Prévention du cancer colo-rectal chez le sujet à risque élevé : de la recherche observationnelle à la recherche interventionnelle

THÈSE

Pour l'obtention du grade de

DOCTEUR DE L'UNIVERSITÉ DE POITIERS UFR de médecine et de pharmacie Centre d investigation clinique - CIC (Poitiers)

(Diplôme National - Arrêté du 25 mai 2016) École doctorale : Biologie-santé - Bio-santé (Limoges)

Secteur de recherche : Recherche clinique, innovation thérapeutique, santé publique

Présentée par : Isabelle Ingrand

Prévention du cancer colo-rectal chez le sujet à risque élevé : de la recherche observationnelle à la recherche

interventionnelle Directeur(s) de Thèse :

Jean-Pierre Richer

Soutenue le 06 janvier 2017 devant le jury

Jury :

Président Louis-Rachid Salmi Professeur des Universités, PH, Université de Bordeaux 2 Rapporteur Louis-Rachid Salmi Professeur des Universités, PH, Université de Bordeaux 2 Rapporteur Richard Douard Professeur des Universités, PH, Hôpital européen Georges

Pompidou

Membre Jean-Pierre Richer Professeur des Universités, PH, Université de Poitiers Membre Ludovic Gaussot Maître de conférences, Université de Poitiers

(Diplôme National - Arrêté du 7 août 2006)

Ecole Doctorale : Sciences pour l’environnement GAY LUSSAC - ED n°523 Secteur de Recherche : " Recherche clinique, innovation thérapeutique, santé publique "

en " Biologie, Médecine, Santé ". Présentée par :

Isabelle INGRAND ************************

Prévention du cancer colorectal chez le sujet à risque élevé : de la recherche observationnelle à la recherche interventionnelle

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Directeur de Thèse : Professeur Jean-Pierre RICHER ************************

Soutenue le 06 janvier 2017 devant la Commission d’Examen

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JURY

Professeur Jean-Pierre Richer, PU-PH, Directeur de thèse Professeur Rachid Salmi, PU-PH, Rapporteur Professeur Richard Douard, PU-PH, Rapporteur

Madame Ghislaine Rolland-Lozachmeur, MCF-HDR, Examinateur Monsieur Ludovic Gaussot, MCF-HDR, Examinateur

A Madame Ghislaine Rolland-Lozachmeur et à Monsieur Ludovic Gaussot, pour avoir accepté de participer à mon jury de thèse, pour les collaborations fructueuses passées et à venir.

Au Professeur Michel Beauchant, pour avoir accepté de participer à mon jury de thèse, pour ton grand soutien quand nous avons débuté ces travaux.

A tous ceux qui ont participé à ces études : Laetitia Becq Giraudon, Gautier Defossez, Griselda Drouet, Sarah Dujoncquoy, Marie-Annie Guibert, Pierre Ingrand, Vianney Jouhet, Jean-Christophe Letard, Nicolas Mériau, Fabienne Moreau, Nicolas Palierne, Elisabeth Richard, Myriam Taouqi, David Tougeron. J’espère que nous aurons encore l’occasion de travailler ensemble.

A mes maîtres qui m’ont beaucoup apporté dans ma vie étudiante et professionnelle, les Professeurs Yves-Michel Gargouil, Albert Marillaud et Jean-Bernard Fourtillan.

Aux organismes qui ont financé ces travaux : la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), la Ligue Nationale contre le Cancer (LNCC), l’Institut de Recherche en Santé Publique (IReSP) et l’Institut National du Cancer (INCa).

1.2 Les sujets à risque élevé de cancer colorectal du fait d’antécédents familiaux ... 13 1.2.1 Les recommandations de dépistage ... 13 1.2.2 La coloscopie ... 19 1.2.3 Données épidémiologiques sur lesquelles s’appuient les recommandations .... 20 1.2.4 La participation au dépistage des apparentés à risque élevé de cancer

colorectal ... 21 1.3 Objectifs de ce travail ... 21 2. Etude COLOR1 : Facteurs associés à l’observance de la stratégie de dépistage du cancer colorectal chez les parents du premier degré ... 24

2.1 Schéma d’étude de l’étude COLOR1 ... 24 2.2 Publications ... 25 2.2.1 Interactions among physicians, patients and first-degree relatives in the familial screening of colorectal cancer in France. Ingrand I, Dujoncquoy S, Migeot V, Ghadi V, Beauchant M, Ingrand P. Patient Preference and Adherence. 2008;2:47-55. ... 27 2.2.2 Determinants of participation in colonoscopic screening by siblings of colorectal cancer patients in France. Taouqi M, Ingrand I, Beauchant M, Migeot V, Ingrand P. BMC Cancer. 2010;10:355. ... 38 2.2.2 General practitioner and specialist views on colonoscopic screening of first-degree relatives of colorectal cancer patients. Ingrand I, Dujoncquoy S, Beauchant M, Letard JC, Migeot V, Ingrand P. Cancer Epidemiology. 2009;33:223-30 ... 49 2.3 Synthèse des résultats de l’étude COLOR1 ... 58 3. Etude COLOR2 : Réalisation de la coloscopie chez les individus à risque élevé de cancer colorectal en raison d’antécédents familiaux : étude randomisée multicentrique d’une

intervention personnalisée vs. utilisation d’une plaquette-support standard. ... 65 3.1 Schéma de l’étude COLOR2 ... 66 3.2 Publication ... 66 3.2.1 Colonoscopy uptake for high-risk individuals with a family history of colorectal neoplasia: a multicenter, randomized trial of tailored counselling versus standard information. Ingrand I, Defossez G, Richer JP, Tougeron D, Palierne N, Letard JC,

Beauchant m, Ingrand P. Medicine 2016. ... 68 Synthèse des résultats de l’étude COLOR2 ... 77

8. Liste des tableaux ... 105

9. Liste des figures ... 105

10. ANNEXE 1 : Questionnaire COLOR1 ... 106

 les antécédents familiaux au premier degré de cancer colorectal ou d’adénome avant 65 ans sont associés à un risque plus élevé de cancer colorectal,

 la participation au dépistage par coloscopie des apparentés au premier degré de patients atteints de cancer colorectal est insuffisante et les déterminants de cette participation n’ont, à notre connaissance, pas été étudiés en France.

Avec l’équipe d’épidémiologie, biostatistique – registre des cancers du Poitou-Charentes, INSERM-CIC 1402, à laquelle j’appartiens, nous avons souhaité réfléchir, après identification de ces déterminants, à comment mettre en place une action, sous forme de programme de santé publique, qui permettrait d’augmenter la participation des apparentés au dépistage ciblé par coloscopie et ainsi contribuer à réduire la mortalité dans cette population à risque élevé.

Il s’agit d’un travail d’équipe, collaboratif, dans laquelle j’ai une part personnelle importante qui sera précisée avec chaque travail présenté.

1. INTRODUCTION

1.1 LE CANCER COLORECTAL

La France est un des pays développés où le risque de développer un cancer colorectal (CCR) est important, comme dans d’autres pays d’Europe occidentale, les Etats-Unis, l’Australie, la Nouvelle-Zélande et le Japon. Environ 54 % des cas de CCR surviennent dans les pays plus développés [Center et al 2009, Ferlay et al 2015]. Ce cancer est beaucoup plus rare en Amérique du sud, en Asie et surtout en Afrique.

1.1.1 L’INCIDENCE ET LA MORTALITE

Dans le monde le CCR est le 3e cancer le plus fréquent avec 1 360 000 et la 3e cause de mortalité par cancer, avec 694 000 décès en 2012 [Ferlay et al 2015].

En Europe le CCR est le 2e cancer le plus fréquent avec 447 000 nouveaux cas en 2012, et la 2e cause de mortalité par cancer, après le cancer du poumon, avec 215 000 décès par an [Ferlay et al 2013].

En France, avec 42 152 nouveaux cas estimés en 2012, le CCR se situe au 3e rang des cancers les plus fréquents chez l’homme, et au 2e rang chez la femme. L’incidence standardisée du CCR était en 2012 de 38,4 p.100 000 chez l’homme et 23,7 chez la femme. L’incidence du CCR, après avoir augmenté jusqu’en 2000, s’est stabilisée à partir de 2005, puis a diminué entre 2005 et 2012 (-0,3 % par an chez l’homme et chez la femme) [INCa 2014]. Les projections pour 2015 font état de taux d’incidence standardisée respectivement égaux à 37,0 cas p.100 000 chez l’homme et 23,6 chez la femme [Leone et al 2015]. Le CCR est la 2e cause de mortalité par cancer avec 18 000 décès en 2012 ; les taux de mortalité standardisés étaient de 13,3 p.100 000 chez l’homme et de 7,9 chez la femme. La mortalité a diminué régulièrement entre 1980 et 2012 de 1,2 % par an chez l’homme et de 1,4 % par an chez la femme [INCa 2014].

Dans le territoire du Poitou-Charentes (1 792 200 habitants au 1er janvier 2013), au sein duquel nous avons réalisé nos études, 1 406 nouveaux cas annuels de CCR sont enregistrés (2008-2013) avec des taux d’incidence standardisée de 37,5 p.100 000 chez les

1.1.2 L’HISTOIRE NATURELLE DU CANCER COLORECTAL

Le CCR se développe dans 60 à 80 % des cas sur une tumeur bénigne ou adénome. Ce sont les cancers de type végétant qui, pour la plupart, suivraient la filiation adénome-cancer et seraient les plus fréquents dans les pays à haut risque comme les pays occidentaux ; les cancers infiltrants, principalement les cancers non précédés d'un adénome macroscopiquement détectable, sont plus fréquents dans les régions à faible risque de CCR [Faivre 2001, Bouvier et al 2002]. Les étapes du développement d'un cancer correspondent schématiquement aux différents stades cliniques. Le point de départ est la muqueuse tapissant l’intérieur du colon-rectum au sein de laquelle se développe tout d’abord une lésion tumorale précancéreuse, bénigne, due à une prolifération de cellules de la muqueuse colorectale appelée adénome. Il se présente visuellement comme un polype, pédiculé ou sessile. La prévalence de l’adénome dans la population est élevée : de 7 % à 45 ans jusqu’à 33 % après 65 ans chez les hommes [Faivre 2001]. Parmi les adénomes, on distingue les adénomes avancés qui sont définis par leur taille (> 1 cm) et le degré de dysplasie (dysplasie de haut grade) dont le risque de transformation cancéreuse est plus élevé que pour les adénomes non avancés. La transformation cancéreuse de l’adénome passe par un stade de carcinome in situ, localisé à la muqueuse, pour évoluer vers le stade de carcinome infiltrant la paroi de l’intestin (phase invasive). Cette progression correspond aux niveaux croissants de la classification de Vienne des néoplasies intra-épithéliales et des cancers superficiels [Dixon 2002]. La probabilité qu’au moins un adénome subisse une transformation adénocarcinomateuse est plus élevée si le nombre d’adénome est supérieur à 3, si sa taille est supérieure à 1 cm, ou s’il possède un contingent villeux supérieur à 25 % [Strum 2016]. La durée de la séquence

de l’organisme avec invasion de différents organes (foie, poumon, péritoine), c’est la phase métastatique [Fearon & Vogelstein 1990].

Des anomalies moléculaires sont associées à la progression carcinogénétique (Figure 1).

Figure 1 : Carcinogénèse colique selon le modèle de Vogelstein [Fearon & Vogelstein 1990], reproduit de [Lucie Vignot, thèse de médecine 2013] avec son accord

La classification TNM (T=taille de la tumeur primaire, N= atteinte éventuelle des ganglions lymphatiques (nodes en anglais), M= présence éventuelle de métastases) de l’Union Internationale Contre le Cancer (UICC) permet de caractériser les stades de progression tumorale maligne. Le stade 0 correspond aux carcinomes in situ, le stade I aux cancers avec une extension uniquement locale et limitée aux couches superficielles, le stade II à une extension locale plus profonde, le stade III à une dissémination locorégionale avec atteinte ganglionnaire et enfin le stade IV à une extension métastatique à distance (Figure 2). L’identification du stade au moment de la prise en charge d’un patient est très importante puisque le pronostic d’une part et le choix du traitement optimal d’autre part en dépendent.

Or le CCR est encore diagnostiqué trop tardivement. En 2000, selon les chiffres du réseau FRANCIM des registres des cancers, 25,7 % des cas de CCR étaient diagnostiqués au stade I, 21,3 % au stade II, 20,6 % au stade III, 26,5 % au stade IV et 5,9 % à un stade inconnu [INCa 2010], ce qui traduit une détection insuffisante des lésions au stade pré-néoplasique ou de cancer invasif à un stade précoce, cibles privilégiées des actions de dépistage précoce.

Selon les statistiques américaines du National Cancer Institute, la survie relative à 5 ans d’une personne atteinte d’un CCR par rapport à la population générale de même âge est de 65,1 % et le pronostic est d’autant plus défavorable que le diagnostic est établi à un stade avancé de la maladie. En cas de tumeurs localisées, selon la stadification américaine, la survie relative à 5 ans est égale à 90 % alors que celle des tumeurs métastasées est égale à 13,5 % [National Cancer Institute 2006-2012].

1.1.3 LES TRAITEMENTS DU CANCER COLORECTAL

Le choix du traitement dépend du stade et du siège de la tumeur. La prise en charge du CCR fait l’objet de recommandations internationales bien codifiées. L’exérèse chirurgicale est

métastatique avec atteinte ganglionnaire et cancer métastatique avant la prise en charge des métastases) [HAS 1998]. Cependant, la recherche de biomarqueurs tumoraux, tels que l’instabilité microsatellitaire ou la mutation des gènes RAS et BRAF, est devenue un critère essentiel pour le choix du traitement des patients atteints d’un CCR (accès aux thérapies ciblées, voire immunothérapie).

Le coût de la prise en charge du CCR augmente avec le stade de la maladie au diagnostic [Clerc et al 2008, Chastek et al 2013, Yabroff et al 2013]. En 2005, en Ile de France, ces coûts variaient de 17 000 à 36 000 euros, selon le stade de la maladie [Com-Ruelle et al 2005]. Mais les modes de prise en charge et donc les coûts, ont considérablement évolué depuis cette période [Zambrowski 2015].

1.1.4 LES NIVEAUX DE RISQUE DU CANCER COLORECTAL

Les recommandations distinguent trois niveaux de risque du CCR pour la population, le risque moyen, élevé et très élevé, qui sont associés à des stratégies de dépistage différentes. En France, ce sont la conférence de consensus de 1998 puis les référentiels de pratiques de l’Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES) de 2004 et de la Haute Autorité de Santé (HAS) de juin 2013, qui les définissent. Des recommandations ont également été éditées par des sociétés savantes telles que la Société Nationale Française de Gastro-Entérologie (SNFGE).

Les sujets des deux sexes sans symptômes apparents de CCR et âgés de 50 à 74 ans constituent la population des sujets à risque moyen. Ils représentent environ 80 % des cas de CCR. C’est à eux que s’adresse le programme national de dépistage organisé fondé sur la recherche de sang occulte dans les selles : test Hemoccult tous les deux ans jusqu’en 2014 puis test immunologique depuis 2015, suivi de coloscopie en cas de résultat positif.

Le niveau de risque élevé est celui des sujets ayant des antécédents personnels d’adénome colorectal, de CCR, de maladie inflammatoire chronique de l’intestin (rectocolite hémorragique et maladie de Crohn), ou d’acromégalie. Sont également à risque élevé

découverts en France, sont diagnostiqués dans la population des sujets à risque élevé et très élevé [Ponchon & Forestier 2005]. Si les tumeurs avaient été détectées à temps (c'est-à-dire à un stade précancéreux ou dans une forme précoce de bon pronostic), ces patients auraient pu bénéficier de la surveillance décrite par les recommandations.

1.2 LES SUJETS A RISQUE ELEVE DE CANCER COLORECTAL DU FAIT D’ANTECEDENTS FAMILIAUX

1.2.1 LES RECOMMANDATIONS DE DEPISTAGE

Le niveau de risque élevé des sujets ayant certains antécédents familiaux de CCR ou d’adénome (tableau 1) a évolué dans sa définition entre 1998 et 2013.

En France, la conférence de consensus de 1998 définissait comme patients à risque élevé, des patients ayant des antécédents personnels d'adénome ou de CCR ou des personnes ayant un ou plusieurs parents du premier degré atteints d'un CCR ou d'un adénome de plus de 1 cm. Elle recommandait une coloscopie de dépistage chez tout apparenté au premier degré d'un malade atteint de CCR avant 60 ans, ou si deux parents au premier degré sont atteints d'un CCR quel que soit l'âge du diagnostic, mais ne donnait pas de recommandation de dépistage lorsque les apparentés avaient des adénomes.

Les recommandations de 2004 ont préconisé une coloscopie de détection chez les sujets ayant un antécédent familial de CCR ou d’adénome au premier degré (parents, enfants, fratrie) survenu avant 60 ans ou en cas de deux ou plusieurs antécédents familiaux au premier degré quel que soit l’âge de survenue. Il était recommandé de débuter la surveillance à l'âge de 45 ans ou 5 ans avant l'âge du diagnostic chez le cas index. Après trois coloscopies

L’actualisation du référentiel de pratiques de l’examen périodique de santé pour le dépistage et la prévention du CCR [HAS juin 2013] modifie l’âge du cas index (65 ans au lieu de 60 ans) dans la définition des personnes à risque élevé de CCR, qui sont « celles ayant un antécédent familial au premier degré d’adénome de diamètre supérieur à 10 mm ou de CCR identifié chez le parent avant l’âge de 65 ans et celles ayant deux ou plusieurs antécédents familiaux au premier degré de CCR quel que soit l’âge de survenue chez le parent ». C’est le critère que nous prendrons pour le dernier projet présenté. Les recommandations ne sont pas modifiées. « Chez une personne ayant un antécédent de cancer colorectal chez un apparenté du 1er degré identifié avant l’âge de 65 ans, ou chez deux apparentés au 1er degré quel que soit l’âge au diagnostic, le dépistage du cancer colorectal repose sur une coloscopie à partir de l’âge de 45 ans ou 5 ans avant l’âge du diagnostic du cas index familial. »

Surveillance des sujets à risque élevé

1. Il est conseillé une coloscopie de dépistage chez tout apparenté au premier degré d'un

malade atteint de CCR avant 60 ans, ou si deux parents au premier degré sont atteints d'un

CCR quel que soit l'âge du diagnostic. La coloscopie est faite à partir de 45 ans ou 5 ans avant l'âge du diagnostic du cas index.

2. Le risque théorique lorsque les apparentés ont des adénomes, même si leur taille est

supérieure à 1cm, n'atteint pas un niveau de preuve suffisant pour que le jury puisse faire une

recommandation sur la stratégie de dépistage à utiliser. »

(http://www.em-consulte.com/en/article/97929)

ANAES 2004 « Les sujets à risque élevé sont les sujets ayant un parent au 1er degré de moins de 60 ans ou

plusieurs parents au 1er degré, atteints d’un CCR ou d’un adénome avancé (taille ≥ 1 cm, ou la présence d'un contingent villeux (>25 % de l'adénome), ou la présence de lésion de dysplasie de haut grade ou de carcinome in situ (catégorie 4.1 ou 4.2 de la classification de Vienne)).

Surveillance des sujets à risque élevé

Le dépistage pour les sujets à risque élevé de CCR repose sur une coloscopie à partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge du diagnostic du cas index chez un apparenté au premier degré de moins de 60 ans. »

(http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/fiche_de_synthese_endoscopie_digestive_2004.pdf)

HAS 2013 « Les personnes à risque élevé de CCR sont celles ayant :

1-un antécédent familial au 1er degré d’adénome de diamètre > 10 mm identifié chez le parent

avant l’âge de 65 ans;

2-un antécédent familial au 1er degré de CCR identifié chez le parent avant l’âge de 65 ans ; 3-deux ou plusieurs antécédents familiaux au 1er degré de cancer colorectal quel que soit l’âge de survenue chez le parent.

Surveillance des sujets à risque élevé

Le dépistage pour les sujets à risque élevé de CCR repose sur une coloscopie à partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge du diagnostic du cas index chez un apparenté au premier degré de moins de 65 ans. »

(http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-08/referentieleps_format2clic_kc_colon-vfinale_2013-08-30_vf_mel_2013-08-30_12-18-6_653.pdf)

Chez les sujets à risque élevé du fait d’antécédents familiaux, population qui fait l’objet de ces études, les comités d’experts et les sociétés savantes internationales

Aux Etats-Unis, par exemple, il n’existe pas moins de sept organisations qui ont édité des recommandations pour le dépistage des sujets à risque élevé de CCR du fait d’antécédents familiaux. Certaines d’entre elles (NCCN, ACG) spécifient un antécédent d’adénome avancé, d’autres (ACS, Multisociety task force on CRC, the American College of Radiology, ASGE, American College of Physicians, Institute for Clinical Systems Improvement) un simple adénome dans la définition du risque élevé. Le seul groupe défini comme groupe à risque élevé, pour lequel les lignes directrices sont cohérentes au sein de ces organisations, est le groupe avec un apparenté au premier degré avec un CCR diagnostiqué avant 60 ans ou deux apparentés au premier degré quel que soit l’âge de survenue du CCR. Pour ce groupe il est recommandé de réaliser un dépistage par coloscopie à des intervalles de 5 ans dès l'âge de 40 ans ou 10 ans plus tôt que le premier cas de CRC dans la famille [Lowery et al 2016]. En Europe, les European Guidelines for Quality Assurance in Colorectal Cancer Screening and Diagnosis stipulent que les personnes à risque élevé doivent se référer aux recommandations en vigueur dans leur pays, si elles sont disponibles, mais qu’elles ne doivent pas être exclues des programmes de dépistage [European Colorectal Cancer Screening Guidelines Working Group 2012].

screening and diagnosis. First Edition (2012)

average risk between the Member States, no attempt was made to develop recommendations tailored to this subgroup of the population. However, in the absence of hereditary syndromes people identified with a family history of CRC should not be excluded from average risk screening. The potential benefit and harm of screening recommendations tailored to people with a positive family history could be examined in greater depth in the preparation of the next edition of the Guidelines.”

(http://www.europeancancerleagues.org/component/content/article.html?id=210:new-eu-guidelines-on-colorectal-cancer-screening-and-diagnosis) Allemagne German Cancer Society Evidenced -based Guideline for Colorectal Cancer. Version 1.1(2014)

“First-degree relatives of patients with colorectal cancer should undergo a complete

colonoscopy starting at an age 10 years before the age at which the index patient was diagnosed with CRC. However, this should be done at the latest at the age of 40 -45 years. Colonoscopies should be repeated at least every 10 years if initially the colon was free of polyps. The recommendation follows the American guideline recommendation. It recommends a colonoscopy at the age of 40 years if a first-degree relative developed CRC before the age of 60 or if two or more first-degree relatives had CRC (independent of the age at diagnosis)

First-degree relatives of index patients with an adenoma detected before age 50, should undergo a colonoscopy at an age 10 years before the age at which the adenoma was discovered.” (http://leitlinienprogramm-onkologie.de/uploads/tx_sbdownloader/LL_Colorectal_Cancer_1.1_english.pdf) Royaume-Uni et Irlande British Society of Gastroenterology 2010

“Colorectal cancer in one first-degree relative < 50 years or two first-degree relatives

diagnosed at any age

Once-only colonoscopy at age 55 years. If normal, no follow up.”

(Cairns SR et al. Guidelines for colorectal cancer screening and surveillance in moderate and high risk groups (update from 2002). Gut. 2010;59:666–689)

Espagne Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano Guía de práctica clínica - Actualización 2009 - Prevención del cáncer colorectal

“Los individuos con 2 o más familiares de primer grado (padres, hermanos e hijos) con una

neoplasia colorrectal son tributarios de cribado mediante colonoscopia cada 5 años a partir de los 40 años de edad (o 10 años antes de la edad de diagnóstico del familiar afecto más joven, lo primero que ocurra).

Cuando hay únicamente un familiar de primer grado afecto de neoplasia colorrectal, el riesgo está condicionado por la edad en el momento del diagnóstico. Cuando éste se efectuó antes de los 60 años de edad, el cribado aconsejado es idéntico al mencionado en el punto anterior.” (http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_494_colorrectal_(2009).pdf p 112-113)

Pologne

Polish National Cancer Programme

“The Early Detection Programme for CRC began in 2000, and people wishing to

participate must satisfy several criteria: asymptomatic men and women of low risk aged 50-65 years, or of high familial risk 25-50-65 years.”

(Ruszkowski J. Colorectal Cancer Management in Poland: Current Improvements and Future Challenges. Eur J Health Econ. 2010;10:S57-63.

Portugal

Portuguese Society for Digestive Endoscopy

“Patients with more than one direct relative with CRC or one relative with CRC under 40

years should undergo colonoscopy every 5 years starting at age 40.”

Amérique

USA “Guidelines on colorectal screening have been issued by the following organizations:

American Cancer Society (ACS), US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and American College of Radiology

U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) American College of Physicians (ACP) American College of Gastroenterology (ACG) National Comprehensive Cancer Network (NCCN) American Society for Gastrointestinal Endoscopy (SSGE).

For high-risk patients, the recommendations differ regarding the age at which to begin screening, as well as the frequency and method of screening.”

(http://emedicine.medscape.com/article/2500006-overview)

“The ACS, the United States Multi-Society Task Force on CRC, and the American College

of Radiology recommended subjects to start screening by 5-yearly colonoscopy at age 40 years or 10 years before youngest case in immediate family if the CRC or adenomatous polyps are detected before age 60 years or in ≥2 first-degree relatives at any age.

(Levin B et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. Gastroenterology. 2008;134:1570-1595)

The earlier age of screening commencement for subjects with positive family history was also proposed by the US Preventive Services Task Force, the ACP, and the Institute of Clinical Systems Improvement (ICSI).”

(Qaseem A et al. Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians.Screening for colorectal cancer: a guidance statement from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2012;156:378-386)

“American College of Gastroenterology (ACG): Colorectal cancer < 60 years or advanced

adenoma at any age in 1 FDR; Colonoscopy at age 40 or 10 years younger than age of diagnosis of the youngest affected relative, whichever is first. Surveillance by colonoscopy every 5 years.”

(Dominic OG et al. American college of gastroenterology guidelines for colorectal cancer screening 2008. Am J Gastroenterol. 2009;104:2626–2627)

Canada

Canadian Association of Gastroenterology and the Canadian Digestive Health Foundation 2010

“Colorectal cancer or adenomatous polyp < 60 years in 1 FDR. Colonoscopy at age 40 or

10 years earlier than the youngest diagnosis of polyp or cancer in the family, whichever comes first. Surveillance by colonoscopy every 5 years.”

(Leddin DJ et al. Canadian Association of Gastroenterology position statement on screening individuals at average risk for developing colorectal cancer: 2010. Can J Gastroenterol. 2010;24:705–714)

Ministère de la santé et des Services Sociaux (07/12/2015) Du Québec

« Un parent du 1er degré auquel on a diagnostiqué un cancer colorectal ou des polypes adénomateux avant l’âge de 60 ans, ou 2 parents du 1er

degré auxquels on a diagnostiqué un cancer colorectal ou des polypes adénomateux avancés OU un parent du 1er degré et un parent du 2e degré du même côté de la famille auxquels on a diagnostiqué un cancer colorectal, peu importe l’âge.

Coloscopie tous les 5 ans dès l’âge de 40 ans ou 10 ans avant le plus jeune âge de diagnostic dans la famille. »

(http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/pqdccr/documents/Algorithmes%20de%20prise%20en%20charge%20 et%20de%20surveillance_2012-02-22.pdf)

Australian

Government national Health and Medical Research Council Clinical practice guidelines for the prevention, early detection and management of colorectal cancer (2011)

One first-degree relative with bowel cancer diagnosed under 55 years

Two first-degree relatives with bowel cancer diagnosed at any age or one first-degree relative and one second-degree relative on the same side of the family

It is recommended that the at-risk relatives be referred for colonoscopy at five-yearly intervals starting at age 50, or ten years younger than the age of the earliest diagnosis of Colorectal Cancer in the family, whichever comes first. The recommendation that some should start colonoscopy before age 50 years needs to be kept under review.

Information from prospective studies is needed before confident recommendations can be made about special screening protocols for relatives of adenoma patients.”

(https://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/attachments/cp106_clinical_practice_guidelines_prevention _early_detection_management_of_colorectal_cancer_150609_0.pdf)

(Barclay K. Cancer Council Australia Surveillance Colonoscopy Guidelines Working Party. Algorithm for Colorectal Cancer Screening – Family History. 2013)

(http://www.cancer.org.au/content/pdf/wiki/Algorithm_for_Colorectal_Cancer_Screening_-_Family_History.pdf) Asie Asia Pacific Consensus Recommendations on colorectal cancer screening

“A risk-stratified scoring system is recommended for selecting high-risk patients for

colonoscopy. The scoring system uses age, sex, family history and smoking as the risk factors”

(Sung JJ al. Asia Pacific Working Group. An updated Asia Pacific Consensus Recommendations on colorectal cancer screening. Gut.2015;64:121-132)

Hong Kong

Cancer Expert Working Group on Cancer Prevention and Screening (2015)

“The CEWG recommends individuals with high risk to consult their doctor and start

screening for colorectal cancer at an earlier age and have screening repeated at shorter time intervals as recommended by their doctor. People with high risk include those who have: one or more first-degree relatives (parent, sibling or children) having colorectal cancer diagnosed at or below 60 years of age.”

(http://www.colonscreen.gov.hk/en/about-colorectal-cancer/recommendations-cancer-expert-working-group-cancer-prevention-and-screening.html)

Des publications récentes suggèrent d’établir un consensus entre les différentes organisations (organisations gouvernementales, sociétés savantes, mutuelles…) [Lowery et al 2016] et de modifier les recommandations pour la population à risque élevé du fait d’antécédents familiaux d’adénomes [Quintero et al 2014, Quintero et al 2016, Hennink et al 2015].

1.2.2 LA COLOSCOPIE

polypes de plus de 1 cm elle est de 95 %. Sa spécificité est optimale après confirmation par un examen histologique.

Elle se pratique le plus souvent sous anesthésie générale. Une très bonne préparation digestive est nécessaire avant l’examen. Les complications potentielles sont rares, il s’agit des risques inhérents à l’anesthésie, la perforation (incidence inférieure à 1‰) et l’hémorragie intestinales (en particulier chez les patients sous antiagrégants ou anticoagulants). C’est l’examen diagnostique au cours duquel des biopsies peuvent être réalisées mais aussi thérapeutique puisqu’il permet, en cas de polypes, de procéder à leur ablation. Après la coloscopie, l’endoscopiste explique au patient ce qu’il a observé, mais il faut attendre les résultats de la biopsie pour savoir s’il y a un cancer ou non [Heresbach et al 2015].

Parmi les alternatives à la coloscopie, les techniques d’imagerie par coloscopie virtuelle ou colo-scanner, sont exclusivement des techniques de dépistage. La recto-sigmoïdoscopie n’explore que le rectum et la partie terminale du colon (le colon sigmoïde et parfois le colon gauche).

En France, les indications de la coloscopie sont bien codifiées. Dans la population à risque moyen, elle cible les personnes symptomatiques ou ayant un test Hemoccult ou immunologique positif. Dans les populations à risque élevé et très élevé, elle repose principalement sur les recommandations HAS 2013. Aux Etats-Unis, comme dans certains pays d’Europe (Allemagne, Autriche, Luxembourg, Pologne et récemment en Suisse) la coloscopie peut être proposée d’emblée à la population à risque moyen [Benson et al 2008, Bulliard et al 2012, Pox et al 2012, Brenner et al 2015].

1.2.3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES SUR LESQUELLES S’APPUIENT LES RECOMMANDATIONS

Les recommandations s’appuient sur des données épidémiologiques. Les antécédents familiaux au premier degré de CCR ou d’adénome avant 65 ans sont associés à un risque plus élevé de CCR.

[Salimzadeh et al 2016].

En cas d’antécédent familial d’adénome, le risque de CCR est augmenté et multiplié par 2 quel que soit l’âge de survenue (avant ou après 60 ans) lorsque l’antécédent d’adénome avancé est au premier degré. Selon les études, le risque de développer un adénome avancé chez les fratries de patients présentant un adénome avancé était multiplié par 1,5 à 6 [Nakama et al 2000, Johns & Houlston 2001, Cottet et al 2007, Wilschut et al 2010, Tuohy et al 2014, Ng et al 2016].

1.2.4 LA PARTICIPATION AU DEPISTAGE DES APPARENTES A RISQUE ELEVE DE CANCER COLORECTAL

La participation au dépistage par coloscopie des apparentés au premier degré de patients atteints de CCR et les déterminants de cette participation n’ont, à notre connaissance, pas été étudiés en France. Les pays qui ont obtenu les plus fortes réductions de la mortalité se caractérisent par un meilleur accès au dépistage [Lieberman 1995, Ait Ouakrim et al 2015]. Les données récentes indiquent que la participation au dépistage par coloscopie des apparentés au premier degré de patients atteints de CCR est insuffisante (26 à 54 %) [Taylor et al 2011, Lowery et al 2012, Lin et al 2013, Courtney et al 2013, Ait Ouakrim et al 2013a, Lowery et al 2016] en particulier dans des populations définies sur des critères ethniques ou de ruralité [Perencevitch et al 2013, Anderson et al 2013] et alors même que les sujets sont informés [Sulz et al 2014].

1.3 OBJECTIFS DE CE TRAVAIL

La recherche interventionnelle en santé est un processus de recherche qui génère des connaissances consistant à concevoir et à tester des solutions, puis à les appliquer [Hawe & Potvin 2009]. Ainsi, ce travail s’est organisé en 3 étapes consécutives :

1- une étude observationnelle : l’identification des déterminants associés à la réalisation de la coloscopie chez la fratrie d’un patient atteint de CCR avant 60 ans (Etude COLOR1).

2- une expérimentation contrôlée : l’efficacité d’une intervention personnalisée s’appuyant sur les modèles de prévention validés, sur la participation au dépistage des fratries d’un patient atteint de CCR ou d’adénome avant 60 ans, par une infirmière de prévention (Etude COLOR2).

3- la mise en œuvre d’une intervention, sous forme de programme de santé publique, qui aurait ainsi un impact sur la santé de cette population à risque plus élevé de CCR (Etude COLOR 3).

Après une revue de la littérature qui mettait en évidence le déficit de connaissances en France et en Europe sur le dépistage ciblé du CCR, la première étude, COLOR1, une étude de cohorte rétrospective observationnelle, financée par la LNCC (Ligue Nationale Contre le Cancer) et la CNAMTS (Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés), avait pour objectif d’identifier, auprès des fratries de patients atteints de CCR ainsi que chez des médecins, les facteurs associés à la prescription par les médecins et à la réalisation par les fratries de la coloscopie.

Ses résultats ont conduit à poser l’hypothèse qu’une amélioration du dépistage ciblé des fratries par coloscopie pourrait être obtenue grâce à des interventions personnalisées qui intègreraient la sensibilisation des médecins à la délivrance des recommandations, l’éducation et l’accompagnement des patients index dans la transmission du message sur leur maladie et sur le risque accru à leurs apparentés ainsi que la prise en compte des obstacles au dépistage ressentis par les frères et sœurs.

populations, a été élaborée avec les agences de santé publique et retenue à l’appel à projets 2016 de l’INCa « Recherche interventionnelle en santé des populations : Agir à tous les temps du cancer ». Effectivement si l’intervention personnalisée améliore la participation au dépistage, comme le montrent les résultats de l’étude COLOR2, il est nécessaire à ce stade de concevoir un programme efficient, qui solliciterait les meilleures interventions possibles des professionnels de santé et qui pourrait fonctionner en routine. A notre connaissance, ce type d’étude n’a jamais été mené en population [Lowery et al 2016].

2. ETUDE COLOR1 : FACTEURS ASSOCIES A L’OBSERVANCE DE LA STRATEGIE DE DEPISTAGE DU CANCER COLORECTAL CHEZ LES PARENTS DU PREMIER DEGRE

Antérieurement à la valorisation de l’étude COLOR1, des études internationales avaient cherché à identifier les facteurs associés au dépistage ciblé du point de vue des apparentés [Colombo et al 1997; Harris et al 1997; Harris et al 1998; Hunt et al 1998; Harris et al 2000; Rawl et al 2000; Shvartzman et al 2000; Jacobs 2002; Manne et al 2002; Manne et al 2003, Bleiker et al 2005; Gili et al 2006; Bujanda et al 2007]. Ceux-ci interviendraient à quatre niveaux [Madlensky et al 2003] : (i) celui de l’individu, (ii) de sa famille, (iii) de ses relations avec son médecin traitant et (iv) enfin celui de son environnement social. Aucune recherche n'avait abordé le dépistage du CCR du point de vue des médecins [Rees et al 2008] bien que les médecins spécialistes impliqués dans le soin des patients, ainsi que les médecins généralistes, par leurs conseils et leur incitation jouent un rôle prépondérant dans le dépistage [Harris et al 1997, Manne et al 2002, Madlensky et al 2003]. Les quelques études qui avaient cherché à identifier les barrières au dépistage du CCR du point de vue des médecins l’avaient fait dans le cas du dépistage des sujets à risque moyen.

L’ensemble des facteurs susceptibles d’influencer l’observance du dépistage familial du CCR n’avait pas été étudié en France, or le contexte socioculturel, familial et le système de santé français pouvaient être à l’origine de différences. Ceci a conduit à mettre en place l’étude COLOR1, une étude de cohorte rétrospective, qui avait pour objectif, après avoir validé les modèles psycho-sociaux de prévention dans ce contexte, d’identifier, auprès des fratries de patients atteints de CCR ainsi que chez les médecins, les facteurs associés à la réalisation de la coloscopie. Cette étude a été financée par la ligue Nationale contre le cancer et la CNAMTS (Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés) et a reçu un avis favorable du CCTIRS (Comité Consultatif pour le Traitement de l’Information en matière de Recherche dans le domaine de la Santé) le 10 février 2006 (dossier n° 04.526). L’autorisation de la CNIL (Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés) a été

degré, les approches méthodologiques simples (qualitatives ou quantitative) ne peuvent révéler qu’une partie de la réalité. C’est par l’exploitation de l’ensemble des résultats, selon une méthodologie intégratrice de ces différentes approches, qu’il devient possible de comprendre le phénomène dans son ensemble, de dégager les nuances complexes qui influencent le comportement des personnes. Le potentiel d’une méthode mixte a été utilisé non seulement dans la phase de collecte mais surtout dans la phase d’analyse des données. Des stratégies de combinaison de données utilisées, telles que l’intégration par la connexion, la fusion ou l’emboitement [Creswell & Plano-Clark 2007] permettent l’analyse intégrative de résultats publiés séparément. Les résultats de l’étude qualitative chez les apparentés au premier degré ont été intégrés dans le design de recherche quantitatif. Les résultats des études qualitatives et quantitatives chez les patients et leurs apparentés ont ainsi pu être intégrés dans un même ensemble puis les liaisons entre les points de vue des patients, des fratries et des médecins ont été recherchées et analysées en vue de répondre à la même question de recherche.

2.2 PUBLICATIONS

Les résultats de ces travaux ont été publiés en 2008, 2009 et 2010. Le volet quantitatif a fait l’objet du Master 2 Recherche Epidémiologie ISPED Université Victor Segalen Bordeaux II en 2007-2008 de Myriam Taouqi intitulé « Facteurs associés à l’observance du dépistage chez les frères et sœurs de sujets atteints de CCR dans deux départements de la région Poitou-Charentes. »

Figure 3 : Flow chart des études qualitatives et quantitatives menées selon une approche mixte, pour explorer les déterminants de la réalisation de la coloscopie chez les fratries des patients atteints de CCR avant 60 ans

(HGE : gastro-entérologue - MG : médecin généraliste)

Reconstitution de la cohorte rétrospective (entre 1999 et 2002) de patients âgés de 60 ans au plus lors du diagnostic de CCR

Etude qualitative

(Contextualisation des modéles de prévention)

6 patients index issus de la cohorte et leurs apparentés

Interactions among physicians, patients and first-degree relatives in the familial screening

of colorectal cancer in France. Ingrand I, Dujoncquoy S, Migeot V, Ghadi V,

Beauchant M, Ingrand P. Patient Preference and Adherence. 2008;2:47-55.

Etude quantitative (questionnaires)

251 patients éligibles identifiés à partir de la cohorte

Determinants of participation in colonoscopic screening by siblings of colorectal cancer patients in France. Taouqi M, Ingrand I, Beauchant M, Migeot V, Ingrand P. BMC Cancer. 2010;10:355.

Etude qualitative (entretiens)

28 médecins

(MG, HGE, chirurgiens, oncologues) 36 HGEs (focus group de restitution)

Ingrand I, Dujoncquoy S, Beauchant M, Letard JC, Migeot V, Ingrand P. General practitioner and specialist views on colonoscopic screening of first-degree relatives of colorectal cancer patients. Cancer Epidemiology. 2009;33:223-30

modèles principaux utilisés pour appréhender les motifs psychosociologiques de participation au dépistage. Différents modèles conceptuels de prévention ont été développés pour expliquer les mécanismes par lesquels des variables sociales et cognitives peuvent être amenées à influencer l’attitude de la fratrie face au dépistage [Champion 1984, Jacobs 2002, Gorin 2005]. Deux modèles sont principalement utilisés pour appréhender les motifs psychosociologiques de participation au dépistage [Soler-Michel et al 2005], Health Belief Model (HBM) [Janz & Becker 1984] et Theory of Planned Behaviour (TPB) [Ajzen 1991].

Doyen de ces modèles, le modèle des croyances relatives à la santé (HBM) est le seul à avoir été élaboré dans et pour le domaine de la santé. Ce modèle repose sur le fait que chaque individu est capable de choisir des actions susceptibles de prévenir une maladie ou une situation dommageable du fait qu'il possède des connaissances minimales en ce qui concerne sa santé, et ceci dans la mesure où il considère la santé comme une dimension essentielle de sa vie. Selon ce modèle, les individus s’engagent dans une démarche de santé s’ils perçoivent qu’ils sont eux-mêmes concernés par le risque de maladie (vulnérabilité perçue), par la gravité de ses conséquences éventuelles (gravité perçue), qu’ils reconnaissent à la fois les avantages (bénéfices perçus) et le peu d’obstacles au dépistage (obstacles perçus), et qu’ils bénéficient d’incitations (inducteur d’action) à se faire dépister [Champion & Skinner 2008, Rosenstock et al 1988, Rosenstock 1974]. Ces incitations peuvent être aussi bien internes (présence de symptômes), qu’externes (conseils de leur médecin traitant, campagnes d’information médiatiques). Le HBM postule également que les individus se sentent compétents par eux-mêmes ou par la confiance qu’ils accordent pour franchir les obstacles à entreprendre une action [Wardle et al 2000].

Dans la théorie de l'action raisonnée (TRA), Fishbein et Ajzen postulent que les choix comportementaux en matière de santé sont des choix pensés, raisonnés et agis, que la raison et

comportements ne sont pas entièrement sous le contrôle volontaire de l’individu. La théorie du comportement planifié (TPB) [Ajzen 1991, Ajzen & Albarracin 2007] est une extension de la théorie de l’action raisonnée qui en conserve les éléments tout en y ajoutant une troisième variable, la perception du contrôle sur le comportement. Ce modèle part donc du principe que trois variables (l’attitude, les normes subjectives et la perception du contrôle) influencent directement l’intention d’adopter un comportement. La TPB se donne pour objectif de travailler sur la perception de la limitation de la capacité du sujet à modifier son comportement, sur la perte du contrôle, sur l'incapacité à agir ce qui a été décidé. Cette théorie complète le HBM en y intégrant une dimension normative et une dimension de contrôle comportemental.

Ces modèles ont été appliqués (et sont toujours appliqués) à l'étude de nombreux comportements de santé, en particulier à l’étude des facteurs associés au dépistage du CCR en population à risque moyen [Hay et al 2003, Janz et al 2003, Gipsh et al 2004, Frank et al 2004, Gorin 2005].

A la fin des entretiens, après une retranscription des verbatim, une analyse thématique de contenu a été réalisée [Miles & Huberman 2004] visant à mettre en évidence des représentations sociales ou des jugements des locuteurs à partir de l’examen des éléments constitutifs du discours. Sarah Dujoncquoy, sociologue, et moi-même avons codé et analysé les entretiens. J’ai rédigé la publication.

2.2.2 DETERMINANTS OF PARTICIPATION IN COLONOSCOPIC SCREENING BY SIBLINGS OF COLORECTAL CANCER PATIENTS IN FRANCE.

TAOUQI M,INGRAND I,BEAUCHANT M,MIGEOT V,INGRAND P.

BMCCANCER.2010;10:355.

L’analyse des résultats de l’étude quantitative a fait l’objet du Master 2 Recherche Epidémiologie ISPED Université Victor Segalen Bordeaux II en 2007-2008 intitulé « Facteurs associés à l’observance du dépistage chez les frères et sœurs de sujets atteints de CCR dans deux départements de la région Poitou-Charentes » de Myriam Taouqi que j’ai accompagnée lors de l’analyse statistique et de la discussion des résultats.

J’ai participé i) à l’écriture du projet pour sa soumission aux appels à projets, ii) à la rédaction des dossiers pour la demande des autorisations réglementaires du CCTIRS (Comité Consultatif pour le Traitement de l’Information en matière de Recherche dans le domaine de la Santé) et de la CNIL (Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés), iii) à la conception du questionnaire (ANNEXE 1) iv) à l’analyse statistique et v) à la rédaction de la publication.

Cette étude qui a identifié les facteurs associés à l’observance du dépistage par coloscopie chez la fratrie des patients atteints de CCR a été retenue, avec neuf autres publications internationales [Ait Ouakrim et al 2012, Armelao et al 2010, Griffýth et al 2008, Harris & Byles 1997, Mack et al 2009, Madlensky et al 2003, Manne et al 2002, Murff et al 2008, Richardson et al 1995], dans une «systematic review» sur les déterminants de la participation à un dépistage par coloscopie des fratries à risque élevé de CCR [Ait Ouakrim et al 2013b].

Elle a également, depuis sa publication, été citée à plusieurs reprises (au moins 14 fois), parmi celles-ci des publications [So et al 2012, Bronner et al 2013a, Bronner et al b, Serra-Sutton et al 2013, Quintero et al 2014, Boonyasiriwat et al 2014, Flander et al 2014, Sulz et al 2014, Atkinson et al 2015, Gimeno-Garcia et al 2016] et un ouvrage [Acton 2011].

thèmes retrouvés ont été organisés selon les concepts de “barrières et leviers” [Pope et al 2002]. J’ai rédigé la publication.

Cette publication a été citée à au moins 4 reprises [Adakan et al 2014, Bridou et al 2013, Jiménez et al 2012] et récemment dans la «Comprehensive review of the literature published performed to assess what is known about cancer risk, screening guidelines, adherence and barriers to screening, and effective interventions in persons with an family history of colorectal cancer and to identify family history tools used to identify these individuals and inform care» [Lowery et al 2016].

2.3 SYNTHESE DES RESULTATS DE L’ETUDE COLOR1

Les résultats publiés séparément mettent en évidence les leviers et les obstacles à la réalisation du dépistage par coloscopie des apparentés au premier degré d’un patient atteint de CCR avant 60 ans. L’analyse intégrative met en perspective des points de vue qui se complètent et s’enrichissent. Ces leviers et obstacles interviennent schématiquement à cinq niveaux i) les médecins et la communication avec le patient index, ii) le patient index et la communication avec ses apparentés, iii) la fratrie, ses caractéristiques psychosociales, son environnement, iv) l’examen de dépistage, et v) les médecins et la communication avec les apparentés du patient index.

Le tableau 3 synthétise les principaux éléments des publications précédentes illustrées par les résultats de l’analyse des questionnaires et des verbatims issus des entretiens.

Tableau 3 : Confrontation des points de vue des patients, fratries et médecins sur le processus de réalisation de la coloscopie de dépistage chez les apparentés au premier degré de patients atteint de CCR avant 60 ans

Les médecins et la communication avec le patient index

1. Le médecin est, dans la chaîne de transmission de l’information, le premier à dispenser l’information

2. 25 % des patients index ont dit ne pas avoir été informés des recommandations de dépistage pour leurs apparentés au premier degré.

3. Selon les patients, c’étaient plutôt les médecins spécialistes (88 %) qui leur avaient donné l’information. « Suite à mon opération, mon chirurgien m'a expliqué qu'il fallait que je

prévienne mes frères et sœurs de passer une coloscopie » (patient 149). « Sur les

recommandations de mon gastro-entérologue, j'ai informé mes frères et sœurs de l'importance du contrôle préventif » (patient 224). «….du dépistage des polypes » (patient 282).

4. Cependant, pour les médecins, même les patients qui ont reçu une bonne information, ne l’ont pas tous systématiquement bien intégrée. Dans l’étude quantitative, seuls 11 % des patients index ont dit ne pas avoir entièrement ou pas du tout compris les avantages du dépistage des polypes et des cancers colorectaux pour leurs apparentés.

Le patient index et la communication avec ses apparentés

5. Les médecins ne peuvent généralement pas informer les apparentés directement. « On n’a pas

le droit, ni de convoquer les apparentés, ni de les informer directement sinon on trahit le secret médical » (gastro-entérologue). « Le patient est la plaque centrale de son dossier »

8. Certains patients index avouent se sentir démunis pour inciter leurs apparentés à réaliser la coloscopie et ne pas toujours comprendre l’attitude de ces derniers. « Mon frère refuse de faire

un contrôle, malgré l'insistance de sa femme. Pourquoi ? Je ne sais pas » (patient 278). « Ma sœur m'a répondu très évasivement comme si elle ne se sentait pas concernée » (patient 204). « J'ai deux garçons, l’un est prêt (25 ans) pour le faire mais l’autre (31 ans) n'a pas pris la décision. J’aimerais bien que vous lui adressiez un courrier » (patient 112).

9. Pour répondre à cette demande les gastro-entérologues et chirurgiens proposent la création de supports d’information que les patients index pourraient transmettre à leur apparentés. « Si on

disposait d’un document clair, pour faciliter la consultation…». « Il faudrait diversifier les supports d’information ». « On pourrait aussi imaginer qu’un document d’information soit rédigé à destination des frères et sœurs sur la nécessité de se faire dépister (…). Ce document serait donné au patient qui le donnerait à sa fratrie. Cela leur permettrait d’avoir un support, un document qui leur faciliterait la démarche. Il pourrait se contenter de donner le document sans avoir à entrer dans les détails » (gastro-entérologue).

La fratrie, ses caractéristiques psychosociales, son environnement

10. Les apparentés doivent se sentir personnellement à risque. « On peut "trainer" malgré les

incitations des proches et des médecins » (fratrie 253). « Sur les 9 enfants de la famille, 2 sont décédés à 46 ans, 5 ont passé une colo (…) et sont suivis régulièrement pour des colos mais 2 ne veulent rien entendre » (fratrie 279).

11. Les individus observants ressentaient moins d’obstacles au dépistage. Certains autres facteurs psychosociaux étaient associés à l’observance : - vulnérabilé perçue,

- bénéfices ressentis, « Les dépistages de toute forme de cancer devraient être obligatoires dans

le but de soulager les esprits et de réduire les coûts des soins curatifs! » (fratrie 85). « Dans le domaine de la prévention, il faudrait rendre obligatoire le premier dépistage dans la tranche d'âge 45-50 ans (…); du coup cela contribuerait à la réduction des dépenses de santé... et éviterait tant de souffrances humaines » (fratrie 140).

- motivations, « C’est anticiper pour vaincre, ce n’est pas fataliste, je préférerais qu’il n’y ait

rien, mais s’il y a quelque chose ça ne sera pas trop tard » (fratrie 111).

- Support émotionnel, normes subjectives « Mon frère était méfiant, donc je lui ai dit que nous

irons ensemble » (fratrie 111).

- d’attitudes ou d’utilité perçue du dépistage. « Ayant 84 ans, je ne vois pas la nécessité de

passer des coloscopies » (fratrie 199).

Les médecins, quand à eux, ont peu parlé de ces facteurs psychosociaux propres à chaque individu.

12. la notion de peur qu’inspire l’idée de la maladie a été évoquée aussi bien par les fratries que par les médecins comme obstacle au dépistage.

La coloscopie

14. Les frères et sœurs observants avaient une perception plus élevée de l’accessibilité à la coloscopie.

Les médecins voient en particulier la multiplication des rendez-vous et ses répercussions en termes de temps et de coût comme un obstacle.

15. Les fratries et les médecins mentionnent la préparation du colon. « Il y a la lourdeur de la

coloscopie qui compte dans les freins et puis les risques aussi » (gastro-entérologue). « La préparation est gênante, j’ai eu des réflexions sur le lavement par l’infirmière » (médecin généraliste). « La coloscopie que j'ai subie a provoqué quelque perturbations dans mon transit intestinal pendant quelques mois. Je préférerais faire des tests hemoccult » (fratrie 298).

Les médecins et la communication avec les apparentés du patient index

16. Les frères et sœurs observants avaient été davantage informés des recommandations de

dépistage par un médecin. « Si la nécessité de faire le dépistage avait été suggérée par le corps

médical, ça aurait eu plus d’impact que par mes parents. Elle n’a pas été ressentie de façon obligatoire. Ça aurait accéléré le travail de dépistage, certainement. Dans la famille il y a beaucoup de cancer. Le corps médical a un rôle à jouer supérieur à ce qu’il fait » (fratrie 134). «Moi, j’ai pas mal de malades qui me disent : est-ce que vous allez me reconvoquer ? » (gastro-entérologue).

17. L’importance du rôle des médecins généralistes a été soulignée. « J'ai recommandé à mes

enfants de faire un dépistage et mon médecin traitant leur a expliqué » (patient 142).

18. Cependant dans certains cas, les patients ne signalent pas leurs antécédents familiaux à leur médecin généraliste ou le médecin généraliste n’explore pas systématiquement les antécédents familiaux. « Je n’ai pas signalé à mon médecin traitant le décès de mon frère » (fratrie 134). «

Le patient ne nous le dit pas forcément. Et c’est vrai qu’on ne prend pas le temps, en première consultation de lui demander, ses antécédents familiaux » (médecin généraliste). «… jamais mon médecin traitant ne m'a demandé si des membres de ma famille étaient atteints ou décédés d'un cancer » (patient 208).

19. Les médecins généralistes doivent être sensibilisés au dépistage des sujets à risque élevé de CCR « On travaille beaucoup avec les médecins généralistes, on s’est constitué un réseau,

qu’on a formé, sensibilisé et on a des médecins généralistes qui sont bien informés, qui connaissent bien les recommandations, actifs… Ils en ont des lectures très rigoureuses » (gastro-entérologue).

20. Les gastro-entérologues ont souligné les difficultés pour la fratrie à préciser le diagnostic du patient index. « Je crois que les patients ne peuvent nous dire si leur apparenté malade avait

40, 50 ou 60 ans au diagnostic, après est-ce qu’il faut vraiment être à 5 ans près ? ». « Difficile d’avoir accès au dossier du cas index quand on suit les frères et sœurs » (gastro-entérologues). LA COMMUNICATION ENTRE LES MEDECINS ET LES CAS INDEX (TABLEAU 3 N°1 A 4)

Le dépistage à caractère familial a cette particularité de placer le médecin devant la difficulté de donner au patient une information qui ne lui est pas destinée mais qui est destinée à ses apparentés au premier degré. Le médecin est, dans la chaîne de transmission de

dépistage des polypes et des cancers colorectaux pour leurs apparentés.

LE PATIENT INDEX ET LA COMMUNICATION AVEC SES APPARENTES (TABLEAU 3 N°5 A 9)

C’est ensuite au patient qu’incombe la responsabilité d’informer ses apparentés sur le dépistage, et même si les médecins considèrent qu’il est difficile de leur faire porter cette responsabilité, ils ne peuvent généralement pas informer les apparentés directement.

Parmi les patients index, 9 % n’en ont jamais parlé avec leur entourage. Dans l’étude quantitative, la transmission de l’information par le patient à ses apparentés est fortement associée à l’observance avec la plus grande force d’association. Certains patients index, ou leurs conjoints, si ces derniers étaient décédés, ont évoqué les motifs qui les ont incités à ne pas parler de leur maladie à leur apparentés. Il s’agissait principalement de l’impression qu’un ou plusieurs d’entre eux n’étaient pas en mesure de s’approprier l’information, du sentiment d’injustice puis de l’agressivité vis-à-vis de l’entourage et surtout du manque de communication familiale, obstacle qui a également été évoqué par les médecins.

Les médecins évoquent également, pour le malade, le déni ou l’incapacité de communiquer sur sa maladie. Le sentiment de culpabilité qui, selon certains médecins, pouvait entraîner des problèmes de communication au sein de la famille, a été évoqué par les patients index, mais peu et particulièrement vis-à-vis de leurs enfants et non de leurs fratries. Ces derniers ont surtout souligné l’importance de discuter de la maladie et du dépistage au sein de la famille.

Cependant, certains patients index transmettent bien l’information mais avouent se sentir démunis pour inciter leurs apparentés à réaliser la coloscopie et ne pas toujours comprendre l’attitude de ces derniers. Ils sont en attente de soutiens dans leur démarche.

LA FRATRIE, SES CARACTERISTIQUES PSYCHOSOCIALES, SON ENVIRONNEMENT (TABLEAU 3 N°10 A 13)

Lorsque les patients index, une fois informés, ont transmis cette information à leurs apparentés, ces derniers doivent se sentir personnellement à risque et décider de s’inscrire dans une démarche de dépistage.

L’importance des facteurs psychosociaux dans l’observance du dépistage, a été mise en évidence lors de l’étude quantitative et confirmée par la fratrie lors de l’étude qualitative. Les individus observants ressentaient moins d’obstacles pour le dépistage. Certains autres facteurs psychosociaux étaient (en analyse univariée) significativement associés à l’observance : vulnérabilité perçue, bénéfices ressentis, motivations, utilité perçue du dépistage, support émotionnel, et enfin normes subjectives. Les médecins, en revanche, ont peu parlé de ces facteurs psychosociaux propres à chaque individu.

Seule la notion de peur qu’inspire l’idée de la maladie a été évoquée aussi bien par les fratries que par les médecins comme obstacle au dépistage, même si les résultats de l’analyse quantitative n’ont pas montré de différence du score de gravité perçue entre les observants et les non observants. Certains patients refusent l’examen par peur de savoir et d’avoir le statut de « malade ». Les médecins évoquent également la difficulté de proposer un examen à des personnes qui se sentent en bonne santé.

L’EXAMEN DE DEPISTAGE : LA COLOSCOPIE (TABLEAU 3 N°14 - 15)

En ce qui concerne l’examen proprement dit, selon la fratrie et les médecins, des problèmes logistiques peuvent décourager le candidat à la coloscopie. Les frères et sœurs observants avaient une perception plus élevée de l’accessibilité à la coloscopie. Les médecins voient en particulier la multiplication des rendez-vous (l’anesthésiste, le gastro-entérologue puis pour la réalisation de la coloscopie), et ses répercussions en termes de temps et de coût comme un obstacle pour certains de leur patients. Tous ont également évoqué la préparation plus que la coloscopie elle-même. Selon les gastro-entérologues, la qualité de la préparation roitement de l’information personnalisée qu’ils ont donnée au patient en l’alertant

traitants se sont révélées importantes. Les frères et sœurs observants avaient été davantage informés des recommandations de dépistage par un médecin.

L’importance du rôle des médecins généralistes a été soulignée par les patients et leur fratrie, dont certains regrettent qu’ils ne relancent pas systématiquement leur patientèle. Les médecins généralistes sont une courroie de transmission dans le processus qui va conduire une personne à se faire dépister. Cependant dans certains cas, les patients ne signalent pas leurs antécédents familiaux à leur médecin généraliste. De surcroît, selon tous les protagonistes, le médecin généraliste n’explore pas systématiquement les antécédents familiaux, que ce soit lors d’une première consultation, et surtout lors de consultations itératives pour un motif éloigné d’une maladie intestinale et ce, quelle que soit la motivation du médecin généraliste vis-à-vis du dépistage du CCR.

Pour remédier à cela, les médecins généralistes doivent être sensibilisés au dépistage des sujets à risque élevé de CCR. Ils reçoivent de nombreuses recommandations, mais tous s’accordent pour dire que leur application est souvent trop complexe et trop peu précise.

Les gastro-entérologues ont souligné les difficultés pour la fratrie à préciser le diagnostic du patient index, et un membre de la fratrie d’un patient a relaté combien il avait été difficile pour le gastro-entérologue qui le suivait d’obtenir le diagnostic précis du patient index.

Selon l’ensemble des protagonistes, la communication entre médecins pour préciser l’indication est indispensable.

La synthèse de ce processus de communication entre tous les protagonistes revient à un gastro-entérologue.