H1= Le modèle complet est bon (variables de la TCP, additionnées de l’identité
personnelle
La différence entre les résidus de déviance était la suivante : 29.917-20.391(D0-D1)= 9.526. Elle suit une loi de khi-carré (𝟀2), avec un nombre de degrés de liberté équivalent au nombre de paramètres différents entre H0 et H1, soit 1 (l’identité personnelle) dans notre cas. Comme cette différence (9.526) est plus élevée que la loi du khi-carré à un degré de liberté (3.84), nous rejetons H0, ce qui confirme que le modèle de la TCP, avec la variable télésanté n’est pas adéquat pour prédire l’intention des finissantes de s’établir en région éloignée suite à leur diplomation.
C
CHHAAPPIITTRREE
66--
DDIISSCCUUSSSSIIOONN
Ce chapitre sera dédié à l’analyse et à la mise en perspective des principaux résultats issus de cette étude, présentés au chapitre précédent. Nous répondrons ensuite aux trois hypothèses formulées dans la section 3.4 et discuterons des forces et limites inhérentes à cette étude.
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6..11
LL’’ééttuuddeepprréélliimmiinnaaiirree
Le fait d’avoir soumis notre questionnaire à l’épreuve du test-retest dans le cadre de l’étude préliminaire s’est avéré une étape nécessaire et porteuse de résultats puisqu’elle nous a permis de faire les ajustements nécessaires au questionnaire afin d’en améliorer les qualités psychométriques. Les modifications apportées lors de cette phase nous ont permis d’améliorer la consistance interne du construit le moins performant, la norme subjective, puisque son alpha de Cronbach est passé de 0,53 à 0,91. La consistance interne des autres construits est demeurée stable et très acceptable. Les propriétés psychométriques de notre outil de mesure ont donc été jugées satisfaisantes, ce qui confère à nos résultats, une validité accrue.
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LL’’eexxpplliiccaattiioonnddeell’’iinntteennttiioonn
En guise de rappel, la question de recherche qui a guidé cette étude était la suivante :
Quels facteurs ont un effet sur l’intention des finissantes et finissants du programme de baccalauréat en sciences infirmières d’aller pratiquer dans les régions éloignées du Québec, suite à leur diplomation?
Les analyses de corrélation entre les variables indépendantes suivantes : Aact_aff, Aact_cogn, PBC, SN, Télé, Id_Pers et la variable dépendante de l’intention de s’établir en région éloignée ont été effectuées séparément chez les répondantes ayant un passé rural et celles ayant un passé urbain. En effet, il a été souligné à maintes reprises dans la littérature consultée que le fait d’être originaire d’une région éloignée ou d’y avoir fait ses
études primaires ou secondaires étaient des facteurs pouvant influencer positivement l’intention des infirmières de s’établir en région éloignée [46, 61-65, 78]. Ce phénomène a aussi été documenté chez différents types de professionnels de la santé, dont les médecins [79, 80]. Il nous apparaissait donc cohérent que ce facteur soit considéré comme modifiant de l’intention de s’établir en région éloignée.
Les répondantes ayant un passé rural
Pour les répondantes ayant un passé rural, les résultats des tests de corrélation entre les variables sociodémographiques et l’intention n’ont révélé aucune relation significative. Aucun des facteurs sociodémographiques ne contribue à expliquer l’intention et les résultats de tous les tests effectués (test-t et Wilcoxon/Kruskal-Wallis) sont cohérents entre eux.
Les analyses de corrélation partielle de Spearman effectuées dans le but de déterminer les corrélations entre les variables indépendantes de notre modèle théorique (Figure 3) et l’intention, tout en contrôlant pour l’effet des autres variables, démontrent que les trois construits suivants corrèlent significativement, au seuil de 10 %, avec l’intention: l’identité personnelle (P= 0,0082), la norme sociale (P= 0,0368) et la perception de contrôle (P=0,0942), de façon beaucoup moins forte. Le construit de l’identité personnelle étant celui qui corrèle le plus significativement et fortement avec l’intention, chez les répondantes au passé rural, nous avons voulu mesurer la corrélation entre les construits de la TCP et l’intention, sans l’effet du construit identité personnelle. Des analyses ont donc été effectuées, sur un modèle excluant la variable identité personnelle. Les résultats des analyses de corrélation de ce modèle, sans l’identité personnelle, suggèrent que les deux construits suivants de la TCP corrèlent, de manière significative, avec l’intention : la perception de contrôle (P= 0,0115) et la norme sociale (P=0,0464). Les résultats des corrélations de Spearman, vont dans le même sens; l’identité personnelle est le construit qui corrèle le plus fortement avec l’intention (0,82925, P=<0,0001), suivi par les construits de la TCP. Nous ne pouvons parler que de corrélation pour ce groupe de répondantes,
puisque la régression logistique n’a pas été possible, à cause de la trop petite taille du sous échantillon des répondantes au passé rural. Il est donc impossible de parler de prédiction de l’intention dans le cadre de cette étude.
Ces résultats sont cohérents avec ceux de la revue systématique de Godin et ses collaborateurs [49] qui ont recensé les facteurs les plus explicatifs de l’intention dans soixante-dix-huit (78) études utilisant des théories sociales cognitives pour prédire l’intention et l’adoption de divers comportements cliniques chez les professionnels de la santé, dont les infirmières. Leurs résultats soulignent que les facteurs les plus explicatifs de l’intention sont notamment, la norme sociale et les croyances à propos des capacités, ce qui rejoint l’une des dimensions de la perception de contrôle. Un élément supplémentaire, souligné par leurs résultats, est l’importance de l’identité personnelle dans l’explication de l’intention d’adopter un comportement. Ces résultats supportent le fait que, dans notre étude, le construit identité personnelle est celui qui corrèle le plus avec l’intention, chez les répondantes au passé rural.
Il est aussi possible de faire un parallèle entre les résultats obtenus et l’étude d’Albarracín qui révèle que l’ajout de la variable « comportement passé » augmente considérablement la variance expliquée de l’intention [60]. Ces résultats viennent appuyer notre choix d’avoir dissocié les répondantes au passé rural de celles au passé urbain, puisque le fait d’avoir un passé rural peut s’apparenter, dans le cas présent, à un comportement passé. Selon les plus récents écrits d’Ajzen à propos de la TCP, les mesures valides de l’attitude, de la norme subjective et de la perception de contrôle devraient permettre de capter la plus grande part de la variance pour l’intention, selon l’hypothèse de la suffisance de la théorie [56]. Selon cette hypothèse, l’effet du comportement passé sur l’intention devrait être atténué par les trois principaux prédicteurs de l’intention. L’intention et le comportement passé ont donc une certaine variance commune, non partagée par les autres construits [56], ce qui appuie aussi notre choix de considérer le passé rural comme un facteur modifiant de l’intention de s’établir en région éloignée. En effet, selon Sutton,
un comportement passé est souvent un fort prédicteur de l’adoption d’un comportement [81].
Enfin, les résultats de corrélation entre le construit de la télésanté et l’intention sont non significatifs, et les deux construits ne corrèlent que très faiblement entre eux (0,07801). À ce propos, non seulement la littérature est peu abondante, mais les études disponibles sur le sujet présentent des résultats assez polarisés. Les résultats spécifiques au recrutement d’infirmières, ciblés dans une revue systématique de la littérature visant à documenter l’influence des TIC sur le recrutement et la rétention des professionnels de la santé, soutiennent deux positions contradictoires. Nos résultats vont dans le même sens que ceux de Rapko et Adaskin [82] et de Hugues et ses collaborateurs [83] selon lesquels la disponibilité des TIC n’exerce pas d’influence sur l’intention des infirmières d’occuper un emploi dans un établissement où les TIC sont disponibles. Cependant, d’autres études, menées auprès d’infirmières, illustrent l’impact positif des TIC sur le recrutement, notamment celles de Watanabe [84] et Jennett [85], dont les résultats suggèrent un impact positif des TIC sur le recrutement des infirmières en milieu rural ou éloigné, en contribuant, entres autres, à la diminution de l’isolement professionnel. Ces études ont été menées auprès d’infirmières en service, alors que notre étude a été effectuée auprès d’infirmières finissantes. On peut donc supposer que l’influence de la télésanté soit différente chez les infirmières en poste, de chez celles en voie d’être diplômées.
Les répondantes au passé urbain
Pour les répondantes ayant un passé urbain, le test de Wilcoxon est significatif (0,0743) pour la variable sociodémographique « avoir reçu de l’information sur la pratique en région éloignée » dans les analyses bivariées. Cette variable devient potentiellement confondante de l’intention de s’établir en région éloignée, ce qui a été pris en compte dans les analyses subséquentes, afin de voir si son effet serait éventuellement dissipé lors des analyses multivariées. Il est assez logique que cette variable soit confondante puisque l’on peut supposer que le niveau d’information détenue à propos d’un comportement
peut influencer l’attitude envers le comportement, voire même la perception de contrôle, donc influencer l’intention.
Sur le plan des analyses bivariées effectuées entre les variables indépendantes de notre modèle théorique et l’intention d’aller s’établir en région éloignée chez les répondantes au passé urbain, les résultats révèlent l’importance de l’identité personnelle comme facteur explicatif de l’intention. Tout comme pour la catégorie des répondantes au passé rural, nous avons fait les analyses avec le modèle incluant uniquement les construits de la TCP, ainsi qu’avec le modèle incluant les construit de la TCP additionnés de l’identité personnelle. Le modèle complet révèle que le seul construit qui corrèle de façon significative avec l’intention est l’identité personnelle (β=4,3726, P=0,0016). Les analyses de corrélation effectuées sur le modèle restreint, c’est-à-dire sans le construit identité personnelle, révèlent deux construits significatifs : la perception de contrôle (β=3,7750, P=0,0109) et l’attitude affective (β=1,6354, P=0,0367). Cela signifie donc que lorsque le score obtenu pour la perception de contrôle augmente de 3,7750 unités, l’intention de s’établir en région éloignée augmente d’une unité, et que lorsque le score de l’attitude affective augmente de 1,6354, l’intention de s’établir en région augmente d’une unité. Les coefficients partiels de Spearman obtenus sont très similaires et confirment les résultats de la régression logistique. Une seule chose diffère : l’attitude affective est légèrement significative dans le modèle avec identité personnelle, avec une valeur P= <0,0001. Les résultats des tests de corrélation entre l’intention et les variables indépendantes, incluant le facteur potentiellement confondant identifié lors des analyses bivariées démontrent que ce facteur potentiellement confondant n’explique aucunement l’intention. Tel que proposé ci-haut, son effet est probablement dissipé dans les analyses multivariées.
Dans l’optique de déterminer lequel des deux modèles entre la TCP et la TCP additionnée de l’identité personnelle est le plus adéquat, le résultat du calcul des résidus de déviance révèle que le modèle composé uniquement des variables de la TCP n’est pas adéquat pour
prédire l’intention de s’établir en région éloignée, tant auprès des répondantes au passé urbain, que les répondantes au passé rural. Le fait que la variable identité personnelle soit la plus significative suggère que la TCP n’est peut-être pas un bon modèle pour évaluer un comportement aussi complexe que celui de s’installer en région éloignée. Dans la revue systématique de Godin et ses collaborateurs citée précédemment [49], d’autres théories fréquemment utilisées pour l’étude des comportements chez les professionnels de la santé sont recensées. Celles les plus utilisées dans les études visant à mesurer l’intention d’adopter un comportement sont la TCI, la théorie de l’apprentissage social et la théorie de l’auto-efficacité de Bandura [49]. Selon De Vries [86], cité dans la revue de Godin [49], lorsqu’il est question d’expliquer un comportement, beaucoup d’attention est dirigée vers l’attitude et la norme subjective. Il est généralement accepté que l’auto-efficacité contribue à l’augmentation significative de la prédiction de l’intention. Le concept d’auto- efficacité, provenant du cadre plus large de la théorie sociale cognitive a été intégré aux construits de l’attitude et de la norme subjective. Les résultats d’analyse de régression logistique supportent cette hypothèse: l’attitude et la norme subjective sont les prédicteurs les plus significatifs de l’intention d’adopter un comportement, mais l’auto- efficacité perçue améliore la prédictivité du modèle [86]. Si la TCP n’apparaît pas comme un modèle théorique adéquat dans le cadre de cette étude, il serait peut-être intéressant d’étudier si celui de Bandura, avec son concept d’auto-efficacité, le serait davantage. Aussi, parmi les autres théories recensées dans l’étude Godin [49] qui ont attiré notre attention, figure celle de l’attitude, de l’influence sociale et de l’auto-efficacité (ASE)[86] qui peut sembler plus adéquate pour étudier un comportement aussi complexe que celui de s’établir en région éloignée, puisque c’est un modèle transthéorique, qui suggère que l’adoption d’un comportement devrait être étudiée davantage comme un processus. Dans un autre ordre d’idées, un facteur qui avait été identifié dans la revue systématique comme ayant un lien avec l’intention de s’établir en région éloignée était celui d’avoir effectué des stages en région éloignée pendant ses études. Parmi nos répondantes, seulement trois d’entre elles avaient fait leur stage en région éloignée, ce qui est
nettement insuffisant pour tirer des conclusions, voire même dégager certaines tendances. On note toutefois que les scores de ces répondantes aux trois items visant à mesurer l’intention de s’établir en région éloignée étaient assez élevés. Deux des répondants ayant fait leur stage en région éloignée avaient une forte intention de s’établir en région éloignée suite à leur diplomation, alors que la troisième répondante avait l’intention pour deux questions et était indécise pour la troisième question. Il serait pertinent et intéressant de vérifier cette association auprès d’un plus grand nombre de répondantes.
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RRééppoonnsseessaauuxxhhyyppootthhèèsseess
Les résultats de notre étude nous permettent de répondre partiellement aux hypothèses posées au début l’étude, et rappelées dans le tableau 16. En effet, pour cause d’un trop petit nombre de répondantes au passé rural, les analyses multivariées n’ont pas pu être effectuées pour ce groupe. Il nous est donc impossible de répondre à nos hypothèses prédictives pour ce groupe. Cependant, nous pouvons y répondre pour les répondantes au passé urbain. Pour ce groupe de répondantes, les variables de la TCP, soit l’attitude, la norme subjective perçue et la perception de contrôle ne permettent pas de prédire une proportion significative de l’intention des finissantes du baccalauréat en sciences infirmières d’aller pratiquer en région éloignée, contrairement à ce qui avait été avancé. Nous rejetons donc notre première hypothèse, chez les répondantes au passé urbain. Toujours chez le groupe de répondantes au passé urbain, la variable de l’identité personnelle de Triandis permet d’expliquer une portion très significative de l’intention des finissantes du baccalauréat en sciences infirmières d’aller pratiquer en région éloignée, ce qui confirme notre seconde hypothèse. Chez les répondantes au passé rural, l’identité personnelle corrèle fortement avec l’intention de s’établir en région suite à la diplomation.
Enfin, la disponibilité de TIC dans les milieux de pratique situés en région éloignée n’influence pas de manière significative l’intention des finissantes du baccalauréat en
sciences infirmières d’aller y pratiquer. Notre troisième et dernière hypothèse est donc rejetée.
Tableau 16. Rappel des hypothèses posées
Hypothèse 1 Hypothèse 2 Hypothèse 3
Les variables de la TCP, soit l’attitude, la norme subjective perçue et perception de contrôle permettent de prédire une proportion significative de l’intention des finissantes du baccalauréat en sciences infirmières d’aller pratiquer en région éloignée.
La variable identité personnelle de Triandis permet d’expliquer une proportion significative de l’intention des finissantes du baccalauréat en sciences infirmières d’aller pratiquer en région rurale ou éloignée
La disponibilité de TIC dans les milieux de pratique situés en région rurale influence positivement l’intention des finissantes du baccalauréat en sciences infirmières d’aller pratiquer en région éloignée
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FFoorrcceesseettlliimmiitteessddeell’’ééttuuddee
D’abord, sur le plan des forces, notre étude se base sur un modèle théorique largement utilisé, valide et performant, ce qui nous a permis de mesurer une force d’association entre nos variables indépendantes et l’intention. La plupart des études qui se sont intéressées à l’intention des finissantes de sciences infirmières de s’établir en région éloignée, et qui ont été recensées dans notre revue systématique de la littérature, ne reposaient pas sur un modèle théorique ou elles reposaient sur des données collectées à l’aide d’un outil non validé [61], ce qui peut nous faire douter de la qualité des résultats. De plus, notre outil de collecte de données a été développé selon des méthodes scientifiquement reconnues, et il a fait l’objet d’une étude préliminaire, auprès d’une population très similaire à notre population à l’étude. Ce processus nous a permis d’ajuster et de parfaire notre questionnaire, afin que ses qualités psychométriques soient satisfaisantes.
Une autre force de notre étude est qu’elle a été opérationnalisée à travers différentes universités québécoises et une université ontarienne. Même si notre taux de réponse demeure assez faible, le fait que l’étude se soit déroulée dans différents établissements permet somme toute de dresser un portrait ou une certaine vue d’ensemble sur les intentions des finissantes de sciences infirmières en lien avec la pratique en région éloignée et l’utilisation des TIC.
Sur le plan des limites de notre étude, la principale concerne le faible taux de réponse obtenu (16 %). Un tel taux de réponse nous oblige à faire preuve d’une grande prudence quant à l’interprétation et la généralisation des résultats. De plus, la taille de l’échantillon est un aspect méthodologique qui peut affecter l’efficacité, voire même empêcher la prédiction de l’intention. Cet élément a eu un impact majeur pour les répondantes au passé rural, puisque les analyses de régression n‘ont pu être effectuées. Elles ont été remplacées par le coefficient partiel de Spearman, ne permettant plus la prédiction et permettant uniquement des analyses d’association. Ce changement majeur nous a amené à revoir notre plan d’analyse et nous permet qu’une réponse partielle aux hypothèses qui étaient de nature prédictive. Dans le même ordre d’idées, selon la revue systématique de Godin et ses collègues [49], les études faites avec un plus petit échantillon démontrent généralement une plus faible prédiction de l’intention. Rashidian [87] suggère, quant à lui, une taille d’échantillon minimale de 148 répondants, afin de ne pas altérer l’efficacité du modèle de prédiction de l’intention. Un meilleur taux de participation nous aurait sans doute permis d’avoir une meilleure représentativité de la population visée par l’étude et de dégager des tendances plus solides.
De plus, nous pensons que le fait que l’enquête se soit déroulée en ligne a pu contribuer à notre faible de taux de réponse et ce, malgré les nombreux rappels acheminés aux répondantes potentielles. En effet, les enquêtes réalisées en ligne présentent généralement des taux de réponse plus faibles que celles réalisées avec un questionnaire en format papier [88]. Même si certaines études affirment que cette différence est moindre dans une population composée d’étudiants [88], qui serait davantage réceptive
aux nouvelles technologies, on peut supposer que cet élément a contribué à notre faible taux de réponse.
En ce qui concerne le développement du questionnaire, certaines techniques supposent l’élaboration première d’une banque d’items en consultant la littérature, des questionnaires déjà existants ou des enquêtes [72]. La TCP présente des indications précises concernant la façon de constituer une banque d’items, et l’une des manières préconisée par Ajzen & Fishbein est l’identification des croyances saillantes personnelles des individus au sein même de la population à l’étude [52, 72]. Pour des raisons de convenance, cette méthode d’identification des croyances saillantes n‘a pas été suivie. Les résultats de notre revue systématique de la littérature ont plutôt servi de base au développement de notre questionnaire. Nous pouvons donc supposer que les résultats auraient pu être différents si nous avions identifié les croyances saillantes au sein de la population, tel que suggéré par Ajzen & Fishbein [56].