La plupart des épisodes de lumbagos évoluent naturellement vers la guérison en quelques jours à quelques semaines. Le médecin a pour missions de rassurer le patient, de soulager la douleur et de favoriser le maintien des activités quotidiennes, afin d’éviter le passage à la chronicité. On admet actuellement qu’il existe une période à risque au cours de laquelle le pronostic passe rapidement de bon à mauvais. Cette période se situe entre 6 semaines et 3 mois d’évolution. On parle alors de lombalgie subaiguë ou de lombalgie persistante.
Les différents traitements disponibles n’ont globalement pas fait l’objet d’évaluations de bonne qualité et reposent en grande partie sur des pratiques professionnelles empiriques.
a. Traitements médicamenteux
i. Les antalgiques de classe 1 type paracétamol ont un bon rapport efficacité / tolérance 4.
ii. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)5 sont une alternative possible au prix d’effets indésirables plus marqués et plus fréquents. Les AINS sont tous équivalents en terme d’efficacité mais certains sont grevés de plus d’effets secondaires que d’autres. Il n’est pas démontré que les morphinomimétiques (classe 2 de l’OMS) soient plus efficaces que le paracétamol ou les AINS, mais leurs effets secondaires sont plus fréquents. iii. Les décontracturants ou myorelaxants ont une efficacité supérieure à un placebo ; à n’utiliser que sur de brèves périodes (pas plus de deux semaines) pour éviter le risque de dépendance physique (pour les benzodiazépines)6. (L’efficacité des corticoïdes, des antidépresseurs, de la colchicine n’est pas démontrée) . 4Garcia Filho et al., « A randomized, double-blind clinical trial, comparing the combination of caffeine, carisoprodol, sodium diclofenac and paracetamol versus cyclobenzaprine, to evaluate efficacy and safety in the treatment of patients with acute low back pain and lumboischialgia », Acta Ortopédica Brasileira 14, no 1 (2006): 11‑16, https://doi.org/10.1590/S1413-78522006000100002. 5 B. W. Koes et al., « Efficacy of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs for Low Back Pain: A Systematic Review of Randomised Clinical Trials », Annals of the Rheumatic Diseases 56, no 4 (avril 1997): 214‑23. 6 H. Berry et D. R. Hutchinson, « A Multicentre Placebo-Controlled Study in General Practice to Evaluate the Efficacy and Safety of Tizanidine in Acute Low-Back Pain », The Journal of International Medical Research 16, no 2 (avril 1988): 75‑82, https://doi.org/10.1177/030006058801600201.
b. Traitements non médicamenteux
i. Le repos strict (avec arrêt de travail éventuel) est à réduire au strict minimum 7 contrairement aux idées reçues antérieures. Il faut ainsi proscrire l’alitement systématique et limiter sa durée au minimum nécessaire lorsque l’intensité de la douleur le rend indispensable. Il faut au contraire conseiller au patient de maintenir un certain degré d’activités quotidiennes, qui doit être adapté au cas par cas, à l’intensité des douleurs.
ii. Le port d’une ceinture de maintien lombaire est probablement utile pour prévenir
une rechute de lombalgie et réduire l’impact fonctionnel des symptômes chez les patients dont l’activité professionnelle impose le soulèvement fréquent de charges. Il doit être transitoire, même si l’atrophie musculaire dont on a accusé son port prolongé n’a jamais été prouvée. L’efficacité́ de cette thérapeutique n’est donc pas formellement démontrée 8.
iii. Les conseils d’hygiène orthopédique du rachis n’ont jamais été testés mais sont raisonnables: éviter les ports de charges lourdes, les stations assises prolongées.
iv. Les exercices visant à renforcer la sangle abdominale et les muscles rachidiens n’ont pas d’efficacité démontrée mais peuvent prévenir la dégradation des capacités physiques au cours du premier mois. Ils sont surtout un moyen d’éviter ou de diminuer le risque de rechute.
v. Concernant la Kinésithérapie, une conférence de consensus a été réalisée sous l’égide de l’ANAES en 19989. Sur la lombalgie aiguë, il existait un consensus professionnel fort sur l’utilisation conjointe de techniques de mobilisations manuelles passives et d’étirements musculaires, les techniques permettant la restauration de la mobilité et le retour au confort articulaire étaient recommandées.
vi. Une manipulation vertébrale peut être indiquée dans les lombalgies aiguës communes, mécaniques, sans conflit disco-radiculaire, pendant le premier mois
7 R. A. Deyo, A. K. Diehl, et M. Rosenthal, « How Many Days of Bed Rest for Acute Low Back Pain? A Randomized Clinical Trial », The New England Journal of Medicine 315, no 17 (23 octobre 1986): 1064‑70, https://doi.org/10.1056/NEJM198610233151705. 8 J. C. Valle-Jones et al., « Controlled Trial of a Back Support (’Lumbotrain’) in Patients with Non-Specific Low Back Pain », Current Medical Research and Opinion 12, no 9 (1992): 604‑13, https://doi.org/10.1185/03007999209111527. 9 ANAES / Service des recommandations et références professionnelles, « DIAGNOSTIC, PRISE EN CHARGE ET SUIVI DES MALADES ATTEINTS DE LOMBALGIE CHRONIQUE », Décembre 2000.
d’évolution 10. Le risque, rare, est de transformer un lumbago banal en sciatique ou syndrome de la queue de cheval.
vii. Différentes techniques de physiothérapie (diathermie, massages, ultra-sons), le laser cutané, les stimulations électriques, la neuro-stimulation transcutanée, les techniques de biofeed back, diverses injections loco dolenti n’ont pas prouvé leur intérêt ; les infiltrations épidurales de corticoïdes non plus dans la lombalgie commune sans sciatique.
viii. Concernant la cryothérapie qui est l’utilisation du froid à des fins thérapeutiques, soit sous forme d’application de glace (massage à la glace, vessie de glace), soit sous forme de compresses froides (cold pack), aucune étude n’a encore montré son efficacité sur les lombalgies.
ix. En ce qui concerne l’acupuncture, il n’existe pas de preuves formelles de son intérêt par rapport à un placebo et que son utilisation en pratique courante ne peut-être recommandée comme un traitement habituel.
x. Les “ écoles du dos ” peuvent être un appoint utile en réduisant la durée des arrêts de travail lorsqu’elles sont mises en œuvre sur le lieu du travail. Aucune étude n’a démontré leur efficacité dans d’autres cadres11. xii. Le port d’une talonnette dans la chaussure ne peut être éventuellement proposée que si l’inégalité de longueur des membres inférieurs est supérieure à 2 cm (très rare). 10 B. W. Koes et al., « Spinal Manipulation for Low Back Pain. An Updated Systematic Review of Randomized Clinical Trials », Spine 21, no 24 (15 décembre 1996): 2860-2871-2873. 11 S. J. Scheer, K. L. Radack, et D. R. O’Brien, « Randomized Controlled Trials in Industrial Low Back Pain Relating to Return to Work. Part 1. Acute Interventions », Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 76, no 10 (octobre 1995): 966‑73.
IV.LOMBALGIE CHRONIQUE