IV.LOMBALGIE CHRONIQUE 1 Définition de la lombalgie chronique
2. Les paramètres de la statique rachidienne
La modification des courbures rachidiennes présente chez les patients lombalgiques chroniques, peut être responsable d’un déficit du contrôle postural13 . L’analyse de ces paramètres de la statique rachidienne apparaît primordiale lors de la prise en charge diagnostique et thérapeutique du patient lombalgique chronique. L’analyse de ces paramètres permet au clinicien d’identifier les conflits existants, voire d’identifier les zones à risque de pathologies dégénératives où les contraintes biomécaniques sont les plus importantes, et ainsi de proposer une prise en charge adéquate.
a) Paramètres rachidiens.
Le rachis est caractérisé par plusieurs courbures. Dans le plan frontal, le rachis est considéré comme « normal » s’il est vertical. Les déformations dans le plan frontal sont signes d’une scoliose et sont caractérisés par l’angle de Cobb. Dans le plan sagittal, l’alternance des courbures permet la station debout : la cyphose dorsale est considérée comme physiologique entre T1 et T12, et se trouve comprise entre les lordoses cervicales et lombaires. 12 ANAES / Service des recommandations et références professionnelles, « DIAGNOSTIC, PRISE EN CHARGE ET SUIVI DES MALADES ATTEINTS DE LOMBALGIE CHRONIQUE ». 13 S. Moalla et al., « Étude du profil postural et de la statique rachidienne chez les femmes postménopausées et lombalgiques chroniques », Annales de Réadaptation et de Médecine Physique 51, no 8 (novembre 2008): 619‑29, https://doi.org/10.1016/j.annrmp.2008.08.004.
La lordose est l’angle formé par les tangentes des plateaux vertébraux les plus inclinés à l’horizontale. Habituellement, elle est de 61°+/- 10°. La lordose est divisée en deux arcs : arc inférieur entre le plateau sacré et l’apex (40° en moyenne), et arc supérieur entre l’apex et le point d’inflexion (20° en moyenne) (figure 2). Elle est fonction de plusieurs paramètres personnels 14 : - l’âge : augmente avec l’âge avancé ; - le sexe : supérieure chez les femmes ; - l’IMC : majorée pour un IMC>24 ; - la grossesse ;
- l’ethnie : plus marquée chez les Africains et Américains, moindre chez les Caucasiens ; - le type d’activité sportive. 14 Ella Been et Leonid Kalichman, « Lumbar Lordosis », The Spine Journal: Official Journal of the North American Spine Society 14, no 1 (janvier 2014): 87‑97, https://doi.org/10.1016/j.spinee.2013.07.464.
L’apex est le point de tangence de la lordose avec la verticale. Le point d’inflexion est le point de transition entre cyphose et lordose.
L’orientation globale de la lordose est définie par l’angle de bascule (entre la verticale et la ligne passant par le milieu du plateau sacrée et la ligne du corps vertébral correspondant au point d’inflexion ).
La gîte sagittale est l’angle compris entre la verticale passant par le centre de l’axe bicoxofémoral et la droite unissant ce point au centre du corps vertébral D9 (choisi comme substitut du centre de gravité du corps). Il existe un déséquilibre antérieur si la gîte < 8°.
L’importance clinique et fonctionnelle de la lordose lombaire est reconnue puisqu’elle permet le maintien de l’équilibre sagittal. Cet équilibre est recherché lors de prises en charge chirurgicales, ergonomiques ou physiothérapeutiques 14.
b) Paramètres pelviens
Les paramètres pelviens les plus couramment étudiés sont au nombre de trois. L’incidence pelvienne, paramètre morphologique stable, et la pente sacrée et la version pelvienne, qui sont des paramètres positionnels (Figure 3).
L’incidence pelvienne (IP) caractérise morphologiquement le patient par la forme de son bassin. Elle détermine l’importance des courbures sagittales. C’est l’angle entre la droite reliant le centre des coxo-fémorales et le centre du plateau sacré, avec la droite perpendiculaire au milieu du plateau sacré. PI = 53° +/- 10°.
Une incidence élevée autorise des possibilités plus importantes de compensation de déséquilibre.
La pente sacrée (PS) définit l’orientation du bassin et du plateau sacré. C’est l’angle entre le plateau sacré et l’horizontale. PS = 37° +/- 9°
La version pelvienne (VP) définit la position du bassin et ses possibilités d’oscillation autour de l’axe bicoxofémoral. C’est l’angle entre la verticale et la ligne rejoignant le centre des coxo-fémorales et le centre du plateau sacré. VT augmente en rétroversion du pelvis et diminue en antéversion.
Figure 3 Paramètres pelviens
Classification de Roussouly
Roussouly a réalisé, à partir de l’analyse de radiographies du rachis lombaire (face et profil) de 160 volontaires sains, une classification permettant de définir des profils sagittaux en fonction de l’incidence pelvienne et de la pente sacrée (figure 4) 15 .
15 Pierre Roussouly et al., « Classification of the Normal Variation in the Sagittal Alignment of the Human Lumbar Spine and Pelvis in the Standing Position », Spine 30, no 3 (1 février 2005): 346‑53.
Figure 4 Classification de Roussouly
Type 1 : PS faible <35°, et lordose courte. C’est une colonne non harmonieuse, avec cyphose thoraco-lombaire et hyperlordose basse. Type 2 : PS > 35. La colonne vertébrale est plate (hypolordose et hypocyphose) Type 3 : 35<PS<45°. La colonne est plutôt bien équilibrée, et harmonieuse. Type 4 : PS>45°. Le dos est harmonieux, avec une lordose de plus en plus importante, sur pente sacrée croissante.
Les personnes à dos de Type 1 et 2 semblent prédisposées à des pathologies dégénératives discales (incidence pelvienne basse). Leur possibilité rachidienne d’adaptation face aux douleurs est faible, et ces dernières sont rapidement installées. Cela permet cependant un diagnostic et ainsi une correction plus précoce 16 .
A l’inverse, les sujets de Type 3 et 4, à lordose importante, sont à risques de spondylolisthésis 14. Leur facilité d’adaptation rachidienne entraîne l’apparition de
16 Jean Louis Vazeux, « Importance des paramètres sagittaux dans la rééducation du rachis » (Résonances Européennes du Rachis - Volume 16 N° 50 : 2110-2116, 2009, 2009).
douleurs tardives, et ainsi une plus faible possibilité de maîtrise des douleurs. Moalla et al. 13 ont réalisé une étude dont le but était de comparer l’équilibre sagittal dans deux groupes de patients, lombalgiques et asymptomatiques. Ils n’ont pas mis en évidence de différence significative de cet équilibre entre les groupes. Mais ils ont remarqué que les patients lombalgiques chroniques avaient une cyphose dorsale supérieure et lordose lombaire inférieure par rapport aux témoins. Enfin, le dos de type 1 était plus fréquent chez les lombalgiques, avec un centre de gravité déplacé vers l’arrière.
Comme le témoigne l’analyse des courbures ci-dessus , ces nuances de courbures auraient donc une incidence sur les pressions exercées sur les disques et les articulations postérieures. Il y a donc un grand intérêt à introduire la notion de placement et de proprioception dans l’espace dont pourraient de servir les thérapeutes pour restaurer un mouvement sécurisé et maitrisé. Cela serait aidé par le port de divers supports comme la ceinture lombaire qui matérialiserait ainsi le gainage idéal et protecteur. 3. La lombalgie chronique de l’anxio-depressif Kinésiophobie et Catastrophisme La kinésiophobie (ou ‘la peur du mouvement’ est aussi appelée kinésiophobie. Le terme vient du grec « kinésis » le mouvement, et « phobos », la peur) et le catastrophisme (qui est une attitude pessimiste, qui prévoit le pire) sont des facteurs importants dans la chronicité des lombalgies et les incapacités fonctionnelles qui en découlent. Par conséquent, il y a réduction des activités sociales et physiques qui, à leur tour, entretiennent et aggravent les incapacités17. Le modèle de peur-évitement à été décrit en 1983 par Lethem et al. L’idée centrale de ce modèle est que la peur est la dimension affective la plus importante de la douleur et peut provoquer deux situations, ou postulats, extrêmes. « La confrontation » amène, avec le temps, à la réduction des douleurs grâce à la mise en œuvre de stratégie d’adaptation (ou coping). Barnay et al. définissent le coping comme « la capacité du patient à faire face à la situation vécue comme douloureuse, pour permettre que les événements négatifs
17 Rebecca A. Shelby et al., « Brief Fear of Movement Scale for Osteoarthritis », Arthritis care & research 64, no 6 (juin 2012): 862‑71,
ne soient plus vus comme insurmontables » 18.
A contrario, « l’évitement » entraine le maintien, voire l’exacerbation des peurs, amenant à un état phobique. A court terme, cette attitude permet certes une diminution des douleurs, grâce au repos ou l’utilisation d’équipements facilitateurs. Mais à long terme, les attitudes d’évitements ont des conséquences à la fois physiques telle la perte de mobilité, la fonte musculaire... soit le déconditionnement physique, et psychologique comme la perte de l’estime de soi, la dépression, ou les préoccupations somatiques 19.
Figure 5 : scénario vicieux d’évitement
La douleur et l’incapacité fonctionnelle qui en découlent ne sont pas seulement le fait d’une lésion anatomique, mais de facteurs biologiques, psychologiques et sociaux.
La peur du mouvement est aussi appelée kinésiophobie. Le terme vient du grec « kinésis » le mouvement, et « phobos », la peur. Ce concept a été décrit en 1995 par
18 J.-L. Barnay et al., « Réentraînement à l’effort et lombalgie chronique », La Lettre de médecine physique et de réadaptation 28, no 1
(1 mars 2012): 25‑29, https://doi.org/10.1007/s11659-012-0306-3.
19 J. W. Vlaeyen et al., « Fear of Movement/(Re)injury in Chronic Low Back Pain and Its Relation to Behavioral Performance », Pain 62, no3 (septembre 1995): 363‑72.
Vlaeyen et al. 20.
C’est « une peur irrationnelle, excessive et invalidante du mouvement et des activités, résultant d’une sensation de vulnérabilité à une lésion douloureuse ou une récurrence de cette lésion » 21.
Ces individus interprètent la douleur comme dangereuse car en lien avec une pathologie sous-jacente grave. L’anticipation de la douleur est un élément de la composante cognitivo-comportementale de celle-ci.
Selon Thomas et al., douleur d’une part, et kinésiophobie/catastrophisme d’autre part, sont deux déterminants indépendants de l’incapacité fonctionnelle associée à la lombalgie chronique 22.
Figure 6 : cercle vicieux de la lombalgie
Dans une population asymptomatique, la pré-existence de peurs ou catastrophisme
20 Johan W. S. Vlaeyen et Geert Crombez, « La psychologie de la peur et de la douleur », /data/revues/11698330/v76i6/S1169833009000891/, 6 décembre 2009, http://www.em-consulte.com/en/article/218683. 21 Eleni G. Hapidou et al., « Fear and Avoidance of Movement in People with Chronic Pain: Psychometric Properties of the 11-Item Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK-11) » Physiotherapy Canada 64, no 3 (2012): 235‑41, doi:10.3138/ptc.2011-10. 22 Rim Maaoui et al., « The Importance of Fear, Beliefs, Catastrophizing and Kinesiophobia in Chronic Low-Back Pain Military Rehabilitation », Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 59S (septembre 2016): e96‑97, https://doi.org/10.1016/j.rehab.2016.07.219.
augmente le risque de développer une lombalgie chronique 23. Quelques exemples de pensées de patients sont regroupés dans le tableau suivant : Tableau 4 : Exemples de pensées erronées. 4. Facteurs de risques et de chronicisation Plus de 90 % des épisodes de lombalgies aigues évoluent naturellement vers la guérison en moins de 3 mois. Au-delà̀ de cette période, on parle de lombalgie chronique. Le pronostic est plus réservé, la demande de soins est importante et coûteuse, l’absentéisme au travail élevé́ et le taux d’invalidité́ lourd. Les facteurs de chronicisation sont aussi appelés « Yellow Flags » ou « drapeaux jaunes », par oppositions aux Red Flags, facteurs de risques de lombalgies spécifiques 24 . Mallen et al. ont réalisé une revue de la littérature en 2006 et les ont regroupés. Ils sont d’ordre clinique, psychologique et professionnel (tableau 3) 25. 23 H. Susan J. Picavet, Johan W. S. Vlaeyen, et Jan S. A. G. Schouten, « Pain Catastrophizing and Kinesiophobia: Predictors of Chronic Low Back Pain », American Journal of Epidemiology 156, no 11 (1 décembre 2002): 1028‑34. 24 Christelle Nguyen , Serge Poiraudeau , Michel Revel , Agathe Papelard, « Lombalgie chronique : facteurs de passage à la chronicité Chronic low back pain: Risk factors for chronicity » (Elsevier Masson, mai 2009), Revue du Rhumatisme 76 (2009) 537–542, http://www.rhumatologie.asso.fr/05-Bibliotheque/Publications/Revue76/76-6-Nguyen.pdf. 25 Christian D Mallen et al., « Prognostic factors for musculoskeletal pain in primary care: a systematic review », The British Journal of General Practice 57, no 541 (1 août 2007): 655‑61.
Tableau 5 : Facteurs de chronicisation de la douleur lombaire Ces différents facteurs ont un niveau de preuve scientifique plus ou moins fort. Nguyen et al. les ont regroupés 26 :
- Facteurs à haut niveau de preuve (A) : antécédents de lombalgies (sévérité, douleur, durée, incapacité fonctionnelle, sciatique, arrêt de travail, antécédents de chirurgie lombaire), insatisfaction au travail, mauvais état général ressenti.
- Facteurs à niveau de preuve moindre (B): facteurs socio-professionnels (statut, salaire, contact social, indemnisation), facteurs psychologiques (statut psychologique, dépression), intensité de l’activité physique au travail.
- Facteur à faible niveau de preuve (C) : peurs et croyances.
- Facteurs rejetés, non pertinents: alcoolisme, tabagisme, spondylolisthésis, maladie de Sheuermann, scoliose, hypermobilité segmentaire, rétrécissement du canal lombaire. Il existe par ailleurs une part génétique dans la chronicisation des douleurs. 26 Christelle Nguyen , Serge Poiraudeau , Michel Revel , Agathe Papelard, « Lombalgie chronique : facteurs de passage à la chronicité Chronic low back pain: Risk factors for chronicity ».
5. Prise en charge thérapeutique
a) Traitements médicamenteux par voie générale
Le principal objectif du traitement est de permettre au patient de contrôler et de gérer sa douleur, d'améliorer sa fonction et de favoriser sa réinsertion sociale et professionnelle le plus rapidement possible en collaboration avec le médecin du travail (accord professionnel).
i. Le paracétamol peut être proposé pour le traitement de la douleur du patient ayant une lombalgie chronique bien qu'il n'existe pas d'étude attestant de son efficacité antalgique dans cette indication (accord professionnel) 27. Il est recommandé d'optimiser la posologie en se conformant aux données de l'autorisation de mise sur le marché, soit jusqu'à 4 g par jour administrés en 4 prises systématiques.
L'effet antalgique des anti-inflammatoires non stéroïdiens proposés à posologie antalgique n'a pas été évalué dans la lombalgie chronique. Les patients doivent être informés des risques encourus (en particulier, risque d'ulcère et d'hémorragie digestive) notamment en cas d'association avec d'autres anti-inflammatoires.
ii. L'acide acétylsalicylique peut, certes encore, être proposé dans le traitement à visée antalgique de la lombalgie bien qu'il n'y ait pas d'étude attestant de son efficacité antalgique dans cette indication. Le traitement doit être de courte durée (accord professionnel).
iii. Les AINS à dose anti-inflammatoire peuvent être prescrits à visée antalgique chez un patient ayant une lombalgie chronique (grade C). Le traitement doit être de courte durée, les études disponibles ne permettant pas de conclure sur les avantages et les inconvénients de ces thérapeutiques à long terme (accord professionnel) 28. iv. Les antalgiques de niveau II réduisent la douleur du lombalgique (grade B)29. Ils
peuvent être proposés, généralement après échec des antalgiques de niveau I, pour le traitement à visée antalgique de la lombalgie chronique (accord professionnel). v. L'utilisation des antalgiques de niveau III (opioïdes forts) dans la lombalgie
chronique peut être envisagée au cas par cas et en respectant les contre-indications 27 R. F. Hickey, « Chronic Low Back Pain: A Comparison of Diflunisal with Paracetamol », The New Zealand Medical Journal 95, no 707 (12 mai 1982): 312 14. 28 Postacchini F, Facchini M, Palieri P, « Efficacy of Various Forms of Conservative Treatment in Low Back Pain. A Comparative Study » (Neuro-Orthopedics, 1988), https://search.pedro.org.au/search-results/record-detail/1625. 29 T. J. Schnitzer et al., « Efficacy of Tramadol in Treatment of Chronic Low Back Pain », The Journal of Rheumatology 27, no 3 (mars 2000): 772‑78.
(grade C) 30
.
Ce type de traitement s'adresse aux patients pour lesquels les autres modalités thérapeutiques ont échoué, en particulier après échec des antalgiques de niveau I et II et élimination d’un contexte dépressif. Le suivi doit comporter une évaluation de la douleur, une recherche des effets indésirables. La durée du traitement doit être limitée, l'arrêt du traitement doit être progressif (accord professionnel).vi. Parmi les myorelaxants, seul l’effet antalgique du tétrazépam a fait l’objet d’une étude dans la lombalgie chronique (grade B) 31. Ces médicaments peuvent être prescrits préférentiellement chez un patient ayant une recrudescence de la douleur pendant une période qui ne devrait pas dépasser 2 semaines (accord professionnel). vii. Les antidépresseurs tricycliques ont un effet antalgique modeste chez le
lombalgique (grade C) 32
alors que les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine apparaissent sans effet. Il appartient au prescripteur d'évaluer le rapport bénéfice- risque quant à l'intérêt d'utiliser un antidépresseur tricyclique à visée antalgique chez un patient ayant une lombalgie chronique en dehors d'un contexte de dépression (accord professionnel).
viii. La seule étude identifiée n’a pas montré l'efficacité de la phytothérapie 33versus placebo dans la lombalgie chronique. Cette modalité thérapeutique de la lombalgie chronique n’a donc pas aujourd’hui de justification scientifique.
ix. Les corticostéroïdes par voie générale ne sont pas recommandés dans le traitement à visée antalgique de la lombalgie chronique (accord professionnel).
b) Traitements médicamenteux par voie locale
i. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie locale (gels, pommades, etc.) n’ont pas été évalués pour les lombalgies chroniques. 30 Perrot S, Bannwarth B, Bertin P, Javier RM, Glowinski J, Le Bars M, et al., « Utilisation de la morphine dans les douleurs rhumatologiques non cancéreuses : les recommandations de Limoges. » (Rev Rhum [Ed Fr], 1999). 31 « Activity of tetrazepam (Myolastan®)* * Myolastan® - tetrazepam; Sanofi Recherche, Toulouse, France. in low back pain. A double-blind trial v. placebo », ResearchGate, consulté le 23 avril 2017, https://www.researchgate.net/publication/279556039_Activity_of_tetrazepam_MyolastanR_MyolastanR_- _tetrazepam_Sanofi_Recherche_Toulouse_France_in_low_back_pain_A_double-blind_trial_v_placebo. 32 J. H. Atkinson et al., « Effects of Noradrenergic and Serotonergic Antidepressants on Chronic Low Back Pain Intensity », Pain 83, no 2 (novembre 1999): 137‑45. 33 S. Chrubasik et al., « Effectiveness of Harpagophytum Extract WS 1531 in the Treatment of Exacerbation of Low Back Pain: A Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind Study », European Journal of Anaesthesiology 16, no 2 (février 1999): 118‑29.
ii. Les infiltrations épidurales de corticoïdes 34 semblent avoir un effet antalgique à court terme chez des patients ayant une lombalgie et/ou une lombosciatique (grade B). Cette modalité thérapeutique ne doit pas être un traitement de première intention (accord professionnel).
iii. L'efficacité des infiltrations intra-articulaires postérieures de corticoïdes n'est pas démontrée dans la lombalgie chronique 35. Elles semblent avoir un effet antalgique sur une population sélectionnée par des tests (soulagement après injection de la lidocaïne dans l’articulation) (grade C). Elles ne constituent pas un traitement de première intention (accord professionnel). Les injections intradiscales de dérivés stéroïdiens n’ont pas été évaluées dans cette indication.
c) Traitements non médicamenteux non invasifs i. Le repos au lit n’est pas recommandé (accord professionnel).
ii. Bien qu’il n’existe pas d’étude attestant de leur efficacité, les massages peuvent être proposés au début d’une séance de rééducation en préparation des autres techniques (accord professionnel) 36.
iii. Les travaux concernant la neuro-stimulation électrique transcutanée (TENS) semblent montrer une efficacité antalgique pendant la période d’application (grade C) 37
.
Des études complémentaires sont nécessaires pour montrer la place réelle de ce traitement dans la prise en charge des lombalgiques chroniques.iv. La place de l’électro-acupuncture reste à définir car elle aurait un effet antalgique à court terme sans qu'il soit possible de recommander une technique particulière (grade C). v. La balnéothérapie 20 peut avoir un effet antalgique et sur la fonction à court terme (grade C), mais il n’est pas démontré à long terme. Cette modalité thérapeutique peut être proposée. 34 S. Rozenberg et al., « Efficacy of Epidural Steroids in Low Back Pain and Sciatica. A Critical Appraisal by a French Task Force of Randomized Trials. Critical Analysis Group of the French Society for Rheumatology », Revue Du Rhumatisme (English Ed.) 66, no 2 (février 1999): 79‑85. 35 Simon Carette et al., « A Controlled Trial of Corticosteroid Injections into Facet Joints for Chronic Low Back Pain », New England Journal of Medicine 325, no 14 (3 octobre 1991): 1002‑7, https://doi.org/10.1056/NEJM199110033251405. 36 ANAES, « Prise en charge kinésithérapique du lombalgique », 13 novembre 1998, http://www.urgences- serveur.fr/IMG/pdf/lombalgique.pdf. 37 J. G. Gadsby et M. W. Flowerdew, « Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation and Acupuncture-like Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for Chronic Low Back Pain », The Cochrane Database of Systematic Reviews, no 2 (2000): CD000210, https://doi.org/10.1002/14651858.CD000210.
vi. L’exercice physique 38 est efficace à court terme dans le traitement à visée antalgique et fonctionnelle de la lombalgie chronique par rapport à l’absence de traitement ou à un placebo (grade B).
vii. Les manipulations vertébrales 20 peuvent être proposées pour le traitement à visée antalgique de la lombalgie chronique car elles ont un effet antalgique à court terme (grade B). Elles ont un effet antalgique équivalent à la kinésithérapie (grade C) et supérieure aux AINS seuls, à l’acupuncture et à l’école du dos (grade B).
viii. La preuve de l’efficacité des écoles du dos 39ne comportant qu’un programme d’éducation n’est pas faite dans la lombalgie chronique (grade B). Leur association à des séances d’exercice physique a une efficacité antalgique à court terme (grade B). Les prises en charge multidisciplinaires associant, dans des proportions qui restent à définir, des séances d’éducation et de conseils, des exercices physiques intensifs supervisés ou non par un kinésithérapeute à une prise en charge psychologique sont recommandées pour le traitement à visée antalgique, fonctionnelle et dans une moindre mesure pour le retour au travail des lombalgiques chroniques (grade B).
ix. Le thermalisme peut être proposé dans la prise en charge du lombalgique chronique car il a un effet antalgique et contribue à restaurer la fonction (grade B) 40