Epidémiologie de Klebsiella pneumoniae résistante aux carbapénèmes. Etude rétrospective sur quatre ans (2011-2014) à l’Hôpital Militaire Moulay Ismail de Meknès (HMMIM) et revue.

Texte intégral

(1)UNIVERSITE MOHAMMED V- RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE – RABAT ANNEE: 2015. THESE N°:52. EPIDEMIOLOGIE DE Klebsiella pneumoniae RESISTANTE AUX CARBAPENEMES. ETUDE RETROSPECTIVE SUR QUATRE ANS (2011-2014) A L’HOPITAL MILITAIRE MOULAY ISMAIL DE MEKNES (MAROC) ET REVUE. THESE Présentée et soutenue publiquement le :…………………… PAR. Mlle. Nissrine BAOU Née le 20 Avril 1991 à Meknès. Pour l'Obtention du Doctorat en Pharmacie MOTS CLES : Carbapénémases, Klebsiella pneumoniae résistante aux carbapénèmes, tests de détection des carbapénémases, Maroc. JURY Mr. M. ZOUHDI Professeur de Microbiologie Mr. L. LOUZI Professeur de Microbiologie Mr. A. LEMNOUER Professeur Agrégé de Microbiologie Mr. Y. SEKHSOUKH Professeur de Microbiologie. PRESIDENT DIRECTEUR DE THESE. JUGES.

(2) ‫ﺳﺒﺤﺎﻧﻚ ﻻ ﻋﻠﻢ ﻟﻨﺎ ﺇﻻ ﻣﺎ ﻋﻠﻤﺘﻨﺎ‬ ‫ﺇﻧﻚ ﺃﻧﺖ ﺍﻟﻌﻠﻴﻢ ﺍﳊﻜﻴﻢ‬ ‫<ﺳﻮﺭﺓ ﺍﻟﺒﻘﺮﺓ‪ :‬ﺍﻵﻳﺔ‪31<V‬‬.

(3) DOYENS HONORAIRES : 1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI 1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI ADMINISTRATION : Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines Professeur Mohammed AHALLAT Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Taoufiq DAKKA Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Jamal TAOUFIK Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT 1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURSMEDECINS ET PHARMACIENS PROFESSEURS: MaietOctobre1981 Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Pr. TAOBANE Hamid*. Chirurgie Cardio-Vasculaire Chirurgie Thoracique. Mai et Novembre 1982 Pr. BENOSMAN Abdellatif. Chirurgie Thoracique. Novembre 1983 Pr. HAJJAJ Najia ép. HASSOUNI. Rhumatologie. Décembre 1984 Pr. MAAOUNI Abdelaziz Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Pr. SETTAF Abdellatif. Médecine Interne – Clinique Royale Anesthésie -Réanimation pathologie Chirurgicale.

(4) Novembre et Décembre 1985 Pr. BENJELLOUN Halima Pr. BENSAID Younes Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Janvier, Février et Décembre 1987 Pr. AJANA Ali Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Pr. EL YAACOUBI Moradh Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Pr. LACHKAR Hassan Pr. YAHYAOUI Mohamed Décembre 1988 Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Pr. DAFIRI Rachida Pr. HERMAS Mohamed Décembre 1989 Pr. ADNAOUI Mohamed Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali* Pr. CHAD Bouziane Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Janvier et Novembre 1990 Pr. CHKOFF Rachid Pr. HACHIM Mohammed* Pr. KHARBACH Aîcha Pr. MANSOURI Fatima Pr. TAZI Saoud Anas Février Avril Juillet et Décembre 1991 Pr. AL HAMANY Zaîtounia Pr. AZZOUZI Abderrahim Pr. BAYAHIA Rabéa Pr. BELKOUCHI Abdelkader Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Pr. BENSOUDA Yahia Pr. BERRAHO Amina Pr. BEZZAD Rachid Pr. CHABRAOUI Layachi Pr. CHERRAH Yahia Pr. CHOKAIRI Omar Pr. KHATTAB Mohamed Pr. SOULAYMANI Rachida Pr. TAOUFIK Jamal. Cardiologie Pathologie Chirurgicale Neurologie Radiologie Gastro-Entérologie Traumatologie Orthopédie Gastro-Entérologie Médecine Interne Neurologie Chirurgie Pédiatrique Radiologie Traumatologie Orthopédie Médecine Interne –Doyen de la FMPR Cardiologie Pathologie Chirurgicale Neurologie Pathologie Chirurgicale Médecine-Interne Gynécologie -Obstétrique Anatomie-Pathologique Anesthésie Réanimation Anatomie-Pathologique Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO Néphrologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Pharmacie galénique Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Biochimie et Chimie Pharmacologie Histologie Embryologie Pédiatrie Pharmacologie – Dir. du Centre National PV Chimie thérapeutique.

(5) Décembre 1992 Pr. AHALLAT Mohamed Pr. BENSOUDA Adil Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Pr. CHRAIBI Chafiq Pr. DAOUDI Rajae Pr. DEHAYNI Mohamed* Pr. EL OUAHABI Abdessamad Pr. FELLAT Rokaya Pr. GHAFIR Driss* Pr. JIDDANE Mohamed Pr. TAGHY Ahmed Pr. ZOUHDI Mimoun Mars 1994 Pr. BENJAAFAR Noureddine Pr. BEN RAIS Nozha Pr. CAOUI Malika Pr. CHRAIBI Abdelmjid Pr. EL AMRANI Sabah Pr. EL AOUAD Rajae Pr. EL BARDOUNI Ahmed Pr. EL HASSANI My Rachid Pr. ERROUGANI Abdelkader Pr. ESSAKALI Malika Pr. ETTAYEBI Fouad Pr. HADRI Larbi* Pr. HASSAM Badredine Pr. IFRINE Lahssan Pr. JELTHI Ahmed Pr. MAHFOUD Mustapha Pr. MOUDENE Ahmed* Pr. RHRAB Brahim Pr. SENOUCI Karima Mars 1994 Pr. ABBAR Mohamed* Pr. ABDELHAK M’barek Pr. BELAIDI Halima Pr. BRAHMI Rida Slimane Pr. BENTAHILA Abdelali Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Pr. BERRADA Mohamed Saleh Pr. CHAMI Ilham Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae. Chirurgie Générale Anesthésie Réanimation Radiologie Gastro-Entérologie Gynécologie Obstétrique Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Neurochirurgie Cardiologie Médecine Interne Anatomie Chirurgie Générale Microbiologie Radiothérapie Biophysique Biophysique Endocrinologie et Maladies Métaboliques Gynécologie Obstétrique Immunologie Traumato-Orthopédie Radiologie Chirurgie Générale- Directeur CHIS Immunologie Chirurgie Pédiatrique Médecine Interne Dermatologie Chirurgie Générale Anatomie Pathologique Traumatologie – Orthopédie Traumatologie- Orthopédie Inspecteur du SS Gynécologie –Obstétrique Dermatologie Urologie Chirurgie – Pédiatrique Neurologie Gynécologie Obstétrique Pédiatrie Gynécologie – Obstétrique Traumatologie – Orthopédie Radiologie Ophtalmologie.

(6) Pr. EL ABBADI Najia Pr. HANINE Ahmed* Pr. JALIL Abdelouahed Pr. LAKHDAR Amina Pr. MOUANE Nezha Mars 1995 Pr. ABOUQUAL Redouane Pr. AMRAOUI Mohamed Pr. BAIDADA Abdelaziz Pr. BARGACH Samir Pr. CHAARI Jilali* Pr. DIMOU M’barek* Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Pr. EL MESNAOUI Abbes Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Pr. HDA Abdelhamid* Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Pr. SEFIANI Abdelaziz Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Décembre 1996 Pr. AMIL Touriya* Pr. BELKACEM Rachid Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Pr. GAOUZI Ahmed Pr. MAHFOUDI M’barek* Pr. MOHAMMADI Mohamed Pr. OUADGHIRI Mohamed Pr. OUZEDDOUN Naima Pr. ZBIR EL Mehdi* Novembre 1997 Pr. ALAMI Mohamed Hassan Pr. BEN SLIMANE Lounis Pr. BIROUK Nazha Pr. CHAOUIR Souad* Pr. ERREIMI Naima Pr. FELLAT Nadia Pr. HAIMEUR Charki* Pr. KADDOURI Noureddine Pr. KOUTANI Abdellatif Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pr. OUAHABI Hamid* Pr. TAOUFIQ Jallal. Neurochirurgie Radiologie Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Pédiatrie Réanimation Médicale Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Gynécologie Obstétrique Médecine Interne Anesthésie Réanimation – Dir. HMIM Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale Oto-Rhino-Laryngologie Cardiologie - Directeur ERSM Urologie Ophtalmologie Génétique Réanimation Médicale Radiologie Chirurgie Pédiatrie Ophtalmologie Chirurgie Générale Pédiatrie Radiologie Médecine Interne Traumatologie-Orthopédie Néphrologie Cardiologie Gynécologie-Obstétrique Urologie Neurologie Radiologie Pédiatrie Cardiologie Anesthésie Réanimation Chirurgie Pédiatrique Urologie Chirurgie Générale Pédiatrie Neurologie Psychiatrie.

(7) Pr. YOUSFI MALKI Mounia Novembre 1998 Pr. AFIFI RAJAA Pr. BENOMAR ALI Pr. BOUGTAB Abdesslam Pr. ER RIHANI Hassan Pr. EZZAITOUNI Fatima Pr. LAZRAK Khalid * Pr. BENKIRANE Majid* Pr. KHATOURI ALI* Pr. LABRAIMI Ahmed* Janvier 2000 Pr. ABID Ahmed* Pr. AIT OUMAR Hassan Pr. BENJELLOUN DakhamaBadr.Sououd Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Pr. ECHARRAB El Mahjoub Pr. EL FTOUH Mustapha Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Pr. ISMAILI Hassane* Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Pr. TACHINANTE Rajae Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Novembre 2000 Pr. AIDI Saadia Pr. AIT OURHROUI Mohamed Pr. AJANA Fatima Zohra Pr. BENAMR Said Pr. CHERTI Mohammed Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Pr. EL HASSANI Amine Pr. EL KHADER Khalid Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Pr. HSSAIDA Rachid* Pr. LAHLOU Abdou Pr. MAFTAH Mohamed* Pr. MAHASSINI Najat Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pr. NASSIH Mohamed* Pr. ROUIMI Abdelhadi*. Gynécologie Obstétrique. Gastro-Entérologie Neurologie – Doyen Abulcassis Chirurgie Générale Oncologie Médicale Néphrologie Traumatologie Orthopédie Hématologie Cardiologie Anatomie Pathologique Pneumophtisiologie Pédiatrie Pédiatrie Pneumo-phtisiologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Pneumo-phtisiologie Neurochirurgie Traumatologie Orthopédie Anesthésie-Réanimation Anesthésie-Réanimation Médecine Interne Neurologie Dermatologie Gastro-Entérologie Chirurgie Générale Cardiologie Anesthésie-Réanimation Pédiatrie Urologie Rhumatologie Endocrinologie et Maladies Métaboliques Anesthésie-Réanimation Traumatologie Orthopédie Neurochirurgie Anatomie Pathologique Pédiatrie Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale Neurologie.

(8) Décembre 2000 Pr. ZOHAIR ABDELAH* Décembre 2001 Pr. ABABOU Adil Pr. BALKHI Hicham* Pr. BENABDELJLIL Maria Pr. BENAMAR Loubna Pr. BENAMOR Jouda Pr. BENELBARHDADI Imane Pr. BENNANI Rajae Pr. BENOUACHANE Thami Pr. BEZZA Ahmed* Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Pr. BOUMDIN El Hassane* Pr. CHAT Latifa Pr. DAALI Mustapha* Pr. DRISSI Sidi Mourad* Pr. EL HIJRI Ahmed Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Pr. EL MADHI Tarik Pr. EL OUNANI Mohamed Pr. ETTAIR Said Pr. GAZZAZ Miloudi* Pr. HRORA Abdelmalek Pr. KABBAJ Saad Pr. KABIRI EL Hassane* Pr. LAMRANI Moulay Omar Pr. LEKEHAL Brahim Pr. MAHASSIN Fattouma* Pr. MEDARHRI Jalil Pr. MIKDAME Mohammed* Pr. MOHSINE Raouf Pr. NOUINI Yassine Pr. SABBAH Farid Pr. SEFIANI Yasser Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Décembre 2002 Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Pr. AMEUR Ahmed * Pr. AMRI Rachida Pr. AOURARH Aziz* Pr. BAMOU Youssef * Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Pr. BENZEKRI Laila. ORL Anesthésie-Réanimation Anesthésie-Réanimation Neurologie Néphrologie Pneumo-phtisiologie Gastro-Entérologie Cardiologie Pédiatrie Rhumatologie Anatomie Radiologie Radiologie Chirurgie Générale Radiologie Anesthésie-Réanimation Neuro-Chirurgie Chirurgie-Pédiatrique Chirurgie Générale Pédiatrie Neuro-Chirurgie Chirurgie Générale Anesthésie-Réanimation Chirurgie Thoracique Traumatologie Orthopédie Chirurgie Vasculaire Périphérique Médecine Interne Chirurgie Générale Hématologie Clinique Chirurgie Générale Urologie Chirurgie Générale Chirurgie Vasculaire Périphérique Pédiatrie Anatomie Pathologique Urologie Cardiologie Gastro-Entérologie Biochimie-Chimie Endocrinologie et Maladies Métaboliques Dermatologie.

(9) Pr. BENZZOUBEIR Nadia Pr. BERNOUSSI Zakiya Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Pr. CHOHO Abdelkrim * Pr. CHKIRATE Bouchra Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Pr. EL HAOURI Mohamed * Pr. EL MANSARI Omar* Pr. FILALI ADIB Abdelhai Pr. HAJJI Zakia Pr. IKEN Ali Pr. JAAFAR Abdeloihab* Pr. KRIOUILE Yamina Pr. LAGHMARI Mina Pr. MABROUK Hfid* Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Pr. NAITLHO Abdelhamid* Pr. OUJILAL Abdelilah Pr. RACHID Khalid * Pr. RAISS Mohamed Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pr. RHOU Hakima Pr. SIAH Samir * Pr. THIMOU Amal Pr. ZENTAR Aziz* Janvier 2004 Pr. ABDELLAH El Hassan Pr. AMRANI Mariam Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Pr. BENKIRANE Ahmed* Pr. BOUGHALEM Mohamed* Pr. BOULAADAS Malik Pr. BOURAZZA Ahmed* Pr. CHAGAR Belkacem* Pr. CHERRADI Nadia Pr. EL FENNI Jamal* Pr. EL HANCHI ZAKI Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Pr. HACHI Hafid Pr. JABOUIRIK Fatima Pr. KHABOUZE Samira Pr. KHARMAZ Mohamed Pr. LEZREK Mohammed*. Gastro-Entérologie Anatomie Pathologique Psychiatrie Chirurgie Générale Pédiatrie Chirurgie Pédiatrique Dermatologie Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Ophtalmologie Urologie Traumatologie Orthopédie Pédiatrie Ophtalmologie Traumatologie Orthopédie Gynécologie Obstétrique Cardiologie Médecine Interne Oto-Rhino-Laryngologie Traumatologie Orthopédie Chirurgie Générale Pneumophtisiologie Néphrologie Anesthésie Réanimation Pédiatrie Chirurgie Générale Ophtalmologie Anatomie Pathologique Oto-Rhino-Laryngologie Gastro-Entérologie Anesthésie Réanimation Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Neurologie Traumatologie Orthopédie Anatomie Pathologique Radiologie Gynécologie Obstétrique Pédiatrie Cardiologie Chirurgie Générale Pédiatrie Gynécologie Obstétrique Traumatologie Orthopédie Urologie.

(10) Pr. MOUGHIL Said Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Pr. TARIB Abdelilah* Pr. TIJAMI Fouad Pr. ZARZUR Jamila Janvier 2005 Pr. ABBASSI Abdellah Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Pr. ALLALI Fadoua Pr. AMAZOUZI Abdellah Pr. AZIZ Noureddine* Pr. BAHIRI Rachid Pr. BARKAT Amina Pr. BENHALIMA Hanane Pr. BENYASS Aatif Pr. BERNOUSSI Abdelghani Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Pr. DOUDOUH Abderrahim* Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Pr. HAJJI Leila Pr. HESSISSEN Leila Pr. JIDAL Mohamed* Pr. LAAROUSSI Mohamed Pr. LYAGOUBI Mohammed Pr. NIAMANE Radouane* Pr. RAGALA Abdelhak Pr. SBIHI Souad Pr. ZERAIDI Najia Décembre 2005 Pr. CHANI Mohamed Avril 2006 Pr. ACHEMLAL Lahsen* Pr. AKJOUJ Said* Pr. BELMEKKI Abdelkader* Pr. BENCHEIKH Razika Pr. BIYI Abdelhamid* Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Pr. BOULAHYA Abdellatif* Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Pr. DOGHMI Nawal Pr. ESSAMRI Wafaa Pr. FELLAT Ibtissam Pr. FAROUDY Mamoun. Chirurgie Cardio-Vasculaire Ophtalmologie Pharmacie Clinique Chirurgie Générale Cardiologie Chirurgie Réparatrice et Plastique Chirurgie Générale Microbiologie Rhumatologie Ophtalmologie Radiologie Rhumatologie Pédiatrie Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale Cardiologie Ophtalmologie Ophtalmologie Biophysique Microbiologie Cardiologie (mise en disponibilité) Pédiatrie Radiologie Chirurgie Cardio-vasculaire Parasitologie Rhumatologie Gynécologie Obstétrique Histo-Embryologie Cytogénétique Gynécologie Obstétrique Anesthésie Réanimation Rhumatologie Radiologie Hématologie O.R.L Biophysique Chirurgie - Pédiatrique Chirurgie Cardio – Vasculaire Gynécologie Obstétrique Cardiologie Gastro-entérologie Cardiologie Anesthésie Réanimation.

(11) Pr. GHADOUANE Mohammed* Pr. HARMOUCHE Hicham Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Pr. JROUNDI Laila Pr. KARMOUNI Tariq Pr. KILI Amina Pr. KISRA Hassan Pr. KISRA Mounir Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pr. LMIMOUNI Badreddine* Pr. MANSOURI Hamid* Pr. OUANASS Abderrazzak Pr. SAFI Soumaya* Pr. SEKKAT Fatima Zahra Pr. SOUALHI Mouna Pr. TELLAL Saida* Pr. ZAHRAOUI Rachida Octobre 2007 Pr. ABIDI Khalid Pr. ACHACHI Leila Pr. ACHOUR Abdessamad* Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Pr. AMHAJJI Larbi* Pr. AMMAR Haddou* Pr. AOUFI Sarra Pr. BAITE Abdelouahed* Pr. BALOUCH Lhousaine* Pr. BENZIANE Hamid* Pr. BOUTIMZINE Nourdine Pr. CHARKAOUI Naoual* Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Pr. ELABSI Mohamed Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Pr. EL OMARI Fatima Pr. GANA Rachid Pr. GHARIB Noureddine Pr. HADADI Khalid* Pr. ICHOU Mohamed* Pr. ISMAILI Nadia Pr. KEBDANI Tayeb Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Pr. LOUZI Lhoussain* Pr. MADANI Naoufel Pr. MAHI Mohamed*. Urologie Médecine Interne Anesthésie Réanimation Microbiologie Radiologie Urologie Pédiatrie Psychiatrie Chirurgie – Pédiatrique Pharmacie Galénique Parasitologie Radiothérapie Psychiatrie Endocrinologie Psychiatrie Pneumo – Phtisiologie Biochimie Pneumo – Phtisiologie Réanimation médicale Pneumo phtisiologie Chirurgie générale Chirurgie cardio vasculaire Traumatologie orthopédie ORL Parasitologie Anesthésie réanimation Biochimie-chimie Pharmacie clinique Ophtalmologie Pharmacie galénique Chirurgie générale Chirurgie générale Anesthésie réanimation Psychiatrie Neuro chirurgie Chirurgie plastique et réparatrice Radiothérapie Oncologie médicale Dermatologie Radiothérapie Anesthésie réanimation Microbiologie Réanimation médicale Radiologie.

(12) Pr. MARC Karima Pr. MASRAR Azlarab Pr. MOUTAJ Redouane * Pr. MRABET Mustapha* Pr. MRANI Saad* Pr. OUZZIF Ezzohra* Pr. RABHI Monsef* Pr. RADOUANE Bouchaib* Pr. SEFFAR Myriame Pr. SEKHSOKH Yessine* Pr. SIFAT Hassan* Pr. TABERKANET Mustafa* Pr. TACHFOUTI Samira Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Pr. TANANE Mansour* Pr. TLIGUI Houssain Pr. TOUATI Zakia Décembre 2007 Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Décembre 2008 Pr ZOUBIR Mohamed* Pr TAHIRI My El Hassan* Mars 2009 Pr. ABOUZAHIR Ali* Pr. AGDR Aomar* Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Pr. AKHADDAR Ali* Pr. ALLALI Nazik Pr. AMAHZOUNE Brahim* Pr. AMINE Bouchra Pr. ARKHA Yassir Pr. AZENDOUR Hicham* Pr. BELYAMANI Lahcen* Pr. BJIJOU Younes Pr. BOUHSAIN Sanae* Pr. BOUI Mohammed* Pr. BOUNAIM Ahmed* Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Pr. CHAKOUR Mohammed * Pr. CHTATA Hassan Toufik* Pr. DOGHMI Kamal* Pr. EL MALKI Hadj Omar Pr. EL OUENNASS Mostapha*. Pneumo phtisiologie Hématologique Parasitologie Médecine préventive santé publique et hygiène Virologie Biochimie-chimie Médecine interne Radiologie Microbiologie Microbiologie Radiothérapie Chirurgie vasculaire périphérique Ophtalmologie Chirurgie générale Traumatologie orthopédie Parasitologie Cardiologie Ophtalmologie Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale Médecine interne Pédiatre Chirurgie Générale Neurologie Neuro-chirurgie Radiologie Chirurgie Cardio-vasculaire Rhumatologie Neuro-chirurgie Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Anatomie Biochimie-chimie Dermatologie Chirurgie Générale Traumatologie orthopédique Hématologie biologique Chirurgie vasculaire périphérique Hématologie clinique Chirurgie Générale Microbiologie.

(13) Pr. ENNIBI Khalid* Pr. FATHI Khalid Pr. HASSIKOU Hasna * Pr. KABBAJ Nawal Pr. KABIRI Meryem Pr. KARBOUBI Lamya Pr. L’KASSIMIHachemi* Pr. LAMSAOURI Jamal* Pr. MARMADE Lahcen Pr. MESKINI Toufik Pr. MESSAOUDI Nezha * Pr. MSSROURI Rahal Pr. NASSAR Ittimade Pr. OUKERRAJ Latifa Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pr. ZOUHAIR Said* PROFESSEURS AGREGES : Octobre 2010 Pr. ALILOU Mustapha Pr. AMEZIANE Taoufiq* Pr. BELAGUID Abdelaziz Pr. BOUAITY Brahim* Pr. CHADLI Mariama* Pr. CHEMSI Mohamed* Pr. DAMI Abdellah* Pr. DARBI Abdellatif* Pr. DENDANE Mohammed Anouar Pr. EL HAFIDI Naima Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Pr. EL MAZOUZ Samir Pr. EL SAYEGH Hachem Pr. ERRABIH Ikram Pr. LAMALMI Najat Pr. LEZREK Mounir Pr. MALIH Mohamed* Pr. MOSADIK Ahlam Pr. MOUJAHID Mountassir* Pr. NAZIH Mouna* Pr. ZOUAIDIA Fouad Mai 2012 Pr. AMRANI Abdelouahed Pr. ABOUELALAA Khalil* Pr. BELAIZI Mohamed* Pr. BENCHEBBA Driss* Pr. DRISSI Mohamed*. Médecine interne Gynécologie obstétrique Rhumatologie Gastro-entérologie Pédiatrie Pédiatrie Microbiologie Chimie Thérapeutique Chirurgie Cardio-vasculaire Pédiatrie Hématologie biologique Chirurgie Générale Radiologie Cardiologie Pneumo-phtisiologie Microbiologie. Anesthésie réanimation Médecine interne Physiologie ORL Microbiologie Médecine aéronautique Biochimie chimie Radiologie Chirurgie pédiatrique Pédiatrie Radiologie Chirurgie plastique et réparatrice Urologie Gastro entérologie Anatomie pathologique Ophtalmologie Pédiatrie Anesthésie Réanimation Chirurgie générale Hématologie Anatomie pathologique Chirurgie Pédiatrique Anesthésie Réanimation Psychiatrie Traumatologie Orthopédique Anesthésie Réanimation.

(14) Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pr. ER-RAJI Mounir Pr. JAHID Ahmed Pr. MEHSSANI Jamal* Pr. RAISSOUNI Maha* Février 2013 Pr. AHID Samir Pr. AIT EL CADI Mina Pr. AMRANI HANCHI Laila Pr. AMOUR Mourad Pr. AWAB Almahdi Pr. BELAYACHI Jihane Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Pr. BENCHEKROUN Laila Pr. BENKIRANE Souad Pr. BENNANA Ahmed* Pr. BENSEFFAJ Nadia Pr. BENSGHIR Mustapha* Pr. BENYAHIA Mohammed* Pr. BOUATIA Mustapha Pr. BOUABID Ahmed Salim* Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Pr. CHAIB Ali* Pr. DENDANE Tarek Pr. DINI Nouzha* Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Pr. ELFATEMI Nizare Pr. EL GUERROUJ Hasnae Pr. EL HARTI Jaouad Pr. EL JOUDI Rachid* Pr. EL KABABRI Maria Pr. EL KHANNOUSSI Basma Pr. EL KHLOUFI Samir Pr. EL KORAICHI Alae Pr. EN-NOUALI Hassane* Pr. ERRGUIG Laila Pr. FIKRI Meryim Pr. GHANIMI Zineb Pr. GHFIR Imade Pr. IMANE Zineb Pr. IRAQI Hind Pr. KABBAJ Hakima. Chirurgie Générale Médecine Interne Pneumophtisiologie Chirurgie Pédiatrique Anatomie pathologique Psychiatrie Cardiologie Pharmacologie – Chimie Toxicologie Gastro-Entérologie Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Réanimation Médicale Anesthésie Réanimation Biochimie-Chimie Hématologie Informatique Pharmaceutique Immunologie Anesthésie Réanimation Néphrologie Chimie Analytique Traumatologie Orthopédie Anatomie Cardiologie Réanimation Médicale Pédiatrie Anesthésie Réanimation Radiologie Neuro-Chirurgie Médecine Nucléaire Chimie Thérapeutique Toxicologie Pédiatrie Anatomie Pathologie Anatomie Anesthésie Réanimation Radiologie Physiologie Radiologie Pédiatrie Médecine Nucléaire Pédiatrie Endocrinologie et maladies métaboliques Microbiologie.

(15) Pr. KADIRI Mohamed* Pr. LATIB Rachida Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Pr. MEDDAH Bouchra Pr. MELHAOUI Adyl Pr. MRABTI Hind Pr. NEJJARI Rachid Pr. OUBEJJA Houda Pr. OUKABLI Mohamed* Pr. RAHALI Younes Pr. RATBI Ilham Pr. RAHMANI Mounia Pr. REDA Karim* Pr. REGRAGUI Wafa Pr. RKAIN Hanan Pr. ROSTOM Samira Pr. ROUAS Lamiaa Pr. ROUIBAA Fedoua* Pr. SALIHOUN Mouna Pr. SAYAH Rochde Pr. SEDDIK Hassan* Pr. ZERHOUNI Hicham Pr. ZINE Ali*. Psychiatrie Radiologie Médecine Interne Pharmacologie Neuro-chirurgie Oncologie Médicale Pharmacognosie Chirurgie Pédiatrique Anatomie Pathologique Pharmacie Galénique Génétique Neurologie Ophtalmologie Neurologie Physiologie Rhumatologie Anatomie Pathologique Gastro-Entérologie Gastro-Entérologie Chirurgie Cardio-Vasculaire Gastro-Entérologie Chirurgie Pédiatrique Traumatologie Orthopédie. Avril 2013 Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Pr. GHOUNDALE Omar* Pr. ZYANI Mohammad*. Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Urologie Médecine Interne. *EnseignantsMilitaires.

(16) 2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS / PRs. HABILITES Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie – chimie Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie Pr. BARKYOU Malika Histologie-Embryologie Pr. CHAHED OUAZZANI LallaChadia Biochimie – chimie Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique Pr. REDHA Ahlam Chimie Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique. Mise à jour le 09/01/2015 par le Service des Ressources Humaines.

(17) Dédicaces. Afin d’être reconnaissante envers ceux qui m’ont encouragé à effectuer ce travail de recherche, je dédie ce travail A :.

(18) Mes très chers parents Mohamed BAOU et Fatima MOHSSINE Autant de phrases et d’expressions aussi éloquentes soit-elles ne sauraient exprimer ma gratitude et ma reconnaissance. Vous n’avez cessé de me soutenir et de m’encourager durant toutes les années de mes études, vous avez toujours été présents à mes cotés. En ce jour mémorable, pour moi ainsi que pour vous, recevez ce travail en signe de ma vive reconnaissance et mon profond estime. Puisse le tout puissant vous donner santé, bonheur et longue vie afin que je puisse vous combler à mon tour. A mon très cher petit frère Anis BAOU, mes très chers grands parents paternels et maternels , mes tantes et oncles , mes cousins et cousines. Que ce modeste travail, soit l’expression des vœux que vous n’avez cessé de formuler dans vos prières. Que Dieu vous préserve santé et longue vie. A mes très chères amies Khadija, Diae, Sarah, Houda et Hanane Je vous dédie ce travail en hommage à tous les agréables et inoubliables moments que nous avons vécu ensemble, que notre amitié dure à tout jamais. Que dieu vous protège et vous préserve de tout mal, je vous souhaite plein de succès avec santé, bonheur et prospérité. A tous ceux qui ont contribué à la réussite de ce travail, je nomme Pr Lhousaine LOUZI, Dr Imane ELHASSANI, tous les techniciens du laboratoire de bactériologie à l’Hopital Militaire Moulay Ismail de Meknes..

(19) Remerciements.

(20) A notre Maitre Monsieur le Professeur Mimoun ZOUHDI, professeur de microbiologie, le president de jury Permettez nous de vous remercier d’avoir accepté de présider le jury de cette thèse. Nous avons toujours admiré vos qualités humaines et professionnelles ainsi votre modestie qui restent exemplaires. Veuillez croire à l’expression de notre grande admiration et notre profond respect..

(21) A notre rapporteur de thèse Professeur Lhoussaine LOUZI, Professeur de microbiologie. Nous vous reconnaissons la gentillesse et la spontanéité avec lesquelles vous avez bien voulu diriger ce travail. Vous vous y êtes grandement impliqués par vos directives, vos remarques et suggestions, mais aussi par vos encouragements dans les moments clés de son élaboration. Nous tenons à vous remercier aussi pour cette liberté que vous avez permise, votre manière de penser et de procéder, votre manière d’être, bref toute votre personnalité..

(22) A Notre co-encadrante Dr Imane ELHASSANI, medecin résidente à l’Hopital Militaite Moulay Ismail Meknes Nous vous remercions pour votre grande aimabilité d’avoir accepté de coencadrer ce travail. Les informations que vous nous avez communiquées ont été d’une grande importance pour enrichir le travail. Veuillez accepter nos expressions les plus respectueuses..

(23) A notre Maitre et juge de thèse Professeur LMNOUER Abdelhay, Professeur agrégé de microbiologie. C’est pour nous un grand honneur que vous acceptiez de siéger parmi cet honorable jury. Qu’il nous soit permis de vous exprimer notre profond respect Veuillez accepter, cher Maître, l’assurance de notre estime et reconnaissance pour votre aimabilité..

(24) A notre Maitre et juge de thèse Professeur Yassine SEKHSOUKH, Professeur de microbiologie. Nous vous sommes très reconnaissants de l’honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce travail Nous vous remercions pour votre modestie et votre acceuil très aimable. Qu’il nous soit permis de vous exprimer notre profond respect et notre grand estime..

(25) Liste des abréviations. ADN: Acide Désoxyribo Nucléique AmpC : Ampicilline Céphalosporinase chromosomique (classe C). BD : Beckton Dickinson. CMI : Concentration Minimale Inhibitrice. DID : Diabète Insulino-Dépendant. DNID : Diabète non Insulino-Dépendant. EBLSE : Entérobactéries produisant BêtaLactamse à Spectre Elargi ECBU : Examen Cyto-Bactériologique des Urines. ESCMID : European Society of Clinical Microbiology and Ifection Diseases. ESGARS : ESCMID Study Group for Antimicrobial Resistance Surveillance. EUCAST: European Committée on Antimicrobial Susceptibility Testing. HTA: HyperTension Artérielle. INSERM : Institut National de la santé et de la Recherche Médical. IRC : Insuffisance Rénale Chronique. LCR : Liquide Céphalo-Rachidien. MALDI-TOF-SM: Matrix Assisted Laser Desorption Ionization-Time of Flight-Mass Spectrometry. ONPG: O-nitrophényl bêta-D-Galactopyranose. Opr: Outer membrane proteins. PCR: Polymérase Chain Reaction. PLP: Proteine Liant Proteine. RFLP : Restriction Fragment Length Profile. VP : réaction de Voges-Proskauer..

(26) Liste des tableaux. Tableau I : Critères des Carbapénèmes sur antibiogramme et en CMI contre les Entérobactéries………………………………………………………………......7 Tableau II : Nombre des souches Kp au cours des quatre années……………...9 Tableau III : Nombre annuel des patients infectés par une souche KPC……..12 Tableau IV : Données démographiques des patients………………………….13 Tableau V : Données cliniques des patients…………………………...............13 Tableau VI : Sensibilité des souches isolées pour chaque patient, leurs traitements et évolution………………………………………………………...14 Tableau VII : Propriétés pharmacocinétiques des carbapénèmes……………..18 Tableau VIII : Activité in vitro des carbapénèmes sur les BGN……………...21 Tableau IX : Activité in vitro des carbapénèmes sur les bactéries à Gram (+) 09………………………………………………...21 Tableau X : Spectre d’action des carbapénèmes………………………………23 Tableau XI : Principales carbapénémases acquises chez les BGN et diffusion géographique……………………………………….30 Tableau XII : Tests phénotypiques de confirmation des carbapénémases pour les classes A et B……………………………………………………………….50 Tableau XIII : Interprétation des tests de confirmation phénotypique des carbapénémases………………………………………………………………...50.

(27) Liste des figures. Figure 1 : Prévalence des Kp Carbapénèmases(+) (KPC) à l’HMMI…………10 Figure 2 : Aspects des colonies et antibiogramme de Kp (images du Laboratoire de Bactériologie de l’HMMI)…………………………………………………..10 Figure 3 : Aspects des antibiogrammes et MHT des isolats cliniques KpBLSE et/ou KPC (images du Laboratoire de Bactériologie de l’HMMI)…………......11 Figure 4 : Profil de sensibilité des KPC identifiées aux principaux antibiotiques utiles en thérapeutique………………………………………………………….15 Figure 5 : Taux de létalité des patients infectés par KPC au cours des quatre années…………………………………………………………………………..15 Figure 6 : Structures des carbapénèmes. A : structure générale. B : structures chimiques……………………………………………………………………….17 Figure 7 : Représentation schématique des parois des bactéries à Gram positif et des bactéries à Gram négatif (tirée d’Internet)…………………………………20 Figure 8 : Représentation schématique des différentes familles de systèmes d’efflux actif……………………………………………………………………25 Figure 9 : Structures des pompes impliquées dans le système d’efflux actifs des bacilles à Gram négatif…………………………………………………………26 Figure 10: Structure d’un monomère de la porine OprD………………………28 Figure 11 : Spectre d’activité des carbapénémases des entérobactéries……….32 Figure12 : Principaux mécanismes de résistance aux bêtalactamines chez les Entérobactéries…………………………………………………………………33 Figure 13: Détection de métallobétalactamases sur MHA par EDTA : disque et E-Test (B, C, D et E)…………………………………………………………...38 Figure 14 : Diffusion des souches OXA-48 dans lemonde……………………42.

(28) Figure 15 : Schéma de détection des carbapénémases des entérobactéries…....44 Figure 16 : Tests phénotypiques complémentaires réalises à partir d’une souche de Klebsiella pneumoniae productrice deKPC…………………………………46 Figure 17 : Exemple d’une variante dutest de Hodge modifié positif…………47 Figure.18 : Antibiogramme en diffusion de la souche Klebsiella pneumoniae YC portant le gène bla KPC……………………………………………………49 Figure 19 : Exemple de milieux gélosés sélectifs (BLSE et EPC) et chromogènes……………………………………………………………………53 Figure 20 : Algorithme suivi pour ladétection phénotypique de la Classe A des carbapénémases des entérobactéries……………………………………………54 Figure 21: Image de biopuce après détection des Carbapénémases…………...59 Figure 22 : Test rapide conçu par Nordmann et Coll………………………….61 Figure 23: Principe de la technique MALDI-TOF à partir de colonies isolée...62.

(29) SOMMAIRE I-INTRODUCTION ET OBJECTIFS ...................................................... 1 II-MATERIEL, PATIENTS ET METHODES ....................................... 3 III-RESULTATS ........................................................................................ 9 IV-DISCUSSION ........................................................................................ 16 1-Les carbapénèmes ............................................................................. 16 1.1-Structure chimique ..................................................................... 16 1.2-Propriétés pharmacocinétiques ................................................... 18 1.3-Mécanisme d’action .................................................................... 19 1.4-Activité in vitro ........................................................................... 20 2-Mécanisme de résistance aux carbapénèmes ..................................... 23 2.1-Modification des protéines liant les pénicillines ........................ 24 2.2-Le système d’efflux .................................................................... 24 2.3-Les porines .................................................................................. 27 2.4-Les carbapénémases.................................................................... 29 2.4.1-Les carbapénémases de classe A : KPC et similaires...... 34 2.4.2-Les carbapénémases de classe B : métallobétalactamases............................................................... 37 2.4.3-Groupe des oxacillinases : OXA-48 et OXA-48 like ...... 41 2.4.4-Klebsiella pneumoniae et Carbapénémases .................... 43 3-Détection des carbapénémases........................................................... 44 3.1-Détection phénotypique classique… .......................................... 45 3.2-Détection en micro-dilution sur automates................................. 54 3.3-Détection par techniques nucléiques… ...................................... 57 4-Epidémiologie des EPC … ................................................................ 63 V-CONCLUSION........................................................................................ 70.

(30) I-INTRODUCTION ET OBJECTIFS : L’émergence et la dissémination d’entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) dans différentes régions du monde, représentent une menace importante pour le traitement des infections à ces bactéries multirésistantes (BMR). Depuis le début des années 2000, ces souches d’EPC appartenant souvent à l’espèce Klebsiella pneumoniae (Kp) ont d’abord été décrites dans l’est des États-Unis, puis ont rapidement disséminé dans de nombreuses régions du monde, et étaient essentiellement responsables d’infections systémiques liées aux soins. Les carbapénémases décrites à ce jour comportent plusieurs classes (A, B et D). Le type KPC a été le premier décrit dans plusieurs espèces d’entérobactéries mais également chez Pseudomonas aeruginosa. Elles sont capables de conférer une diminution de sensibilité, voire une résistance, à toutes les β-lactamines sauf aux céphamycines [1]. Ainsi les carbapénèmes qui représentaient la dernière ligne en matière d’antibiothérapie contre les entérobactéries productrices de bétalactamases à spectre étendu (EBLSE) ont aujourd’hui un spectre d’action qui rétrécit de jour en jour avec l’émergence de plusieurs mécanismes de résistance [2,3]. Au. Maroc,. la. mise. en. évidence. d’EPC. produisant. une. métallobétalactamase a été génétiquement documentée pour la première fois en 2011 [4]. Il s’agissait d’une Klebsiella pneumoniae. L’objectif principal de cette étude rétrospective est de rapporter la prévalence des souches Klebsiella pneumoniae résistantes aux carbapénèmes (KpRC) diagnostiquées au laboratoire de bactériologie médicale de l’Hôpital Militaire Moulay Ismail (HMMI) de Meknès et de mettre le point sur l’épidémiologie de cette bactérie multirésistante aux antibiotiques.. 1.

(31) Les caractéristiques démographiques, cliniques et évolutives des patients infectés par ces KpRC ; les techniques de laboratoires pour mettre en évidence la résistance aux carbapénèmes et l’identification des carbapénémases ; ainsi que les moyens de prévention et de lutte contre ces bactéries multirésistantes (BMR) seront également relatés.. 2.

(32) II-MATERIEL, PATIENTS ET METHODES : 1-Nature de l’étude, lieu et patients : Il s’agit d’une étude rétrospective des cas de KpRC identifiées par le laboratoire en analysant les registres du service de microbiologie de l’Hôpital Militaire Moulay Ismail (HMMI) de Meknès (Maroc) et les dossiers médicaux des patients concernés et ce pour une période de 4 ans (2011-2014), à la recherche des paramètres démographiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs.. 2-Prélèvements : Les prélèvements inclus sont de différentes natures : urine, pus, liquides de ponction des séreuses, LCR, aspirations bronchiques, expectorations, sang pour hémoculture, … effectués dans un cadre diagnostique. Les prélèvements sont réalisés par un technicien de laboratoire pour les patients vus à titre externe ; et par un infirmier ou le médecin traitant dans le cas de malades hospitalisés notamment pour quelques prélèvements (Aspiration bronchique, LCR,…). Dès que le prélèvement est réalisé, il est adressé au laboratoire qui le reçoit, l’enregistre et le prend en charge au niveau de la paillasse correspondante.. 3-Analyse cytobactériologique des prélèvements : 3,1-Ensemencement en culture et incubation : Le prélèvement est mis en culture par une technique d’isolement (milieux solides) et d’enrichissement (bouillons) pour mettre en évidence les bactéries éventuellement présentes. En ce qui concerne les Entérobactéries, le milieu gélosé le plus adapté à leur culture est la gélose lactosée au pourpre de bromocrésol (BCP-Lactose) car 3.

(33) il permet d’orienter l’identification selon l’aspect des colonies et le caractère lactose(+) et lactose(-). Les milieux de culture ensemencés sont incubés pendant 18h : -soit dans une étuve à 37°c à l’air pour tous les milieux ne contenant pas de sang. -soit dans l’étuve à 10% CO2 pour tous les milieux additionnés de sang. -ou dans la jarre pour les anaérobies strictes (anaérobiose garantie par un sachet consommant l’O2). Les Entérobactéries sont aéro-anaérobies facultatives non exigeantes et poussent bien après 16 à 18h d’incubation sur tous types de milieux sans inhibiteurs et quelle que soit l’atmosphère.. 3,2-Examen direct : a-Examen à l’état frais : Le prélèvement est déposé à l’état frais entre lame et lamelle et observé au microscope optique à l’objectif (x10) puis au (x40). La cytologie et le comptage cellulaire se font par des cellules hématimètres telles que FastRead™ et Kovaslide™.. b-Frottis coloré : -Coloration de GRAM : par méthode Nicolle (Kit RAL Gram), coloration différentielle concernant la morphologie bactérienne. Pour certains prélèvements et sites anatomiques explorés, cet examen est crucial pour l’orientation étiologique et l’antibiothérapie probabiliste. Il sert aussi aux choix des milieux de culture spécifiques à prévoir et à l’interprétation de la culture obtenue du prélèvement correspondant. 4.

(34) -Coloration au bleu de méthylène : dans certaines situations, comme le LCR et les prélèvements urétraux … ainsi que la formule leucocytaire.. 4-Identification des isolats : 4,1-Orientation : L’aspect des colonies sur gélose de base servant à l’orientation de l’identification (la gélose BCP-Lactose pour les Entérobactéries). La morphologie au Gram à partir des colonies. Les Entérobactéries étant les bacilles à gram négatif (BGN) cylindriques à bouts arrondis. La présence ou l’absence des enzymes fondamentales ; notamment l’oxydase et la catalase. Les Entérobactéries sont oxydase(-).. 4,2-Identification biochimique : Au laboratoire de l’HMMI, deux procédés sont utilisés pour identifier les Entérobactéries : • Gélose. chromogène :. Uriselect™. de. BioRad. ou. équivalent. (Brillance™d’Oxoid). • Galerie API 20 E™ de Biomérieux, additionnée le lendemain des réactifs révélateurs de 4 caractères : IND, NIT, TDA et VP. Kp est : ONPG(+), VP(+), URE(+), IND(-) et TDA(-) au niveau du zymogramme.. 5.

(35) 5-Test de sensibilité aux antibiotiques (antibiogramme) : 5,1-Technique utilisée : La méthode utilisée est celle de Kirby Bauer : diffusion en gélose à partir de disques imprégnés d’antibiotiques selon les recommandations du CASFM (Comité de l’Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie). L’antibiogramme. pour. Entérobactéries. est. effectué. sur. gélose. Mueller–Hinton (MHA). Les disques de première intention sont [5,6]: amoxicilline ou bien ampicilline (10µg), amoxicilline / acide clavulanique (20µg/10µg) céfalotine ou bien céfalexine (30µg), cefpodoxime (10µg), ceftriaxone (30µg), céfoxitine (30µg), ertapénème (10µg), cotrimoxazole (1,25µg/23,75µg), ciprofloxacine (5µg), gentamicine (15µg), amikacine (30µg), colistine (50µg) et fosfomycine (200µg). Les disques de bétalactamines sont déposés de manière à permettre la détection. et. l’identification. des. profils. de. résistance. (pénicillinase,. céphalosporinase, bétalactamase à spectre étendu (BLSE), etc. Les antibiotiques de deuxième intention sont testés en cas de multirésistance par BLSE ou céphalosporinase hyperproduite. Il s’agit de : ceftazidime. (10µg),. céfépime. (30µg),. aztréonam. (30µg),. pipéracilline/tazobactam (75/10µg), imipénème (10µg), la ticarciline/acide clavulanique (75/10µg) [5,6].. 5,2-Lecture et interprétation de l’antibiogramme : L’interprétation des résultats est faite selon des diamètres critiques fournis par le CA-SFM. Ces valeurs permettent la catégorisation des bactéries en : •. Sensible (S) : antibiotique efficace au moins in vitro. 6.

(36) •. Intermédiaire (I) : antibiotique efficace dans certaines conditions (ex : augmenter les doses si possible).. •. Résistante (R) : antibiotique inefficace.. 6- Détection de la production de carbapénémases : 6.1-Mesure de la CMI de l’imipénème : Le diamètre d’inhibition de l’ertapénème <25mm ; et <22mm dans le cas de l’imipénème sont requis pour suspecter une résistance aux carbapénèmes, avant d’envisager la CMI. La technique de la bandelette E-test imprégnée graduellement d’imipénème est la seule utilisée dans notre service. Si la CMI de l’imipénème est >1µg/ml ; la recherche de carbapénémases par Hodge Test Modifié est lancée.. Tableau I : Critères d’interprétation des carbapénèmes sur antibiogramme et en CMI sur les Entérobactéries. Les Carbapénèmes. CMI (mg/L). Diamètre (mm). c. C. d. D. Imipénème. 2. 8. 16. 22. Ertapénème. 0,5. 1. 22. 25. Méropénème. 2. 8. 16. 22. Doripénème. 1. 2. 21. 24. C et c (resp. d et D) sont les concentrations (resp. diamètres) critiques de décision et d’interprétation en S (<c ou >D), I (>c <C ou <D >d) et R (>C ou <d). 7.

(37) 6.2-Test de Hodge modifié (MHT) de Cloverleaf : La détection phénotypique de la production de carbapénémases est réalisée par MHT comme décrit par CLSI. Pour cela, une suspension de densité 0,5 McFarland de E. coli multi-sensible de référence (ATCC 25922) est préparé dans 5 ml d'eau physiologique stérile et diluée au 1/10ème. Cette dilution est utilisée pour inonder une plaque MHA. Après séchage, on applique un disque de 10 µg d’imipénème au centre de la plaque d'essai et la souche à tester est ensemencée en strie droite à partir du bord du disque vers le bord de la plaque. Un témoin positif et un témoin négatif sont testés sur la même boite pour faciliter l’interprétation dans nombreuses situations, mais de façon irrégulière nous concernant. La plaque est incubée à 37 ° C à l’air ambiant pendant 16 à 24 heures. Après incubation, un MHT est positif si E.coli croit le long de la strie de la bactérie testés dans la zone d’inhibition du disque, là où les concentrations en imipénème sont les plus faibles (en périphérie de la zone d’inhibition) ; et un MHT est négatif en l'absence de cette croissance d’E.coli testée (absence de déformation de la bordure d’inhibition de part et d’autre de la strie). Les métallobétalactamases sont prospectées par test quantitatif à l’EDTA (comparaison des diamètres d’un disque IPM seul et d’un disque IPM auquel on additionne 10 µl d’une solution d’EDTA). En absence d’acide boronique et ses dérivés, la détection des carbapénémases de classe A est conduite par la recherche de synergie entre IMP et le co-amoxiclave (AMC) placé à différentes distances (3cm ; 2,5cm ; 2cm ; 1,5cm et 1 cm).. 8.

(38) Devant la négativité de ces tests, on conclut à la possibilité de carbapénémases. de. type. OXA-48. après. exclusion. d’une. éventuelle. imperméabilité ou Amp C.. III-RESULTATS : Sur cette période de quatre ans (2011-2014), 117 isolats non répétitifs de K.pneumoniae de profils de résistance variés, ont été détectés chez autant de patients hospitalisés ou suivis à titre externe à l’HMMI. Les prélèvements source de ces BMR étaient issus de différents sites infectés, notamment les urines (examens cytobactériologiques des urines : ECBU). La production de carbapénémase a été suspectée sur la base de la réduction du diamètre d’inhibition du disque d’ertapénème ; et ce, chez 20 souches de Kp BLSE positives, soit 17% des 117 souches isolées. Tableau II: Nombre des souches Kp au cours des quatre années Nombre de. Nombre de souches. Nombre de souches. souches Kp isolées.. suspectées.. Kp MHT positives.. 117. 20. 10. 100%. 17%. 8,5%. Après avoir mesuré des CMI de l’imipénème et trouvées supérieures à 1µg/ml, la confirmation de la production des carbapénémases a été réalisée par test de Hodge modifié qui a permis d’identifier 10 souches de Klebsiella pneumoniae carbapénémases positives soit 8,5% des 117 souches Kp isolées.. 9.

(39) Pourcentage du nombres des souches Kp (n=117) 120% 100% 80% 60% 40%. pourcentage du nombre des souches kp. 20% 0% kp. Kp suspectés. Kp Carbapénémases positives/MHT. Figure 1 : Prévalence des Kp Carbapénémases(+) (KPC) à l’HMMI.. Ci-dessous, quelques images de notre activité de routine.. Isolats urinaires sur BCP : en jaune : Antibiogramme de Kp sauvage E.coli (lactose +) et en gris : Kp (faux lactose (-)). Figure 2 : Aspects des colonies et antibiogramme de Kp (images du Laboratoire de Bactériologie de l’HMMI).. 10.

(40) Kp BLSE (+) sur antibiogramme Kp résistante à l’imipénème (<22mm (synergie entre ceftriaxone et l’acide diamètre) clavulanique de AMC et céfoxitine S.. CMI de l’imipénème par E-Test Très petite zone d’inhibition à peine (>32µg/mL) visible. MHT positif à gauche et témoins négatif à droite Figure 3 : Aspects des antibiogrammes et MHT des isolats cliniques Kp BLSE. MHT Positif et Témoins +. et/ou KPC (images du Laboratoire de Bactériologie de l’HMMI). 11.

(41) La répartition annuelle des 10 souches Kp phénotypiquement démontrées productrices de carbapénémases est donnée sur le tableau III. Tableau III : Nombre annuel des patients infectés par une KPC. Année. 2011. 2012. 2013. 2014. 4. 1. 3. 2. Nombre de patients portant KpC. Sur les dix patients, six étaient hospitalisés dans différents services de l’HMMI (urologie, néphrologie et traumato-orthopédie), deux étaient suivis à titre externes et deux autres dont les dossiers n’ont pas pu être exploités. Ces quatre derniers sont par conséquent exclus. Les dossiers disponibles des 6 patients nous ont permis d’enrichir notre étude en ayant des informations diverses. Les tableaux IV et V dressent leurs profils démographiques et cliniques Il s’agit de 3 hommes et 3 femmes (sex-ratio=1,0). L’âge moyen des patients était de 60 ans (extrêmes 52 et 80) en majorité diabétiques et hypertendus ou souffrant de pathologie uro-néphrologiques (pathologie prostatique, insuffisance rénale chronique (IRC) dans leur majorité (5/6).. 12.

(42) Tableau IV : Données démographiques des six patients retenus. Patient. Année. Age. Sexe. Service. 1. 2011. 80. F. Urologie. 2. 2011. 62. F. Néphrologie. 3. 2012. 52. M. Néphrologie. 4. 2013. 52. M. Urologie. 5. 2013. 52. F. Traumatologie. 6. 2014. 60. M. Urologie. Tableau V : Données cliniques des six patients inclus. Motif de Patient. consultation ou. Antécédents. Diagnostic. d’hospitalisation. Examens positifs. 1. Hématurie. DID. Cystite. ECBU. 2. Suivi pour IR. HTA, diabète. IRC. ECBU. 3. Suivi pour IR. HTA, diabète. IRC. ECBU. Prostatite. ECBU et. aigüe. Hémoculture. DNID, adénome 4. IRA, pyurie. de prostate, Sonde à demeure. Nécrose cutanée 5. de la main. Phlegmon Sans. gauche 6. Prostatite. de la main gauche. Sans 13. Prostatite. PUS du site opératoire ECBU.

(43) L’antibiothérapie empirique a été instaurée pour 5 patients. Elle était inadaptée 4 fois sur 5 (80%). Après le diagnostic bactériologique, le traitement antibiotique prescrit était dicté par les alternatives révélées par l’antibiogramme. Ainsi l’amikacine seule a été prescrite chez trois patients et associée à la colistine chez un 4ème patient. La fosfomycine associée à la colistine a été administrée chez un autre. Le sixième patient a été mis sous imipénème en raison de l’évolution clinique favorable de l’antibiothérapie probabiliste à base de cette molécule (TableauVI) L’évolution était favorable chez trois patients avec prélèvements de contrôles stériles. Chez un patient on a isolé le même germe lors d’un contrôle par ECBU après 21 jours de traitement, ce qui sous-entend un échec thérapeutique ou une rechute après traitement bien conduit. Il fait partie des trois patients décédés (2 hommes et une femme) (Tableau VI). Ainsi la létalité liée à cette BMR a atteint 50%. TableauVI : Sensibilité des souches isolées pour chaque patient, leurs traitements et évolution. Imip Antibiothérapie Traitement Patient CMI ATB sensibles mg/L empirique instauré 1. 12. 2. 4. 3. 11. 4. 9. 5. 16. 6. >32. Fosfomycine Colchicine Gentamicine, Colistine, Fosfomycine, Co-trimoxazole, Colistine, Amikacine Colistine, Amikacine, Fosfomycine Colchicine Amikacine Colistine Amikacine. Imipénème et Amikacine. Amikacine. Décédée. Imipenème. Imipénème. Favorable. C3G injectable. Amikacine. Favorable. Imipénème. Fosfomycine +Colistine. Décédé. Ciprofloxacine. Amikacine Colistine + Amikacine. Favorable. Sans 14. Evolution. Décédé.

(44) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%. Sensible Résistant Intermediaire. Figure 4 :Profil de sensibilité des KPC identifiées aux principaux antibiotiques utiles en thérapeutique.. Décès 50% Survie 50%. Figure 5 : Taux de létalité des patients infectés par KPC au cours des quatre années.. 15.

(45) IV-DISCUSSION : 1-Les Carbapénèmes :[7] Les carbapénèmes sont des β-lactamines possédant un très large spectre antibactérien doublé d’une grande stabilité envers la quasi-totalité des βlactamases. Pour cette raison, ils font partie des antibiotiques utilisés en première ligne au cours du traitement probabiliste des infections nosocomiales sévères. Quatre molécules sont commercialisées : l’imipénème, le méropénème, l’ertapénème et le doripénème. Au Maroc l’imipénème et l’ertapénème sont les deux molécules disponibles. C’est en 1976 que fut découverte la thiénamycine, produite par Streptomyces cattleya, un microorganisme du sol dont les colonies rappellent une espèce d’orchidée du même nom. La molécule était instable, ce qui a conduit au développement au milieu des années 1980 d’un dérivé Nformimidoyl semi-synthétique ; l’imipénème. En raison d’une dégradation rapide in vivo par la dehydropeptidase (DHP-1) des tubules rénaux proximaux, l’imipénème doit être co-administré avec un inhibiteur de cette enzyme, la cilastatine. Celle-ci prévient en outre la néphrotoxicité naturelle de l’antibiotique. Alors qu’en France, l’imipénème possède un quasi-monopole au sein de sa famille, le méropénème, apparu environ une décennie plus tard, est largement utilisé dans d’autres pays d’Europe et en Amérique du Nord. Le début des années 2000 a vu arriver l’ertapénème suivi un peu plus tard du doripénème.. 1,1-Structure chimique :[8,9] Les carbapénèmes se distinguent des pénicillines (pénams) par la présence d’un atome de carbone au lieu du soufre en position 1 et d’une liaison insaturée en C2-C3 (pénèmes), également présente sur les céphalosporines. La stabilité 16.

(46) des carbapénèmes vis-à--vis des β-lactamases est due surtout à la transorientation des atomes d’hydrogène en C5 et C6 et à la présence d’une chaîne hydroxyethyl en C6 au lieu de la chaîne acylaminoacylamino des pénicillines et des céphalosporines. Des modifications modif du substituant en position 2 sont responsables d’un gain d’activité in vitro du méropénème et du doripénème sur les bacilles à Gram négatif.(Figure négati 6).. Figure 6 : Structures des carbapénèmes. A : structure générale. géné ale. B : structures chimiques [7].. 17.

(47) 1,2-Propriétés pharmacocinétiques :. Tableau VII : Propriétés pharmacocinétiques des carbapénèmes [7-10].. H=heure ; Nbre adm. /j=nombre d’administration par jour ; IV=intraveineuse %=pourcentage ; Vd= Volume de distribution.. 18.

(48) Les carbapénèmes doivent être séparés en deux catégories différentes [10] : -D’une part, l’imipénème, le méropénème et le doripénème qui ont une demi-vie del’ordre d’une heure, un volume de distribution «moyen», une liaison aux protéines plasmatiques faible et un pourcentage d’excrétion urinaire sous forme inchangée voisin de 70%. -D’autre part l’ertapénème qui se comporte différemment avec une demivie 4 fois plus longue permettant une administration en une dose quotidienne, un volume de distribution très élevé, une liaison forte aux protéines (de l’ordre de 85 à 90%) et une élimination rénale de 44% seulement sous forme inchangée.. 1,3-Mécanisme d’action :[11] A l’instar des autres bétalactamines, les carbapénèmes exercent leur activité bactéricide en se liant aux protéines liant les pénicillines (PLP ; en anglais PBP pour Penicillin Binding Proteins) inhibant ainsi l’étape de transpeptidation nécessaire à la synthèse du réseau peptidoglycane, constituant principal de la paroi bactérienne. Contrairement aux céphalosporines et aux aminopénicillines qui se lient principalement à la PLP3, les carbapénèmes ont pour cibles privilégiées les PLP1a, 1b et 2, avec pour conséquence un spectre très large, une lyse sans filamentation préalable et une moindre libération d’endotoxine par les bacilles à Gram négatif.. 19.

(49) Figure 7 : Représentation schématique des parois des bactéries à Gram positif et des bactéries à Gram négatif (tirée d’Internet). Les Carbapénèmes ont en commun d’être actifs sur les bactéries à Gram négatif et les bactéries à Gram positif incluant les bactéries aérobies et anaérobies [10].. 1,4-Activité in vitro : Le spectre antibactérien des carbapénèmes est pratiquement le même pour toutes les molécules à l’exception notable de l’ertapénème qui n’a qu’une activité marginale sur Pseudomonas aeruginosa (Pa) et Acinetobacter baumannii (Ab). Malgré cette apparente homogénéité, il existe quelques différences d’activité intrinsèque sans que leur pertinence clinique ait été réellement évaluée. Les tableaux VIII et IX indiquent les concentrations minimales inhibitrices (CMI) le plus souvent retrouvées à partir d’études portant sur des milliers de souches [7, 8,12]. 20.

(50) Tableau VIII: Activité in vitro des carbapénèmes sur les bactéries à Gram négatif. Les données sont les CMI50 et CMI90 exprimées en mg/l. D’après [7, 8, 9,12].. Tableau IX: Activité in vitro des carbapénèmes sur les bactéries à Gram positif. Les données sont les CMI50 et CMI90 exprimées en mg/L. D’après [7, 8, 9, 12]. 21.

(51) Toutes les molécules sont actives in vitro sur les bactéries à Gram positif, sauf sur les staphylocoques résistants à la méticilline et les entérocoques, avec des CMI généralement > 1 mg/L. Seul l’imipénème conserve une certaine activité vis-à-vis d’Enterococcus faecalis. Les entérobactéries sont très sensibles aux carbapénèmes, y compris les souches BLSE positives ou celles du groupe III capable de produire des céphalosporinase de haut niveau. En général, les CMI de l’imipénème vis à vis des entérobactéries sont plus élevées que celles des trois autres molécules. En revanche, l’imipénème, le doripénème et le méropénème ont une activité comparable sur Pa et Ab. Comme toutes les β-lactamines, à l’exception de l’association ticarcilline / acide clavulanique, les carbapénèmes n’échappent pas à l’hydrolyse induite par les métallobétalactamases de Stenotrophomonas maltophilia. Les quatre molécules sont très actives sur l’ensemble des bactéries anaérobies à Gram positif ou à Gram négatif et, en association avec l’amikacine, sur Nocardia sp.[7]. 22.

(52) Tableau X: Spectre d’action des carbapénèmes [13,14]. Les bactéries ayant une résistance naturelle aux carbapénèmes [14] sont : - Staphylococcus aureus résistants à la méticilline ; - Enterococcus faecium; - Corynebacterium sp; - Lactobacillus sp; - Stenotrophomonas maltophilia ; - Aeromonas sp.. 2-Mécanismes de résistance aux carbapénèmes : Différents mécanismes de résistance sont apparus, conduisant parfois à des impasses thérapeutiques. En effet, les bacilles à Gram négatif sont aujourd’hui capables de neutraliser l’action de ces antibiotiques :(i) en diminuant la 23.

(53) perméabilité de la membrane externe, (ii) en surproduisant différents systèmes d’efflux actifs, (iii) en modifiant les PLP ; ou encore plus fréquemment (iv) en produisant des enzymes inactivatrices.. 2.1- Modification des Protéines Liant les Pénicillines : Chez les entérobactéries, des souches de Proteus mirabilis qui résistent à l’imipénème et au mécillinam ont été observées suite à une perte d’affinité de la PLP2 et à une diminution de la quantité de la PLP1a [15]. Cependant, ce type de mécanisme reste très rare chez cette espèce bactérienne. D’une manière générale, un bas niveau de résistance est commun aux espèces Morganella sp, Proteus sp et Providencia sp. Chez A. baumannii, le rôle de la perte ou de la diminution d’expression de la PLP2 dans la résistance aux carbapénèmes a été suggéré [16].. 2.2-Système d’efflux [17] : Constitué d’un ensemble de protéines, ce système est responsable de l’équilibre physico-chimique du milieu intracellulaire en s’opposant à l’accumulation de substances naturelles ou synthétiques toxiques c’est-à-dire le transport de substances nutritives et l’export de substances nocives. A ce titre, les antibiotiques sont «considérés» par la bactérie comme des toxiques. Il existe en général cinq grandes familles de pompes d’efflux décrites chez les bactéries : ABC (ATP binding cassette) transporteurs ; RND (resistance nodulation cell division) ; MFS (major facilitator superfamily) ; SMR (small multidrug resistance) ; MATE (multiantimicrobial extrusion) (figure 8). 24.

(54) Figure 8 : Représentation schématique des différentes familles de systèmes d’efflux actif.[17] MexA (membrane fusion protein) et OprM (outer membrane factor) ; ABC ou ATP- binding cassette. ME, EP : membrane externe et espace périplasmique des bactéries à Gram négatif ; MC : membrane cytoplasmique ; ATB : antibiotique substrat. Les mécanismes de résistance aux carbapénèmes par efflux ou imperméabilité sont mieux étudiés chez les bactéries Gram négatives non fermentatives, notamment, Pa et Ab. Chez ces deux espèces bactériennes, c’est le système tripartite du complexe RND qui est représenté. Il est essentiellement composé : D’une protéine insérée dans la membrane cytoplasmique, pompe à protons qui fournit l’énergie au transport ; D’une lipoprotéine périplasmique qui assure la liaison et la fusion qui s’ensuit ; entre membrane externe et membrane cytoplasmique. Le canal protéique dans la membrane externe libérant la molécule dans le milieu extracellulaire [16].. 25.

(55) Ces pompes d’efflux ont été également mises en évidence chez E.coli et probablement chez toutes les Entérobactéries dont Kp. (Figure.9). Figure 9 : Structures des pompes impliquées dans le système d’efflux actifs des bacilles à Gram négatif [17].. Ce système chez Pa est composé du canal OprM (outer membrane protein), de la protéine de fusion MEX A (membrane fusion protein) et de la pompe d’expulsion MEX B. On parle du complexe MEX AB/OprM. L’hyperproduction de ce système rend la souche intermédiaire ou résistante aux carbapénèmes, lorsqu’elle s’accompagne à d’autres mécanismes (perte de porine OprD ou l’hyperproduction de la céphalosporinase AmpC).. 26.