Ces mesures trouvent leur point essentiel dans le secteur financier.
Effectivement, des exonérations d’impôts sur le revenu ou sur les sociétés ont été élaborées, ces dernières étant totales les cinq premières années puis dégressives sur neuf années. Elles sont doublées d’une exonération des charges sociales et d’une possibilité d’exonération de taxe professionnelle en zones de revitalisation rurales essentiellement.
Seul point négatif, aucune donnée sur le coût total annuel pour l’Etat n’est connue à ce jour.
D’autres incitations financières existent :
• Tout médecin généraliste exerçant en zone sous-dotée identifiée par le SROS peut voir ses honoraires majoré de 20%. Ce dispositif, estimé à 20 millions d’euros pour 773 bénéficiaires, n’a connu seulement 50 installations en zones déficitaires.
Deux options sont entrées en vigueur :
- « l’option démographie », permettant aux médecins de s’installer pour au moins trois ans en groupe ou pôle en zone sous-densifiée, moyennant une aide financière de 5 000 euros/an et 2 500 euros/an pour ceux exerçant au sein d’un pôle de santé.
- « l’option solidarité territoriale », le médecin s’engageant à exercer au minimum 28 jours/an dans la zone déficitaire, moyennant une aide de 20% des
honoraires annuels (limite fixée à 20 000 euros/an), avec prise en charge des déplacements.
Ce plafonnement annuel répond au problème soulevé par la Cour des comptes. Ce dernier n’existant pas auparavant, aucune estimation des frais annuels de ce type de projet n’a pu être établie.
• Né dans les années 2000, le Contrat d'Engagement de Service Public, plus communément appelé CESP, propose une allocation de 1 200 euros /mois aux étudiants en médecine, dès la deuxième année du cursus médical, contre leur engagement d’exercer dans ces zones sous-densifiées.
La durée d’engagement des étudiants en médecine est en contrepartie égale à celle du versement de l’allocation.
La durée de l’engagement est au minimum de 2 ans.
400 contrats ont été proposés en 2011, 200 pour les étudiants (externes), 200 pour les internes. Le Conseil National de Gestion (CNG) intervient dans la réalisation du projet en choisissant sur la liste principale ou complémentaire le cas-échéant les lauréats.
En cas de rupture de contrat ou de radiation, l’indemnité est composée de la somme des allocations nettes perçues au titre du contrat majorée d’une fraction des frais d’études engagés de 20 000 euros.
Les territoires d’engagement sont définis par les ARS via le SROS [21].
Ce contrat n’offre guère de résultats satisfaisant, puisque sur les 800 contrats proposés depuis sa création, seuls 350 CESP ont été signés. L’argument explicatif majeur de cet échec est le fait qu’un étudiant en médecine, n’ayant pas encore passé l’Examen classant national (ECN), ne connaît pas son orientation future, que ce soit pour la spécialité exercée, la région ou son lieu d’exercice.
Ceci n’est en fait qu’un bénéfice pour les étudiants qui ont en tête un projet professionnel bien établi (exercice en cabinet de groupe ou en MSP, avoir des revenus libéraux…) [26].
• D’autre part, afin de favoriser la permanence des soins et contre une installation d’au moins 3 ans, les collectivités territoriales ont avancé des aides financières relatives aux projets de maisons médicales mais aussi pour l’installation et le maintien de médecins en zones déficitaires.
Les aides financières doivent faire l’objet d’un audit afin qu’elles soient réorientées vers les dispositifs les plus pertinents.
Nous venons de voir l’ensemble des mesures prises par les différents gouvernements et leurs difficultés d’application afin de pallier à la désertification médicale ; mais il est primordial d’autre part que les facultés de médecine informent leurs internes des aides à leur disposition.
Face à ce constat, d’autres mesures doivent être proposées, plus volontaristes.
Comment former de futurs médecins généralistes dans un système où ils ne verront « que » de la spécialité et aucunement la pratique de premiers recours?
Il est donc nécessaire de repenser globalement le système de santé pour l’adapter à une nouvelle génération. Un mouvement en ce sens a été mené par les internes du 27 septembre au 29 octobre 2007 [10]. Il en ressort que les incitations financières ne sont pas pérennes et que leur efficacité semble faible au-delà du court terme. Les épreuves nationales classantes (ECN), mises en place en 2004 sont
visées, ne faisant que favoriser les mouvements interrégionaux des internes. La question est posée : Pourquoi ne pas de nouveau régionaliser les ECN ?
La formation actuelle concerne majoritairement des étudiants issus de milieux urbains et de catégories socio-professionnelles supérieures. Il est naturel qu’ils ne soient pas attirés pour exercer leur savoir médical en zone sous-densifiée. Ils préfèreront s’orienter vers leur milieu de formation. Leur référence n’est pas un médecin généraliste de ville, mais un praticien hospitalier.
Plusieurs idées sont sorties ces dernières années afin de former les étudiants à leur future pratique réelle :
- Le Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoire Supervisé (SASPAS), né en 2004, mais qui n’a connu que 30% de bénéficiaires en 2010, trop peu pour véritablement parler de formation à la pratique de la médecine générale.
- La maîtrise de stage, depuis 1997, est le reflet de la médecine générale. Certes, comme les autres stages, celle-ci ne dure que six mois, mais permet à l’interne qui en bénéficie de s’immerger « dans la peau » d’un médecin généraliste.
Ces deux dispositifs ont permis de diminuer l’appréhension des internes concernant l’installation pour près de 44 % des internes marseillais, avec comme point positif leur désir d’installation dans les 3 ans qui suivent la thèse [20].
L’interne n’est pas le seul bénéficiaire de ce type de projet, puisque son maître de stage lui-même acquiert, via son interne, les dernières recommandations médicales de bonnes pratiques.
Les maîtres de stage sont aussi de formidables points d’appel et de valorisation d’un secteur sous-densifié, car à travers le savoir qu’ils transmettent, ils permettent, grâce aux visites à domicile, de faire découvrir le territoire et pour certains trouver en leur élève leur futur remplaçant. Certains proposent des sujets de thèse et les dirigent, renforçant plus encore le lien tissé au fil des mois et années passés ensemble.
Cependant, le système actuel ne permet pas de maîtriser l’effectif des généralistes formés.