Evolution des standards du traitement adjuvant du cancer colo-rectal G LLEDO

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G LLEDO

Evolution des standards du traitement adjuvant du cancer colo-rectal

• Connaître les indications et les modalités actuelles des chimiothérapies adjuvantes

• Connaître les nouveaux protocoles et les perspectives

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Traitements adjuvants des cancers coliques

G.Lledo

FMC HGE, 18 mars 2006

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Les étapes initiales

• Avant 1990 : Pas de démonstration formelle

• 1990: MOERTEL (N Engl J Med ):

5 FU+lévamisole 1 an

• 1997: Plusieurs études (Impact , Gercor 96…):

5 FU+AF ou LV5FU2 6 mois

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Place de l’oxaliplatine en traitement adjuvant

des cancers coliques

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Etude Mosaïc

R

FOLFOX 4 LV5FU2

Toutes les 2 s 6 mois

 Objectif Principal: Survie sans progression à 3ans

André T et al : N Engl J Med 2004; 350:2343-2351

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Mosaïc: 2246 patients

477 patients 364 patients 294 patients 249 patients 135 patients 133 patients 107 patients

103 patients 69 patients 58 patients 51 patients 37 patients 36 patients

27 patients 26 patients 22 patients 21 patients 17 patients 17 patients 3 patients

It

PL

Sp

Gr

Hn NL

S D

At

IL

Dk No

Ch Sg

Cy

Au UK

B

(7)

Analyse globale en intention de traiter

0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

0 10 20 30 40 50

SSR (mois) Probabilité

Hazard ratio: 0.77 [0.62 – 0.92] p = 0.002 FOLFOX4 (n=1123) 78.2%

LV5FU2 (n=1123) 72.9%

SSR à 3 ans

REDUCTION DU RISQUE DE RECHUTE DANS LE BRAS FOLFOX4 DE 23%

(8)

Analyse en intention de traiter :

^Stades

III

0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

0 10 20 30 40 50

Probabilité

SSR mois

Hazard ratio: 0.76 [0.62-0.92]

FOLFOX4 (n=672) 72.2%

LV5FU2 (n=675) 65.3%

SSR à 3 ans

SSR (mois)

(9)

Analyse en intention de traiter :

^Stades

II

0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

0 10 20 30 40 50

Hazard ratio: 0.8 [0.57-1.15]

Probabilité

SSR mois

FOLFOX4 (n=451) 87.0%

LV5FU2 (n=448) 84.3%

SSR à 3 ans

SSR (mois)

(10)

1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5

0.3 0.4

0.2 0.1 0.0

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66

Mois

Evts

FOLFOX4 279/1123 (24.8%) LV5FU2 345/1123 (30.7%) HR [95% CI]: 0.77 [0.65–0.90]

DFS probabilité

Data cut-off: January 16, 2005

6.6% p<0.001

Asco 2005 ; de Gramont A 3501

4.9%

Mosaïc: DFS à 4 ans stades II + III

(11)

0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1

0 1 2 3 4

Ev # 3yr DFS FLOX 272 76.5%

FULV 332 71.6%

p < 0.004

HR: 0.79 [0.67 – 0.93]

21 % risk reduction

NSABP C-07 2492 patients stades II/III

NSABP C-07

Wolmark ASCO 2005 A 3500

(12)

Folfox 4, schéma standard

après résection d’un

Adénocarcinome colique de

stade III

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Place de l’Irinotécan en traitement adjuvant

des cancers coliques

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R

LV5FU2 + Irinotecan

LV5FU2

Ychou ASCO 2005 A 3502

Stades III à risque

• pT3N2

• pT3N1 + occlusion perforation

Essai ACCORD 02

Objectif principal :DFS à 3 ans

(15)

0.000.250.500.751.00Probability

0 1 2 3 4 5 6

Years

LV5FU2 LV5FU2+IRI

Treatment

p=0.22

Disease-Free Survival

3-year DFS: 60% vs. 51%

HR=1.19, 95% CI[0.90-1.59]

p 0.22

Ychou ASCO 2005, A 3502

Essai ACCORD 02

9%

(16)

0.000.250.500.751.00Probability

0 1 2 3 4 5 6

Years

LV5FU2 LV5FU2+IRI

Treatment

p=0.68

Disease-Free Survival adjusted for T Stage and N+

3-year DFS: 59% vs. 53%

HR=1.06, 95%CI[0.79-1.42]

p O.68 Ychou ASCO 2005, A 3502

Essai ACCORD 02

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R

LV5FU2 + Irinotecan 180 mg/m² Ou AIO + Irinotecan

LV5FU2 Ou AIO

Van Cutsem ASCO 2005 A 8

Stades II et III

Essai PETACC-3 (V307)

Objectif principal :DFS à 3 ans pour les stades III

(18)

63.3 % vs 60.3%

0.89 [0.77-1.11]

p 0.091 3%

Essai PETACC-3 (V307)

Van Cutsem Asco 2005 A 8

(19)

Déséquilibre avec pT4

17 % CPT11

vs 13% Contrôle ^p=0,006 Essai PETACC-3 (V307)

Si ajustement T et N

DFS 0,85 p=0,021

(20)

Cancer du colon de stades II

Chimiothérapie or not ?

(21)

Stades II :Intérêt de la CT ;

Pourquoi ces difficultés de démonstration ?

Bon pronostic global

Aucune étude des seuls stades II

Très rares analyses des stades II à risque Nombre de sujets nécessaires > 5000

(Buyse et al Sem Oncol , 2001)

(22)

Stades II :Intérêt de la CT?

Et pourtant, malgré ces difficultés …

des indices forts

sinon des preuves

(23)

Tests interaction

entre effets du traitement et stades

NSABP C-O1 (Wolmark JNCI 1988) NSABP C-02 (Wolmark JCO 1990)

NEGATIFS

Des indices forts sinon des preuves (1)

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Etude Quasar:

3239 CCR opérés sans indication évidente de CT 91% = Stades II ; Côlon 79%.

R

CT Observation

(25)

Etude Quasar:

SG 5 ans: 80.3% vs 77.4% (p=0,02)

SSR 5 ans: 22.2% vs 26.2% (p=0,001)

Bénéfice net avant 70 ans +++

Argument en faveur de la CT pour les stades II < 70 ans

(26)

Meta-analyse de GIL ( JCO 2004)

7 études adjuvantes avec bras observation

1440 stades II

SSR 5 ans = 76 %(CT) VS 72% (Obs)

p 0.0490

(27)

Meta-analyse de GIL (JCO 2004 )

Identiques pour stades II et III

Réduction à 5 ans du RR de:

-Rechute = 17%

-Décès = 15 %

(28)

576 patients

RR Rechute à 3ans 0.72 [0.48-1.08]

Soit risque de rechute réduit à 3 ans de 28 % pour Folfox 4 vs LV5FU2

Mosaïc: stade II à risque

Hickisk et al : ASCO 2004, A3619

(29)

Synthèse des essais adjuvants

Stades III et II à risques

- Si CI à Oxaliplatine :

LV5FU2 + CPT11 ou LV5FU2 ou Capécitabine

- Folfox 4 demeure le standard

Stades II à risque standard

- Abstention ou - LV5FU2 ou

- Capécitabine

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