LA DEMARCHE APPLIQUEE
Séminaire n°3Version V 01-2012
COMMENTAIRES DU DIAPORAMA ORAL V 7
Philippe BINDERsituer les fréquences de cette ventilation et évoquer le seuil des 5% et des 1%
DIAGNOSTIQUER Triangulation systémique
Le même phénomène a tout intérêt à être vu par des approches différentes.
On commence par introduire à la notion de système Bien dissocier d’abord avec plusieurs exemples :
-La cellule est un élément qui compose le système muqueuse: -La muqueuse nasale n’est qu’un organe parmi les autres dans le système Enfant
-L’enfant n’est qu’un élément d’un système familial
-Le système familial n’est qu’un élément du système social
Puis identifier les caractéristiques : les éléments, leurs limites et leur franchissement les exemples:
Niveau des limites:
-La muqueuse a un niveau de tolérance irritative qui est franchie par la production de mucus
-L’enfant a un niveau de tolérance à la gène qu’il franchit par des pleurs
-La mère a un seuil d’adaptabilité à la plainte organique de l’enfant -La sécurité sociale a une limite d’acceptabilité de prescription d’antibiotique.
Niveau inter relationnel
-l’écoulement de la muqueuse créé une irritation dans un autre organe le poumon ce qui déclenche la toux.
-les pleurs et la toux de l’enfant créent une tension dans le couple parental
-L’absence de la mère à son travail a une répercussion sur sa place dans l’entreprise
Cette progression amène à une compréhension plus complexe de la situation et découvrant des logiques différentes :chaque système a des impératifs différents
La complexité vient des interactions se superposant comme des poupées russes
Le problème apporté en consultation (appelé ici « maladie » ce n’est pas la personne ! ) est le plus souvent en MG incertain ou complexe ce que traduit la superposition des couleurs et la mouvance de la forme.
La première manière classique d’y voir clair est de séparer artificiellement les aspects bio- psycho-sociaux
Ceux-ci peuvent alors être décrits
- Soit de façon structurelle ou analytique en faisant l’inventaire, la liste des soucis et leur description : la rhinite, l’énervement , la réaction familiale
- Soit de façon fonctionnelle en se focalisant sur les zone interactives où se passent les interactions , on revient sur ce que l’on disait précédemment :
- Le virus déclenche une réaction humorale
-l’écoulement de la muqueuse créé une irritation dans un autre organe le poumon ce qui déclenche la toux.
-les pleurs et la toux de l’enfant créent une tension dans le couple parental
-L’absence de la mère à son travail a une répercussion sur sa place dans l’entreprise
On ne s’attarde pas sur le détail du schéma il ne sert qu’à évoquer la complexité et l’étendue des possibles
transition
Soit de façon dynamique en reprenant l’historique
- La rhino n’est pas la première . (cf le carnet de santé)
- L’enfant a déjà sa petite histoire
- Le couple a la sienne
- Le travail de la mère aussi
et il y a des projections des adultes dans ces 4 domaines qu’il vaudrait mieux connaître
Ces 3 approches se complètent et sont donc 3 projecteurs différents sur une même réalité
Tableau synoptique permettant de revoir l’ensemble des questions à es poser avant de passer à autre chose ou de continuer à
commenter
Roger Caillois Objectif: relativiser le caractère didactique des démarches S’ACCORDER On aborde la question de la négociation
Le concept de l'evidence based medicine (EBM)
L'EBM doit guider le médecin dans les processus décisionnels permanents concernant ses
patients.
Schématiquement, on peut dire, selon le professeur Michel Kopp, que la décision
médicale s'articule autour des trois pôles suivants : – L'expérience clinique et les habitudes du praticien, – Les préférences du patient,
– Les données récentes de la science.
Trois champs d'intersection sont possibles entre ces trois pôles : a) Si les habitudes et l'expérience du praticien rejoignent les
préférences du patient, mais sont en dehors des données récentes de la science, il se pose un problème éthique.
b) Si les habitudes et l'expérience du médecin sont conformes aux données récentes de la science tout en s'écartant des préférences du patient, il existe un besoin de négociation entre le médecin et le patient.
c) Si les préférences du patient se situent dans le cadre des données récentes de la science, mais en dehors des habitudes et de
l'expérience du praticien, il existe un problème de compétence dans le chef de ce dernier. Cette remise en cause du praticien trouve sa solution dans la formation médicale continue.
Le concept de l'EBM se situe au milieu des trois pôles. Pour se rapprocher le mieux possible de cette situation idéale, les médecins essaient d'asseoir la décision médicale sur les trois gouvernails suivants : les réflexions éthiques, la négociation et la formation médicale continue.
La notion d'évaluation et la variation extrême des pratiques
L'EBM conduit le médecin à évaluer sa pratique. Il y a trois raisons qui rendent nécessaires cette évaluation :
- Le souci majeur du médecin doit être de pouvoir faire le meilleur choix pour son patient. Le médecin doit mériter la confiance que le patient lui accorde.
- En deuxième lieu, le praticien doit se rattacher à des références pour pouvoir affronter d'éventuels problèmes médico-légaux. - Enfin, l'évaluation s'impose en raison de la variation extrême des pratiques, ce qui pose évidemment la question de savoir si une attitude déterminée est préférable à une autre.
S’ACCORDER Représentations de la maladie
Il y a une animation pendant le diaporama : après chacune des 5 listes roses présentées, l’animateur sollicite un étudiant pour deviner à chaque ligne le mot ou thème correspondant dans le panneau vert.
L’enseignant commente ensuite éventuellement.
Modèle ETIOLOGIQUE :
Animateur commente le tableau de gauche et fait donner des exemples aux étudiants qui connaissent bien ce référentiel. Puis il propose une approche fonctionnelle : l’étudiant interrogé essaie de trouver par oral ou écrit un équivalent fonctionnel dévoilé
ONTOLOGIQUE FONCTIONNEL
L’animateur met en évidence les deux regards différents sur une même réalité avec les exemples du cas clinique :
Le fils pense que c’est son poumon qui est malade .
Il pense que la médecine peut faire disparaître complètement son trouble et devenir « comme avant »
Même si elle ne néglige pas le rôle des acariens, elle pense que son fils a une hyperréactivité bronchique au stress et qu’il faudra qu’il s’adapte à son asthme et à son environnement.
Dans l’approche ontologique le patient guéri d’un cancer revient à son équilibre originel. L’alcoolique peut reboire raisonnablement il n’est plus alcoolique
Dans l’approche fonctionnelle le patient est marqué par l’expérience du cancer qui a modifié définitivement sa vie. L’alcoolique toujours sevré n’est qu’un alcoolique abstinent .
EXOGENE ENDOGENE
Si l’animateur met en évidence les extrêmes en illustrant par les débats en cours sur la dépression par exemple, ou certains
cancers, il fait remarquer aussi leur caractère complémentaire ou additionnel
Le fils pense :
C’est le sport ou les acariens qui le déclenche les crises
La mère pense : il fait des crises quand il est contrarié , d’ailleurs untel était déjà asthmatique dans la famille
ADDITIF SOUSTRACTIF
Dans le modèle additif le sujet compte tous les problèmes en plus qu’il a à gérer plutôt avec le verbe « avoir »,
dans le modèle soustractif le sujet se voit plutôt en carence « être sans ».
La situation des représentations est particulièrement utile ici à comprendre pour approcher le handicap.
Certains pensent « il est diminué par son handicap car il lui manque qqchose que moi j’ai »
D’autres pensent « il a une expérience en plus issue de la nécessité de s’adapter à un problème en plus ».
La mère pense qu’il a une gène en plus, une hyper réactivité bronchique majorée par une sensibilité excessive
Le fils , lui ressent une capacité respiratoire limitée. Une diminution de ses possibilités. Il craint l’effort.
MALEFIQUE BENEFIQUE
Le modèle maléfique met en priorité la recherche d'un agent pathogène externe qui créé l’altération . Ici, la guérison est
considérée comme restitution «ad integrum» « l’homéostasie » qui oubliera ce mauvais passage au maximum ou créé une carence , un problème si il y a des séquelles
Le modèle bénéfique est une représentation de la maladie
considérée comme un bien, un niveau supérieur d'existence.( le chamanisme ) Moins extrême, l'adorcisme relatif est l’ambivalence fondamentale de la maladie qui n'est plus appréhendée comme étant toujours et nécessairement négative et de la santé qui est loin d'être toujours et nécessairement positive.
Dans ce second modèle , la guérison est considérée comme nouvel équilibre différent du premier , une « allostasie » qui a engrangé l’expérience de l’altération et donc enrichit.
C’est l’occasion de montrer que les différents modèles peuvent co exister chez le mêmes personnes :
Le fils se sent inférieur dans ses capacités et le regard des autres. Les crises lui font honte. Il craint ne pouvoir assurer en toutes circonstances. (Maléfique)
Mais il a remarqué que ses crises à la maison lui apportent beaucoup de sollicitudes de la part de ses parents
(Bénéfique)
Les parents tentent de montrer l’intérêt de surmonter ses difficultés par le sport. Ils valorisent les efforts réalisés et les progrès
effectués. (Bénéfique)
Mais ils vont tout faire pour combattre cette maladie qui perturbe leur enfant et leur relation
(Maléfique)
Modèle THERAPEUTIQUE
L’animateur montre que les modèles thérapeutiques découlent en partie des modèles étiologiques
ALLOPATHIQUE HOMEOPATHIQUE
Le mode allopathique est le plus courant , il domine la pratique hospitalière, il correspond facilement au modèle étiologique ontologique et exogène
Le mode homéopathique(à ne pas confondre avec l’homéopathie) correspond davantage aux modèles étiologiques fonctionnel relationnel et endogène
Le fils veut voir un pneumologue qui lui donnera un médicament spécifique même quotidien pour empêcher les crises
La mère souhaite une consultation psy pour une exploration psychologique, relationnelle et contextuelle
Elle ne veut pas de traitement chronique sauf homéopathique. Elle est disposée à une désensibilisation
ADDITIF SOUSTRACTIF
Ce sont des modes très complémentaire et ne s’excluant pas . Ainsi on peut mettre à la diète tout en apportant des médicaments.
Le fils souhaite tout de suite un traitement puissant et efficace rapidement. Il apprécie le Salbutamol qu’il a déjà essayé.
La mère privilégie des solutions de détente tout en pensant qu’il faudra aussi essayer d’éliminer les acariens et les situations déclenchantes.
EXCITATIF SEDATIF
Ici encore ces modèles peuvent être complémentaires. L’animateur pourra cependant montrer que ces différences
d’appréciation sont à l’origine d’avis actuellement divergents voire opposés:
Dans l’entorse de cheville, le chir orthopédie prescrit une botte plâtrée de 45 jours , le rééducateur s’y oppose : attelle solide avec début précoce de rééducation.
Le mouvement des malentendant s’oppose au développement des prothèses auditives précoces chez les enfants en demandant au contraire des moyens pour la diffusion du langage des signes
Sur un plan « sédatif « on prescrira l’inhalateur interrompant les crises et un médicament quotidien anti allergique.
Sur un plan « excitatif » on propose une désensibilisation , un apprentissage à la gestion des crises, une évaluation du retentissement psychologique .
Modèles élémentaires de la
maladie Cette dia synthèse doit être laissée pour l’animation du groupe INTERVENIR
Niveaux de négociation
Chez le patient, quatre niveaux de contrôle et de responsabilité peuvent être distingués: la passivité,(l’mage du demi cercle ne peut bouger) la dépendance le demi cercle peut bouger mais revient toujours au centre) , la coopération (le cercle sera complet avec un complément) et l'autonomie (le cercle peut bouger s’il a une
impulsion);
Chez le médecin, les quatre niveaux complémentaires sont le Contrôle(la forme « médecin» orange protège mais empêche le mouvement, l'Expertise (la forme orange donne une assurance pour une mobilisation limitée du patient bleu) , le Partenariat le quart de rond médecin permet une progression, et la Facilitation de
l'autonomie.(le triangle médecin donne l’impulsion)
Cette conception des niveaux de négociation s'inspire des travaux de Botelho (1992) qui en distingue quatre dans le cadre de la relation patient/médecin : l'autocratie, le parentalisme, le partenariat
égalitaire et l’autonomie, et de ceux de Szasz et Hollender qui, en 1956, en ont identifié trois : activité-passivité, guide- coopération et participation mutuelle.
Chaque niveau de négociation est approprié à certaines situations cliniques. Plus le patient est confiné, pour quelque raison que ce soit à un rôle passif, plus le médecin assume le contrôle dans la relation. Plus le patient est en mesure d'endosser une part
importante du contrôle et de la responsabilité, plus le médecin peut alors envisager un partenariat égalitaire, ou même un rôle de
consultant ou de facilitateur
Le niveau passivité-contrôle est le premier niveau de la négociation. La relation est presque complètement centrée sur le médecin. Le patient joue un rôle passif et laisse le contrôle au médecin qui assure unilatéralement les soins de santé du patient. Ce modèle est principalement applicable dans les situations critiques d'urgence où la vie du patient est en danger (p. ex. prise en charge d'un patient souffrant d'un oedème aigu du poumon).
Le niveau dépendance-expertise, correspond au mode de
fonctionnement traditionnel de la relation patient/médecin centrée sur la maladie. Le patient fournit l'information nécessaire au
médecin et adopte une position de dépendance. Il laisse une partie de son contrôle et de sa responsabilité au médecin qui, possédant l'expertise, domine la relation a la manière d'un parent et prend les décisions auxquelles le patient se conforme, c'est le niveau de négociation le plus fréquent dans la relation patient/médecin. Dans les contextes de soins aigus (p. ex. prescription d'antibiotiques pour une pneumonie ou de benzodiazépines pour une anxiété), le
caractère Ponctuel et spécifique de la demande pousse le médecin à mettre l'accent sur l'investigation objective et à contrôler le
traitement de la maladie. Plusieurs patients Préfèrent ce niveau de relation affirmant qu'ils font confiance au médecin, et veulent qu'il agisse ainsi (Botelho, 1992).
Le niveau coopération-partenariat caractérisé par un plus grand partage du contrôle et de la responsabilité entre le patient et le médecin et ce dans un contexte relationnel égalitaire Ce niveau nécessite chez le médecin une perspective globale des soins de santé. Le patient et le médecin se considèrent comme des
partenaires responsables qui communiquent sur une base égalitaire lors des prises de décision (Quill, 1983). Ce niveau relationnel est privilégié dans les soins à long terme où le médecin établit une relation thérapeutique significative favorisant chez le patient une plus grande prise en charge. Ce niveau s'applique souvent aux services globaux et continus offerts en médecine de famille (p. ex. suivi d'un diabétique qui s'autocontrôle).
Au niveau autonomie-facilitation la relation est essentiellement contrée sur le patient qui assume un rôle actif et dominant alors que le médecin se limite à celui de facilitateur. Le patient est ici apte et intéressé à garder la plus grande part du contrôle et de la
responsabilité dans les décisions touchant ses soins de santé. Le médecin remplit alors un rôle plus discret de consultant et
d'informateur, prêt à répondre aux questions et aux inquiétudes du patient. Il soutient ce dernier dans ses démarches pour promouvoir sa santé globale. Ce niveau se retrouve principalement dans les suivis à moyen et à long terme de patients capables de prendre en charge leur situation et au besoin, de demander de l'aide (p. ex. discussion avec un hypertendu léger au sujet de son style de vie).
Cette dia synthèse doit être laissée pour l’animation du groupe
SUIVRE
Occasion, moment Temps et durée
On passe à une réflexion différente qui va se saisir des occasions liées au découpage temporel des soins.
Il y a une animation pendant le diaporama : après chacune des 5 listes roses présentées, l’animateur sollicite un étudiant pour deviner à chaque ligne le mot ou thème correspondant dans le panneau vert.
L’enseignant commente ensuite éventuellement. « …,c’est souvent l’occasion
pour et parfois le moment de.On n’a pas le temps, mais on a la durée »
Introduire un regard sur l’immédiat en cours , mais aussi le séquençage pour différer
Etre attentif et réactif à cela ici et maintenant
Ce qui vient du patient
Animateur commente le tableau de gauche et fait donner des exemples aux étudiants qui connaissent bien ce référentiel. Puis il propose une approche fonctionnelle : l’étudiant interrogé essaie de trouver par oral ou écrit un équivalent fonctionnel dévoilé
Ce qui vient du médecin
L’important est d’être conscient à tout moment des enjeux en cours possibles, que l’on s’en saisisse ou pas.
La différence entre le moment et l’occasion : l’occasion peut se prévoir , le moment est plus improvisé
Vaccinations…… L’animation peut aussi faire deviner des « moments de »
Cf écran C’est le moment de,
l’occasion de …
et si je n’ai pas le temps… (minutes) il me reste la durée… (années
Répétition qui donne l’échelle du temps et clôt sur la phrase clé
Henri Bergson
Ici intervient la notion de revoir avec le patient en début de
consultation le temps écoulé et les situations vécues (ce qui n’est plus) depuis son dernier passage.
