AMÉLIE TRÉPANIER
ÉTUDE DES DÉTERMINANTS DE L’INTENTION DES
FINISSANTES ET FINISSANTS AU BACCALAURÉAT EN
SCIENCES INFIRMIÈRES DE S’ÉTABLIR EN RÉGION ÉLOIGNÉE
SUITE À LEUR DIPLOMATION
Mémoire présenté
à la Faculté des études supérieures et postdoctorales de l’Université Laval dans le cadre du programme de maîtrise en santé communautaire
pour l’obtention du grade de maître ès sciences (M. Sc.)
DÉPARTEMENT DE MÉDECINE SOCIALE ET PRÉVENTIVE FACULTÉ DE MÉDECINE
UNIVERSITÉ LAVAL QUÉBEC
2012
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La répartition inégale des effectifs infirmiers au Québec est une préoccupation constante pour les décideurs du réseau de la santé et des services sociaux, particulièrement en ce qui concerne les régions éloignées qui font face à des défis spécifiques relativement à leur situation géographique et pour qui le recrutement est un défi constant. Les finissant(e)s des programmes de soins infirmiers des universités québécoises représentent un bassin de recrutement de main-d’œuvre de choix pour la pratique en région éloignée.
Le principal objectif de ce projet de maîtrise est d’explorer les facteurs reliés à l’intention des infirmiers (ère) s nouvellement diplômé(e)s d’aller pratiquer en région éloignée. De façon secondaire, cette étude vise à explorer les liens entre l’intention d’aller pratiquer en région éloignée et la disponibilité de technologies d’information et de communication (TIC) dans les établissements situés en région éloignée. Afin d’atteindre nos objectifs, une enquête par questionnaire suivant un devis observationnel de type transversal a été réalisée. Le questionnaire construit et validé pour la collecte de données repose sur la théorie du comportement planifié, à laquelle nous avons ajouté les variables identité personnelle et télésanté, potentiellement pertinentes pour expliquer l’intention.
Des analyses distinctes ont été effectuées selon le passé (rural ou urbain) des répondantes, et cette enquête nous a permis d’identifier différents facteurs liés à l’intention de s’établir en région éloignée. Pour les répondantes au passé rural, l’identité personnelle, la perception de contrôle et la norme sociale sont ressorties comme des déterminants de l’intention de s’établir en région, alors que pour les répondantes au passé urbain, l’identité personnelle, la perception de contrôle et l’attitude étaient associées significativement à leur intention de s’établir en région. Cette enquête permet une compréhension plus approfondie des facteurs pouvant avoir une influence sur le choix d’un lieu de pratique par les finissantes de sciences infirmières.
Abstract
Nurse shortage in the province of Quebec is a growing concern for stakeholders and policy makers in the health care and social services domain. Remote areas are parti cularly affected by this workforce imbalance because of specific challenges they face relatively to their geographical isolation and recruitment problems. Newly graduates from nursing programs in Quebec universities’ represent a recruitment pool of choice for recruiting nurses that are willing to go rural.
The main objective of this project is to explore factors that influence final-year nursing students’ intention to choose a rural area as first employment location. A secondary objective of this study is to explore the links between the intention to work in remote area and the availability of information and communications technology (ICT) in these areas. To meet our objectives, a transversal observational study was conducted. A survey based on the theory of planned behavior to which we add the two fallowing constructs: personal identity and telehealth was build and validated for data collection.
Different analyses were performed according to the respondent’s background (rural or urban) and this survey allowed the identification of factors linked to the intention to settle in rural area after graduation. For rural background respondents, personal identity, perceived behavioral control and social norm were identified as determinants underlying the intention to settle down in a rural setting. For urban background respondents, personal identity, perceived behavioral control and affective attitude were significantly associated with their intention to settle down in a rural setting. This project contributes to a greater understanding of the elements that could influence the choice of a place of practice for newly graduated nurses.
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Ce mémoire présente chacune des étapes des travaux de recherche effectués pendant ma maîtrise en santé communautaire, sous la direction de Professeure Marie-Pierre Gagnon. J’ai d’abord effectué une revue systématique de la littérature afin d’identifier les facteurs reliés à l’intention et à l’installation des finissant(e)s en sciences infirmières ou des infirmiers(ères) récemment gradué(e)s (≥ 1 an), en région éloignée. Afin de mener cette revue selon la méthodologie préconisée lors de revues systématiques, la sélection des études et l’extraction des données ont été effectuées conjointement avec l’aide d’une étudiante au doctorat en santé communauté, Madame Gisèle Irène Claudine Mbemba. Cette revue systématique de la littérature est l’objet d’un article ayant pour titre « Factors associated with intended and effective settlement of nursing students and newly graduated nurses in a rural setting after graduation: A systematic review », accepté pour publication par la revue International Journal of Nursing Studies.
Les facteurs identifiés dans la revue systématique de la littérature ont été combinés à la théorie du comportement planifié d’Ajzen et à la théorie des comportements interpersonnels de Triandis, afin de constituer un modèle explicatif de l’intention. Ce modèle théorique a servi de base pour le développement d’un questionnaire permettant de mesurer l’intention des finissant(e)s du baccalauréat en sciences infirmières de s’établir en région éloignée, suite à leur diplomation. Le questionnaire a été développé selon la méthodologie proposée par DeVellis (2003). Il a ensuite été soumis à l’épreuve du test-retest afin d’en apprécier les propriétés psychométriques. La validation a été effectuée auprès d’un échantillon représentatif, soit des finissante(e)s du baccalauréat en sciences infirmières de l’Université du Québec à Rimouski, campus de Lévis. J’ai ensuite effectué la collecte de données en administrant le questionnaire dans les quatre universités suivantes : Laval, de Montréal, de Sherbrooke et d’Ottawa. Une fois la collecte terminée, l’analyse des données a été effectuée, avec l’appui d’un biostatisticien du centre de recherche du Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ).
Je peux ainsi dire que j’ai coordonné et effectué l’entièreté des étapes de l’étude présentées dans ce mémoire, en six chapitres. Le premier chapitre présente d’abord le contexte et la problématique de la pénurie d’infirmières au Québec, mais aussi de manière plus élargie. La deuxième partie de ce chapitre est consacrée aux résultats de la revue systématique de la littérature qui visait à identifier les facteurs ayant une influence sur l’intention des infirmières récemment diplômées de s’établir en région. Ces résultats sont présentés sous la forme d’un article scientifique, tel que mentionné précédemment. Les objectifs et la pertinence de l’étude sont présentés dans le chapitre 2, le cadre conceptuel de l’étude dans le chapitre 3 et la méthodologie retenue, dans le chapitre 4. Le chapitre 5 présente les principaux résultats du processus de validation du questionnaire créé dans le cadre de cette étude, ainsi que ceux de l’enquête par questionnaire. Le chapitre 6 présente une discussion générale, et il est suivi par une conclusion. Afin d’alléger le texte et à titre épicène, le féminin sera utilisé tout au long du texte (considérant que la profession infirmière est à prédominance féminine).
La réalisation de ce projet de maîtrise fut, pour moi, un processus d’apprentissage unique; une occasion de repousser mes limites et de développer mes compétences en recherche. Tout au long de cette expérience, de nombreuses personnes m’ont offert un précieux soutien et je tiens à leur témoigner ma grande reconnaissance. Mes premiers remerciements vont à ma directrice de recherche, Marie-Pierre Gagnon, professeure agrégée à la Faculté des Sciences infirmières de l’Université Laval. Merci Marie-Pierre, de m’avoir accordé ta confiance pour la conduite de ce projet de recherche. Merci pour ton appui, tes conseils et ton expertise. Je tiens aussi à remercier les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) et la Famille Auclair pour leur soutien financier.
Je remercie le personnel de la Direction des technologies de l'information de l’Université Laval, Monsieur Stéphane Turcotte, ainsi que Madame Gisèle Irène Claudine Mbemba pour leur aide précieuse lors des différentes étapes de ce projet. Je remercie aussi chacun des coauteurs de l’article scientifique inséré dans ce mémoire, pour leurs contributions respectives et leurs judicieux commentaires. Je remercie toutes les participantes à l’étude,
finissantes des programmes de sciences infirmières des universités du Québec à Rimouski (campus de Lévis), Laval, d’Ottawa, de Sherbrooke et de Montréal. Sans votre participation, mon étude n’aurait pas pu se réaliser. Je tiens également à remercier tous les professeur(e)s et professionnel(le)s des universités concernées, qui ont collaboré pour la diffusion de mon questionnaire, ainsi que les membres de l’Axe transfert des connaissances et évaluation des technologies et modes d’intervention en santé du centre de recherche du CHUQ pour leur écoute, le partage de leur expertise et leurs conseils. Enfin, sur un plan plus personnel, le soutien de mes proches a été essentiel à la réussite de ce projet de maîtrise. Plus précisément, je tiens à remercier mes parents, Christine et Denis, pour leur appui dans ma logistique familiale, ma sœur Maude, et mes amis pour leur écoute et leur soutien. Un grand merci aussi à David, mon amour, pour tes précieux encouragements, ton soutien et ton humour. Merci de partager ma vie et de m’inspirer au quotidien. Enfin, un dernier remerciement à mon fils Victor, qui me fait grandir, et à qui je dédie ce long travail.
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Résumé ... p. ii Abstract... p. iv Avant-propos ... p. v Table des matières ... p. viii Liste des tableaux ... p. x Liste des figures ... p. xi Liste des abréviations... p. xii CHAPITRE 1. PROBLÉMATIQUE ET RECENSION DES ÉCRITS ... p. 1 1.1 Contexte de pénurie de main-d’œuvre infirmière au Québec et au Canada ... p. 1 1.2 Et ailleurs dans le monde… ... p. 5 1.3 La pénurie de main-d’œuvre infirmière en région éloignée ... p. 6 1.4 La spécificité de la pratique infirmière en région éloignée ... p. 6 1.5 Le recrutement d’infirmières au Québec ... p. 8 1.6 Les facteurs reliés à l’intention et à la décision des finissantes en sciences
infirmières et des infirmières récemment diplômées, de pratiquer en
région éloignée (Manuscrit soumis). ... p. 11
CHAPITRE 2. QUESTION DE RECHERCHE, OBJECTIFS ET PERTINENCE DE L’ÉTUDE ... p.41
CHAPITRE 3. CADRE THÉORIQUE ET HYPOTHÈSES DE RECHERCHE... p.44 3.1 Le cadre théorique ... p. 44 3.2 La théorie du comportement planifié... p. 44 3.3 L’ajout de construits au modèle théorique de la TCP... p. 46 3.4 Hypothèses de recherche ... p. 48
CHAPITRE 4. LA MÉTHODOLOGIE ... p. 49
4.1 Population à l’étude et échantillonnage... p. 49 4.2 Considérations éthiques ... p. 50 4.3 L’instrument de mesure... p. 50 4.3.1 Mesure des variables dépendantes ... p. 51 4.3.2 Mesure de la variable indépendante ... p. 54 4.3.3 Mesure des variables sociodémographiques ... p. 55 4.4 L’étude préliminaire... p. 55 4.4.1 Démarche suivie lors du test ... p. 56 4.4.2 Démarche suivie lors du retest... p. 56 4.4.3 Les qualités psychométriques de l’outil de mesure ... p. 56 4.4.4 Modifications apportées au questionnaire suite à l’analyse des résultats
4.5 L’enquête finale ... p. 58 4.6 Plan d’analyse des données de l’enquête... p. 59
CHAPITRE 5. RÉSULTATS ... p.62 5.1 Résultats de l’étude préliminaire... p. 62 5.2 Résultats de l’étude ... p. 63
5.2.1 Les caractéristiques des répondants ... p. 63 5.2.2 Les statistiques descriptives ... p. 65 5.2.3 La prédiction de l’intention ... p. 68
5.2.3.1 Les analyses bivariées... p. 68 5.2.3.2 Les analyses multivariées ... p. 71
CHAPITRE 6. DISCUSSION ... p.77 6.1 L’étude préliminaire... p. 77 6.2 L’explication de l’intention ... p. 77 6.3 Réponses aux hypothèses ... p. 83 6.4 Forces et limites de l’étude... p. 84
Conclusion... p. 87 Bibliographie... p. 89 Annexes ... p. 95
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Tableau 1. Nombre de permis d’exercice délivrés par l’OIIQ, de 2006-2007 à 2010-2011 Tableau 2. Consistance interne (alpha de Cronbach) et stabilité temporelle des
construits théoriques avec interprétation selon les barèmes de Fermanian
Tableau 3. Caractéristiques de l’échantillon
Tableau 4. Consistance interne (alpha de Cronbach) des construits théoriques Tableau 5. Statistiques descriptives des construits théoriques
Tableau 6. Tests de Wilcoxon et de Kruskal-Wallis entre les principales variables
sociodémographiques et l’intention, pour les répondantes au passé rural
Tableau 7. Test-t calculé pour les variables sociodémographiques
Tableau 8. Tests de Wilcoxon et de Kruskal-Wallis entre les principales variables
sociodémographiques et l’intention pour les répondantes au passé urbain
Tableau 9. Test-t calculé pour les variables sociodémographiques
Tableau 10. Coefficients partiels de Spearman
Tableau 11. Corrélations de Spearman entre l’intention et les variables indépendantes Tableau 12. Régression logistique pour le modèle avec le construit Id_pers
Tableau 13. Régression logistique pour le modèle sans le construit Id_pers
Tableau 14. Coefficients de Spearman entre l’intention et les variables indépendantes,
avec et sans la variable identité personnelle de Triandis.
Tableau 15. Coefficients de corrélation de Spearman entre l’intention et les variables
indépendantes, incluant la correction pour le fait d’avoir eu de l’information sur la pratique en région éloignée pendant ses études (variable Info)
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Figure 1. Effectifs de la population selon le groupe d’âge, - Référence, Québec, 2006-2056
Figure 2. Représentation schématique du modèle de l’action raisonnée de Fishbein & Ajzen
Figure 3. Modèle théorique adapté
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Aact Attitude envers le comportement Aact_aff Attitude affective
Aact_cogn Attitude cognitive
ASE Théorie de l’attitude, de l’influence sociale et de l’auto-efficacité AIIC Association des infirmières et infirmiers du Canada
ASPC Agence de santé publique du Canada IA Infirmières autorisées
ICC Coefficient de corrélation intraclasse IAA Infirmières auxiliaires autorisées INT Intention
Id_pers Identité personnelle
IPA Infirmières psychiatriques autorisées ISQ Institut de la statistique du Québec
MELS Ministère de l’Éducation, du Loisir et du Sport MSSS Ministère de la Santé et des Services sociaux
OCDE Organisation de Coopération et de Développement Économiques OIIQ Ordre des infirmières et des infirmiers du Québec
PBC Perception de contrôle SN Norme subjective
TCP Théorie du comportement planifié Télé Télésanté
TAR Théorie de l’action raisonnée
TIC Technologie d’information et de communication TCI Théorie des comportements interpersonnels UQAR Université du Québec à Rimouski
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Dans un premier temps, ce chapitre dresse un portrait sommaire de la situation de la main-d’œuvre infirmière au Québec. Les facteurs reliés à l’intention et au choix final de s’établir en région éloignée sont ensuite présentés dans un article scientifique.
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La situation de la main-d’œuvre infirmière dans le système de santé québécois est dans une telle mouvance et si peu documentée qu’en faire un portrait juste peut s’avérer une tâche assez ardue [1]. Notre système de santé, en plus d’être changeant et complexe, compte un grand nombre d’acteurs qui gravitent dans un univers dont les dépenses annuelles, en 2010, étaient de l’ordre de 38,1 milliards de dollars, dont 27,2 milliards en financement public et 10,9 milliards en financement privé, soit l’équivalent de plus de 12 % du PIB du Québec [2]. Le personnel infirmier occupe une place centrale dans ce réseau. En effet, parmi tous les professionnels de la santé qui y travaillent, la proportion d’infirmières représente, à elle seule, 75 % des effectifs [3]. Plus encore, les infirmières dispensent l’équivalent de 40 % des soins et services de santé offerts dans notre système de santé [1]. Il est donc crucial qu’elles soient disponibles en quantité suffisante pour assurer la qualité et l’accessibilité aux soins et services [1]. Cependant, le maintien de cette quantité minimale d’effectifs est affecté par la rareté de la main-d’œuvre, un enjeu majeur et d’actualité [4].
La pénurie d’infirmières est devenue un enjeu préoccupant au tournant du nouveau millénaire [1]. C’est un phénomène relativement récent, mais qui a rapidement gagné en importance, au Canada tout comme dans la plupart des pays occidentaux. Selon l’Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC), 217 000 infirmières autorisées (IA) prodiguaient des soins au Canada en 2007, avec un manque à combler d’environ 11 000 équivalents temps plein, afin de répondre aux besoins de la population en matière de santé. Toujours selon l’AIIC, si les besoins de la population canadienne en matière de
santé continuent à évoluer dans la même direction, que les tendances du passé et que le contexte demeure inchangé, le manque à combler sera de plus de 60 000 infirmières en 2022 [5]. Ce phénomène de pénurie d’infirmières s’observe aussi au niveau de la province de Québec. Le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) suit l’évolution de près et dispose de sa propre méthode de calcul de la pénurie dont le résultat s’exprime en nombre d’emplois « moyen » qu’il faudrait ajouter au système pour éliminer la pénurie [1, 6]. Selon leurs estimations, il y aura 66 000 infirmières en exercice au Québec en 2022, alors que leurs prévisions signalent un besoin d’environ 89 000, toujours si le contexte demeure inchangé [7].
Cette pénurie risque même de s’accentuer au cours des prochaines années avec les départs massifs à la retraite des infirmières issues de la génération du baby-boom [8]. Au Canada en 2010, le groupe d’âge des 40 à 59 ans prédominait au sein des professions infirmières en constituant 55,9 % des IA, 52,0 % des infirmières auxiliaires autorisées (IAA) et 62,0 % des infirmières psychiatriques autorisées (IPA) [9]. De plus, l’âge moyen d’arrivée sur le marché du travail pour les infirmières a augmenté durant la période de 2006 à 2010, et ce, pour chacune des professions infirmières réglementées mentionnées ci-haut. Par exemple, on observe que les IA sont souvent âgées de 30 ans ou plus lorsqu’elles obtiennent leur diplôme et entament leur carrière [9]. Selon l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ), parmi les 71 000 infirmières qui étaient en exercice au Québec en 2009, 36,6 % d’entre elles avaient 50 ans ou plus et 20,9 % avaient 55 ans et plus, ce qui laisse présager un grand nombre de départs à la retraite qui ne seront pas aisément remplacés puisque la relève pour combler tous ces départs est difficile à assurer [3].
D’ailleurs, sur le plan de la relève infirmière, selon les données les plus récentes de l’OIIQ, 2563 permis d’exercice de la profession ont été délivrés pour la période qui s’échelonne du 1er avril 2010 au 31 mars 2011 [3]. Il s’agit d’une légère augmentation (7 %) par rapport à l’année précédente, mais qui survient après deux diminutions annuelles consécutives de 9 %, ce qui marque peut-être le début d’une tendance à la hausse (Tableau 1) [3]. C’est
aussi au cours de la dernière année que l’on a remarqué la plus grande proportion jamais enregistrée de titulaires de permis formées hors Québec (14 %) [3].
Tableau 1. Nombre de permis d’exercice délivrés par l’OIIQ, de 2006-2007 à 2010-2011
Année Nombre Variation %
2006-2007 2801 -535 -1.9
2007-2008 2880 79 2.8
2008-2009 2615 -265 -9.2
2009-2010 2395 -220 -8.4
2010-2011 2563 168 7
Tiré de : OIIQ (2011). Portrait de la relève infirmière 2010-2011
Malgré cette mince croissance du nombre de permis d’exercice délivré, et le fait que la profession d’infirmière attire une importante relève [10], le nombre d’infirmières demeure insuffisant pour combler les besoins du système de santé et services sociaux. Les défis en matière de recrutement de nouvelles infirmières sont nombreux et constants. La conjonction des départs massifs à la retraite et de la diminution du bassin de recrutement n’explique pas à elle seule la pénurie d’infirmières. Cette insuffisance de main-d’œuvre survient également dans un contexte de vieillissement de la population, ce qui a pour principale conséquence l’augmentation de la demande pour des soins et services en matière de santé. En effet, l’amélioration des conditions de vie sociosanitaires et de l’accès aux soins a pour principale conséquence l’augmentation de l’espérance de vie [11]. La première cohorte de baby-boomers atteindra l’âge de 65 ans cette année, ce qui aura pour conséquence d’accélérer le vieillissement de la population canadienne, accentuant la pression sur le réseau de la santé [12]. Le vieillissement de la population et l’augmentation de la prévalence des maladies chroniques, pour lesquelles le système de santé est de moins en moins adapté, viennent sensiblement accroître la demande pour les soins de santé [13, 14]. La capacité d’offrir des services s’en trouve ainsi atteinte [4]. Selon
les prévisions de l’Institut de la statistique du Québec (ISQ), la population du Québec comptera 1,6 million de personnes de plus en 2056 qu’en 2006, alors que le nombre de personnes de 65 ans et plus aura augmenté de 2,5 millions (Figure 1). Les aînés verront ainsi leur poids démographique passer de 14 % en 2006 à 28 % en 2056 [15]. En termes relatifs, les personnes de 65 ans et plus représentaient 14 % de la population du Québec en 2006, proportion qui devrait doubler en 2056, pour atteindre 28 % de la population du Québec. Devant de telles prévisions, la pénurie de main-d’œuvre infirmière est préoccupante puisqu’elle risque d’entrainer des difficultés dans l’accès aux soins et services de santé.
Figure 1. Effectifs de la population selon le groupe d’âge : prévisions jusqu’en 2056
Tiré de : Institut de la statistique du Québec (2009). Perspectives démographiques du Québec et des
régions, 2006-2056.
Si les facteurs démographiques discutés précédemment contribuent en partie à expliquer la pénurie d’infirmières, il demeure important d’en évoquer les causes structurelles, entre autres reliées aux politiques gouvernementales et à la gestion préconisée par l’état en matière de santé. Les responsables et gestionnaires du système de santé ont la responsabilité d’engager la main-d’œuvre infirmière nécessaire pour offrir les soins et services à la population. Ils doivent s’assurer que, non seulement le nombre d’effectifs est
suffisant, mais aussi que les professionnels détiennent les compétences nécessaires et qu’ils exercent dans des lieux appropriés, afin que l’accessibilité à des soins de qualité soit maintenue. Le système de santé est donc subordonné aux systèmes de l’éducation et des professions, ainsi qu’à la société et à l’État [1]. Le système d’éducation agit ainsi à titre de fournisseur de main-d’œuvre infirmière, et il dispose d’un certain pouvoir sur le volume et les qualifications de la main d’œuvre infirmière, par un jeu de modification des programmes d’éducation eux-mêmes et de leur accessibilité.
Ainsi, au début de l’année 1996, le ministère de l’Éducation, du Loisir et du Sport (MELS) a annoncé une diminution de 30 % des nouvelles inscriptions dans les programmes collégiaux de soins infirmiers, et a enjoint les universités à réduire de 20 % leurs admissions [1, 16]. Cette décision de l’État est survenue au même moment que le virage ambulatoire, une réforme majeure du réseau de la santé et des services sociaux, dictée par les compressions budgétaires et l’ère du déficit zéro, objectifs pour lesquels tous les ministères étaient conviés à travailler [17]. L’une des stratégies alors préconisées par le MSSS, afin de diminuer ses dépenses, a été de faciliter les départs à la retraite de plusieurs infirmières [1]. Ainsi, une vague de plus de 4000 infirmières soignante ont pris leur retraite [1], ce qui a contribué à l’aggravation de la pénurie dans les années subséquentes.
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La situation de pénurie qui prévaut actuellement n’est pas exclusive au Canada. Une grande majorité des pays membres de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), à l’exception de quelques -uns, font état d’une pénurie de main-d’œuvre en soins infirmiers [18]. Par exemple, aux États-Unis, en 2000, on évaluait le nombre d’infirmières manquantes à 110 000 [16]. En Europe, la situation n’est guère plus réjouissante. Par exemple, en 2003, on notait un manque d’effectifs de 22 000 infirmières au Royaume-Uni ainsi qu’au Danemark, de 13 000 en Allemagne et aux Pays-Bas et de 3 000 en Suisse [16]. Du côté de la France, on observe le même phénomène de départ massif à la retraite, tant dans les réseaux publics que privés [16]. Le
recrutement, la rétention et la formation des professionnels de la santé, particulièrement les infirmières, sont des préoccupations constantes, mondiales, et qui prennent une ampleur accentuée en région éloignée [11].
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Le Canada est le second pays du monde en termes de superficie de territoire et, selon les standards internationaux, sa population est de faible densité [19]. En effet, environ 20 % de la population canadienne vit dans des communautés de moins de 10 000 habitants [19]. Au Québec en 2006, les régions éloignées des grands centres regroupaient 26.2 % de la population, sur près de 90 % du territoire occupé [20, 21]. Le terme région éloignée fait ici référence aux collectivités qui comptent moins de 10 000 habitants ou, pour quelques exceptions, les municipalités de plus de 10 000 habitants, mais qui sont situées dans une région éloignée, comme Sept-Îles sur la Côte-Nord [21]. Les enjeux relatifs à la pénurie d’infirmières y prennent une ampleur particulière, d’autant plus que ces régions font face à des défis spécifiques, notamment de faibles densités de population, une disponibilité très inégale des infirmières selon les régions et la migration de la main-d’œuvre qualifiée vers les villes [22]. Les départs à la retraite et les démissions y sont aussi difficiles, voire même plus ardus à combler, du fait de la spécificité de la pratique infirmière en région éloignée. La pénurie est même en croissance dans certaines régions du Québec [1]. En ce sens, la région de l’Outaouais est un excellent exemple, puisque la région doit affronter la surenchère des établissements de santé de l’Ontario. En plus d’être à proximité, la province voisine offre des salaires et des conditions de travail très concurrentiels [23].
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La spécificité de la pratique infirmière en région éloignée s’ajoute aux défis auxquels sont confrontées les régions en matière de pénurie et de recrutement d’infirmières. Afin de comprendre tous les enjeux reliés à la pénurie d’infirmières en région éloignée, il semble
pertinent de détailler brièvement la pratique en région éloignée, même si cette pratique n’est pas homogène et qu’elle peut différer légèrement selon les régions.
L’unicité de la pratique infirmière en région éloignée vient principalement du fait que l’infirmière est la principale professionnelle de santé qui administre les services de première ligne pour des problèmes de santé courants et chroniques dans un contexte de consultation externe [23]. Elle est reconnue comme étant « la professionnelle qui se trouve à la porte d’entrée du système de santé » [23]. De nombreuses régions éloignées sont aux prises avec certaines problématiques de santé spécifiques à l’incidence élevée, comme l’alcoolisme, la toxicomanie et la malnutrition [24]. La population que l’on retrouve en région éloignée est souvent faiblement scolarisée et occupe des emplois saisonniers, ce qui engendre des taux de chômage et d’assistance sociale parfois élevés [24]. Ainsi, l’infirmière doit être apte à intervenir dans une variété de situations. Un médecin n’est pas toujours présent sur place et l’infirmière doit parfois décider des mesures diagnostiques et thérapeutiques face à une variété de problématiques de santé physique et mentale. L’infirmière est parfois même appelée, dans certaines régions, à vendre des médicaments, répondre aux appels d’urgence, voire même se déplacer pour aller chercher une personne blessée sur les lieux d’un accident [23]. Elle assure le suivi des clientèles et son rôle est très axé sur l’aspect curatif des soins de santé [24].
Dans ces conditions, la pratique en région éloignée requiert des exigences spécifiques en matière de formation, car l’infirmière doit être apte à exercer ses fonctions dans un contexte d’exercice très large [23]. Un manque de connaissances dans un tel contexte peut engendrer un grand stress et de l’isolement professionnel. L’OIIQ s’est donc prononcée afin qu’un statut d’infirmière praticienne de première ligne en région éloignée soit officiellement reconnu, assurant ainsi la formation nécessaire pour remplir ce rôle [23].
En attendant que ce statut soit reconnu, l’infirmière qui travaille en région éloignée doit avoir d’excellentes capacités d’adaptation à un nouvel environnement, de nouvelles
conditions de vie quotidienne et à une culture différente. Le nombre de candidates intéressées et qualifiées pour ce type d’emploi demeure donc assez restreint.
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Adresser la problématique de la rareté de la main d’œuvre en région éloignée implique aussi de s’attarder au recrutement d’infirmières, puisque s’y trouve une partie de la solution. Les gouvernements du Québec et du Canada, l’OIIQ, les décideurs du réseau de la santé et des services sociaux, conjointement avec les milieux éducatifs déploient bon nombre d’efforts afin de trouver des solutions novatrices pour tenter d’atténuer les effets néfastes d’une telle pénurie sur la main-d’œuvre elle-même, mais aussi pour continuer à offrir des services de qualité à la population. Peu de littérature spécifique au Québec ou au Canada existe sur le sujet. L’une des principales mesures documentée mise en place par le gouvernement du Québec, et dont l’objectif était en partie de répondre à la pénurie, est l’élargissement du champ de pratique des infirmières et du rôle infirmier vers une pratique avancée [11]. Un groupe de travail ministériel sur les professions de la santé et des relations humaines [25] s’est penché sur cette question dans une optique de modernisation de l’organisation professionnelle du secteur de la santé et des relations humaines, mais aussi afin de répondre à la pénurie d’effectifs infirmiers. Cette volonté s’est traduite par le projet de Loi 90 (en vigueur depuis le 30 janvier 2003) qui vient mettre à jour l’organisation professionnelle et propose un nouveau partage des champs d’exercices des professionnels exerçant dans le domaine de la santé, dont les infirmières. Cette loi vient donc moderniser le champ d’exercices des infirmières et précise le cadre normatif relatif à la création du rôle de l’infirmière praticienne spécialisée, autorisée à prescrire des examens diagnostiques, certains médicaments et des traitements médicaux en région éloignée, par exemple [26]. Ces modifications font qu’il n’est pas rare aujourd’hui, de voir une infirmière clinicienne être le premier « fournisseur de soins » sur place en région éloignée. D’autres initiatives ont aussi vu le jour, dont une table de
concertation sur la pénurie d’infirmières mise sur pied en 2007 par Philippe Couillard qui était alors ministre de la Santé et des Services sociaux [27].
L’analyse de la littérature disponible montre que les gouvernements, les universités et les organisations dans le domaine de la santé de pays similaires au Canada tentent a ussi d’amenuiser les impacts néfastes de la pénurie d’infirmières en travaillant de façon commune sur le recrutement et la rétention d’infirmières. Par exemple, des universités ont mis sur pied des initiatives pour favoriser le travail en région éloignée [28-30], ce qui inclut des aspects comme le développement professionnel continu ou des incitatifs financiers pour les professionnels qui souhaiteraient travailler en région [31, 32]. L’instauration de telles politiques pour favoriser le recrutement d’infirmières en région éloignée a certainement des effets positifs, mais aussi des limites puisque les préférences personnelles et la motivation ont aussi un grand rôle à jouer dans le processus complexe de prise de décision de s’établir en région éloignée [31]. Ces constats justifient l’intérêt à aborder, dans cette étude, les motivations personnelles et les facteurs qui vont influencer le choix d’une infirmière de s’établir en région éloignée pour pratiquer la profession d’infirmière.
D’autres solutions sont aussi proposées en vue d’optimiser l’emploi des ressources infirmières disponibles, notamment l’utilisation des technologies d’information et de communication (TIC). Les TIC sont recommandées pour leurs possibles effets positifs sur l’offre de soins et services en matière de santé. Sur le plan du travail des professionnels de la santé, les TIC ont démontré leur capacité à améliorer la qualité de vie professionnelle des infirmières, leur niveau de satisfaction au travail, ainsi que leur gestion du temps, leur efficience et efficacité pour le plus grand bénéfice de leurs patients [33-35]. Il semble même que les TIC puissent avoir un effet positif sur le recrutement et la rétention de la main-d’œuvre du secteur de la santé, notamment les infirmières [34, 35]. Une revue systématique de la littérature sur les effets des TIC sur le recrutement et la rétention des professionnels de la santé, parue en 2011 [36], souligne d’ailleurs une influence positive des TIC sur le recrutement et la rétention des professionnels de la santé. Dans le même
ordre d’idée, selon une étude de Gagnon et ses collaborateurs [37], la perception de l’effet positif de la télésanté sur la qualité de la pratique médicale en région éloignée est associée de manière significative à l’intention des résidents en médecine de pratiquer en région éloignée.
Certes, les mesures incitatives instaurées contribuent au recrutement d’infirmières, mais une grande part de la décision de s’établir en région demeure fondée sur des éléments personnels. Ces facteurs personnels, pourtant d’une grande importance, n’ont été que très peu explorés jusqu’à maintenant, dans la littérature [32, 38]. Quelques études disponibles portent sur l’intention des professionnels de la santé, entres autres les médecins, de pratiquer en région rurale [33, 39-41]. Les études portant sur les infirmières sont quant à elle beaucoup moins nombreuses [42-47], ce que démontre la revue systématique de la littérature présentée dans l’article suivant, dont l’objectif était d’identifier les facteurs reliés à l’intention et à la prise de décision de s’établir en région éloignée, chez les infirmières finissantes.
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Factors associated with intended and effective settlement of nursing students and newly graduated nurses in a rural setting after graduation:
A mixed-methods review.
Amélie Trépanier1, Marie-Pierre Gagnon1,2, Gisèle Irène Claudine Mbemba1, José Côté3, Guy Paré4, Jean-Paul Fortin5, Emmanuel Duplàa6, , François Courcy7.
From:
1. Research Center of the Centre Hospitalier Universitaire de Québec, Québec, Canada. 2. Faculty of Nursing, Laval University, Québec, Canada.
3. Faculty of Nursing, University of Montreal, Montreal, Canada 4. HEC Montréal, Montréal, Canada
5. Department of Social and Preventive Medicine, Faculty of Medicine, Laval University, Québec, Canada
6. Faculty of Education, University of Ottawa, Ottawa, Canada 7. Department of Psychology, University of Sherbrooke, Canada
Cet article a été accepté pour publication à la revue scientifique International Journal of
Abstract
Objectives: To identify factors that influence the initial plan and final decision to choose a rural area as first employment location in final-year nursing students or newly graduated nurses.
Design: We conducted a mixed-methods review of the literature, including both published and gray literature, using established criteria. Two reviewers performed data extraction of relevant information independently.
Data sources: We retrieved empirical studies from the following databases: PubMED, Embase, CINAHL (EBSCO), Web of Science (SCI and SSCI), The Cochrane Library, Business Source Premier (EBSCO), ERIC, Proquest and PsychInfo. We also searched for empirical studies in the technical and gray literature and reviewed journals related to rural health. Additionally, we conducted searches in websites such as the Center for Health Workforce Planning and Analysis, as well as Google and Google Scholar search engines.
Results: Of the 523 studies thus screened, 15 were included for data extraction. We
identified more than 40 factors associated with initial plans and final decision to settle in a rural area among nursing graduates.
Conclusions: Only limited literature is currently available on the factors associated with the
intention of nursing students or newly graduated nurses of practicing in rural areas and on the relationship between intention and effective behavior. This review highlights the needs for further research in this field.
Keywords: Intention, behavior, nursing students, rural nursing practice, mixed methods
Résumé
Objectifs: Recenser les facteurs qui influencent l’intention ou la décision des finissant(e)s
de sciences infirmières et des infirmiers(ères) récemment diplômés de s’établir en région pour y pratiquer suite à leur diplomation.
Devis : Une revue de la littérature de méthodes mixtes a été effectuée. Nous avons inclus
les études publiées dans les bases de données ainsi que la littérature grise, selon des critères d’inclusion préétablis. L’extraction des données a été effectuée par deux réviseurs indépendants.
Sources : Les bases de données suivantes ont été explorées : PubMED, Embase, CINAHL
(EBSCO), Web of Science (SCI and SSCI), The Cochrane Library, Business Source Premier (EBSCO), ERIC, Proquest and PsychInfo. Nous avons aussi criblé la littérature grise au Center for Health Workforce Planning and Analysis, ainsi que via les moteurs de recherche Google et Google Scholar.
Résultats : Sur les 523 études évaluées, nous en avons retenu 15 pour l’extraction des
données. Plus de 40 facteurs reliés à l’intention et à la décision de pratiquer en région rurale chez les étudiant(e)s de sciences infirmières, et chez les diplômés(e)s récent(e)s, ont été identifiés.
Conclusion: Il n’existe que peu de littérature sur les facteurs reliés à l’intention et à la
décision des infirmières de travailler en région éloignée, suite à leur diplomation. Les liens entre l’intention et l’adoption du comportement ciblé, soit le travail en région éloignée, n’ont été que peu explorés jusqu’à maintenant. Cette revue souligne donc la nécessité d’approfondir la recherche sur le sujet.
INTRODUCTION
Recruitment of nurses is an important issue in Canada, especially in rural areas, where the practice is very specific and presents many challenges. Nurses play a crucial role in providing health services in these areas, but the general preference of work location for newly graduated nurses is in urban or affluent areas (Serneels et al., 2007). Choosing between an urban and a rural environment for a first place of employment is a complex decision for newly graduated nurses because its outcome can impact upon the rest of their life. Personal motivation, along with other professional and environmental factors, underlies this important decision.
The objective of this mixed-methods review is thus to identify the factors that influence the initial plan and final decision of final-year nursing students or newly graduated nurses to choose a rural area as their first employment location.
What is already known about the topic?
- Recruiting and attracting nurses in rural areas is a constant challenge for decision-makers in the field of health services.
- Information on individual or educational determinants of nursing and allied health
students working in rural areas after graduation is very limited.
- Personal factors play an important role in the decision to work in a rural area after graduation.
What new information does this paper add?
- This mixed-methods review identifies more than 40 factors related to the intended and effective settlement of final-year nursing students or recently graduate nurses to accept a job in a rural environment.
- A background of attending rural schools and prior experience of living in a rural area are strongly linked to intention to go rural and settlement in rural area after graduation.
BACKGROUND
The relative distribution of the primary health care workforce in rural and remote regions is inequitable, with a very low concentration of qualified professionals in some severely deprived areas (Sibbald et al., 2002). Rural health is different from urban health due to social, cultural, socio-political elements (Romanow, 2002; Sedgwick & Yonge, 2008). Recruiting and attracting nurses to less populated areas and remote settings thus represent a constant challenge for many developed countries, including Canada (Bushy & Leipert, 2005). However, there is little evidence in the literature of effective recruitment strategies for graduate nurses in rural and remote health care settings (Smith et al., 2001).
Nurses working in rural and remote areas require a much higher skill level in a variety of situations than those working in an urban setting (Armitage & McMaster, 2000). Geographical and professional isolation requires nurses to be very autonomous and prepared for this unique environment. They also have to be prepared to work in areas of reduced population density, with an aging population and increased rate of chronic diseases (Armitage & McMaster, 2000). Moreover, people living in rural and remote communities have specific health concerns due to disparities in access to health services. The lack of qualified health professionals is one among many factors that can lead to a poorer health status for populations living in remote areas (Dalton et al., 2003; Murray et al., 2011).
While the shortage of nursing workforce has led governments, universities and professional associations to call for strategies to promote practice in rural settings (Edwards et al., 2004), little attention has been directed to the determinants of the intention of settling in
rural areas among nursing students and newly graduated nurses. According to Playford (Playford et al., 2006), there is virtually no information on individual or educational predictors of nursing and allied health students working rurally after graduation. This is a relevant and timely issue to explore because nursing represents the largest discipline in the health workforce (Neill & Taylor, 2002) and the nursing shortage is increasing in rural and remote communities (Lea et al., 2008). Nursing shortage may have repercussions on the quality and access to health care for populations. Furthermore, this shortage adds a direct pressure to existing nurses by increasing workloads, stress and pressure which can create difficult working conditions (Duplantie et al., 2007; Gagnon et al., 2005).
Until now, very few studies have used a systematic approach to identify the factors involved in the decision-making process of nursing students and newly graduated nurses to choose rural practice and their effective settlement in a rural area. For the purpose of this review, we will focus on factors that influence both the initial plan and the ultimate decision of final-year nursing students or newly graduated nurses to choose a rural area as first employment location. These two different concepts –intention and behavior – will be treated separately, as they refer to different steps of the dynamics underlying the choice of a practice (Ajzen, 1991). According to several social psychological models, including the theory of planned behavior, intention is the key index of a person’s motivation or readiness for doing an action (adopting a target behavior) what is expressed with a mean correlation between intention and behavior of 0.53 (Sheeran, 2005). Therefore, it comes to justify our interest in the intention.
In order to provide a clearer and more thorough understanding of the knowledge accumulated in this area, and since there is no explicit formulation of the terms used in the studies included herein, some definitions might be useful here. The term intention will be used to indicate a positive attitude, an interest toward rural practice (Bilodeau & Leduc, 2003). The term decision or settlement will refer to the effective decision to go to rural areas, which is the materialization of the interest in settling in rural regions (Bilodeau & Leduc, 2003). In addition, we will use the term rural area to refer to all isolated, remote, peripheral or rural settings because the studies included come from various countries where the geographic terminology may be different.
METHODS
We conducted a systematic search in the following databases: PubMED, Embase, CINAHL (EBSCO), Web of Science (SCI and SSCI), The Cochrane Library, Business Source Premier (EBSCO), ERIC, Proquest and PsychInfo. Our research was not limited to any specific time period.
We also searched empirical studies in the gray literature and we reviewed journals related to rural health such as the Canadian Journal of Rural Medicine (1996–2011), the Online
Journal of Rural Nursing (2000–2011), and the Rural and Remote Health Journal (2001-
2011). Furthermore, we consulted websites such as the Center for Health Workforce Planning and Analysis (http://www.usg.edu/health_workforce_center/), as well as Google and Google Scholar (http://scholar.google.com) search engines.
Two reviewers independently screened the title and abstract of all retrieved documents. For inclusion in this review, we retained studies that met the following criteria: (1) presenting original data (empirical studies); (2) concerning final-year nursing students or newly graduated nurses (≤ one year), (3) directly addressing factors or elements influencing the intention of going to rural areas or the decision (behavior) to do so, (4) being conducted in countries similar to Canada (geographically or countries members of the Commonwealth of Nations) and (5) being published in English, French or Spanish. Following this first screening, we obtained full-text articles of all potentially eligible studies, and two reviewers independently assessed each study based on the inclusion criteria.
We created a specific data extraction grid to collect relevant information related to the main objective of the present knowledge synthesis study. We extracted the following information: descriptive characteristics of the study (origin, study design, year, and methodology), study objective, population under study and sample size, data collection method and results related to any element linked to the intention of going to rural areas or the decision to do so after graduation. Broad categories of factors were identified from previous work (Duplantie et al., 2007) and extraction was done independently by two members of the research team who compared their results and reached a consensus about the studies included according to the abovementioned criteria and the data thus extracted.
Finally, we appraised the quality of each included study using the Mixed Methods Appraisal Tool (MMAT) – Version 2011 (Pluye et al., 2011) designed for quantitative, qualitative, or mixed-methods studies. This grid proposes two screening questions for all
types of studies, four criteria for qualitative studies and four for quantitative studies (randomized controlled, non-randomized and descriptive). For mixed-methods studies, the criteria for both qualitative and quantitative studies are used, as well as three extra criteria specific to this category. This quality appraisal was done in order to take into consideration the methodological quality of the study in our interpretation of its results and was not a criterion for either inclusion or exclusion.
RESULTS
The search strategy generated a total of 728 publications. Duplicates were then removed, leaving 523 publications . From these references, 462 were excluded based on the title and abstract and 61 were retained for full-text review by two independent reviewers, of which 14 were ultimately included in the review for further data extraction (Figure 1. Flow trial of study selection process). We consulted the references of these publications, which led to the inclusion of one additional publication. Additional references were collected by searching the table of content of relevant journals, and from citations within the articles obtained through the literature search.
CHARACTERISTICS OF THE STUDIES INCLUDED
The studies included are exclusively from Anglo-Saxon countries: eight studies are from Australia (Courtney et al., 2002; Dalton et al., 2008; Lea & Cruickshank, 2005; McNair et al., 2005; Orpin & Gabriel, 2005; Playford et al., 2006; Playford et al., 2010; Schoo et al., 2008), six from the USA (Bushy & Leipert, 2005; Gordon & Denton, 1992; Lea et al.,
