Prévalence et facteurs de risque associés au conflit décisionnel
cliniquement significatif en soins primaires
Mémoire
Philippe Thompson-Leduc
Maîtrise en épidémiologie
Maître ès sciences (M.Sc.)
Québec, Canada
© Philippe Thompson-Leduc, 2015
Résumé
Les patients éprouvant un conflit décisionnel cliniquement significatif (CDCS) face à une décision de santé peuvent éprouver des effets délétères. Nous avons estimé la prévalence du CDCS à l’aide de l’Échelle de conflit décisionnel (score ≥ 25/100) et déterminé les facteurs de risque associés au CDCS dans cinq banques de données de patients consultant en soins primaires. La sélection des variables fut instruite par une recension des écrits et leur disponibilité dans les banques de données. La prévalence du CDCS en soins primaires varie entre 10% et 31% selon la banque de données, ce qui reflète possiblement les types de décisions qui différaient entre les banques. Le CDSC était plus prévalent chez les hommes, les gens âgés de plus de 45 ans et les gens vivant seuls. Les professionnels de la santé devraient être outillés afin de dépister le CDSC afin de réduire les effets délétères potentiels.
Abstract
Clinically significant decisional conflict (CSDC) leads to poor patient outcomes. We sought to identify the prevalence of CSDC in primary careusing the Decisional Conflict Scale (score ≥ 25/100) in five datasets of patients who consulted in primary care
.
We identified its risk factors using logistic regression analysis. Selection of variables was based on a review of the literature and on their availability in the datasets. The prevalence of CSDC in primary care varied between 10% and 31% depending on the dataset, a variation that could reflect the different types of decisions addressed. Overall, CSDC was more prevalent in males, people aged 45 and over and people living alone. Healthcare professionals should be trained in screening for CSDC in order to reduce poor patient outcomes.Table des matières
Résumé ... iii
Abstract ... v
Table des matières ... vii
Liste des tableaux ... ix
Liste des figures ... xi
Liste des abréviations et des sigles ... xiii
Remerciements ... xvii
Avant-propos ... xix
Contribution de l’étudiant au projet ... xix
Introduction ... 1
Pertinence pour la discipline de l’épidémiologie ... 2
Structure du mémoire ... 2
Chapitre 1 : État des connaissances ... 3
1.1 Les soins primaires ... 3
1.2 La prise de décision partagée ... 3
1.3 Le conflit décisionnel ... 5
1.4 Le conflit décisionnel cliniquement significatif en soins primaires : Revue de la littérature ... 9
1.5 Résumé de l’état des connaissances ... 17
Chapitre 2 : Objectifs et hypothèse ... 19
2.1 Objectifs de l’étude ... 19
2.2 Hypothèse ... 19
Chapitre 3 : Méthode ... 21
3.1 Type d’étude ... 21
3.2 Source des données ... 21
3.3 Variables à l’étude ... 22
3.4 Collecte des données ... 24
3.5 Plan d’analyse... 25 3.6 Éthique ... 27 Chapitre 4 : Article ... 29 Avant-propos ... 29 Résumé ... 30 Abstract ... 31 Introduction ... 32
Methods ... 32
Results ... 34
Discussion ... 35
Conclusion ... 37
Chapitre 5 : Résultats supplémentaires ... 45
5.1 Analyses descriptives ... 45
5.2 Analyses bivariées ... 46
5.3 Analyses multivariées ... 53
Chapitre 6 : Discussion ... 57
6.1 Forces et limites de l’étude ... 59
Conclusion ... 61
Références ... 63
Annexe A : Exemple d’un outil d’aide à la décision ... 69
Annexe B : Identification des variables d’intérêt ... 71
Annexe C : Exemple de questionnaire ... 73
Liste des tableaux
Tableau 1: Éléments clés de la prise de décision partagée (Makoul & Clayman, 2006) ... 5
Tableau 2: L'Échelle de conflit décisionnel (O'Connor, 1993, mise à jour 2010) ... 7
Tableau 3: Caractéristiques des études incluses ... 14
Tableau 4: Variables indépendantes retenues pour analyse ... 23
Tableau 5: Statistiques descriptives du CDCS par projet ... 45
Tableau 6: Prévalence de CDCS selon les variables indépendantes disponibles - Projet iODSF ... 46
Tableau 7: Prévalence de CDCS selon les variables indépendantes disponibles - Projet GENETIC ... 47
Tableau 8: Prévalence de CDCS selon les variables indépendantes disponibles - Projet DECISION+ ... 48
Tableau 9: Prévalence de CDCS selon les variables indépendantes disponibles - Projet EXACKTE2 ... 49
Tableau 10: Prévalence de CDCS selon les variables indépendantes disponibles - Projet DECISION+2 ... 51
Liste des figures
Figure 1: Modèle conceptuel des construits centraux de la prise décision partagée (Hölzel et al. 2013) ... 6 Figure 2: Organigramme de la stratégie de recherche ... 11
Liste des abréviations et des sigles
CDCS Conflit décisionnel cliniquement significatif
ÉCD Échelle de conflit décisionnel
IC Intervalle de confiance
“For some, epidemiology is too simple to warrant serious attention, and for others it is too convoluted to understand. I hope to persuade the reader that neither view is correct.”
Remerciements
Pendant les deux années qui ont mené à la rédaction de ce mémoire, j’ai pu compter sur le soutien infatigable et inconditionnel de gens extraordinaires que je me dois de remercier.
D’abord et avant tout à ma directrice, France Légaré, pour son soutien, ses conseils, sa confiance et sa rigueur. France aura su me pousser à des niveaux de performances académique et intellectuelle dont je ne me connaissais pas la capacité. Son enthousiasme pour la recherche et son souci d’excellence sont contagieux et m’auront fait connaître certaines de mes plus belles réussites à ce jour. Les innombrables opportunités de publication et de diffusion qui ont ponctué ma maîtrise témoignent de la préoccupation constante de France de m’amener plus loin dans ma carrière, d’approfondir mes réflexions et de rehausser la qualité de mes travaux. Ce fut un honneur de travailler avec France et de bénéficier de son expérience pendant ces deux années.
À mon co-directeur, Michel Labrecque, pour sa patience et son dévouement. Michel m’a inspiré par ses réflexes d’épidémiologiste aiguisés et sa bonne humeur. Son apport prompt et pertinent à ce travail m’aura été immensément bénéfique.
L’équipe de la Chaire de recherche du Canada en implantation de la prise de décision partagée dans les soins
primaires m’a accueilli à bras ouverts et a su me guider dans les méandres d’un parcours qui m’aura été bien
propre. J’ai pu compter sur le soutien indéfectible d’Adriana Freitas, Anik Giguère, Audrey Ferron-Parayre, Diane Paquet, Ghislaine Tre, Hubert Robitaille, Louisa Blair, Nicolas Couët, Renée Drolet, Stéphane Turcotte ainsi que tous les autres avec lesquels j’ai eu le privilège de collaborer à un moment ou à un autre. Tous, bien à leur façon, auront su apporter une partie d’eux à ce travail et auront contribué à mon succès. Je veux aussi remercier le réseau APOGEE-Net/CanGèneTest qui m’aura permis de mener à terme ce projet de recherche. À ceux et celles qui m’auront accompagné de façon plus personnelle dans cette maîtrise et dans ce beau périple à Québec : Florent, Jean-Philippe, Jennifer, Laure, Marie, Marina, Marion, Thibaud, Thomas et tous les autres. Vous aurez fait de cette expérience un succès à plusieurs niveaux et je me sens tout aussi fier de ce travail que de vous avoir côtoyés. À mes parents, Pierre et Barbara, ainsi qu’à leurs conjoints respectifs, Rachel et Kenneth, je vous remercie pour votre soutien et votre amour. Je vous suis infiniment reconnaissant. Finalement, et peut-être même principalement, à tous les patients qui ont pris le temps de participer aux projets étudiés dans ce travail. La position de patient en est une de vulnérabilité et d’incertitude. Puisse ce mémoire contribuer à ce que ce ne soit plus le cas.
Avant-propos
Ce mémoire représente l’aboutissement d’un parcours de recherche de deux ans dans l’équipe de la Chaire
de recherche du Canada en implantation de la prise de décision partagée dans les soins primaires dirigée par
Dre France Légaré au Centre de recherche du Centre Hospitalier Universitaire de Québec, Axe Santé des Populations et Pratiques Optimales en Santé. Mon étude s’inscrit dans mon parcours académique et est présentée en tant que condition d’obtention du grade de Maître en sciences – Épidémiologie offert par la Faculté de médecine de l’Université Laval. Au cours de mon séjour dans l’équipe de Dre Légaré, j’ai eu l’opportunité de travailler sur une multitude de projets qui m’ont amené à la réalisation de cette étude.
Ce mémoire présente une analyse secondaire de banques de données issues de projets de l’équipe de la
Chaire de recherche du Canada en implantation de la prise de décision partagée dans les soins primaires
dirigée par Dre Légaré. L’utilisation de ces données dénominalisées s’est faite avec l’accord de Dre Légaré qui a dirigé mes travaux et assuré leur excellence méthodologique. Toutes les banques de données analysées dans ce projet sont la propriété de Dre Légaré et de ses proches collaborateurs.
Contribution de l’étudiant au projet
J’ai rédigé mon protocole de recherche sous la supervision de Philippe De Wals, Peter Bogaty et Chantal Brisson dans le cadre du cours EPM-7004 – Recherche appliquée au domaine de la santé, tout en bénéficiant de l’encadrement de l’équipe de la Chaire de recherche de Dre Légaré. J’ai mis en application les connaissances méthodologiques inculquées, notamment dans la façon dont j’ai fait la recension des écrits présentée au Chapitre 1, formuler mon objectif au Chapitre 2 et présenter la méthodologie au Chapitre 3. J’ai assumé la responsabilité du nettoyage, de la création, de la manipulation et de l’analyse des cinq banques de données nécessaires à ce mémoire avec le soutien et l’expertise de M. Stéphane Turcotte, biostatisticien au Centre de recherche du CHU de Québec. J’ai complété seul toutes les étapes nécessaires à la recherche dont il est question dans ce mémoire. J’ai rédigé seul ce mémoire et ai bénéficié d’une relecture par les Drs France Légaré et Michel Labrecque.
Le manuscrit rapportant les résultats principaux de ma recherche est présenté au Chapitre 4. Ce manuscrit a été soumis au journal The Annals of Family Medicine le 11 septembre 2014.
Introduction
Les soins primaires se définissent comme un ensemble de pratiques coordonnées et centrées sur le patient, sans discrimination sur la base de la pathologie observée, du sexe du patient ou du système d’organes atteint1. Au Canada, ces fonctions sont assumées par les médecins de famille qui ont la responsabilité
d’accompagner leurs patients vers des décisions en santé qui devraient être fondées sur les données probantes et en lien avec les valeurs et préférences du patient2,3. Un nombre important de décisions en santé
se prend à ce niveau du système de santé. Ces prises de décision dans le contexte des soins primaires sont caractérisées par 1) des problèmes de santé souvent ambigus et mal définis, 2) une difficulté de la part du patient à identifier ce qui est le plus important pour lui et 3) des pressions induites par autrui (tels que la famille, les amis et le professionnel de la santé) sur l’option à privilégier4. Ces caractéristiques de la prise de
décision dans le contexte des soins primaires sont propices à susciter de l’incertitude chez le patient.
L'incertitude ressentie par un patient relativement au choix qu’il doit faire entre plusieurs options (comportant chacune leur lot de risques, de remises en question de valeurs personnelles ou de possibilités de regret subséquent) est connue sous le nom de conflit décisionnel5,6. Le conflit décisionnel se manifeste par la
verbalisation des conséquences non-désirées de certaines options, la tergiversation du patient entre les options, le report de la décision et l’intention des patients de poursuivre leur professionnel de santé en justice s’ils font l’expérience d’effets délétères suite à un choix mal informé qui n’est pas en lien avec ce qui est important pour eux7,8.
Le conflit décisionnel peut être atténué par une prise de décision partagée entre le patient et son professionnel de la santé9. La prise de décision partagée se définit comme un processus au cours duquel une décision est
prise conjointement entre le professionnel de la santé et le patient, en tenant compte 1) de l’expertise de chacune des parties impliquées dans la décision, 2) des meilleures données scientifiques disponibles (données probantes) et 3) des valeurs et préférences du patient à l’égard des bénéfices et des risques associés aux options décisionnelles considérées10-12. Dépister et résoudre le conflit décisionnel est une des
compétences clés du professionnel de la santé impliqué dans un processus de prise de décision partagée13.
Les outils d’aide à la décision, aussi nommés outils de prise de décision partagée, permettent de faciliter le processus de prise de décision partagée en offrant des informations sur les issues cliniques de chacune des options de traitement et en guidant le patient afin qu’il puisse soupeser ces options selon ses valeurs et préférences relativement aux informations données14. Une revue systématique Cochrane de 115 essais
cliniques randomisés a démontré que ces outils permettent de réduire significativement le conflit décisionnel chez les patients9. Identifier et résoudre le conflit décisionnel chez les patients, des éléments clés du
processus de prise de décision partagée, seraient donc des aspects importants de la pratique clinique en soins de santé primaires15.
Par conséquent, l’objectif principal de mon mémoire est d’estimer la prévalence et d’identifier les facteurs de risque associés au conflit décisionnel cliniquement significatif (CDCS), soit un niveau de conflit décisionnel engendrant des conséquences délétères chez le patient, dans le contexte des soins primaires. Les résultats de mon mémoire permettront d’informer les cliniciens sur l’ampleur du phénomène ainsi que de les aider à identifier les patients qui pourraient le plus bénéficier d’une prise de décision partagée.
Pertinence pour la discipline de l’épidémiologie
Ce mémoire présente une étude épidémiologique du CDCS en soins primaires. L’épidémiologie est définie comme « l’étude de la distribution et des déterminants de la fréquence d’un problème de santé (traduction libre)16 ». En ce sens, une approche épidémiologique du CDCS permettra d’en estimer la prévalence et d’en
identifier les facteurs de risque pour comprendre les éléments sur lesquels intervenir afin de diminuer ce phénomène qui a des effets délétères pour le patient. Cette étude est une analyse secondaire de plusieurs banques de données existantes. Nous mènerons plusieurs analyses en parallèle et comparerons leurs résultats. Cette approche permettra de tirer des conclusions basées sur plusieurs types de décisions, faisant appel à des échantillons de patients diversifiés et ainsi dresser un portrait épidémiologique du CDCS en soins primaires.
Structure du mémoire
Ce mémoire est divisé en plusieurs chapitres qui permettront de répondre à mon objectif de recherche. Le premier chapitre est une revue de la littérature ayant pour but de comprendre la nature des décisions dans le contexte des soins primaires, d’explorer le concept de CDCS ainsi que de comprendre sa significativité sur le plan clinique. L’état actuel des connaissances sur la prévalence et des facteurs de risque du conflit décisionnel est abordé selon un processus systématique de révision de la littérature scientifique. Le second chapitre présente mes objectifs et hypothèses de recherche. La méthodologie de l’étude est ensuite décrite dans le troisième chapitre. Le quatrième chapitre présente un article scientifique soumis dans une revue scientifique révisée par les pairs. Le cinquième chapitre présente des résultats supplémentaires ne figurant pas dans l’article mais permettant de comprendre toute l’étendue du travail réalisé. Une brève discussion sur les résultats généraux de l’étude est présentée dans le sixième et dernier chapitre.
Chapitre 1 : État des connaissances
1.1 Les soins primaires
L’Institute of Medicine définit les soins primaires comme l’administration de soins coordonnés et accessibles qui sont pratiqués par des cliniciens responsables de 1) s’occuper d’une majorité de problèmes et besoins de santé, 2) développer un partenariat avec leurs patients et 3) pratiquer dans un contexte de soins axés sur la famille et la communauté17,18. Au Canada, les soins primaires sont caractérisés par une approche continue,
orientée vers le patient et définissent d’abord et avant tout les services prodigués par les médecins de famille2,3.
En 2012, 85,1% des Canadiens âgés de 12 ans et plus avaient accès à un médecin de famille19. Un récent
sondage révèle que les médecins de famille sont les professionnels de santé vers lesquels 90% des Canadiens se tourneraient en premier pour régler un problème de santé et que 66% considèrent leur médecin de famille comme le professionnel de santé le plus important qu’ils consultent20. Selon Statistiques Canada,
77% des Canadiens ont consulté un médecin de famille au moins une fois en 2005 et cette proportion atteint 94% lorsqu’on considère les personnes avec au moins trois comorbidités et les personnes âgées de 65 ans ou plus21. Considérant le vieillissement de la population canadienne et l’incidence croissante de maladies
chroniques, les soins primaires jouent un rôle clé dans la santé des Canadiens22,23.
Les soins primaires couvrent un vaste éventail de décisions cliniques, incluant les traitements curatifs, les traitements préventifs, les tests de dépistage, les suivis de santé et les suivis avec les autres niveaux de soins24,25. C’est à ce niveau que se règlent 80% des problèmes de santé26. Par conséquent, les médecins de
famille et leurs patients sont confrontés à une importante diversité de décisions en matière de santé.
1.2 La prise de décision partagée
1.2.1 Concept et définition
La prise de décision en soins primaires est complexe. Les données probantes sont souvent équivoques, les objectifs des parties impliquées dans la décision sont parfois mal définis et la prise de décision est souvent sujette à des éléments organisationnels et temporels qui induisent une pression indue sur celui qui fait face à un choix de santé4,27,28. Aussi, l’identification de traitements optimaux est souvent difficile en vertu de la
littérature scientifique croissante qui remet en question l’efficacité incontestable d’une option donnée par rapport à une ou plusieurs autres29,30.
Puisque le médecin de famille est responsable de façon globale de la personne qu’il soigne, et non uniquement de son problème de santé, le processus de prise de décision clinique devrait en tenir compte31,32.
Le médecin de famille est appelé à collaborer avec son patient afin de répondre à ses besoins et à ses questions. Ceci se reflète d’ailleurs dans la nouvelle politique de soins primaires du Collège des médecins de famille du Canada qui recommande à ses membres de « demeurer [attentif] aux sentiments, aux préférences et aux attentes du patient » et de considérer les patients comme des « participants actifs au processus décisionnel […]33. » Ainsi, la collaboration entre un médecin de famille et un patient nécessite une implication
active des deux parties dans le processus de prise de décision.
Les décisions en santé devraient se prendre 1) en tenant compte des données probantes disponibles et 2) fondées sur une bonne communication des valeurs entre les différents acteurs impliqués dans la décision34.
Toutefois, le degré d’implication de chaque acteur dans le processus décisionnel peut varier. Ce processus sera qualifié de « paternaliste », lorsque le médecin prend seul la décision sans consulter le patient. À l’inverse, il sera nommé « patient-décideur » (ou « consommateur de soins ») lorsque le patient décide seul de son traitement sans considérer l’expertise et l’opinion de son médecin35.
La « prise de décision partagée » est un processus qui se situe entre ces deux approches. Il s’agit d’un processus au cours duquel la décision est prise conjointement par le professionnel de la santé et le patient, en tenant compte des valeurs et préférences du patient, des intérêts et compétences de chacune des parties impliquées ainsi que des données probantes10,11. Une revue systématique de 161 définitions conceptuelles de
la prise de décision partagée a identifié les caractéristiques d’une rencontre clinique pendant laquelle la décision est dite « partagée »36. Ses principaux éléments sont présentés au Tableau 1.
Comparativement à une approche paternaliste ou patient-consommateur, la prise de décision partagée comporte plusieurs bénéfices. En soins primaires, par exemple, il a été démontré que les patients diabétiques qui s’impliquent activement dans leurs décisions de santé réduisent de façon significative leur indice de masse corporelle et améliorent leur contrôle glycémique37, en plus de témoigner d’une meilleure satisfaction à l’égard
de leur traitement et une meilleure communication avec leur médecin38. D’autre part, la participation active du
patient dans sa prise de décision favorise l’adhésion du patient au traitement qu’il choisit39 et diminue
l’utilisation de traitements et de tests de dépistage dont les risques et bénéfices ne sont pas clairement associés à un meilleur état de santé pour la population (réduction du surdiagnostic et du surtraitement)40,41.
Tableau 1: Éléments clés de la prise de décision partagée (Makoul & Clayman, 2006)
Éléments essentiels Éléments idéaux Qualités générales
Définir le problème Fournir de l’information
non-biaisée Favoriser la délibération et la négociation
Présenter les options Définir les rôles Permettre l’échange de
l’information Discuter des bénéfices et les
risques des options Présenter les données probantes Être flexible et favoriser une approche individualisée Discuter des valeurs et
préférences du patient Tendre vers une entente mutuelle Susciter l’implication d’au moins deux individus
Discuter des aptitudes du patient Chercher le respect mutuel
Faire des recommandations
(clinicien) Développer un partenariat
Vérifier la compréhension du
patient Viser l’éducation du patient
Prendre ou reporter une décision Amener la participation du patient
Assurer un suivi Favoriser le processus
La prise de décision partagée est une donc approche clinique particulièrement appropriée pour les médecins de famille42. La présentation des options – accompagnées de leurs risques et bénéfices respectifs – est
essentielle à la prise de décision partagée et est une pierre angulaire de l’implication du patient dans ses choix en matière de santé36. De plus, la clarification des valeurs et des préférences du patient, relativement aux
risques et bénéfices potentiels des options disponibles, apporte une dimension personnalisée du patient à sa décision afin que son choix reflète réellement ce qui est important pour lui ou pour elle (c’est-à-dire, une approche centrée sur le patient). Le patient peut alors choisir une option de traitement (incluant l’option de ne rien faire) en toute connaissance 1) du problème, 2) des options disponibles, 3) des risques et bénéfices de ces options et 4) de la concordance de ses options avec ses propres valeurs, préférences et capacités personnelles.
1.3 Le conflit décisionnel
1.3.1 Concept et définition
Lorsque le patient doit prendre une décision, plusieurs obstacles tels que le manque d’information, le manque de connaissances sur les traitements alternatifs, la détresse émotionnelle et la pression des pairs font en sorte que la décision est difficile à prendre15. C’est pour cette raison qu’assurer un climat décisionnel respectueux
doit faire partie des compétences les plus importantes d’un professionnel de la santé10,36. Ceci est d’autant
plus vrai pour les médecins de famille, puisqu’ils assurent le suivi du patient sur une longue période de temps et qu’ils sont en charge de la coordination de ses soins.
Lorsqu‘il fait face à plusieurs options impliquant chacune des risques et des bénéfices, le patient peut être sujet à des doutes et/ou des remises en question43. Ce concept est connu sous le nom de conflit décisionnel,
et se définit comme étant « l’état dans lequel un individu ou un groupe d’individus se trouve lorsqu’il fait face à une incertitude quant à une décision à prendre, lorsque les options impliquent un risque, une perte ou une remise en question de ses valeurs personnelles (traduction libre)6. » Le conflit décisionnel est induit par la
difficulté de devoir prendre une décision qui aura des implications sur la vie du patient, et pour laquelle un degré de compromis est nécessaire entre les risques, les bénéfices et leur contextualisation relativement aux valeurs et préférences du patient44.
Les manifestations cliniques d’un conflit décisionnel non résolu incluent 1) la verbalisation des conséquences non-désirées de certaines options, 2) la tergiversation du patient entre les options, 3) le report de la décision en plus de 4) certains symptômes mentaux et physiques de détresse7. De plus, une étude australienne a
démontré que les hommes éprouvant un conflit décisionnel élevé quant au dépistage de l’antigène prostatique spécifique ont une intention accrue d’attribuer la faute de conséquences médicales inattendues à leur médecin et de les poursuivre en justice8.
Afin de mieux comprendre la pertinence du conflit décisionnel dans une perspective de prise de décision clinique, Hölzel et collègues proposent un modèle conceptuel des construits centraux de la prise de décision partagée (Figure 1)45. Le conflit décisionnel est donc considéré comme une conséquence de la prise de
décision et est associé à du regret décisionnel par la suite s’il est cliniquement significatif et non résolu. Enfin, le conflit décisionnel est associé avec le regret décisionnel, une mesure importante dans le domaine de la prise de décision partagée46.
Une revue systématique publiée en 2011 conclut que le conflit décisionnel était un des construits les plus fréquemment employés en recherche pour mesurer l’impact de la prise de décision partagée et ses suites47.
Dans une autre revue systématique ayant inclus 35 essais randomisés sur les interventions visant à soutenir les patients dans leur prise de décision, Kryworuchko et collègues ont examiné le conflit décisionnel et ont
Préférence du patient à s’impliquer dans la prise de décision Satisfaction avec la décision Conflit décisionnel Prise de décision partagée
conclu que ce dernier était un construit de soutien au patient approprié, fiable, valide, acceptable, faisable et interprétable46.
En milieux cliniques, les outils d’aide à la décision (Annexe A) permettent au patient de clarifier sa compréhension des options de traitement, des implications de celles-ci, ainsi que sa position relativement aux risques et aux bénéfices de chacune des options proposées14,48. Ces outils sont un moyen efficace pour aider
le patient à formuler un énoncé affectif quant à ses options et ainsi prendre une décision qui reflète ce qui est important pour lui ou pour elle. Une revue systématique Cochrane (2014) a conclu que ces outils réduisent le conflit décisionnel et l’incertitude du patient après qu’il ait consulté un professionnel de la santé. Ils permettent également aux patients de faire des choix qui concordent avec leurs valeurs et préférences9.
Tableau 2: L'Échelle de conflit décisionnel (O'Connor, 1993, mise à jour 2010)
1.3.2 La mesure du conflit décisionnel
Le conflit décisionnel se mesure à l’aide de l’Échelle de conflit décisionnel (ÉCD). L’ÉCD comporte 16 questions (items) qui visent à acquérir de l’information sur cinq dimensions de la prise de décision (information, clarification des valeurs, soutien social, certitude décisionnelle et qualité de la décision). Depuis sa première publication en 1993, l’ÉCD a été validée et ses propriétés psychométriques ont été jugées satisfaisantes : le coefficient test-retest est de 0,81 et la cohérence interne de l’échelle varie entre 0,78 et 0,9249. L’échelle est maintenant couramment utilisée en recherche, et a été traduite en français50,51, en
espagnol52, en néerlandais53, en japonais54 et en chinois55. D’autres versions de l’ÉCD ont été publiées, dont
Cinq dimensions Choix de réponses = Oui / Probablement / Incertain / Probablement pas / Non
Information Connaissez-vous les options qui vous sont disponibles? Connaissez-vous les bénéfices de chacune des options?
Connaissez-vous les risques et effets secondaires de chacune des options?
Clarification des valeurs Êtes-vous certain des bénéfices qui comptent le plus pour vous?
Êtes-vous certain des risque et effets secondaires qui comptent le plus pour vous?
Êtes-vous certain de discerner ce qui compte le plus pour vous (les bénéfices ou les risques et effets secondaires?)
Soutien social Avez-vous assez de soutien des autres pour faire un choix? Choisissez-vous sans pression des autres?
Avez-vous eu assez de conseils pour prendre une décision?
Certitude décisionnelle Êtes-vous sûr du meilleur choix pour vous? Êtes-vous sûr du choix à faire?
La décision est-elle facile à prendre pour vous?
Qualité de la décision Avez-vous l’impression d’avoir pris une décision éclairée? Cette décision reflète-t-elle ce qui est important pour vous? Vous attendez-vous à maintenir cette décision?
une version à 10 items conçue pour des patients à plus faible niveau de littératie ainsi qu’une version de dépistage à 4 items pour utilisation clinique (le test SURE)7,56,57. Dans le cadre de ce mémoire, seule la version
à 16 items de l’ÉCD a été considérée (Tableau 2).
1.3.3 Significativité clinique du conflit décisionnel
Plusieurs études ont établi une association significative entre le score de conflit décisionnel et ses conséquences sur le processus de décision clinique et le patient. Par exemple, une étude de Knops et collègues (2013) a analysé les associations entre le score de l’ÉCD et la présence d’émotions et de comportements décisionnels chez des patients en milieu hospitalier (décisions diverses, pas seulement en soins primaires)58. L’analyse a démontré que les répondants qui passaient de 20 à 30 sur 100 sur l’ÉCD
étaient moins sujets à prendre une décision immédiatement après la consultation (57% versus 73%) et plus sujets à rapporter des épisodes de nervosité lorsqu’ils pensaient à la décision (22% versus 9%).
De plus, une méta-analyse de Qiao Sun (2004) s’est intéressé aux effets néfaste d’un score d’ÉCD égal ou supérieur à 25/10059. Suite à l’analyse de 10 études (8 essais randomisés, 2 études avant-après, 7 en soins
primaires), l’auteure a observé qu’un patient au-dessus du seuil de 25/100 était plus sujet à reporter (rapport de cotes [RC] : 23,8, intervalle de confiance [IC] à 95% : 4,7 – 121,5) ou changer (RC : 3,4, IC à 95% : 1,4 – 8,0) sa décision concernant un traitement, ainsi que d’éprouver un regret suite à sa décision (RC : 5,5, IC à 95% : 3,4 – 9,1). Cette étude a permis de confirmer la validité prédictive d’un seuil de 25/100 sur l’ÉCD pour identifier un niveau de conflit décisionnel qui engendre des conséquences délétères sur la prise de décision et ses suites. Depuis, le seuil de 25/100 est le plus couramment utilisé dans la littérature afin de déterminer la significativité clinique du conflit décisionnel et cette dichotomisation permet d’informer les cliniciens dans un format qu’il leur est plus familier sur la présence d’un conflit décisionnel cliniquement significatif (CDCS) ou non60.
Puisque le CDCS est une mesure fiable et validée du processus décisionnel, et que ce construit est particulièrement approprié en soins primaires, il est important de comprendre son importance dans les contextes cliniques. De plus, parce que le CDCS peut être résolu par une approche de prise de décision partagée, l’identification de ses facteurs de risque pourrait permettre aux cliniciens d’identifier les patients les plus à risque et ainsi de les soutenir afin de résoudre leur CDCS et en réduire les effets délétères.
1.4 Le conflit décisionnel cliniquement significatif en soins
primaires : Revue de la littérature
1.4.1 Contexte et objectif de recherche
Afin de vérifier l’état actuel des connaissances sur la prévalence et les facteurs de risque du CDCS dans les soins primaires, une approche systématique de la littérature a été privilégiée. Les questions à laquelle cette révision systématique des écrits devait répondre étaient : 1) quelle est la prévalence du CDCS dans le contexte des soins primaires? et 2) quels en sont les facteurs de risque?
1.4.2 Méthode
1.4.2.1 Type d’étude
Nous avons fait une recension systématique des écrits.
1.4.2.2 Sources des données
Les bases de données électroniques Web of Science et MEDLINE ont été consultées sans restriction de date jusqu’au 8 avril 2014. Les termes de recherche étaient « Decisional Conflict » et « Decisional Conflict Scale ».
1.4.2.3 Éligibilité des études
Pour être éligibles, les études devaient : 1) être originales (c’est-à-dire, exclusion des éditoriaux et des revues de littérature), 2) être publiées en français ou en anglais, 3) avoir été menées en soins primaires (définis par la porte d’entrée du patient vers le système de santé, ce qui peut inclure d’autres professionnels de la santé que les médecins de famille), 4) utiliser l’ÉCD à 16 items chez les patients, 5) utiliser le seuil de 25/100 pour établir la significativité clinique du conflit décisionnel et/ou 6) permettre un calcul de prévalence en utilisant ce seuil. Dans le cas où plusieurs citations recensées procuraient de l’information sur la même étude, seuls les articles qui procuraient de l’information pertinente pour répondre à nos questions de recherche étaient retenus (c’est-à-dire, les publications avec des résultats complémentaires d’une même étude). Il est important de noter qu’en dépit de l’utilisation de l’ÉCD dans plusieurs études en soins secondaires et tertiaires, seuls les articles dont le contexte clinique principal était les soins primaires étaient considérés afin d’assurer l’applicabilité des résultats au contexte de notre question de recherche.
1.4.2.4 Sélection des études
La recherche a été menée en deux temps : dans premier temps pour la création de la banque de donnée initiale (toute date jusqu’au 24 février 2012)60 par deux réviseurs indépendants (une experte du domaine et
l’auteur de ce mémoire), puis dans un deuxième temps pour la mise à jour de la banque de données (toute date jusqu’au 8 avril 2014) par l’auteur de ce mémoire uniquement.
Suite à l’élimination des doublons, une première sélection des articles a été faite à l’aide des titres et des résumés. L’inclusion finale a été faite grâce à l’inspection des textes complets. Les discordances d’opinion et doutes de la part d’un ou des membres de l’équipe ont été réglés par discussion.
1.4.2.5 Extraction des données
Les caractéristiques suivantes des études sélectionnées ont été extraites: 1) auteurs, 2) année de publication, 3) pays, 4) langue, 5) type d’étude, 6) le(s) site(s) de recrutement des patients, 7) nombre de participants, 8) type de décision pour laquelle l’ÉCD a été administrée, 9) caractéristiques des patients (sexe, âge, niveau d’éducation), 10) caractéristiques des cliniciens (sexe, âge, niveau d’éducation, nombre d’années d’expérience), 11) façon dont l’ÉCD a été administrée (auto-administrée ou administrée par une tierce personne), 12) prévalence du CDCS et 13) tout facteur de risque qui était associé ou non au CDCS par modélisation (régression ou corrélation) sur la mesure d’ÉCD dichotomisée à 25/100 (ou en score continue lorsque la modélisation employait le score continu de L’ÉCD). Les auteurs des études originales n’ont pas été contactés pour détails supplémentaires.
1.4.2.6 Qualité des études
Aucune analyse de la qualité des études n’a été faite puisque nous nous attendions à des plans d’étude hétérogènes pour lesquels l’application d’une grille d’évaluation standard n’aurait su assurer la comparabilité de la qualité. De plus, puisque nous étions d’abord et avant tout intéressés par une recension de l’ensemble des variables et prévalences rapportées, toutes les études ont été considérées également.
1.4.2.7 Analyse
Études potentiellement éligibles N = 660
Articles uniques n = 537
Élimination des doublons n = 123
Élimination par examen des titres/résumés n = 227
- N’est pas une étude originale 155 - N’est pas en français ou en anglais 3
- N’est pas en soins primaires 57
- N’a pas utilisé l’ÉCD à 16 items 12 - N’utilise pas le seuil de 25/100 0 - Ne permet pas le calcul de la prévalence 0 Articles triés
n = 310
Élimination par examen des articles complets n = 306
- N’est pas une étude originale 0 - N’est pas en français ou en anglais 0 - N’est pas en soins primaires 175 - N’a pas utilisé l’ÉCD à 16 items 2 - N’utilise pas le seuil de 25/100 9 - Ne permet pas le calcul de la prévalence 119 - Articles dont les données sont rapportées
deux fois (même étude) 1
Articles inclus n = 4
1.4.3 Résultats
1.4.3.1 Caractéristiques des études
La Figure 2 présente l’organigramme de la stratégie de recherche. Des 537 articles uniques recensés par la stratégie de recherche, seuls 4 remplissaient tous les critères d’inclusion61-64. Deux articles présentaient les
résultats de la même étude64,65. Seul l’article avec le plus d’information pertinente a été conservé64. Toutes les
études ont été publiées en anglais entre 2006 et 2008. Les études provenaient du Japon61, des États-Unis62,
de l’Australie63 et du Royaume-Uni64. Les types d’études comprenaient deux essais randomisés61,64, une étude
descriptive transversale62 et une étude avant-après63. Les types de décision incluaient le dépistage prénatal de
la trisomie 21 par amniocentèse61, l’implication du patient sidéen dans la gestion de sa thérapie
antirétrovirale62, la gestion d’anomalies du col utérin63 et la préférence d’une patiente pour son mode
d’accouchement suite à un premier accouchement par césarienne64. Aucune étude ne traitait des soins
primaires toutes décisions confondues (décisions relevant exclusivement des soins primaires, par exemple les infections simples des voies respiratoires). Trois études ont évalué le CDCS chez des populations composées de femmes uniquement pour des décisions relevant à la fois des soins primaires et de soins gynéco-obstétricaux61,63,64. La quatrième étude portait sur la gestion du VIH, une discipline médicale relevant à la fois
des soins primaires et de l’infectiologie66. Aucune étude ne présentait les caractéristiques des cliniciens. Deux
études ont examiné des associations par modélisation entre le conflit décisionnel et des caractéristiques des patients62,63. Bien que ces deux études aient présenté la prévalence du score d’ECD sur 25/100, elles ont
considéré le score continu de l’ÉCD (régressions linéaires au lieu de logistique).
1.4.3.2 Prévalence du conflit décisionnel cliniquement significatif
La prévalence variait entre 38,3% et 72,1% (médiane = 53%, mode = 53%) (Tableau 3).
1.4.3.3 Facteurs de risque du conflit décisionnel cliniquement significatif
L’étude portant sur la gestion du VIH n’a trouvé aucun facteur associé de façon significative avec le CDCS62.
L’étude portant sur le dépistage du cancer du col utérin a trouvé que les femmes qui choisissait le test de dépistage du virus du papillome humain (VPH) avaient des scores de conflit décisionnel plus faibles (p = 0,02) que celles qui optaient pour le frottis périodique du col cervico-utérin63. Cette même étude a trouvé que 1) les
femmes ayant une attitude favorable au dépistage du VPH, 2) les femmes ayant un score d’anxiété plus élevé, 3) les femmes étant plus satisfaites de leurs soins de santé, 4) les femmes ayant des scores de connaissances plus élevés et 5) les femmes ayant choisi le dépistage du VPH pour la gestion du dépistage du cancer du col de l’utérus avaient des scores moyens de conflit décisionnel plus faibles (p ≤ 0,05) lorsqu’on considère ces variables en analyse bivariée (régression linéaire simple). En analyse multivariée (régression
linéaire multiple), les femmes ayant une attitude favorable au dépistage du VPH et les femmes rapportant une meilleure satisfaction de leurs soins de santé avaient des scores plus faibles de conflit décisionnel.
1.4.4 Sommaire des résultats
À ce jour, seulement quatre études ont présenté la prévalence du CDCS dans un contexte se rapprochant des soins primaires et tel que défini par un score ≥25/100 sur l’ÉCD à 16 items. La prévalence varie entre 38% et 72%, mais l’hétérogénéité des types d’études et des types de décisions étudiées font en sorte que ces données ne sont pas comparables d’une étude à l’autre. Aucune de ces études n’a été menée au Canada. De plus, toutes ces études concernent des décisions qui ne relèvent pas exclusivement des soins primaires mais qui sont partagées avec des contextes de soins spécialisés. Aucune décision n’a été recensée plus d’une fois, ce qui limite notre interprétation de la nature de la décision sur la prévalence du CDCS.
Aucune de ces études n’a présenté de données sur les cliniciens participants, et aucune n’a expliqué si un effet de grappe avait été observé chez les patients consultant un même clinicien. Ceci est un problème en raison de l’influence que peut avoir un clinicien sur le processus de décision clinique67-69. Il est aussi possible
que certaines de ces études aient été sujettes à un biais de publication et donc que certains modèles d’association du CDCS avec d’autres variables n’aient pas été présentés.
1.4.4.1 Faiblesses de notre approche
Nous ne pouvons prétendre avoir retracé toutes les études potentiellement éligibles car notre stratégie de recherche fut limitée à quelques termes dans deux banques de données et n’a pas été conceptualisée par un spécialiste de l’information. De plus, nous reconnaissons ne nous être intéressés qu’au CDSC selon le seuil retenu par notre équipe ainsi qu’à des études nous ayant permis de pouvoir produire le CDSC selon ce seuil. Par conséquent, notre recension des écrits ne nous informe pas sur la distribution des scores de l’ÉCD sur une échelle continue dans le contexte des soins primaires. En conclusion, à notre connaissance, il n’existe aucune étude de la fréquence du CDCS en lien avec des décisions qui sont entièrement prises en contexte de soins primaires.
Tableau 3: Caractéristiques des études incluses
Auteurs, pays et année
Langue de
publication Type d’étude Site(s) de recrutement Nombre de participants Type de décision
Caractéristiques des patients (Âge moyen; % femmes; % éduc. postsecondaire) Prévalence du CDCS (%) Facteurs de risque Arimori Japon 200661
Anglais randomisé Essai en milieu urbain Hôpital général
Gr. témoin n = 40
Passer ou non un test de dépistage génétique pour les femmes enceintes par amniocentèse après avoir reçu
un counseling normal (Gr. témoin) ou un counseling combiné à un outil d’aide à la décision (Gr. Exp.) 36,8; 100; 52,1 72,1
Aucune analyse des facteurs associés du CDCS n’est présentée. Gr. exp. n = 43 37,0; 100; 52,1 44,7 Kremer États-Unis 200762
Anglais descriptive Étude transversale Organisations/ évènements communautaires et cabinets de médecins 79 S’impliquer dans la décision portant sur la thérapie antirétrovirale pour patients infectés du VIH. 42,0; 35,4; 63,2 53 Aucun facteur sociodémographique ou médical n’était associé au conflit décisionnel lorsque considéré en score continu.
Auteurs, pays et année
Langue de
publication Type d’étude Site(s) de recrutement Nombre de participants Type de décision
Caractéristiques des patients (Âge moyen; % femmes; % éduc. postsecondaire) Prévalence du CDCS (%) Facteurs de risque McCaffery Australie 200863
Anglais avant-après Étude
Cliniques de planification de la famille en milieux urbain et rural 106 Gestion d’anormalités du col de l’utérus : décision entre le frottis cervico-utérin ou test VPH après l’utilisation d’un outil d’aide à
la décision. -; 100; 42,2 38,3 Pas d’analyse en dichotomisant le score de l’ÉCD. Score linéaire: Analyses bivariées : attitudes face au traitement, anxiété, satisfaction avec système et soins de santé, score de connaissances. Analyses multivariées : attitude face au traitement et satisfaction avec le système de santé. Montgomery Royaume-Uni 200764
Anglais randomisé Essai Unités de maternité
Gr. témoin n = 247 Type d’accouchement préféré par les femmes ayant déjà eu une césarienne avec outils d’aide à
la décision (gr. exp. 1 : Programme d’information / gr. exp. 2 : Analyse de décision) ou sans (gr. témoin) 32,4; 100; 38 63
Aucune analyse sur des facteurs associés
au CDCS n’est présentée. Gr. exp. 1 n = 250 32,8; 100; 39 53 Gr. exp. 2 n = 245 32,2; 100; 42 55
CDCS = conflit décisionnel cliniquement significatif Gr. = groupe
1.5 Résumé de l’état des connaissances
Les soins primaires sont caractérisés par une clientèle diversifiée, un grand nombre de décisions à prendre et par une approche centrée sur le patient qui est congruente avec la prise de décision partagée. Au Canada, ces soins sont sous la responsabilité des médecins de famille2,3,17,18. L’implication du patient dans
la prise de décision clinique concernant ses soins, en collaboration avec son médecin de famille, est essentielle afin de parvenir à une décision répondant aux principes de l’approche connue sous le nom de « prise de décision partagée » 10,31-33,36.
Lorsque le patient est amené à prendre une décision de santé, il ou elle peut être incertain(e) de l’option à privilégier43,70. C’est ce qu’on appelle le conflit décisionnel et ce dernier est mesuré grâce à l’ÉCD, un outil
fiable et validé6,7,44. Un score égal ou supérieur à 25/100 sur L’ÉCD est associé au regret de la décision, à la
tergiversation du patient entre les options de traitement et au report de la décision. Ce score définit la significativité clinique du conflit décisionnel, dénommé CDCS58-60.
Une approche respectant les principes de décision partagée et l’utilisation d’outils d’aide à la décision permettent de réduire le score sur l’ÉCD et donc de réduire la prévalence du CDCS9. Par conséquent, il est
essentiel de connaître la prévalence du CDCS dans le contexte des soins primaires et d’en identifier ses facteurs de risque. Une étude épidémiologique de la prévalence et des facteurs de risque permet de répondre à ces questions qui ne peuvent trouver réponse à la lumière des connaissances scientifiques disponibles.
1.5.1 Problématique de recherche
L’état actuel des connaissances ne permet pas d’estimer avec certitude la prévalence et les facteurs de risque du conflit décisionnel cliniquement significatif dans le contexte des soins primaires et encore moins dans celui du Canada et du Québec61-64. Ceci est dû notamment au petit nombre d’études publiées sur le
sujet et au manque d’analyses évaluant l’association entre le conflit décisionnel et d’autres caractéristiques du patient ainsi qu’ aux décisions étudiées qui ne relèvent pas entièrement des soins primaires. Notre étude vise à combler ce manque de connaissances.
Chapitre 2 : Objectifs et hypothèse
Tel que décrit au Chapitre 1, l’impact d’un CDCS non résolu en contexte de soins primaires est délétère sur le processus de décision clinique et les issues du patient. Puisqu’il peut être minimisé par une approche appropriée en clinique, il est important de mieux en comprendre l’ampleur (prévalence) et les facteurs de risque du CDCS afin d’identifier les patients les plus sujets à bénéficier d’une intervention efficace telle la prise de décision partagée. Une recension systématique de la littérature scientifique (Chapitre 1.4) révèle que ce domaine a été très peu étudié en général et aucunement dans les contextes canadien et québécois. Nous proposons une étude épidémiologique descriptive afin de pallier à ce manque de connaissances.
2.1 Objectifs de l’étude
Nous proposons deux objectifs de recherche :
- Estimer la prévalence du conflit décisionnel cliniquement significatif en soins primaires, défini par un score de conflit décisionnel égal ou supérieur à 25/100 sur l’Échelle de conflit décisionnel.
- Déterminer les facteurs associés au conflit décisionnel cliniquement significatif en soins primaires.
2.2 Hypothèse
En vertu de l’état des connaissances et de la nature exploratoire de cette étude, nous n’émettons pas d’hypothèse a priori.
Chapitre 3 : Méthode
3.1 Type d’étude
Nous avons mené une étude descriptive fondée sur une analyse secondaire de plusieurs banques de données existantes. Nous avons analysé rétrospectivement les données de plusieurs projets antérieurs menés au Canada et au Québec. Les résultats des banques de données ont été comparés d’une banque de donnée à l’autre et nous avons décrit les différences et similarités observées.
3.2 Source des données
Les données sont issues de projets menés par (ou en collaboration avec) un réseau de recherche basé en milieux de pratique (Practice-based research network) dirigé par la Chaire de recherche du Canada en
implantation de la prise de décision partagée dans les soins primaires (http://decision.chaire.fmed.ulaval.ca).
3.2.1 Critères d’inclusion
Une banque de données répondant aux critères suivants était incluse: 1) Issue d’une étude originale;
2) Issue d’un projet mené seulement en soins primaires (point de contact du patient avec le système de santé prodiguant des soins coordonnés sans différenciation pour la maladie, le sexe du patient ou le système d’organe atteint1) sans égard au type de professionnels;
3) Comportant une mesure de conflit décisionnel évaluée chez le patient par l’ÉCD à 16 items; 4) Mesure du conflit décisionnel concernant une décision clinique.
3.2.2 Critères d’exclusion
Les critères d’exclusion suivants ont été appliqués;
1) Données provenant en totalité ou en partie de soins de niveaux secondaires ou tertiaires (par exemple, cliniques de médecins spécialistes uniquement);
2) Patients recrutés par les médias publics pour participer au projet de recherche (recrutement par courriel ou annonce dans le journal).
3.3 Variables à l’étude
3.3.1 Variable dépendante
La variable dépendante de notre étude est le CDCS défini par un score égal ou supérieur à 25 sur 100 sur l’ÉCD telle que décrite au Chapitre 1.3.3. Il s’agit d’une variable dichotomique (0 = absence de CDCS selon un score en deçà de 25/100, 1 = présence de CDCS selon un score égal ou supérieur à 25/100). Ce score est calculé grâce aux 16 items de l’ÉCD qui visent à acquérir de l’information sur cinq dimensions de la prise de décision (information, clarification des valeurs, soutien social, certitude décisionnelle et qualité de la décision). Les 16 items sont mesurés sur une échelle de type Likert à cinq points (0 = fortement en accord à 4 = fortement en désaccord). Les scores des items sont additionnés, divisés par 16 et multipliés par 25 afin de produire un score continu de conflit décisionnel entre 0 et 100, où 0 indique une absence complète de conflit décisionnel et 100 indique un conflit décisionnel maximal7. L’ÉCD a été administrée immédiatement suite à la
consultation dans tous les projets retenus.
3.3.2 Variables indépendantes
Les variables indépendantes d’intérêt ont été sélectionnées grâce 1) à la revue de la littérature que nous avons réalisée (Chapitre 1.4) et 2) à la disponibilité des variables dans les projets retenus. Nous avons extrait toutes les variables potentiellement éligibles dans chacune des banques de données (Annexe B). Nous avons donc extrait, lorsque disponible;
- Les variables sociodémographiques suivantes : âge, sexe, statut d’emploi, niveau de scolarité, revenu annuel du ménage, taille du ménage et statut marital;
- Les caractéristiques de la rencontre clinique : nombre moyen de rencontres avec un médecin par année, première rencontre ou rencontre subséquente avec ce médecin, patient accompagné lors de la rencontre, préférence du patient pour s’impliquer dans la décision clinique, décision prise pour le patient lui-même ou son enfant, état de santé perçu par le patient, réception d’une prescription, régime privé d’assurance médicaments.
Le tableau 4 présente les variables disponibles pour au moins un des projets éligibles ainsi que le type de question posée aux patient pour y répondre.
Tableau 4: Variables indépendantes retenues pour analyse
Variable Type de question Nature de la
variable Âge Quelle est votre date de naissance? (an/jour/mois) Quantitative
Continue
Sexe Quel est votre sexe? F___ M___ Qualitative
Nominale (dichotomique)
Statut d’emploi Quel est votre statut d’emploi? Emploi à temps complet Emploi à temps partiel
Sans emploi ou sur l’assurance-emploi À la recherche d’un emploi
À la maison ou avec les enfants à temps complet
Retraité
Autre, s.v.p. indiquer :___
Qualitative Nominale
Niveau de scolarité Quel est votre plus haut niveau de scolarité obtenu?
Diplôme d’études secondaires Diplôme d’études collégiales Baccalauréat
Maîtrise Doctorat
Diplôme/certificat professionnel Autre, s.v.p. spécifier : ___
Aucun de ces choix (moins qu’études secondaires)
Qualitative Ordinale
Revenu annuel du ménage Quel est le revenu annuel approximatif de votre ménage, avant les taxes et autres déductions?
Moins de 50 000$ Entre 50 000$ et 59 999$ Entre 60 000$ et 79 999$ Entre 80 000$ et 99 999$ 100 000$ et plus Qualitative Ordinale
Taille du ménage En vous incluant, quelle est la taille de votre ménage? ___
Quantitative Discrète
État civil Quel est votre état civil? Veuillez cocher une seule
case.
Célibataire
Marié(s) ou conjoint(e) de fait Séparé(e)/Divorcé(e) Veuf (veuve)
Qualitative Nominale
Nombre moyen de rencontres avec un médecin par année
En moyenne, combien de fois par année consultez-vous un médecin?____
Quantitative Discrète
subséquente avec ce médecin médecin? Oui Non Ne sait pas
Nominale
Patient accompagné lors de la rencontre
Étiez-vous accompagné lors de la consultation? Oui
Non
Qualitative Nominale (dichotomique)
Préférence du patient pour s’impliquer dans la décision clinique (Control Preference
Scale71)
Quelle est votre préférence sur la façon de prendre une décision lorsque vous rencontrez un médecin?
Je prends la décision seul/seule
Je prends la décision, mais en considérant fortement l’opinion de mon médecin Le médecin et moi-même prenons la
décision ensemble de façon égale Le médecin prend la décision, mais en
considérant fortement mon opinion Le médecin prend la décision seul
Qualitative Ordinale
Décision prise pour le patient lui-même ou son enfant
Consultez-vous pour…? Pour vous-même Pour votre enfant
Qualitative Nominale (dichotomique)
État de santé perçu par le patient (Première question de l’échelle de qualité de vie SF-1272)
Comment considérez-vous votre état de santé? Excellent Très bon Bon Moyen Passable Mauvais Qualitative Ordinale
Réception d’une prescription Lors de votre rencontre avec ce médecin, avez-vous reçu une prescription?
Oui Non
Qualitative Nominale (dichotomique)
Régime privé d’assurance médicaments
Bénéficiez-vous d’un régime privé d’assurance médicaments? Oui Non Qualitative Nominale (dichotomique)
3.4 Collecte des données
Les données proviennent de questionnaires auto-administrés aux patients, avant et/ou tout de suite après leur rencontre clinique avec leur médecin. Lorsque d’autres questionnaires étaient administrés au patient ou que d’autres variables étaient colligées dans les projets, seuls ceux pertinents à cette étude ont été considérés. Pour les projets expérimentaux avec un ou des groupe(s) témoin(s), seules les données des groupes témoins
ont été utilisées pour éviter la contamination d’une intervention sur les résultats. Chacun des questionnaires analysés représente une rencontre clinique unique. Un exemple de questionnaire est présenté à l’Annexe C.
3.5 Plan d’analyse
3.5.1 Traitement des données manquantes
Chaque individu (patient) pour lequel au moins une variable était manquante ou incomplète a été retiré des analyses (listwise deletion). Nous avons vérifié si les échantillons différaient de façon significative des populations originales (examen des intervalles de confiance à 95%) suite à l’exclusion des données manquantes afin de s’assurer que cette exclusion relevait ou non du hasard.
3.5.2 Catégorisation des variables
Chacune des variables a été entrée telle que disponible dans un modèle préliminaire pour voir si une catégorisation était nécessaire afin de respecter les postulats de la régression logistique (pas ou peu de colinéarité, indépendance des observations, linéarité des logits (log odds ratio) des variables indépendantes pour un évènement et une taille d’échantillon suffisante pour les catégories évaluées73). Chacune des
variables continues a été catégorisée à même sa banque de données afin de vérifier si elle respectait la linéarité des coefficients de régression d’une variable ordinale. Lorsque ce n’était pas le cas, plusieurs variables nominales étaient créées (variable dichotomisée à la médiane ou partitionnée selon le nombre de patients en tiers/quarts/quintiles égaux) et celles produisant la statistique du maximum de vraisemblance la plus performante (-2L le plus petit) étaient retenues pour analyse (Annexe D). Lorsque les variables n’étaient pas catégorisées de la même manière d’une banque à l’autre (par exemple, les catégories de revenu annuel différaient d’un questionnaire à l’autre), une catégorisation permettant l’uniformité des catégories dans toutes les banques a été appliquée (utilisation du ou des mêmes valeur(s) de coupure(s))74. Afin d’assurer la
comparabilité des résultats, les catégories produisant les meilleures statistiques de maximum de vraisemblance dans ≥50% des banques de données étaient retenues et appliquées à toutes les banques.
3.5.3 Analyses descriptives
Afin de décrire les banques de données retenues, les caractéristiques suivantes des banques de données ont été extraites : 1) l’année du projet (collecte des données), 2) le type d’étude, 3) le contexte clinique de la collecte des données (unités de médecine familiale, groupe de médecine familiale ou clinique), 4) le type de décision pour lequel les patients répondaient à l’ÉCD, 5) le nombre de patients participants et 6) les
caractéristiques sociodémographiques des patients (Chapitre 3.3.2). La prévalence du CDCS a été identifiée pour chaque projet avec son intervalle de confiance à 95%.
3.5.4 Analyses bivariées
Une analyse de colinéarité a été menée pour chacun des projets afin de détecter une association significative entre les variables indépendantes. Un coefficient de corrélation de Spearman ρ ≥ |0.9| a été utilisé pour définir une colinéarité. La prévalence du CDCS a été identifiée pour chacune des variables indépendantes et stratifiée selon le sexe du répondant. Le risque relatif de CDCS pour chaque variable a été calculé avec son intervalle de confiance à 95%. Pour les variables à plus de deux catégories, le groupe de référence a été déterminé par la catégorie comportant le nombre le plus important de patients. Les différences de prévalence du CDCS selon les variables indépendantes disponibles ont été comparées à l’aide d’un test du chi-carré de Wald ou d’un test exact de Fischer lorsque les conditions d’application du test du chi-carré de Wald n’étaient pas rencontrées (au moins 5 observations attendues dans chaque cellule). Pour les variables à plus de deux catégories, un chi-carré de Wald ou un test exact de Fischer global était mené (toutes les expositions confondues). Une valeur-p ≤ 0.05 du chi-carré de Wald ou du test exact de Fischer global indiquait la nécessité de partitionner le test statistique. Le nombre de degrés de liberté pour établir la significativité statistique de chaque étape de partition était déterminé par le nombre de degrés de liberté du chi-carré de Wald ou du test exact de Fischer global.
3.5.5 Analyses multivariées
Afin d’identifier les facteurs de risque indépendant du CDCS, nous avons fait une régression logistique (0 = absence de CDCS, 1 = présence de CDCS) dans laquelle toutes les variables indépendantes ont d’abord été incluses puis retirée selon une méthode de sélection inverse. L’effet de grappe (cluster effect) potentiellement induit par la répétition d’un même médecin participant ou d’une même clinique participante a été testé (c’est-à-dire, les données des patients d’un même médecin et d’une même clinique participante ne pouvant être considérée indépendantes). Lorsqu’un effet de grappe non-négligeable (α ≤ 0,05) était observé dans une banque de données, nous avons employé des équations d’estimations généralisées (PROC GENMOD) avec issue binaire pour recréer une régression logistique qui prend en compte cet effet de grappe. Cette procédure est utilisée lorsque la corrélation intra-grappe (par exemple, les scores de conflit décisionnel des patients d’une même clinique) est inconnue et variable. Lorsqu’aucun effet de grappe n’était détecté à l’intérieur des deux niveaux analysés (cliniques et médecins), la procédure statistique PROC LOGISTIC était utilisée. Nous avons estimé la fonction d’efficacité du récepteur (Receiver Operating Characteristic) pour évaluer la proportion de variance des résultats expliquée par nos modèles pour chaque étude. Afin de contrôler pour un
effet potentiellement modifiant du sexe, nous avons mené ces analyses pour l’ensemble de la population d’étude, puis stratifié selon le sexe.
3.5.6 Outils statistiques
Toutes les analyses ont été réalisées avec le logiciel SAS 9.3 (SAS Institute, Cary, Caroline du Nord, USA).
3.6 Éthique
Il s’agit d’une analyse de banques de données dénominalisées pour laquelle une approbation des Comités
d’éthique de la recherche avec des êtres humains de l’Université Laval n’est pas requise. L’auteur de ce
mémoire n’avait aucun moyen d’associer les variables étudiées à un individu. Chacun des projets retenus a obtenu ses propres approbations d’éthique avant la collecte des données.
Chapitre 4 : Article
Avant-propos
La section Résultats d’un mémoire conventionnel est ici substituée par l’insertion d’un article scientifique. L’auteur de ce mémoire en est le premier auteur. Ce manuscrit a été soumis au journal The Annals of Family
Medicine le 11 septembre 2014.
L’auteur de ce mémoire a rédigé la première version de l’article avant de la présenter à ses co-auteurs. Toutes les analyses ont d’abord été faites par le premier auteur (PTL) puis vérifiées par les co-auteurs (ST, ML et FL). Les banques de données des études analysées dans cet article sont la propriété des investigateurs principaux des projets originaux (ML et FL) qui ont consenti à leur analyse. Ces-derniers ont contribué au texte et ont fait des suggestions méthodologiques dont le premier auteur a tenu compte. Tous les auteurs ont relu et accepté la version soumise.
