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Action pédagogique et thérapeutique sur les lombalgies
aiguës : étude qualitative puis quantitative et création
d’une fiche pédago-thérapeutique
Florent Jendrzejewski
To cite this version:
Florent Jendrzejewski. Action pédagogique et thérapeutique sur les lombalgies aiguës : étude qualita-tive puis quantitaqualita-tive et création d’une fiche pédago-thérapeutique. Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-01871060�
UNIVERSITÉ de CAEN - NORMANDIE --- FACULTÉ de MÉDECINE Année 2018
THÈSE POUR L’OBTENTION
DU GRADE DE DOCTEUR EN MÉDECINE
Présentée et soutenue publiquement le : Vendredi 6 Juillet 2018. par Mr JENDRZEJEWSKI Florent. Né le 11 OCTOBRE 1985 à SAINT-QUENTIN (Aisne)TITRE DE LA THÈSE
:« ACTION PÉDAGOGIQUE ET THÉRAPEUTIQUE
MENÉE SUR LES LOMBALGIES AIGUES »
Etude qualitative puis quantitative et création d’une
fiche pédago-thérapeutique
Président : Monsieur le Professeur MARCELLI Christian (directeur de thèse) Membres : Madame le Professeur EMERY Evelyne Monsieur le Professeur LEROY François Monsieur le Professeur DEFER Gilles Madame le Docteur MOUSSU Jeanne Monsieur le Docteur MONTHE MOUNA Béranger
UNIVERSITE DE CAEN · NO R M ANDI E
UFR DE SANTE – FACULTE DE MEDECINE Année Universitaire 2017 / 2018 Doyen Professeur Emmanuel TOUZÉ Assesseurs Professeur Paul MILLIEZ (pédagogie) Professeur Guy LAUNOY (recherche)
Professeur Sonia DOLLFUS & Professeur Evelyne EMERY (3ème cycle)
Directrice administrative Madame Sarah CHEMTOB PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS M. AOUBA Achille Médecine interne M. AGOSTINI Denis Biophysique et médecine nucléaire M. AIDE Nicolas Biophysique et médecine nucléaire M. ALLOUCHE Stéphane Biochimie et biologie moléculaire M. ALVES Arnaud Chirurgie digestive M. BABIN Emmanuel Oto-Rhino-Laryngologie M. BÉNATEAU Hervé Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie M. BENOIST Guillaume Gynécologie - Obstétrique M. BERGER Ludovic Chirurgie vasculaire M. BERGOT Emmanuel Pneumologie M. BIBEAU Frédéric Anatomie et cytologie pathologique
Mme BRAZO Perrine Psychiatrie d’adultes
M. BROUARD Jacques Pédiatrie
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prévention
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REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Christian MARCELLI Professeur des Universités - Praticien Hospitalier Responsable adjoint de l’Institut Universitaire du Rachis de Caen (IUR) Chef de service de rhumatologie au CHU de Caen. Vous me faites l'honneur de présider ce jury et d’être le directeur de cette thèse que j’ai portée pendant plus d’un an et demi. Votre regard pragmatique sur le sujet m’a permis de développer ma vision sur celui-ci. Recevez à cette occasion l’expression de ma plus grande gratitude.A Madame le Professeur Evelyne EMERY Professeur des Universités - Praticien Hospitalier Responsable adjoint de l’Institut Universitaire du Rachis de Caen (IUR) Chef de service de neurochirurgie au CHU de Caen. Je vous remercie beaucoup d’avoir accepté de siéger parmi les membres de ce jury. Soyez assuré de mon profond respect.
A Monsieur le Professeur François LEROY Professeur des Universités - Praticien Hospitalier Consultations pathologies neurologiques et spasticité, maladies neuromusculaires et podo-orthésie Responsable adjoint de l’Institut Universitaire du Rachis (IUR) Ancien chef de service de neurochirurgie au CHU de Caen. Vous avez bien volontiers consenti à participer à ce jury. Je vous adresse pour cela mes sincères remerciements.
A Monsieur le Professeur Gilles DEFER Professeur des Universités - Praticien Hospitalier Chef des pôles recherche Ancien chef de service de neurologie au CHU de Caen. Vous me faites l’honneur d’être membre de ce jury. Veuillez trouver ici toute ma reconnaissance.
A Madame le Docteur Jeanne MOUSSU Praticien Attaché à l’Institut Universitaire du Rachis du CHU de Caen Praticien Attaché aux Soins de Suite et de Réadaptation du CHU de Caen Votre vision sur le sujet m’a permis d’étayer la mienne. Nous sommes tous deux convaincus de la pertinence quant à la compréhension des idées pour grandir et faire grandir. Un merci profond pour ces partages qui sont pour moi riches de sens.
A Monsieur le Docteur Béranger MONTHE MOUNA Praticien Ambulatoire Médecine vasculaire – Hôpital Privé Saint-Martin à Caen Votre présence constante lors de cette thèse m’a permis de prendre confiance quant à son écriture et à sa présentation. C’est un honneur profond pour moi que de vous voir siéger parmi ce jury. J’aspire à ce que nos partages philosophiques persévèrent le temps d’une vie.
A mes parents, Bernard et Marie-hélène, Vous êtes la quintescence même de l’adage « ce qui ne me détruit pas me rend plus fort ». Des épreuves que vous avez affrontées avec courage et tenacité en gardant le cap et restant droit. Je ressens les bénéfices de votre éducation tout les jours. Nous sommes des JENDRZEJEWSKI, des BLONDEL, des LEPLAT, et ces noms là résonnent en moi comme une empreinte de force et de fierté. Votre amour quotidien et votre aide à persévérer dans ma vie comme dans mes études ont fait de moi l’homme que je suis aujourd’hui. Vous êtes des exemples de vie. A mon jumeau, Julien, Tu es ce que j’ai de plus cher, je donnerai ma vie pour toi. Nous partageons tant de choses et j’aspire à en partager encore plus avec toi. Tu m’as toujours épaulé dans les moments les plus complexes mais aussi dans les instants les plus géniaux. Tu es un médecin extraordinaire et un IRON MAN ! Tu es mon exemple. Dans les moments les plus difficiles je pense à toi et me demande ce que tu ferais à ma place. Nous partageons depuis notre plus jeune âge cette mentalité de nous confronter dans le surpassement de soi et cela nous emmène vers des sommets. « Pour faire ses preuves, il faut devenir le meilleur et pour cela il faut se fixer des objectifs au-delà de sa portée » A ma grand-mère, mamie Gertrude, Tu es un exemple de force vive et de tenacité pour moi. Je me rappelle encore de ce moment où nous étions dans ton jardin, tu venais d’avoir 70 ans ; tu me disais « J’espère encore pouvoir profiter de mes petits-fils encore une petite dizaine d’année ». Tu as maintenant 85 ans. Je t’aime fort.
A mes grands parents, Marguerite et Louis, Vous n’êtes plus là mais je pense à vous très régulièrement. Tant de bons souvenirs dans mon enfance que je me remémore. Ce sentiment Proustien d’être assis dans les fauteuils en cuir, regardant la télé et cumulant les gâteaux apéritifs avec Julien pour voir celui qui en aurait le plus ! Ces tartines beurrées que tu saupoudrais de chocolat avec délicatesse mamie pour les tiots fiu… Ces ballades dans le jardin afin de voir les dernières plantations de papi Loulou. Une partie de vous est en cette thèse. A Carolane, ma belle-soeur, Je suis heureux que tu fasses partie de la famille. Tu es une personne rafraichissante et que Juju partage ta vie me fait le plus grand bien. Aux Kronik, Cette force mentale collective, cette puissance de groupe, ce jusqu’au boutisme partagé ont créez en moi une droiture d’esprit, mélange de folie et de robustesse, car pour être Kommandeur d’une Confrérie aussi diversifiée, il en fallait ; j’en suis extrêmement fier. Vous m’avez appris à partager dans tout moment, dans toutes les situations (…) et à devenir un créateur de situations. Vous êtes géniaux et un jour, nous le trouverons ce vaccin. « SEMPER ET UNDIQUE »
A Beranger, mon ami, Tes discussions, ta motivation incessante, ta vision amusée et amusante de la vie me font le plus grand bien. Tu es une personne rafraichissante et tous nos moments passés ensemble sont à marquer d’une pierre blanche. Tu es une personne rare. Nous sommes des amuseurs, des créateurs de situations, nous parons de notre corps (enfin surtout moi) la brutalité envers esprits les plus faibles. L’été arrive, la cueillette va être bonne. « Canon à neige » A Marc, mon ami, Ta vision détendue de la médecine, ta volonté de partage de connaissance me ressemble beaucoup. Tu es une très bonne personne et je suis heureux que tu sois dans mon premier cercle. Tes mots me font toujours du bien. Merci. A Cyril, mon ami, Voilà plus de 10 ans que nous nous connaissons et les nouvelles sont toujours prises. Ton parcours jusqu’au plus haut sommet de ton métier est une preuve supplémentaire de ta détermination à accomplir de grandes choses. Je serai toujours là pour toi. A Matthieu, Mezz, mon ami, Tmtc
A Marie-Agnés Poulain et Isabelle pour vos encouragements, Au Docteur Duval pour sa motivation et sa prise en charge familliale sans failles, A Teddy, Seb Dittos, Baptiste, Tib, Zoozin, Alexia, Mr Poubelle, Thomas ‘Mamène’ Blanpain, Thomas ‘Kettle 16 kg’ Kapfer , Jacko, Kelly, LouLou, CC, Mathilde, Mélody ( content que tu sois là ;-) ), Nico Bourre-tou, Bleeeeuuuse, PNL.
« Rien de ce qui ne vaut le coup sur cette terre ne s’obtient sans mérites » Bob Kelso Chef de service des urgences du Sacré-Cœur – Los Angeles
Liste des tableaux
Tableau 1 Eléments devant faire suspecter une lombalgie aiguë symptomatique Tableau 2 Quelques idées fausses en matière de lombalgie aiguë Tableau 3 Structures anatomiques pouvant-être responsables de lombalgies Tableau 4 Exemples de pensées érronées Tableau 5 Facteurs de chronicisation de la douleur lombaire Tableau 6 Récapitulatif des traitements et de leur efficacité dans la lombalgie chronique selon leur grade de recommandation Tableau 7 Effets de différentes activités physiques dans la lombalgie.
Liste des figures
Figure 1 Accidents du travail et maladies professionnelles ; Assurance maladie. Novembre 2016 Figure 2 Paramètres rachidiens Figure 3 Paramètres pelviens Figure 4 Classification de Roussouly Figure 5 Scénario vicieux d’évitement Figure 6 Cercle vicieux de la lombalgie
Figure 7 Cercle vicieux de la kinésiophobie et le déconditionnement physique du lombalgique chronique
Figure 8 Relation théorique entre l’intensité de l’activité physique et le risque de lombalgie. Adapté de Henewee et al.
Figure 9 Proposition de stratégies thérapeutiques pour les lombalgiques chroniques
Figure 11 Durée moyenne de la séance et écart-type selon les pathologies diagnostiquées.
Liste des photos.
Photo 1 Posture cycliste Photo 2 Type de selles Photo 2 Type de swingListe des dessins.
Dessin 1 Coupe transversale de l’abdomen au niveau de la 4ème vertèbre lombaire Dessin 2 Vue postérieure des muscles extenseurs du tronc
SOMMAIRE
I. PRÉAMBULE………1 II. INTRODUCTION………….………1 III. LOMBALGIE AIGUË………..4 1. Définition de la lombalgie aiguë ou lumbago………..4 a. Lombalgie aiguë symptomatique………4 b. Evaluation initiale des lombalgies aigues………..4 2. Etiologies des lombalgies aiguës……….6 3. Prise en charge thérapeutique……….8 a. Traitements médicamenteux……….8 i. Les antalgiques de classe 1………..8 ii. Les AINS………..8 iii. Les décontracturants ou myorelaxants………...8 b. Traitements non médicamenteux………...9 i. Le repos strict………..9 ii. Le port d’une ceinture de maintien lombaire………..9 iii. Les conseils d’hygiène orthopédique………9 iv. Les exercices visant à renforcer la sangle abdominale ……….9 v. La kinésithérapie………...9 vi. La manipulation vertébrale……….9 vii. La physiothérapie………..10 viii. La cryothérapie………10 ix. L’acupuncture………...10 x. Les écoles du dos………10 xi. Le port d’une talonnette IV. LOMBALGIE CHRONIQUE……….11 1. Définition de la lombalgie chronique………112. Les paramètres de la statique rachidienne………11 a) Paramètres rachidiens………11 b) Paramètres pelviens……….13 3. La lombalgie chronique de l’anxio-dépressif………...16 Kinésiophobie et catastrophisme 4. Facteurs de risques et de chronicisation………19 5. Prise en charge thérapeutique………..21 a) Traitements médicamenteux par voie générale……….21 i. Le paracétamol………21 ii. L’aspirine……….21 iii. Les Anti-inflammatoire Non Stéroïdiens……….21 iv. Les antalgiques de niveau 2……….21 v. Les antalgiques de niveau 3……….21 vi. Les myorelaxants………...22 vii. Les antidépresseurs tricycliques………..22 viii. La phytothérapie………....22 ix. Les corticostéroïdes………..22 b) Traitements médicamenteux par voie locale………22 i. Les AINS………...22 ii. Les infiltrations épidurales………..23 iii. Les infiltrations intra-articulaires postérieures………..23 c) Traitements non médicamenteux non invasifs………...23 i. Repos au lit……….23 ii. Les massages……….23 iii. Stimulation électrique transcutanée………..23 iv. L’électro-acupuncture……….23 v. La balnéothérapie………..23 vi. L’exercice physique………..24 vii. Les manipulations vertébrales………..24 viii. L’école du dos………...24 ix. Thermalisme……….24 x. La contention lombaire………..24 xi. Les thérapies comportementales……….24 d) Traitements non médicamenteux invasifs……….25
i. Acupuncture………..25 ii. Thermocoagulation de la branche médiale du rameau dorsal postérieur du nerf spinal………..25 iii. Arthrodèse………..25 iv. Les prothèses discales……….25 6. L’activité physique et la lombalgie chronique……….27 a) Recommandations d’activités physiques………29 b) Bénéfices et risques des activités physiques pour les patients lombalgiques i. La natation………..30 ii. La marche………31 iii. Le vélo………...32 iv. Les sports collectifs………...33 v. Le tennis………..34 vi. L’équitation………35 vii. Le judo, les arts martiaux………..37 viii. La gymnastique………37 ix. Le golf………37 x. La course à pied………..39 xi. Le rameur/aviron………..40 c) Conclusion………..43 7. Ceinture lombaire et force musculaire……….45 8. Proposition de stratégie thérapeutique………...50 V. LE TEMPS CONSACRÉ À UNE CONSULTATION CHEZ LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE…51 VI. QUESTIONNAIRE QUALITATIF………...54 1. Introduction……….54 2. Matériel et méthode………58 a) Type d’étude………..60 b) Elaboration du questionnaire……….60 c) Déroulement des entretiens………61
d) Analyse des données………61 3. Résultats………62 4. Conclusion du questionnaire qualitatif………..68 VII. QUESTIONNAIRE QUANTITATIF………69 1. Introduction………... 69 2. Matériel et méthode………70 a) Type d’étude………..70 b) Elaboration du questionnaire……….71 c) Analyse des données………71 3. Résultats………72 a) Les entretiens………...73 b) Caractéristiques de l’échantillon………..73 c) Analyse des résultats………...78 VIII. CRÉATION DE LA FICHE D’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE SUR LES LOMBALGIES…….91 1. Introduction……….91 2. Elaboration………91 IX. DISCUSSION………...97 1. De l’analyse qualitative………..97 2. De l’analyse quantitative………...99 3. Forces et faiblesses de notre travail………101 4. Les biais………...………….102 5. Ressenti personnel……….103
X. CONCLUSION……….104 XI. BIBLIOGRAPHIES...105 XII. ANNEXES………...109
I .PRÉAMBULE
La lombalgie, souvent caractérisée comme le mal du siècle est en recrudescence dans toute la population. Motif régulier de consultation chez le médecin généraliste, elle n’en reste bien souvent traitée que par les moyens usuels médicamenteux.
Mais est-ce suffisant ? Ces seuls moyens suffisent-ils, agrémentés de kinésithérapie, à faire disparaître ces maux et à éviter la rechute ou la chronicisation de cette pathologie souvent vécue comme singulière par nos patients ?
Nous souhaitons à travers cette thèse trouver un moyen d’éviter le passage de la lombalgie aiguë à la lombalgie chronique grâce à la pédagogie et l’éducation du patient.
II. INTRODUCTION
Les lombalgies : un véritable enjeu socio-économique
Les douleurs lombaires représentent un problème fréquent, comme l’a prouvé l’Enquête Décennale Santé de 2002-2003 qui montrait que plus de la moitié de la population française entre 30 et 64 ans avait souffert de lombalgie au moins un jour dans les 12 derniers mois. 1
Les lombalgies dans les chiffres des Arrêt de Travail /Maladies Professionnelles 2 o 167 000 accidents de travail en 2015, soit près de 20 % du nombre total des
accidents du travail
o Un coût de près d’un milliard d’euros par an:
§ 120 millions d’euros pour la prise en charge des soins, § 580 millions d’euros pour les indemnités journalières, § Entre 300 et 350 millions d’euros pour les séquelles, sous forme de rentes ou de capital. o Deux mois d’arrêt en moyenne pour les accidents du travail et de trajet § Mais seuls 5 % des accidents du travail pour « lombalgies » donnent lieu à une indemnisation en raison d’une incapacité permanente. 1 Gourmelen J, Chastang J-F, Ozguler A, Lanoë J-L, Ravaud J-F, Leclerc A, « Fréquence des lombalgies dans la population française de 30 à 64 ans. Résultats issus de deux enquêtes nationales. » (Ann Réadapt Médecine Phys, novembre 2007). 2 Assurance maladie, « Les lombalgies liées au travail : un véritable enjeu socio-économique », novembre 2016.
o Un an d’arrêt en moyenne pour les maladies professionnelles § 46 % des incapacités permanentes consécutives à une reconnaissance de la lombalgie en maladie professionnelle sont supérieures à 10 % Les lombalgies dans les chiffres de la « branche maladie » o 2ème cause de visite chez le médecin traitant o 3ème cause d’admission en invalidité o Pathologie qui donne lieu à un arrêt de travail 1 fois sur 5 o 30% des arrêts de travail de plus de 6 mois Ø Un coût de près d’un milliard d’euros Les lombalgies représentent aujourd’hui 20% des accidents du travail et représentent, pour la branche AT-MP, un coût élevé de près d’un milliard d’euros par an, soit l’équivalent du coût des autres troubles musculo-squelettiques (TMS). Ø Une pathologie qui perdure dans un contexte de baisse des accidents de travail La part des lombalgies dans les accidents du travail est passée de 13 à 19 % entre 2005 et 2015 dans un contexte de baisse générale de la sinistralité en accident du travail. En 2015, cette pathologie représente également près de 15 % des accidents de trajet et 7 % du total des maladies professionnelles reconnues.
Figure 1 Accidents du travail et maladies professionnelles ; Assurance maladie. Novembre 2016
III. LOMBALGIE AIGUE 1. Définition de la lombalgie aiguë ou lumbago On parle de lombalgie aiguë ou lumbago en cas de douleurs de la région lombosacrée, pouvant irradier dans les fesses ou à la face postérieure des cuisses sans dépasser les genoux, évoluant depuis moins de trois mois 3. a. Lombalgie aiguë symptomatique
On parle de lombalgie symptomatique chaque fois qu’il existe une cause fracturaire, tumorale, infectieuse ou inflammatoire aux douleurs lombaires rapportées par le patient. Un certain nombre de signes d’alerte, relevés à l’interrogatoire ou à l’examen physique, doivent systématiquement évoquer le caractère symptomatique d’une lombalgie (tableau suivant) 3 Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. « Prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies et lombosciatiques communes de moins de trois mois d’évolution. » (Paris: ANAES, 2000).
Si à l’issue de l’examen clinique initial, il existe des signes d’appel en faveur d’une lombalgie symptomatique, on pourra s’aider d’examens complémentaires. La numération formule sanguine, la vitesse de sédimentation, la C-Réactive Protéine (CRP) constituent les examens biologiques à demander en première intention. Les radiographies du rachis lombaire, de face et de profil, éventuellement complétées par un cliché du bassin de face (en cas de suspicion de spondyloarthrite inflammatoire) sont les examens d’imagerie à demander en première intention. En cas de doute persistant sur le caractère symptomatique de la lombalgie (origine infectieuse ou tumorale), l’examen d’imagerie de deuxième intention doit être une IRM du rachis lombaire. La scanographie et la scintigraphie osseuse conservent leur place en cas de contre-indication ou d’inaccessibilité́ de l’IRM afin d’éliminer une lombalgie non commune.
b. Evaluation initiale des lombalgies aiguës
L'examen clinique initial à pour objectif d’affirmer l’origine rachidienne des douleurs (cf. diagnostic différentiel), puis d’éliminer une lombalgie symptomatique d’une affection fracturaire, tumorale, infectieuse ou inflammatoire. L’identification de l’origine anatomique et des mécanismes en cause dans la genèse des phénomènes douloureux de la lombalgie commune n’a pas d’intérêt à ce stade, puisqu’elle ne modifiera pas la prise en charge thérapeutique La douleur est d'installation brutale ou progressive, au pire empêchant le redressement (malade “plié en deux”). Elle peut être impulsive à la toux, à l’éternuement, à la défécation. L’intensité́ de la douleur n’est pas proportionnelle à la gravité de la lésion
causale. Elle est souvent déclenchée par un effort de soulèvement ou une mise en tension de la région lombo-sacrée, un trajet prolongé en voiture, un faux mouvement du rachis.
A l'examen physique, la raideur lombaire est manifeste, parfois accompagnée d’une déviation antalgique du rachis lombaire, mais l’examen neurologique des membres inférieurs est en règle normal. La palpation de la région lombaire, malade allongé en décubitus ventral, réveille des points douloureux variables dans leur topographie et leur intensité. Dans ce tableau aigu récent, ils n’ont guère de valeur sémiologique. De même, une contracture musculaire paravertébrale n’est que le reflet de la contracture antalgique reflexe : elle est secondaire et disparaitra en même temps que la douleur. Aucun examen complémentaire n’est indiqué à ce stade, en dehors des rares cas où il existe des signes évocateurs de lombalgie symptomatique. Si des radiographies standard étaient réalisées, elles montreraient un rachis lombaire normal ou des signes dégénératifs banals, tels que des discopathies, avec ou sans ostéophytose, ou des signes d’arthrose interapophysaire postérieure, qui ne modifieraient en rien le pronostic ou la prise charge thérapeutique de l’épisode de lumbago. 2. Etiologies des lombalgies aigues. La lombalgie n’est qu’un symptôme et non une maladie ; à ce titre elle peut recouvrir de nombreuses étiologies. La région lombaire est anatomiquement riche et complexe, composée des vertèbres, des disques intervertébraux, des articulations interapophysaires postérieures articulaires postérieures (avec leur capsule articulaire, leur synoviale et leurs cartilages articulaires), de nombreux ligaments (courts : reliant deux vertèbres contiguës ; et longs : passant en pont sur plusieurs vertèbres), de multiples tendons et de leurs muscles (profonds et superficiels). La région est richement vascularisée et surtout très richement innervée, notamment par les rameaux terminaux des branches postérieures sensitives de chaque racine nerveuse. Toutes ces structures peuvent être touchées par un processus pathologique et donc être responsables de douleurs (tableau 3).
Tableau 3 : Structures anatomiques pouvant être responsables de lombalgies. À toutes ces atteintes anatomiques, il convient d’ajouter que la colonne lombaire est un « lieu » d’investissement psychique important et donc une région de somatisation (dépression, conversion hystérique). On suppose que les douleurs lombaires sont alors un dérivatif qui aide à oublier ou à supporter la détresse psychique. De ce fait l’installation des tableaux chroniques , myofasciaux , favorisés par le terrain anxieux et la kinésiophobie , expliquent le glissement d’un tableau aigu inflammatoire et réactionnel ( répondant aux thérapeutiques classiques ) vers un tableau douloureux plus complexes avec des composantes musculaires , tendineuses et neurovégétatives au niveau cutanée, qui ne relèvent plus d’un mécanisme inflammatoire ou neurologique. Devant cet état de fait, il faut prendre en compte un des aspects majeurs de la prise en charge non médicamenteuse : massages ciblés, étirements , chaleur au niveau des trajets douloureux des syndromes myofasciaux et de la réhabilitation par le mouvement . Nous y reviendrons.
3. Prise en charge thérapeutique
La plupart des épisodes de lumbagos évoluent naturellement vers la guérison en quelques jours à quelques semaines. Le médecin a pour missions de rassurer le patient, de soulager la douleur et de favoriser le maintien des activités quotidiennes, afin d’éviter le passage à la chronicité. On admet actuellement qu’il existe une période à risque au cours de laquelle le pronostic passe rapidement de bon à mauvais. Cette période se situe entre 6 semaines et 3 mois d’évolution. On parle alors de lombalgie subaiguë ou de lombalgie persistante.
Les différents traitements disponibles n’ont globalement pas fait l’objet d’évaluations de bonne qualité et reposent en grande partie sur des pratiques professionnelles empiriques.
a. Traitements médicamenteux
i. Les antalgiques de classe 1 type paracétamol ont un bon rapport efficacité / tolérance 4.
ii. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)5 sont une alternative possible au prix d’effets indésirables plus marqués et plus fréquents. Les AINS sont tous équivalents en terme d’efficacité mais certains sont grevés de plus d’effets secondaires que d’autres. Il n’est pas démontré que les morphinomimétiques (classe 2 de l’OMS) soient plus efficaces que le paracétamol ou les AINS, mais leurs effets secondaires sont plus fréquents. iii. Les décontracturants ou myorelaxants ont une efficacité supérieure à un placebo ; à n’utiliser que sur de brèves périodes (pas plus de deux semaines) pour éviter le risque de dépendance physique (pour les benzodiazépines)6. (L’efficacité des corticoïdes, des antidépresseurs, de la colchicine n’est pas démontrée) . 4Garcia Filho et al., « A randomized, double-blind clinical trial, comparing the combination of caffeine, carisoprodol, sodium diclofenac and paracetamol versus cyclobenzaprine, to evaluate efficacy and safety in the treatment of patients with acute low back pain and lumboischialgia », Acta Ortopédica Brasileira 14, no 1 (2006): 11‑16, https://doi.org/10.1590/S1413-78522006000100002. 5 B. W. Koes et al., « Efficacy of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs for Low Back Pain: A Systematic Review of Randomised Clinical Trials », Annals of the Rheumatic Diseases 56, no 4 (avril 1997): 214‑23. 6 H. Berry et D. R. Hutchinson, « A Multicentre Placebo-Controlled Study in General Practice to Evaluate the Efficacy and Safety of Tizanidine in Acute Low-Back Pain », The Journal of International Medical Research 16, no 2 (avril 1988): 75‑82, https://doi.org/10.1177/030006058801600201.
b. Traitements non médicamenteux
i. Le repos strict (avec arrêt de travail éventuel) est à réduire au strict minimum 7 contrairement aux idées reçues antérieures. Il faut ainsi proscrire l’alitement systématique et limiter sa durée au minimum nécessaire lorsque l’intensité de la douleur le rend indispensable. Il faut au contraire conseiller au patient de maintenir un certain degré d’activités quotidiennes, qui doit être adapté au cas par cas, à l’intensité des douleurs.
ii. Le port d’une ceinture de maintien lombaire est probablement utile pour prévenir
une rechute de lombalgie et réduire l’impact fonctionnel des symptômes chez les patients dont l’activité professionnelle impose le soulèvement fréquent de charges. Il doit être transitoire, même si l’atrophie musculaire dont on a accusé son port prolongé n’a jamais été prouvée. L’efficacité́ de cette thérapeutique n’est donc pas formellement démontrée 8.
iii. Les conseils d’hygiène orthopédique du rachis n’ont jamais été testés mais sont raisonnables: éviter les ports de charges lourdes, les stations assises prolongées.
iv. Les exercices visant à renforcer la sangle abdominale et les muscles rachidiens n’ont pas d’efficacité démontrée mais peuvent prévenir la dégradation des capacités physiques au cours du premier mois. Ils sont surtout un moyen d’éviter ou de diminuer le risque de rechute.
v. Concernant la Kinésithérapie, une conférence de consensus a été réalisée sous l’égide de l’ANAES en 19989. Sur la lombalgie aiguë, il existait un consensus professionnel fort sur l’utilisation conjointe de techniques de mobilisations manuelles passives et d’étirements musculaires, les techniques permettant la restauration de la mobilité et le retour au confort articulaire étaient recommandées.
vi. Une manipulation vertébrale peut être indiquée dans les lombalgies aiguës communes, mécaniques, sans conflit disco-radiculaire, pendant le premier mois
7 R. A. Deyo, A. K. Diehl, et M. Rosenthal, « How Many Days of Bed Rest for Acute Low Back Pain? A Randomized Clinical Trial », The New England Journal of Medicine 315, no 17 (23 octobre 1986): 1064‑70, https://doi.org/10.1056/NEJM198610233151705. 8 J. C. Valle-Jones et al., « Controlled Trial of a Back Support (’Lumbotrain’) in Patients with Non-Specific Low Back Pain », Current Medical Research and Opinion 12, no 9 (1992): 604‑13, https://doi.org/10.1185/03007999209111527. 9 ANAES / Service des recommandations et références professionnelles, « DIAGNOSTIC, PRISE EN CHARGE ET SUIVI DES MALADES ATTEINTS DE LOMBALGIE CHRONIQUE », Décembre 2000.
d’évolution 10. Le risque, rare, est de transformer un lumbago banal en sciatique ou syndrome de la queue de cheval.
vii. Différentes techniques de physiothérapie (diathermie, massages, ultra-sons), le laser cutané, les stimulations électriques, la neuro-stimulation transcutanée, les techniques de biofeed back, diverses injections loco dolenti n’ont pas prouvé leur intérêt ; les infiltrations épidurales de corticoïdes non plus dans la lombalgie commune sans sciatique.
viii. Concernant la cryothérapie qui est l’utilisation du froid à des fins thérapeutiques, soit sous forme d’application de glace (massage à la glace, vessie de glace), soit sous forme de compresses froides (cold pack), aucune étude n’a encore montré son efficacité sur les lombalgies.
ix. En ce qui concerne l’acupuncture, il n’existe pas de preuves formelles de son intérêt par rapport à un placebo et que son utilisation en pratique courante ne peut-être recommandée comme un traitement habituel.
x. Les “ écoles du dos ” peuvent être un appoint utile en réduisant la durée des arrêts de travail lorsqu’elles sont mises en œuvre sur le lieu du travail. Aucune étude n’a démontré leur efficacité dans d’autres cadres11. xii. Le port d’une talonnette dans la chaussure ne peut être éventuellement proposée que si l’inégalité de longueur des membres inférieurs est supérieure à 2 cm (très rare). 10 B. W. Koes et al., « Spinal Manipulation for Low Back Pain. An Updated Systematic Review of Randomized Clinical Trials », Spine 21, no 24 (15 décembre 1996): 2860-2871-2873. 11 S. J. Scheer, K. L. Radack, et D. R. O’Brien, « Randomized Controlled Trials in Industrial Low Back Pain Relating to Return to Work. Part 1. Acute Interventions », Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 76, no 10 (octobre 1995): 966‑73.
IV.LOMBALGIE CHRONIQUE 1. Définition de la lombalgie chronique
La lombalgie chronique 12 fait le plus souvent suite à des lumbagos ou apparait de façon progressive. On parle de lombalgies chroniques en cas de douleurs lombosacrées, pouvant irradier dans les fesses ou à la face postérieure des cuisses sans dépasser les genoux, évoluant depuis plus de trois mois, sans tendance à l’amélioration. Ces lombalgies chroniques ne représentent que 7 % des lombalgies mais elles sont responsables de plus de 75 % des dépenses liées à cette affection.
L’évaluation d’un patient lombalgique chronique doit se faire selon une approche multifactorielle. La prise en charge thérapeutique doit se faire selon une approche multidisciplinaire.
2. Les paramètres de la statique rachidienne
La modification des courbures rachidiennes présente chez les patients lombalgiques chroniques, peut être responsable d’un déficit du contrôle postural13 . L’analyse de ces paramètres de la statique rachidienne apparaît primordiale lors de la prise en charge diagnostique et thérapeutique du patient lombalgique chronique. L’analyse de ces paramètres permet au clinicien d’identifier les conflits existants, voire d’identifier les zones à risque de pathologies dégénératives où les contraintes biomécaniques sont les plus importantes, et ainsi de proposer une prise en charge adéquate.
a) Paramètres rachidiens.
Le rachis est caractérisé par plusieurs courbures. Dans le plan frontal, le rachis est considéré comme « normal » s’il est vertical. Les déformations dans le plan frontal sont signes d’une scoliose et sont caractérisés par l’angle de Cobb. Dans le plan sagittal, l’alternance des courbures permet la station debout : la cyphose dorsale est considérée comme physiologique entre T1 et T12, et se trouve comprise entre les lordoses cervicales et lombaires. 12 ANAES / Service des recommandations et références professionnelles, « DIAGNOSTIC, PRISE EN CHARGE ET SUIVI DES MALADES ATTEINTS DE LOMBALGIE CHRONIQUE ». 13 S. Moalla et al., « Étude du profil postural et de la statique rachidienne chez les femmes postménopausées et lombalgiques chroniques », Annales de Réadaptation et de Médecine Physique 51, no 8 (novembre 2008): 619‑29, https://doi.org/10.1016/j.annrmp.2008.08.004.
La lordose est l’angle formé par les tangentes des plateaux vertébraux les plus inclinés à l’horizontale. Habituellement, elle est de 61°+/- 10°. La lordose est divisée en deux arcs : arc inférieur entre le plateau sacré et l’apex (40° en moyenne), et arc supérieur entre l’apex et le point d’inflexion (20° en moyenne) (figure 2). Elle est fonction de plusieurs paramètres personnels 14 : - l’âge : augmente avec l’âge avancé ; - le sexe : supérieure chez les femmes ; - l’IMC : majorée pour un IMC>24 ; - la grossesse ;
- l’ethnie : plus marquée chez les Africains et Américains, moindre chez les Caucasiens ; - le type d’activité sportive. 14 Ella Been et Leonid Kalichman, « Lumbar Lordosis », The Spine Journal: Official Journal of the North American Spine Society 14, no 1 (janvier 2014): 87‑97, https://doi.org/10.1016/j.spinee.2013.07.464.
L’apex est le point de tangence de la lordose avec la verticale. Le point d’inflexion est le point de transition entre cyphose et lordose.
L’orientation globale de la lordose est définie par l’angle de bascule (entre la verticale et la ligne passant par le milieu du plateau sacrée et la ligne du corps vertébral correspondant au point d’inflexion ).
La gîte sagittale est l’angle compris entre la verticale passant par le centre de l’axe bicoxofémoral et la droite unissant ce point au centre du corps vertébral D9 (choisi comme substitut du centre de gravité du corps). Il existe un déséquilibre antérieur si la gîte < 8°.
L’importance clinique et fonctionnelle de la lordose lombaire est reconnue puisqu’elle permet le maintien de l’équilibre sagittal. Cet équilibre est recherché lors de prises en charge chirurgicales, ergonomiques ou physiothérapeutiques 14.
b) Paramètres pelviens
Les paramètres pelviens les plus couramment étudiés sont au nombre de trois. L’incidence pelvienne, paramètre morphologique stable, et la pente sacrée et la version pelvienne, qui sont des paramètres positionnels (Figure 3).
L’incidence pelvienne (IP) caractérise morphologiquement le patient par la forme de son bassin. Elle détermine l’importance des courbures sagittales. C’est l’angle entre la droite reliant le centre des coxo-fémorales et le centre du plateau sacré, avec la droite perpendiculaire au milieu du plateau sacré. PI = 53° +/- 10°.
Une incidence élevée autorise des possibilités plus importantes de compensation de déséquilibre.
La pente sacrée (PS) définit l’orientation du bassin et du plateau sacré. C’est l’angle entre le plateau sacré et l’horizontale. PS = 37° +/- 9°
La version pelvienne (VP) définit la position du bassin et ses possibilités d’oscillation autour de l’axe bicoxofémoral. C’est l’angle entre la verticale et la ligne rejoignant le centre des coxo-fémorales et le centre du plateau sacré. VT augmente en rétroversion du pelvis et diminue en antéversion.
Figure 3 Paramètres pelviens
Classification de Roussouly
Roussouly a réalisé, à partir de l’analyse de radiographies du rachis lombaire (face et profil) de 160 volontaires sains, une classification permettant de définir des profils sagittaux en fonction de l’incidence pelvienne et de la pente sacrée (figure 4) 15 .
15 Pierre Roussouly et al., « Classification of the Normal Variation in the Sagittal Alignment of the Human Lumbar Spine and Pelvis in the Standing Position », Spine 30, no 3 (1 février 2005): 346‑53.
Figure 4 Classification de Roussouly
Type 1 : PS faible <35°, et lordose courte. C’est une colonne non harmonieuse, avec cyphose thoraco-lombaire et hyperlordose basse. Type 2 : PS > 35. La colonne vertébrale est plate (hypolordose et hypocyphose) Type 3 : 35<PS<45°. La colonne est plutôt bien équilibrée, et harmonieuse. Type 4 : PS>45°. Le dos est harmonieux, avec une lordose de plus en plus importante, sur pente sacrée croissante.
Les personnes à dos de Type 1 et 2 semblent prédisposées à des pathologies dégénératives discales (incidence pelvienne basse). Leur possibilité rachidienne d’adaptation face aux douleurs est faible, et ces dernières sont rapidement installées. Cela permet cependant un diagnostic et ainsi une correction plus précoce 16 .
A l’inverse, les sujets de Type 3 et 4, à lordose importante, sont à risques de spondylolisthésis 14. Leur facilité d’adaptation rachidienne entraîne l’apparition de
16 Jean Louis Vazeux, « Importance des paramètres sagittaux dans la rééducation du rachis » (Résonances Européennes du Rachis - Volume 16 N° 50 : 2110-2116, 2009, 2009).
douleurs tardives, et ainsi une plus faible possibilité de maîtrise des douleurs. Moalla et al. 13 ont réalisé une étude dont le but était de comparer l’équilibre sagittal dans deux groupes de patients, lombalgiques et asymptomatiques. Ils n’ont pas mis en évidence de différence significative de cet équilibre entre les groupes. Mais ils ont remarqué que les patients lombalgiques chroniques avaient une cyphose dorsale supérieure et lordose lombaire inférieure par rapport aux témoins. Enfin, le dos de type 1 était plus fréquent chez les lombalgiques, avec un centre de gravité déplacé vers l’arrière.
Comme le témoigne l’analyse des courbures ci-dessus , ces nuances de courbures auraient donc une incidence sur les pressions exercées sur les disques et les articulations postérieures. Il y a donc un grand intérêt à introduire la notion de placement et de proprioception dans l’espace dont pourraient de servir les thérapeutes pour restaurer un mouvement sécurisé et maitrisé. Cela serait aidé par le port de divers supports comme la ceinture lombaire qui matérialiserait ainsi le gainage idéal et protecteur. 3. La lombalgie chronique de l’anxio-depressif Kinésiophobie et Catastrophisme La kinésiophobie (ou ‘la peur du mouvement’ est aussi appelée kinésiophobie. Le terme vient du grec « kinésis » le mouvement, et « phobos », la peur) et le catastrophisme (qui est une attitude pessimiste, qui prévoit le pire) sont des facteurs importants dans la chronicité des lombalgies et les incapacités fonctionnelles qui en découlent. Par conséquent, il y a réduction des activités sociales et physiques qui, à leur tour, entretiennent et aggravent les incapacités17. Le modèle de peur-évitement à été décrit en 1983 par Lethem et al. L’idée centrale de ce modèle est que la peur est la dimension affective la plus importante de la douleur et peut provoquer deux situations, ou postulats, extrêmes. « La confrontation » amène, avec le temps, à la réduction des douleurs grâce à la mise en œuvre de stratégie d’adaptation (ou coping). Barnay et al. définissent le coping comme « la capacité du patient à faire face à la situation vécue comme douloureuse, pour permettre que les événements négatifs
17 Rebecca A. Shelby et al., « Brief Fear of Movement Scale for Osteoarthritis », Arthritis care & research 64, no 6 (juin 2012): 862‑71,
ne soient plus vus comme insurmontables » 18.
A contrario, « l’évitement » entraine le maintien, voire l’exacerbation des peurs, amenant à un état phobique. A court terme, cette attitude permet certes une diminution des douleurs, grâce au repos ou l’utilisation d’équipements facilitateurs. Mais à long terme, les attitudes d’évitements ont des conséquences à la fois physiques telle la perte de mobilité, la fonte musculaire... soit le déconditionnement physique, et psychologique comme la perte de l’estime de soi, la dépression, ou les préoccupations somatiques 19.
Figure 5 : scénario vicieux d’évitement
La douleur et l’incapacité fonctionnelle qui en découlent ne sont pas seulement le fait d’une lésion anatomique, mais de facteurs biologiques, psychologiques et sociaux.
La peur du mouvement est aussi appelée kinésiophobie. Le terme vient du grec « kinésis » le mouvement, et « phobos », la peur. Ce concept a été décrit en 1995 par
18 J.-L. Barnay et al., « Réentraînement à l’effort et lombalgie chronique », La Lettre de médecine physique et de réadaptation 28, no 1
(1 mars 2012): 25‑29, https://doi.org/10.1007/s11659-012-0306-3.
19 J. W. Vlaeyen et al., « Fear of Movement/(Re)injury in Chronic Low Back Pain and Its Relation to Behavioral Performance », Pain 62, no3 (septembre 1995): 363‑72.
Vlaeyen et al. 20.
C’est « une peur irrationnelle, excessive et invalidante du mouvement et des activités, résultant d’une sensation de vulnérabilité à une lésion douloureuse ou une récurrence de cette lésion » 21.
Ces individus interprètent la douleur comme dangereuse car en lien avec une pathologie sous-jacente grave. L’anticipation de la douleur est un élément de la composante cognitivo-comportementale de celle-ci.
Selon Thomas et al., douleur d’une part, et kinésiophobie/catastrophisme d’autre part, sont deux déterminants indépendants de l’incapacité fonctionnelle associée à la lombalgie chronique 22.
Figure 6 : cercle vicieux de la lombalgie
Dans une population asymptomatique, la pré-existence de peurs ou catastrophisme
20 Johan W. S. Vlaeyen et Geert Crombez, « La psychologie de la peur et de la douleur », /data/revues/11698330/v76i6/S1169833009000891/, 6 décembre 2009, http://www.em-consulte.com/en/article/218683. 21 Eleni G. Hapidou et al., « Fear and Avoidance of Movement in People with Chronic Pain: Psychometric Properties of the 11-Item Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK-11) » Physiotherapy Canada 64, no 3 (2012): 235‑41, doi:10.3138/ptc.2011-10. 22 Rim Maaoui et al., « The Importance of Fear, Beliefs, Catastrophizing and Kinesiophobia in Chronic Low-Back Pain Military Rehabilitation », Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 59S (septembre 2016): e96‑97, https://doi.org/10.1016/j.rehab.2016.07.219.
augmente le risque de développer une lombalgie chronique 23. Quelques exemples de pensées de patients sont regroupés dans le tableau suivant : Tableau 4 : Exemples de pensées erronées. 4. Facteurs de risques et de chronicisation Plus de 90 % des épisodes de lombalgies aigues évoluent naturellement vers la guérison en moins de 3 mois. Au-delà̀ de cette période, on parle de lombalgie chronique. Le pronostic est plus réservé, la demande de soins est importante et coûteuse, l’absentéisme au travail élevé́ et le taux d’invalidité́ lourd. Les facteurs de chronicisation sont aussi appelés « Yellow Flags » ou « drapeaux jaunes », par oppositions aux Red Flags, facteurs de risques de lombalgies spécifiques 24 . Mallen et al. ont réalisé une revue de la littérature en 2006 et les ont regroupés. Ils sont d’ordre clinique, psychologique et professionnel (tableau 3) 25. 23 H. Susan J. Picavet, Johan W. S. Vlaeyen, et Jan S. A. G. Schouten, « Pain Catastrophizing and Kinesiophobia: Predictors of Chronic Low Back Pain », American Journal of Epidemiology 156, no 11 (1 décembre 2002): 1028‑34. 24 Christelle Nguyen , Serge Poiraudeau , Michel Revel , Agathe Papelard, « Lombalgie chronique : facteurs de passage à la chronicité Chronic low back pain: Risk factors for chronicity » (Elsevier Masson, mai 2009), Revue du Rhumatisme 76 (2009) 537–542, http://www.rhumatologie.asso.fr/05-Bibliotheque/Publications/Revue76/76-6-Nguyen.pdf. 25 Christian D Mallen et al., « Prognostic factors for musculoskeletal pain in primary care: a systematic review », The British Journal of General Practice 57, no 541 (1 août 2007): 655‑61.
Tableau 5 : Facteurs de chronicisation de la douleur lombaire Ces différents facteurs ont un niveau de preuve scientifique plus ou moins fort. Nguyen et al. les ont regroupés 26 :
- Facteurs à haut niveau de preuve (A) : antécédents de lombalgies (sévérité, douleur, durée, incapacité fonctionnelle, sciatique, arrêt de travail, antécédents de chirurgie lombaire), insatisfaction au travail, mauvais état général ressenti.
- Facteurs à niveau de preuve moindre (B): facteurs socio-professionnels (statut, salaire, contact social, indemnisation), facteurs psychologiques (statut psychologique, dépression), intensité de l’activité physique au travail.
- Facteur à faible niveau de preuve (C) : peurs et croyances.
- Facteurs rejetés, non pertinents: alcoolisme, tabagisme, spondylolisthésis, maladie de Sheuermann, scoliose, hypermobilité segmentaire, rétrécissement du canal lombaire. Il existe par ailleurs une part génétique dans la chronicisation des douleurs. 26 Christelle Nguyen , Serge Poiraudeau , Michel Revel , Agathe Papelard, « Lombalgie chronique : facteurs de passage à la chronicité Chronic low back pain: Risk factors for chronicity ».
5. Prise en charge thérapeutique
a) Traitements médicamenteux par voie générale
Le principal objectif du traitement est de permettre au patient de contrôler et de gérer sa douleur, d'améliorer sa fonction et de favoriser sa réinsertion sociale et professionnelle le plus rapidement possible en collaboration avec le médecin du travail (accord professionnel).
i. Le paracétamol peut être proposé pour le traitement de la douleur du patient ayant une lombalgie chronique bien qu'il n'existe pas d'étude attestant de son efficacité antalgique dans cette indication (accord professionnel) 27. Il est recommandé d'optimiser la posologie en se conformant aux données de l'autorisation de mise sur le marché, soit jusqu'à 4 g par jour administrés en 4 prises systématiques.
L'effet antalgique des anti-inflammatoires non stéroïdiens proposés à posologie antalgique n'a pas été évalué dans la lombalgie chronique. Les patients doivent être informés des risques encourus (en particulier, risque d'ulcère et d'hémorragie digestive) notamment en cas d'association avec d'autres anti-inflammatoires.
ii. L'acide acétylsalicylique peut, certes encore, être proposé dans le traitement à visée antalgique de la lombalgie bien qu'il n'y ait pas d'étude attestant de son efficacité antalgique dans cette indication. Le traitement doit être de courte durée (accord professionnel).
iii. Les AINS à dose anti-inflammatoire peuvent être prescrits à visée antalgique chez un patient ayant une lombalgie chronique (grade C). Le traitement doit être de courte durée, les études disponibles ne permettant pas de conclure sur les avantages et les inconvénients de ces thérapeutiques à long terme (accord professionnel) 28. iv. Les antalgiques de niveau II réduisent la douleur du lombalgique (grade B)29. Ils
peuvent être proposés, généralement après échec des antalgiques de niveau I, pour le traitement à visée antalgique de la lombalgie chronique (accord professionnel). v. L'utilisation des antalgiques de niveau III (opioïdes forts) dans la lombalgie
chronique peut être envisagée au cas par cas et en respectant les contre-indications 27 R. F. Hickey, « Chronic Low Back Pain: A Comparison of Diflunisal with Paracetamol », The New Zealand Medical Journal 95, no 707 (12 mai 1982): 312 14. 28 Postacchini F, Facchini M, Palieri P, « Efficacy of Various Forms of Conservative Treatment in Low Back Pain. A Comparative Study » (Neuro-Orthopedics, 1988), https://search.pedro.org.au/search-results/record-detail/1625. 29 T. J. Schnitzer et al., « Efficacy of Tramadol in Treatment of Chronic Low Back Pain », The Journal of Rheumatology 27, no 3 (mars 2000): 772‑78.
(grade C) 30
.
Ce type de traitement s'adresse aux patients pour lesquels les autres modalités thérapeutiques ont échoué, en particulier après échec des antalgiques de niveau I et II et élimination d’un contexte dépressif. Le suivi doit comporter une évaluation de la douleur, une recherche des effets indésirables. La durée du traitement doit être limitée, l'arrêt du traitement doit être progressif (accord professionnel).vi. Parmi les myorelaxants, seul l’effet antalgique du tétrazépam a fait l’objet d’une étude dans la lombalgie chronique (grade B) 31. Ces médicaments peuvent être prescrits préférentiellement chez un patient ayant une recrudescence de la douleur pendant une période qui ne devrait pas dépasser 2 semaines (accord professionnel). vii. Les antidépresseurs tricycliques ont un effet antalgique modeste chez le
lombalgique (grade C) 32
alors que les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine apparaissent sans effet. Il appartient au prescripteur d'évaluer le rapport bénéfice-risque quant à l'intérêt d'utiliser un antidépresseur tricyclique à visée antalgique chez un patient ayant une lombalgie chronique en dehors d'un contexte de dépression (accord professionnel).
viii. La seule étude identifiée n’a pas montré l'efficacité de la phytothérapie 33versus placebo dans la lombalgie chronique. Cette modalité thérapeutique de la lombalgie chronique n’a donc pas aujourd’hui de justification scientifique.
ix. Les corticostéroïdes par voie générale ne sont pas recommandés dans le traitement à visée antalgique de la lombalgie chronique (accord professionnel).
b) Traitements médicamenteux par voie locale
i. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie locale (gels, pommades, etc.) n’ont pas été évalués pour les lombalgies chroniques. 30 Perrot S, Bannwarth B, Bertin P, Javier RM, Glowinski J, Le Bars M, et al., « Utilisation de la morphine dans les douleurs rhumatologiques non cancéreuses : les recommandations de Limoges. » (Rev Rhum [Ed Fr], 1999). 31 « Activity of tetrazepam (Myolastan®)* * Myolastan® - tetrazepam; Sanofi Recherche, Toulouse, France. in low back pain. A double-blind trial v. placebo », ResearchGate, consulté le 23 avril 2017, https://www.researchgate.net/publication/279556039_Activity_of_tetrazepam_MyolastanR_MyolastanR_-_tetrazepam_Sanofi_Recherche_Toulouse_France_in_low_back_pain_A_double-blind_trial_v_placebo. 32 J. H. Atkinson et al., « Effects of Noradrenergic and Serotonergic Antidepressants on Chronic Low Back Pain Intensity », Pain 83, no 2 (novembre 1999): 137‑45. 33 S. Chrubasik et al., « Effectiveness of Harpagophytum Extract WS 1531 in the Treatment of Exacerbation of Low Back Pain: A Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind Study », European Journal of Anaesthesiology 16, no 2 (février 1999): 118‑29.
ii. Les infiltrations épidurales de corticoïdes 34 semblent avoir un effet antalgique à court terme chez des patients ayant une lombalgie et/ou une lombosciatique (grade B). Cette modalité thérapeutique ne doit pas être un traitement de première intention (accord professionnel).
iii. L'efficacité des infiltrations intra-articulaires postérieures de corticoïdes n'est pas démontrée dans la lombalgie chronique 35. Elles semblent avoir un effet antalgique sur une population sélectionnée par des tests (soulagement après injection de la lidocaïne dans l’articulation) (grade C). Elles ne constituent pas un traitement de première intention (accord professionnel). Les injections intradiscales de dérivés stéroïdiens n’ont pas été évaluées dans cette indication.
c) Traitements non médicamenteux non invasifs i. Le repos au lit n’est pas recommandé (accord professionnel).
ii. Bien qu’il n’existe pas d’étude attestant de leur efficacité, les massages peuvent être proposés au début d’une séance de rééducation en préparation des autres techniques (accord professionnel) 36.
iii. Les travaux concernant la neuro-stimulation électrique transcutanée (TENS) semblent montrer une efficacité antalgique pendant la période d’application (grade C) 37
.
Des études complémentaires sont nécessaires pour montrer la place réelle de ce traitement dans la prise en charge des lombalgiques chroniques.iv. La place de l’électro-acupuncture reste à définir car elle aurait un effet antalgique à court terme sans qu'il soit possible de recommander une technique particulière (grade C). v. La balnéothérapie 20 peut avoir un effet antalgique et sur la fonction à court terme (grade C), mais il n’est pas démontré à long terme. Cette modalité thérapeutique peut être proposée. 34 S. Rozenberg et al., « Efficacy of Epidural Steroids in Low Back Pain and Sciatica. A Critical Appraisal by a French Task Force of Randomized Trials. Critical Analysis Group of the French Society for Rheumatology », Revue Du Rhumatisme (English Ed.) 66, no 2 (février 1999): 79‑85. 35 Simon Carette et al., « A Controlled Trial of Corticosteroid Injections into Facet Joints for Chronic Low Back Pain », New England Journal of Medicine 325, no 14 (3 octobre 1991): 1002‑7, https://doi.org/10.1056/NEJM199110033251405. 36 ANAES, « Prise en charge kinésithérapique du lombalgique », 13 novembre 1998, http://www.urgences-serveur.fr/IMG/pdf/lombalgique.pdf. 37 J. G. Gadsby et M. W. Flowerdew, « Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation and Acupuncture-like Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for Chronic Low Back Pain », The Cochrane Database of Systematic Reviews, no 2 (2000): CD000210, https://doi.org/10.1002/14651858.CD000210.
