Forma ion BPJEPS ( ) Mon pellier. Nom : Pr nom :

Forma ion

BPJEPS

M J -J

(2022-2023)

D c

C F a :

Mon pellier To lo se

S a a :

Nom : __________________________________

Pr nom : __________________________________

La cer ifica ion a d li r e a i re de ca gorie d ac ion i an e : Ac i de F ma i

Ac i e me a de fai e alide le ac i de l e ie ce

O ga i me de f ma i e egi 76-31-08608 31

Date limite d inscription : e 3 Se e b e 2022

P e a e i e d e e de - a a e 15 i

Identification du candidat

NOM : .P nom :

Nom de je ne fille : ...

Da e e lie de nai ance : le [______] [______] [__________] : Ad e e :

CP : Ville : ..

: [_____] [_____] [_____] [_____] [_____] Po able : [_____] [_____] [_____] [_____] [_____]

Mail : .

Na ionali : .

Si a ion de famille : c liba ai e ma i (e) di o c (e) e f( e) / nomb e d'enfan :

Niveau d tudes ou de formation

Dipl me National du Brevet :

Dipl me acq i Ni ea a ein

P ci e : .

Niveau 3 : BEP

Dipl me acq i Ni ea a ein

P ci e : .

Niveau 4 : Baccalaur at

Dipl me acq i Ni ea a ein

P ci e : .

Niveau 5 : DEUG DUT

Dipl me acq i Ni ea a ein

P ci e : .

Niveau 6 : Licence, Ma trise, Master 1

Dipl me acq i Ni ea a ein

P ci e : .

Niveau 7 : Master, DESS, Doctorat, etc Dipl me acq i Ni ea a ein

P ci e : .

Dipl me sportif :

TC 1 Da e : .

BPJEPS P ci e : .

DEJEPS P ci e : ..

AUTRES P ci e :

Num ro de carte professionnelle : ..

Ac i i ocio-c l elle : (BAFA, BAFD, BASE )

Situation au regard de l emploi

Vo e app en i dan la c e i an e : o

o hai e - o i e la fo ma ion en app en i age ( a d app en i) ? E e - o :

Handicap (e) Spo if de Ha Ni ea

Salari (e) T pe de con a : (CDI, CDD, e c.)

Ad e e emplo e : .

Demandeur d emploi inscrit : Dep i le : .

N iden ifian : ...

Sans emploi non inscrit oui non B n ficiaire du RSA oui non

D e o ale de o e exp rience professionnelle ou non ( comp i a ail ai onnie , b n ola , in im) :

Prise en charge en i ag e po o e fo ma ion :

... .

R gime de s curit sociale a q el o e affili (e) :

A la caisse de ( ille, d pa emen ) : ..

A q el titre (pe onnel, a an d oi , dian ) :

N de s curit sociale : [____] [____] [____] [____] [____] [____] [____]

ATTENTION : Si vous tes inscrit(e) la S curit Sociale Etudiante, il vousfaudra partir du 31/12/2022 vous inscrire la Caisse Primaire d Assurance Maladie (CPAM) devotre domicile habituel.

Dossier retourner la Ligue Occitanie Centre de Montpellier - Au plus tard le 3 Septembre 2022 Photo d identit

coller

FORMATION ^{Ce e de M e ie}

Club d appartenance : _____________________________________________________________

Lig e : ____________________________________ D pa emen : _________________________

N de licence : __________________________

(Joind e obliga oi emen la pho ocopie)

Nom ( ) d o de T e p opo ( ) : _________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Lie ( ) de age en i ag ( ) ( i conn ) : ________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Grade actuel : __________________ Date d homologation : ____________________

Nomb e de poin po l ob en ion d g ade p ie : _______________________________

Ob en ion Ka a (leq el o le q el ?) : ____________________________________________

(Joind e obliga oi emen le pho ocopie )

A e - o ne pe pec i e d emploi l i e de la fo ma ion : O i Non

Si o i, p ci e le nom de l emplo e o cl b : ___________________________________________

Investissement dans le milieu sportif

Je soussign (e), __________________________________________ d clare sur l honneur que :

- j ai p i connai ance de condi ion d in c ip ion li e la fo ma ion,

- le en eignemen fo ni dan mon do ie d in c ip ion on inc e e

i able ,

e ollici e mon in c ip ion a p e e de lec ion po l en e en formation et la formation BPJEPS Judo Jujitsu o gani e pa la Lig e Occi anie de J do q i e d o le d 27/09/22 a 27/06/23.

La loi rend passible d amende et d emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, 433-19, 441-1 et 441-7 du code pénal).

Fai le : ________________________________ Signa e d (de la) candida (e) :

Pour les personnes en situation de handicap, fo ni n a i d' n m decin la n ce i d'am nage , le ca le ca ch an , le e d'e igence p alable , la fo ma ion o le p e e ce ifica i e elon la ce ifica ion i e (BPJEPS J do J ji )

Le médecin qui fournit l avis doit tre agréé par la Fédération Française Handisport, ou par la Fédération

Française de Sport Adapté ou désigné par la commission des droits et de l'autonomie des personnes

handicapées.

Le e de ec i a on lie le 24 Septembre 2022

(Convocation adressée à réception du dossier complet)

Le i i e e (pour les candidats sélectionnés) a a lie le 27 Septembre 2022

Co t de la formation : 5 850 T.T.C.

Il e po ible d chelonne le paiemen de la fo ma ion

(n h i e pa p end e con ac a p de pe onne indiq e ci-de o ) _________________________

Frais de dossier + Tests de s lection et positionnement : 80 T.T.C.

( gle pa ch q e, a ec le do ie d in c ip ion, l o d e de : Lig e Occi anie de J do )

Diff e di i if e ig e da e d ai e de a f a i fe i e e e e e a agiai e de b ficie de i e e cha ge d aide .

Nous vous invitons à prendre contact avec les organismes financeurs selon votre situation (P le Emploi, Cap Emploi, Mission Locale, OPCO, )

P e e i e a i e a f a i (fi a ce e , b e i de e i ) i e c ei de c ac e :

Lig e Occi a ie de J d : au 05 34 25 41 75 ou mail : ligue@occitanie-ffjudo.com M e I abe e G a e : au 06 10 69 08 17 ou par mail : isabelle.gonzalez@ffjudo.com M A a d Lece ie : au 06 28 60 65 30 ou par mail : arnaud.lecellier@ffjudo.com

M Ma c De i g : au 07 62 57 55 16 ou par mail : marc.delvingt@ffjudo.com

Le do ie d in c ip ion e e o ne COMPLET au plus tard Le 3 Septembre 2022 l ad e e i an e :

Lig e Occi anie de J do Mai on R gionale de Spo CS 37093 - 1039 R e Geo ge M li

34967 MONTPELLIER Cede 2

FORMATION ^{Ce e de M e ie}

Possibilité d effectuer l alternance dans plusieurs structures d accueil

Re i a a de fiche e de c e

Je souhaite tre apprenti oui non

Je connais ma (mes) structure(s) d accueil oui non NOM de la structure (club) et N d affiliation FFJDA:

Adresse de la structure (compl te) :

Responsable administratif de la structure NOM P nom :

T l phone : Ad e e mail :

Q ali (P iden de l a ocia ion .) :

Signature :

Professeur tuteur/ma tre d apprentissage envisag du stagiaire au sein de la structure

NOM : P nom :

T l phone : Ad e e mail :

Dipl me po d : N de dipl me :

N de ca e p ofe ionnelle :

(Fournir une copie du dipl me et de la carte professionnelle en cours de validité) Signature :

Informations Structure(s) d accueil envisag e(s)

S agiai e : Vo o hai e e app en i o i non

Nom de je ne fille : ...

Da e e lie de nai ance : le [______] [______] [__________] : .

Ad e e : ...

CP : Ville : ..

: [_____] [_____] [_____] [_____] [_____] Po able : [_____] [_____] [_____] [_____] [_____]

Mail : ..

N INE (Iden ifian Na ional E dian obliga oi e po le dian ) :

STATUT AU REGARD DE L EMPLOI : Je suis ou je serai :

Demandeur d emploi : oui non

Si oui, inscrit depuis le : . N iden ifian : ..

Perceve vous l ARE (allocation d Aide au Retour l Emploi) oui non

Si oui, indemnis par la r gion de : ..

Le paiement de ma formation sera assur par le P le Emploi : oui non Le paiement de ma formation sera assur par le Conseil R gional : oui non Le paiement de ma formation sera assur par un autre organisme (club, OPCO ) : oui non

Joindre notification de refus ou de prise en charge le cas échéant.

Je suis ou je serai :

Salari : oui non

En cong personnel de formation En contrat d apprentissage En contrat de Professionnalisation En contrat aid Si o i, p ci e le pe de con a aid (CUI-CAE, Emploi A eni , PSE, Con a

d accompagnemen dan l emploi ) :

Le paiement de ma formation sera assur dans le cadre d un cong personnel de formation : oui non En totalit Partiellement

Coo donn e de l o gani me finance - NOM : Ad e e :

CP : Ville : .

: [_____] [_____] [_____] [_____] [_____] Po able : [_____] [_____] [_____] [_____] [_____]

FAX : [_____] [_____] [_____] [_____] [_____] mail :

Le paiement de ma formation sera assur par mon emplo eur : oui non En totalit Pa iellemen

Rai on ociale de l emplo e : .

NOM : Ad e e :

CP : Ville : ..

: [_____] [_____] [_____] [_____] [_____] Po able : [_____] [_____] [_____] [_____] [_____]

FAX : [_____] [_____] [_____] [_____] [_____] mail :

FORMATION ^{Ce e de M e ie}

Autres situations, je suis :

Sorti du s st me scolaire depuis (pr cise le mois et l ann e et fournir un certificat de scolarit datant de

moins de 10 mois au jour d entr e en formation) : ..

Travailleur ind pendant

Autres (m re au fo er, pr cise ) :

Le paiement de ma formation sera assur par moi-m me : oui non Le paiemen e effec e l o d e de la Lig e Occi anie de J do :

Pa ch q e bancai e o po al (po ibili de fai e pl ie ch q e don l encai emen e a chelonn l ann e 2022-2023)

Si o e fo ma ion e financ e pa n o gani me mai q e o ne di po e pa de j ifica if de p i e en cha ge, n ch q e d acomp e de 3 000 o e a demand le p emie jo de e de lec ion (le 24 Sep emb e 2022) e o e a end cep ion de j ifica if de p i e en cha ge pa l o gani me finance .

A VOTRE DOSSIER D INSCRIPTION

Pho ocopie de o e pa epo o a e a ion j ifian de votre grade de 1^er Dan d li e homolog pa la Commi ion Sp ciali e de Dan e G ade Eq i alen (CSGDE).

Pho ocopie de l a e a ion de fo ma ion a P emie Seco (AFPS) o de P en ion e Seco Ci iq e de ni ea 1 o o i e q i alen econn pa la S c i Ci ile (e emple : CSST jo ;...)

Ce ifica m dical de non con e-indica ion la pratique et l enseignement du JUDO JUJITSU datant de moins de 3 mois au 1^er jour des tests de s lection q i a on lie le 24 ep emb e 2022 (utiliser le mod le joint ce dossier)

Un document crit p ci an no ammen o e e p ience pe onnelle e en ellemen p dagogiq e, accompagn d ne lettre de motivation indiq an o e p oje p ofe ionnel.

1 pho o d identit po an o e nom e la fo ma ion i ie a do

Une pho ocopie de o e a e a ion d a (e) ocial(e) en cours de validit (document papier à demander à votre caisse maladie ou téléchargeable sur le site Internet www.ameli.fr).

Photocopie de la carte vitale pour les futurs apprentis.

Si o e f an ai (e) ne copie ec o e o ( ign e) de o e carte nationale d identit o pa epo en cours de validit

Si o e ange (e), ne pho ocopie de o e pa epo accompagn de la ca e de jo (o de on c pi ) en cours de validit

Po le candida g de 18 25 an , fo ni la pho ocopie d ce ifica de pa icipa ion la JDC (Jo n e D fen e e Ci o enne ) o JAPD (Jo n e d Appel e de P pa a ion la D fen e) o a e a ion indi id elle d e emp ion, pa de j ifica if po le fille , n e a an le 1e jan ie 1983 o ne copie de l attestation de recensement ( e lemen po le candida a an moin de 18 an , n a an pa fai la JDC)

Une pho ocopie de la licence FFJDA en co de alidi Pho ocopie de dipl me

A e a ion d a ance en e pon abili ci ile en co de alidi ( e p oc e , en g n al, a p de o e compagnie d a ance habi a ion)

Ce ifica de cola i ( i cola i en 2021-2022)

Un ch q e de ca ion d mon an de la fo ma ion l o d e de la Lig e Occi anie de J do, o i n o gani me finance o o pa ie de o e fo ma ion, ne a e a ion de p i e en cha ge de f ai p dagogiq e a ec igna e e cache d e pon able de la c e

Fournir un RIB pour les futurs apprentis.

Un ch q e de 80 l o d e de la Lig e Occi anie de J do co e pondan a f ai de do ie + e de lec ion e po i ionnemen

Po le demande d emploi : copie de o e in c ip ion a P le-Emploi

Po le candida ala i : A e a ion de l emplo e o a o i an i e la fo ma ion Po le candida dian : Copie de la ca e d dian (e) en co

Po le candida en i a ion de handicap :

A i d n m decin ag po le n ce i d am nagemen de TEP, de la fo ma ion e de p e e ce ifica i e

Reconnai ance Q ali T a aille Handicap (RQTH) i o l a e Po le po if de Ha Ni ea : A e a ion mini ielle

BP B PJ JE E P P S S - - JU J UD DO O JU J UJ JI IT T S S U U

CERTIFICAT MEDICAL

DE NON CONTRE

-

INDICATION A LA PRATIQUE DES

A

CTIVITES

P

HYSIQUES ET

S

PORTIVES

,

Je o ign (e), Doc e __________________________________________________

deme an __________________________________________________________

___________________________________________________________________

CERTIFIE AVOIR EXAMINE

M __________________________________ n (e) le [_____][_____][__________]

deme an : _________________________________________________________

___________________________________________________________________

e n'a oi pa con a , la da e de ce jo , de con e-indica ion m dicale la pratique et l enseignement du JUDO JUJITSU.

Ob e a ion en elle : ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Fai : _____________ Le _______________

Signa e e cache d m decin