Les thérapies comportementales et cognitives dans la prise en charge de la dépression unipolaire

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(1)Les thérapies comportementales et cognitives dans la prise en charge de la dépression unipolaire Tommy Burté. To cite this version: Tommy Burté. Les thérapies comportementales et cognitives dans la prise en charge de la dépression unipolaire. Médecine humaine et pathologie. 2017. �dumas-01689935�. HAL Id: dumas-01689935 https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01689935 Submitted on 22 Jan 2018. HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of scientific research documents, whether they are published or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers.. L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d’enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés..

(2) . . Université de Nice-Sofia Antipolis. Faculté de Médecine. Les thérapies comportementales et cognitives informatisées dans la prise en charge de la dépression unipolaire. THÈSE Présentée et soutenue publiquement à la Faculté de Médecine de Nice le 27 Octobre 2017 En vue de l’obtention du Diplôme d’État de DOCTEUR EN MÉDECINE Par BURTÉ Tommy Né le 22 Mai 1988 à Cannes, Alpes Maritimes. Examinateurs de la Thèse : Monsieur le Professeur Michel BENOIT. Président du Jury. Monsieur le Professeur Guy DARCOURT. Assesseur. Monsieur le Professeur Dominique PRINGUEY. Assesseur. Monsieur le Docteur Laurent GUGENHEIM. Assesseur. Madame Galina IAKIMOVA. Assesseur et co-directrice. Monsieur le Docteur Bruno GIORDANA. Assesseur et directeur de thèse 1.

(3) . . Table des matières INTRODUCTION GENERALE ............................................................................................. 4 PARTIE I : PARTIE THEORIQUE ............................................... 6 I.. CLINIQUE ET PRISE EN CHARGE DE LA DEPRESSION ..................................... 6 A. Historique .................................................................................................................................... 6 B. Épidémiologie .............................................................................................................................. 7 C. Clinique de la dépression ............................................................................................................ 8 1. Diagnostics différentiels ......................................................................................................... 10 2. Évolution et principales complications de l’épisode dépressif majeur ...................................11 2.1 Rémission complète ou partielle ; récidive ; rechute ; dépression chronique .................11 2.2 Le suicide ......................................................................................................................... 13 2.3 Épisode dépressif et addictions ...................................................................................... 13 2.4 Épisode dépressif et troubles anxieux .............................................................................. 14 2.5 Épisode dépressif et symptômes « atypiques » ............................................................... 14 2.6 Épisode dépressif et troubles sexuels .............................................................................. 14 D. Les traitements de la dépression .............................................................................................. 15 1. Principes généraux sur la prise en charge de l’épisode dépressif majeur ............................... 15 2. Critères d’hospitalisation d’un épisode dépressif ................................................................... 16 3. Place des traitements antidépresseurs dans la prise en charge d’un épisode dépressif .......... 16 4. Place des psychothérapies dans la prise en charge de la dépression ...................................... 18. II. APPORTS DES THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA DEPRESSION ............................................................... 20 A. Modélisation de la dépression au travers des théories comportementales et cognitives .... 20 1. Le modèle comportemental : « modèle de l’impuissance apprise de Seligman » ................... 20 2. Le modèle cognitif : « modèle du traitement de l’information de Beck » ............................... 20 B. La prise en charge comportementale et cognitive de la dépression ..................................... 24 1. Le travail comportemental ....................................................................................................... 26 2. Le travail cognitif ..................................................................................................................... 29 C. Limites des approches TCC « classiques » de la dépression .................................................. 31 1. Une neuro-efficacité démontrée ? ........................................................................................... 31 2. Des limites pratiques non négligeables .................................................................................... 33. III. LES PROGRAMMES DE THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES INFORMATISES DE LA DEPRESSION ................................................. 36 A. Historique et définition ............................................................................................................ 36 B. Revue de la littérature des programmes existants .................................................................. 38 1. Présentation des six principaux programmes anglo-saxons .................................................. 38 2. Analyse des programmes ....................................................................................................... 40 2.1 Dimensions choisies pour l’analyse des programmes ..................................................... 40 2.2 Résultats de l’analyse dimension par dimension ........................................................... 41 3. Validité scientifique et intérêt des programmes de TCC informatisés .................................... 47. 2.

(4) . . PARTIE II : APPLICATIONS CLINIQUES ET EXPERIMENTALES ......... 49 I.. PROBLEMATIQUE GENERALE ............................................................................ 49. II.. CAS CLINIQUES DE PRISE EN CHARGE TCC « CLASSIQUE » .................... 50. A. Monsieur B ................................................................................................................................ 50 1. Présentation du cas de monsieur B .......................................................................................... 50 2. Première consultation : Analyse fonctionnelle et conceptualisation du cas ............................ 53 3. Contrat thérapeutique .............................................................................................................. 57 4. Suivi Psychothérapique ............................................................................................................ 59 B. Madame C ................................................................................................................................. 70 1. Présentation du cas de madame C ........................................................................................... 70 2. Première consultation : Analyse fonctionnelle et conceptualisation du cas ............................ 72 3. Suivi Psychothérapique ............................................................................................................ 75 C. Discussion autour des cas cliniques ......................................................................................... 78. III. ENQUÊTE SUR L’ACCEPTABILITÉ, LES ATTITUDES ET LES REPRÉSENTATIONS A L’ÉGARD DES PROGRAMMES INFORMATISES DE THÉRAPIE COMPORTEMENTALE ET COGNITVE. ................................................... 80 A. Objectif ....................................................................................................................................... 80 B. Matériel et méthode .................................................................................................................... 80 C. Résultats ..................................................................................................................................... 82 1. État des pratiques courantes dans la prise en charge de l’épisode dépressif majeur d’intensité léger à modéré ........................................................................................................................ 82 2. Sondage sur les freins d’accès à une TCC ................................................................................. 84 3. Évaluation de l’acceptabilité, des représentations et des attitudes vis-à-vis des ......................... thérapies comportementales et cognitives informatisées ....................................................... 85 D. Discussion ................................................................................................................................... 89. IV. ELABORATION D’UN PILOTE FRANÇAIS DE TCC INFORMATISEE POUR LA PRISE EN CHARGE DE LA DEPRESSION ................................................................ 90 A. Description générale du pilote « STOP DEPRESS » .............................................................. 90 B. Etude clinique envisagée autour du pilote « STOP DEPRESS » ........................................... 92. DISCUSSION GENERALE .................................................................................................. 94 CONCLUSION ...................................................................................................................... 98 BIBLIOGRAPHIE.................................................................................................................. 99 ANNEXES ............................................................................................................................. 110 RESUME. ………………………………………………………………………………. 118. 3.

(5) . . INTRODUCTION GENERALE. La dépression est une maladie psychiatrique décrite depuis plusieurs siècles dont la symptomatologie associe une baisse de l’humeur accompagnée d’une perte de plaisir. Il s’agit d’une maladie fréquente et chronique responsable d’une part conséquente des dépenses de santé en France et dans le Monde. En 2008, la Haute Autorité de Santé (HAS) estime la prévalence de cette maladie sur l’année entre 6 et 12%. Elle estime sur la vie entière, sa prévalence à 20% de la population française.. La première partie de ce mémoire sera consacrée à la description du trouble dépressif majeur, d’un point de vue épidémiologique, médical et cognitif. Cette description sera enrichie des guidelines actuelles en vigueur dans la prise en charge. Bien que les traitements médicamenteux antidépresseurs apparaissent aujourd’hui indispensables, nous aborderons les techniques employées et les stratégies de prise en charge en thérapie comportementale et cognitive (TCC). Ces stratégies seront développées au sein d’une deuxième partie au travers de deux cas cliniques de dépression. Nous verrons dans cette même partie les limites de ces psychothérapies classiques ainsi que leurs dérivés informatisés disponibles aujourd’hui à travers le monde. Nous verrons que ces CCBT (Computorized Cognitive Behavior Therapy) constituent un mode reconnu de prise en charge de la dépression et qu’elles représentent une alternative ou un complément de prise en charge psychothérapeutique adapté aux personnes qui n’accèdent pas habituellement aux soins. Après en avoir étudié leur acceptabilité nous évoqueront le développement d’un pilote français inspiré de ces CCBT et finirons par une discussion ouverte sur le sujet.. D’un point de vue plus personnel, j’ai tout d’abord été formé aux techniques de TCC classiques lors de ma formation au sein du Diplôme Universitaire de TCC de la faculté de Nice. J’ai été amené à découvrir les approches informatisées de ces thérapies en étudiant la Neuropsychologie au travers d’un Master 2 de Recherche. Je continue actuellement de travailler à la recherche de marqueurs électro-encéphalographiques des biais d’interprétation de la personne déprimée avec en arrière-plan l’envie d’étudier l’efficacité des TCC sur le 4.

(6) . . cerveau. Ainsi quoi de plus pur pour étudier une TCC qu’un outil brut, sans thérapeute ? Hormis une CCBT ! Afin de mieux les connaître, j’ai coécrit une revue de la littérature sur le sujet et réalisé une étude d’acceptabilité. L’objectif de ce travail est de présenter ces nouvelles « i-thérapies » ; leur intérêt au niveau de l’offre de soins mais également leur intérêt en recherche fondamentale.. 5.

(7) . . PARTIE I : PARTIE THEORIQUE. I.. CLINIQUE ET DEPRESSION. A.. PRISE. EN. CHARGE. DE. LA. Historique. Le terme de « dépression » est dérivé du latin deprimere qui signifie se décourager. La dépression est communément définie comme un trouble mental caractérisé par une baisse d’humeur. accompagnée. d’une. perte. de. plaisir. et. d’intérêt.. Hippocrate est le premier médecin à décrire l’état dépressif tel que défini actuellement par ce qu’il caractérisera de « syndrome mélancolique ». Il décrira ce syndrome comme une maladie composée de symptômes physiques et mentaux tels que la crainte ou la tristesse, le découragement, la peur, la colère. Le premier usage du terme de « dépression » en Psychiatrie est attribué au psychiatre français, Louis Delasiauve en 1856. Il fait son apparition dans les encyclopédies médicales en 1860 sous la définition d’une diminution « physiologique de la fonction émotionnelle ». Il est synonyme de Mélancolie jusqu’au milieu du XXème siècle. Dans son ouvrage « Mourning and Melancholia », Sigmund Freud fera pour la première fois une description psychanalytique très détaillée de cet état mélancolique qu’il décrira comme un état d’effondrement total du « moi » faisant alors un parallèle avec le mécanisme du deuil. Il définit la dépression, comme une « petite mélancolie », où le désir existe encore mais où le moi survit avec toutefois une pensée douloureuse, un désinvestissement de la relation et les symptômes de la mélancolie apparaissent amoindris. La première version du Manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux (DSM) de 1952 introduit le terme de « réaction dépressive ». Le DSM-II développe le concept de « névrose dépressive » définie à l’époque comme une réaction excessive à un « conflit interne » ou à un « événement identifiable ». L’introduction de notions de neuro-dysfonctionnement dans la dépression est introduite pour la première fois en 1965 dans le journal de l’American Psychiatric Association (Schildkraut et col. 1965). Le terme de « trouble dépressif majeur » tel que défini aujourd’hui apparaît dans le DSM-III en 1980.. 6.

(8) . . B. Epidémiologie L’Épisode dépressif majeur (Major Depressive Disorder ou MDD) est une maladie répondant à des critères précis fixés par l’Organisation Mondiale de la Santé et l’Association Américaine de Psychiatrie (APA). En 2010 ; L’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INSERM) estime sa prévalence à 120 millions de personnes. L’INSERM indique la même année que 298 millions de personnes dans le monde auraient souffert d’un épisode dépressif caractérisé ; soit 7,5 % des 15-85 ans au cours des 12 derniers mois, avec une prévalence deux fois plus importante chez les femmes et un pic chez les 20-34 ans (10,1%). D’après les données de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) ; un premier « épisode dépressif » se résoudrait en moyenne par une rémission spontanée dans les 6 à 12 mois. L’OMS insiste cependant sur le fort taux de récidive de cette maladie. Celle-ci interviendrait dans les cinq années suivantes dans 50 % à 80 % des cas (Mueller et col. 1999). Selon une étude parue en 2007, les patients vivraient en moyenne 5 à 9 récidives durant leur existence (Burcusa et col. 2007). La sévérité et la durée des épisodes s’aggravant avec leur répétition (Kendler et col. 2000). Toutes les classes sociales et catégories socioprofessionnelles semblent touchées par cette maladie. 11 600 000 références en quarante millisecondes apparaissent sur Google® lorsque l’on inscrit « dépression » sur le moteur de recherche. Selon la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), les pathologies psychiatriques et les psychotropes représentent 22,6 milliards de dépenses, soit 16 % des dépenses totales de santé en 2011, et selon l’enquête « Santé mentale en population générale » la survenue d’un épisode dépressif récurrent entraîne une gêne au travail pour 53,8 % des hommes et pour 49,1 % des femmes. Enfin, selon une étude publiée par l’OMS dans le Lancet en 2006 ; la maladie dépressive représente actuellement une des causes principales de handicap dans le monde (Lopez et col. 2001). La dépression est donc une maladie potentiellement chronique et récidivante représentant un important problème de santé publique et engendrant des coûts de santé considérables. Sa prise en charge est au cœur de l’actualité et de nombreuses recherches sont en cours afin notamment de dépister, prévenir et réduire les récidives.. 7.

(9) . . C. Clinique de la dépression L’épisode dépressif majeur (EDM) est une maladie multifactorielle faisant intervenir aussi bien des facteurs génétiques que biologiques ou psychologiques tels que les événements de vie négatifs. Il s’agit d’un trouble psychiatrique de l'humeur dominé par la tristesse et un ralentissement psychomoteur (cf. Tableau n°1). Son diagnostic est clinique et doit répondre à un certain nombre de critères fixés par l’APA (American Psychiatric Association) dans le DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorder cf. encadré n°1) ou par l’OMS (Organisation mondiale de la Santé) dans la CIM-10 (Classification internationale des Maladies). Tableau n°1 : Symptomatologie des troubles dépressifs (World Health Organisation 2005) Catégorie de symptômes. Liste de symptômes. Symptômes affectifs. Humeur dépressive ; anhédonie ; anxiété. Troubles psychomoteurs. Ralentissement ; agitation ; perte d’énergie et diminution des activités. Troubles de la cognition et de Sentiment de culpabilité ; sentiment d’inutilité ;idées délirantes congruentes ou non à l’humeur ;troubles de la mémoire concentration ;troubles de mémoire Troubles psycho-végétatifs et plaintes somatiques. Troubles du sommeil (insomnie, réveil matinal précoce) ; fatigue diurne ; perte d’appétit et de poids ; prise de poids ; dysfonction sexuelle ; constipation ; syndromes douloureux ; hypertonie ; tachycardie. Encadré n°1 : Critères DSM-5 - Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d'une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d'intérêt ou de plaisir : - Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet (sentiment de tristesse ou vide) ou observée par les autres (pleurs). - Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités 8.

(10) . . pratiquement toute la journée, presque tous les jours. - Perte ou gain de poids significatif (5%) en l'absence de régime, ou diminution ou augmentation de l'appétit tous les jours. - Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours. - Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours. - Fatigue ou perte d'énergie tous les jours. - Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d'être malade). - Diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres). - Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider. - Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. - Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection médicale générale. - L’épisode ne répond pas aux critères du trouble schizoaffectif et ne se superpose pas une schizophrénie, à un trouble schizophréniforme, à un trouble délirant ou à une autre trouble psychotique. E- Le patient n’a jamais présenté d’épisode maniaque ou hypomaniaque.. La CIM-10 et le DSM-5 qualifient l’épisode dépressif selon la sévérité des symptômes de : - On parle de dépression « légère » lorsqu’il y a peu ou pas de symptômes supplémentaires par rapport au nombre nécessaire pour répondre au diagnostic et/ou lorsque l’altération des activités professionnelles, des activités sociales courantes, ou des relations avec les autres est seulement mineure ; - On parle de dépression « sévère sans caractéristiques psychotiques » lorsque plusieurs symptômes supplémentaires par rapport au nombre nécessaire pour répondre au diagnostic sont présents, et que les symptômes perturbent nettement les activités professionnelles, les activités sociales courantes ou les relations avec les autres - On parle de dépression « sévère avec caractéristiques psychotiques » lorsque s’ajoutent aux 9.

(11) . . symptômes typiques de l’épisode dépressif sévère des idées délirantes ou des hallucinations, concordant ou non avec le trouble de l’humeur - On parle de dépression « modérée » lorsque les symptômes et altérations des activités professionnelles, des activités sociales courantes, ou des relations avec les autres sont comprises entre ces deux extrêmes. Le « degré de sévérité » (de léger à sévère) de la dépression peut également être apprécié à l’aide d’échelles psychométriques comme l’hétéroéchelle de Hamilton (Hamilton Depession Rating Scale : HDRS), l’hétéroéchelle de MADRS (Montgomery and Asberg Depression Rating Scale), l’autoéchelle de dépression de Beck (BDI-II) ou encore l’auto-évaluation QIDSR-16 (Hedlund et col. 1979 ; Rush et col. 2003 ; Beck et col. 1961 ; Hamilton 1960).. 1. Diagnostics différentiels Les diagnostics différentiels à exclure au moment du diagnostic d’épisode dépressif majeur sont de deux types : psychiatriques et « somatiques ». Concernant les diagnostics différentiels psychiatriques, le trouble bipolaire est le diagnostic différentiel à exclure en premier. À en croire certaines études, un patient bipolaire sur deux consultant un psychiatre ne serait pas dépisté (Lish et col. 1994; Suppers et col. 2001; Gorwood et col. 2004). L’anamnèse est ainsi primordiale et doit viser à la recherche d’antécédent(s) d’épisode(s) hypomaniaque(s), maniaque(s), mixte(s) ou de « virage(s) » à un traitement antidépresseur. Quelques échelles psychométriques comme le questionnaire des troubles de l’humeur (Hirschfeld RMA et col. 2000) ou l’index bipolaire ont aujourd’hui été développées pour aider à cette recherche (Sachs GS et col 2004). L’entretien clinique visera également à éliminer un trouble de la sphère « psychotique » comme un trouble schizoaffectif ou schizophrénique. Concernant les diagnostics différentiels dits « somatiques » de l’épisode dépressif majeur (EDM), le DSM-5 impose également aux psychiatres l’exclusion d’une « affection médicale générale » (critère C) à laquelle l’épisode dépressif serait secondaire. Le DSM-5 donne une liste non exhaustive de ces états pathologiques, évoquant certaines « maladies cérébro-vasculaires, neurodégénératives, auto-immunes, métaboliques, virales, cancéreuses et endocriniennes ». En ce qui concerne les maladies endocriniennes, sont citées, à titre d’exemple : l’hyperthyroïdie,. l’hypothyroïdie,. l’hyperparathyroïdie, 10. l’hyperparathyroïdie,.

(12) . . l’hypercorticisme et l’hypocorticisme. Le déficit androgénique lié à l’âge ou DALA (non cité dans le DSM-5) ainsi que la ménopause apparaissent également comme des pathologies endocriniennes à rechercher du fait, dans ces deux pathologies d’un sentiment de « fatigabilité » et de « tristesse » (John D. Dean et col. 2015 ; Evan Atlantis et col. 2012 ; Molly M et col. 2005). À titre d’exemple, chez l’homme, le questionnaire de référence du DALA (Déficit androgénique questionnaire ADAM), interroge les sujets sur : « une baisse d’énergie », « une baisse du désir sexuel », « une diminution de joie de vivre », « une humeur triste/maussade », « une altération récente des capacités et une diminution du rendement professionnel ». Bien que sceptique d’une dichotomisation « Psychiatrique/somatique », je me suis interrogé dans une étude personnelle intitulée « la dépression chez l’homme d’âge moyen : Les psychiatres pensent-ils au déficit en testostérone ? », sur les pratiques courantes des psychiatres afin de déterminer si, dans leur pratique, les affections médicales générales pouvant être responsables d’EDM étaient recherchées et si parmi elles, le DALA notamment en faisait partie. Cette étude réalisée sous forme de questionnaire rempli par 152 psychiatres a montré que lors d’un premier épisode dépressif chez l’homme, une dysthyroïdie est recherchée systématiquement en moyenne par 59,2% des psychiatres, une organicité cérébrale par 8,4%, l’emploi d’un médicament « dépressogène » par 43,5% et le déficit androgénique par 1,4%. Une publication sur cette étude soumise aux « annales médico-psychologiques » est en cours de « révision ». Elle a également déjà été valorisée en 2016 sous forme de poster au congrès de l’Encéphale1. 2. Évolution et principales complications de l’épisode dépressif majeur. 2.1 Rémission complète ou partielle ; récidive ; rechute ; dépression chronique. Comme le souligne la HAS dans un récent rapport, l’épisode dépressif majeur est rarement isolé. Il s’agit d’une maladie à haut risque de rechute ainsi qu’à risque d’évolution vers une chronicité. Dans la dépression ; nous parlons de rémission complète ou partielle en cas de disparition ou de réduction du tableau dépressif au-delà de 4 mois. D’après la HAS moins de 50% des patients présentent une rémission complète à huit semaines de prise en charge d’un premier épisode dépressif majeur. Les dépressions en rémission partielle sont définies par la 1Burté T ; Baldocchi D ; Burté C. Dépression chez l’homme d’âge moyen. Les Psychiatres pensent-ils au déficit. en testostérone. 14ème congrès de l’Encéphale, Paris, 2016.. 11.

(13) . . persistance d’un certain nombre de symptômes dits résiduels qui peuvent s’avérer invalidants et contrastent avec le fonctionnement habituel de l’individu (ce qui permet théoriquement de faire la différence avec un trouble de la personnalité́ pré-existant ou des effets indésirables du traitement). Parmi ces symptômes, les plus caractéristiques semblent être : les troubles du sommeil, de l’alimentation et les troubles sexuels ; la sensation de fatigue ; l’anxiété́ psychique, ou physique ; la réactivité́ exagérée aux stress sociaux ; le pessimisme ; la baisse de l’estime de soi ; l’existence d’une dysphorie modérée, de difficultés d’investissement ; un manque de motivation ou un émoussement affectif. Ces derniers seraient présents d’après la HAS à 12 semaines de traitement chez 47% des patients traités pour épisode dépressif majeur (Hollon et col. 2006). Une rechute peut survenir s’il y a réapparition des symptômes dans les 4 mois suivant la rémission. On parle de récidive si cette rechute survient au-delà de 4 mois après la rémission (cf. figure 1). Enfin, on parle de dépression chronique face à un épisode dépressif dont la symptomatologie persiste continuellement pendant une durée de 2 ans ou plus (Hollon et col. 2006). On estime que les dépressions chroniques représentent 5 à 10% des épisodes dépressifs majeurs.. Figure 1 : Distinction entre rechute et récidive, adapté d’après Kupfer et col. 1991. Les facteurs, en particuliers psychologiques impliqués dans la rémission ; les récidives et les rechutes sont actuellement au centre des recherches menées sur cette pathologie chronique.. 12.

(14) . . 2.2 Le suicide En 2005, l’INSERM a réalisé́ une analyse de séries de cas et d’études cas-témoins mesurant l’apport de l’autopsie psychologique pour identifier les facteurs de risque de suicide. D’après cette étude, 90 % des sujets suicidés souffraient d’une pathologie mentale, alors que ce taux était de 27% chez les non-suicidés. La dépression majeure semblait représenter la majorité́ des diagnostics, variant de 30 à 90 % selon l’âge des victimes. Toujours selon cette analyse, aucune étude réalisée à partir de données françaises ne mesure les causes de mortalité́ des patients présentant une complication évolutive d’un épisode dépressif caractérisé́ , en particulier une dépression récidivante ou chronique. Cependant, il est généralement admis que le suicide représente la principale cause de mortalité́ liée à la dépression.. Selon la Fédération Française de Psychiatrie (conférence de consensus 2000), six éléments permettent d’apprécier la dangerosité́ et l’urgence de la crise : 1. Le niveau de souffrance : désarroi ou désespoir, repli sur soi, isolement relationnel, sentiment de dévalorisation ou d’impuissance, sentiment de culpabilité́ . 2. Le degré́ d’intentionnalité́ : idées envahissantes, rumination, recherche ou non d’aide, attitude par rapport à des propositions de soins, dispositions envisagées (scénario). 3. Les éléments d’impulsivité́ : tension psychique, instabilité́ comportementale, agitation motrice, état de panique, antécédents de passage à l’acte, de fugue ou d’actes violents. 4. Un éventuel élément précipitant : conflit, échec, rupture, perte, etc. 5. La présence de moyens létaux à disposition : armes, médicaments, etc. 6. La qualité́ du soutien de l’entourage proche : capacité́ de soutien ou inversement renforcement du risque (familles « à transaction suicidaire ou mortifère »). 2.3 Épisode dépressif et addictions. Les addictions sont une comorbidité́ fréquente à rechercher systématiquement dans l’épisode dépressif. Obtenir l’abstinence doit être considéré́ comme l’un des objectifs prioritaires du traitement, lorsque les circonstances le permettent (recommandation de grade B) (Azorin et col. 2002). L’alcoolisme apparaît rarement comme une conséquence de la dépression. Cependant de nombreux patients atteints de dépendance à l’alcool présentent des symptômes 13.

(15) . . dépressifs ou un épisode dépressif (Gelenberg et col. 2000). Les malades souffrant d’épisode dépressif associé à une addiction nécessitent plus que les autres l’hospitalisation : à gravité équivalente de leur épisode dépressif, ils sont plus sujets aux tentatives de suicide, et apparaissent moins observant vis à vis de leur traitement (Schoenbaum et col. 1993). 2.4 Épisode dépressif et troubles anxieux Une prévalence « vie entière » de plus de 40% des troubles anxieux comorbides, comme le trouble panique, les phobies, le trouble anxiété généralisée, a été retrouvée chez les patients présentant des troubles dépressifs (Hasin et col. 2005). De par leur présence, ils majorent le risque suicidaire et signent une maladie plus sévère et invalidante que chacune des deux pathologies prises isolément. La présence de troubles anxieux ne doit pas occulter l’existence d’un trouble dépressif sous-jacent qui doit être recherché systématiquement. Tout trouble anxieux doit systématiquement être pris en charge en parallèle.. 2.5 Épisode dépressif et symptômes « atypiques ». L’épisode dépressif peut s’accompagner de symptômes atypiques : symptômes végétatifs inversés (par exemple hypersomnie, boulimie, prise de poids), une réactivité́ de l’humeur marquée, une hyperémotivité́ , une impression de fatigue intense qui crée des sensations de paralysie ou d’extrême pesanteur des bras ou des jambes. Il peut y avoir confusion entre ces patients ayant un épisode dépressif atypique et ceux qui souffrent de troubles bipolaires dépressifs sur le mode anergique. Les formes atypiques peuvent poser les problèmes diagnostiques et thérapeutiques particuliers aux formes « frontières ». Aucun consensus clair n’existe sur les caractéristiques de la dépression atypique (Fountoulakis et col. 1999).. 2.6 Épisode dépressif et troubles sexuels Les troubles sexuels secondaires à la dépression sont fréquents. Leur prévalence varie selon les études. Evan Atantis et collaborateurs publient en 2012 dans le « Journal of Sexual Medecine » une meta-analyse concluant à un lien bidirectionnel entre dysfonction sexuelle et 14.

(16) . . dépression. Ils estiment qu’entre un quart et un tiers des patients souffrant de dépression seraient atteints de dysfonction sexuelle altérant significativement leur qualité de vie (dysfonction érectile, baisse ou perte de la libido, baisse du plaisir, baisse du désir, manque d’envie). Ils insistent sur la nécessité de dépister les troubles sexuels en cas de dépression et inversement de dépister la dépression en cas de trouble sexuel.. D. Les traitements de la dépression. 1. Principes généraux sur la prise en charge de l’épisode dépressif majeur D’après l’HAS (Azorin et col. 2002), dans l’épisode dépressif léger à modéré, les antidépresseurs et les psychothérapies sont efficaces (grade A pour les antidépresseurs, grade B pour les psychothérapies cognitivo-comportementales, grade C pour les autres psychothérapies, accord professionnel pour la psychanalyse). L’association antidépresseurspsychothérapie n’a pas fait la preuve d’une plus grande efficacité que la psychothérapie seule dans ces formes légères à modérées (grade C). - En cas d’épisode dépressif léger, une psychothérapie est à proposer en première intention, en fonction de l’accessibilité de ce type de traitement et des préférences du patient. - En cas d’épisode dépressif modéré, les antidépresseurs sont à proposer en première intention. L’association antidépresseurs-psychothérapie peut être proposée en cas de difficultés psychosociales ayant un retentissement marqué sur la vie du patient. - Dans l’épisode dépressif sévère, les antidépresseurs apparaissent indispensables (grade A). L’association. antidépresseurs-psychothérapie. peut. être. proposée. (grade. C).. Les. antidépresseurs peuvent être associés aux neuroleptiques dans les formes psychotiques. Toujours selon l’HAS en début de traitement, il est recommandé d’informer le patient qu’il peut disposer d’un recours médical permanent via les urgences ; une consultation doit être prévue le plus rapidement possible, notamment pour « accompagner » le malade durant cette période où le traitement n’est pas encore efficace. Pendant les premières semaines un rythme de consultation au moins hebdomadaire est souvent nécessaire ; ensuite, le rythme des. 15.

(17) . . consultations dépend de la sévérité des symptômes, de l’efficacité et de la tolérance du traitement.. 2. Critères d’hospitalisation d’un épisode dépressif Concernant les critères d’hospitalisation, L’HAS recommande en 2002 l’hospitalisation en milieu psychiatrique dans les cas suivants : - En cas de risque suicidaire correspondant à la crise suicidaire d'urgence élevée selon les propositions de la conférence de consensus d’octobre 2000 sur la crise suicidaire (Hollon et col. 2006). - Dans certaines formes sévères, en cas de symptômes psychotiques ou somatiques sévères associés - À chaque fois qu’une situation particulière l’exige : un « entourage social » ou « familial » insuffisant, l’impossibilité de maintenir les nombreux contacts nécessaires à la réassurance du patient, l’insuffisance de réponse au traitement en sont des exemples.. 3. Place des traitements antidépresseurs dans la prise en charge d’un épisode dépressif. Les mécanismes d’action des traitements antidépresseurs reposent sur les hypothèses « monoaminergiques de la dépression ». Les premières hypothèses sont apparues dans les années 60 avec la réserpine, un médicament utilisé pour traiter l’hypertension artérielle, qui s’est révélé être à l’origine d’états dépressifs induits. La réserpine étant connue pour provoquer une forte déplétion en catécholamines et en sérotonine au niveau des neurones centraux. Plus tard, il a été remarqué que des médicaments antituberculeux entrainaient des améliorations de l’humeur. Ces substances avaient des propriétés inhibant l’activité́ d’une enzyme « monoamine-oxydase » (MAO), dont la fonction est de dégrader les catécholamines et la sérotonine. C’est à partir de ces différentes observations qu’est née l’hypothèse de la corrélation entre l’humeur et le niveau d’activité́ synaptique des neurotransmetteurs. La dépression serait liée à une déficience de la transmission synaptique de l’un ou l’autre de ces neurotransmetteurs. 16.

(18) . . Les antidépresseurs commercialisés en France appartiennent aux classes pharmacologiques suivantes : les imipraminiques et apparentés (tricycliques) ; les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ; les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRSNA) apparue en 1999, les inhibiteurs de la mono-amine oxydase (IMAO) sélectifs ou non et enfin les autres antidépresseurs non imipraminiques non-IMAO. Les IMAO augmentent la concentration en sérotonine en inhibant les enzymes chargées de sa dégradation (MAO). Les antidépresseurs tricycliques empêchent la recapture de divers neurotransmetteurs, y compris la sérotonine, la noradrénaline et la dopamine. Les ISRS augmentent la concentration de sérotonine dans la synapse en empêchant sa recapture dans le neurone présynaptique. Les IRSNA, eux inhibent de façon sélective la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine. Bien qu’il existe des différences entre les classes thérapeutiques ; toutes ont montré leur efficacité dans l’épisode dépressif. Le choix d’un antidépresseur se doit d’être personnalisé en fonction du patient et de son « profil dépressif », ce qui nécessite de choisir le traitement antidépresseur en fonction de leurs effets « latéraux » : sédatifs pour certains chez les déprimés anxieux et/ou insomniaques, stimulants pour d’autres chez les déprimés les plus ralentis. En dehors des spécificités de chaque molécule et des particularités du trouble dépressif, le choix peut être conditionné par les contre-indications de certains antidépresseurs, les effets secondaires. Le risque d’abandon de traitement toutes causes confondues ou à cause d’un effet indésirable apparaît selon les études plus faible sous ISRS et ISRSNA que sous imipraminiques. Les ISRS et ISRSNA sont donc considérés comme mieux tolérés, notamment à long terme. L’HAS recommande le choix d’un antidépresseur sur les critères spécifiques suivants : – l’utilisation thérapeutique d’effets latéraux (p.ex : recherche de sédation, d’anxiolyse, ou de stimulation) (Kielholz 1993 ; Lôo et col. 2004) – l’indication préférentielle d’une classe thérapeutique dans certaines comorbidités psychiatriques, par exemple les ISRS pour les troubles obsessionnels (Azorin et col. 2002). – le respect des contre-indications (comorbidités organiques) et des risques d’interactions médicamenteuses selon les caractéristiques des produits inscrits dans le Vidal » (Azorin et col. 2002).. 17.

(19) . . En pratique, il est recommandé de choisir en première intention l’antidépresseur le mieux toléré, et le plus simple à prescrire à dose efficace. Les ISRS et ISRSNA apparaissent dans la pharmacopée actuelle comme les molécules de choix pour la prescription de première intention. 4. Place des psychothérapies dans la prise en charge de la dépression Les psychothérapies ont une place majeure dans la prise en charge de la dépression. Cette place est soulignée par la HAS qui recommande une psychothérapie en première intention dans le cadre d’un épisode dépressif majeur d’intensité légère (Azorin et col. 2002). Plusieurs types de psychothérapie peuvent être proposés (cf. tableau N°2 et 3). Depuis de nombreuses années, la communauté scientifique, méta-analyses à l’appui s’accorde sur la supériorité des thérapies comportementales et cognitives comme traitement de la dépression. Au niveau national, la HAS reconnaît en 2002 dans une recommandation de pratique clinique cette supériorité des TCC par rapport aux autres approches psychothérapeutiques. (Azorin. 2002).. Cette. dernière. est. réaffirmée. dans. une. « recommandation de bonne pratique professionnelle » en 2007 et dans une note de cadrage de l’HAS en 2014 (Even et col. 2007 ; Benhamamouch-Habouchi et col. 2014). Tableau N°2 : Les principales approches psychothérapiques (Guelfi et Rouillon 2007) Psychothérapie de soutien Psychothérapie analytique. Psychothérapie cognitivocomportemental e Thérapie familiale. Indications Dépression « simple » ayant un retentissement assez marqué sur la vie du sujet Dépression « névrotique » avec difficultés narcissiques, problèmes relationnels et carences affectives dans l’enfance. Personnalité pathologique associée (non psychotique) Dépression avec perturbations cognitives marquées ou personnalité antérieure caractérisée par la faible estime de soi Dépression avec implications conjugales ou familiales prononcées 18. Facteurs de succès Dépression réactionnelle Capacité et désir de comprendre la nature du trouble, sans pour autant aborder la dimension inconsciente Bon insight, demande de soins de ce type et désir de s’y investir. Désir d’aborder la dimension « cachée » du sens des symptômes. Motivation pour s’engager dans un traitement assez structuré. Goût modéré pour l’introspection Participation acceptée de la famille.

(20) . Tableau. N°3 :. principales. méta-analyses. ayant. . évalué. l’efficacité des. thérapies. comportementales et cognitives Auteurs. Protocole. Conclusions. Stuart et col. 1995. Méta-analyse (MA) comprenant 8 essais contrôlés randomisés (ECR) avant-après et 4 ECR TCC + Médicament versus Médicaments seuls. « Les TCC améliorent fortement les symptômes. La combinaison TCC/médicaments est plus efficace que les médicaments seuls ».. Cuijpers 1998. MA comprenant 20 essais TCC. « Les TCC ont une efficacité comparable à celle des autres traitements de la dépression ». Gloaguen et col. 1998. MA comprenant 48 ECR (2 765 patients) sur les thérapies cognitives. « Les thérapies cognitives ont une efficacité supérieure aux listes d’attente ou placebo, aux antidépresseurs, égale aux thérapies comportementales, supérieure à d’autres ».. Jorgensen et col. 1998. MA 58 ERC (dont 42 sans médicaments) comparant les Thérapies interpersonnelles, comportementales, analytiques et cognitives.. « Les psychothérapies sont efficaces dans les dépressions légères à modérées, mais non étudiées dans les dépressions sévères. Leur efficacité préventive sur la récurrence de la dépression n’est pas documentée ».. Price et col. 2006. MA comprenant 16 ERC « Les psychothérapies comparant TCC comme traitement comportementales et cognitives sont curatif versus médicament efficaces dans la dépression et la prévention de la rechute ». Vittengl et col. 2007. MA comprenant 28 études évaluant l’efficacité des TCC dans la prévention de la rechute et de la récidive de l’épisode dépressif. Shinohara et col. 2012. MA comprenant 3 ERC comparant « les TCC sont plus efficaces que les thérapies analytiques, intégratives et la TCC versus psychanalyse, humanistes » thérapie intégrative et thérapie humaniste. 19. « La thérapie cognitive apparaît efficace dans la prévention de la rechute de l’épisode dépressif ».

(21) . II.. . APPORTS DES THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA DEPRESSION A. Modélisation de la dépression au travers des théories comportementales et cognitives 1. Le modèle comportemental : « modèle de l’impuissance apprise de Seligman ». Le modèle psychologique comportemental de la dépression est né des travaux de Skinner et de son modèle du conditionnement « opérant » selon lequel le comportement d’un sujet est influencé par ses conséquences (Skinner 1958). Une conséquence positive aura tendance à renforcer un comportement et aboutir à son apprentissage et une conséquence négative aura tendance à aboutir à une extinction du comportement. Martin Seligman complète ce modèle en introduisant dans les années 70 le concept de « l’impuissance apprise ». Ce concept, situé au cœur de la dépression désigne un « sentiment d'impuissance permanent et général provoqué par une exposition prolongée de façon durable ou répétée dans des situations en lesquelles l'individu ne peut agir et auxquelles il ne peut échapper ». Il fait l’hypothèse que la dépression résulterait de l’impossibilité de faire une liaison entre l’action et les résultats positifs de celle-ci, autrement dit du lien entre le comportement et les conséquences positives du comportement. Ainsi, des événements inévitables, pénibles et aversifs provoqués ou non par le sujet entraîneraient une conception du monde où il se perçoit comme impuissant face à un univers qui agit sur lui-même. Il en tire la conclusion qu’agir ou ne pas agir revient au même car l’action est impuissante à modifier sa condition. Une fois résigné, le sujet diminue ses activités et se renferme sur lui. Ce repli finit à terme par couper toute chance pour ce dernier devenu dépressif d’être en contact avec un stimulus potentiellement positif (SamuelLajeunesse et col. 1998).. 2. Le modèle cognitif : « modèle du traitement de l’information de Beck » L’idée première des théories cognitives est que nos émotions et notre comportement reposent sur nos croyances et notre système de représentation du monde (cognitions). Ces cognitions 20.

(22) . . ou pensées seraient la plupart du temps automatiques, c’est-à-dire préprogrammées et soustendues par des « schémas de penser » non conscients. Selon les théories cognitives ; les personnes dépressives auraient une représentation cognitive anormalement négative et erronée du monde et d'elles-mêmes. Au cœur des modèles cognitifs de la dépression, le modèle de A.T Beck fait aujourd’hui encore référence et considère la dépression comme une pure « maladie du traitement de l’information ». Selon lui, cette distorsion de l’information « brute » émanant d’une situation vécue par un sujet dépressif serait due à des dysfonctionnements du traitement de l’information intervenant à trois niveaux (Beck 1967; Clark et col. 1999; Disner et col. 2012) (cf. figure N°2) : Le premier niveau serait celui des schémas cognitifs. Ces croyances profondes « non conscientes » ; propres à chacun se développent tout au long de notre vie avec un pic dans l’enfance. Elles prendraient siège au sein de notre mémoire à long terme. Des expériences négatives de dévalorisation vécues par exemple dans l’enfance (ex. : humiliations, échecs) aboutiraient à la production de schémas autoréférentiels négatifs du type « je suis incapable de réussir dans la vie ». Selon A.T Beck et J. Young, les schémas constitutionnels de chacun ne seraient pas tous actifs en permanence ; notamment ces schémas négatifs qui seraient plus ou moins « latents » chez le sujet sain, ne s’activant ponctuellement que dans certaines situations « facilitantes » spécifiques leur faisant écho (ex : échec professionnel ou scolaire). Dans la dépression, ces schémas latents négatifs seraient activés de manière quasi constante, assombrissant la triple vision que le sujet déprimé a de « lui-même », du « monde » et de « l’avenir ». Les « biais cognitifs » constitueraient la deuxième cause de la distorsion du traitement de l’information d’une situation impliquant le sujet déprimé. Ces biais sont schématiquement représentés par A.T Beck comme des « erreurs de perception » de l’information. Erreurs intervenant avant même que l’information ne soit traitée au travers des schémas du sujet. Généralement peu présents chez le sujet sain, ils seraient constamment activés dans la dépression. Une dizaine de ces biais ont été identifiés dans les modèles cognitifs de la dépression (minimalisation, maximalisation, inférence arbitraire, abstraction sélective, surgénéralisation, pensée dichotomique, fausses obligations, étiquetage, personnalisation (cf. tableau N°4)). Le biais d’abstraction sélective par exemple est un biais poussant le sujet à ne se focaliser que sur les détails déplaisants de l’expérience vécue occultant ainsi tout le reste. De ce fait seule la partie déplaisante de l’information sera mentalisée et donc accessible à la réflexion (ex : un sujet venant de réussir son concours ne se réjouira pas, étant focalisé sur 21.

(23) . son échec de ne pas avoir eu la première place tant convoitée). Tableau N°4 : Liste des biais cognitifs identifiés par Wright (Sarron et Docteur 2013) Biais cognitif Surgénéralisation. Étiquetage. Raisonnement dichotomique. Définition Au travers de cette distorsion, le sujet aura tendance à partir d’un élément négatif vécu actuellement pour en tirer une généralité valable pour des événements futurs. Exemple : « Mon employeur ne m’a pas promu ; je n’aurai jamais de promotion de ma vie et je ne suis bon à rien » À travers ce filtre, le sujet aura tendance à établir des jugements définitifs sur les autres ou sur lui-même. Exemple : "Cette personne est profondément mauvaise" ; "ce n’est pas bien d’agir comme cela". Cette manière de penser pousse le sujet à se dire que si une chose n'est pas exactement comme elle le souhaite, alors cela correspond à un échec. On observe chez le sujet une perte totale des nuances.. Personnalisation. Exemple : « Si j’ai eu 12/20 à mon examen, c'est que je ne vaux rien » dans ces conditions n'être "que" le second ou troisième de sa promotion peut être perçu comme un échec total. Tendance à se sentir responsable du comportement des autres.. Minimalisation. Exemple : "Si mon fils ne travaille pas à l'école, c'est parce que je suis une mauvaise mère" Le sujet aura tendance à minimiser ses points forts ou de ses actions.. Maximalisation. Abstraction sélective. Inférence arbitraire. Exemple : "J'ai réussi cette épreuve, mais c'est uniquement parce que j'ai eu de la chance et c’était une épreuve facile". Le sujet aura tendance à exagérer ses erreurs ou le côté négatif d’une situation. Exemple : Après avoir remporté un match de tennis, le sujet dira "J'ai raté tous mes revers longs de ligne". À travers ce filtre, dans une situation donnée, le sujet ne se focalise que sur les détails déplaisants, ce qui le pousse à voir l'ensemble de la situation de manière négative. Les autres aspects sont occultés. Exemple : un étudiant réussit son examen de passage en année supérieure, mais au lieu de s'en réjouir, il passe plusieurs jours à ressasser les erreurs qu'il a commises dans sa copie au lieu de se réjouir de la réussite de son examen. À travers ce filtre, le sujet va adopter l’art de tirer des conclusions sans preuve concrète. Exemple : « en rentrant dans la salle, il ne m’a pas regardé, je ne l’intéresse pas » 22. .

(24) . . Une fois l’information intégrée et modulée au travers des biais cognitifs et des schémas, le sujet aboutit à une mentalisation de pensées automatiques conscientes ou semi-conscientes. Ces dernières constituent un concept central de la théorie cognitive et le troisième niveau impliqué dans l’information distordue perçue par un sujet déprimé. A.T Beck les définit comme « une pensée ou une image mentale dont on n’est peut-être pas conscient à moins de se concentrer sur elles » (Jeffrey et col. 2007). En somme, selon A.T Beck, dans la dépression : les distorsions du traitement de l’information induisent l’activation de schémas négatifs et provoquent de concert des interprétations négatives des événements du quotidien. Ces interprétations engendrent des pensées automatiques, elles aussi négatives, qui condamnent le sujet dans un « cercle vicieux » négatif de « cognition dépressive ». L’ensemble se traduisant cliniquement par une perte de l’estime de soi, de l’indécision, du pessimisme, du désespoir et de la tristesse. Figure N°2 : Modèle du Traitement de l’information (Chambon. 1998). Il est à souligner qu’en phase de rémission dépressive, la présence de manière « latente » de ces erreurs d’interprétation serait un des facteurs favorisant la rechute (Beck 1967). Il est également à souligner une nouvelle fois que la dépression est une maladie multifactorielle nécessitant pour se développer certains facteurs de prédisposition comme la personnalité, dont certaines seraient prédisposantes. En chef de file de ces personnalités facilitant la dépression ou ces rechutes, nous retrouvons la personnalité dépressive qui selon la théorie cognitive se caractérise par la présence à un niveau moindre des mêmes dysfonctionnements de traitement de l’information (Lelord et André 2000) Ce traitement négatif de l’information qui caractérise la personne déprimée est la cible des thérapies cognitives et constitue un grand pan de recherche en psychologie cognitive avec 23.

(25) . . comme perspective la mise en place de stratégies ciblées pour combattre la dépression et prévenir la rechute. Ces recherches s’orientent aujourd’hui plus particulièrement sur le traitement de l’information de nature émotionnelle, et plus spécifiquement sur le traitement de l’information de nature émotionnelle en situation d’ambiguïté (circonstances dont on ne peut prévoir l’issue). Placée dans ces situations, certains auteurs décrivent une tendance chez la personne déprimée à une interprétation négative plutôt que positive (Butler et Mathews 1983 ; Holmes et col. 2009 ; Morina et col. 2011). Reprenant le principe du « verre à moitié vide » ; cette tendance à l’interprétation négative, encore appelée biais de négativité est selon Wisco dépendante de la place que le sujet occupe dans cette situation (Wisco et col. 2010). Si ce dernier est impliqué dans la situation, il aurait selon les auteurs une tendance à l’interprétation et à l’anticipation négative alors que si une tierce personne est impliquée, la tendance serait à l’anticipation positive. Cette tendance est nommée dans les théories actuelles le biais autoréférentiel négatif.. B. La prise en charge comportementale et cognitive de la dépression Les thérapies comportementales et cognitives (TCC) sont des psychothérapies structurées standardisées qui visent à améliorer les symptômes de la dépression et à aider le patient à apprendre des méthodes efficaces pour faire face aux difficultés qui contribuent à la maladie. La méthode thérapeutique a été élaborée par A.T Beck en 1979. Elle repose à la fois sur les concepts. théoriques. apportés. par. les. cognitivistes. et. ceux. apportés. par. les. comportementalistes. La thérapie se centre exclusivement sur les problèmes psychologiques ou situationnels qui contribuent à la détresse du patient « ici et maintenant ». En aidant le patient à appliquer le raisonnement logique d’une manière empirique à ses problèmes, le thérapeute cognitiviste a pour objectif de lui offrir les instruments nécessaires pour résoudre ses problèmes ou pour les confronter avec plus d’efficacité. Selon Blackburn et Cottraux (2008) : - C’est une thérapie de court terme, de 15 à 22 séances en moyenne sur une période de trois à six mois. - Chaque séance doit durer en moyenne une heure et doit être structurée selon un emploi du temps prédéfini avec le patient. Un objectif de séance est fixé pour chaque séance également par avance. 24.

(26) . . - Le style thérapeutique employé est spécifique, à caractère inductif et collaboratif. Le thérapeute et le patient doivent travailler ensemble. - Le thérapeute doit prendre un rôle actif et directif tout au long de la thérapie. Il doit aider le patient à résoudre ses problèmes à l’aide de questions inductives. - La thérapie doit être monitorée à l’aide d’un recueil de données. De ce fait la méthodologie d’une TCC est expérimentale. - La thérapie est centrée sur « l’ici et le maintenant ». Le patient et le thérapeute doivent donc travailler aux problèmes « actuels ». Le passé peut être considéré comme un moyen de mieux comprendre l’évolution d’une attitude ou d’un « style de pensée ». - Le thérapeute n’utilise pas les conceptions hypothétiques de la psychanalyse pour expliquer le comportement du patient. - La principale méthode thérapeutique, dite socratique est de poser une série de questions afin d’amener le patient à modifier ses perceptions et entrevoir d’autres alternatives. Cette méthode thérapeutique doit atteindre six buts bien définis (Beck 1979) : 1- Le patient doit prendre conscience de ses pensées automatiques négatives 2- Il doit reconnaître le rapport entre ses pensées, ses émotions et son comportement 3- Il doit apprendre à questionner ses pensées automatiques et à examiner leur validité 4- Il doit alors substituer des interprétations plus réalistes à ses pensées automatiques qui sont excessivement négatives 5- Vers la fin de la thérapie, il doit identifier et modifier ses schémas dysfonctionnels 6- Le thérapeute se sert toujours des tâches assignées qui ont trait aux problèmes en cours. L’indication d’une TCC doit être posée par le thérapeute après plusieurs entretiens préliminaires. Bien que les TCC soient des thérapies “standardisées”, leur application se fait au cas par cas après une analyse minutieuse réalisée au cours de ces entretiens. Ils visent à se faire une idée générale des problèmes du patient, à évaluer l’ampleur du trouble dépressif (de préférence en se servant d’échelles psychométriques validées) ainsi qu’à juger si le patient peut répondre favorablement ou non à ce type de thérapie.. 25.