaient pas les services de santé primaire car ils ne pouvaient pas en payer les frais. Pour tenir compte du niveau de mécontentement populaire, la suppression des frais d’utilisation des services de santé a été annoncée dans le cadre de la campagne électorale du Président Yoweri Museveni en 2001.

Un grand nombre d’éléments de faits illustrent les tendances de l’utilisation des services de santé suite à la mise en œuvre de la politique de suppression du paiement des soins de santé. Le Système d’information de gestion de la santé (HMIS) régulier a mis en évidence une hausse marquée de la fréquentation de tous les centres de santé du gouvernement et des PNFP (prestataires de soins de santé à but non lucratif) par de nouveaux patients dans une région (voir la Figure I ci-dessous).

En outre, une étude réalisée dans la période suivant immédiatement la suppression des frais d’utilisation a montré que les gens les plus pauvres utilisaient les services de santé publics beaucoup plus que les gens riches : la subvention des services publics réalisait une distribution progressive (voir Figure 2 ci-après).

L’Ouganda et au-delà

Par Kirunga-Tashobya et al, 2006

Figure I : Fréquentations mensuelles de nouveaux patients ambulatoires pour tous les services de santé (gouvernement et PNFP) dans le district de Kisoro 1998–2004

40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0

jan 98 juil 98 jan 99 juil 99 jan 00 juil 00 jan 01 juil 01 jan 02 juil 02 jan 03 juil 03 jan 04 juil 04 Frais d’utilisation supprimés

une augmentation de 160 %

Fréquentation nouveaux patients ambulatoires

Légende Fréquentation patients ambulatoires Moyenne variable 12 mois

(16)

La Figure 2 montre que l’utilisation des services de santé a augmenté suite à la suppression des frais d’utilisation, en particulier dans les couches les plus pauvres de la population. Une analyse des données de l’étude nationale des ménages en Ouganda avant et après la suppression des frais d’utilisation (respectivement 1999–2000 et 2002–2003) commence à montrer un lien de causalité avec la suppression des frais d’utilisation. On a demandé aux participants pourquoi ils n’utilisaient pas les services de santé, bien qu’ils aient déclaré une maladie. Les études ont montré que bien que le nombre de maladies déclarées soit inchangé, la proportion de foyers déclarant ne pas pouvoir utiliser les services de santé à cause de leur coût a baissé de 50 % à 35 %.9L’augmentation de l’utilisation des services était la plus forte pour ceux appartenant aux deux quintiles de revenus les plus pauvres. Ceci montre que c’est la suppression des frais d’utilisation, plutôt que d’autres facteurs, qui a entraîné ce meilleur accès.

Les données de l’Ouganda mettent clairement en évidence les augmentations impressionnantes de l’utilisation des services de santé sur une période prolongée, suite à la suppression des frais d’utilisation. Ces augmentations ont également été facilitées par la mise en œuvre de mesures d’amélioration de la qualité suite à une rupture

de stock temporaire de médicaments qui a donné lieu à une diminution temporaire de l’utilisation des services. On s’est ainsi assuré de pouvoir répondre à une utilisation accrue des services de santé.

Exemples d’autres pays

De nombreuses études effectuées dans d’autres pays ont montré que la suppression des frais d’utilisation augmente de façon significative

l’utilisation des services de santé. A Madagascar, les frais d’utilisation ont été supprimés temporairement après une période de crise politique en 2002, au cours de laquelle l’économie a été gravement touchée et un nombre important de ménages sont tombés dans la pauvreté. Mais les frais d’utilisation étaient toujours en vigueur dans un quart des établissements de santé publique car le nouveau gouvernement n’avait pas un bon contrôle de toutes les zones du pays.

Néanmoins, une étude a montré un impact

significatif sur les niveaux moyens d’utilisation dans les 138 centres de santé étudiés. Le contrôle de nombreux facteurs pouvant affecter l’utilisation des services a révélé que la suppression du paiement des soins de santé avait été associée à une hausse de 16 % de l’utilisation des services.10

Source : Kirunga-Tashobya et al, 2006

Figure 2 : Taux d’utilisation des centres de santé publics de proximité par les patients ambulatoires par catégorie socio-économique 2001–2003

1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00

jan 01 avr 01

juil 01 oct 01 jan 02 avr 02 juil 02 oct 02 jan 03 avr 03 juil 03 oct 03 jan 04

Taux d’utilisation par catégorie socioéconomique

Légendes Plus pauvres Pauvres Riches Plus riches RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D’UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ

(17)

Au Niger, après la suppression, en 2006, des frais d’utilisation pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes, les consultations des moins de 5 ans ont quadruplé et les visites pour soins prénatals ont doublé.11Une étude au Burundi a montré que l’utilisation des services de santé pour les moins de 5 ans a augmenté de 40 % dans l’année qui a suivi la mise en place de la gratuité des soins.

Et à Bo, Sierra Leone, la suppression des frais

d’utilisation a multiplié par dix les consultations des enfants de moins de 5 ans.12D’autres pays, comme le Népal, ont récemment instauré la gratuité des soins. Bien que certaines données disponibles indiquent qu’il en résulte une amélioration de l’état de santé de la population, des recherches plus approfondies sont nécessaires pour démontrer le lien entre la suppression des frais d’utilisation et la santé.

L’OUGANDA ET AU-DELÀ

(18)

Ce guide décrit les cinq étapes à suivre pour instaurer la gratuité des soins avec succès et maximiser l’utilisation des services de santé. Ce guide démontre, à l’aide de données d’un éventail de pays et d’exemples détaillés, comment estimer l’impact de la suppression des frais d’utilisation et les besoins en ressources qui en résultent.

Voici ces cinq étapes :

I : Analyser votre situation de départ

Créer une image claire de la situation actuelle dans votre pays.

• Évaluer si les frais d’utilisation sont élevés, moyens ou bas.

• Identifier toutes politiques d’exemption ou d’exonération – sont-elles efficaces ?

• Déterminer les effets des revenus générés par le paiement des prestations au niveau du centre de santé, en particulier en ce qui concerne la rémunération du personnel et la gestion de l’approvisionnement en médicaments.

2: Estimer comment la suppression du paiement des soins de santé influera sur l’utilisation des services

Vous devez estimer quel impact la suppression du paiement des prestations pourrait avoir sur l’utilisation des services. Cette utilisation risque

d’augmenter dans tous les cas. L’étendue de l’impact de la suppression des frais d’utilisation dans votre pays dépendra :

• du niveau des frais d’utilisation et donc dans quelle mesure ils représentent une barrière à l’utilisation des services (voir Étape I)

• si des mesures complémentaires sont mises en place pour maximiser l’impact de la

suppression des frais d’utilisation (voir Étape 3).

3 : Estimer les besoins

supplémentaires en ressources humaines et en médicaments

Vous devez estimer les besoins probables en ressources humaines et en médicaments supplémentaires afin de vous assurer que des ressources suffisantes sont disponibles pour couvrir la demande générée par une utilisation accrue, tout en maintenant simultanément la qualité des soins, car les personnes risquent de moins utiliser les services si la qualité baisse.

• Pour les ressources humaines, vous devrez prendre en considération la structure de la main-d’œuvre, le niveau de qualifications et la distribution des tâches.

• Pour ce qui est des médicaments, vous devrez tenir compte, entre autres, du niveau des prix, de l’épidémiologie sous-jacente des infections et des maladies.13

Les cinq étapes

(19)

4. Mobiliser des fonds supplémentaires

Bien que la perte de revenus associée à la suppression des frais d’utilisation soit assez modeste pour le système de santé global, le coût pour fournir des services de santé plus importants risque d’être relativement substantiel au niveau des centres de santé. De ce fait, vous devrez identifier et exploiter des sources de financement additionnelles.

• Des fonds additionnels peuvent être disponibles dans le pays, par exemple, à travers des réallocations au sein du secteur de la santé.

• Ou bien des sources externes, telles que des fonds de donateurs, devront être recherchées.

5. Communiquer le changement de politique

Planifier la mise en œuvre de la suppression des frais d’utilisation ne s’arrête pas à des données et des estimations fiables, ni à l’obtention de ressources additionnelles. Vous devrez développer un plan de communication assez tôt dans le projet, en particulier pour les groupes de parties prenantes qui peuvent influencer une mise en place réussie, tels que le personnel de santé et du ministère. Le processus de communication doit être soigneusement géré et mettra en jeu :

• l’implication et la gestion des parties prenantes clés

• l’utilisation des médias de masse pour informer les bénéficiaires, notamment les ménages pauvres et ruraux, qui peuvent être difficiles à atteindre.

LES CINQ ÉTAPES

(20)

Avant d’étudier plus en détail les cinq étapes, il est important de prendre en compte les problèmes concernant la qualité des prestations de soins de santé. La qualité du service est un facteur déterminant clé de l’utilisation des services de santé et des résultats sanitaires. La qualité est donc aussi un facteur clé pour la suppression des frais d’utilisation ; sans mesures de politique supplémentaires pour assurer que la qualité soit maintenue, les effets de la suppression du paiement des soins de santé ne peuvent pas être maximisés et, au pire, risquent d’être négatifs à long terme.

Dimensions de la qualité

L’utilisation des services de santé par la population est fonction non seulement des frais à payer, mais aussi de l’attente des utilisateurs à trouver du personnel de santé qualifié réactif, compétent et amical, et de leur accès aux médicaments qui leur sont prescrits. D’autres dimensions de la qualité ont aussi un rapport avec, par exemple, les durées d’attente et l’état des locaux. Mais les données disponibles d’un certain nombre de contextes suggèrent que la disponibilité de personnel formé et l’approvisionnement en médicaments sont deux des facteurs qui ont la plus grande influence sur l’utilisation des services de santé.

Une étude réalisée en Guinée a identifié et classé une série de critères que les utilisateurs prennent en considération pour évaluer la qualité des soins de santé primaire offerts.14Après avoir organisé 21 groupes cibles de 181 participants, les critères les plus fréquemment mentionnés étaient :

• disponibilité des médicaments

• accessibilité aux locaux

• disponibilité de « bons » médicaments

• présence de « bons » docteurs

• état des bâtiments et des salles

• présence de docteurs.

Une autre étude au Zimbabwe s’est concentrée sur les opinions des femmes et des infirmiers sur la qualité des soins.15Les participantes ont identifié les mêmes problèmes que les infirmiers : mauvaise infrastructure, manque de personnel, manque de médicaments et de fournitures. Lorsqu’on les a questionnés sur les tendances des attitudes des infirmières, la réponse générale dans les zones urbaines a été une détérioration constante du comportement des infirmiers. Toutefois, il faut noter que les perceptions et définitions de la qualité par les patients ne correspondaient pas nécessairement à des critères de qualité objectifs.

Ces études qualitatives et quantitatives ainsi que beaucoup d’autres sur les opinions des utilisateurs en Afrique subsaharienne et dans d’autres pays à bas revenus montrent que la disponibilité de personnel formé et l’approvisionnement en médicaments influent fortement sur la perception de la qualité des soins par les personnes.

Le besoin en politiques complémentaires

Une étude au Mali a démontré que le fait de doubler le nombre de médicaments disponibles dans un hôpital public augmenterait de 35 % la

Assurer la qualité

(21)

probabilité qu’un utilisateur choisisse cet hôpital.16 Cette étude a aussi créé une mesure pour

déterminer si différents types d’établissement fournissaient de bons services de consultations.

Elle a conclu qu’au niveau du dispensaire, le fait d’atteindre le niveau de « bons services de consultations » qui est disponible dans les établissements privés augmenterait de 136 % la probabilité que les utilisateurs choisissent un dispensaire public, ce qui représente une augmentation de plus du double. Dans ce contexte, il est important de noter qu’une mauvaise qualité perçue ou réelle dans le secteur public peut pousser les ménages, notamment les ménages pauvres les plus démunis, à payer plutôt pour un traitement privé.

Si les frais d’utilisation sont supprimés sans que des mesures supplémentaires soient introduites pour compenser les revenus qui étaient retenus par l’établissement, par exemple, pour financer les primes du personnel ou les fournitures de médicaments, le changement de politique ne réussira pas à augmenter l’utilisation et l’amélioration des résultats sanitaires à long

terme. Deux tendances seront observées dans les établissements de santé : une augmentation de la demande des utilisateurs et une diminution de la disponibilité de fonds pour les primes du personnel et les stocks de médicaments. Cela signifie qu’à moins qu’il n’y ait eu un surplus de personnel et de médicaments avant, les établissements ne seront pas en mesure de maintenir les standards de service et les patients ne seront pas satisfaits de la qualité des services. Par conséquent, l’utilisation risque de diminuer de nouveau et, à plus long terme, risque de retourner à des niveaux similaires à ceux d’avant la mise en œuvre du changement de politique.

L’Ouganda a eu initialement des problèmes similaires, mais a été en mesure de contrer cette tendance grâce à des interventions de politique spécifiques (voir Figures 3 et 4 ci-dessous). Il est clair que là où des mesures additionnelles ont été prises pour financer les stocks de médicaments ainsi que la disponibilité de personnel adéquatement rémunéré et formé, les niveaux de qualité peuvent être maintenus et même améliorés, pour maintenir ainsi une plus grande utilisation des services à plus long terme.

ASSURER LA QUALITÉ

Figure 3 : Nouvelles fréquentations des personnes de tous âges et des enfants de moins de 5 ans entre juillet 2000 et mars 2002

Source : Burnham et al, 2004 70 000

60 000

50 000

40 000

30 000

20 000

10 000

0

juil 00 aoû 00 sep 00 oct 00 nov 00

déc 00 jan 01 fév 01mar 01 avr 01

mai 01 juin 01 juil 01 aoû 01 sep 01 oct 01 nov 01

déc 01 jan 02 fév 02mar 02 Fin du partage des frais

Nouvelles fréquentations

Légende Tous âges Age < 5 ans

(22)

Autrement dit, les exigences en ressources humaines et médicaments dépendent du niveau et de l’utilisation des services, mais l’utilisation des services est aussi liée à la disponibilité des ressources humaines et des médicaments. Essayer de créer un « cercle vertueux » en augmentant la disponibilité des ressources locales et l’utilisation des services est un objectif de politique pertinent dans les cas où l’analyse suggère que les services de santé sont sous utilisés par la population en général.

Comment la qualité des soins influe sur l’utilisation des services

Pour l’expérience de l’Ouganda, la Figure 3 ci-dessus montre le niveau de nouvelles fréquentations des enfants avant et après la suppression des frais d’utilisation (« partage des coûts ») en avril 2001.

Cela montre clairement que la tendance ascendante de l’utilisation a été inversée peu de temps après le changement de politique. Le même phénomène a été noté pour les catégories d’utilisateurs analysées dans d’autres études.17

Cette tendance peut refléter l’échec initial du système à maintenir une réponse de qualité face à une demande accrue de la part des utilisateurs, notamment concernant la fourniture de médicaments.

Le Ministère de la Santé a reconnu la tendance et a réagi en améliorant et en essayant de garantir les fournitures en médicaments.18La Figure 4 ci-dessus montre l’augmentation ultérieure du budget des médicaments. En conséquence, la tendance négative a de nouveau été inversée. Il est bien possible que cette mesure ait contribué à maintenir des niveaux d’utilisation plus élevés à plus long terme.

Créer le « cercle vertueux » mentionné ci-dessus nécessite des ressources additionnelles. C’est un point important à prendre en compte dès que l’on commence à planifier la suppression des frais d’utilisation des services de santé. Des ressources nouvelles ou réallouées doivent remplacer les revenus provenant des frais perçus, et doivent aussi répondre à la demande accrue des utilisateurs (voir Étape 4 sur la mobilisation de ressources, page 28).

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Figure 4 : Budget des médicaments du ministère de la Santé ougandais en termes réels 1999–2004

Source: Nazerali et al, 2006 0,40

0,35 0,30 0,25 0,20 0,15

0,10 0,05 0,00

99/00 00/01 01/02 02/03 03/04 04/05

Exercice financier

$ US par tête

Légende Hôpitaux Sous-districts de santé

$0,11 $0,11

$0,09

$0,12

$0,10

$0,17

$0,21

$0,36

$0,23

$0,36

$0,12

$0,28

(23)

La suppression des frais d’utilisation déclenche une chaîne de réactions dans tout le système de santé.

Afin de déterminer le point de départ de cette chaîne, vous devez prendre en compte l’état actuel de votre pays. Si les données sont rares, il peut aussi être utile d’étudier les données de pays dans la même région ou celles de pays qui font face à des problèmes similaires, pour lesquels il y a une plus grande quantité d’informations.

Évaluer si les frais d’utilisation sont élevés, moyens ou bas

La suppression des frais d’utilisation a deux impacts directs. Le premier est une perte de revenus et le second est un changement dans les schémas d’utilisation des services. Dans la plupart des pays, la perte de revenus sera probablement relativement faible, même si elle constitue une partie légèrement plus importante des coûts récurrents non salariaux.

Des études réalisées dans 16 pays africains dans les années 1980-1985, ont montré que les revenus provenant des frais d’utilisation représentaient de 1 % à 12 % de la dépense totale du secteur de la santé, donnant une moyenne de 5 %.19En Ouganda, avant la suppression des frais d’utilisation, les revenus générés par le paiement des soins dans les établissements de santé publics couvraient environ 7 % des dépenses de ces centres.20Ceci, bien que le système ait permis la rétention de la majeure partie des frais d’utilisation au niveau de l’établissement. Le second impact de la suppression des frais d’utilisation : un changement dans les schémas d’utilisation des services, est aussi très important, et sera étudié en détail dans le chapitre Étape 2 (voir page 17).

Les frais d’utilisation sont aussi régressifs, c’est à dire que les gens pauvres dépensent une part supérieure de leurs revenus en soins de santé par rapport à ceux qui sont mieux lotis.21De ce fait, le montant facturé à chaque utilisateur du service est important pour déterminer dans quelle mesure il constitue une barrière à l’accès. Il est donc utile de déterminer si les frais d’utilisation existants sont élevés, moyens ou bas.

Malheureusement, peu de données comparatives sont disponibles sur les niveaux des frais

d’utilisation. L’encadré ci-après compare les données du milieu des années 1990 du Ghana et de l’Ouganda. Ces données suggèrent que les frais d’utilisation qui s’élèvent à moins d’une journée du PNB moyen par habitant peuvent être considérés comme bas ; jusqu’à un PNB moyen de cinq jours, ils sont considérés comme moyens ; et au dessus d’un PNB moyen de cinq jours, ils sont considérés comme élevés. Les frais d’utilisation pour des événements isolés ou sporadiques (par exemple, la naissance d’un enfant) qui sont égaux à un PNB de plus de cinq jours peuvent être considérés comme moyens ou bas.

Vous devrez vous assurer de prendre en compte les frais totaux réels. Vous comparerez non seulement les frais de consultation, mais aussi le montant total réel payé pour un acte de soins de santé. Ceci peut inclure des frais de consultation et administratifs, le coût des ordonnances et des médicaments, et tous autres frais, qui peuvent être payés par un utilisateur typique.

Par exemple, une étude réalisée en Zambie a analysé les frais facturés pour des « formules »

ÉTAPE I : Analyser votre

situation de départ

(24)

de services de santé associées à des troubles communs.22Alors que les frais de consultation étaient fixés à un maximum de 2 500 kwachas zambiens dans les hôpitaux gouvernementaux, les frais totaux facturés pour une formule typique de soins pour un patient atteint de paludisme cérébral étaient de 11 000–13 000 kwachas, et pour un cas de pneumonie aiguë chez un enfant, 10 000–12 000 kwachas.23

Identifier l’efficacité des politiques d’exemption et d’exonération

La plupart des systèmes de paiement des prestations incluent en principe des politiques d’exemption et d’exonération. Toutefois, ces

politiques sont difficiles à mettre en place d’une façon cohérente dans la pratique. La meilleure façon de juger de la situation dans votre pays est d’évaluer les données sur les types et les nombres d’exonérations et d’exemptions accordées. Les données d’autres contextes sont fournies dans la case ci-après. Quand une politique de paiement des prestations accorde des exonérations et des exemptions à un grand pourcentage d’utilisateurs qui en font la demande et quand ces utilisateurs représentent les couches les plus pauvres de la population, la suppression des frais d’utilisation a moins d’impact.

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Deux études ont identifié des niveaux de frais d’utilisation bas, moyens ou élevés. Elles peuvent vous fournir quelques approches pour évaluer le niveau des frais à payer dans votre pays.

Au Ghanaau milieu des années 90, les frais d’utilisation étaient fixés à des niveaux allant de 10 cédis ghanéens pour un test d’hémoglobine à 1 000 cédis pour une césarienne ou une

appendicectomie. Toutefois, on a considéré que ces bas niveaux n’étaient pas réalistes, et on a donc mis en place un programme plus réaliste de frais d’utilisation, allant de 475 cédis pour un test d’hémoglobine à 55 000 cédis pour une césarienne.

Les taux révisés ont été considérés comme

« raisonnables » par les autorités hospitalières (Coleman, 1997). Au taux de change et aux niveaux de PNB du milieu des années 90, ceux-ci correspondent à des frais à payer officiels se situant entre 0,8 et 76 % du PNB journalier, et les frais

à payer réels entre 26 % et 4 179 % du PNB journalier. En d’autres termes, il faudrait à une personne moyenne 42 jours pour gagner assez d’argent pour payer le coût d’une Césarienne.

En Ougandaau milieu des années 90, les frais d’utilisation courants officiels étaient de 500 shillings ougandais pour une consultation en ambulatoire à 3 000 shillings pour un accouchement. Ces montants étaient perçus comme « raisonnables ».

Toutefois, les montants habituels non officiels étaient de 2 500 shillings pour une visite en ambulatoire, 7 500 shillings pour un accouchement et 5 000 shillings pour une hospitalisation de trois jours (McPake et al, 1999). Au taux de change et aux niveaux de PNB du milieu des années 90, les frais d’utilisation officiels représentaient 93 % et 560 % du PNB journalier ; et les frais à payer non officiels entre 467 % et 1 400 % du PNB journalier.24

Niveaux des frais à payer : sont-ils élevés ou bas ?

(25)

ÉTAPE I : ANALYSER VOTRE SITUATION DE DÉPART

Les exonérations peuvent être définies comme des droits qui autorisent certaines personnes, par ex.

les femmes enceintes ou les enfants en dessous de 5 ans, à obtenir des services de santé dans certains établissements gratuitement ou à un prix réduit (Bitrán et Giedion, 2002). Les exemptions, d’autre part, sont associées à certains types de services, comme les soins prénatals ou les immunisations.

Exonérations pour les pauvres

Dans de nombreux pays, il existe des dispositions pour exonérer les pauvres des frais d’utilisation.

Néanmoins, malgré ces politiques, il est rare que des exonérations sur la base de la pauvreté soient réellement octroyées et quand cela arrive, ce ne sont souvent pas les personnes les plus pauvres qui en bénéficient. Par exemple, une étude de Save the Children UK au Burundi en 2005 a montré que 10 % seulement de la population était au courant d’un programme d’exonération pour les pauvres, et ces personnes appartenaient surtout aux couches les plus riches de la population. Au Ghana, moins d’un utilisateur sur 1 000 était exonéré sur la base d’un statut de pauvreté, bien qu’on estime que 15 %–30 % de la population vivent dans la pauvreté (Nyonator et Kutzin, 1999). Au Kenya, lorsque l’exonération des frais d’utilisation était laissée à la discrétion des directeurs d’établissement, certains établissements traitaient les patients à crédit, certains traitaient des patients gratuitement et d’autres refusaient ceux qui n’avaient pas assez d’argent (Mwabu et al, 1995).

Les exonérations basées sur des critères démographiques

Les exonérations pour des groupes de population comme les enfants de moins de 5 ans ou les femmes enceintes ont eu plus de succès. Ceci est en

partie dû au fait qu’il est plus facile d’identifier des groupes d’âge ou une situation de grossesse que

de déterminer le revenu d’une personne. D’une certaine façon, l’introduction d’exonérations revient à supprimer les frais d’utilisation pour certaines couches de la population et a été présentée ainsi dans un certain nombre de pays. Au Niger, par exemple, les exonérations pour certains groupes de la population ou pour des services spécifiques (soins prénatals, enfants de 0 à 5 ans, femmes enceintes nécessitant des césariennes) ont signifié effectivement la suppression des frais à payer pour une grande partie des services de santé primaire.

Ces exonérations ont très bien réussi à améliorer les taux d’utilisation des services de santé.

Exemptions pour des services spécifiques Lorsque les politiques d’exemption pour des services spécifiques sont bien gérées et financées, on a prouvé qu’elles pouvaient fonctionner. Par exemple, au Soudan, dans une étude expérimentale soigneusement gérée, les exemptions ont permis d’augmenter l’utilisation des services de santé, d’améliorer le comportement de demande de soins et de faire un diagnostic précoce (Abdu et al, 2004).

Le cas de la Sierra Leonemontre qu’il est important de planifier et d’allouer des ressources pour les exonérations et les exemptions. Le pays a depuis plusieurs années une politique qui exempte les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes des frais d’utilisation, et il existe des dispositions d’exemptions pour certains troubles de santé et services. Mais la politique n’était pas claire et la planification de la mise en place du système des exonérations inadéquate. En outre, le système de santé manquant considérablement de ressources, il n’y avait tout simplement pas d’argent pour couvrir toutes les exemptions et exonérations comprises dans la politique. En définitive, elles étaient appliquées à la discrétion des prestataires, et de nombreux patients qui auraient dû en bénéficier devaient payer.

Exemptions et exonérations : une expérience variée

(26)

Compenser toute perte de revenus au niveau du centre de santé

Dans certains pays, la perte de revenus du fait de la suppression des frais d’utilisation est imputée au Trésor public. Dans ces cas, le montant de la perte n’est en général pas assez important pour poser un problème.

Mais dans les pays où une part significative des revenus générés par les frais d’utilisation est retenue dans le centre de santé qui les perçoit ou à côté il faudra compenser la perte. Vous devrez faire particulièrement attention à ce processus.

Les revenus générés peuvent avoir été utilisés pour financer une proportion des salaires du personnel,25 pour compléter les stocks de médicaments en cas

d’épuisement de stock (comme au Ghana) ou pour couvrir d’autres dépenses d’exploitation.26 Dans ce cas, il faudra trouver des fonds

supplémentaires pour couvrir les réductions de revenus. Dans des contextes où les fonds sont transmis habituellement depuis l’administration centrale à l’établissement, ces flux de financement doivent être protégés et augmentés pour

compenser les revenus perdus. Dans les rares contextes où il n’existe pas de systèmes de ce type, il faudra les créer.

L’étape 2 donne des conseils pour estimer l’impact de la suppression du paiement des soins de santé sur l’utilisation des services.

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(27)

La suppression des frais d’utilisation a eu un impact varié sur les taux d’utilisation des services de santé.

Ce n’est pas surprenant, vu la gamme de facteurs impliqués. L’expérience ougandaise montre l’impact de la suppression du paiement des soins de santé sur l’utilisation des services dans un contexte où les frais ont clairement joué un rôle de barrière à l’accès, et où d’autres mesures ont été mises en place pour soutenir cette politique. Le cas ougandais suggère que l’on peut obtenir des augmentations annuelles de l’utilisation des services de 20 %–50 % dans les toutes premières années, et que le niveau d’utilisation atteint peut être durable. Quand les frais d’utilisation représentent une barrière moins importante, ou quand des mesures de soutien ne sont pas introduites, l’impact risque d’être moins marqué et moins durable. Le tableau I donne

un aperçu de trois scénarios possibles et de leur impact probable sur l’utilisation des services.

L’impact probable de la suppression du paiement des soins de santé sur l’utilisation des services est l’un des principaux facteurs à prendre en compte. Comme il n’y a pas de formule simple pour déterminer ce niveau d’impact, nous soulignons certaines approches pour l’estimer. Nous étudions ci-dessous l’expérience d’un certain nombre de pays qui ont supprimé, introduit des frais à payer ou modifié leur niveau, et l’impact de ces mesures sur l’utilisation des services. Puis, nous analysons les facteurs clés qui semblent influencer les réactions des utilisateurs face aux frais d’utilisation et à leur suppression.

ÉTAPE 2 : Estimer comment la suppression du paiement des soins de santé influera sur l’utilisation des services

Tableau I : Scénarios possibles suite à l’élimination des frais d’utilisation

Scénario Impact sur l’utilisation des services de santé

Haut niveau des frais à payer et exemptions limitées Augmentation de 50 %–70 % sur deux ans,

Mesures mises en place pour soutenir la politique niveau maintenu ensuite

Bas niveau des frais à payer et exemptions effectives Augmentation de 20 %–50 % sur deux ans,

Mesures mises en place pour soutenir la politique niveau maintenu ensuite

Niveau bas ou élevé des frais à payer Initialement une hausse potentiellement importante de

Mesures limitées pour soutenir la politique l’utilisation des services, mais souvent non maintenue

(28)

Les effets directs de la suppression des frais d’utilisation

Nous avons établi un résumé de 22 études qui font état des modifications dans l’utilisation des services de santé découlant de changements dans la politique de paiement des soins de santé (voir Annexe I, page 38). Comme les études employaient différentes méthodologies et se concentraient sur différents groupes de population, il est difficile d’identifier toute moyenne ou tout effet universel de l’introduction ou de l’élimination du paiement des soins de santé sur l’utilisation des services.

Ceci reflète la diversité des politiques de paiement des soins de santé et de leur mise en place ensuite sur le terrain. Certaines études étaient centrées sur les exemptions ou la suppression du paiement des soins de santé uniquement pour des groupes de population spécifiques. Même quand plusieurs études ont porté sur la même modification de politique, comme c’est le cas pour l’Ouganda, les méthodes utilisées et l’étendue géographique divergentes rendaient difficile la comparaison directe des résultats.

Néanmoins, des schémas clairs émergent. Lorsque d’autres facteurs sont contrôlés, l’élasticité-prix est négative. L’élasticité-prix mesure les effets de la modification du prix ou du niveau des frais à payer sur l’utilisation des services. Une élasticité-prix négative indique que l’utilisation des services baisse quand les niveaux de frais d’utilisation augmentent.

Quand l’analyse permet d’identifier différents effets sur l’utilisation des services par groupe socio-économique ou groupe de revenus, on constate en général un impact plus important sur les groupes les plus pauvres que sur les plus riches. En d’autres termes, ce sont les pauvres qui sont le plus affectés et ils utiliseront probablement moins les services de santé.

Il faut noter qu’un changement dans l’utilisation des services est déterminé par un certain nombre de facteurs. L’épidémiologie sous-jacente des infections et maladies, ainsi que d’autres coûts associés au comportement de demande de traitement (comme le transport, les médicaments, etc.) sont des

déterminants importants de l’augmentation de l’utilisation des services après suppression du paiement des soins de santé. En outre, l’utilisation des services est influencée par des perceptions subjectives de la maladie et des troubles ainsi que par d’autres facteurs sociaux, y compris le statut des femmes en tant que décisionnaires au sujet de leurs propres soins de santé et de ceux de leurs enfants.

Autres effets à prendre en compte

D’autres effets potentiels de la suppression du paiement des soins de santé sont moins simples.

Tout d’abord, un ou plusieurs services risquent de ne plus être fréquentés suite à une demande accrue pour un autre service. En Afrique du Sud, il semble que lorsque les frais d’utilisation ont été supprimés, la demande accrue de services curatifs ait pu rendre plus difficile l’accès aux services préventifs.27

Deuxièmement, des services autres que celui (ceux) directement impliqué(s) dans la modification de la politique peuvent aussi être affectés, parfois d’une façon inattendue. Par exemple, au Kenya et en Ethiopie, lorsque les frais d’utilisation ont été introduits dans les établissements publics, les établissements privés ont observé une augmentation de la demande.28Quand les utilisateurs font face à des frais à payer dans le système public, le système privé semble relativement plus attirant. De ce fait lorsque la demande de services publics augmente en raison de la suppression des frais d’utilisation, il se peut que le secteur privé qui facture les frais subisse une baisse de la demande.

Troisièmement, lorsque les revenus des frais d’utilisation sont retenus localement et utilisés pour le bénéfice direct du personnel de santé qui les collecte, ou qui détermine individuellement le montant à payer, il se peut qu’il y ait une utilisation accrue des services qu’il fournit ou qu’il gère. On parle alors de demande « induite par le prestataire ».

Dans les hôpitaux vietnamiens, par exemple, on a constaté que la durée des séjours avait augmenté en réponse à l’introduction des frais d’utilisation.29 Dans les cas où la décision de l’utilisateur compte

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(29)

davantage, par exemple pour une première prise de contact avec le système de santé, ce genre d’effet est peu probable. Dans les mêmes hôpitaux vietnamiens, le nombre de patients internes a baissé quand on a introduit les frais d’utilisation.

Ces observations suggèrent que la corrélation entre la suppression des frais d’utilisation et l’augmentation de l’utilisation des services n’est pas simple. La relation entre les deux nécessite des mesures de motivation pour le personnel ; il faudra peut être aussi des mesures spécifiques pour protéger les services préventifs quand la demande des services curatifs augmentera.

Utiliser l’Ouganda comme référence

Selon les données disponibles, c’est en Ouganda que le succès global le plus important sur le plan de la suppression des frais d’utilisation et de l’amélioration de l’utilisation des services a été

obtenu. Nous utilisons donc l’expérience de

l’Ouganda pour montrer ce qui est possible lorsque des mesures de soutien sont prises parallèlement à la suppression des frais d’utilisation, dans un contexte où il existe d’importantes barrières financières à l’accès aux services de santé (frais d’utilisation élevés et système d’exemptions inefficace).

Le tableau 2 ci-après est un extrait de quelques données pertinentes issues du résumé des études de l’Annexe I. L’interprétation de ces données pourrait suggérer qu’il est possible d’obtenir une hausse globale de 20 % des taux d’utilisation durant la première année, et une hausse plus conséquente (jusqu’à 70 % au total) au cours de la seconde année et des années suivantes.

Aucune étude disponible ne prend en compte le schéma à plus long terme. Nous avons donc réalisé d’autres analyses des données ougandaises pour étudier les impacts à long terme sur l’utilisation, à l’aide des données de l’étude des ménages de

ÉTAPE 2 : ESTIMER COMMENT LA SUPPRESSION DU PAIEMENT DES SOINS DE SANTÉ INFLUERA SUR L’UTILISATION DES SERVICES

Tableau 2 : Impact sur l’utilisation des services en Ouganda

Etude Impact sur l’utilisation des services Deininger et Mpuga (2004) Comparaison entre 2002 et 1999 :

Hausse de 18,5 % des nouveaux cas traités (enfants de moins de cinq ans) Hausse de 31 % des nouveaux cas traités (enfants de plus de cinq ans) Hausse de 26 % des orientations vers d’autres services

Hausse de 28 % des accouchements Hausse de 34 % en soins postnatals

Burnham et al(2004) Comparaison entre : 12 mois après et huit mois avant l’arrêt du partage des coûts : Hausse de 53,3 % des nouveaux cas traités, tous âges confondus

Hausse de 27,3% des nouveaux cas traités (enfants de moins de 5 ans) Hausse de 17,2 % des immunisations (gratuites auparavant)

Hausse de 25,3% en soins prénatals Hausse de 32,3 % en planning familial

Nabyonga et al(2005) Augmentation de l’utilisation globale 2000-2001 : 25,5 % dans les hôpitaux publics

44,2 % dans les centres de santé

Augmentation de l’utilisation globale 2001-2002 : 53,3% dans les hôpitaux publics

77,1 % dans les centres de santé Xu et al(2006) Comparaison entre 2000 et 2003 :

L’augmentation générale de la probabilité d’utilisation des services dans le cas de maladie est de 125 % (ce qui se traduirait par une hausse de 125 % de l’utilisation pour un niveau de maladie et une taille de population constants)

(30)

2006 qui permettent d’avoir une image claire de la situation cinq ans après la suppression des frais d’utilisation. Les données montrent que l’Ouganda a pu maintenir et continuer à promouvoir l’utilisation des services de santé pour en faire bénéficier les groupes les plus pauvres plutôt que les plus riches.

La tendance à utiliser les soins de santé en cas de maladie a continué à augmenter après 2002. En outre, alors que les taux d’utilisation s’amélioraient pour tous les groupes de la population, les hausses les plus marquées étaient observées chez les personnes se trouvant dans les deux quintiles les plus pauvres. Le tableau 3 ci-dessous montre les taux d’utilisation des soins de santé pour ceux qui ont déclaré une maladie en 2002 et 2006 respectivement, par quintile de richesse.

Parmi les personnes qui avaient déclaré une maladie mais qui n’utilisaient pas les services de santé, le nombre de personnes qui citaient des « coûts élevés » comme raison a baissé de 34,2 % à 30,8 %, tandis que le nombre de personnes qui citaient

« une maladie peu grave » a augmenté de 40,7 % à 45,5 %. En d’autres termes, la tendance positive s’est poursuivie. L’analyse qui est prédominante pour l’impact des variables de population, géographique et économique confirme que cette tendance est due à la suppression des frais d’utilisation et aux mesures de soutien.

Ces résultats indiquent qu’en Ouganda, il a été possible de maintenir un système de santé à

bas coût mais d’une qualité relativement élevée dans des conditions de taux d’utilisation accrus, sans bénéficier des revenus générés par des frais d’utilisation. Ceci a été possible grâce à l’investissement du gouvernement dans le système de santé, visant à compenser la perte de revenus suite à la suppression des frais d’utilisation.

Cela a aussi permis de contourner les problèmes initiaux du nouveau système, notamment

l’approvisionnement régulier en médicaments et l’impact de l’augmentation de la demande des utilisateurs sur le moral du personnel.

Les hausses précoces de l’utilisation des services ont été maintenues avec une augmentation de 20 % dans la première année suivant la suppression des frais d’utilisation et de 50 % dans la seconde année.

Bien que l’utilisation des services se stabilise à environ 70 % au dessus du niveau enregistré quand les frais d’utilisation étaient en place, l’Ouganda a encore des taux de croissance de 1 %–2 % par an quand les personnes utilisent les services de santé en cas de maladie.

Les données des autres pays incluses dans le résumé de l’Annexe I ne correspondent pas entièrement à l’expérience de l’Ouganda. Il y a deux explications probables à cela. Premièrement, les barrières financières à l’accès posées par les frais d’utilisation peuvent ne pas avoir été aussi extrêmes qu’en Ouganda. Ceci peut être le cas en Afrique du Sud, par exemple, où les effets de la suppression

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Tableau 3 : Utilisation des soins de santé en cas de maladie par quintile

Quintile 2002 (%) 2006 (%) % de hausse

1 (les plus pauvres) 72,6 79,3 9,2

2 79,5 86,9 9,3

3 83,7 88,7 5,9

4 86,7 90,8 4,7

5 (les plus riches) 87,0 91,6 5,3

Général 81,7 87,3 6,9

Source: Données de l’étude des ménages en Ouganda 2002, 2006

(31)

du paiement des soins de santé sur l’utilisation globale des services ont été positifs mais pas aussi remarquables. Deuxièmement, les mesures de politique de soutien n’ont peut-être pas été mises en place. Il est possible que cela ait eu un effet plus important à long terme, contrairement à l’impact à court terme sur les taux d’utilisation. Le tableau I

(page 17) résume les trois scénarios différents pour vous aider à estimer l’impact potentiel sur les taux d’utilisation dans votre pays.

L’étape 3 vous montre comment estimer les besoins supplémentaires en ressources humaines et

en médicaments.

ÉTAPE 2 : ESTIMER COMMENT LA SUPPRESSION DU PAIEMENT DES SOINS DE SANTÉ INFLUERA SUR L’UTILISATION DES SERVICES

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