La qualité nutritionnelle : un « signe vital » associé au
profil cardiométabolique
Mémoire
Dorothée Buteau-Poulin
Maîtrise en kinésiologie - avec mémoire
Maître ès sciences (M. Sc.)
La qualité nutritionnelle : un « signe vital » associé
au profil cardiométabolique
Mémoire
Dorothée Buteau-Poulin
Sous la direction de :
D
rJean-Pierre Després, directeur de recherche
RÉSUMÉ
Dans sa planification stratégique pour 2020, l'American Heart Association a placé l’amélioration de la santé cardiovasculaire idéale dans ses priorités, renforçant ainsi la pertinence d’ajouter à la prise en charge du risque de maladies cardiovasculaires l’évaluation et le suivi des marqueurs des habitudes de vie (tabagisme, indice de masse corporelle, niveau d’activité physique et qualité nutritionnelle [QN]) au contrôle des facteurs de risque biologiques traditionnels (cholestérol, contrôle glycémique, tension artérielle). Récemment, il a été rapporté que seulement 1,5 % de la population adulte américaine atteint une QN idéale, faisant ainsi de la QN le marqueur des habitudes de vie le moins respecté. La QN est également le premier facteur de risque modifiable de mortalité totale, devant la sédentarité et le tabagisme.
Toutefois, il n’existe actuellement pas d’outil validé pour évaluer rapidement et simplement la QN. Ce projet de maîtrise vise donc à documenter la contribution de la QN, évaluée par un court questionnaire, à la variation du profil cardiométabolique (CM) chez des adultes
participant à un programme ciblant les habitudes de vie en milieu de travail. Des questionnaires sur l’historique médical et sur les habitudes de vie, dont la QN, ont été remplis par les
participants (3129 hommes et 1656 femmes). Une évaluation du profil CM (tension artérielle, mesures anthropométriques, bilan lipidique et hémoglobine glyquée) et de la condition cardiorespiratoire (CCR) a été réalisée. Les résultats montrent que les participants ayant une QN élevée ont de meilleures habitudes de vie et présentent un profil CM favorable
comparativement à ceux avec une faible QN. L’association entre la QN et le profil CM demeure significative après des ajustements pour le niveau d’activité physique et pour la CCR. Ainsi, ce projet supporte l’intégration de l’évaluation de la QN comme un « signe vital » dans la prise en charge optimale du risque CM.
ABSTRACT
In the setting of its 2020 strategic goals, the American Heart Association committed to improve the ideal cardiovascular health hence emphasizing the added value of targeting health behaviors markers, such as nonsmoking, physical activity, body mass index and overall
nutritional quality (NQ), in addition to the monitoring of traditional biological risk factors (blood pressure, lipids and glucose) in the optimal management of cardiovascular diseases. It was recently reported that overall NQ was the health behavior with the lowest percentage of the population at goal levels and that a suboptimal NQ had become the leading modifiable risk factor for total mortality ahead of both sedentarity and smoking. However, there is actually no brief, straightforward and validated tool to assess NQ. The main purpose of this project was to investigate the contribution of overall NQ to the variation in the cardiometabolic (CM) profile in the setting of a workplace health program. Standardized questionnaires on medical history as well as on lifestyle habits, including NQ, were completed by participants (3129 men and 1656 women). In addition, subjects went through a comprehensive evaluation of the CM profile (blood pressure, anthropometric measurements, lipid profile and hemoglobin A1c) and of cardiorespiratory fitness (CRF). Results showed that participants with a high NQ had better lifestyle habits and a more favorable CM profile compared to those with a low NQ. The association between NQ and the CM profile remained significant after adjustments for physical activity level and CRF. Accordingly, this project reinforced the relevance of targeting overall NQ, with a short food-based questionnaire, as an emerging « vital sign » in the optimal management of CM risk.
TABLE DES MATIÈRES
RÉSUMÉ ...iii
ABSTRACT ... iv
TABLE DES MATIÈRES ... v
LISTE DES TABLEAUX ... vii
LISTE DES FIGURES ... viii
LISTE DES ABRÉVIATIONS ... ix
REMERCIEMENTS ... xi
AVANT-PROPOS... xii
Introduction ... 1
CHAPITRE 1 : Profil cardiométabolique... 3
1.1 DÉFINITION DU PROFIL CARDIOMÉTABOLIQUE ...4
1.2 FACTEURS DE RISQUE BIOLOGIQUES CARACTÉRISANT LE PROFIL CARDIOMÉTABOLIQUE ...5
1.2.1 Concentrations de cholestérol ...5
1.2.2 Hypertension artérielle ...6
1.2.3 Diabète de type 2 ...7
1.3 SANTÉ CARDIOVASCULAIRE IDÉALE ...7
1.4 MARQUEURS DES HABITUDES DE VIE CARACTÉRISANT LE PROFIL CARDIOMÉTABOLIQUE ... 10
1.4.1 Tabagisme ... 10
1.4.2 Activité physique ... 11
1.4.3 Alimentation ... 12
CHAPITRE 2 : La qualité nutritionnelle ... 15
2.1 DÉFINITION DE LA QUALITÉ NUTRITIONNELLE ... 16
2.1.1 Composantes alimentaires de la qualité nutritionnelle ... 19
2.1.2 Synthèse de la définition globale d’une alimentation de qualité nutritionnelle élevée compatible avec la santé cardiovasculaire... 19
2.2 ASSOCIATIONS DE LA QUALITÉ NUTRITIONNELLE AVEC LE PROFIL CARDIOMÉTABOLIQUE ... 21 2.2.1 Profil lipidique... 21 2.2.2 Tension artérielle ... 22 2.2.3 Diabète de type 2 ... 22 2.2.4 Tabagisme ... 23 2.2.5 Activité physique ... 23 2.2.6 Adiposité corporelle ... 23
CHAPITRE 3 : ÉVALUATION DE LA QUALITÉ NUTRITIONNELLE ... 25
3.1 APPROCHES STATISTIQUES ... 25
3.2 INDICES DE QUALITÉ NUTRITIONNELLE ... 26
3.2.1 Healthy Eating Index ... 26
3.2.2 Healthy Diet Score ... 29
3.2.3 Mediterranean-Style dietary pattern score... 30
3.2.4 L’indice DASH ... 32
3.3 ANALYSE COMPARATIVE ... 34
3.3.1 Composantes alimentaires ... 35
3.3.2 Dimensions de la qualité nutritionnelle ... 36
3.3.3 Aspects méthodologiques et pratiques ... 37
3.3.4 Évaluation de la qualité nutritionnelle dans le programme de recherche du Grand Défi Entreprise ... 38
CHAPITRE 4 : Objectif et hypothèse de recherche ... 39
CHAPITRE 5 : Article scientifique ... 40
5.1 RÉSUMÉ ... 41
5.2 ABSTRACT ... 42
CHAPITRE 6 : Discussion ... 67
Conclusion et perspective ... 71
Annexe A : Dietary Screening Tool ... 72
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Critères des niveaux de chaque composante de la santé cardiovasculaire idéale ...8
Tableau 2 : Composantes d’une alimentation de qualité nutritionnelle optimale compatible avec un profil cardiométabolique et favorable à la santé cardiovasculaire ... 20
Tableau 3 : Composantes du Healthy Eating Index ... 28
Tableau 4 : Composantes du Canadian Healthy Eating Index ... 29
Tableau 5 : Composantes du Healthy Diet Score ... 30
Tableau 6 : Composantes du Mediterranean-Style dietary pattern score ... 31
Tableau 7 : Composantes de l’indice DASH ... 32
Tableau 8 : Composantes du Dietary Screening Tool ... 34
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Schématisation des facteurs de risque caractérisant le profil cardiométabolique ...5 Figure 2 : Association entre la mortalité et les composantes de la santé cardiovasculaire idéale .9 Figure 3 : Schématisation des facteurs de risque et des marqueurs des habitudes de vie
caractérisant le profil cardiométabolique ... 13 Figure 4 : Proportions des quatre marqueurs des habitudes de vie selon les trois niveaux de la santé cardiovasculaire : faible, intermédiaire et idéal ... 14
LISTE DES ABRÉVIATIONS
AHA : American Heart Association AP : Activité physique
CCR : Condition cardiorespiratoire C-HEI : Canadian Healthy Eating Index CM : Cardiométabolique
CT : Circonférence de taille CV : Cardiovasculaire(s)
DASH : Dietary Approach to Stop Hypertension DST : Dietary Screening Tool
DT2 : Diabète de type 2 GDE : Grand Défi Entreprise HbA1c : Hémoglobine glyquée HEI : Healthy Eating Index HDL : High-density lipoprotein HDS : Healthy Diet Score HTA : Hypertension artérielle IMC : Indice de masse corporelle LDL : Low-density lipoprotein
MS-dps : Mediterranean-Style dietary pattern score QN : Qualité nutritionnelle
TA : Tension artérielle
TAD : Tension artérielle diastolique TAS : Tension artérielle systolique TAV : Tissu adipeux viscéral TG : Triglycérides
« L’important n’est pas notre destination, mais plutôt notre cheminement. »
REMERCIEMENTS
Je n’aurais jamais pensé qu’en acceptant une offre d’emploi étudiant à l’été 2014 comme stagiaire de recherche en nutrition dans l’équipe des Drs Jean-Pierre Després et Natalie Alméras, je poursuivrais mes études universitaires à la maîtrise en kinésiologie à la suite de l’obtention de mon baccalauréat en nutrition. Cette aventure ponctuée de différents
apprentissages autant sur le plan professionnel que personnel, de moments forts et de belles rencontres a également eu son lot d’obstacles. Malgré tout, je crois sincèrement en être sortie grandie, avec un éventail d’outils qui me serviront certainement pour la suite de mon
cheminement et ce, peu importe où il me mènera.
Je tiens à remercier avant tout mon directeur de recherche, Dr Després, ainsi que ma co-directrice, Dre Alméras, d’avoir piqué ma curiosité pour le domaine de la recherche, de m’avoir contaminée avec votre passion pour la promotion des habitudes de vie et de m’avoir appuyée tout au long de mon parcours aux études graduées. Je ne peux passer sous silence la
compréhension et le support dont vous avez tous deux fait preuve lorsque j’ai été dans l’obligation de mettre ma maîtrise sur pause pour des raisons de santé.
Je souligne également l’accueil chaleureux et le soutien de l’équipe de professionnels : Véronic, Maggie, Audrey, Émilie, Sylvain, Chloé, Michèle, Isabelle et Denise. Partager votre quotidien a été un plaisir et je garderai de bons souvenirs de nos nombreux échanges. Un énorme merci à mes collègues étudiants : Valérie, pour ton accueil chaleureux et nos séances de gossip;
Alexandre, pour tes blagues sur les cochons d’Inde et tes aptitudes au ping-pong; Charles-Emanuel pour tes suggestions musicales et tes prestations de danse; et Dominic pour ton sens de l’humour hors du commun et ta fidèle compagnie aux semaines thématiques «bouffe». Mes ami(e)s et ma famille ont également contribué au succès de mon parcours universitaire en étant à l’écoute dans les moments opportuns et en m’aidant à garder un équilibre de vie sain.
AVANT-PROPOS
La banque de données utilisée pour ce projet de maîtrise est le fruit d’une collaboration scientifique entre les Drs Natalie Alméras et Jean-Pierre Després du Centre de recherche de l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec – Université Laval (CRIUCPQ–UL) et l’entité privée du Grand Défi Entreprise (GDE). Le GDE comprend un une évaluation de la santé cardiométabolique et de la condition cardiorespiratoire, un
programme d’intervention en milieu de travail ciblant les habitudes de vie ainsi qu’un volet recherche qui résulte de la collaboration avec ces chercheurs du CRIUCPQ–UL. Ce volet recherche a obtenu l’approbation du comité d’éthique de la recherche de l’IUCPQ–UL. En plus de l’investissement des entreprises qui offrent l’évaluation santé et le programme d’intervention du GDE à leurs travailleurs, le projet pilote du GDE a été financé par une subvention sans restriction de Pfizer Canada. Des subventions de la Fondation de l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec ont également contribué au financement de ce projet. La chercheure principale du volet scientifique du GDE est la Dre Natalie Alméras qui a conçu et développé le protocole de recherche. Les Drs Jean-Pierre Després, directeur de la recherche en cardiologie à l’IUCPQ–UL, et Paul Poirier, chercheur et cardiologue à l’IUCPQ–UL, ont collaboré au projet et à l’analyse des données. Le programme du GDE a démarré en mars 2011 et poursuit toujours ses activités. En tant qu’étudiante de deuxième cycle, mon rôle a été de participer à la collecte, la saisie et l’analyse des données et de rédiger l’article scientifique du présent mémoire de maîtrise, le tout sous la supervision de mon directeur Dr Jean-Pierre Després et de ma co-directrice Dre Natalie Alméras.
La version de l’article intégrée à ce mémoire est celle soumise à la révision par les pairs au journal American Journal of Clinical Nutrition. Les coauteurs de cette étude n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer dans le cadre de ce projet. Le GDE n’a été impliqué d’aucune façon dans l’analyse et l’interprétation des données ni dans la rédaction ou la révision de l’article.
Introduction
Malgré l’amélioration des traitements médicaux et pharmacologiques des maladies chroniques comme les dyslipidémies, le diabète de type 2 (DT2) et l’hypertension artérielle (HTA) et en dépit des ressources investies en prévention, la prévalence des maladies cardiovasculaires (CV) reste élevée [1]. Au Canada, le fardeau économique et sociétal des maladies CV est
considérable puisqu’elles engendrent des dépenses annuelles de plus de 22 milliards en frais médicaux et causent 20,7 % des décès totaux [2]. Aux États-Unis, les dépenses annuelles attribuables aux maladies CV dépassent les 300 milliards de dollars et ces maladies causent près du tiers des décès totaux [1]. De plus, les instances de santé prévoient que le fardeau
socioéconomique des maladies CV s’alourdira au cours des prochaines décennies. Devant ce constat, la communauté scientifique propose une approche de prévention primordiale qui consiste à promouvoir l’atteinte ou le maintien d’un profil de risque non altéré et d’une santé optimale à plus long terme au lieu de viser à prévenir un premier évènement CV ou à traiter les maladies CV [3, 4]. À cet effet, l’American Heart Association (AHA) a introduit en 2010 le
concept de santé CV idéale qui se définit par l’absence de trois facteurs de risque biologiques, soit l’hypercholestérolémie, l’HTA et une glycémie à jeun élevée, et par quatre marqueurs des habitudes de vie : l’absence de tabagisme, un niveau d’activité physique (AP) adéquat, un indice de masse corporelle (IMC) souhaitable ainsi que des habitudes alimentaires de bonne qualité nutritionnelle (QN) [4]. Le concept de santé CV idéale défini selon ces sept critères, nommés
Simple 7, s’applique seulement en l’absence de maladies CV diagnostiquées [4].
En 2016, Mozaffarian et coll. ont publié en 2016 les résultats d’une enquête nationale
américaine qui montrent que la QN est le marqueur des habitudes de vie dont les cibles sont le moins atteintes avec seulement 1,5 % de la population atteignant une QN optimale [5]. Aux États-Unis, une QN sous-optimale est identifiée comme le premier facteur de risque
modifiable de mortalité totale, devant la sédentarité et le tabagisme, et engendre des dépenses annuelles de 33 milliards de dollars en frais médicaux et de 9 milliards de dollars en perte de productivité reliés aux maladies CV [1]. Bien que de telles données ne soient pas rapportées au Canada, il est raisonnable de supposer que la situation s’approche de celle des États-Unis, mais dans des proportions moindres.
Actuellement, il n’existe pas de définition consensuelle et unique de la QN. Les experts s’entendent pour dire qu’une alimentation de QN élevée concorde avec les lignes directrices nutritionnelles ainsi qu’avec les données probantes et vise le maintien ou l’atteinte d’une santé optimale [6, 7]. L’AHA et le Dietary Guidelines Advisory Committee du Department of Health and
Human Services and USDA soutiennent donc la pertinence d’inclure l’évaluation de la QN dans
la promotion de la santé CV idéale [4, 8]. En recherche, plusieurs façons d’évaluer la QN ont été développées en se basant sur différents éléments décrivant l’ensemble des habitudes alimentaires comme la répartition en macronutriments, les apports en nutriments, les aliments ou les groupes d’aliments consommés, la variété alimentaire ou l’adhésion à des types
d’alimentation définis a priori [9]. Les approches ciblant les aliments entiers ou les groupes d’aliments ainsi que celles évaluant l’adhésion à des types d’alimentation définis a priori, par exemple l’alimentation méditerranéenne, présentent des associations favorables avec le profil cardiométabolique (CM) [10]. Par contre, il n’existe pas encore d’outil validé pour évaluer la QN rapidement et simplement dans un environnement non contrôlé comme un milieu de travail ou en clinique. Ce constat a soulevé la question de recherche suivante : « Peut-on faire de la QN un signe vital mesurable et utile dans la prise en charge clinique du risque CM ? ». Ce mémoire vise à documenter la contribution de la QN, évaluée par un court questionnaire, à la variation du profil CM dans une cohorte de travailleurs et de travailleuses du Québec ayant participé au GDE, un programme d’intervention en milieu de travail ciblant les habitudes de vie. Les chapitres suivants résumeront les données disponibles dans la littérature scientifique sur le profil CM, la QN et ses différents outils d’évaluation ainsi que les associations entre le profil CM et la QN afin de mieux comprendre la problématique.
CHAPITRE 1 : Profil cardiométabolique
Selon un rapport du gouvernement du Canada paru en 2009, 90 % des individus présentent au moins un facteur de risque des maladies CV tandis que 40 % en cumulent au moins trois [11]. Ce rapport indique également qu’au moins 2,4 millions de Canadiens vivent avec une maladie CV, ce chiffre étant en augmentation [11]. Par ailleurs, le taux de mortalité attribuable aux maladies CV a diminué de 23 % entre les années 2000-2001 et 2012-2013 [12]. Malgré cela, ces maladies restent la deuxième cause de mortalité des Canadiens [12]. De plus, les coûts annuels en soins de santé reliés aux maladies CV atteignaient 22,2 milliards de dollars en 2009 [13]. En 2018, le DT2 et le prédiabète (un état d’intolérance au glucose précédant le DT2) affectent 11 millions de Canadiens, à l’insu de plusieurs d’entre eux, et ce nombre est en
augmentation [14, 15]. Selon les plus récentes données, les dépenses associées au DT2 s’élevaient à 2,3 milliards en 2008 [15]. Les analyses des instances de santé canadiennes estiment que le DT2 double le risque de mortalité et qu’il diminue l’espérance de vie de cinq à dix ans [15].
Le portrait est encore plus inquiétant aux États-Unis. En effet, un rapport statistique de l’AHA publié en 2017 montre que plus de 30 % des Américains vivent avec au moins une maladie CV et les projections estiment que cette proportion atteindra près de 45 % d’ici 2030 [1]. Les coûts annuels reliés aux maladies CV s’élevaient à plus de 316 milliards de dollars américains en 2013 et atteindront les 1094 milliards d’ici 2030 [1]. Comme au Canada, le taux de mortalité
attribuable à l’ensemble des maladies CV est en baisse aux États-Unis, mais les maladies CV demeurent la première cause de mortalité, étant responsables de 30,8 % des décès totaux [1]. Par ailleurs, il est estimé qu’au moins 110 millions d’Américains vivaient avec un DT2 ou un prédiabète en 2014 [1]. Les coûts annuels en soins de santé reliés au DT2 atteignaient 245 milliards de dollars en 2012 ce qui représente le cinquième de l’argent dépensé dans tout le système de santé américain [1]. Bien que le taux de mortalité associé au DT2 soit en
diminution, une méta-analyse regroupant 820 900 individus a rapporté que le DT2 augmente le risque de mortalité totale et de mortalité par maladies CV de 80 % et de 230 %
Ainsi, l’ampleur du fardeau socioéconomique et des conséquences sur la mortalité des maladies CV et du DT2 justifie qu’une attention particulière soit accordée à l’évaluation du risque de ces maladies chroniques sociétales et à la prise en charge de leurs facteurs de risque.
1.1 DÉFINITION DU PROFIL CARDIOMÉTABOLIQUE
Depuis plusieurs décennies, l’évaluation du risque de maladies CV se fait selon plusieurs facteurs de risque traditionnels comme l’âge, le sexe, le tabagisme, l’HTA, les concentrations de cholestérol et le DT2 [18]. Toutefois, pour un même niveau de risque de maladies CV, certains individus présentent un taux d’évènements CV ainsi qu’une incidence de DT2 accrus. Ainsi, l’évaluation du risque de maladies CV fondée uniquement sur les facteurs de risque
traditionnels sous-estimerait celui-ci chez plusieurs individus présentant certaines caractéristiques comme l’accumulation de tissu adipeux viscéral (TAV) ou la résistance à l’insuline [19]. En effet, ces deux caractéristiques sont maintenant reconnues pour augmenter le risque de maladies CV ainsi que de DT2 et leur ajout à la liste des facteurs de risque
traditionnels permettrait une meilleure estimation du niveau de risque pour la santé globale [20, 21]. Pour identifier simplement et rapidement ces caractéristiques associées à l’obésité
viscérale, la présence simultanée chez un individu d’une circonférence de taille (CT) élevée et de triglycérides (TG) sanguins élevés s’avère efficace [22, 23]. Ainsi, la définition du profil CM réunit les facteurs de risque traditionnels des maladies CV et les marqueurs de l’obésité
viscérale afin de mieux évaluer la variation interindividuelle du risque global associé aux maladies CV et au DT2 [19].
Figure 1 : Schématisation des facteurs de risque caractérisant le profil cardiométabolique
Le vieillissement, le sexe masculin et certains facteurs déterminés en partie génétiquement sont associés à un profil CM plus détérioré [18, 24, 25]. Comme l’âge et le sexe ne sont pas des composantes modifiables du risque de maladies CV et de DT2, elles ne seront pas discutées en détail. Par ailleurs, une revue des associations entre la génétique et les maladies chroniques sociétales dépasse également l’objectif de ce mémoire. En conséquence, seuls les facteurs de risque biologiques caractérisant le profil CM seront abordés ci-dessous, soit les concentrations de cholestérol, l’HTA et le DT2.
1.2 FACTEURS DE RISQUE BIOLOGIQUES CARACTÉRISANT LE PROFIL CARDIOMÉTABOLIQUE
1.2.1 Concentrations de cholestérol
La molécule de cholestérol présente dans les membranes cellulaires est à la base de composés organiques, d’acides biliaires et d’hormones stéroïdiennes tous essentiels au fonctionnement du corps [26]. Le cholestérol est une molécule lipidique qui ne peut circuler dans un liquide aqueux; les lipoprotéines agissent donc comme transporteur sanguin du cholestérol et d’autres acides gras [26]. Ainsi, le cholestérol en soi n’est pas néfaste pour la santé. Ce sont plutôt les concentrations des différentes lipoprotéines qui influencent le risque pour la santé CV. Une concentration élevée de cholestérol total est associée à un risque accru de maladies CV [26]. Par contre, le cholestérol LDL (low-density lipoprotein), qui représente de 60 à 70 % du
Profil cardiométabolique
Facteurs de risque CV Obésité viscérale
Triglycérides sanguins
Génétique Autres
Abréviations : CV, cardiovasculaires; HDL, high-density lipoprotein; LDL, low-density lipoprotein. Adapté de : Després, JP et coll., Nature, 2006.
Hypertension artérielle Âge
Cholestérol LDL et HDL Sexe masculin
Diabète de type 2 Tabagisme
cholestérol total, est l’une des principales lipoprotéines athérogènes et l’augmentation de sa concentration accroît davantage le risque de maladies CV [26]. En conséquence, les lignes directrices de la pratique clinique visant la réduction du risque des maladies CV ont identifié le cholestérol LDL comme cible principale parmi les éléments du profil lipidique [26].
Dans l’évaluation du risque de maladies CV, certains experts favorisent plutôt l’utilisation du cholestérol non-HDL, qui combine la mesure des concentrations de cholestérol LDL et VLDL (very-low-density lipoprotein) puisque son association avec la mortalité par maladies CV serait plus forte que celle du cholestérol LDL [26-28]. De plus, le cholestérol non-HDL (high-density
lipoprotein) est étroitement associé avec l’apolipoprotéine de type B, celle-ci se retrouvant dans
chaque lipoprotéine athérogène, ce qui ajoute à son pouvoir de prédiction des maladies CV [26, 29, 30].
Le HDL transporte habituellement de 20 à 30 % du cholestérol total dans la circulation
sanguine et a une relation inverse avec le risque de maladies CV [26]. En effet, le HDL protège entre autres contre la formation de la plaque athéromateuse, celle-ci favorisant les maladies CV [26]. De plus, l’association de la concentration de cholestérol HDL avec le risque de maladies CV et de mortalité est indépendante des concentrations des autres lipoprotéines et d’autres facteurs de risque [26].
En somme, des concentrations élevées de cholestérol LDL et non-HDL sont associées à un profil CM plus détérioré alors qu’une concentration élevée de cholestérol HDL est associée à un profil CM plus favorable. D’autres caractéristiques des lipoprotéines influencent le risque de maladies CV, notamment la grosseur des particules de cholestérol LDL, mais elles ne seront pas traitées dans les présents travaux.
1.2.2 Hypertension artérielle
La pression exercée par le sang sur les parois artérielles lors de la contraction du cœur (systole) ou de son relâchement (diastole) est le phénomène physiologique appelé TA, celle-ci étant exprimée en millimètres de mercure (mmHg) [31]. Au repos, la TA optimale est inférieure à 120 mmHg pour la TA systolique (TAS) et à 80 mmHg pour la TA diastolique (TAD) [32]. Il a d’ailleurs été documenté que des valeurs de TA de repos supérieures aux cibles par 20 mmHg pour la TAS et par 10 mmHg pour la TAD doublent le risque de mortalité par maladies
CV [33]. Les nouvelles lignes directrices définissent une TA de repos comme élevée lorsque la TAS est entre 120 à 129 mmHg et ce, même en présence d’une TAD optimale [32]. En effet, la TAS semble plus fortement associée au risque de maladies CV et ce, indépendamment de la TAD [32]. Par ailleurs, une TA élevée augmente le risque de maladies CV et ce, dès l’âge de trente ans et même sans diagnostic d’HTA [33]. Des valeurs de TA de repos supérieures à 130 mmHg pour la TAS ou à 80 mmHg pour la TAD caractérisent une HTA [32]. L’HTA fait partie des principales maladies chroniques sociétales, demeure un facteur de risque important des maladies CV et est associée à un profil CM plus détérioré.
1.2.3 Diabète de type 2
L’élévation de la glycémie dans le sang est une réponse physiologique attendue en réponse à un apport alimentaire. En réponse à cette augmentation de la glycémie, le pancréas sécrète une hormone appelée insuline afin de normaliser les concentrations sanguines de glucose et de permettre aux organes, comme les muscles et le cerveau, d’entreposer ou d’utiliser cette source d’énergie essentielle [31]. Lorsque la sécrétion d’insuline devient insuffisante ou que les cellules des tissus périphériques comme le muscle et le foie deviennent résistantes à l’action de
l’insuline, un état régulier d’hyperglycémie, ou prédiabète, s’installe. À long terme, le prédiabète se transforme en DT2 qui augmente de deux à trois fois le risque de maladies CV et est associé à des complications comme la cécité, la claudication ainsi que l’insuffisante rénale [34-38]. Le DT2 est donc à la fois une maladie chronique majeure et un facteur de risque important d’autres maladies chroniques, comme les maladies CV, et est associé à un profil CM plus détérioré.
1.3 SANTÉ CARDIOVASCULAIRE IDÉALE
Dans sa planification stratégique de 2010, l’AHA s’est engagée à améliorer la santé CV de tous les Américains [4]. La santé CV idéale est atteinte que lorsque le niveau idéal est atteint pour chacune des sept composantes, et ce, en l’absence de maladies CV. Ainsi, l’absence des trois facteurs de risque de maladies CV biologiques présentés précédemment (hypercholestérolémie, HTA et DT2) et la présence de quatre marqueurs des habitudes de vie (absence de tabagisme, niveau d’AP adéquat, IMC souhaitable et habitudes alimentaires de bonne QN) définissent la santé CV idéale. Le tableau 1 présente les trois niveaux (faible, intermédiaire et idéal) qui permettent de qualifier chaque composante de la santé CV.
Tableau 1 : Critères des niveaux de chaque composante de la santé cardiovasculaire idéale
Composantes Niveaux
Faible Intermédiaire Idéal
Cholestérol total
(mmol/l1) ≥6,2
5,2-6,19 ou
Traités et dans les cibles
<5,2 Tension artérielle (mmHg) TAS ≥140 ou TAD ≥90 TAS 120-139 TAD 80-89 ou
Traités et dans les cibles
TAS <120 et TAD <80 Glycémie à jeun (mmol/l1) ≥7,0 5,6-6,9 ou
Traités et dans les cibles
<5,6
Tabagisme Fumeur Ancien fumeur depuis ≤12 mois fumeur depuis >12 mois Jamais fumé ou ancien
Activité physique (minutes/semaine) 0 Intensité modérée : 1-149 ou Intensité élevée : 1-74 Intensité modérée : ≥150 ou Intensité élevée : ≥75 Indice de masse corporelle (kg/m2) ≥30,0 25,0-29,9 <25,0 Qualité nutritionnelle (5 critères2)
0 ou 1 critère 2 ou 3 critères 4 ou 5 critères 1 Les concentrations ont été converties du système impérial vers le système métrique pour faciliter la compréhension du lecteur.
2 Les cinq critères de la qualité nutritionnelle ciblent les aliments ou nutriments suivants : fruits et légumes, poissons, sodium, sucreries et boissons sucrées, produits céréaliers à grains entiers. Abréviations : TAS, tension artérielle systolique; TAD, tension artérielle diastolique.
Adapté de Lloyd-Jones DM et coll., Circulation, 2010.
Par ailleurs, un des objectifs poursuivis par l’AHA avec l’évaluation et le suivi des composantes de la santé CV idéale est de mieux orienter les priorités dans les domaines de la recherche scientifique et de la pratique clinique [4]. Ainsi, des études de cohorte de grande envergure ont rapporté que l’inclusion des marqueurs des habitudes de vie dans la définition de la santé CV idéale raffine l’évaluation du risque de mortalité totale ou par maladies CV ou DT2 [39, 40]. En
effet, la figure 2 montre que la présence de deux ou trois composantes au niveau idéal diminue considérablement le risque de mortalité totale ou par maladies CV [39]. Sans l’ajout des quatre marqueurs des habitudes de vie, le nombre maximal de composantes s’arrêterait à trois. Toutefois, cette figure permet de constater que la présence de deux composantes
supplémentaires au niveau idéal réduit davantage le risque de mortalité par maladies CV et de mortalité totale.
Figure 2 : Association entre la mortalité et les composantes de la santé cardiovasculaire idéale
De plus, l’intégration des marqueurs des habitudes de vie à la définition de la santé CV idéale est supportée par des études de cohorte de grande envergure qui ont observé que l’absence de tabagisme, la pratique régulière d’AP et l’adoption d’une alimentation de bonne QN diminuent systématiquement le risque de maladies CV et de DT2 autant chez les hommes que chez les femmes [41-46]. Ces habitudes de vie sont également associées à des concentrations de cholestérol favorables à la santé, à un meilleur contrôle de la TA, à une incidence plus faible de DT2 et à une longévité sans évènement CV prolongée [47, 48].
Par ailleurs, bien que de nombreuses études rapportent une association entre l’IMC et les facteurs de risque des maladies CV ainsi que le risque d’évènements CV et de mortalité, l’utilisation de l’IMC dans l’évaluation du risque de maladies CV et de mortalité comporte
1.00 0.41 0.34 0.19 0.17 0.08 M or ta lit é C V, R R
Critères de la santé CV idéale
Abréviations : CV, cardiovasculaire; RR, Ratio de risque (ajusté pour l’âge et le sexe). Adapté de : Ford ES et coll., Circulation, 2012.
n = 7622 0 1 2 3 4 ≥5 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.00 0.53 0.48 0.36 0.29 0.13 M or ta lit é t ot al e, R R n = 7622 0 1 2 3 4 ≥5 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
plusieurs limites [49-54]. En effet, l’IMC n’informe pas précisément sur le niveau d’adiposité d’un individu qui est pourtant un facteur déterminant de la santé CV et globale [49, 55, 56]. Pour un même IMC, le risque de maladies CV diffère selon la CT qui est un meilleur indicateur de la distribution de la masse grasse [19, 56, 57]. Une analyse regroupant plus de 650 000 sujets a également rapporté que la relation entre l’obésité abdominale, mesurée par la CT, et la mortalité reste indépendante de plusieurs variables, dont l’IMC [58]. L’obésité abdominale est donc associée à un risque accru de maladies CV et de mortalité ainsi qu’à un profil CM plus détérioré [59-62]. Ainsi, l’utilisation de la CT plutôt que l’IMC paraît plus adéquate pour évaluer le risque de maladies CV et de DT2. Toutefois, la CT n’est pas considérée comme un marqueur des habitudes de vie, mais plutôt comme un indicateur d’obésité viscérale lorsque combinée à la mesure des concentrations de TG tel que présenté précédemment à la figure 1. En somme, l’absence de tabagisme, l’AP et une QN élevée, composantes de la santé CV idéale, sont maintenant reconnues comme des facteurs de risque clés à cibler pour atteindre et
maintenir un profil CM compatible avec la santé globale au même titre que les facteurs de risque traditionnels des maladies CV comme les concentrations de cholestérol, l’HTA et le DT2 [4].
1.4 MARQUEURS DES HABITUDES DE VIE CARACTÉRISANT LE PROFIL CARDIOMÉTABOLIQUE
1.4.1 Tabagisme
Il est largement documenté que le tabagisme engendre des conséquences néfastes souvent irréversibles sur la santé et représente un facteur de risque majeur ainsi qu’une cause
indépendante des maladies CV [4, 63]. Il existe également une relation dose-réponse entre le tabagisme et les maladies CV, c’est-à-dire que plus un individu fume de cigarettes dans sa vie, plus le risque et la gravité des conséquences associées augmentent [63]. Par ailleurs, l’inhalation répétée de fumée secondaire serait suffisante pour augmenter le risque de maladies CV d’un individu non-fumeur [63]. Bien que l’association entre le tabagisme et le risque de maladies CV soit connue depuis plusieurs décennies, le tabagisme demeure responsable d’une proportion substantielle du fardeau socioéconomique des maladies CV [63]. Ainsi, il reste important de rappeler les bienfaits d’un mode de vie sans fumée et d’appuyer les fumeurs désirant
significative du pourcentage de fumeurs en Amérique du Nord dans les cinquante dernières années représente un des plus beaux exemples de succès des investissements majeurs en santé publique qui se traduisent par un impact significatif sur la réduction du risque de maladies CV à l’échelle populationnelle [1, 64-66].
1.4.2 Activité physique
Les lignes directrices recommandent la pratique d’au moins 150 minutes d’AP aérobie par semaine à intensité modérée ou de 75 minutes à intensité élevée [67]. Toutefois, les évidences actuelles permettent d’affirmer que même si le volume d’AP réalisé n’atteint pas ces
recommandations, des bénéfices sur le profil CM et la santé globale sont observés et ce, peu importe le groupe d’âge, le sexe ou l’ethnie [4, 67-72]. L’AP est effectivement associée à des effets positifs sur le profil lipidique, l’HTA et le DT2 [67]. Par ailleurs, une augmentation du niveau d’AP d’aussi peu que dix minutes de marche de plus par jour aurait des effets positifs sur la santé CV et ce, plus particulièrement chez les individus sédentaires ou très peu actifs [4, 73, 74]. Ainsi, il semble exister une relation dose-réponse entre l’AP et le risque de maladies CV; plus le volume, l’intensité, la fréquence ou la durée des périodes d’AP augmentent, plus le risque diminue [4, 67, 72, 74, 75]. En plus, certaines études rapportent une réduction
substantielle du risque de maladies CV et de DT2 lorsque le niveau d’AP rencontre les recommandations [76, 77]. En somme, l’ensemble de ces résultats renforce l’importance d’identifier les individus sédentaires et de les amener à bouger, si ce n’est que dix minutes par jour pour qu’ils bénéficient d’un impact positif sur leur profil CM.
De plus, la pratique régulière d’AP, en quantité suffisante et à une intensité minimalement modérée permet d’améliorer la condition cardiorespiratoire (CCR) [67, 73]. Depuis les années 1990, plusieurs évidences robustes montrent que la CCR est un facteur de risque fortement associé aux maladies CV, au DT2 et à la mortalité autant chez les hommes que chez les femmes [78-83]. Alors qu’une faible CCR augmente de façon importante le risque d’évènements et de mortalité CV, l’amélioration de la CCR est protectrice contre cette augmentation du risque, et ce, indépendamment d’autres facteurs de risque CV traditionnels comme une concentration élevée de cholestérol total, l’HTA, le DT2 et le tabagisme [83]. En effet, les bénéfices d’une CCR modérée ou élevée sont observés chez des individus présentant ces facteurs de risque CV et ce, même chez des individus avec un IMC souhaitable, en
surpoids ou obèses [84, 85]. Malgré tout, les ressources financières, humaines et matérielles sont actuellement rarement disponibles en pratique clinique pour réaliser une évaluation de la CCR [73]. La CCR est le facteur le plus discriminant du risque de maladies CV, de DT2 et de mortalité, autant chez les hommes que chez les femmes, ce qui justifie son inclusion dans la définition du profil CM global [86].
1.4.3 Alimentation
Depuis plusieurs décennies, les autorités de santé émettent des lignes directrices nutritionnelles afin d’aider la population à mieux s’alimenter dans le but de diminuer le risque de maladies CV et d’améliorer la santé globale [3, 87, 88]. Initialement, ces recommandations ciblaient des quantités de nutriments minimales ou maximales ainsi que des portions à consommer par groupes alimentaires. Les tendances actuelles priorisent la promotion d’un ensemble
d’habitudes alimentaires telles que la consommation de fruits, de légumes, de noix et graines, de poissons et de produits céréaliers à grains entiers qui sont compatibles avec la
prévention des maladies CV et avec la préservation d’une santé optimale pour une durée prolongée [4, 8, 10, 89, 90]. Une meilleure QN est associée à un profil lipidique favorable, à une TA moins élevée et à un risque diminué de DT2 [1]. De plus, une analyse récente a rapporté que 48,6 % des décès par maladies CV chez les hommes et 41,8 % chez les femmes sont attribuables à des habitudes alimentaires de faible QN [91]. Ainsi, la QN semble avoir une influence importante sur le profil CM [92].
À la lumière des éléments discutés précédemment, l’évaluation des habitudes de vie semble déterminante dans la prise en charge du risque global de maladies CV et de DT2. La figure 3 présente une définition intégrée du profil CM en intégrant les marqueurs des habitudes de vie aux facteurs de risque déjà inclus dans la définition traditionnelle, à la manière de la définition de la santé cardiovasculaire idéale suggérée par l’AHA.
Figure 3 : Schématisation des facteurs de risque et des marqueurs des habitudes de vie caractérisant le profil cardiométabolique
Parmi les quatre marqueurs des habitudes de vie caractérisant le profil CM et définissant la santé CV idéale, les résultats d’une enquête nationale sur la santé des Américains publiés en 2017 montrent que l’alimentation de bonne QN, évaluée par les cinq critères de l’AHA, est le comportement auquel la population adhère le moins avec seulement 0,2 % et 0,5 % des adultes âgées entre 20 et 49 ans et de plus de 50 ans respectivement qui atteignent le niveau idéal tel qu’illustré par la figure 4 [1]. En plus, selon ce même rapport, une QN sous-optimale est le premier facteur de risque modifiable de mortalité totale, devant la sédentarité et le tabagisme, et engendre des dépenses annuelles de 33 milliards de dollars associées aux maladies CV [1].
Profil cardiométabolique Triglycérides sanguins Génétique Autres Hypertension artérielle Âge Profil lipidique Sexe masculin Diabète de type 2 Tabagisme Condition cardiorespiratoire Niveau d’activité physique Circonférence de taille
Qualité nutritionnelle
Figure 4 : Proportions des quatre marqueurs des habitudes de vie selon les trois niveaux de la santé cardiovasculaire : faible, intermédiaire et idéal
Ainsi, la QN est un élément clé à évaluer et à promouvoir auprès des individus afin de
favoriser l’atteinte d’une santé CV idéale par une plus grande proportion de la population [93]. Puisqu’il n’existe pas de définition simple et unique du concept de la QN, le prochain chapitre résume les éléments pertinents à la compréhension de ce concept, énonce les difficultés à la mise au point d’une définition universelle, et présente les associations documentées de la QN avec le profil CM [7]. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 P ro po rt io n, % Tabagisme AP IMC QN
Adultes 20 – 49 ans Adultes ≥50 ans
Faible Intermédiaire Idéal
Tabagisme AP IMC QN
Abréviations : AP, activité physique; IMC, indice de masse corporelle; QN, qualité nutritionnelle. Adapté de : Benjamin EJ et coll., Circulation, 2017.
CHAPITRE 2 : La qualité nutritionnelle
L’épidémiologie nutritionnelle a longtemps étudié les quantités optimales de nutriments ainsi que la répartition idéale en macronutriments de l’alimentation qui favorisent la santé globale, la prévention des maladies CV et la réduction du risque de mortalité [10, 89, 94]. L’absence de méthode pour évaluer l’ensemble des habitudes alimentaires et l’existence de plusieurs techniques pour quantifier les apports en nutriments expliquent pourquoi cette approche dite traditionnelle a d’abord été adoptée [95]. Toutefois, l’approche traditionnelle présente des lacunes puisque les humains ne mangent pas des nutriments, mais plutôt des aliments entiers qui ont des effets sur la santé qui ne peuvent pas être entièrement expliqués par l’aspect quantitatif des nutriments dans l’alimentation [94, 96, 97]. En se basant sur des évidences robustes et de plus en plus abondantes, les experts ainsi que les autorités en matière de santé recommandent plutôt d’évaluer l’ensemble des habitudes alimentaires [90, 92, 94, 98, 99]. Ainsi, l’utilisation d’indices de QN est devenue essentielle pour évaluer et suivre l’ensemble des habitudes alimentaires d’une population cible afin d’étudier les associations de la nutrition avec la santé CV et le profil CM [7, 96, 100].
Selon les plus récentes données d’une enquête nationale américaine sur les habitudes alimentaires, la prévalence d’une QN optimale chez les adultes est passée de 0,7 % à 1,5 % entre les années 2003-2004 et 2010-2011 [5]. Malgré cette légère augmentation, il n’en demeure pas moins que 98,5 % des adultes américains ont une QN sous-optimale [1]. Celle-ci engendre des dépenses annuelles en frais médicaux de 33 milliards de dollars et de 9 milliards de dollars en perte de productivité associés aux maladies CV [1]. La mise en place de stratégies de santé publique visant l’amélioration de la QN coûterait moins cher que l’arrêt tabagique et que la pharmacothérapie utilisée pour traiter les facteurs de risque biologiques des maladies CV (cholestérol, HTA, DT2) [101]. Selon des études d’impact économique, l’amélioration de la QN représente non seulement un investissement rentable, mais cette stratégie épargnerait des dépenses substantielles aux instances gouvernementales [102, 103].
En 2010, la QN sous-optimale est devenue le premier facteur de risque de mortalité et de perte d’années de productivité pour cause d’invalidité en plus d’être la cause directe de 678 000 décès, dont plus de la moitié par maladies CV [104]. Par ailleurs, les composantes alimentaires expliquant le plus grand nombre de décès par année sont des apports élevés en sodium et en
acides gras trans industriels reflétant une surconsommation d’aliments transformés et ultra-transformés, une consommation insuffisante d’acides gras oméga-3, de fruits et de
légumes [105]. Une alimentation de faible QN augmente le risque de mortalité par maladies CV de 22 % tandis que des habitudes alimentaires de QN élevée réduisent ce risque de 25 % [106, 107].
2.1 DÉFINITION DE LA QUALITÉ NUTRITIONNELLE
En 2014, Alkerwi a suggéré que la définition de la QN regroupe un spectre de termes, comme « alimentation santé », « alimentation équilibrée » ou encore « nutrition optimale » et ce concept a évolué au fil du temps [7]. Initialement, une alimentation de QN élevée visait à promouvoir une croissance normale et un développement régulier. De nos jours, une alimentation de QN élevée vise plutôt la préservation d’une santé optimale à plus long terme et la prévention des maladies chroniques sociétales comme l’HTA, les maladies CV et le DT2 [7, 98, 108].
Actuellement, l’application principale du concept de QN reste donc la mesure de l’adhésion à des types d’alimentation définis a priori ou à des lignes directrices nutritionnelles qui favorisent une meilleure santé globale [7]. L’hétérogénéité de la terminologie utilisée pour désigner la QN ainsi que son caractère évolutif expliquent donc en partie l’absence d’une définition
consensuelle. En somme, le concept de la QN cible l’ensemble des habitudes alimentaires en évaluant principalement l’adhésion à des lignes directrices nutritionnelles adaptées aux
populations cibles ou à des types d’alimentation favorisant l’atteinte ou le maintien d’une santé optimale [7, 90, 92]. De plus, les besoins nutritionnels individuels, les différences culturelles et les caractéristiques socioéconomiques influencent ce que représente la QN pour une
population cible [7, 98]. Par ailleurs, la définition générale du concept de QN est composée de quatre dimensions : la variété, la modération, l’équilibre et l’atteinte des besoins
nutritionnels [7, 96].
a) Variété
La variété dans l’alimentation favorise une meilleure santé globale [8, 88]. Le concept de variété dans les habitudes alimentaires implique qu’il n’existe pas de classification dichotomique des aliments (bons ou mauvais) puisque c’est la diversité globale des aliments consommés qui a plus d’impact sur la santé [109]. Haines et coll. affirment que la variété reflète la diversité d’aliments consommés, et non pas la quantité, parmi différents groupes d’aliments pendant une
période de temps fixe [110]. La variété s’évalue donc en mesurant le nombre d’aliments choisis à l’intérieur d’un groupe plutôt que des aliments en particulier [109, 110]. L’évaluation de la variété montre qu’une diversité alimentaire élevée est associée à des apports adéquats en différents nutriments, à une meilleure QN globale et à une santé plus optimale [109, 110]. Des analyses multivariées ont montré que la variété a une valeur ajoutée à l’évaluation de l’atteinte des besoins nutritionnels, de l’adhésion aux lignes directrices nutritionnelles et de la QN [111]. Ainsi, la notion de variété alimentaire s’intègre à la définition du concept de QN qui vise la description de l’ensemble des habitudes alimentaires.
b) Modération
La seconde dimension de la QN est celle de la modération qui réfère à la régulation de la consommation d’aliments ayant une faible densité nutritionnelle, c’est-à-dire qui contiennent peu d’éléments nutritifs en comparaison de leur apport calorique [7, 8, 110]. L’évaluation de la modération se retrouve dans certains indices de QN. Le plus utilisé demeure celui de Haines et coll. et mesure la modération selon quatre composantes : la quantité de gras consommés que le consommateur peut contrôler (exemples : coupe de viandes maigres ou grasses, produits laitiers écrémés ou entiers, etc.), les sucres ajoutés, le sel présent dans les aliments transformés ou ajouté à la préparation des repas, et l’alcool [110]. En conséquence, il paraît complexe d’intégrer la notion de la modération dans une définition universelle de la QN puisqu’elle requiert des analyses quantitatives des apports alimentaires, à l’exception de la consommation d’alcool qui peut s’évaluer rapidement avec quelques questions. Il est plus approprié de documenter la fréquence de consommation d’aliments transformés et ultra-transformés, sources importantes de gras, de sucre ainsi que de sel ajoutés et associés à un gain de poids à long terme, afin d’intégrer la modération à l’évaluation de la QN [112-114].
c) Équilibre
La troisième dimension de la QN est la notion d’équilibre. Celle-ci réfère à la répartition en macronutriments et à la composition en différents acides gras dans l’alimentation ce qui requiert l’analyse de données quantitatives sur les nutriments [7, 92, 115]. L’équilibre s’évalue également en comparant les apports et les besoins énergétiques ce qui nécessite le calcul des apports caloriques et la mesure de la dépense énergétique. L’inclusion de ces critères dans la définition de la QN limite son évaluation puisque l’obtention de ces données demande des
ressources humaines, matérielles et financières importantes. En conséquence, la meilleure option pour intégrer l’équilibre à une définition universelle de la QN est le suivi du
changement de poids corporel qui évalue la balance énergétique à long terme sans toutefois procurer de l’information sur l’équilibre dans la répartition en macronutriments de
l’alimentation [4]. Par contre, plusieurs évidences scientifiques ainsi que certains organismes soutiennent que cet équilibre ne semble pas être un facteur prédictif des changements de poids corporel ni de circonférence de taille à long terme [116-118].
d) Atteinte des besoins nutritionnels
La quatrième et dernière dimension de la QN est l’atteinte des besoins nutritionnels qui correspond à l’aspect du maintien et de la promotion d’une santé optimale [7]. Dans le contexte d’une population occidentale vivant dans un environnement où l’offre alimentaire abonde plus qu’elle ne manque, il est plus pertinent de viser l’optimisation des apports nutritionnels plutôt que l’atteinte des besoins nutritionnels de base. Dans le cadre du concept de QN, l’atteinte des besoins nutritionnels s’évalue donc indirectement par la consommation régulière et suffisante d’aliments avec une densité nutritionnelle élevée, par la consommation peu fréquente et modérée d’aliments avec une faible densité nutritionnelle et par la prise de supplément nutritionnel si indiqué [7, 119]. En consommant quotidiennement des aliments non ou peu transformés ayant un apport important en nutriments favorisant la santé globale, la probabilité de combler les besoins nutritionnels augmente [7, 8, 119]. Cette approche évite de calculer les apports individuels en nutriments tout en considérant les besoins nutritionnels afin de favoriser une santé plus optimale ce qui correspond au concept de QN.
En somme, parmi les quatre dimensions présentées, la variété et l’atteinte des besoins nutritionnels semblent correspondre davantage au concept de QN. La notion de balance énergétique peut s’évaluer par le maintien d’un poids stable à long terme. Néanmoins, des experts de l’AHA affirment que la QN en soi influence la balance énergétique selon les types d’aliments consommés ou les habitudes alimentaires que les individus adoptent [4]. En conséquence, les notions d’équilibre et de modération, considérées par la balance énergétique, feraient intrinsèquement partie de la définition du concept de QN sans que des mesures supplémentaires doivent y être ajoutées.
2.1.1 Composantes alimentaires de la qualité nutritionnelle
Par ailleurs, les groupes de recherche élaborent souvent leur propre définition du concept de QN en fonction de la maladie ou de l’aspect de la santé qu’ils étudient. Cela implique que la définition de la QN ainsi que l’outil pour l’évaluer varient selon le sujet d’intérêt [9]. Le volet recherche du GDE dont les résultats sont présentés dans ce mémoire investigue entre autres la relation entre la QN et le profil CM. Ainsi, les composantes alimentaires de la QN associées à un profil CM et à la santé CV seront rapportées.
En 2016, Mozaffarian a réalisé une revue exhaustive de la littérature sur les associations de l’alimentation avec les maladies CV, le DT2 et l’obésité [92]. Les types d’alimentation de QN élevée montrant des bienfaits sur le profil CM, principalement l’alimentation méditerranéenne et celle de type DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension), partagent des composantes alimentaires similaires comme la consommation quotidienne et abondante de fruits, de légumes et de grains entiers, mais en quantité plus modérée [92]. La consommation de
poissons au moins deux fois par semaine et de noix et graines au moins quatre fois par semaine fait également partie de ces ressemblances entre l’alimentation méditerranéenne et celle de type DASH [92]. De plus, la consommation limitée, en fréquence et en quantité, des produits céréaliers raffinés, des boissons sucrées et autres sucres ajoutés, des viandes rouges et transformées est compatible avec une alimentation de QN élevée favorisant un profil CM moins détérioré ainsi que la santé CV [92].
2.1.2 Synthèse de la définition globale d’une alimentation de qualité nutritionnelle élevée compatible avec la santé cardiovasculaire
Dans le but de préciser la définition d’une alimentation de QN élevée associée à un profil CM favorable, le tableau 2 intègre les quatre dimensions de la QN aux recommandations
Tableau 2 : Composantes d’une alimentation de qualité nutritionnelle optimale compatible avec un profil cardiométabolique et favorable à la santé cardiovasculaire
Consommer1 Aliments et groupes alimentaires1 Dimensions associées2
3 fois/jour
Fruits
Atteinte des besoins nutritionnels Variété
Légumes (excluant les pommes de terre) et légumineuses
Grains entiers Produits laitiers
(favoriser fromage et yogourt, car fermentés)
2-6 fois/jour Huiles végétales
(favoriser olive, canola et soya) Équilibre
4 fois/semaine Noix et graines
Atteinte des besoins nutritionnels Équilibre
Variété
2 fois/semaine Poissons et fruits de mer Atteinte des besoins nutritionnels
≤2 fois/jour Produits céréaliers raffinés Modération
≤1 fois/semaine Viandes rouges et transformées Modération
Le moins possible
Boissons sucrées et sucres ajoutés Atteinte des besoins nutritionnels Équilibre
Modération Aliments transformés et
ultra-transformés
Au besoin Suppléments nutritionnels Atteinte des besoins nutritionnels
1 Selon Mozaffarian D, Circulation, 2016. 2 Selon Alkerwi A, Nutrition, 2014.
La variété d’aliments consommés dans les groupes des fruits, des légumes, des produits céréaliers à grains entiers et des noix et graines est certainement compatible avec une meilleure QN [111].
Dans le contexte des maladies CV, la dimension de la modération concerne surtout les
produits céréaliers raffinés, les sucres ajoutés ainsi que les viandes rouges et transformées [92]. La modération s’applique également à la consommation d’aliments transformés et ultra-transformés afin de limiter les apports en sodium et en gras trans industriels sans devoir les calculer avec précision [120-122]. Ces aliments ont généralement une faible densité
nutritionnelle et l’estimation de la fréquence de leur consommation couvre les dimensions d’atteinte des besoins nutritionnels et d’équilibre.
La dimension de l’équilibre, référant entre autres à la composition en acide gras, se retrouve également dans la promotion des poissons, des noix et graines ainsi que de certaines huiles végétales comme celles à base d’olive, de canola ou de soya [7, 92].
La dimension de l’atteinte des besoins nutritionnels est couverte par la consommation de poissons, surtout de poissons gras, qui contribue aux apports en acides gras oméga-3 qui ont des effets bénéfiques sur la santé CV [10, 90, 123]. La prise régulière de suppléments
nutritionnels semble présenter un faible risque d’effet délétère et être un bon indicateur de QN même si elle ne produit pas directement des bénéfices sur la santé CV [92, 124]. L’adoption d’une alimentation variée et équilibrée demeure la meilleure stratégie pour favoriser l’atteinte des besoins nutritionnels.
2.2 ASSOCIATIONS DE LA QUALITÉ NUTRITIONNELLE AVEC LE PROFIL CARDIOMÉTABOLIQUE
Les dimensions de la QN et les composantes alimentaires favorisant un profil CM moins détérioré ainsi qu’une meilleure santé CV se trouvent dans différents types d’alimentation, comme celles méditerranéenne ou de type DASH [125, 126]. Ainsi, différents ensembles d’habitudes alimentaires sont compatibles avec une QN élevée. L’enjeu n’est pas donc d’identifier quel type d’alimentation procure les plus grands bénéfices sur le profil CM, mais plutôt de documenter globalement les associations entre une QN élevée et le profil CM, et ce, sans égard à l’outil d’évaluation de la QN utilisé dans les différentes études.
2.2.1 Profil lipidique
Des études de cohorte de grande envergure qui ont évalué la QN avec différents indices montrent que la QN est significativement associée à des concentrations inférieures de
cholestérol total et LDL [127-129]. Les résultats indiquent également une association positive entre la QN et les concentrations de cholestérol HDL [127, 129]. Par ailleurs, les effets positifs sur le profil lipidique d’une meilleure QN semblent plus marqués chez les individus présentant un risque augmenté de maladies CV et de DT2 [128]. En somme, la QN a un impact bénéfique
évident sur l’ensemble du profil lipidique et cette association serait encore plus forte chez les individus avec un profil CM plus détérioré [128].
2.2.2 Tension artérielle
L’association de la QN avec la TA varie selon les études. Bien qu’une grande étude de cohorte nord-américaine n’ait pas observé d’association significative entre la QN et la TA, une méta-analyse plus récente a rapporté qu’une meilleure QN est associée à une TA significativement plus faible, et ce, indépendamment de l’IMC [128, 129]. Dans une autre étude, l’association inverse de la QN avec la TA est observée autant chez les sujets avec une TA optimale que chez ceux avec une HTA, chez les hommes et les femmes ainsi que chez différentes ethnies [130]. De plus, des habitudes alimentaires de QN élevée semblables à l’alimentation de type DASH sont associées à une incidence plus faible d’HTA [131]. Ainsi, une meilleure QN semble avoir un effet positif sur la TA dans différentes populations et ce, plus particulièrement chez les individus ayant des valeurs de TA plus élevées [128].
2.2.3 Diabète de type 2
Des études de cohorte de grande envergure ont rapporté une association inverse entre la QN et les concentrations d’insuline à jeun ainsi que la résistance à l’insuline et ce, et
indépendamment de plusieurs facteurs confondants [127, 129]. Une de ces études de cohorte a trouvé une association significative entre la QN et la glycémie à jeun alors que l’autre étude n’a pas observé d’association significative[127, 129]. De plus, une méta-analyse a démontré
l’absence d’association significative entre la QN et la glycémie à jeun [128]. Dans un essai clinique randomisé avec une intervention nutritionnelle de six mois, l’amélioration de la QN a diminué la glycémie à jeun, l’association étant nettement plus forte chez les hommes [132]. Par ailleurs, il a été rapporté qu’une alimentation de QN élevée réduit le risque de développer le DT2 et ce, particulièrement chez les hommes [133-135]. En résumé, la QN semble avoir des effets positifs principalement sur la résistance à l’insuline ce qui pourrait retarder le DT2, surtout chez les hommes. Les études portant sur l’association de la QN avec la glycémie à jeun ne permettent pas de confirmer une association claire entre ces deux éléments.
2.2.4 Tabagisme
Une étude de cohorte au Luxembourg ayant sondé les participants sur leurs habitudes de vie et leur santé CV a rapporté que, par rapport aux sujets n’ayant jamais fumé, les fumeurs
présentent une QN plus faible, et ce, indépendamment des variables socioéconomiques, du niveau d’AP et des facteurs de risque biologiques des maladies CV [136]. Ces résultats semblent cohérents avec d’autres études qui rapportent constamment une relation inverse entre la QN et le tabagisme dans différentes populations [127, 137, 138].
2.2.5 Activité physique
Plusieurs études ont mis en relation l’AP et la QN. À cet effet, une étude de cohorte a observé une prévalence plus faible d’individus sédentaires chez les sujets avec une QN élevée [127]. De plus, le quartile inférieur de QN était également celui participant le moins à des AP à intensité modérée ou vigoureuse [127]. Ces résultats suggèrent l’existence d’une association positive entre l’AP et la QN. Cela a également été observé chez de sujets prédiabétiques [139]. Par ailleurs, les résultats de l’étude de cohorte américaine Aerobics Center Longitudinal Study, une des rares études évaluant de façon objective la CCR, ont montré qu’une meilleure QN était
associée à une meilleure CCR [140]. En résumé, la QN et le niveau d’AP semblent étroitement reliés. Les individus souhaitant adopter des habitudes de vie compatibles avec la santé CV présentent généralement à la fois un niveau d’AP plus élevé et une meilleure QN.
2.2.6 Adiposité corporelle
Dans plusieurs études de cohorte, la QN est fortement associée aux mesures de l’adiposité corporelle comme l’IMC et la CT [127, 129, 140]. Dans un essai clinique randomisé avec une intervention nutritionnelle de six mois, l’adoption d’habitudes alimentaires de meilleure QN est associée à une diminution de la CT chez des sujets ayant une CT élevée avant l’intervention [132]. Une autre étude auprès de sujets à risque augmenté de maladies CV a montré que l’amélioration de la QN diminue significativement la CT après six mois d’intervention en comparaison du groupe qui recevait les conseils nutritionnels usuels [141]. En somme, il paraît clair que la QN et les mesures de l’adiposité corporelle sont étroitement associées. De plus, une étude regroupant près de 150 000 sujets ayant été suivis pendant vingt ans a observé que l’amélioration de la QN était associée à un gain de poids plus faible à long
terme [142]. Cette étude ne permet toutefois pas de conclure sur l’impact de l’amélioration de la QN sur la durabilité d’une perte de poids.
En résumé, une meilleure QN est associée globalement à un profil CM plus favorable à la santé, indépendamment des indices de QN utilisés. Toutefois, peu d’études ont analysé les associations entre la QN et le profil CM de façon indépendante aux autres facteurs de risques établis comme le tabagisme ou la CCR. Ainsi, les associations présentées dans cette section pourraient être partiellement expliquées par un effet confondant de ces facteurs de risque auxquels la QN est reliée. Malgré cela, l’enjeu réside surtout dans le développement d’un indice de QN simple et rapide afin de permettre le transfert de l’évaluation de la QN vers la pratique clinique et d’optimiser la prise en charge du risque global de maladies CV et de DT2.
CHAPITRE 3 : ÉVALUATION DE LA QUALITÉ
NUTRITIONNELLE
Du fait que la QN est un concept sans définition universelle, diverses méthodes pour l’évaluer ont été élaborées [7]. Sans documenter de façon exhaustive les différentes méthodes
d’évaluation de la QN puisqu’il en existe plusieurs dizaines, ce chapitre vise à décrire les principaux outils d’évaluation de la QN utilisés par la communauté scientifique [9]. Il existe deux approches principales pour évaluer la QN : les approches qui utilisent des méthodes statistiques avancées et les approches qui mesurent l’adhésion aux lignes directrices nutritionnelles ou à des types d’alimentation définis a priori, comme l’alimentation méditerranéenne ou celle de type DASH [7, 99, 124].
3.1 APPROCHES STATISTIQUES
Des méthodes statistiques comme l’analyse factorielle et l’analyse par regroupement (cluster) permettent de créer des patrons d’habitudes alimentaires [124]. L’analyse factorielle identifie les composantes principales de l’alimentation et crée ainsi des patrons de consommation
d’aliments ou de groupes d’aliments selon les données rapportées dans les journaux alimentaires ou les rappels de 24 heures des sujets étudiés [143, 144]. En comparant
indirectement ces patrons d’habitudes alimentaires aux lignes directrices nutritionnelles, cette méthode permet l’obtention d’un indice de QN [145]. Toutefois, l’analyse factorielle peut identifier plus d’un patron d’habitudes alimentaires par sujet qui restent spécifiques à
l’échantillon étudié ce qui complique passablement l’interprétation ainsi que l’extrapolation des résultats à d’autres groupes de la population [124]. En conséquence, cette approche n’est pas recommandée pour étudier l’association entre la QN et des aspects spécifiques de la santé, comme le profil CM, dans la contexte de santé publique ou à l’échelle populationnelle [124, 145]. Dans un autre contexte, l’analyse factorielle pourrait toutefois servir à identifier les composantes de la QN qui discriminent le mieux le profil CM dans une population cible afin de modifier un indice de QN existant ou d’en créer un nouveau.
L’analyse par regroupement identifie également des patrons d’habitudes alimentaires, mais elle regroupe les sujets de façon mutuellement exclusive; un seul patron d’habitudes alimentaires est attribué par sujet à la différence de l’analyse factorielle [146, 147]. Ainsi, l’analyse par regroupement permet de documenter des différences d’aspects spécifiques de la santé, par
exemple les variables du profil CM, entre les groupes de sujets selon leur patron d’habitudes alimentaires [147-149]. Toutefois, il est impossible avec l’analyse par regroupement de comparer les données alimentaires collectées avec des méthodes différentes, par exemple des journaux alimentaires et des rappels de 24 heures [148]. En somme, ces approches statistiques comportent des limites importantes dans l’étude de la relation entre la QN et la santé. De plus, elles ne répondent pas au besoin d’évaluer la QN avec une approche simple et rapide.
3.2 INDICES DE QUALITÉ NUTRITIONNELLE
L’évaluation de la QN à l’aide d’un indice qui évalue l’adhésion aux lignes directrices
nutritionnelles ou à des types d’alimentation définis a priori reste plus pratique que l’utilisation des approches statistiques. En effet, les critères d’un indice de QN basé sur les lignes
directrices nutritionnelles ou les types d’alimentation définis a priori sont souvent bien définis en termes de fréquence de consommation d’aliments ou de groupes d’aliments à privilégier [7, 124]. Ainsi, la pondération de l’indice de QN se fait relativement aisément en comparant généralement les apports des sujets étudiés aux recommandations ciblant d’aliments, de groupes d’aliments ou des nutriments en particulier. Cela explique pourquoi plusieurs indices de QN ont été élaborés avec cette approche.
Les principaux indices de QN utilisés par la communauté scientifique pour étudier l’association de la QN avec le profil CM dans une population nord-américaine seront présentés. Le Healthy
Eating Index (HEI), son adaptation canadienne (C-HEI) et le Healthy Diet Score (HDS) évaluent
l’adhésion à des lignes directrices nutritionnelles ou des recommandations d’autorités en matière de santé alors que le Mediterranean-Style dietary pattern score (MS-dps) et l’indice DASH évaluent l’adhésion à des types d’alimentation définis a priori [1, 125, 126, 150, 151]. Le Dietary
Screening Tool, un autre indice de QN simple qui génère un score sans nécessiter l’évaluation des
habitudes alimentaires par une méthode intermédiaire, sera également présenté.
3.2.1 Healthy Eating Index
En 1995, le premier indice de QN est publié par Kennedy et coll. qui l’ont nommé HEI [150]. Le HEI est élaboré selon dix composantes : cinq groupes alimentaires, quatre
recommandations nutritionnelles concernant des quantités de nutriments et la variété (tableau 3). Dans cette version originale du HEI, les données alimentaires utilisées pour calculer cet indice de QN proviennent de journaux alimentaires. Le score total maximal est de
