Démographie médicale sur Apt (84) avec les stratégies
d'implantation des nouvelles générations médicales via les îlots de
formation : récit d'une expérience personnelle
T H È S E
Présentée et publiquement soutenue devant
LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE MARSEILLE
Le 29 Octobre 2014
Par Monsieur Erwann GOUVERNEUR
Né le 10 janvier 1987 à Puyricard (13)
Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine
D.E.S. de MÉDECINE GÉNÉRALE
Membres du Jury de la Thèse :
Monsieur le Professeur HARLÉ Jean-Robert
Président
Monsieur le Professeur FILIPPI Simon
Assesseur
Madame le Professeur REYNAUD-GAUBERT Martine
Assesseur
Monsieur le Docteur GILLE Alain-Philippe
Assesseur
Monsieur le Docteur MARCEL Jean-Pierre
Directeur
Mis à jour 01/09/2014
UNIVERSITE D’AIX-MARSEILLE
Président : Yvon BERLAND
FACULTE DE MEDECINE
Doyen : Georges LEONETTI
Vice-Doyen aux Affaires Générales : Patrick DESSI Vice-Doyen aux Professions Paramédicales : Philippe BERBIS
Assesseurs : * aux Etudes : Jean-Michel VITON * à la Recherche : Jean-Louis MEGE
* aux Prospectives Hospitalo-Universitaires : Frédéric COLLART * aux Enseignements Hospitaliers : Patrick VILLANI
* pour le Département Professionnel Continu : Fabrice BARLESI
* pour le Secteur Nord : Christian BRUNET
Chargés de mission : * 1er cycle : Jean-Marc DURAND et Marc BARTHET * 2ème cycle : Marie-Aleth RICHARD
* 3eme cycle DES/DESC : Gilles BOUVENOT et Pierre-Edouard FOURNIER
* Licences-Masters-Doctorat : Pascal ADALIAN * DU-DIU : Gérard SEBAHOUN
* Sciences Humaines et Sociales : Pierre LE COZ
* Préparation à l’ECN : Stéphane BERDAH
* Démographie Médicale et Filiarisation : Roland SAMBUC * Relations Internationales : Philippe PAROLA
* DPC Spécialités Médicales : Gilbert HABIB * DPC Spécialités Chirurgicales : Jean-Luc JOUVE *DPC Médecine Générale : Yves FRANCES
* DPC Paramédicaux : Catherine METZLER/GUILLEMAIN * Personnel BIATSS : Emmanuelle CHARAFFE-JAUFFRET * Etudiants : Lola LOUSSERT
Chef des services généraux : * Pascale SOLO
Chefs de service : * Communication : Ghislaine HANCY * Examens : Marie-Thérèse ZAMMIT
* Scolarité Pédagogique : Christine GAUTHIER * Maintenance : Philippe KOCK
* Intérieur : Joëlle FRAVEGA
DOYENS HONORAIRES
M. Yvon BERLAND M. André ALI CHERIF M. Jean-François PELLISSIER
PROFESSEURS HONORAIRES
MM AGOSTINI Serge MM GEROLAMI-SANTANDREA André
ALDIGHIERI René GIUDICELLI Roger
ALLIEZ Bernard GIUDICELLI Sébastien
AQUARON Robert GOUDARD Alain
ARGEME Maxime GOUIN François
ASSADOURIAN Robert GRIMAUD Charles
BAILLE Yves GRISOLI François
BARDOT André GROULIER Pierre
BERARD Pierre HADIDA/SAYAG Jacqueline
BERGOIN Maurice HASSOUN Jacques
BERNARD Dominique HEIM Marc
BERNARD Pierre-Marie HOUEL Jean
BERTRAND Edmond HUGUET Jean-François BISSET Jean-Pierre JAQUET Philippe
BLANC Bernard JOUVE Paulette
BONNEAU Henri JUHAN Claude
BONNOIT Jean JUIN Pierre
BORY Michel KAPHAN Gérard
BOURGEADE Augustin KASBARIAN Michel
BOUTIN Christian KHALIL Richard
BOUVENOT Gilles KLEISBAUER Jean-Pierre
BOUYALA Jean-Marie LACHARD Jean
BREMOND Georges LAFFARGUE Pierre
BRICOT René LEVY Samuel
BUREAU Henri LOUCHET Edmond
CAMBOULIVES Jean LOUIS René
CANNONI Maurice LUCIANI Jean-Marie
CARCASSONNE Yves MAGALON Guy
CARTOUZOU Guy MAGNAN Jacques
CHAMLIAN Albert MALLAN- MANCINI Josette
CHARREL Michel MALMEJAC Claude
CHOUX Maurice MATTEI Jean François
CIANFARANI François MERCIER Claude
CLEMENT Robert METGE Paul
CODACCIONI Jean-Louis MICHOTEY Georges
COMBALBERT André MILLET Yves
CORRIOL Jacques MIRANDA François
COTTE Gérard MONFORT Gérard
DALMAS Henri MONGES André
DESANTI Etienne MONGIN Maurice
DEVIN Robert MONTIES Jean-Raoul
DEVRED Philippe NICOLI René
DJIANE Pierre NOIRCLERC Michel
DONNET Vincent OLMER Michel
DUCASSOU Jacques OREHEK Jean
DUFOUR Michel PAPY Jean-Jacques
FARISSE Jacques PAULIN Raymond
FARNARIER Georges PELLET William
FAVRE Roger PELOUX Yves
FIECHI Marius PENAUD Antony
FIGARELLA Jacques PENE Pierre
FRANCOIS Georges PERRIMOND Henri
FUENTES Pierre PIANA Lucien
GABRIEL Bernard PICAUD Robert
GALINIER Louis PIGNOL Fernand
GALLAIS Hervé POGGI Louis
GAMERRE Marc PONCET Michel
GARCIN Michel POYEN Danièle
GASCARD Emile PRIVAT Yvan
GAUTHIER André QUILICHINI Francis
GERARD Raymond RANQUE Jacques
PROFESSEURS HONORAIRES MM RANQUE Philippe REBOUD Eugène RICHAUD Christian ROCHAT Hervé ROHNER Jean-Jacques ROUX Hubert ROUX Michel RUF Henri RUFO Marcel SAHEL José SALAMON Georges SALDUCCI Jacques SAN MARCO Jean-Louis SANKALE Marc SARACCO Jacques SARLES Henry SARLES Jean-Claude SCHIANO Alain SCOTTO Jean-Claude SEBAHOUN Gérard SEITE Raymond SERRATRICE Georges SOULAYROL René STAHL André TAMALET Jacques TOURNIGAND Pierre TRIFAUD André UNAL Daniel VAGUE Philippe VAGUE/JUHAN Irène VANUXEM Paul VERVLOET Daniel VIGOUROUX Robert WEILLER Pierre-Jean MAJ 01.09.2014
EMERITAT
2007
M. le Professeur LEVY Samuel 31/08/2011
2008
M. le Professeur LEVY Samuel 31/08/2011 Mme le Professeur JUHAN-VAGUE Irène 31/08/2011 M. le Professeur PONCET Michel 31/08/2011 M. le Professeur KASBARIAN Michel 31/08/2011 M. le Professeur ROBERTOUX Pierre 31/08/2011
2009
M. le Professeur DJIANE Pierre 31/08/2011 M. le Professeur VERVLOET Daniel 31/08/2012
2010
M. le Professeur MAGNAN Jacques 31/12/2014
2011
M. le Professeur DI MARINO Vincent 31/08/2015 M. le Professeur MARTIN Pierre 31/08/2015 M. le Professeur METRAS Dominique 31/08/2015
2012
M. le Professeur AUBANIAC Jean-Manuel 31/08/2015 M. le Professeur BOUVENOT Gilles 31/08/2015 M. le Professeur CAMBOULIVES Jean 31/08/2015 M. le Professeur FAVRE Roger 31/08/2015
2013
M. le Professeur BRANCHEREAU Alain 31/08/2016 M. le Professeur CARAYON Pierre 31/08/2016 M. le Professeur COZZONE Patrick 31/08/2016 M. le Professeur DELMONT Jean 31/08/2016 M. le Professeur HENRY Jean-François 31/08/2016 M. le Professeur LE GUICHAOUA Marie-Roberte 31/08/2016 M. le Professeur RUFO Marcel 31/08/2016 M. le Professeur SEBAHOUN Gérard 31/08/2016
2014
M. le Professeur FUENTES Pierre 31/08/2017 M. le Professeur GAMERRE Marc 31/08/2017 M. le Professeur MAGALON Guy 31/08/2017 M. le Professeur PERAGUT Jean-Claude 31/08/2017 M. le Professeur WEILLER Pierre-Jean 31/08/2017
PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS
AGOSTINI Aubert CHIARONI Jacques GORINCOUR Guillaume
ALBANESE Jacques CHARPIN Denis GRANEL/REY Brigitte
ALESSANDRINI Pierre Surnombre CHAUMOITRE Kathia GRILLO Jean-Marie
ALIMI Yves CHAUVEL Patrick Surnombre GRIMAUD Jean-Charles
AMABILE Philippe CHINOT Olivier GROB Jean-Jacques
AMBROSI Pierre CHOSSEGROS Cyrille GUEDJ Eric
ARGENSON Jean-Noël CLAVERIE Jean-Michel GUIEU Régis
ASTOUL Philippe COLLART Frédéric GUIS Sandrine
ATTARIAN Shahram CONRATH John GUYE Maxime
AUDOUIN Bertrand CONTE-DEVOLX Bernard Surnombre GUYOT Laurent
AUFFRAY Jean-Pierre Surnombre COSTELLO Régis GUYS Jean-Michel
AUQUIER Pascal COULANGE Christian Surnombre HABIB Gilbert AUTILLO/TOUATI Amapola COWEN Didier HARDWIGSEN Jean AVIERINOS Jean-François CRAVELLO Ludovic HARLE Jean-Robert
AZORIN Jean-Michel CUISSET Thomas HEIM Marc
AZULAY Jean-Philippe CURVALE Georges HOFFART Louis
BAILLY Daniel DA FONSECA David HOUVENAEGHEL Gilles
BARDOT Jacques DANIEL Laurent JACQUIER Alexis
BARLESI Fabrice DARMON Patrice JAMMES Yves Surnombre
BARLIER-SETTI Anne D'ERCOLE Claude JOLIVET/BADIER Monique
BARTHET Marc D'JOURNO Xavier JOUVE Jean-Luc
BARTOLI Jean-Michel DE LAGAUSIE Pascal KAPLANSKI Gilles BARTOLI Michel DE MICCO Philippe Surnombre KARSENTY Gilles BARTOLIN Robert DEHARO Jean-Claude KERBAUL François
BARTOLOMEI Fabrice DELARQUE Alain KREITMANN Bernard
BASTIDE Cyrille DELPERO Jean-Robert LAFFORGUE Pierre
BENSOUSSAN Laurent DENIS Danièle LANCON Christophe
BERBIS Philippe DESSEIN Alain LA SCOLA Bernard
BERDAH Stéphane DESSI Patrick LAUGIER René
BERLAND Yvon DISDIER Patrick LAUNAY Franck
BERNARD Jean-Louis DODDOLI Christophe LAVIEILLE Jean-Pierre BERNARD Jean-Paul DRANCOURT Michel LE CORROLLER Thomas BEROUD Christophe DUBUS Jean-Christophe LE TREUT Yves-Patrice BERTUCCI François DUFFAUD Florence LECHEVALLIER Eric
BLADOU Franck DUFOUR Henry LEGRE Régis
BLAISE Didier DURAND Jean-Marc LEONE Marc
BLANC Jean-Louis Surnombre DUSSOL Bertrand LEONETTI Georges
BLIN Olivier ENJALBERT Alain LEPIDI Hubert
BOLLINI Gérard Surnombre FAUGERE Gérard LEVY Nicolas
BONGRAND Pierre FELICIAN Olvier MACE Loïc
BONIN/GUILLAUME Sylvie FENOLLAR Florence MAGNAN Pierre-Edouard BONNET Jean-Louis FIGARELLA/BRANGER Dominique MARANINCHI Dominique
BOTTA Alain Surnombre FLECHER Xavier MARTIN Claude
BOTTA/FRIDLUND Danielle FONTES Michel MEGE Jean-Louis BOUBLI Léon FOURNIER Pierre-Edouard MERROT Thierry
BRETELLE Florence FRAISSE Alain METELLUS Philippe
BROUQUI Philippe FRANCES Yves MEYER/DUTOUR Anne
BRUDER Nicolas FUENTES Stéphane MICHEL Gérard
BRUE Thierry GABERT Jean MICHELET Pierre
BRUNET Christian GAINNIER Marc MONCLA Anne
BRUNET Philippe GARCIA Stéphane MORANGE Pierre-Emmanuel
BURTEY Stéphane GARIBOLDI Vlad MOULIN Guy
CASANOVA Dominique GARNIER Jean-Marc Surnombre MOUTARDIER Vincent
CAU Pierre Surnombre GENTILE Stéphanie MUNDLER Olivier
CECCALDI Mathieu GERBEAUX Patrick NAUDIN Jean
CHABOT Jean-Michel GEROLAMI/SANTANDREA René NAZARIAN Serge Surnombre
CHAGNAUD Christophe GILBERT/ALESSI Marie-Christine NICOLLAS Richard
CHAMBOST Hervé GIORGI Roch NICCOLI/SIRE Patricia
CHAMPSAUR Pierre GIOVANNI Antoine NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier
CHANEZ Pascal GIRARD Nadine OLIVE Daniel
PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS
CHARREL Rémi GONCALVES Anthony OUAFIK L'Houcine
PAGANELLI Franck REYNAUD Rachel SIMON Nicolas
PANUEL Michel RICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth STEIN Andréas
PAPAZIAN Laurent RIDINGS Bernard TARANGER Colette
PAROLA Philippe ROCHE Pierre-Hugues THIRION Xavier
PARRATTE Sébastien ROCH Antoine THOMAS Pascal
PAUT Olivier ROCHWERGER Richard THOMASSIN Jean-Marc Surnombre
PELISSIER-ALICOT Anne-Laure ROSSI Dominique THUNY Franck
PELLETIER Jean ROSSI Pascal TRIGLIA Jean-Michel
PETIT Philippe ROUDIER Jean TROPIANO Patrick
PHAM Thao SALAS Sébastien TSIMARATOS Michel
PIARROUX Renaud SAMBUC Roland VACHER-COPONAT Henri
PIERCECCHI/MARTI Marie-Dominique SARLES Jacques VALERO René PIQUET Philippe SARLES/PHILIP Nicole VEY Norbert
PIRRO Nicolas SASTRE Bernard Surnombre VIALETTES Bernard Surnombre
POINSO François SCAVARDA Didier VIDAL Vincent
POITOUT Dominique Surnombre SCHLEINITZ Nicolas VIENS Patrice
POUGET Jean Surnombre SEBAG Frédéric VILLANI Patrick
RACCAH Denis SEITZ Jean-François VITON Jean-Michel
RAOULT Didier SERMENT Gérard Surnombre VITTON Véronique
REGIS Jean SERRATRICE Jacques VIEHWEGER Heide Elke
REYNAUD/GAUBERT Martine SIELEZNEFF Igor VIVIER Eric
SIMEONI Umberto XERRI Luc
PROFESSEUR DES UNIVERSITES
ADALIAN Pascal AGHABABIAN Valérie BELIN Pascal CHABANNON Christian CHABRIERE Eric FERON François LE COZ Pierre LEVASSEUR Anthony RANJEVA Jean-Philippe SOBOL Hagay PROFESSEUR CERTIFIE BRANDENBURGER Chantal PRAG TANTI-HARDOUIN Nicolas
PROFESSEUR ASSOCIE DE MEDECINE GENERALE A MI-TEMPS
DUMOND-HUSSON Monique FILIPPI Simon
PROFESSEUR ASSOCIE A TEMPS PARTIEL
ALTAVILLA Annagrazia
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS
ACHARD Vincent DESPLAT/JEGO Sophie MARGOTAT Alain
ANDRE Nicolas DEVEZE Arnaud MARY Charles
ATLAN Catherine DUFOUR Jean-Charles MATONTI Frédéric
AUDOIN Bertrand FABRE Alexandre METZLER/GUILLEMAIN Catherine
BACCINI Véronique FARAUT Françoise MICALLEF/ROLL Joëlle
BALIQUE Hubert FAUGERE Bernard MICHEL Fabrice
BARTHELEMY Pierre FENOLLAR Florence MOTTOLA GHIGO Giovanna
BARTOLI Christophe FOUILLOUX Virginie NGUYEN PHONG Karine
BEGE Thierry FRERE Corinne NINOVE Laetitia
BELIARD Sophie GABORIT Bénédicte OUAISSI Medhi
BERBIS Julie GASTALDI Marguerite PAULMYER/LACROIX Odile
BERGE-LEFRANC Jean-Louis GAUDART Jean PERRIN Jeanne
BERNARD Rafaëlle GAUDY/MARQUESTE Caroline RANQUE Stéphane
BLONDEL Benjamin GAVARET Martine REY Marc
BONELLO Laurent GELSI/BOYER Véronique ROBAGLIA/SCHLUPP Andrée
BOUCRAUT Joseph GIUSIANO COURCAMBECK Sophie ROBERT Philippe
BOULAMERY/VELLY Audrey GOURIET Frédérique ROLL Patrice
BOULLU/CIOCCA Sandrine GREILLIER Laurent SARI/MINODIER Irène
BREGEON Fabienne GRISOLI Dominique SARLON BARTOLI Gabrielle
BUFFAT Christophe GUIDON Catherine SAVEANU Alexandru
CALAS/AILLAUD Marie-Françoise HAUTIER/KRAHN Aurélie SECQ Véronique
CAMILLERI Serge HRAIECH Sami SOULA Gérard
CARRON Romain JOURDE CHICHE Noémie TAIEB David
CASTINETTI Frédéric KRAHN Martin TEXTORIS Julien
CHAUDET Hervé LABIT/BOUVIER Corinne TOGA Caroline
CHICHEPORTICHE Colette LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina TOGA Isabelle
COURBIERE Blandine LAGIER Aude TREBUCHON/DA FONSECA Agnès
COZE Carole LAGIER Jean-Christophe TROUSSE Delphine
CUISSET Thomas LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude VALLI Marc
DADOUN Frédéric (disponibilité) LE CORROLLER Thomas VELLY Lionel DAHAN ALCARAZ Laétitia LE HUCHER-MICHEL Marie-Pascale VELY Frédéric
DALES Jean-Philippe LEJEUNE Pierre-Jean VION-DURY Jean
DEGEORGES/VITTE Joëlle LEVY/MOZZICONACCI Annie VITTON Véronique
DEL VOLGO/GORI Marie-José LOOSVELD Marie ZATTARA/CANNONI Hélène
DELLIAUX Stéphane MANCINI Julien
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES
(mono-appartenants)
ABU ZAINEH Mohammad DESNUES Benoît RUEL Jérôme
BARBACARU/PERLES T. A. DUBOIS Christophe STEINBERG Jean-Guillaume BERLAND/BENHAIM Caroline LIMERAT/BOUDOURESQUE Françoise THOLLON Lionel
BERAUD/JUVEN Evelyne MARANINCHI Marie THIRION Sylvie BOUCAULT/GARROUSTE Françoise MERHEJ/CHAUVEAU Vicky
BOYER Sylvie MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte DEGIOANNI/SALLE Anna POGGI Marjorie
MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES DE MEDECINE GENERALE à MI-TEMPS
ADNOT Sébastien BONNET Pierre-André CHEVALLIER Pierre-François GENTILE Gaëtan GUIDA Pierre RAKOTO Jean-Claude
MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE à MI-TEMPS
REVIS Joana
ANATOMIE 4201 ANTHROPOLOGIE 20
BRUNET Christian (PU-PH) ADALIAN Pascal (PR) CHAMPSAUR Pierre (PU-PH)
LE CORROLLER Thomas (PU-PH) DEGIOANNI/SALLE Anna (MCF)
NAZARIAN Serge (PU-PH) Surnombre
PIRRO Nicolas (PU-PH) BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE ; HYGIENE HOSPITALIERE 4501
LAGIER Aude (MCU-PH) CHARREL Rémi (PU PH)
DE MICCO Philippe (PU-PH) Surnombre
THOLLON Lionel (MCF) (60ème section Service Pr BRUNET C.) DRANCOURT Michel (PU-PH) FENOLLAR Florence (PU-PH) FOURNIER Pierre-Edouard (PU-PH)
ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 4203 NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier (PU-PH) LA SCOLA Bernard (PU-PH)
CHARAFE/JAUFFRET Emmanuelle (PU-PH) RAOULT Didier (PU-PH) DANIEL Laurent (PU-PH)
FIGARELLA/BRANGER Dominique (PU-PH) GOURIET Frédérique (MCU-PH) GARCIA Stéphane (PU-PH) NINOVE Laetitia (MCU-PH) TARANGER-CHARPIN Colette (PU-PH)
XERRI Luc (PU-PH) CHABRIERE Eric (PR) (64ème section) LEVASSEUR Anthony (PR) (64ème section) DALES Jean-Philippe (MCU-PH) DESNUES Benoit (MCF) ( 65ème section ) GIUSIANO COURCAMBECK Sophie (MCU PH) MERHEJ/CHAUVEAU Vicky (MCF) (87ème section) LABIT/BOUVIER Corinne (MCU-PH)
SECQ Véronique (MCU-PH) BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE 4401
BARLIER/SETTI Anne (PU-PH)
ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE ; ENJALBERT Alain (PU-PH)
MEDECINE URGENCE 4801 GABERT Jean (PU-PH)
GUIEU Régis (PU-PH) ALBANESE Jacques (PU-PH) OUAFIK L'Houcine (PU-PH)
AUFFRAY Jean-Pierre (PU-PH) Surnombre
BRUDER Nicolas (PU-PH) KERBAUL François (PU-PH)
LEONE Marc (PU-PH) BUFFAT Christophe (MCU-PH) MARTIN Claude (PU-PH) MARGOTAT Alain (MCU-PH)
MICHELET Pierre (PU-PH) MOTTOLA GHIGO Giovanna (MCU-PH) PAUT Olivier (PU-PH) SAVEANU Alexandru (MCU-PH) GUIDON Catherine (MCU-PH)
MICHEL Fabrice (MCU-PH) VELLY Lionel (MCU-PH)
BIOLOGIE CELLULAIRE 4403
ANGLAIS 11 AUTILLO/TOUATI Amapola (PU-PH)
CAU Pierre (PU-PH) Surnombre
BRANDENBURGER Chantal (PRCE) FONTES Michel (PU-PH) BURKHART Gary (PAST) GASTALDI Marguerite (MCU-PH)
LEVY/MOZZICONNACCI Annie (MCU-PH) ROBAGLIA/SCHLUPP Andrée (MCU-PH)
BIOLOGIE ET MEDECINE DU DEVELOPPEMENT ROLL Patrice (MCU-PH)
ET DE LA REPRODUCTION ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5405
DUBOIS Christophe (MCF) (65ème section) METZLER/GUILLEMAIN Catherine (MCU-PH)
PROFESSEURS DES UNIVERSITES et MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS PROFESSEURS ASSOCIES, MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES mono-appartenants
PERRIN Jeanne (MCU-PH)
BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE 4301 CARDIOLOGIE 5102
GUEDJ Eric (PU-PH) AVIERINOS Jean-François (PU-PH) GUYE Maxime (PU-PH) BONNET Jean-Louis (PU-PH) MUNDLER Olivier (PU-PH) CUISSET Thomas (PU-PH)
DEHARO Jean-Claude (PU-PH) BELIN Pascal (PR) (69ème section) FRAISSE Alain (PU-PH) RANJEVA Jean-Philippe (PR) (69ème section) HABIB Gilbert (PU-PH)
PAGANELLI Franck (PU-PH) CAMMILLERI Serge (MCU-PH) THUNY Franck (PU-PH) TAIEB David (MCU-PH)
VION-DURY Jean (MCU-PH) BONELLO Laurent (MCU PH)
BARBACARU/PERLES Téodora Adriana (MCF) (69ème section) CHIRURGIE DIGESTIVE 5202
BERDAH Stéphane (PU-PH) HARDWIGSEN Jean (PU-PH) LE TREUT Yves-Patrice (PU-PH)
BIOSTATISTIQUES, INFORMATIQUE MEDICALE SASTRE Bernard (PU-PH) Surnombre
ET TECHNOLOGIES DE COMMUNICATION 4604 SIELEZNEFF Igor (PU-PH) CLAVERIE Jean-Michel (PU-PH) OUAISSI Medhi (MCU-PH) GIORGI Roch (PU-PH)
CHAUDET Hervé (MCU-PH)
DUFOUR Jean-Charles (MCU-PH) CHIRURGIE GENERALE 5302
GAUDART Jean(MCU-PH)
GIUSIANO Bernard (MCU-PH) DELPERO Jean-Robert (PU-PH) MANCINI Julien (MCU-PH) MOUTARDIER Vincent (PU-PH) SOULA Gérard (MCU-PH) SEBAG Frédéric (PU-PH) ABU ZAINEH Mohammad (MCF) (5ème section)
BOYER Sylvie (MCF) (5ème section) BEGE Thierry (MCU-PH)
CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 5002
ARGENSON Jean-Noël (PU-PH) CHIRURGIE INFANTILE 5402
CURVALE Georges (PU-PH)
FLECHER Xavier (PU PH) ALESSANDRINI Pierre (PU-PH) Surnombre
PARRATTE Sébastien (PU-PH) BOLLINI Gérard (PU-PH) Surnombre POITOUT Dominique (PU-PH) Surnombre DE LAGAUSIE Pascal (PU-PH) ROCHWERGER Richard (PU-PH) GUYS Jean-Michel (PU-PH) TROPIANO Patrick (PU-PH) JOUVE Jean-Luc (PU-PH)
LAUNAY Franck (PU-PH) BLONDEL Benjamin (MCU-PH) MERROT Thierry (PU-PH)
VIEHWEGER Heide Elke (PU-PH)
CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE 4702
BERTUCCI François (PU-PH) CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE 5503
CHINOT Olivier (PU-PH) COWEN Didier (PU-PH)
DUFFAUD Florence (PU-PH) BLANC Jean-Louis (PU-PH) Surnombre
GONCALVES Anthony PU-PH) CHOSSEGROS Cyrille (PU-PH) HOUVENAEGHEL Gilles (PU-PH) GUYOT Laurent (PU-PH) MARANINCHI Dominique (PU-PH)
SALAS Sébastien (PU-PH) VIENS Patrice (PU-PH)
CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE 5103 CHIRURGIE PLASTIQUE,
COLLART Frédéric (PU-PH) RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE ; BRÛLOLOGIE 5004
D'JOURNO Xavier (PU-PH)
DODDOLI Christophe (PU-PH) BARDOT Jacques (PU-PH) GARIBOLDI Vlad (PU-PH) CASANOVA Dominique (PU-PH) KREITMANN Bernard (PU-PH) LEGRE Régis (PU-PH) MACE Loïc (PU-PH)
THOMAS Pascal (PU-PH)
HAUTIER/KRAHN Aurélie (MCU-PH) FOUILLOUX Virginie (MCU-PH)
GRISOLI Dominique (MCU-PH) TROUSSE Delphine (MCU-PH)
CHIRURGIE VASCULAIRE ; MEDECINE VASCULAIRE 5104
ALIMI Yves (PU-PH) GASTROENTEROLOGIE ; HEPATOLOGIE ; ADDICTOLOGIE 5201
AMABILE Philippe (PU-PH)
BARTOLI Michel (PU-PH) BARTHET Marc (PU-PH) MAGNAN Pierre-Edouard (PU-PH) BERNARD Jean-Paul (PU-PH) PIQUET Philippe (PU-PH) BOTTA/FRIDLUND Danielle (PU-PH)
GEROLAMI-SANTANDREA René (PU-PH) SARLON BARTOLI Gabrielle (MCU PH) GRIMAUD Jean-Charles (PU-PH)
LAUGIER René (PU-PH)
CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE 4202 SEITZ Jean-François (PU-PH) VITTON Véronique (PU-PH) GRILLO Jean-Marie (PU-PH)
DAHAN ALCARAZ Laetitia (MCU PH) ACHARD Vincent (MCU-PH)
CHICHEPORTICHE Colette (MCU-PH) LEPIDI Hubert (MCU-PH)
PAULMYER/LACROIX Odile (MCU-PH) GENETIQUE 4704 DERMATOLOGIE - VENEREOLOGIE 5003 BEROUD Christophe (PU-PH)
LEVY Nicolas (PU-PH) BERBIS Philippe (PU-PH) MONCLA Anne (PU-PH) GROB Jean-Jacques (PU-PH) SARLES/PHILIP Nicole (PU-PH) RICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth (PU-PH)
GAUDY/MARQUESTE Caroline (MCU-PH) BERNARD Rafaëlle (MCU-PH) KRAHN Martin (MCU-PH) NGYUEN Karine (MCU-PH)
ENDOCRINOLOGIE ,DIABETE ET MALADIES METABOLIQUES ; TOGA Caroline (MCU-PH)
GYNECOLOGIE MEDICALE 5404 ZATTARA/CANNONI Hélène (MCU-PH) BRUE Thierry (PU-PH)
CONTE-DEVOLX Bernard (PU-PH) surnombre
NICCOLI/SIRE Patricia (PU-PH)
CASTINETTI Frédéric (MCU-PH) GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5403 EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION 4601 AGOSTINI Aubert (PU-PH)
AUQUIER Pascal (PU-PH) BOUBLI Léon (PU-PH) CHABOT Jean-Michel (PU-PH) BRETELLE Florence (PU-PH) GENTILE Stéphanie (PU-PH) CRAVELLO Ludovic (PU-PH) SAMBUC Roland (PU-PH) D'ERCOLE Claude (PU-PH) THIRION Xavier (PU-PH)
BALIQUE Hubert (MCU-PH) COURBIERE Blandine (MCU-PH) BERBIS Julie (MCU-PH)
LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude (MCU-PH) MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte (MCF)(06ème section)
TANTI-HARDOUIN Nicolas (PRAG)
IMMUNOLOGIE 4703 HEMATOLOGIE ; TRANSFUSION 4701
BONGRAND Pierre (PU-PH) BLAISE Didier (PU-PH) KAPLANSKI Gilles (PU-PH) COSTELLO Régis (PU-PH) MEGE Jean-Louis (PU-PH) CHIARONI Jacques (PU-PH)
OLIVE Daniel (PU-PH) GILBERT/ALESSI Marie-Christine (PU-PH) VIVIER Eric (PU-PH) MORANGE Pierre-Emmanuel (PU-PH)
VEY Norbert (PU-PH) FERON François (PR) (69ème section)
BACCINI Véronique (MCU-PH)
BOUCRAUT Joseph (MCU-PH) CALAS/AILLAUD Marie-Françoise (MCU-PH) DEGEORGES/VITTE Joëlle (MCU-PH) FRERE Corinne (MCU-PH)
DESPLAT/JEGO Sophie (MCU-PH) GELSI/BOYER Véronique (MCU-PH)
ROBERT Philippe (MCU-PH) LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina (MCU-PH) VELY Frédéric (MCU-PH) LOOSVELD Marie (MCU-PH)
POGGI Marjorie (MCF) (64ème section)
BERAUD/JUVEN Evelyne (MCF) 65ème section) MEDECINE LEGALE ET DROIT DE LA SANTE 4603
BOUCAULT/GARROUSTE Françoise (MCF) 65ème section)
LEONETTI Georges (PU-PH)
PELISSIER/ALICOT Anne-Laure (PU-PH)
MALADIES INFECTIEUSES ; MALADIES TROPICALES 4503 PIERCECCHI/MARTI Marie-Dominique (PU-PH) BROUQUI Philippe (PU-PH) BARTOLI Christophe (MCU-PH)
PAROLA Philippe (PU-PH)
STEIN Andréas (PU-PH) BERLAND/BENHAIM Caroline (MCF) (1ère section) LAGIER Jean-Christophe (MCU-PH)
MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION 4905 MEDECINE INTERNE ; GERIATRIE ET BIOLOGIE DU BENSOUSSAN Laurent (PU-PH)
VIEILLISSEMENT ; MEDECINE GENERALE ; ADDICTOLOGIE 5301 DELARQUE Alain (PU-PH) BONIN/GUILLAUME Sylvie (PU-PH) VITON Jean-Michel (PU-PH) DISDIER Patrick (PU-PH)
DURAND Jean-Marc (PU-PH)
FRANCES Yves (PU-PH) MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL 4602
GRANEL/REY Brigitte (PU-PH)
HARLE Jean-Robert (PU-PH) BOTTA Alain (PU-PH) Surnombre
ROSSI Pascal (PU-PH)
SCHLEINITZ Nicolas (PU-PH BERGE-LEFRANC Jean-Louis (MCU-PH) SERRATRICE Jacques (PU-PH) LEHUCHER/MICHEL Marie-Pascale (MCU-PH)
SARI/MINODIER Irène (MCU-PH)
DUMON-HUSSON Monique (PR associé Méd. Gén. à mi-temps) NEPHROLOGIE 5203
FILIPPI Simon (PR associé Méd. Gén. à mi-temps)
BERLAND Yvon (PU-PH) ADNOT Sébastien (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) BRUNET Philippe (PU-PH) BONNET Pierre-André (MCF associé Méd. Gén à mi-temps) BURTEY Stépahne (PU-PH) CHEVALLIER Pierre-François (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) DUSSOL Bertrand (PU-PH) GENTILE Gaëtan (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) TSIMARATOS Michel (PU-PH) GUIDA Pierre (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) VACHER-COPONAT Henri (PU-PH) RAKOTO Jean-Claude (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps)
JOURDE CHICHE Noémie (MCU PH)
NUTRITION 4404 NEUROCHIRURGIE 4902
DARMON Patrice (PU-PH) DUFOUR Henry (PU-PH) RACCAH Denis (PU-PH) FUENTES Stéphane (PU-PH) VALERO René (PU-PH) METELLUS Philippe (PU-PH)
VIALETTES Bernard (PU-PH) Surnombre REGIS Jean (PU-PH)
ROCHE Pierre-Hugues (PU-PH) ATLAN Catherine (MCU-PH) SCAVARDA Didier (PU-PH) BELIARD Sophie (MCU-PH)
CARRON Romain (MCU PH) MARANINCHI Marie (MCF) (66ème section)
NEUROLOGIE 4901 ONCOLOGIE 65 (BIOLOGIE CELLULAIRE)
ATTARIAN Sharham (PU PH) CHABANNON Christian (PR) (66ème section) AUDOIN Bertrand (PU-PH) SOBOL Hagay (PR) (65ème section) AZULAY Jean-Philippe (PU-PH)
CECCALDI Mathieu (PU-PH) FELICIAN Olivier (PU-PH)
OPHTALMOLOGIE 5502 NICOLI François (PU-PH) PELLETIER Jean (PU-PH) DENIS Danièle (PU-PH) POUGET Jean (PU-PH) Surnombre
HOFFART Louis (PU-PH) RIDINGS Bernard (PU-PH)
PEDOPSYCHIATRIE; ADDICTOLOGIE 4904
MATONTI Frédéric (MCU-PH)
DA FONSECA David (PU-PH) POINSO François (PU-PH)
OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE 5501
PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE
-DESSI Patrick (PU-PH) PHARMACOLOGIE CLINIQUE; ADDICTOLOGIE 4803
GIOVANNI Antoine (PU-PH)
LAVIEILLE Jean-Pierre (PU-PH) BLIN Olivier (PU-PH) NICOLLAS Richard (PU-PH) FAUGERE Gérard (PU-PH)
THOMASSIN Jean-Marc (PU-PH) Surnombre SIMON Nicolas (PU-PH) TRIGLIA Jean-Michel (PU-PH)
DEVEZE Arnaud (MCU-PH) BOULAMERY/VELLY Audrey (MCU-PH) MICALLEF/ROLL Joëlle (MCU-PH) REVIS Joana (MAST) (Orthophonie) (7ème Section) VALLI Marc (MCU-PH)
PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE 4502 PHILOSPHIE 17
DESSEIN Alain (PU-PH) LE COZ Pierre (PR) (17ème section)
DUMON Henri (PU-PH) en surnombre
PIARROUX Renaud (PU-PH) ALTAVILLA Annagrazia (PR Associé à mi-temps) FARAUT Françoise (MCU-PH)
FAUGERE Bernard (MCU-PH) MARY Charles (MCU-PH) RANQUE Stéphane (MCU-PH) TOGA Isabelle (MCU-PH)
PEDIATRIE 5401 PHYSIOLOGIE 4402
BERNARD Jean-Louis (PU-PH) BARTOLOMEI Fabrice (PU-PH) CHAMBOST Hervé (PU-PH) CHAUVEL Patrick (PU-PH) Surnombre
DUBUS Jean-Christophe (PU-PH) JAMMES Yves (PU-PH) Surnombre GARNIER Jean-Marc (PU-PH) surnombre JOLIVET/BADIER Monique (PU-PH) GIRAUD/CHABROL Brigitte (PU-PH) MEYER/DUTOUR Anne (PU-PH) MICHEL Gérard (PU-PH)
REYNAUD Rachel (PU-PH) BARTHELEMY Pierre (MCU-PH) SARLES Jacques (PU-PH) BOULLU/CIOCCA Sandrine (MCU-PH) SIMEONI Umberto (PU-PH) BREGEON Fabienne (MCU-PH)
DADOUN Frédéric (MCU-PH) (disponibilité) ANDRE Nicolas (MCU-PH) DEL VOLGO/GORI Marie-José (MCU-PH) COZE Carole (MCU-PH) DELLIAUX Stéphane (MCU-PH) FABRE Alexandre (MCU-PH) GABORIT Bénédicte (MCU-PH) GAVARET Martine (MCU-PH) REY Marc (MCU-PH)
TREBUCHON/DA FONSECA Agnès (MCU-PH)
PSYCHIATRIE D'ADULTES ; ADDICTOLOGIE 4903
LIMERAT/BOUDOURESQUE Françoise (MCF) (40ème section) AZORIN Jean-Michel (PU-PH) RUEL Jérôme (MCF) (69ème section)
BAILLY Daniel (PU-PH) STEINBERG Jean-Guillaume (MCF) (66ème section) LANCON Christophe (PU-PH) THIRION Sylvie (MCF) (66ème section)
NAUDIN Jean (PU-PH)
PNEUMOLOGIE; ADDICTOLOGIE 5101 PSYCHOLOGIE - PSYCHOLOGIE CLINIQUE, PCYCHOLOGIE SOCIALE 16
ASTOUL Philippe (PU-PH) AGHABABIAN Valérie (PR) BARLESI Fabrice (PU-PH) CHANEZ Pascal (PU-PH)
RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE 4302 CHARPIN Denis (PU-PH)
REYNAUD/GAUBERT Martine (PU-PH) BARTOLI Jean-Michel (PU-PH)
CHAGNAUD Christophe (PU-PH) GREILLIER Laurent (MCU PH) CHAUMOITRE Kathia (PU-PH)
GIRARD Nadine (PU-PH) THERAPEUTIQUE . MEDECINE D'URGENCE; ADDICTOLOGIE 4804
GORINCOUR Guillaume (PU-PH)
JACQUIER Alexis (PU-PH) AMBROSI Pierre (PU-PH) MOULIN Guy (PU-PH) BARTOLIN Robert (PU-PH) PANUEL Michel (PU-PH) VILLANI Patrick (PU-PH) PETIT Philippe (PU-PH)
VIDAL Vincent (PU-PH)
REANIMATION MEDICALE ; MEDECINE URGENCE 4802
GAINNIER Marc (PU-PH) GERBEAUX Patrick (PU-PH)
PAPAZIAN Laurent (PU-PH) UROLOGIE 5204
ROCH Antoine (PU-PH)
BASTIDE Cyrille (PU-PH)
HRAIECH Sami (MCU-PH) COULANGE Christian (PU-PH) Surnombre
KARSENTY Gilles (PU-PH)
RHUMATOLOGIE 5001 LECHEVALLIER Eric (PU-PH) ROSSI Dominique (PU-PH)
GUIS Sandrine (PU-PH) SERMENT Gérard (PU-PH) surnombre
LAFFORGUE Pierre (PU-PH) PHAM Thao (PU-PH) ROUDIER Jean (PU-PH)
A notre Président de jury
Monsieur le Professeur Jean-Robert HARLE
Vous nous faites l’honneur d’assurer la présidence de notre jury de thèse. Nous vous remercions de votre confiance et de l’intérêt que vous avez bien voulus porter à notre
travail. Veuillez recevoir à travers lui le témoignage de notre reconnaissance et de notre profond respect.
A nos membres du jury
A Monsieur le Professeur Simon FILIPPI
Nous vous remercions de votre enseignement et pour l’intérêt que vous avez porté à ce travail.
Vous nous avez fait l’honneur de siéger parmi les membres du jury. Veuillez recevoir, l’expression de notre considération la plus respectueuse.
A Monsieur le Professeur Alain-Philippe GILLE
Nous avons eu le privilège de bénéficier de votre enseignement et de votre expérience. Nous vous remercions pour votre soutien et pour votre investissement
tout au long de notre parcours.
Nous sommes honorés de votre présence parmi les membres du jury, et espérons, à travers notre travail être dignes de votre enseignement.
A Madame le Professeur Martine REYNAUD-GAUBERT
Vous avez accepté d’être membre de notre jury et nous en sommes très honorés. Nous vous remercions pour votre disponibilité, et espérons que notre travail sera à la
hauteur de vos attentes.
A Monsieur le Docteur Jean-Pierre MARCEL
Vous nous avez fait l’honneur de diriger ce travail. Nous vous remercions pour votre investissement et pour l’intérêt que vous avez portés à celui-ci. Veuillez recevoir notre plus profond respect, qui nous l’espérons, sera à la hauteur de l’enseignement
que vous nous avez dispensé. Tout ce temps passé à vos côtés a tissé un lien d’amitié fort qui je l’espère, perdurera. Un grand merci pour votre patience…
A toute l’équipe du service de Pneumologie, Maladies Respiratoires rares et Mucoviscidose de l’Hôpital Nord de Marseille. Certes, ce fut difficile, mais vous
m’avez accompagné durant 6 mois, toujours dans la bonne humeur, vous êtes une équipe vraiment formidable. La valeur humaine est omniprésente au sein de votre service, je ne l’oublierai jamais. C’est avec plaisir que je passe et passerai vous voir.
Aux Dr Bérengère Coltey et Nadine Dufeu, merci pour votre patience, votre disponibilité, et votre soutien indéfectible.
A toute l’équipe du Centre Hospitalier d’Apt. Aux Dr Jean-Pierre Delaup, Pascal
Vervacke, Lawal Boubakar, Yves Colette, Mario Sicchio, Pierre-Marie Jean, Hichem Bellil, Pascal Paoli, Eva Pilote, Pierre-Philippe Deloy, André Hita, Mourad Fadli, Déborah Gaudeau, Christine Queneau. Un grand merci pour toute l’expérience que vous m’avez transmise, à travers votre enseignement durant ces deux ans et demi. Merci pour votre travail dans la joie et la bonne humeur, votre disponibilité et votre
présence au cours de ma formation. J’ai été entouré, pendant l’ensemble de mes stages, d’une équipe médicale et paramédicale exceptionnelle par son
professionnalisme et son humanité. Merci à toutes et tous.
Aux Dr Françoise Guillaume-Richand, Annick Henry-Morin, François Pinelli et Omar Hassan. J’ai été très heureux de pouvoir bénéficier de votre expérience professionnelle, de votre enseignement, et d’avoir pu partager avec vous des
moments inoubliables.
Au Dr Vincent Pradel, merci pour votre investissement dans notre travail.
Aux coordonnateurs et / ou directeurs des Départements de Médecine Générale, merci pour leur disponibilité.
A mes parents qui m’ont suivi toutes ces années et m’ont permis de me réaliser professionnellement. J’espère que la fin de ce parcours vous rendra fiers.
A Sarah, mon Amour, ta présence à mes côtés toutes ces années, m’a permis de me construire humainement. Un grand merci pour l’amour que tu m’as apporté, ta patience et ton soutien dans les moments difficiles. J’espère ne jamais te décevoir. Je suis heureux et fier de tout ce que nous avons partagé ensemble, et de tout ce qui
nous attend…
A mes frères, je suis fier de vous. Vous êtes mes modèles, j’espère que la vie ne rompra pas ce lien qui nous unit.
A ma belle-famille, merci pour votre accompagnement et votre soutien durant ces années. Merci pour tous les bons moments passés et ceux à venir. Je n’oublierai
jamais votre présence dans les moments difficiles.
A mes grands-parents, mes oncles et tantes, mes cousins et cousines.
A mes petits anges : Lucie, Morgane et Milan.
A Jean-Luc, tu es parti bien trop tôt mais j’espère que tu es fier de ton filleul comme je le suis de mon parrain.
A tous mes co-internes, avec qui j’ai partagé des moments inoubliables. A Gaëlle, Céline, Assia, Anne-Sophie, Nesrine, Cécile, Nirvina, Pierre, Simon, Ambre, Marine, Léa, Haythem, Alexie, Damien. Aux membres du SAIHM, à Théo. Spéciale dédicace
à Pikachu, ou Mémé, ou Baraz, en résumé : à Hélène.
A toute l’équipe de CNL, et en particulier mon entraîneur et ami, Gérard. Les semaines étaient parfois longues, la natation et l’ambiance qui régnait m’ont servi
SOMMAIRE
I. Introduction ... 4
II. Démographie médicale ... 5
II.A Désertification médicale / sous densification ... 5
II.A.1 Définition ... 5
II.A.2 Etat des lieux... 5
II.A.3 Des perspectives démographiques inquiétantes ... 7
II.A.4 Les tendances évolutives de la profession médicale ... 11
II.B L’évolution de la démographie médicale en France, jusqu’en 2030 ... 14
II.C La démographie médicale sur le secteur d’Apt ... 19
II.C.1 Présentation du secteur d’Apt ... 22
II.C.2 Démographie médicale du bassin de vie d’Apt ... 23
II.D Les mesures existantes afin de lutter contre les déserts médicaux ... 26
II.D.1 Les mesures structurelles ... 26
II.D.2 Les mesures incitatives ... 28
II.D.3 Le Pacte Territoire-Santé ... 32
III. Stratégies d’implantation des nouvelles générations de
médecins généralistes ... 36
III.A Attractivité des « Bassins de vie » français ... 36
III.B Le contrat d’Engagement de Service Public (CESP)... 46
III.C Les îlots de formation ... 47
III.C.1 Définition ... 47 III.C.2 Rappel sur la maquette de médecine générale ... 48 III.C.3 Quels « avantages » pour les internes ? ... 49 III.C.4 Inconvénients ... 51 III.D Récit d’une expérience personnelle ... 52 III.D.1 Stages en relation avec la pratique future ... 52 III.D.2 Arguments personnels dans le choix de l’îlot de formation ... 53 III.D.3 Ouverture de poste d’interne / Création maîtrise de stage ... 54 III.D.4 Apprentissage et mise en place du réseau de soins primaires ... 55 III.D.5 Développement de la relation ville – hôpital ... 56 III.D.6 Comment développer ces îlots de formation ?... 58 III.E La place des îlots au sein d’une structure en cours de développement ... 60 III.E.1 Les îlots de formation existants ... 60 III.E.2 Les Unités Pédagogiques Décentralisées Territoriales (UPDT) ... 60 III.E.3 Où se situent les îlots de formation ? ... 62
IV. Etude locale (Promotions Internes de Médecine Générale
Marseille) ... 67
IV.A Objectif principal de l’étude ... 67 IV.B Objectifs secondaires ... 67 IV.C Matériels et Méthodes ... 68 IV.C.1 Echantillon ... 68 IV.C.2 Observation ... 68 IV.C.3 Questionnaire ... 69 IV.C.4 Analyses statistiques ... 70
IV.D Résultats ... 70 IV.D.1 Diagramme de flux ... 70 IV.D.2 Résultat principal ... 72 IV.D.3 Résultats secondaires ... 73 IV.E Discussion ... 79 IV.E.1 Intérêts ... 79 IV.E.2 Limites ... 79 IV.F Conclusion ... 80
V. Synthèse / Conclusion ... 81
VI. Références bibliographiques ... 83
VII. Annexes ... 88
1. Réponses des coordonnateurs et/ou directeurs de DES de Médecine Générale ... 88 2. Modèle de lettre relative à la demande de réalisation d’un îlot de formation ... 95 3. Questionnaire ... 97 4. Etude – Résultats secondaires (Tableaux) ... 102 5. Commentaires personnels des internes interrogés... 105
VIII. Abréviations ... 108
I. Introduction
La médecine générale, reconnue comme spécialité depuis l’arrêté du 22 septembre 2004, est une discipline prenant en charge la complexité en santé de premier recours. L’évolution sociétale et les progrès réalisés dans le domaine de la santé font que la médecine générale et ceux qui l’exercent doivent être formés et informés des dernières recommandations pour leur pratique professionnelle de tous les jours. Nous pouvons faire ainsi ce rapprochement : les médecins sont et seront « des étudiants » toute leur vie. Parallèlement, le savoir, les connaissances, doivent être transmis aux générations médicales de demain, l’enseignement dispensé devant suivre la tendance évolutive afin de délivrer aux patients des soins de qualité et conformes aux dernières données de la science.
Cet enseignement fait l’objet de remaniements dans le but d’apporter aux étudiants en médecine les valeurs et les compétences fondamentales dans l’exercice de leur futur métier, et de tenter de faire face aux difficultés actuelles et à venir en termes de démographie médicale. Il s’agit de leur proposer une formation qui sera proche de leur futur exercice, cela passant par une décentralisation de celle-ci, dans des territoires parfois éloignés des grands centres hospitaliers, mais où la demande en soins est aussi très importante. Cette décentralisation doit permettre une approche différente de la médecine enseignée à la faculté, la réalité du terrain étant, dans certaines situations, éloignée de la réalité théorique délivrée au cours des études médicales.
II. Démographie médicale
II.A Désertification médicale / sous densification
II.A.1 Définition
Un désert médical est une zone du territoire dont la concentration de professionnels et d’établissements de santé répond de manière insuffisante aux besoins de la population, ou insuffisamment par rapport à la moyenne du pays.
Les zones rurales, certaines villes moyennes et des zones péri-urbaines sont touchées par ce phénomène.
II.A.2 Etat des lieux
En 2010, la France se plaçait en 14e position des pays de l’Organisation de Coopération et de Développement Economique (OCDE) avec une densité moyenne de 330 médecins pour 100 000 habitants. (Densité moyenne pays de l’OCDE = 310/100 000 habitants) [19].
Il s’agit d’un problème de santé publique majeur qui mobilise l’ensemble des représentants nationaux. Ainsi, plusieurs propositions ont été faites pour faciliter l’accès aux soins parmi lesquelles l’augmentation du nombre de médecins correspondants du SAMU ou l’accès aux soins d’urgence en moins de trente minutes. Mais l’une des mesures importantes est bien d’attirer les jeunes médecins dans les régions isolées ou délaissées (Stages de médecine générale en zone rurale sous densifiées, Contrat d’engagement du Service Public CESP). La création de maisons de santé pluridisciplinaires se révèle d’ailleurs être un atout pour l’installation des jeunes médecins récemment formés. Cependant, cela ne permettra
pas une lutte contre ces déserts médicaux, les jeunes médecins étant moins nombreux que leurs aînés retraités, négativant ainsi la balance installation-départ.
D’après le rapport d’information fait au nom de la commission du développement durable, des infrastructures, de l’équipement et de l’aménagement du territoire [19], nous assistons ainsi à la formation de zones sous densifiées malgré le nombre élevé de médecins en France, ce dernier étant croissant depuis 1970 et ayant tendance à se stabiliser depuis le début des années 2000.
Instauré en 1971 et fixé initialement à 8 500, le numérus clausus médical a baissé jusqu‘à 3 500 en 1993 avant de connaître une croissance progressive pour atteindre 8 000 en 2012.
Les écarts de densité concernant les médecins généralistes sont plus sensibles au niveau départemental que régional. Ainsi, en 2011, la moyenne était de 138,9 pour 100 000 habitants, mais avec des écarts pouvant varier d’un facteur 1 à 2 entre deux départements. La distinction Nord-Sud est toujours présente et concerne l’ensemble des professions de santé ; l’attractivité du Sud, des littoraux et des grandes villes étant à l’origine de cette orientation démographique. A noter qu’au sein d’un même département peuvent exister des zones denses en médecins généralistes ainsi que des zones sous-densifiées. Pratiquement l’ensemble des départements du territoire français comportent des déserts médicaux. Il apparaît donc que le problème n’est pas tant le nombre de praticiens, mais bien leur répartition sur l’ensemble du territoire. La réponse à cette problématique est une des missions des agences régionales de santé (ARS), qui ont pour objectifs de déterminer les zones sous densifiées afin de mettre en place des mesures visant à réduire les inégalités inter et intra départementales.
Les déserts médicaux sont de plus en plus nombreux, l’accès aux soins ne répondant pas à une demande de plus en plus forte. 95% de la population a accès en moins de 15 minutes aux soins de proximité ou soins primaires. Cette notion d’accessibilité géographique a été introduite par la loi Hôpital, patients, santé et territoires (loi HPST) du 21 juillet 2009. 95% de la population peut accéder aux soins hospitaliers en moins de quarante-cinq minutes. Le problème est d’actualité pour les 5% de la population restante, représentant pas moins de trois millions d’habitants. Globalement, la ville attire plus que la campagne, les grandes villes plus que les petites.
De plus, l’âge moyen des 200 000 médecins inscrits au tableau de l’Ordre des médecins est de 51,5 ans, les plus de 60 ans représentant 23,5%, et les moins de 35 ans 6%. Plus d’un département sur deux a une moyenne d’âge de praticiens généralistes supérieure à 53 ans. Force est de constater que les départements en zones sous-densifiées sont également ceux ayant une moyenne d’âge médicale la plus élevée.
II.A.3 Des perspectives démographiques inquiétantes
Face à ces déserts médicaux croissants, la situation à venir semble problématique. En effet, en perspective, la demande de soins tend à la hausse sur le long terme.
Sur le plan économique, la France consacre 12% de sa richesse dans le domaine de la santé, se classant dans le groupe de tête des pays de l’OCDE derrière les Etats-Unis, mais à égalité avec l’Allemagne et les Pays-Bas. Si cet investissement paraît important aux yeux de certaines personnes, il n’en reste pas
moins un facteur de productivité et d’accroissement de la population qui contribue à la croissance économique.
Le vieillissement de la population a pour conséquence l’augmentation du recours aux soins primaires et par conséquent une augmentation des dépenses de santé. Ainsi, en 2011, le montant des dépenses de santé s’élève à 240 milliards d’euros, soit 12% du produit intérieur brut (PIB), la Consommation de Soins et de Biens Médicaux (CSBM) représentant pas moins de 180 milliards d’euros (Graphique 1, Tableaux 1et 2) [12].
Graphique 1 : Taux de croissance de la consommation de soins et de biens médicaux. Source : DREES – Comptes nationaux de la santé 2011 – Base 2005
Tableau 1 : Consommation de soins et de biens médicaux (Années 2010 – 2011)
1. Court et moyen séjour, psychiatrie 2. Véhicules pour handicapés physiques
(r) Résultat révisé par rapport à l’étude précédente
Source : DREES, comptes nationaux de la santé 2011 – Base 2005
Tableau 2 : Dépenses de santé dans quelques pays du monde (Année 2009) 1. Données 2008 2. Données 2007 3. Données provisoires Source : Eurostat 10
Le constat est le même face à l’augmentation des pathologies chroniques et donc du nombre de patients en affection longue durée (ALD), mobilisant l’ensemble des praticiens médicaux.
Les perspectives démographiques apparaissent en déclin pour les prochaines années, un autre facteur délétère étant les conséquences du numérus clausus et leur effet décalé dans le temps.
II.A.4 Les tendances évolutives de la profession médicale
Le temps médical a tendance à diminuer, les jeunes médecins souhaitant concilier vie professionnelle et vie privée. A noter également leur préférence pour le salariat pour 68,8% d’entre eux et 9,5% seulement pour l’exercice libéral. Certaines communes recrutent, dans le cadre de centres de santé municipaux, des médecins qu’elles salarient.
En parallèle la moyenne d’âge de la première installation est aujourd’hui de 39 ans. Même si la balance installation-départ est actuellement en faveur des départs, la tendance professionnelle est au rajeunissement et à la féminisation (50% en 2020, elles sont actuellement plus d’un tiers alors qu’elles ne représentaient qu’un quart des médecins généralistes dans les années 80) (Graphique 2) [20,13].
Le futur médecin tendra à réduire la charge de travail au profit d’une vie de famille ; les décisions de couple, la vie professionnelle du conjoint et la scolarisation des enfants passant en majorité avant les décisions d’ordre professionnel.
Graphique 2 : Répartition par sexe de la démographie médicale – Source : Eco-Santé France, d’après données Adeli de la DREES.
Ainsi, le temps médical diminue, l’offre ne correspond plus à la demande et cette situation semble ne pas s’améliorer au vu des perspectives démographiques.
Les jeunes médecins généralistes tendent d’avantage vers les remplacements, la conséquence étant une nette diminution de l’installation en libéral. 7 251 médecins généralistes sont des médecins remplaçants (Graphique 3) [20].
Graphique 3 : Courbe représentant l’évolution des effectifs des médecins remplaçants entre 1987 et 2007 (Source CNOM 2008)
Envisager la lutte contre les déserts médicaux semble passer par une prise en charge et une mise en place de mesures au niveau infra départemental. Le nombre de médecins et le temps médical diminuant, le transfert de tâche vers d’autres professions de santé est envisageable. En parallèle, l’exercice en groupe doit être favorisé. Actuellement, le constat est que l’ensemble des mesures prises par les gouvernements successifs sont insuffisantes voire inefficaces.
II.B L’évolution de la démographie médicale en France,
jusqu’en 2030
D’après plusieurs études menées sur la démographie médicale [3,7], l’année 2007 a été l’année la plus favorable en termes de densité médicale, la France comptant près de 208 000 médecins actifs. Malgré un fort redressement du numérus clausus jusqu’en 2011, le nombre de médecins actifs ne retrouverait son niveau actuel qu’en 2030, les généralistes étant les moins touchés.
Graphique 4 : Evolution du numérus clausus en médecine/odontologie et du nombre de diplômés en médecine entre 1971 et 2010. Source : Eco-Santé France, d’après les données du ministère de l’Education Nationale
L’effectif médical historiquement élevé est le fruit des promotions antérieures des années 1960 et 1970. La baisse de cet effectif apparaît donc inéluctable compte-tenu du faible numérus clausus des années 1980 et 1990.
L’évolution de la démographie médicale dans les prochaines années se fait vers une diminution de médecins jusqu’en 2020 avec une féminisation de la profession, et accroissement des disparités entre les spécialités médicales.
Cette évolution est influencée par le nombre d’arrivées de jeunes médecins et le nombre de départs à la retraite. Pour le premier facteur, le numerus clausus permet de réguler le nombre d’entrées, mais l’effet ne s’en fait connaître que tardivement, les études médicales étant longues (une dizaine d’années), auxquelles s’ajoutent éventuellement les années de diplômes complémentaires.
. Quant au 2e facteur, nul ne peut l’influencer, le départ à la retraite étant très subjectif et donc variable entre deux médecins en fin de parcours.
Le nombre de médecins passerait ainsi de 208 000 en 2006 à 188 000 en 2019, avant de repartir à la hausse avec 206 000 praticiens en 2030, soit moins de médecins qu’à l’heure actuelle (moins 1%). Cette baisse serait due aux départs à la retraite des médecins des années 1980, période de croissance médicale. L’instauration du numérus clausus en 1972 a ralenti cette croissance. Malgré cela, si l’on fait l’hypothèse d’un numérus clausus maintenu à 7 000, cela permettrait un doublement du nombre de praticiens actifs en 2050 par rapport aux années 80.
D’après le scénario tendanciel, selon lequel le comportement des médecins resterait identique à celui observé actuellement, il y aura moins d’entrées que de sorties jusqu’en 2020, date à laquelle la balance commencera à s’équilibrer. La variation du numérus clausus est en grande partie responsable, nous l’avons dit, de cette balance négative. Il est donc logique d’observer dans les années à venir
beaucoup plus de départs à la retraite correspondants au nombre d’entrées des années 70 que d’entrées correspondant au numérus clausus des années 2000.
D’un autre côté, si l’on augmente de 2 ans l’activité des médecins en fin de parcours, cela permettrait de réduire le nombre de sorties puisque ces dernières seraient compensées dès 2015 ; mais elles seraient plus nombreuses entre 2024 et 2030, avec une balance qui serait positive entre 2040 et 2050. Seul ce report de l’âge de départ à la retraite a un impact direct dans l’évolution de la démographie médicale, mais ne ferait que retarder l’échéance.
Parallèlement nous pouvons constater que le nombre de médecins retraités-actifs, c’est-à-dire continuant une activité professionnelle pendant leur retraite, tend à augmenter, ayant doublé entre 2007 et 2012.
L’évolution démographique selon les trois hypothèses :
• Selon le scénario tendanciel, la densité médicale passerait ainsi de 327 à 292 médecins pour 100 000 habitants du fait de l’accroissement de la population générale, et serait effective jusqu’en 2020 (276 pour 100 000 habitants). En 2050, elle serait de 360 médecins pour 100 000 habitants, après une stabilisation en 2030 puis un accroissement progressif.
• Si le numérus clausus restait stable à 7 000, la densité médicale serait fortement diminuée avant d’être égale, en 2050, à celle d’aujourd’hui (340 pour 100 000 hab.).
• En revanche, s’il était de 8 000, elle serait de 380 pour 100 000 habitants en 2050. Un report de 2 ans de l’âge de la retraite verrait à la même année une densité équivalente à celle d’un numérus stable à 8 000.
Dans les années 80, 25 % des praticiens actifs étaient des femmes. Aujourd’hui, ce pourcentage s’élève à 39%, et atteindrait 54% en 2050. En 2030, la médecine générale serait un peu plus féminisée que la médecine spécialisée (56% contre 51%). La réduction du numérus clausus n’aurait que peu d’impact dans la proportion de femmes à exercer la médecine, même scénario en ce qui concerne le report de 2 ans de l’âge de la retraite.
Jusqu’en 2015, la proportion de médecins âgés de 50 à 59 ans resterait importante (environ 40%). La part de ceux âgés de moins de 45 ans commencerait à croître en 2020, celle des plus de 60 ans restant élevée. L’âge moyen passerait ainsi de 48.8 ans en 2006 à 44.5 ans en 2030.
Les choix des médecins actifs en terme d’installation relèvent de facteurs économiques et personnels (salarié ou libéral, travail du conjoint, enfants et organisation pour leur éducation…). De fortes disparités en termes de démographie médicale sont attendues entre les régions. Des régions verront leur population augmenter parallèlement à celle des médecins, la densité médicale restant alors stable ; inversement, d’autres régions verront leur population diminuer parallèlement au nombre de médecins actifs. En revanche, la densité médicale sera fortement modifiée dans les régions pour lesquelles population régionale et population médicale évolueront de façon inversée. Ainsi, la densité médicale chuterait de - 26% en PACA jusqu’en 2030. De manière générale, les densités régionales devraient toutes diminuer au cours des années à venir.
En résumé :
- Un numérus clausus fixé à 7 000 ne permettrait pas une évolution favorable de la densité médicale.
- Un report de 2 ans de l’âge de départ à la retraite permettrait une hausse de la densité médicale pour certaines régions et en atténuerait la baisse dans d’autres.
- Des inégalités de densité médicale régionales par rapport à la densité médicale nationale vont s’accroître, soit favorablement soit défavorablement. - Les médecins exclusivement libéraux seraient moins nombreux qu’en 2006.
La proportion de médecins salariés hospitaliers augmenterait fortement entre 2006 et 2030 aux dépends de la proportion de médecins libéraux. L’activité médicale se concentrerait dans les pôles urbains avec CHU.
- La profession se féminise, tend à concilier vie professionnelle et vie privée, la principale conséquence étant une diminution du temps médical proposé aux patients.
Il est alors nécessaire d’anticiper longtemps à l’avance les effectifs théoriques et ainsi mettre en place des mesures pour faire face à ces inégalités.
II.C La démographie médicale sur le secteur d’Apt
La démographie médicale et l’installation de nouvelles générations de médecins généralistes est à ce jour un problème de santé publique majeur.
Les principaux freins à l’installation sont : la solitude de l’exercice, le manque de couverture sociale ou de congés payés (avantage de l’activité salariée), la peur d’être confronté à des urgences vitales, d’avoir à trouver des correspondants médicaux et paramédicaux, de constituer un réseau pluridisciplinaire [20].
Comme nous venons de le voir, au sein d’une même région existent des disparités importantes en termes d’attractivité et d’accès aux soins. Aussi a-t-on constaté que l’âge moyen des médecins libéraux est élevé dans les bassins de vie de faible densité, et que seulement 10% des médecins nouvellement inscrits à l’Ordre s’installent.
Des Atlas régionaux ont été édités dans le cadre de l’analyse de la démographie médicale. Ainsi, la région PACA est composée de 124 bassins de vie, eux-mêmes classés en bassin de vie rural ou urbain selon qu’ils comptent plus ou moins de 30 000 habitants [17].
La région PACA est la région la mieux dotée avec 370 médecins pour 100 000 habitants. Mais cette région comporte de nombreuses inégalités entre les six départements en termes de densité médicale et d’exercice médical.
Le Vaucluse compte ainsi 847 généralistes contre 3 476 pour les Bouches du Rhône, répartis pour 60,7% en libéral, 30,5% en salarié, et 8,9% mixte.
La région PACA a enregistré en 2010 374 inscriptions dont plus de la moitié pour le seul département des Bouches-du-Rhône (51,1%). Le Vaucluse se situe en
3e position avec 5,3% et le département des Hautes Alpes en dernière position avec 0,8%.
15% des nouveaux inscrits à l’ordre ont choisi de s’installer dans un bassin de vie rural. L’indépendance de l’exercice, la relation privilégiée avec la patientèle et la gestion du temps sont les principaux arguments d’installation. Les aides de l’Etat et des collectivités, les relations interprofessionnelles n’étant pas des critères déterminants.
Les cabinets de groupes et le compagnonnage semblent être la médecine de l’avenir. L’exercice isolé, où qu’il soit, est voué à disparaître [6,26].
Cela peut se trouver dans le mémoire de M. PIRET [20], puisque la quasi-totalité des souhaits d’installation en activité libérale stricte correspond à des regroupements médicaux et paramédicaux. (Graphique 5)
Graphique 5 : Répartition en structure de l’activité libérale
II.C.1 Présentation du secteur d’Apt
Carte n° 1 : Périmètre du bassin de vie d’Apt
Le secteur d’Apt défini en termes de bassin de vie compte 27 007 habitants répartis sur 351,4 km² (Carte n° 2) [14], et a pour limite les villes de Bonnieux au Sud-Ouest, Céreste au Sud Est, Rustrel au Nord Est, Saint-Christol au Nord, Murs au Nord-Ouest et Goult à l’Ouest. Il s’agit d’un secteur comprenant 14 communes : Apt, Bonnieux, Caseneuve, Céreste, Gargas, Joucas, Lioux, Murs, Rustrel, Saignon, Saint-Christol, Saint-Martin de Castillon, Saint-Saturnin les Apt et Villars.
Carte n° 2 : Recensement de la population du Bassin de vie d’Apt – 27 007 Habitants (données de l’année 2011) Source : L’Observatoire des Territoires – Espace cartographique
II.C.2 Démographie médicale du bassin de vie d’Apt
Le bassin de vie d’Apt comporte sur son territoire 28 Médecins généralistes libéraux, soit une densité de 105,5 pour 100 000 habitants (Carte n° 3) [15]. Un bassin de vie comportant en moyenne 4,4 médecins généralistes pour 5 000 habitants, celui d’Apt est bien doté avec une moyenne de 5,27 médecins généralistes pour 5 000 habitants. Cependant, près de la moitié des médecins sont âgés de plus de 55 ans (49,4%) (Carte n° 4) [16], et susceptibles de prendre leur retraite dans les 10 ans. Ainsi, avec 14 médecins généralistes actifs, la densité médicale chuterait à seulement 2,65 médecins pour 5000 habitants.
Carte n° 3 : Bassin de vie d’Apt : Nombre de médecins généralistes et densité médicale.
Source : L’Observatoire des Territoires – Espace cartographique
Carte n° 4 : Bassin de vie d’Apt : Nombre de médecins généralistes et pourcentage des médecins généralistes âgés de plus de 55 ans. Source : L’Observatoire des Territoires – Espace cartographique
II.D Les mesures existantes afin de lutter contre les déserts
médicaux
Quasiment tous les gouvernements ont été confrontés au problème des déserts médicaux. Deux groupes de mesures sont à distinguer : d’une part les mesures structurelles, d’autre part les mesures incitatives [19].
II.D.1 Les mesures structurelles
Les agences régionales de santé (ARS), créées par la loi HPST ont en charge l’élaboration de plan régional de santé (PRS) visant à déterminer la politique de santé pour la région via le schéma régional d’organisation des soins (SROS).
Sur le plan ambulatoire, maisons de santé pluridisciplinaires (MSP), réseaux, pôles de santé pluridisciplinaires (PSP) sont le fruit du SROS.
L’avenir de la médecine se dessine au travers de ces MSP et PSP.
Selon la Fédération française des maisons et pôles de santé, il existe 400 structures de ce type et 1000 demandes en cours. Ceci repose sur le volontariat des professionnels de santé et non sur des arguments incitatifs, l’expérience montrant que la réussite de ce genre de projet résulte d’une prise en main par les médecins eux-mêmes.
Les histoires tant médiatisées de communes qui financent des projets tels que les MSP et les PSP, qui ne trouvent preneur, sont bien connues du grand public. Le résultat étant de l’argent public gâché. Seul bémol, ces MSP concentreraient géographiquement les professionnels médicaux.
Parmi les mesures prises, citons les dispositifs visant à réguler l’installation de certaines professions médicales et paramédicales, permettant un maillage étroit, avec comme exemple les officines de pharmacie.
En effet, l’ouverture d’une officine est soumise au nombre d’habitants dans une commune, soit 2 500. Ainsi, toute officine voulant s’installer dans un territoire en comportant déjà une se fera par tranche supplémentaire de 4 500 habitants de cette même commune.
Ce principe de régulation d’installation s’est appliqué dernièrement aux infirmiers libéraux (avril 2009) avec « zonage » du territoire en 5 groupes : « très sous-doté », « sous-doté », « à densité intermédiaire », « très doté » et « sur-doté » avec des résultats convaincants puisque l’on a pu constater une progression de 33,5% d’infirmiers libéraux dans les zones « très sous-dotées » et parallèlement une diminution de 3% dans les zones « très sur-dotées ».
Ce dispositif a été étendu au masseurs-kinésithérapeutes, aux sages-femmes ainsi qu’aux chirurgiens-dentistes.
Toutefois, seuls les médecins font exception, du fait de mœurs bien ancrées dans les esprits et d’un statut difficile à déraciner.
Les professionnels de santé aujourd’hui régulés ne comprennent pas pourquoi les médecins ne le sont toujours pas. Des propositions de conventionnement sélectif en fonction des zones d’installation ont été faites, il ne serait plus possible d’être conventionné dans les zones sur-dotées, alors que les zones sous-dotées continueraient à voir proposer ces projets.
S’il n’en demeure pas moins que ces mesures structurelles ont eu une répercussion dans l’organisation et la dispensation des soins, les médecins
constituent une classe distincte des autres professions médicales, dont le statut est difficile à remettre en cause.
II.D.2 Les mesures incitatives
Ces mesures trouvent leur point essentiel dans le secteur financier.
Effectivement, des exonérations d’impôts sur le revenu ou sur les sociétés ont été élaborées, ces dernières étant totales les cinq premières années puis dégressives sur neuf années. Elles sont doublées d’une exonération des charges sociales et d’une possibilité d’exonération de taxe professionnelle en zones de revitalisation rurales essentiellement.
Seul point négatif, aucune donnée sur le coût total annuel pour l’Etat n’est connue à ce jour.
D’autres incitations financières existent :
• Tout médecin généraliste exerçant en zone sous-dotée identifiée par le SROS peut voir ses honoraires majoré de 20%. Ce dispositif, estimé à 20 millions d’euros pour 773 bénéficiaires, n’a connu seulement 50 installations en zones déficitaires.
Deux options sont entrées en vigueur :
- « l’option démographie », permettant aux médecins de s’installer pour au moins trois ans en groupe ou pôle en zone sous-densifiée, moyennant une aide financière de 5 000 euros/an et 2 500 euros/an pour ceux exerçant au sein d’un pôle de santé.
- « l’option solidarité territoriale », le médecin s’engageant à exercer au minimum 28 jours/an dans la zone déficitaire, moyennant une aide de 20% des
honoraires annuels (limite fixée à 20 000 euros/an), avec prise en charge des déplacements.
Ce plafonnement annuel répond au problème soulevé par la Cour des comptes. Ce dernier n’existant pas auparavant, aucune estimation des frais annuels de ce type de projet n’a pu être établie.
• Né dans les années 2000, le Contrat d'Engagement de Service Public, plus communément appelé CESP, propose une allocation de 1 200 euros /mois aux étudiants en médecine, dès la deuxième année du cursus médical, contre leur engagement d’exercer dans ces zones sous-densifiées.
La durée d’engagement des étudiants en médecine est en contrepartie égale à celle du versement de l’allocation.
La durée de l’engagement est au minimum de 2 ans.
400 contrats ont été proposés en 2011, 200 pour les étudiants (externes), 200 pour les internes. Le Conseil National de Gestion (CNG) intervient dans la réalisation du projet en choisissant sur la liste principale ou complémentaire le cas-échéant les lauréats.
En cas de rupture de contrat ou de radiation, l’indemnité est composée de la somme des allocations nettes perçues au titre du contrat majorée d’une fraction des frais d’études engagés de 20 000 euros.
Les territoires d’engagement sont définis par les ARS via le SROS [21].
Ce contrat n’offre guère de résultats satisfaisant, puisque sur les 800 contrats proposés depuis sa création, seuls 350 CESP ont été signés. L’argument explicatif majeur de cet échec est le fait qu’un étudiant en médecine, n’ayant pas encore passé l’Examen classant national (ECN), ne connaît pas son orientation future, que ce soit pour la spécialité exercée, la région ou son lieu d’exercice.
Ceci n’est en fait qu’un bénéfice pour les étudiants qui ont en tête un projet professionnel bien établi (exercice en cabinet de groupe ou en MSP, avoir des revenus libéraux…) [26].
• D’autre part, afin de favoriser la permanence des soins et contre une installation d’au moins 3 ans, les collectivités territoriales ont avancé des aides financières relatives aux projets de maisons médicales mais aussi pour l’installation et le maintien de médecins en zones déficitaires.
Les aides financières doivent faire l’objet d’un audit afin qu’elles soient réorientées vers les dispositifs les plus pertinents.
Nous venons de voir l’ensemble des mesures prises par les différents gouvernements et leurs difficultés d’application afin de pallier à la désertification médicale ; mais il est primordial d’autre part que les facultés de médecine informent leurs internes des aides à leur disposition.
Face à ce constat, d’autres mesures doivent être proposées, plus volontaristes.
Comment former de futurs médecins généralistes dans un système où ils ne verront « que » de la spécialité et aucunement la pratique de premiers recours?
Il est donc nécessaire de repenser globalement le système de santé pour l’adapter à une nouvelle génération. Un mouvement en ce sens a été mené par les internes du 27 septembre au 29 octobre 2007 [10]. Il en ressort que les incitations financières ne sont pas pérennes et que leur efficacité semble faible au-delà du court terme. Les épreuves nationales classantes (ECN), mises en place en 2004 sont
visées, ne faisant que favoriser les mouvements interrégionaux des internes. La question est posée : Pourquoi ne pas de nouveau régionaliser les ECN ?
La formation actuelle concerne majoritairement des étudiants issus de milieux urbains et de catégories socio-professionnelles supérieures. Il est naturel qu’ils ne soient pas attirés pour exercer leur savoir médical en zone sous-densifiée. Ils préfèreront s’orienter vers leur milieu de formation. Leur référence n’est pas un médecin généraliste de ville, mais un praticien hospitalier.
Plusieurs idées sont sorties ces dernières années afin de former les étudiants à leur future pratique réelle :
- Le Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoire Supervisé (SASPAS), né en 2004, mais qui n’a connu que 30% de bénéficiaires en 2010, trop peu pour véritablement parler de formation à la pratique de la médecine générale.
- La maîtrise de stage, depuis 1997, est le reflet de la médecine générale. Certes, comme les autres stages, celle-ci ne dure que six mois, mais permet à l’interne qui en bénéficie de s’immerger « dans la peau » d’un médecin généraliste.
Ces deux dispositifs ont permis de diminuer l’appréhension des internes concernant l’installation pour près de 44 % des internes marseillais, avec comme point positif leur désir d’installation dans les 3 ans qui suivent la thèse [20].
L’interne n’est pas le seul bénéficiaire de ce type de projet, puisque son maître de stage lui-même acquiert, via son interne, les dernières recommandations médicales de bonnes pratiques.
