Sensibilisation des médecins aux recommandations Il s’agit d’une action collaborative auprès des cliniciens pour leur permettre de s’approprier la problématique et les documents

génériques utilisés dans l’étude précédente puis de définir une logique d’intervention pour les inciter à systématiquement informer les sujets ayant un CCR ou adénome avancé avant 65 ans du risque accru pour leurs apparentés au premier degré.

2) Transmission coordonnée de l’information du médecin du patient au médecin de l’apparenté avec l’accord du patient et des apparentés. Selon les modalités établies avec les acteurs lors de la phase précédente, le médecin délivre une information standard à destination du patient index, remet les documents génériques en adaptant la procédure aux besoins de chaque patient selon son appréciation puis, avec le soutien de l’équipe de coordination, recueille les coordonnées des apparentés au premier degré, transmet l’information aux apparentés et à leurs médecins. L’équipe de coordination, qui pendant la

suivant. Si l’apparenté n’a pas réalisé de coloscopie, il reçoit une intervention personnalisée, calquée sur l’intervention évaluée dans l’étude précédente, en complément de l’action de son médecin traitant.

Dans le programme COLOR3, comme dans l’étude interventionnelle COLOR2, et pour répondre aux critères qui structurent la recherche interventionnelle, [Kivits et al 2013] des disciplines issues des sciences sociales et humaines, telles que la sociologie et la linguistique française sont associées aux disciplines traditionnellement mobilisées en santé publique telle que la promotion de la santé et l’épidémiologie. L’évaluation de ce programme, sera réalisée par des outils à la fois quantitatifs et qualitatifs pour en mesurer l’acceptabilité, la couverture, l’efficacité et s’assurer de sa transférabilité. Une approche intégrative, interdisciplinaire sera mise en place autour des analyses épidémiologiques, sociologiques et linguistiques pour :

i) analyser les déterminants sociologiques de l’adhésion aux recommandations ii) dénombrer les coloscopies réalisées en relation avec les freins et facilitateurs et les

modalités d’intervention

iii) analyser la propagation du programme sur le territoire, réaliser une cartographie de l’intervention

iv) analyser le discours, l’appropriation du message de prévention.

Le programme COLOR3, ne consiste donc pas en une nouvelle intervention. Il s’agit d’intégrer l’intervention COLOR2 en promouvant des actions complémentaires et en mobilisant des acteurs et des décideurs ; puis d’évaluer la participation au dépistage ciblé par coloscopie après cette démarche en se servant d’outils à la fois quantitatifs et qualitatifs. En

Les perspectives de ce programme sont, i) en adaptant le discours à l’apparenté lors de l’intervention personnalisée, de permettre de prendre en compte et si possible de corriger certaines inégalités sociales, ii) d’augmenter les connaissances des acteurs et iii) de favoriser l’adhésion au dépistage par coloscopie des sujets à risque élevé. Ce programme va fournir des outils d’évaluation et d’analyse d’impact dans le but de réduire le risque de CCR.

A notre connaissance, ce type d’étude, qui a été retenu par l’INCa lors de l’appel à projets 2016 (Recherche interventionnelle en santé des populations : Agir à tous les temps du cancer le 27 juin 2016) n’a jamais été mené en population [Lowery et al 2016].

enrichi de collaborations au sein de l’axe Sciences Humaines et Sociales du Cancéropôle Grand-Ouest (Sociologues du GRESCO - Université de Poitiers – Linguistes des Universités de Brest – UBO et Rennes2 - LIDILE). Effectivement la réalisation de la coloscopie n’est pas un temps uniquement médical, c’est un temps qui va cumuler bon nombre de subjectivités en relation avec le contexte ; entre la connaissance du risque et l’adoption du comportement préconisé, se déploie toute une trajectoire propre à chaque individu et à son environnement médical, familial et social [Préau 2016]. Trouver les moyens appropriés pour faire passer le message de prévention nécessite une compréhension de la dynamique de la démarche [Hubert 2008]. Il est donc important de comprendre comment la présentation des recommandations par une infirmière de prévention, s’appuyant sur les modèles psycho-sociaux, peut inciter les apparentés à risque élevé de cancer à réaliser une coloscopie. Dans un contexte complexe, tel que celui du dépistage ciblé chez les personnes à risque élevé de CCR, les approches méthodologiques simples (qualitative ou quantitative) ne peuvent révéler qu’une partie de la réalité. C’est donc une méthodologie intégratrice de ces différentes approches qui peut permettre de comprendre le phénomène dans son ensemble, de dégager les nuances complexes qui influencent le comportement humain.

La place des sciences humaines et sociales, de l’épidémiologie et de la santé publique (SHS-E-SP) dans la recherche sur le cancer est confirmée par le plan cancer 2014-2019 [Plan cancer 2014-2019]. Or les études publiées sur le dépistage ciblé des sujets à risque élevé [Lowery et al 2016] s’appuient principalement sur des critères épidémiologiques pour juger l’efficacité d’une intervention, qui certes peut prendre en compte des dimensions psychologiques, mais ces études ne présentent pas ou peu d’éléments liés au vécu des participants.

mis en place i) une étude observationnelle qui a identifié les freins et les leviers au dépistage ciblé par coloscopie des fratries de sujets chez qui avait été diagnostiqué un CCR avant 60 ans (étude COLOR1), puis ii) un essai randomisé interventionnel qui a montré l’efficacité d’une intervention personnalisée, par une infirmière de prévention, sur la participation au dépistage des fratries d’un patient atteint de CCR ou d’adénome avant 60 ans (étude COLOR2).

Cette discussion va aborder 4 points

 l’identification des sujets à risque élevé,

 les freins et les leviers à la réalisation de la coloscopie dans cette population,  les interventions qui ont prouvé leur efficacité,

 une proposition de programme pour augmenter la participation au dépistage des sujets à risque élevé du fait d’antécédents familiaux.

L’identification des sujets à risque élevé

Les études précédemment publiées ont accédé à cette population à risque élevé à partir des patients index identifiés à travers de registres familiaux, de registres de cancer, ou de praticiens.

Dans l’étude COLOR1, étude de cohorte rétrospective, les patients index ont été sélectionnés à partir des données du PMSI (Programme Médicalisé des Systèmes d’Information). La liste nominative des patients opérés pour CCR entre le 1er janvier 1999 et le 31 décembre 2002 dans la Vienne ou les Deux Sèvres avait été extraite par le médecin responsable du Système d’Information Médicale (SIM) des établissements de santé concernés. La liste a été remise aux chirurgiens ayant pratiqué les interventions. La prise de contact initiale avec les patients index - ou leurs conjoints - et les fratries, identifiés à partir des informations transmises par le patient index ou par son conjoint a été effectuée par le chirurgien opérateur ou par un médecin ayant pris en charge le patient index, en veillant à un respect strict du secret médical. Dans la seconde étude COLOR2, essai randomisé

puis d’agressivité vis-à-vis de l’entourage et surtout un manque de communication familiale, obstacle qui a également été évoqué par les médecins.

Dans la pratique clinique, l’identification des personnes à risque élevé de CCR est un challenge qui passe par une implication forte des chirurgiens et gastro-entérologues pour expliquer les recommandations aux patients index et les inciter à communiquer au sein de la famille et motiver leurs apparentés. Le développement des systèmes d’information, accompagné de l’élaboration de nouvelles procédures de partage de l’information de santé, peut également constituer une aide efficace.

Les freins et les leviers à la réalisation de la coloscopie dans cette population Dans le contexte français et européen, l’étude observationnelle COLOR1 est la première à avoir identifié les facteurs associés au dépistage du CCR chez les individus à risque élevé du fait d’un antécédent familial au premier degré, et depuis la publication de ces résultats aucune autre étude n’a été réalisée dans ce contexte, ni auprès des fratries, ni auprès des médecins généralistes et spécialistes. La publication de Taouqi et al 2010 a été retenue dans une «systematic review» sur les déterminants de la participation à un dépistage par coloscopie des fratries à risque élevé de CCR [Ait Ouakrim et al 2013b]. La publication de Ingrand et al 2009 a été citée dans une «comprehensive review of the literature published performed to assess what is known about cancer risk, screening guidelines, adherence and barriers to screening, and effective interventions in persons with an family history of colorectal cancer and to identify family history tools used to identify these individuals and inform care» [Lowery et al 2016]. Il semble que ce soit, à ce jour, la seule publication qui ait étudié les obstacles à la réalisation de la coloscopie chez les sujets à risque élevé du point de

premier degré. Elle a montré la difficulté pour les médecins généralistes d’identifier les antécédents familiaux pour orienter les patients vers un dépistage organisé ou ciblé ainsi que le besoin d’améliorer la motivation des acteurs du dépistage familial que sont les médecins, le patient et sa fratrie. Cette même étude, dans son volet quantitatif auprès des fratries, a montré que l’observance du dépistage par coloscopie des fratries de patients atteints de CCR était liée à des facteurs intervenant au niveau i) de l’individu, plus particulièrement des obstacles qu’il ressent face au dépistage, ii) de sa famille, par la discussion du dépistage au sein de la fratrie, iii) de ses relations avec son médecin traitant par la délivrance de recommandations et par l’accessibilité perçue des services pratiquant l’examen et enfin au niveau iv) de son environnement social, par les interactions résultant de l’appartenance à un groupe. Les associations les plus fortes étaient retrouvées pour la délivrance des recommandations de dépistage par un médecin, la discussion du dépistage au sein de la fratrie, et les obstacles ressentis face au dépistage [Taouqi et al 2010, Ingrand et al 2008, 2009, Taouqi Master 2 Recherche Epidémiologie ISPED, Université Victor Segalen Bordeaux II, 2007-2008]. Ces résultats ont été confirmés dans les études publiées plus récemment [Gimeno-Garcia et al 2011, Gimeno-Garcia et al 2016 (Espagne), Bronner et al 2013a (Israël), Boonyasiriwat et al 2014 (Thailande, Nouveau-Mexique, USA), Koskan et al 2014 (Caroline du Sud, USA)] qui ont montré que, hormis les caractéristiques sociodémographiques, quelle que soit la population et le contexte, les variables fortement associées à la réalisation de la coloscopie chez les individus à risque élevé pouvaient toujours se résumer :

i) aux facteurs relatifs à l’individu (vulnérabilité, gravité, bénéfices et obstacles perçus, incitations à se faire dépister, motivations relatives à la préservation de la santé, attitudes et comportements face à la santé) [Gimeno-Garcia et al 2011, Boonyasiriwat et al 2014]. Les facteurs significativement associés au dépistage étaient le plus souvent moins d’obstacles perçus [Harris & Byles 1997, Manne et al 2002, Madlensky et al 2003] et une vulnérabilité ressentie [Codori et al 2001, Palmer et al 2007, Gimeno-Garcia et al 2011, Boonyasiriwat et al 2014].

ou de la sœur (médecins généralistes, gastro-entérologues), ont mis en évidence la place que les gastro-entérologues, les médecins généralistes et les fratries accordaient au chirurgien du patient index dans la délivrance de l’information. Certains chirurgiens préconisent d’inclure cette notion d’information faite ou non, de patient index informé ou non des risques pour ses apparentés dans les fiches de RCP (réunions de concertation pluridisciplinaire). Les médecins ont mis l’accent sur la difficulté à établir à qui incombe la responsabilité de donner l’information au patient, quand, et comment la relayer jusqu’aux parents du premier degré du patient et révélé les attentes en matière de communication sur le dépistage ciblé, le besoin d’outils qui servent de support aux relations entre les différents acteurs du dépistage que sont les médecins, le patient et la fratrie, les supports dont ils pourraient disposer pour initier un travail de conviction et d’information auprès des patients index et de leurs apparentés. Les médecins ont également exprimé leurs attentes en termes de formation et de motivation pour le dépistage ciblé. Les gastro-entérologues ont souhaité disposer d’un support d’information propre à la coloscopie à remettre au patient avant l’examen. Selon eux, la qualité de la préparation dépend étroitement de l’information personnalisée qu’ils ont donnée au patient en l’alertant sur son importance pour le déroulement et l’interprétation de l’examen. Enfin une consultation post-coloscopique systématique devrait leur permettre de mieux informer le patient.

Les médecins généralistes, eux, ne se positionnaient pas comme initiateurs du dépistage mais comme prescripteurs de l’examen chez les fratries [Ingrand et al 2008, Ingrand et al 2009]. Plusieurs études ont montré que les médecins généralistes interrogés ne recherchaient pas systématiquement les antécédents familiaux de CCR, qui souvent n’étaient pas renseignés dans le dossier médical, et qu’ils ne connaissaient pas les recommandations [Denis et al 2003, Denis et al 2007], or la délivrance de recommandations passe par leur

outre l’information personnalisée favorise les échanges avec le médecin traitant à propos du risque de cancer et du dépistage [Skinner et al 2016].

iii) aux facteurs relatifs à la famille (antécédents familiaux et discussion du dépistage avec les frères et sœurs) [Gimeno-Garcia et al 2011, Bronner et al 2013a, Koskan et al 2014, Boonyasiriwat et al 2014]. La discussion du dépistage au sein de la fratrie est également un autre facteur associé de manière forte à l’observance du dépistage par coloscopie [Madlensky et al 2003]. Une des difficultés inhérente à la délivrance de l'information par le(s) médecin(s) aux patients index vient du fait qu’elle doit s'accompagner d'une vérification de la bonne compréhension du message [Rubin et al 2009] en raison du rôle essentiel des patients index comme vecteur pour la promotion du dépistage pour leur entourage familial [Lawsin et al 2009]. L’ensemble des médecins ainsi que certains cas index ont effectivement insisté sur la nécessité d’accompagner les patients dans la transmission de l’information. Si certaines familles promeuvent activement le dépistage, nous avons pu montrer que au contraire d’autres ne le font pas [Ingrand et al 2008]. Les patients index ont parfois exprimé explicitement l’intérêt pour eux de cette étude dans la transmission de l’information sur le dépistage à leurs frères et sœurs, l’utilité d’une démarche du même type pour leurs enfants, et finalement leurs attentes d’un message et de supports médicaux adressés à leurs apparentés. Les parents du premier degré concernés étaient limités aux frères et sœurs du cas index (c’est à dire tous ceux ayant au moins un ascendant commun avec le cas index), en raison de l’âge du cas index au moment de son diagnostic de CCR (inférieur à 60 ans).

iv) aux facteurs relatifs au réseau social (appartenance à groupe social) [Bronner et al 2013a, Boonyasiriwat et al 2014]. Une étude a montré l’association avec la discussion avec un groupe social de voisins, amis ou de collègues de travail chez les apparentés au premier degré de patients index [Madlensky et al 2003]. En cas de connaissance de la maladie du patient index par le frère ou la sœur, le groupe social pourrait être un inducteur d’action pour le dépistage en renforçant la perception du risque face à la maladie et en compensant des échanges inexistants ou limités au sein de la fratrie. Concernant les autres facteurs des réseaux sociaux, dans une étude menée en Espagne, parmi les frères et sœurs de patients atteints, ceux

entérologue au parent du premier degré du patient, avec un temps suffisant alloué à la discussion sur le dépistage et la coloscopie [Armelao et al 2010]. Ces mêmes auteurs ont montré l’importance d’agir au préalable sur l’organisation des soins pour permettre que les parents soient contactés rapidement pour des consultations prises en charge par un système public qui inclut la rétribution des gastro-entérologues et des endoscopistes. Cependant cette intervention, si elle s’est avérée efficace, n’a pas pris en compte le profil psycho-social des individus, issu des modèles classiques de prévention, qui influence également l’attitude face au dépistage ; son impact était également restreint par les limites géographiques de l’intervention.

Plusieurs études interventionnelles nord-américaines ont intégré au cours de l’entretien avec les apparentés un profil de risque personnalisé fondé sur la perception de la maladie et du dépistage. Dans ces études, le niveau de risque et donc les recommandations de dépistage n’étaient pas identiques pour tous les apparentés inclus. Ainsi une information écrite personnalisée (qui s’appuyait sur le modèle HBM) n'a pas amélioré l'adhésion au dépistage des apparentés adapté à leur niveau de risque (recherche sang occulte dans les selles, sigmoïdoscopie ou coloscopie) par rapport à une information écrite générique (taux de réalisation du dépistage de 14 % et 21 % respectivement, dans les 3 mois) [Rawl et al 2008]. Par comparaison avec une information générale, une information dispensée en face-à-face par une infirmière de prévention, a conduit à une augmentation de 13 % de l'adhésion à l’examen approprié au niveau de risque des patients (20 % et 7 % respectivement, à 4 mois) [Glanz et al 2007]. Une étude [Rawl et al 2015] a ciblé les apparentés au premier degré de patients chez lesquels avait été diagnostiqué un adénome quel que soit l’âge de survenue, et a montré qu’une intervention qui s’appuyait sur des messages personnalisés et délivrée par téléphone avait amélioré l'adhésion au dépistage des apparentés.

2009]. Une intervention téléphonique personnalisée, réitérée, comparée à une brochure imprimée, a été proposée aux apparentés de patients dont le diagnostic de CCR pouvait remonter à plus de 30 ans. Une proportion plus élevée de participants a réalisée une coloscopie dans les 9 mois de suivi dans le groupe intervention (34,5 % vs 15,7 %) [Kinney et al 2014]. Plus récemment, une étude randomisée a montré qu'une intervention téléphonique personnalisée qui s’appuyait sur des modèles psychosociaux chez les personnes à risque élevé ou très élevé de CRC (critères d’Amsterdam), identifiées à partir d'un registre familial, avait augmenté le taux de réalisation de la coloscopie à 24 mois de 11 % par rapport à une information générale sur le dépistage envoyée par la poste (54 % vs 4 3 % respectivement) [Lowery et al 2014]. Dans ces études, qui affichent une augmentation de l’adhésion à la coloscopie comprise entre 11 et 19 %, l’intervention a été réalisée principalement auprès des apparentés avec l’accord des patients index ; aucune d’elles n’a encore envisagé une stratégie d’intervention globale s’intéressant également aux médecins des patients index, aux patients index eux-mêmes, et aux médecins des apparentés.

C’est pourquoi, nous avons conduit l’étude COLOR2 dont le schéma d’intervention (Figure 4), issu des résultats de l’étude COLOR1, intègre i) l’éducation et l’accompagnement des patients index dans la transmission du message sur leur maladie et sur le risque accru à leurs apparentés sous forme d’une intervention par voie téléphonique, ii) la sensibilisation réitérée des fratries et, dans certains cas, du réseau familial (conjoint et/ou autres membres de la fratrie) pour la réalisation d’une coloscopie à travers une intervention personnalisée prenant en compte leur profil psycho-socio-environnemental par voie téléphonique puis par courrier, ainsi que iii) la sensibilisation des médecins du patient index (gastro-entérologues, chirurgiens et oncologues) puis celle des médecins de la fratrie (médecins généralistes) à la délivrance des recommandations sous forme d’une plaquette standard, remise par la fratrie, les informant des recommandations de dépistage concernant les sujets à risque élevé de CRC, afin qu’ils informent et motivent le patient à consulter un gastro-entérologue pour réaliser une coloscopie.

Accompagnement du patient Transmission de l’information Généralistes Généralistes Gastro- entérologues Chirurgiens Oncologues Actions sur les barrières Facteurs psycho- sociaux Actions de sensibilisation Communication entre médecins

Une augmentation aussi considérable du taux de réalisation de la coloscopie (20,9 % voire 32,2 % (en excluant les fratries qui ont refusé de participer à l’étude), à travers une stratégie d’intervention globale s’intéressant également aux médecins des patients index, aux patients index eux-mêmes, et aux médecins des apparentés n’a jamais été mis en évidence dans les études menées antérieurement aux USA [Manne et al 2009; Lowery et al 2014, Lowery et al 2016].

Cette analyse statistique a été enrichie par des analyses sociologiques et linguistiques. L’analyse linguistique a démontré l’intérêt et l’efficacité du dispositif: les sujets compliants sont les seuls à s’être approprié le discours médical et de prévention tandis que les sujets non- compliants n’ont pas dépassé le discours du contournement et de l’évitement. L’analyse sociologique thématique a mis en exergue l’importance d’une information reçue par un professionnel, de la communication au sein des familles.

Une proposition de programme pour augmenter la participation au dépistage des sujets à risque élevé du fait d’antécédents familiaux

avoir décrit les études interventionnelles qui ont été publiées, (les résultats de l’essai interventionnel COLOR2 n’ont été publiés qu’après la soumission et la parution de cet article) précise que «Although almost all studies showed significant yet moderate effects within a