III.C.1 Définition :
Il s’agit de territoires médicalement sous-densifiés au sein desquels les Internes en Médecine Générale peuvent réaliser une partie ou l’ensemble de leur Internat.
L’objectif est de faire découvrir ces territoires, de « filiariser » les internes et éventuellement d’avoir une possibilité d’installation en fin de cursus universitaire [24].
Cette entité, comme nous l’avons dit précédemment, a été créée par le DUMG de Marseille.
Après interrogation de chaque coordonnateur de Diplôme des Etudes Supérieure (DES) de médecine générale de France Métropolitaine (20 réponses obtenues sur 24 personnes interrogées), il en résulte qu’aucune mesure de ce type n’a été retrouvée dans d’autres régions françaises [1. Réponses des
coordonnateurs et/ou directeurs de DES de Médecine Générale - Annexes].
III.C.2 Rappel sur la maquette de médecine générale :
La Pratique
3 semestres obligatoires :
• 1 semestre en Médecine Adulte
• 1 semestre en Gynécologie et/ou Pédiatrie • 1 semestre en Médecine d’Urgence
1 semestre « Libre »
1 semestre auprès d’un maître de stage (Maîtrise de stage) 1 semestre selon le projet professionnel de l’Interne (SASPAS…)
Parmi ces 6 semestres, l’un doit obligatoirement être effectué en Centre Hospitalier Universitaire (CHU).
La Théorie
Validation de 16 modules en relation avec la pratique de la médecine Générale, soit 3 modules par semestre.
III.C.3 Quels « avantages » pour les internes ?
III.C.3.a Priorité sur les choix de stage, création de poste d’interne et de maîtrise de stage
Chaque interne, en fin de semestre, doit choisir son stage pour le semestre suivant. L’ordre de passage est défini selon le classement à l’ECN, et le reste jusqu’à la fin de l’internat. Les internes les plus avancés dans la maquette de Médecine Générale passent avant les dernières et nouvelles promotions. Ce classement suivra un interne du début à la fin de son internat, limitant les possibilités de choix.
Le projet d’îlot de formation permet à l’interne d’établir un plan de stage et ainsi d’être prioritaire sur son secteur d’activité. D’autre part, du fait du numérus clausus qui croit, le nombre de postes d’internes pour les stages doit suivre cette évolution.
L’îlot de formation permet de créer des postes en périphérie, comme par exemple sur Apt la création d’un stage de Gynécologie-Pédiatrie en ville auprès d’un maître de stage récemment agréé et l’ouverture d’un poste d’interne aux Urgences du Centre Hospitalier (CH) d’Apt.
III.C.3.b Rapprochement familial
A l’aide de l’îlot de formation, l’interne peut choisir un secteur proche de sa famille.
Nous avons vu que les nouvelles générations de médecins essaient de concilier vie professionnelle et vie familiale ; ce type de projet peut mener à bien leurs souhaits. L’évolution sociétale fait qu’aujourd’hui, le conjoint a aussi une activité professionnelle dont on doit tenir compte et qui sera d’autant plus facilement honorée que le couple sera installé depuis longtemps dans le secteur.
III.C.3.c Economie, Transport, déplacements
Comme cité ci-dessus, l’internat de Médecine Générale est divisé en 6 semestres. L’interne est donc susceptible, chaque semestre, de changer de lieu d’activité, ce qui implique des déménagements, des frais de transports, des potentielles contraintes pour la vie de couple.
A contrario, l’interne en îlot de formation réduit considérablement ces frais en restant sur le même secteur, et peut envisager sa vie professionnelle et familiale plus sereinement, le lieu d’exercice étant potentiellement déjà connu.
Existe aussi la possibilité d’exemption du choix en CHU dans la mesure où la maquette est bien avancée dans l’îlot de formation et que l’engagement de l’interne au sein du secteur est quasiment contractualisé.
A titre d’exemple, nous retranscrivons les motivations des 2 internes effectuant un îlot de formation.
Les points positifs énoncés :
- Les relations avec l’équipe intra et extra hospitalière, avec construction d’un carnet d’adresse, d’un réseau de professionnels de santé ;
- Faciliter l’installation sur la zone où l’interne a été formé ;
- Rencontrer des acteurs de la santé en étant encore « étudiant », connaitre les lacunes du secteur en praticiens, (par exemple le secteur d’Apt manquera d’Ophtalmologue dans les 2-3 ans à venir ; un des internes réalise donc un DU d’Ophtalmologie afin de répondre au mieux à la demande de la population).
- L’environnement, le cadre de travail « agréable » ;
- La pratique médicale semi-rurale ;
- La vie familiale, avec un enfant : ce projet permet de « se fixer » pendant la durée de l’internat, et d’éviter un déménagement tous les 6 mois, avec les contraintes que cela entraîne ; Réalisation de projets personnels : acheter une maison…
Les inconvénients ou points négatifs cités :
- Trouver du travail pour le conjoint dans un secteur peu attractif, ou qui manque de moyens qui caractérisent un bassin de vie (une école, une poste, une grande surface, une gendarmerie …)
- Le manque de modules théoriques décentralisés ;
- Le manque de logements proposés aux internes, les « obligeant » pour certains à trouver eux-mêmes leur appartement ;
III.C.4 Inconvénients
Méconnaissance du projet de la part des internes
Nous le verrons au cours de notre étude (Chapitre IV), seulement 55% des internes interrogés ont connaissance de l’existence des îlots de formation.
III.D Récit d’une expérience personnelle
III.D.1 Stages en relation avec la pratique future
L’exercice de la médecine passe par la pratique de celle-ci. Si tout peut s’apprendre dans les livres, la mise en situation ne peut se faire que sur le terrain. L’ensemble des stages réalisés m’ont permis d’acquérir des connaissances qui ne sont pas enseignées à la Faculté de Médecine et de constater que, dans certaines situations, la théorie et la pratique sont parfois difficiles à concilier.
Ainsi, le stage de Gynécologie-Pédiatrie réalisé en ville m’a mis en situation réelle pour ma future pratique professionnelle.
En effet, si les pathologies rares n’ont pas été vues comme elles peuvent l’être en service de Pédiatrie en Centre Hospitalier (par ex. la Maladie de Hirschprung), les pathologies les plus fréquemment rencontrées en Médecine Générale ont été passées en revue. L’avantage de la ville est un suivi régulier des patients, ici des enfants, que l’on a pu observer pendant six mois, concernant notamment le suivi du développement staturo-pondéral, l’alimentation, le statut vaccinal… Au cours de ce semestre, ce sont environ 1000 enfants qui ont été suivis, se répartissant de la façon suivante (Tableau 4) :
Tableau 4 : Répartition des consultations pédiatriques selon l’âge.
Âge des enfants Total
0 – 4 Mois 99 4 – 12 Mois 181 12 – 24 Mois 193 2 - 6 Ans 349 6 – 12 Ans 102 12 – 18 Ans 29 TOTAL 953
La maîtrise de stage, auprès d’un médecin généraliste agréé par le DUMG, est la pratique même de la future fonction. Les trois étapes (Observation, Supervision directe et Supervision indirecte) mettent rapidement l’interne en situation d’autonomie. Les visites à domicile aux côtés du Maître de stage montrent réellement les limites de la médecine de ville, privée des examens complémentaires dont les services Hospitaliers et les urgences bénéficient.
III.D.2 Arguments personnels dans le choix de l’îlot de formation
III.D.2.a Choix de la stabilité
Les îlots de formation, en permettant de réaliser l’ensemble de l’internat sur le même territoire, évitent les contraintes de déménagements tous les six mois et les frais de transports.
III.D.2.b Attractivité du cadre de vie
L’environnement de travail, la population, les loisirs sont autant de facteurs attractifs dans le choix de l’installation. Le fait de pouvoir travailler à proximité d’un centre Hospitalier et d’avoir recours aux urgences en moins de dix minutes est un atout majeur dans la décision de fixer sa plaque dans tel endroit. Il en est de même pour les actes de la vie quotidienne. Le bassin de vie d’Apt offre en son sein toutes les commodités pour réaliser ses projets personnels.
III.D.2.c Le conjoint
Il est aujourd’hui essentiel de trouver un lieu de travail pour le couple. Celui du conjoint importe autant que le futur praticien généraliste, l’évolution sociétale « obligeant » l’apport de deux salaires pour subvenir à des besoins de plus en plus coûteux.
III.D.2.d Les relations confraternelles
Le fait d’être en îlot de formation a créé des liens forts entre les médecins du secteur et moi-même, qu’ils soient en établissement hospitalier ou en libéral. Cela permet de mieux se connaître et d’établir une relation de confiance dont le patient est le principal bénéficiaire.
III.D.3 Ouverture de poste d’interne / Création maîtrise de stage
Le numérus clausus croissant, égal à 7 492 pour l’année 2014, doit en parallèle voir le nombre de postes proposés aux internes augmenter. Or, certains services hospitaliers étant sélectionnés par plusieurs internes, en accueillant parfois jusqu’à douze, comment assurer une formation digne de ce nom lorsqu’ils sont tenus de n’être présents qu’une semaine sur deux ?
L’ouverture de postes d’internes dans les villes périphériques est désormais la solution la plus rentable, tant sur le plan de la formation que sur le plan humain. Elle a débuté, sur Apt, par le stage en consultations externes au sein du centre Hospitalier, puis le stage en Gynécologie-Pédiatrie en ville, et enfin celui des urgences du CH Apt. Depuis sa création sur le bassin d’Apt, l’îlot de formation a vu passer ce secteur de quatre internes initialement (année 2012) à huit actuellement.
Actuellement, un médecin généraliste est intéressé pour devenir maître de stage, et doit suivre pour ce faire la formation habituelle.
III.D.4 Apprentissage et mise en place du réseau de soins primaires
L’installation d’un jeune médecin généraliste peut être source de problématiques diverses et variées. Parmi elles, l’orientation des patients vers un médecin spécialiste peut s’avérer chronophage. Or, la réalisation de l’ensemble de l’internat sur le même secteur permet à l’interne et futur médecin de se créer un réseau pluridisciplinaire.
Adresser des courriers de consultation pour avis, partager des séances de formation avec les médecins généralistes et spécialistes du secteur sont autant de facteurs qui entrent en compte dans l’établissement de ce réseau de soins.
Se tisse en parallèle un lien « futur-médecin » - « futur-patient » puisque, d’après mon expérience personnelle, j’ai été amené à examiner certains patients dans des lieux de consultation différents (Service de médecine polyvalente au Centre Hospitalier, Service des urgences, cabinet de médecine générale en ville, visite à domicile…), ce qui renforce la « prise de l’habit » grâce à une relation de confiance qui s’est installée durant ces deux années et demies.
J’ai pu apprendre et constater, parmi mes différents stages, la correspondance entre les médecins généralistes et spécialistes, centrée sur le patient.
Cette dimension humaine, qui fait la richesse de la relation médecin-malade, et que l’on peut trouver dans le projet des îlots de formation, peut s’opposer en quelques points à la dimension financière incitative du CESP. Un médecin qui s’est engagé dans ce dernier type de projet se voit « contraint » d’effectuer un nombre d’années égale à celui de sa rémunération au cours de sa formation. Or, nombreux sont les exemples de médecins qui, à la fin de leur devoir, quittent leur région défavorisée. Quel est alors le devenir de leurs patients suivis temporairement ?
III.D.5 Développement de la relation ville – hôpital
La dernière décennie de la vie médicale sur Apt :
1998 : L’hôpital d’Apt voit partir le dernier interne formé
2002 : La maîtrise de stage voit le jour, les premiers internes l’effectuent en ville
2011 : Sous l’égide du Pr Gille (Membre du DUMG de Marseille), l’Hôpital accueille de nouveau des internes. Cette date est un tournant dans l’environnement médical sur le secteur d’Apt. En effet, quatre internes plus un en libéral réalisent leur stage.
2012 : Création de l’îlot de formation ayant pour conséquences l’ouverture du stage de Gynécologie-Pédiatrie en ville en Novembre 2012, celle des Urgences en Novembre 2013 et la possibilité de réaliser le Stage Autonome en soins Primaires Ambulatoire Supervisé depuis Mai 2013.
L’arrivée des internes hospitaliers et libéraux a créé un lien particulièrement fort entre Médecins Hospitaliers et Médecins de Ville. Celle-ci s’est concrétisée par la naissance d’un groupe de Pairs du Pays d’Apt (GPPA) réunissant l’ensemble des internes ainsi que leur médecin référent, soit au minimum quinze membres. Dernièrement, ce groupe a été étendu à tous les praticiens libéraux souhaitant assister aux présentations faites par les internes, dans l’optique d’une formation de pointe en médecine générale, notamment avec l’exposition de cas cliniques et des dernières recommandations se rapportant à chaque cas.
Toujours dans le but de transmettre les connaissances, de dispenser les dernières recommandations sorties et ainsi « être à jour » dans notre pratique quotidienne, les internes assistent une fois par mois aux Enseignements Post Universitaires (EPU) faits par les spécialistes de la région, mis en place par les générations antérieures depuis les années 70. Ces années ont vu la création du premier cabinet de groupe vauclusien sur la ville d’Apt, étant ainsi des pionniers dans la pratique médicale en groupe.
Le secteur d’Apt bénéficie de cette dynamique médicale, la Maison Médicale de Garde (MMG), créée par les médecins généralistes et implantée au sein même des urgences d’Apt, est le fruit de cette coopération Médecins de ville – Médecins Hospitaliers.
Les bénéficiaires de cette structure sont multiples :
- les patients, restant au centre de la préoccupation de tout médecin, qui voient l’accès aux soins facilité car existe un lieu de consultation unique et des horaires précis,
- les médecins généralistes qui voient leurs gardes centralisées et donc mieux coordonnées sur le secteur car régulées par le centre 15,
- les médecins urgentistes qui voient leur pratique recentrée sur les « vrais » cas d’urgences, les cas relevant de la médecine générale étant vus par le médecin généraliste de garde,
- les internes du secteur ayant réalisé leur maîtrise de stage et pouvant remplacer en MMG et ainsi avoir un premier contact médical, seuls face aux patients, avec l’avantage d’être rassuré par la présence des médecins urgentistes dans le même établissement.
III.D.6 Comment développer ces îlots de formation ?
Plusieurs solutions sont à envisager afin de pérenniser ce projet [11] :
• Mise en place de modules d’enseignements théoriques décentralisés dans ces territoires. Nous le verrons plus tard à l’aide des UPDT.
• Ouverture de poste d’internat dans ces territoires, afin de permettre la réalisation de la maquette de Médecine Générale
• Recrutement de Maîtres de stage
• Mise à disposition de plusieurs structures d’accueil des internes en Médecine : Maisons pluridisciplinaires, Centres hospitaliers, Cabinets médicaux, Centres de Protection Maternelle et Infantile (PMI).
• Promotion du projet lors d’une journée (12 décembre 2013) à la Délégation interministérielle à l’Aménagement du territoire et à l’attractivité régionale, dont le thème principal était : « Installation des jeunes médecins généralistes : comment renforcer l’attractivité des territoires ».
Une table ronde était organisée afin de débattre autour du sujet : « Favoriser la découverte d’un territoire par l’exercice temporaire (stages, remplacements) »
3 thèmes ont alors été abordés :
- Développement des dispositifs de formation initiale et d’accueil de stagiaires au niveau local (Région PACA)
- Maison de santé pluridisciplinaire de Coulommiers - Maison des internes à Rouannes
Nous avons présenté les îlots de formation au cours du premier thème, durant environ une heure, et avons répondu aux nombreuses interrogations des membres présents dans l’assemblée. Cette dernière comptait : le président de la section Santé Publique et démographie médicale (CNOM), des représentants des différentes ARS, des représentants des internes au niveau national (ISNAR-IMG).
Quelles modalités administratives ?
La démarche de l’Interne doit être motivée par une lettre précise du projet envisagé, et adressée au Doyen de la Faculté, qui donnera une réponse favorable ou non [2. Modèle de lettre relative à la demande de réalisation d’un îlot de
formation - Annexes].
III.E La place des îlots au sein d’une structure en cours de
développement
III.E.1 Les îlots de formation existants
L’îlot de formation d’Apt n’est pas unique, puisque 7 autres îlots existent, répartis comme suit :
Alpes de Haute-Provence (04) : Digne,
Bouches-du-Rhône (13) : Arles, Martigues
Corse (2A – 2B),
Hautes-Alpes (05) : Gap
Var (83) : Brignoles
Vaucluse (84): Apt, Carpentras
Actuellement, 3 internes réalisent leur cursus de médecine générale au sein des îlots : 2 sur Apt, 1 sur Arles.
III.E.2 Les Unités Pédagogiques Décentralisées Territoriales (UPDT)
Ces îlots coexistent avec les UPDT, qui sont des lieux mis en place pour la dispense des enseignements théoriques décentralisés qui valideront le DES de Médecine Générale [9]. L’objectif est le développement de sites d’acquisition des compétences, sous la responsabilité de référents, enseignants statutaires de
médecine générale de la Faculté de Médecine de Marseille. Ces sites seront au nombre de cinq : Avignon (84), Corse (2A-2B), Digne (04), Gap (05) et Toulon (83).
Il s’agit de cinq sites qui pourront accueillir les internes en stage en périphérie (hospitaliers, maîtrise de stage, stage en ville…). Les critères de validation de DES de médecine générale actuels sont la réalisation de 16 modules. Afin de se conformer au texte règlementaire, une réforme au sein du DUMG de Marseille sera mise en place, consistant en la réalisation d’environ 200 heures d’enseignement sur les trois années de l’internat de médecine. Ce crédit horaire comprendra une diversité de types d’enseignement, à savoir :
- Des Unités d’Enseignement Obligatoires (UEO) couplées avec leurs Unités d’Enseignement d’Evaluation (UEE)
- Des Unités d’Enseignement Complémentaires qui sont optionnelles (UEC) - Des Unités d’Enseignements Libres (UEL) : Congrès, groupes de Pairs,
Formation Médicale continue (FMC), présentation de cas …
Ainsi, les UEO seront obligatoires, les UEC, UEE, UEL seront optionnelles.
Les UEL ne pourront pas excéder un certain quota d’heures sur les 200 heures d’enseignement.
La validation des unités se fera lorsque l’atteinte des 200 heures sera effective.
Les UEO comprendront :
- Communication en Médecine Générale
- Raisonnement clinique, niveau de preuve et stratégies thérapeutiques en médecine générale
- Recherches et thèses - Entrée dans la vie active
- Acquisition des compétences en médecine générale
Citons comme exemple l’UPDT d’Avignon (84), qui se comportera comme Marseille aujourd’hui avec ses deux sites de formation (Timone et Nord). Avignon accueillera donc une concentration importante d’internes dans le cadre de leur formation obligatoire.
III.E.3 Où se situent les îlots de formation ?
Il faut bien distinguer les îlots de formation des UPDT.
Effectivement, les UPDT sont des îlots de formation mais les îlots de formation ne sont pas des UPDT.
Un enseignement facultaire est obligatoirement présent au sein des UPDT, mais ne l’est pas forcément au sein des îlots de formation.
Dans une démarche de « filiarisation » des internes, un îlot de formation peut être proposé dans un secteur géographique, afin de leur faire découvrir ce dernier. Chaque îlot est sous la responsabilité de médecins responsables, « le(s) référent(s) », et est rattaché normalement à un hôpital de proximité.
Dans notre cas, l’îlot de formation d’Apt est adossé au Centre Hospitalier d’Apt, au sein duquel sont organisés les groupes de pairs.
Îlot Lieu CH
D'adossement Référent(s) Statut Alpes de Haute- Provence (04) Digne Les Bains Digne Dr Pierre François CHEVALLIER Maître de Conférences Associé Bouches- du-Rhône (13)
Arles CH Arles Dr Jacques BARGIER Maître de
stage agréé Martigues CH Martigues Pr Alain-Philippe GILLE Professeur Associé Dr Christian FRAPARD Maître de stage agréé Dr Jean-Paul GRAZINI Maître de stage agréé Dr Daniel SAPIENZA Maître de
stage agréé
Corse
(2A – 2B) Corse CH Corte Dr Frédéric LECCIA
Maître de Conférences
Associé
Hautes-
Alpes (05) Gap CH Digne
Dr Simon FILIPPI Professeur associé Dr Jean-Claude
TRIANTAPHILIDES
Maître de stage agréé
Dr Marc ZECCONI Maître de
stage agréé
Var (83) Brignoles CH Brignoles
Dr Bruno BLANCHARD Maître de stage agréé Dr Jean-Luc GUERRERO Maître de stage agréé Dr Pierre GUIDA Maître de
stage agréé Dr Michael NACASS Maître de
stage agréé Dr Raphaëlle ROUSSEAU DURAND Maître de stage agréé Vaucluse (84) Apt CH Apt Dr Françoise GUILLAUME- RICHAND Maître de Stage Dr Jean-Pierre MARCEL Maître de Stage Carpentras CH Carpentras Dr Sébastien ADNOT
Maître de