UNIVERSITE DE POITIERS
F a c u l t é d e M é d e c i n e e t d e P h a r m a c i e Département de Médecine Générale
MEMOIRE
pour leDIPLOME INTER-UNIVERSITAIRE
DE PEDAGOGIE MEDICALE
des Facultés de médecine de Limoges, Poitiers et Tours
Présenté le 2 octobre 2009 à Poitiers
par
Le Docteur Pascal Parthenay
Harmonisation d’
un module d’
enseignement sur la
relation médecin-patient
Année universitaire 2008-2009
Poitiers
Tours
Limoges
A. Introduction ________________________________________________________ 3
a. Les compétences relationnelles ___________________________________________ 3
b. Problématique ___________________________________________________________ 3
B. Objectifs ___________________________________________________________ 4
a. Objectif institutionnel _____________________________________________________ 4
b. Objectifs de travail _______________________________________________________ 4
C. Méthode _________________________________________________________________ 5
D. Résultats des recherches ___________________________________________ 5
a. Position actuelle de l’enseignement dans le cursus _________________________ 5
b. Bilan des planifications actuelles de cet enseignement dans chaque
département __________________________________________________________________ 6
c. Bilan des évaluations de cette formation dans chaque département __________ 7
E. Discussion ___________________________________________________________ 8
a. Principaux résultats ______________________________________________________ 8
b. Données bibliographiques ________________________________________________ 9
F. Proposition d’une nouvelle planification du Module M7 __________________ 9
a. Implantation dans le cursus _______________________________________________ 9
b. Compétences visées ____________________________________________________ 10
c. Objectifs ________________________________________________________________ 10
d. Activités pédagogiques __________________________________________________ 11
1. Ateliers ______________________________________________________________________ 11 2. Groupes de type Balint _______________________________________________________ 11
e. Déroulement (cf. Annexe 3) ______________________________________________ 12
f. Planification initiale des évaluations ______________________________________ 12
G. Conclusion ________________________________________________________ 13 Bibliographie : ___________________________________________________________ 14
Annexe 1 : objectifs et thèmes actuels du module M7 __________________________ 15
Annexe 2 : Guide Calgary-Cambridge de l’entrevue médicale ___________________ 23
Annexe 3 : Construction de la formation _______________________________________ 24
Annexe 4 : Grilles d’évaluation________________________________________________ 27
Annexe 4a ________________________________________________________________________ 27 Annexe 4b ________________________________________________________________________ 28 Annexe 4c ________________________________________________________________________ 29
A. Introduction
a. Les compétences relationnelles
L’établissement d’une relation médecin-patient de qualité est une partie essentielle de la rencontre soignant-soigné qui permet au terme de l’entrevue d’obtenir un niveau de satisfaction maximale des deux parties. Il est établi que la majorité des plaintes des patients envers les médecins naissent d’un problème de communication.
La communication professionnelle dans le domaine de la santé fait appel à des habiletés qui ne sont pas innées et qui doivent être acquises. La compétence à communiquer de façon efficace ne s’acquière pas seulement par l’expérience [1]. Elle peut être enseignée puis approfondie et enrichie par la pratique auprès des patients, consolidée par des nouvelles rencontres qui constituent toujours des scénarios uniques.
Actuellement, les étudiants du 2ème cycle reçoivent un enseignement qui doit répondre aux objectifs des ECN. Faute d’une uniformisation des contenus de l’enseignement entre les différentes facultés de médecine en France, il est difficile de savoir si les étudiants qui débutent leur 3ème cycle ont reçu la même formation théorique ou pratique.
Certaines facultés ont en effet fait le constat que l’enseignement de la relation médecin-patient occupait une place insuffisante au profit des contenus scientifiques, biomédicaux et techniques [2].
Le travail effectué à la Faculté de Nantes, évaluant un nouvel enseignement théorique en 2002-2003, montre que l’enseignement de la relation médecin-patient est ressenti comme important par les étudiants s’il est « intégré à un stage permettant une mise en application et donc une contextualisation »[3]. Au cours du DES de médecine générale, dans un paradigme d’apprentissage et dans une approche cognitiviste, les étudiants qui sont en situation de professionnalisation doivent acquérir un certains nombres de compétences. Nous nous intéressons donc ici à la compétence en communication du médecin.
G. Scallon définit la compétence comme « un savoir agir ou comme la capacité à mobiliser ses savoirs, savoir-faire et savoir-être ou d’autres ressources » [4]. Reste le problème de l’évaluation des compétences. Scallon nous dit qu’elle ne peut se faire que lors d’une mise en situation. Cette notion est renforcée par Tardif : « seules les tâches complètes, complexes et signifiantes pour l’élève peuvent constituer une situation valide d’évaluation sur le plan cognitif » [5].
b. Problématique
A la faculté de médecine de Poitiers, depuis une dizaine d’années un enseignement sur la relation médecin patient (appelé module M 7) est dispensé pendant 6 mois aux internes de médecine générale, en stage chez le praticien.
Cet enseignement est fait par des enseignants cliniciens ambulatoire (ECA). Chaque responsable d’un département géographique organise les modalités de cet enseignement tant en ce qui concerne le lieu et la durée que le contenu. Les étudiants en stage dans un même département sont réunis pour participer à des ateliers.
Initialement (en 2002), des thèmes et des objectifs communs ont été choisis par le Département de médecine générale sous la direction du Pr José Gomes. (cf. Annexe 1)
Après 7 ans, l’évolution de cet enseignement dans les 4 départements de la région montre que les objectifs et les méthodes pédagogiques ont divergés. Par conséquent, tous les étudiants de la faculté de Poitiers en stage chez le praticien ne reçoivent pas le même enseignement.
Il est donc nécessaire, à l’heure où l’on projette d’uniformiser les formations à l’intérieur des différentes inter-régions, de procéder à cette uniformisation au sein même de notre région. Cette démarche s’inscrit également dans le cadre de la révision générale de l’enseignement du 3ème cycle de médecine générale. Le Département de médecine générale a constitué un groupe de travail chargé de réaliser cette grande révision du programme qui est en cours actuellement.
En plus du module M7, les étudiants de troisième cycle de médecine générale participent également à des séminaires d’enseignement théorique faits par les ECA. Pour la préparation de ces séminaires, les enseignants demandent aux étudiants de réaliser certaines tâches pédagogiques en rapport avec les objectifs pédagogiques fixés. Or, certains de ces séminaires abordent aussi la relation MP. Il parait donc inopportun de répéter ce qui a déjà été abordé plusieurs fois, bien que la réactivation des connaissances participe à l’apprentissage.
B. Objectifs
a. Objectif institutionnel
Harmoniser l’enseignement du module M7 (relation médecin-patient) en Poitou-Charentes dans le cadre de la révision du programme des enseignements de médecine générale.
b. Objectifs de travail
Pour harmoniser l’enseignement de la relation médecin-malade au niveau régional, nous nous sommes fixé les objectifs suivants :
• Lister les enseignements également dispensés dans l’ensemble du cursus sur le thème de la relation médecin-malade :
- au cours du 2ème cycle
- au cours du 3ème cycle de médecine générale (lors des autres enseignements théoriques).
• Faire le bilan des planifications actuelles de cet enseignement dans chacun des 4 départements
- Recueillir les objectifs pédagogiques des ateliers - Recueillir les méthodes pédagogiques utilisées
• Faire le bilan des évaluations existantes dans chaque département
En effet, ceci nous a semblé être un travail préalable indispensable avant toute modification de la planification actuelle de ce module d’enseignement.
C. Méthode
Afin de positionner le module M7 dans le cursus de formation des étudiants, j’ai consulté le programme des ECN, et les objectifs pédagogiques des séminaires d’enseignements du 3ème cycle de médecine générale.
Le bilan des planifications et des évaluations départementales du module M7 a été réalisé grâce à une enquête téléphonique et par courriel auprès :
- des différents responsables départementaux de la formation. - des représentants des internes.
D. Résultats des recherches
a. Position actuelle de l’enseignement dans le cursus
Il n’est pas possible d’avoir un aperçu précis de l’enseignement en 2ème cycle car les étudiants sont issus de facultés différentes et n’ont pas forcément reçu exactement le même type d’enseignement.
Toutefois pour la préparation aux ECN, les facultés doivent préparer les étudiants en fonction d’objectifs nationaux.
Au cours de l’enseignement de DCEM 1, DCEM2, DCEM4 pour les ECN, on retrouve dans la liste parmi les objectifs généraux et terminaux du module transdisciplinaire concernant l’apprentissage de l’exercice médical :
1. Objectifs généraux
L’étudiant doit apprendre à maîtriser la relation médecin-malade et sa différence dans la maladie aiguë grave et dans la maladie chronique. Il doit savoir communiquer et justifier sa démarche diagnostique et thérapeutique en s’appuyant sur les données actuelles de la science…
2. Objectifs terminaux
N° 1. La relation médecin-malade. L’annonce d’une maladie grave. La formation du patient atteint de maladie chronique. La personnalisation de la prise en charge médicale
- Expliquer les bases de la communication avec le malade.
- Établir avec le patient une relation empathique, dans le respect de sa personnalité et de ses désirs.
- Se comporter de façon appropriée lors de l’annonce d’un diagnostic de maladie grave, d’un handicap ou d’un décès.
- Élaborer un projet pédagogique individualisé pour l’éducation d’un malade porteur d’une maladie chronique en tenant compte de sa culture, ses croyances. Pendant les séminaires d’enseignement dispensés au cours du 3ème cycle de médecine générale, certains objectifs ont pour thème la relation médecin-patient. Séminaire « Le médecin de famille » :
- Identifier la notion de Tiers dans la relation médecin malade et en assurer la gestion
Séminaire « La relation médecin-patient » :
- Prendre conscience des difficultés et de l’importance de l’écoute
- Connaître les composantes de la relation selon le modèle Calgary-Cambridge
- Connaître les attitudes d’écoute
- Connaître l’approche centrée sur le patient - Expérimenter une situation en tant qu’écouté
- Connaître la notion de projet du patient et projet du médecin
b. Bilan des planifications actuelles de cet enseignement dans chaque département
En Charente, le module d’enseignement suit les thèmes qui ont été établis en 2002. Il est réalisé à partir des objectifs qui ont été rédigés par le Dr José Gomes (cf.Annexe 1). Les méthodes pédagogiques initialement proposées ont pu être adaptées par l’enseignant, notamment en fonction du nombre d’étudiants présents (depuis 2008, le nombre d’interne de médecine générale a augmenté passant de 3 à 4 par semestre, à 12 actuellement). Chaque cours dure 2 heures et est dispensé par un ECA au minimum dans une salle mise à disposition par l’Hôpital de Girac. Les cours s’adressent aux internes en stage chez le praticien, et qui sont au minimum en 2ème semestre du DES de médecine générale. Ils sont fait au sein d’une salle mise à disposition par l’hôpital d’Angoulême. Il est demandé aux étudiants désignés (2 par thème) de faire une recherche bibliographique en rapport avec la séance et de faire une présentation. Tous les autres étudiants doivent rapporter un cas clinique écrit, vécu au cours de leur stage, et en rapport avec la situation. L’écriture des cas est sensé favoriser la réflexivité. Les internes responsables de la présentation peuvent se faire aider par leur MDS, leur tuteur, ou le responsable de la séance.
En Charente Maritime, les cours sont fait à partir des mêmes thèmes que ceux utilisés en Charente, et avec comme objectif général l’affermissement de la compétence dans le champ de la relation médecin-patient .Ils sont déroulés par 2 ECA dans les locaux de l’Agence Régionale de Formation prêtée louée par le COGEMS-PC. Il y a 2 thèmes traités à chaque réunion pendant une durée de 2 heures, et si le temps le permet, il est abordé un thème aléatoire sur proposition d’un ou plusieurs participants. Les situations thématiques sont préparées par des
étudiants qui ont été désignés en début de semestre. Un étudiant par thème, qui aura préparé sa situation avec l’aide des ECA avec lesquels il est en relation : maître de stage, tuteur, ECA chargés d’encadrer la séance.
Dans les Deux-Sèvres, les thèmes régulièrement abordés sont le patient difficile, et un thème médico-légal pouvant concerner les certificats médicaux par exemple. Les autres séances se font autour d’une consultation choisie au hasard dans les quelques jours qui précèdent la réunion. La séance se déroule sous la forme d’une réunion de groupe de pairs. Deux ECA animent les réunions, dans les locaux du conseil de l’ordre ou dans le cabinet médical d’un ECA du nord des Deux-sèvres
Les objectifs sont : - prise de parole - description du cas - travail sur la démarche
- documentation et références validées - bibliographie
Les étudiants se réunissent une fois par mois, soit 6 réunions de 2h30 environ pendant le semestre de stage chez le praticien.
Dans la Vienne, il y a 7 réunions 3 à 4 heures se déroulant dans les locaux de la faculté de médecine, dirigées par 2 ECA type groupe de pairs avec présentation de cas selon le modèle de la SFMG.. Les étudiants rapportent le 6ème cas du mardi précédent la réunion. Il n’y a pas de thème listés et préparés, pas d’objectifs écrits.
c. Bilan des évaluations de cette formation dans chaque département
En Charente, Charente-Maritime et Vienne, aucune évaluation de cet enseignement n’est faite actuellement.
Dans les Deux-Sèvres, il existe une évaluation faite à partir d’une grille permettant de rechercher si les situations abordées ont permis d’atteindre les objectifs listés par les enseignants de ce département (cf. supra) ou si les thèmes ont été inutiles pour la progression des internes. Deux réponses possibles : oui/non.
Tableau récapitulatif Charente Charente-Maritime Deux-sèvres Vienne Nombre d’heures d’enseignement 24 12 15 21 à 28 Thèmes d’étude 12 12 2, les autres sont libres, GDP Libres GDP Nombre d’ECA 1 ou 2 2 2 2 Objectifs rédigés Oui (pédagogiques) Oui (institutionnel) Oui (Nouveaux) non
Evaluation Non Non Oui non
lieu Hôpital local Location
salle
Locaux
privés Faculté
E. Discussion
a. Principaux résultats
Pour des raisons que nous n’avons pas cherché à étudier, l’enseignement du module M7 initialement centré sur la relation médecin-patient a évolué de façon différente dans chacun des départements du Poitou-Charentes.
Dans 2 départements, toutes les situations cliniques à partir desquelles il était recommandé de développer les ateliers ont été utilisées. La différence réside surtout dans le volume des heures utilisées.
Dans les 2 autres départements, l’évolution s’est faite vers des rencontres du type groupe de pairs. Les étudiants semblent apprécier de façon quasi unanime ce type de travail en groupe. Il faudrait faire une enquête auprès de ces étudiants pour valider cette observation qui émane de la rencontre avec quelques étudiants.
Aucune évaluation permettant de savoir si les compétences en communication ont été acquises n’existe.
De même, les étudiants n’ont pas été interrogés pour recueillir leur niveau de satisfaction sur les différentes méthodes d’enseignement qui auraient pu permettre d’aborder le thème de la relation médecin-patient.
Il est donc essentiel que le contenu de cet enseignement soit uniformisé au niveau de la faculté de médecine de Poitiers au cours du DES de médecine générale. Les étudiants qui participent à cet enseignement sont à un moment privilégié de leur cursus car ils seront en situation d’exercer leurs compétences relationnelles dans une relation duelle, tout en étant en responsabilisation.
b. Données bibliographiques
D’après la littérature québécoise [1], les éléments d’une stratégie efficace pour l’enseignement et l’apprentissage de la communication sont:
- Un référentiel basé sur les données scientifiques probantes - Une pratique des habiletés avec une rétroaction spécifique - Un cursus cohérent et longitudinal
- Un processus d’évaluation des apprentissages - Des activités de découverte de soi
- Des cliniciens, modèles de rôle
Les données scientifiques probantes issues des recherches en communication et en pédagogie sont fournies par le travail de Kurtz et collaborateurs. Ils ont établi le Guide Calgary-Cambridge. [6](cf. Annexe 2)
La rétroaction spécifique peut se faire au cours des ateliers d’enseignement et en supervision directe ou indirecte lors du stage chez le praticien. Les maîtres de stages jouent le rôle de modèles et doivent veiller à montrer que la communication est une compétence médicale incontournable.
Quant aux activités de découverte de soi, elles doivent se développer car « la relation médecin-malade n’est pas seulement tributaire des habiletés de communication ; elle est influencée par des facteurs individuels inhérents au médecin et au patient, comme la personnalité, l’histoire personnelle (enfance, liens avec les parents, orientation sexuelle, vie de couple… ), la culture, la religion, les valeurs, etc. » [1]
Toutes les étapes de notre travail nous ont semblées être le préalable indispensable à de nouvelles propositions de planification de cette formation à l’échelle régionale, sans oublier de préparer la planification initiale des évaluations.
F. Proposition d’une nouvelle planification du Module M7
a. Implantation dans le cursus
Cet enseignement s’adresse à des internes du DES de médecine générale en stage chez le praticien (stage de niveau 1).
Le pré-requis est la participation aux séminaires d’enseignement théorique de la relation médecin-patient (approche Calgary-Cambridge) et de la démarche généraliste (apprentissage d’une approche globale et formulation d’un diagnostic de situation).
b.
Compétences viséesA l’issue de la formation, les étudiants devront être capables, lors de situations particulièrement à risque de difficultés relationnelles avec le patient ou son entourage (forte charge émotionnelle par exemple) :
• d’adopter une approche centrée sur la personne dans ses dimensions médicales, psychologique et sociale
• d’établir une relation d’aide personnalisée : maîtriser les outils de la
communication médicale et mettre en œ uvre les bonnes attitudes d’écoute, adapter son discours aux possibilités de compréhension du patient, tenir compte de ses émotions et de celles du patient.
Les compétences générales visées par cette formation font partie de la liste formulée par l’organisation mondiale de la médecine générale (WONCA) en 2002. La mobilisation de ces compétences lors des situations particulières citées ci-dessus constitue la spécificité de cette formation par rapport aux autres formations du cursus dédiée à la relation médecin malade.
c. Objectifs
Lors de situations particulièrement à risque de difficultés relationnelles avec le patient ou son entourage :
- Utiliser la reformulation, les questions ouvertes. - Repérer les indices non verbaux et y répondre.
- Montrer une attitude empathique : reconnaître les moments de l’émotion, demander au patient ce qui se passe, nommer l’émotion, la légitimer, respecter les efforts du patient pour faire face, offrir aide et soutien pour le futur.
- Encourager la discussion, les questions et l’échange au cours de l’entrevue.
- Réunir des informations sur la maladie, mais aussi sur les croyances du patient, ses préoccupations, ses attentes et le vécu de sa maladie.
- Présenter à un patient et aux membres de sa famille, des renseignements compréhensibles qui encourage la discussion et la participation à la prise des décisions.
- Définir et explorer efficacement avec le patient, le contexte, les problèmes à résoudre et les réponses proposées, ainsi que ses préoccupations et préférences du moment.
- Repérer les émotions du patient. - Repérer ses propres émotions.
- Percevoir l’incidence de ses émotions sur la décision médicale.
d. Activités pédagogiques
Pour le sujet de cette formation, la relation médecin-patient, deux types d’activité pédagogique seront mis en place et réalisées en petits groupes de 10 à 15 étudiants.(cf. Annexe 3)
1. Ateliers
Pendant les ateliers la méthode pédagogique utilisée sera le jeu de rôle.
Cette technique a été retenue car c’est un outil pertinent pour permettre à l’interne d’exercer des habiletés de communication au cours une situation professionnelle simulée. Le jeu de rôle sera mixte, à la fois procédural et exploratoire (amélioration de la connaissance de soi et ajustement de ses comportements à ceux du patient).
Le travail en groupe présente un intérêt dans la mesure où il permet la mise au contact d’autre manière de faire et de réagir, la découverte d’une pluralité de réponses possibles, plutôt qu’un modèle unique. Le groupe est en lui-même un lieu d’écoute car il s’y déroule des rencontres mettant en jeu des processus relationnel : prise de conscience des a priori, des identifications, …
Il serait important de garder un binôme d’enseignant en associant d’une façon idéale un ECA médecin généraliste et un professionnel de la psychologie clinique. Cela permettrait de mettre en avant qu’il n’y a pas qu’une manière de percevoir les situations et que les réponses ne sont pas univoques. Par ailleurs, cela ne permet pas à l’apprenant de s’identifier à « l’enseignant d’expérience » supposé avoir les solutions. De plus, cela offre la garantie que l’enseignant ne fasse pas passer pour vérité son a priori, la co-animation favorisant la prise de recul des animateurs [1].
2. Groupes de type Balint
Dès l’entrée en contact avec des patients, lors des stages hospitaliers, les étudiants peuvent ressentir des difficultés relationnelles. Il est proposé à quelques volontaires du 2ème cycle des études médicales à la faculté de médecine de Poitiers d’en parler dans le cadre de groupes de partage de type Balint. Nous proposons de dispenser cette formation à tous les internes de médecine générale en stage chez le praticien. Grâce à cette formation, les étudiants amélioreront leur ressenti en entendant leurs pairs parler de leurs propres émotions, amélioreront leur écoute des patients en s'entraînant à celle de leurs collègues, amélioreront leurs soins en répondant de façon plus juste à leurs malades, amélioreront enfin
le confort de leur exercice en travaillant plus librement dans la tolérance de l'autre (le patient, le confrère).
Pour soigner il faut être deux, et il faut une écoute réciproque : c’est la compagnie d’investissement mutuelle ainsi nommée par Balint [10].
e. Déroulement (cf. Annexe 3)
Onze ateliers de 2 heures seront réalisés au cours du stage chez le praticien. un ou plusieurs jeux de rôle seront proposés à chaque atelier.
Un travail préparatoire sera demandé. Pour la séance deux internes seront chargés de faire une recherche bibliographique : article ou documents en rapport avec le thème de l’atelier. Les autres internes devront rapporter une situation qu’ils ont vécue, soit en tant que soignant ou observateur dans un de leurs lieux de stage actuels ou passés (stage hospitalier ou ambulatoire). L’enseignant pourra vérifier au travers de l’évocation des situations vécues que les connaissances de base en communication sont acquises. Au besoin, il pourra réactiver ces connaissances avant de faire débuter les jeux de rôles.
En groupe type Balint, après rappel des règles de fonctionnement, les enseignants superviseurs, devront susciter chez les étudiants le désir d’explorer les mouvements affectifs qui ont pu provoquer une difficulté relationnelle. Pendant 2 heures dans une atmosphère d’écoute mutuelle les étudiants s’échangeront leurs impressions, leurs interrogations. 5 séances en groupes de partage de type Balint seront proposées lors du stage chez le praticien.
f. Planification initiale des évaluations
Nous avons prévu un questionnaire d’évaluation de la formation sur la qualité du contenu, des méthodes pédagogiques utilisées et de l’organisation, à l’aide d’une échelle de Likert cotée de 1 à 4 et de questions ouvertes recherchant les point positifs et négatifs de la formation.(cf.Annexe 4a)
De même, nous envisageons un questionnaire d’auto-évaluation de la progression des compétences (partie quantitative sur une échelle de Likert cotée de 1 à 4). (cf.Annexe 4b)
Pour l’évaluation des compétences visées, nous avons opté pour la lecture de Récits de Situations Complexes et Authentiques (RSCA) rédigés par les étudiants, à la lumière d’une grille d’évaluation spécifique (cf.Annexe 4c). La rédaction de ces RSCA s’inscrit totalement dans le paradigme d’apprentissage et fait appel à des attitudes réflexives auxquelles les étudiants sont formés dès le début leur DES de médecine générale. Ce RSCA viendra s’ajouter au trois RSCA obligatoirement présents dans le port-folio de l’étudiant.
Remarque :
Une autre méthode d’évaluation formative aurait pu être exploitée : les Examens Cliniques Objectifs Structurés (ECOS). Ils permettent d’observer les compétences
mobilisées par les étudiants lors d’entretiens simulés avec des patients fictifs, à la lumière d’une grille d’évaluation pondérée.
La faisabilité de ce type d’examen pose un problème lorsque l’on s’adresse à un grand nombre d’étudiants.
G. Conclusion
Le développement des habiletés relationnelles devrait prendre une place importante dans l’enseignement de la relation médecin-patient. Celui-ci se développe de plus en plus dans les différentes facultés de médecine en France et au Canada, ainsi que dans des pays francophiles et a fait l’objet de plusieurs travaux de recherche publiés dans des revues pédagogiques [1] [2] [3] [7] [8] [9] A Poitiers, une partie de cet enseignement, notamment ce qui concerne l’acquisition de compétences en communication, est dispensé par les ECA au cours du DES de médecine générale, pour les étudiants en stage chez le praticien dans un module appelé M7.
Actuellement, dans notre faculté, une réforme de l’enseignement théorique du DES de médecine générale est en cours d’élaboration. Un groupe de travail comprenant des ECA et les membres du Département de Médecine Générale a été constitué pour mener à bien cette réflexion. Il s’agit de reconsidérer la pertinence et la cohésion de l’ensemble de l’enseignement.
Le projet développé ici consiste à construire ou plutôt à reconstruire une formation à la relation médecin-patient (module M7) ; il se fait en concertation avec les autres membres du groupe de travail et doit recueillir leur agrément. Avant l’implantation finale, il serait nécessaire, afin d’éviter les écueils rencontrés dans les années précédentes (diversion du contenu et des méthodes pédagogiques pour le module M7, en fonction des enseignants), d’associer les ECA qui enseignent la relation médecin-patient, voire tous les ECA du Poitou-Charente à l’élaboration d’une partie du module. Pour cela, un moyen à explorer serait l’utilisation de la méthode Delphi. Cela permettrait d’obtenir un consensus à l’issu de plusieurs questionnaires portant sur le contenu des situations cliniques, et sur les grilles d’évaluation d’acquisition des compétences.
Pour des raisons temporelles, l’implantation ne pourra être prévue que dans 6 mois.
La difficulté que l’on peut s’attendre à rencontrer sera la réalisation des groupes type Balint. A défaut d’avoir des superviseurs balintiens, ayant fait leur propre analyse, on peut confier l’animation des groupes à des ECA qui participe à des groupes Balint. Ils assureront que le cadre de travail sera identique à celui proposé par la SMB (Société Médicale Balint).
A noter également, que s’agissant de faire prendre conscience aux étudiants que leurs propres émotions, leur propre ressenti, leur histoire personnel, influent sur la relation qui s’établit entre le soignant et le soigné, les enseignants eux-mêmes devraient s’engager à faire un travail de « réflexion sur soi ».
Bibliographie :
1. Billette B, Lussier MT, Goudreau J. L’apprentissage de la communication par les médecins : aspects conceptuels et méthodologie d’une commission académique prioritaire. Pédagogie Médicale 2004 ; 5 : 110-126.
2. Bonnaud A, Pottier P, Harrier JH, Dabouis G, Planchon B, Mouzard A. Evaluation d’un enseignement concernant la relation médecin-patient auprès des étudiants de deuxième et troisième années des études médicales à la faculté de médecine de Nantes. Pédagogie Médicale 2000 ; 5 : 159-166.
3. Even G. Enseigner la relation médecin-malade. Présentation d’une expérience pédagogique développée à la faculté de médecine de Créteil. Pédagogie Médicale 2006 ; 165-73
4. Scallon G. L‘évaluation des apprentissages dans une approche par compétences. Ed De Boeck 2004.
5. Tardif J. L’évaluation des apprentissages. Réflexions, nouvelles tendances et
formation. Coll. sous la direction de René Hivon, Université de Sherbrooke, 1993, p. 27-56.
6. Richard C, Lussier MT. La communication professionnelle en santé. Ed du Renouveau Pédagogique Inc. 2005.
7. Abi Rizk G, Eid Khoury E, Nasr Hage C. Attitudes et perceptions des médecins d’un hôpital universitaire du Liban à l’égard de l’enseignement et de
l’apprentissage des habiletés de communication. Pédagogie Médicale 2009 ; 10 (1): 7-17.
8. Even G. Enseigner la relation médecin-malade. Présentation d’une expérience pédagogique développée à la faculté de médecine de Créteil. Pédagogie Médicale 2006 ; 7 : 165-173 .
9. Boulé R, Girard G, Clavet D, Bernier C. Stratégies d’animation de groupe sur la communication patient-médecin-famille. . Pédagogie Médicale 2000 ; 1 : 13-22. 10. Balint M. Le médecin, son malade, la maladie - Editions Payot, 1988.
Annexe 1 : objectifs et thèmes actuels du module M7
DES DE MEDECINE GENERALE
FACULTE DE MEDECINE DE POITIERSRELATION MEDECIN MALADE
Acquérir les pré-requis à l’établissement d’une relation satisfaisante avec un patient OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE
En tenant compte des spécificités du rôle du MG
1. Sensibiliser les résidents à des concepts de base sur la relation médecin-malade Au terme de cette formation le résident :
• Connaît les notions de transfert et contre-transfert
• Enumère les canaux de la communication non verbale
• Décrit les caractéristiques de l’approche globale par rapport à l’approche bio-médicale traditionnelle.
• Enumère les questions clés à poser lors de l’anamnèse centrée sur le patient
• Connaît les éléments de base du fonctionnement de la personne « malade » (cognitif, affectif, interpersonnel). Ex : étapes du deuil de Kubbler Ross
2. Initier le résident à diverses compétences de base lors de ses entrevues avec un ou des patients (savoir faire)
Au terme de cette formation le résident :
• Définit les problèmes dans une perspective globale (OPE) o Type de symptôme
o Type de patient
o Contexte environnemental
• Distingue la (les) raisons apparente(s) de consultation de la raison réelle (offre/demande)
• Applique de façon adaptée certaines techniques d’entrevue dans la définition du problème
o Questions ouvertes/fermées o Clarification, élucidation o Reformulation
• Manifeste qu’il sait écouter le patient dans la définition du problème
• Elabore un plan de traitement en fonction des trois dimensions investiguées (OPE) 3. Favoriser chez le résident la réflexion quant à son vécu de soignant (savoir être) Au terme de cette formation le résident :
• Accepte la « déstabilisation » et identifie la nécessité du deuil de la toute puissance du médecin
• Décrit le « rôle thérapeutique » du médecin
• Clarifie la place du vécu du médecin dans la relation thérapeutique avec le patient
• Identifie en quoi certains types de patients suscitent un trouble, une émotion chez le médecin
• Manifeste qu’il sait écouter le patient en tant que personne souffrante
RELATION MEDECIN MALADE
TROIS ETAPES
1. Sensibiliser à l’approche centrée sur le patient Séminaire I : dès le début du 3ème cycle
2. Approfondir les aspects pratiques de l’approche centrée sur le patient à travers des contextes cliniques présentant certaines difficultés de contact avec le patient 12 séances se déroulant pendant la durée de la maîtrise de stage.
3. Réfléchir à son vécu comme partenaire de la relation thérapeutique établie entre le médecin et le patient
Séminaires annuels II et III : séminaires de discussion de cas + exercices d’écoute
EN 2002-2003
Dans un premier temps, seules les 12 situations cliniques décrites ci dessous sont envisagées, au cours du stage chez le praticien.
12 SITUATIONS CLINIQUES
1. Le patient derrière son symptôme 2. Le patient en difficulté d’adaptation 3. Le patient en deuil
4. Le patient pharmaco-dépendant 5. Le patient insatisfait
6. L’annonce d’un diagnostic grave 7. Le patient suicidaire
8. Le patient vivant dans un contexte de violence
9. Le patient qui utilise une approche non conventionnelle 10. Le patient que je trouve séduisant
11. L’accidenté du travail qui ne s’améliore pas 12. Le patient qui consulte avec son conjoint
RELATION MEDECIN MALADE
LE PATIENT DERRIERE SON SYMPTOME Objectifs
• Appliquer l’approche centrée sur le patient dans l’exploration d’un symptôme
• Formuler le lien entre le symptôme présenté et le vécu Méthodes pédagogiques
• Jeu de rôle « assisté » : consiste à interrompre le jeu à la demande de l’étudiant ou de l’animateur au moment où l’étudiant se sent « en panne » ou lorsque l’animateur constate une impasse importante dans le déroulement de l’action. On fait alors dialoguer le groupe pour comprendre le pourquoi de l’impasse et proposer des
solutions. Le jeu peut alors reprendre en tenant compte des remarques faites. Ex de jeu de rôle : étudiant d’une vingtaine d’années qui consulte pour des céphalées de tension simple, survenant 1 à 3 fois par semaine depuis 3 mois .
• Echange sur les notions
o approche centrée sur le patient o entendre au-delà du symptôme Travail préparatoire
• Recherche bibliographique sur l’approche centrée sur le patient
LE PATIENT EN DIFFICULTE D’ADAPTATION : ETAT DEPRESSIF RECENT Objectifs
• Favoriser l’expression des éléments du « projet du patient » (attentes, croyances, sentiments, impact sur sa vie… )
• Identifier les facteurs psycho-sociaux pertinents à explorer (facteurs de stress, réseau de support social, fonctionnement professionnel, réactions antérieures à des stress, sources de gratifications antérieures et actuelles… )
Méthodes pédagogiques
• Jeu de rôle (ex d’un dépressif : les attentes seront mieux dormir, reprendre des forces, améliorer les performances professionnelles… )
• Echange sur les éléments d’observation du jeu de rôle : projet du patient et facteurs psycho-sociaux
Travail préparatoire
• Recherches sur les éléments du « projet du patient », la notion de croyances
LE PATIENT VIVANT UN DEUIL Objectifs
• Favoriser l’expression des émotions chez le patient
• Permettre la prise de conscience de la normalité des réactions habituelles de deuil Méthodes pédagogiques
• Jeu de rôle
• Echange et exposé si possible par un étudiant sur les manifestations normales de deuil, les « étapes du deuil »
Travail préparatoire
• Recherches sur les étapes de deuil (Kubbler-Ross… ) LE PATIENT PHARMACO-DEPENDANT
Objectifs
Identifier les types de demandeurs de médicaments et leur façon de procéder (l’entrepreneur, le pro, le dépendant… )
Démontrer une attitude ferme tout en étant empathique et respectueux du patient Méthodes pédagogiques
Jeu de rôle ?
Discussion sur l’expérience et les difficultés des étudiants Exposé sur les différents types de demandeurs de médicaments Travail préparatoire
• Recueillir auprès des maîtres de stage des situations de demande de médicaments posant problème ou bien préparer une situation vécue en stage face à laquelle le stagiaire a été étonné, suspicieux ou en désaccord
LE PATIENT INSATISFAIT ET REVENDICATEUR Objectifs
Identifier son propre ressenti face à ce type de patient
Identifier les raisons sous-jacentes à la demande et/ou à l’insatisfaction du patient (peurs, fausses croyances, préjugés, etc… )
Favoriser l’expression des émotions du patient et de les lui refléter Méthodes pédagogiques
• Jeu de rôle « assisté »
• Discussions permettant l’identification
o Des sentiments éprouvés par les étudiants face à des patients insatisfaits ou qui leur font des demandes injustifiées
o Des raisons sous-jacentes aux demandes o Des conduites à préconiser
L’ANNONCE D’UNE MAUVAISE NOUVELLE Objectifs
• Annoncer un diagnostic grave dans des termes simples, clairs et respectueux
• Susciter et recueillir la réaction du patient tout en offrant une présence empathique Méthodes pédagogiques
• Jeu de rôle
• Echange sur le ressenti des étudiants, les éléments de l’annonce du diagnostic et la façon de susciter la réaction du patient
Travail préparatoire
LE PATIENT SUICIDAIRE Objectifs
• Formuler des questions pertinentes pour évaluer le risque suicidaire
• Proposer un suivi tenant compte des représentations du patient et des objectifs du médecin
Méthodes pédagogiques
• Jeu de rôle
• Echange Travail préparatoire
LA PATIENTE VIVANT DANS UN CONTEXTE DE VIOLENCE Objectifs
• Formuler des questions qui permettent d’identifier une situation de violence soupçonnée
• Formuler de façon aidante sa position par rapport à la violence Méthodes pédagogiques
• Jeu de rôle
• Echange sur les positions et les sentiments du médecin
LE PATIENT QUI UTILISE UNE APPROCHE NON CONVENTIONNELLE Objectifs
• Prendre conscience de ses réactions comme médecin lorsque la position du médecin l’amène à redéfinir son rôle
• Identifier les éléments à partir desquels le médecin peut négocier une position acceptable pour lui en tenant compte des choix du patient
Méthodes pédagogiques
• Jeu de rôle
• Exposé sur les modèles de négociation
• Echange sur les stratégies de négociation Travail préparatoire
• Recherche sur les modèles de négociation LE PATIENT QUE JE TROUVE SEDUISANT Objectifs
• Exprimer au patient les limites que le médecin doit maintenir par rapport à lui tout en demeurant centré sur les besoins du patient
• Discuter les éléments clés pouvant aider à définir les frontières relationnelles de la pratique du médecin
Méthodes pédagogiques
• Jeu de rôle
• Exposé sur le code de déontologie
• Exposé et discussion sur les principaux interdits Travail préparatoire
• Recherche sur le code de déontologie
L’ACCIDENTE DU TRAVAIL QUI NE S’AMELIORE PAS Objectifs
• Reconnaître l’influence de ses idées préconçues dans l’accueil du symptôme présenté par le patient
• Composer avec ces mêmes perceptions dans l’établissement de la relation médecin-malade
Méthodes pédagogiques
• Jeu de rôle
• Discussion sur les idées du médecin Travail préparatoire
LE PATIENT QUI CONSULTE AVEC SON CONJOINT Objectifs
• Inclure la personne qui accompagne le patient en se préoccupant de sa vision du problème
• Utiliser une personne qui accompagne le patient comme support à l’intervention Méthodes pédagogiques
• Jeu de rôle : médecin centré surtout sur la patiente et moins sur son conjoint
• Echange
• Exposé sur l’accueil d’un couple
Annexe 2 : Guide Calgary-Cambridge de l’entrevue médicale
Débuter l’entrevue
Recueillir l’information
Faire l’examen physique
Expliquer et planifier
Terminer l’entrevue
• Préparer la rencontre • Établir le premier contact
• Identifier la (les) raison(s) de consultation
• Explorer les problèmes du patient pour découvrir :
• Fournir la quantité et le type adéquats d’informations • Aider le patient à retenir et comprendre les informations • Arriver à une compréhension partagée : intégrer la
perspective du patient
• Planifier : une prise de décision partagée
• Préparer la fin de l’entrevue • Planifier les prochaines étapes
# Traduit et adapté de Kurtz S., Silverman J., Benson J, Draper J, Marrying Content and Process in Clinical Method Teaching :
Enhancing the Calgary-Cambridge Guides, Academic Medicine, 78 (8) : 802-809, 2003. Structurer l’entrevue • en rendant explicite son organi-sation • en prêtant attention à son dérou-lement Construire la relation • en utilisant un compor-tement non-verbal approprié • en dévelop-pant une relation chaleureuse et harmonieuse • en associant le patient à la démarche clinique
la perspective biomédicale la perspective du patient
les informations de base – le contexte
Guide Calgary-Cambridge de l’entrevue médicale#
Offrir la rétroaction et
Re-pratiquer les habiletés (tout le groupe)
Aménager l’environnement pour un travail expérientiel
Préparer tout le groupe à observer l’entrevue
Peaufiner l’agenda de l’« interviewer »
-Identifier les résultats recherchés par le médecin et par le patient
Revoir la vidéo, identifier les habiletés
# Traduit et adapté de Kurtz S., Silverman J., Draper J, Teaching and Learning Communication
Skills in Medicine (2ndEdition), Abingdon (UK), Radcliffe Publishing Ltd, 2005, p.133.
Le « feedback ALOBA(Agenda-led, outcome-based analysis) »#
Observer l’entrevue
Identifier l’agenda initial de l’« interviewer »(rôle MD)
Introduire / renforcer des points d’enseignement –
Généraliser à partir de là Terminer la session St ructure r la ses sion Constru ire la relati on
Reconnaitre les émotions du « médecin »
Annexe 3 : Construction de la formation
ACTIVITÉ D’ENSEIGNEMENT : Relation médecin-patient Planification
Positionnement dans le curriculum. Enseignement pour les étudiants du DES de médecine générale en stage chez le
praticien Connaissances antérieures et
compétences +/- acquises par étudiants
Entretien centré sur le malade
Guide de l’entrevue Calgary-Cambridge Tâches que les étudiants pourront
faire à la fin de la formation.
Développer des relations thérapeutiques efficaces
1. Compétences visées par la formation
1, Dans des situations à risque de difficultés relationnelle avec le patient ou son entourage, adopter une approche centrée sur la personne dans ses dimensions médicales, psychologique et sociale.
2. 2, Dans des situations à risque de difficultés relationnelle avec le patient ou son entourage, établir une relation d’aide personnalisée : maîtriser les outils de la communication médicale et mettre en œ uvre les bonnes attitudes d’écoute, adapter son discours aux possibilité de compréhension du patient, tenir compte de ses émotions et de celles du patient.
Formation de 32 heures (déroulement chronologique) Activité 1 Durée 22 heures En 11 ateliers de 2 heures Objectifs,
Dans des situations à risque de difficultés relationnelles avec le patient ou son entourage :
- Utiliser la reformulation, les questions ouvertes. - Repérer les indices non verbaux et y répondre.
- Montrer une attitude empathique : Reconnaître les moments de l’émotion, Demander au patient ce qui se passe, Nommer l’émotion, La légitimer, Respecter les efforts du patient pour faire face, Offrir aide et soutien pour le futur
- Encourager la discussion, les questions et l’échange au cours de l’entrevue.
- Réunir des informations sur la maladie, mais aussi sur les croyances du patient, ses préoccupations, ses attentes et le vécu de sa maladie.
- Présenter à un patient et aux membres de sa famille, des renseignements compréhensibles qui encourage la discussion et la participation à la prise des décisions
- Définir et explorer efficacement avec le patient, le contexte, les
problèmes à résoudre et les réponses proposées, ainsi que ses préoccupations et préférences du moment.
Technique pédagogique
12 ateliers de 2 heures chacun
- quiz pour la réactivation des connaissances sur la communication de base
- jeux de rôles
Tâches des enseignants 2 par ateliers,
- permettent de réactiver les connaissances pré-requises
- préparent les jeux de rôle (écriture des rôles, rappel des consignes pour le bon déroulement du jeu de rôle, débriefing)
- animent les échanges
- font une synthèse en fin d’atelier Tâches des participants (consignes)
- apporter un exemple de situations vécues en rapport avec le thème de l’atelier
- avant la réunion, faire une recherche bibliographique - observation au cours du jeux de rôle
Documents pédagogiques Revue de la littérature
Documents synthétiques préparer par les enseignants
Activité 2 Durée 5 réunions de 2 heures Objectifs,
- Repérer les émotions du patient - Repérer ses propres émotions
- Percevoir l’incidence de ses émotions sur la décision médicale Technique pédagogique
Échanges en groupes type Balint Tâches des enseignants
Favorise les échanges dans le groupe dans le but d’aider l’étudiant qui présente un cas à identifier la façon dont il s’est investit
émotionnellement dans la relation.
Garant du cadre de confiance qui s’installe dans le groupe Tâches des participants (consignes)
Évoquer une situation clinique embarrassante sur le plan émotionnel Écouter dans le respect et la confiance une situation authentique rapportée par un autre soignant.
Documents pédagogiques
Ouvrage de Balint M; Le médecin, le malade et la maladie
Type
d’évaluation
envisagée.
Grille d’évaluation de l’enseignement
Grille d’auto-évaluation de la progression des compétences Grille d’évaluation de l’acquisition des compétences
Annexe 4 : Grilles d’évaluation Annexe 4a Évaluation de l’enseignement :
Date :
Sujet de l’atelier :
Totalement en désaccord Plutôt en désaccord Plutôt en accord Totalement en accordLe sujet débattu était pertinent
L’animation a favorisé ma
participation.
Les interventions des enseignants
étaient pertinentes
Les techniques pédagogiques étaient
pertinentes
L’organisation de l’atelier est
satisfaisante
Globalement, cette formation a
répondu à mes attentes
Quels sont les points positifs de cette formation ?
Quels sont les points négatifs de cette formation ?
Quelles sont vos propositions d’amélioration ?
Annexe 4b
Auto-évaluation de la progression des compétences
Cette formation :
D’accord
Plutôt
d’accord
Plutôt en
désaccord
Total
désaccord
Améliore la
qualité du
diagnostic,
l’efficacité de
l’intervention et la
qualité du soutien
Améliore la
satisfaction du
patient et du
médecin
Améliore le
résultat des soins
Améliore ma
capacité à
identifier les
émotions du
patient
Améliore ma
capacité à
identifier mes
émotions
Améliore ma
capacité à repérer
les attentes du
patient
Améliore ma
capacité à repérer
les représentations
du patient
u-trac u-tracAnnexe 4c
Évaluation de l’acquisition des compétences réalisée par le tuteur
