La dépression parmi les patients atteints de diabète de
type 2 au Québec
Effet sur l’adhésion au traitement antidiabétique
Thèse
Carlotta Lunghi
Doctorat en sciences pharmaceutiques — pharmaco-épidémiologie
Philosophiae Doctor (Ph.D.)
Québec, Canada
La dépression parmi les patients atteints de diabète de
type 2 au Québec
Effet sur l’adhésion au traitement antidiabétique
Thèse
Carlotta Lunghi
Sous la direction de :
III
Résumé de la thèse
Introduction : Le risque de dépression est plus élevé parmi les personnes atteintes de diabète de type 2 et la dépression est associée à une évolution du diabète défavorable, une mauvaise adhésion aux recommandations des cliniciens et un risque accru de complications et de décès.
Objectifs : Dans une cohorte de personnes assurées par le régime général d’assurance médicaments (RGAM) du Québec nouvellement traitées avec des antidiabétiques oraux (ADO), les objectifs étaient de : (1) estimer le taux d’incidence de la dépression dans la période 2000-2008 et identifier les facteurs associés à la dépression ; (2) mesurer l’association entre la dépression et la non-adhésion au traitement antidiabétique et identifier les facteurs associés à la adhésion ; (3) mesurer l’association entre la dépression et la non-persistance au traitement antidiabétique et identifier les facteurs associés à la non-non-persistance.
Méthode : Nous avons identifié une cohorte de nouveaux utilisateurs d’ADO âgés de 18 ou plus entre 2000 et 2006. Pour l’objectif 1, nous avons suivi les patients du début du traitement antidiabétique jusqu’au diagnostic de dépression, à l’inadmissibilité au RGAM, au décès ou à la fin de l’étude. Nous avons calculé les taux d’incidence de la dépression et analysé les facteurs associés à la dépression en utilisant des analyses de régression de Cox multivariée. Pour l’objectif 2, nous avons effectué un appariement sur la distribution des temps de diagnostic de dépression des patients ayant la dépression et attribué une date fictive de dépression aux individus sans dépression. La non-adhésion était mesurée dans l’année suivant le diagnostic de dépression (réel ou attribué). Afin d’estimer l’association entre la dépression et la non-adhésion et les facteurs associés à la non-adhésion, nous avons utilisé des régressions logistiques multivariées. Pour l’objectif 3, nous avons suivi les patients du début du traitement antidiabétique jusqu’à l’arrêt, à l’inadmissibilité au RGAM, le décès ou la fin de l’étude. Nous avons utilisé des modèles de régression de Cox afin de calculer les rapports de hasard ajustés (RHA) de non-persistance et les facteurs associés à la non-persistance chez les patients ayant la dépression.
Résultats : Objectif 1 : nous avons identifié 114 366 nouveaux utilisateurs d’ADO, dont 4808 ayant un diagnostic de dépression. Le taux global d’incidence de la dépression était de 9,47/1000 personnes-années (PA) (10,72/1000 PA pour les femmes et 8,27/1000 PA pour les hommes). L’incidence de la dépression était plus élevée au cours de l’année suivant le début du traitement antidiabétique. Avoir eu d’autres troubles mentaux, des hospitalisations, un grand nombre de médicaments réclamés et de médecins visités au cours de l’année précédant le début du traitement antidiabétique sont tous des facteurs indépendamment associés à la dépression. Objectif 2 : nous avons identifié 3106 nouveaux utilisateurs d’ADO avec et 70 633 sans un diagnostic de dépression. La dépression était associée à la non-adhésion au traitement antidiabétique avec un
IV
rapport de cote ajusté de 1,24 (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 1,13-1,37). La non-adhésion de base, le jeune âge, ajouter un antidiabétique au traitement initial, avoir réclamé moins de 4 médicaments ou avoir visité plusieurs médecins différents dans l’année précédant le début du traitement antidiabétique, avoir un statut socio-économique élevé et un faible nombre de complications du diabète sont des variables associées à la non-adhésion. Objectif 3 : le RHA de non-persistance aux médicaments antidiabétiques entre patients ayant et n’ayant pas la dépression était de 1,52 (IC à 95 % : 1,41 à 1,63). Parmi les patients ayant la dépression, les facteurs associés à la non-persistance incluent l’amorce d’un traitement antidiabétique en jeune âge (<45 ans) et avec des médicaments autres que la metformine (surtout une polythérapie incluant l’insuline).
Conclusions : L’incidence de la dépression diagnostiquée au Québec est plus élevée pendant la première année suivant le début du traitement antidiabétique et les sujets à risque plus élevé de faire une dépression sont les femmes, les patients commençant leur traitement en jeune âge, ceux ayant un statut socio-économique bas et ceux ayant des antécédents d’anxiété ou de démence. La dépression est un facteur de risque indépendant pour la non-adhésion et la non-persistance au traitement antidiabétique. Les patients atteints de diabète de type 2 et de dépression pourraient donc bénéficier d’un suivi étroit et des interventions ciblées pouvant aider à améliorer l’adhésion aux médicaments antidiabétiques.
V
Abstract
Introduction: The risk of depression is higher among people with type 2 diabetes and depression has been associated with a worse course of diabetes, poor adherence to clinical recommendations regarding diet, sports activity and adherence to antidiabetic drug therapy, poor glycemic control and an increased risk of complications and mortality.
Objectives: In a cohort of individuals insured under the public drug plan in Quebec and newly treated with oral antidiabetic drugs (OADs), the objectives were to: (1) estimate the incidence rate of depression in the period 2000–2008 and identify factors associated with the occurrence of depression; (2) measure the association between depression and antidiabetic drugs (ADs) adherence and to identify factors associated with non-adherence; (3) measure the association between depression and non-persistence with antidiabetic drug (AD) treatment and to identify factors associated with non-persistence.
Methods: We used the public drug insurance plan administrative data to identify a cohort of new users of OADs aged 18 and above between 2000 and 2006. For the objective 1, we followed the patients from the initiation of antidiabetic drug treatment until the diagnosis of depression, the loss of eligibility for the public drug plan, the death or the end of the study. We calculated incidence rates of depression and analyzed the factors associated with depression using a multivariate Cox regression analysis. For the objective 2, we carried out depression diagnosis-time distribution matching by assigning a date of depression diagnosis to the individuals without depression. Non-adherence was calculated during the year following depression diagnosis (real or assigned). To estimate the association between depression and ADs non-adherence we used multivariate logistic regression. We analyzed the factors associated with non-adherence among the patients with depression using univariate and multivariate logistic regressions. For the objective 3, we followed the patients from AD initiation until either discontinuation, ineligibility for the public drug plan, death, or the end of the study. We used regression analyses to model Cox proportional hazards with depression as a time-dependent variable to calculate adjusted hazard ratios (AHR) of non-persistence. Cox regression models were used to identify factors associated with non-persistence among the patients with depression.
Results: Objective 1: We identified 114,366 new OADs users, of which 4808 had a diagnosis of depression. The overall incidence rates of depression were 9.47/1000 person-years (PY) (10.72/1000 PA for women and 8.27/1,000 PA for men). The incidence of depression was higher in the year following OAD treatment initiation. Independent factors associated with depression included having had mental disorders other than depression, hospitalizations, a higher number of different drugs taken and of physicians visited during the year before OAD initiation. Objective 2: after applying the exclusion criteria, we identified 3106 new OADs users with a diagnosis of depression and 70,633 without a diagnosis of depression. Among patients with depression, 52.0% were
VI
considered non-adherent to AD treatment in the year after OAD treatment initiation. Depression was associated with non-adherence with ADs after adjustment for baseline adherence and other confounders with an adjusted odds ratio of 1.24 (95% confidence interval [CI]: 1.13 -1.37). Baseline non-adherence, younger age, adding an AD to the initial treatment, having claimed fewer than 4 drugs, visiting several different doctors, having a high socio-economic status and a low number of diabetes-related complications were all the variables that were associated with non-adherence to ADs. Objective 3: during the follow-up, a greater proportion of patients with depression compared to those without depression (55.4% and 42.5%, respectively) discontinued their AD treatment. The AHR of non-persistence with ADs was 1.52 (95% CI: 1.41 to 1.63). Among patients with depression, the independent factors associated with non-persistence include starting an AD treatment in younger age (<45 years) and starting the treatment with ADs other than metformin.
Conclusions: The incidence of depression diagnosed in Quebec is higher during the first year following the start of diabetes treatment and the subjects being at higher risk for depression are women, patients starting a treatment with OADs in younger age, those with a low socio-economic status and those with a history of anxiety or dementia. Depression is an independent risk factor for ADs non-adherence and non-persistence. Patients with type 2 diabetes and depression could benefit from close monitoring and targeted interventions aiming at improving adherence to ADs.
VII
Table des matières
Résumé de la thèse ... iii
Abstract ... v
Table des matières ... vii
Liste des tableaux ... x
Liste des figures ... xi
Liste des abréviations ... xii
Remerciements ... xv Avant-propos ... xvi Chapitre 1 : Introduction ... 1 1.1 Problématique ... 1 1.2 Objectifs de la thèse ... 2 1.2.1 Objectif général ... 2 1.2.2 Objectifs spécifiques ... 2
Chapitre 2 : État des connaissances ... 3
2.1 Le diabète de type 2 ... 3
2.1.1 Définition du diabète de type 2 ... 3
2.1.2 Diagnostic du diabète de type 2 ... 3
2.1.3 Épidémiologie du diabète de type 2 ... 3
2.1.4 Complications du diabète de type 2 ... 4
2.1.5 Prise en charge du diabète de type 2 ... 4
2.2 La dépression ... 6
2.2.1 Définition de la dépression ... 6
2.2.2 Diagnostic de la dépression ... 7
2.2.3 Épidémiologie de la dépression... 7
2.2.4 Fardeau de la dépression ... 8
2.2.5 Prise en charge de la dépression ... 8
2.3 Relation entre diabète et dépression ... 10
2.3.1 Effet de la dépression sur le diabète de type 2 ... 10
2.4 L’adhésion au traitement médicamenteux ... 11
2.4.1 Définition et taxonomie ... 11
2.4.2 Méthodes de mesure de l’adhésion au traitement médicamenteux ... 11
2.4.4 Mesures de l’adhésion avec les bases de données administratives ... 13
2.5 Facteurs liés à l’adhésion ... 16
2.5.1 Facteurs socio-économiques... 16
2.5.2 Facteurs liés à la thérapie ... 17
2.5.3 Facteurs liés au système de santé et aux professionnels ... 17
2.5.4 Facteurs liés à la maladie ... 17
2.5.5 Facteurs liés au patient ... 18
2.6 Dépression et adhésion au traitement médicamenteux antidiabétique ... 18
2.7 Les bases de données administratives ... 20
2.8 Identification de cas d’une maladie d’intérêt dans les bases de données administratives ... 21
2.8.1 Identification des cas de diabète dans les bases de données administratives ... 22
2.8.2 Identification des cas de dépression dans les bases de données administratives ... 24
Chapitre 3 : Méthode ... 26
3.1 Population à l’étude ... 26
3.2 Durée et devis de l’étude ... 28
3.3 Définition des variables ... 28
VIII
3.3.2 Objectif 2 : dépression et non-adhésion. ... 30
3.3.3 Objectif 3 : dépression et non-persistance. ... 34
3.4 Analyse statistique ... 36
3.4.1 Objectif 1 – Incidence de la dépression... 36
3.4.2 Objectif 2 – Association entre dépression et non-adhésion ... 37
3.4.3 Objectif 3 – Association entre dépression et non-persistance ... 37
3.5 Considérations éthiques ... 37
Chapitre 4 : Incidence of Depression and Associated Factors in Patients with Type 2 Diabetes in Quebec, Canada. A Population-Based Cohort Study ... 38
4.1 Résumé de l’étude ... 39
4.2. Abstract ... 40
4.3 Introduction ... 41
4.4 Methods ... 42
4.4.1 Study design, data sources and study population ... 42
4.4.2 Definition of variables ... 43
4.4.3 Statistical analysis ... 44
4.5 Results ... 44
4.5.1 Incidence of depression ... 45
4.5.2 Factors associated with the occurrence of depression ... 45
4.6 Discussion ... 46
4.7 Conclusions ... 49
Chapitre 5 : The association between depression and medication non-adherence in type 2 diabetes: a population-based cohort study ... 57
5.1 Résumé de l’étude ... 58
5.2 Abstract ... 59
5.3 Introduction ... 60
5.4 Methods ... 60
5.4.1 Data and population sources ... 60
5.4.2 Study design ... 61 5.4.3 Definition of variables ... 62 5.4.4 Statistical analysis ... 63 5.5 Results ... 63 5.6 Discussion ... 64 5.7 Conclusions ... 66
Chapitre 6 : Factors associated with antidiabetic medication non-adherence in patients with incident comorbid depression ... 72
6.1 Résumé de l’étude ... 73
6.2 Abstract ... 74
6.3 Introduction ... 75
6.4 Methods ... 76
6.4.1 Data and Population Sources ... 76
6.4.2 Definition of variables ... 77
6.4.3 Statistical Analysis ... 77
6.5 Results ... 78
6.6 Discussion ... 79
6.7 Conclusions ... 82
Chapitre 7 : The association between depression and medication non-persistence in new users of antidiabetic drugs... 90
7.1 Résumé de l’étude ... 91
7.3 Introduction ... 93
IX
7.4.1 Data sources and subjects ... 94
7.4.2 Definition of variables ... 95 7.4.3 Statistical Analysis ... 95 7.5 Results ... 96 7.6 Discussion ... 97 7.7 Conclusions ... 99 Chapitre 8 : Conclusion ... 108
8.1 Synthèse des résultats et discussion ... 108
8.1.1 Résultats pour l’objectif 1 : Incidence de la dépression ... 108
8.1.2 Discussion pour l’objectif 1 : Incidence de la dépression ... 108
8.1.3 Résultats pour l’objectif 2 : Association entre la dépression et la non-adhésion... 109
8.1.4 Discussion pour l’objectif 2 : Association entre la dépression et la non-adhésion ... 109
8.1.5 Résultats pour l’objectif 3 : Association entre la dépression et la non-persistance ... 110
8.1.6 Discussion pour l’objectif 3 : Association entre la dépression et la non-persistance ... 111
8.2 Forces et limites ... 111
8.2.1 Forces ... 111
8.2.2 Limites ... 113
8.4 Implication des résultats ... 115
8.5 Suggestion de recherche future ... 116
Bibliographie ... 118
ANNEXES ... 130
Annexe 1 : Liste des médicaments antidiabétiques approuvés et utilisés au Québec entre 2000 et 2008 . 130 Annexe 2 : Critères du DSM-IV pour définir un épisode dépressif ... 131
Annexe 3 : Liste des médicaments antidépresseurs approuvés et utilisés au Québec entre 2000 et 2008 133 Annexe 4 : Stratégie de recherche des articles sur la validation des algorithmes de diabète ... 134
Annexe 5 : Tableau résumant les articles pertinents sur la validation des algorithmes de diabète dans les bases de données administratives... 135
Annexe 6 : Stratégie de recherche des articles sur la validation des algorithmes de dépression ... 138
Annexe 7 : Tableau résumant les articles pertinents sur la validation des algorithmes de dépression dans les bases de données administratives ... 139
Annexe 8 : Liste des codes diagnostiques CIM-9 et CIM-10 de dépression ... 143
Annexe 9 : Liste des codes diagnostiques des troubles mentaux autres que la dépression... 144
Annexe 10 : Codes diagnostiques de complications du diabète de type 2 ... 145
Annexe 11 : Antidepressant drugs claimed in the 2000-2008 period ... 146
Annexe 12 : Results of the sensitivity analyses: association between depression and non-persistence with antidiabetic treatment according to different refill gap periods. ... 147
X
Liste des tableaux
Table 4.1 Characteristics of patients according to the occurrence of depression in the follow-up period ... 51 Table 4.2 Incidence rate of depression in the 1-year period after the oral AD initiation, according to sex and
age ... 52 Table 4.3 Factors associated with the occurrence of depression ... 53 Table 5.1. Characteristics of patients according to the presence or absence of depression during the follow-up
period ... 67 Table 5.2. Association between depression and non-adherence to antidiabetic drugs treatment (N=73,739) .. 69 Table 6.1 Characteristics of patients diagnosed with depression during follow-up (N =3106) ... 83 Table 6.2 Factors associated with non-adherence to antidiabetic drug treatment among patients with
depression (n = 3,106) ... 84 Table 6.3 Sensitivity analysis: factors associated with non-adherence (PDC< 80%) to antidiabetic drug
treatment among patients with depression. ... 86 Table 7.1 Characteristics of patients (n =114,366) according to the presence or absence of depression in the
follow-up period ... 101 Table 7.2 Factors associated with non-persistence with antidiabetic drug treatment among patients with
XI
Liste des figures
Figure 3.1 Sélection de la population à l’étude selon l’objectif à accomplir ... 27
Figure 3.2 Covariables et temps de mesure utilisés dans l’accomplissement de l’objectif 1 – incidence de la dépression ... 30
Figure 3.3 Le biais du temps immortel ... 31
Figure 3.4 Exemple du calcul de la mesure d’adhésion pour un patient hypothétique. ... 32
Figure 3.5 Covariables utilisées dans l’accomplissement de l’objectif 2 – dépression et non-adhésion ... 33
Figure 3.6 Calcul de la persistance pour un patient hypothétique. ... 35
Figure 3.7 Covariables et temps de mesure utilisés dans l’accomplissement de l’objectif 3 – dépression et non-persistance ... 36
Figure 4.1 Selection of the study population ... 55
Figure 4.2 1-year incidence rate following oral antidiabetic drug initiation by age group and sex ... 56
Figure 5.1 Example of the calculation of adherence measurement for a hypothetical patient. ... 70
Figure 5.2 Selection of the study population ... 71
Figure 6.1 Example of the calculation of adherence measurement for an hypothetical patient ... 88
Figure 6.2 Selection of the study population ... 89
Figure 7.1 Selection of the study population ... 105
Figure 7.2 Representation of a hypothetical patient for the calculation of AD treatment discontinuation. ... 106
XII
Liste des abréviations
AD Antidiabetic drug
ADO Antidiabétique oral
AHR Adjusted hazard ratio
ATC Antidépresseurs tricycliques
CANMAT Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
CHU Centre hospitalier universitaire
CI Confidence interval
CIM-10 Classification internationale des maladies 10e édition CIM-9 Classification internationale des maladies 9e édition
CMG Cumulative medication gap
DALY Disability adjusted life years
DSM-V-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition
ESCC Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes
GIS Guaranteed income supplement
HANDS Harvard Department of Psychiatry/National Depression Screening Day Scale
HbA1c Hémoglobine glyquée
HGPO Hyperglycémie provoquée
HR Hazard ratio
IC Intervalle de confiance
ICD-10 International Classification of Diseases, Tenth Revision
ICD-9 International Classification of Diseases, Ninth Revision
IDF International Diabetes Federation
IMAO Inhibiteur de la monoamine-oxydase
IRSN Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline ISQ Institut de la Statistique du Québec
ISRS Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine
Med-Écho Maintenance et exploitation des données pour l’étude de la clientèle hospitalière
MPR Medication possession ratio
ODB Ontario Drug Benefit
ODD Ontario Diabetes Database
OMS Organisation mondiale de la Santé
OR Odds ratio
PA Personnes-années
PDC Proportion of days covered
PHQ-2 Patient Health Questionnaire-2
PHQ-9 Patient Health Questionnaire-9
PJC Proportion des jours couverts
PYs Person-years
QIDS-SR Quick Inventory of Depressive Symptomatology, Self-Rated (QIDS-SR)
RAMQ Régie de l’assurance maladie du Québec
RC Rapport de cotes
RGAM Régime général d’assurance médicaments
RH Rapport de hasard
RHA Rapport de hasard ajusté
SD Standard deviation
Sn Sensibilité
SNSD Système national de surveillance du diabète au Canada
XIII
UKPDS The United Kingdom Prospective Diabetes Study
VPP Valeur prédictive positive
XIV
XV
Remerciements
Étant arrivée à la fin de ce parcours de doctorat, je tiens à adresser mes remerciements et ma reconnaissance à tous ceux qui ont contribué à l’avancement et à l’accomplissement de mon projet et qui ont rendu cette expérience extrêmement enrichissante.
Je veux d’abord remercier M. Guy Lacroix, directeur du département d’Économique de l’Université Laval et collègue de mon conjoint, qui, en connaissant mes intérêts à poursuivre une maîtrise en pharmaco-épidémiologie, m’a mis en contact avec Mme Jocelyne Moisan, titulaire de la Chaire sur l’adhésion aux traitements, seulement quelques semaines après mon arrivée ici à Québec.
C’est Mme Jocelyne Moisan qui m’a accueillie en 2011 dans son groupe de recherche comme étudiante à la maîtrise et qui m’a donné la possibilité de faire partie de son équipe. Je tiens sincèrement à la remercier pour sa confiance, son soutien scientifique remarquable, ses conseils et aussi la contribution financière que j’ai reçus pendant l’année de maîtrise, le passage accéléré au doctorat et tout au long du parcours doctoral. Je tiens également à adresser mes plus sincères remerciements à ma directrice de recherche, Mme Line Guénette pour son soutien constant, pour m’avoir guidée et la confiance qu’elle a toujours posée en moi. Tout au long de ce parcours, elle m’a aidé beaucoup, a corrigé mon français (sans jamais se plaindre) et a donné des suggestions pour les protocoles de recherche et les articles qui ont sans aucun doute amélioré mes productions. Sous sa supervision, j’ai grandi comme chercheuse et aussi comme personne et pour cela je la remercie énormément.
Je tiens aussi à remercier très sincèrement M. Jean-Pierre Grégoire pour l’apport de grande valeur qu’il a apporté à mes travaux. J’ai beaucoup appris de son expérience et des commentaires qu’il m’a donnés. J’adresse également mes remerciements à Mme Sophie Lauzier pour ses conseils et sa disponibilité et pour sa contribution au travail et M. Éric Demers, statisticien du groupe de recherche, qui m’a aidée et conseillée pour les analyses statistiques.
Je remercie également l’ensemble de l’équipe de la Chaire sur l’adhésion aux traitements et les étudiants de la Chaire avec qui j’ai passé à un moment ou un autre, de beaux moments d’apprentissage, de travail et de divertissements. Je pense notamment à Laurence, Mariam, Moulikatou, Arsène, Richi, Myriam, Thanh, Catherine, Hervé, Adjo, Priscille, Madjda, Brittany, Frank, Gabriel, Hichem et Amine.
Je veux remercier aussi tout le Québec, terre qui m’a accueillie, où ma fille est née et qui est vite devenue ma deuxième patrie.
Enfin, j’adresse mes remerciements les plus sincères à mon conjoint qui m’a toujours soutenue dans cette aventure, qui m’a motivée et encouragée dans les moments plus difficiles et qui a tenu les enfants occupés pendant tous les weekends et les soirées que j’ai passés en révisant avant les examens ou les présentations. Je tiens aussi à remercier mes beaux enfants Thomas et Cloe. Ce doctorat aurait été beaucoup plus facile sans leurs réveils nocturnes, les caprices, les crises et le bruit constant à la maison, mais ma vie ne serait pas si belle, intense et pleine d’amour sans eux.
XVI
Avant-propos
Cette thèse comporte quatre articles, dont un qui a été publié, et un autre qui a été accepté pour publication dans deux revues avec comités de lecture. Les deux autres articles ont été récemment soumis pour publication.
Mon rôle dans ce projet de thèse a consisté à :
- Faire une revue de la littérature afin de rédiger l’état des connaissances sur l’épidémiologie de la dépression parmi les patients ayant le diabète de type 2, sur l’effet de la dépression sur l’adhésion au traitement antidiabétique et sur la validité et la fiabilité des algorithmes pour identifier les cas de diabète et de dépression dans les bases de données administratives.
- Élaborer le protocole de recherche, en faisant le choix des variables importantes pour les analyses et les méthodes statistiques plus convenables.
- Élaborer et exécuter les analyses statistiques avec le logiciel SAS avec l’appui du statisticien du groupe de recherche.
- Faire l’interprétation des résultats et la comparaison avec des études similaires en collaboration avec les cochercheurs et la coordonnatrice de la Chaire sur l’adhésion au traitement
- Écrire les articles pour publication dans des revues avec révisons par les pairs.
En outre, pour chacun des articles inclus dans la thèse, mon rôle et celui des coauteurs sont détaillés comme suit.
Premier article : Incidence of Depression and Associated Factors in Patients With Type 2 Diabetes in Quebec, Canada. A Population-Based Cohort Study
Carlotta Lunghi, Jocelyne Moisan, Jean-Pierre Grégoire, Line Guénette
Cet article a été accepté pour publication le 4 avril 2016 et publié en mai suivant dans la revue scientifique avec révision par les pairs Medicine [Lunghi C, Moisan J, Gregoire JP, Guenette L. Incidence of Depression and Associated Factors in Patients With Type 2 Diabetes in Quebec, Canada : A Population-Based Cohort Study. Medicine (Baltimore). 2016 ;95 :e3514]. En tant qu’auteure principale de cet article, j’ai révisé la littérature existante pour l’état des connaissances sur le sujet et j’ai conçu la méthodologie. J’ai également analysé les données avec le logiciel statistique SAS, avec l’appui du statisticien de l’équipe pour les analyses plus avancées, et j’ai interprété les résultats. J’ai ensuite écrit la première version de l’article, ainsi que les versions suivant la révision critique des coauteurs et la version envoyée à la revue Medicine. J’ai également préparé la première version des réponses aux questions des réviseurs de l’article et celle finale après les
XVII
commentaires des coauteurs. J’ai enfin écrit la version de l’article suite aux révisions critiques des réviseurs de l’article, qui correspond à la version publiée et incluse dans la présente thèse.
Renseignements sur les coauteurs de l’article
- Jocelyne Moisan, Professeure titulaire à la Faculté de pharmacie de l’Université Laval, titulaire de la Chaire sur l’adhésion aux traitements.
A participé à l’acquisition des données qui ont permis la réalisation de l’étude et a contribué de façon substantielle à l’interprétation des résultats. Elle a fait une révision critique des différentes versions de l’article. Elle a également révisé les réponses pour les réviseurs de l’article et a donné son approbation pour l’insertion de l’article dans la présente thèse.
- Jean-Pierre Grégoire, Professeur titulaire à la Faculté de pharmacie de l’Université Laval.
A participé à l’acquisition des données qui ont permis la réalisation de l’étude et a contribué de façon substantielle à l’interprétation des résultats. Il a fait une révision critique des différentes versions de l’article. Il a également révisé les réponses pour les réviseurs de l’article et a donné son approbation pour l’insertion de l’article dans la présente thèse.
- Line Guénette, Professeure agrégée à la Faculté de pharmacie de l’Université Laval (Directrice) A supervisé toutes les étapes de l’élaboration de l’article. A contribué de façon substantielle à la conception de l’étude et à l’interprétation critique des résultats. Elle a fait une révision critique de la première version de l’article et de différentes versions subséquentes. Elle a contribué de façon substantielle à l’élaboration des réponses pour les réviseurs de l’article et a révisé les réponses et la version révisée de l’article. Elle a enfin donné son approbation pour l’insertion de l’article dans la présente thèse.
Deuxième article : The association between depression and medication non-adherence in type 2 diabetes: a population-based cohort study
Carlotta Lunghi, Arsène Zongo, Jocelyne Moisan, Jean-Pierre Grégoire, Line Guénette.
Cet article a été envoyé pour publication le 27 octobre 2016 à la revue scientifique avec révision par les pairs
Journal of Epidemiology and Community Health. En tant qu’auteure principale de cet article, j’ai révisé la
littérature existante pour l’état des connaissances sur le sujet et j’ai conçu la méthodologie. J’ai également analysé les données avec le logiciel statistique SAS, avec l’appui du statisticien de l’équipe, et j’ai interprété les résultats. J’ai ensuite écrit la première version de l’article, ainsi que les versions après la révision critique
XVIII
des coauteurs et la version envoyée à la revue Journal of Epidemiology and Community Health, qui correspond à celle incluse dans la présente thèse.
Renseignements sur les coauteurs de l’article
- Arsène Zongo, professionnel de recherche au Centre de Recherche du CHU de Québec.
A contribué de façon substantielle à la conception de l’étude et à l’interprétation critique des résultats. Il a fait une révision critique de la première version de l’article et de différentes versions subséquentes et a donné son approbation pour l’insertion de l’article dans la présente thèse.
- Jocelyne Moisan, Professeure titulaire à la Faculté de pharmacie de l’Université Laval, titulaire de la Chaire sur l’adhésion aux traitements.
A participé à l’acquisition des données qui ont permis la réalisation de l’étude et a contribué de façon substantielle à l’interprétation des résultats. Elle a fait une révision critique des différentes versions de l’article et a donné son approbation pour l’insertion de l’article dans la présente thèse.
- Jean-Pierre Grégoire, Professeur titulaire à la Faculté de pharmacie de l’Université Laval.
A participé à l’acquisition des données qui ont permis la réalisation de l’étude et a contribué de façon substantielle à l’interprétation des résultats. Il a fait une révision critique des différentes versions de l’article et a donné son approbation pour l’insertion de l’article dans la présente thèse.
- Line Guénette, Professeure agrégée à la Faculté de pharmacie de l’Université Laval (Directrice) A supervisé toutes les étapes de l’élaboration de l’étude et de l’article. A contribué de façon substantielle à la conception de l’étude et à l’interprétation critique des résultats. Elle a fait une révision critique de la première version de l’article et de différentes versions subséquentes et a donné son approbation pour l’insertion de l’article dans la présente thèse.
Troisième article : Factors associated with antidiabetic medication non-adherence in patients with incident comorbid depression
Carlotta Lunghi, Arsène Zongo, Jocelyne Moisan, Jean-Pierre Grégoire, Line Guénette
Cet article a été envoyé pour publication le 25 octobre 2016 à la revue scientifique avec révision par les pairs
the Journal of Diabetes and its Complications. En tant qu’auteure principale de cet article, j’ai révisé la
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analysé les données avec le logiciel statistique SAS, avec l’appui du statisticien de l’équipe, et j’ai interprété les résultats. J’ai ensuite écrit la première version de l’article, ainsi que les versions après la révision critique des coauteurs et la version envoyée à la revue the Journal of Diabetes and its Complications, qui correspond à celle incluse dans la présente thèse.
Renseignements sur les coauteurs de l’article
- Arsène Zongo, professionnel de recherche au Centre de Recherche du CHU de Québec.
A contribué de façon substantielle à la conception de l’étude et à l’interprétation critique des résultats. Il a fait une révision critique de la première version de l’article et de différentes versions subséquentes et a donné son approbation pour l’insertion de l’article dans la présente thèse.
- Jocelyne Moisan, Professeure titulaire à la Faculté de pharmacie de l’Université Laval, titulaire de la Chaire sur l’adhésion aux traitements.
A participé à l’acquisition des données qui ont permis la réalisation de l’étude et a contribué de façon substantielle à l’interprétation des résultats. Elle a fait une révision critique des différentes versions de l’article et a donné son approbation pour l’insertion de l’article dans la présente thèse.
- Jean-Pierre Grégoire, Professeur titulaire à la Faculté de pharmacie de l’Université Laval.
A participé à l’acquisition des données qui ont permis la réalisation de l’étude et a contribué de façon substantielle à l’interprétation des résultats. Il a fait une révision critique des différentes versions de l’article et a donné son approbation pour l’insertion de l’article dans la présente thèse.
- Line Guénette, Professeure agrégée à la Faculté de pharmacie de l’Université Laval (Directrice) A supervisé toutes les étapes de l’élaboration de l’étude et de l’article. A contribué de façon substantielle à la conception de l’étude et à l’interprétation critique des résultats. Elle a fait une révision critique de la première version de l’article et de différentes versions subséquentes et a donné son approbation pour l’insertion de l’article dans la présente thèse.
Quatrième article : The association between depression and medication non-persistence in new users of antidiabetic drugs
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Cet article a été accepté pour publication en date du 9 septembre 2016 à la revue scientifique avec révision par les pairs Value in Health. En tant qu’auteure principale de cet article, j’ai révisé la littérature existante pour l’état des connaissances sur le sujet et j’ai conçu la méthodologie. J’ai également analysé les données avec le logiciel statistique SAS, avec l’appui du statisticien de l’équipe et j’ai interprété les résultats. J’ai ensuite écrit la première version de l’article, ainsi que les versions faisant suite à la révision critique des coauteurs et la version envoyée à la revue Value in Health. J’ai également préparé la première version des réponses aux questions des réviseurs de l’article et celle finale après les commentaires des coauteurs. J’ai enfin écrit la version de l’article suite aux révisions critiques des réviseurs de l’article, qui correspond à la version incluse dans la présente thèse et celle acceptée pour publication.
Renseignements sur les coauteurs de l’article
- Jocelyne Moisan, Professeure titulaire à la Faculté de pharmacie de l’Université Laval, titulaire de la Chaire sur l’adhésion aux traitements.
A participé à l’acquisition des données qui ont permis la réalisation de l’étude et a contribué de façon substantielle à l’interprétation des résultats. Elle a fait une révision critique des différentes versions de l’article. Elle a également révisé les réponses pour les réviseurs de l’article et a donné son approbation pour l’insertion de l’article dans la présente thèse.
- Jean-Pierre Grégoire, Professeur titulaire à la Faculté de pharmacie de l’Université Laval.
A participé à l’acquisition des données qui ont permis la réalisation de l’étude et a contribué de façon substantielle à l’interprétation des résultats. Il a fait une révision critique des différentes versions de l’article. Il a également révisé les réponses pour les réviseurs de l’article et a donné son approbation pour l’insertion de l’article dans la présente thèse.
- Line Guénette, Professeure agrégée à la Faculté de pharmacie de l’Université Laval (Directrice) A supervisé toutes les étapes de l’élaboration de l’article. A contribué de façon substantielle à la conception de l’étude et à l’interprétation critique des résultats. Elle a fait une révision critique de la première version de l’article et de différentes versions subséquentes. Elle a contribué de façon substantielle à l’élaboration des réponses pour les réviseurs de l’article et a révisé les réponses et la version révisée de l’article. Elle a enfin donné son approbation pour l’insertion de l’article dans la présente thèse.
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Chapitre 1 : Introduction
1.1 Problématique
Le diabète de type 2 est une maladie chronique ayant une prévalence très élevée dans le monde et qui entraîne des enjeux sanitaires et économiques considérables.1,2 En effet, il a été estimé que le nombre de personnes atteintes de diabète devrait presque doubler d’ici 2030, en passant de 366 millions à 552 millions, surtout en raison de l’urbanisation et de l’accroissement et du vieillissement de la population.1 La dépression est un trouble de l’humeur qui est très fréquent et grave et qui, selon l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), représente une des principales causes d’invalidité modérée ou grave, en affectant 350 millions de personnes dans le monde.3,4 Même si c’est encore controversé,5,6 plusieurs études ont montré que le risque de dépression est plus élevé parmi les personnes atteintes de diabète par rapport à une population non diabétique.7-9 La dépression est aussi un facteur de risque indépendant pour le développement du diabète de type 2.10,11 Plusieurs hypothèses ont été élaborées par rapport au mécanisme physiopathologique liant diabète et dépression, dont le fardeau psychologique causé par le fait d’être atteint d’une maladie chronique telle que le diabète, les changements hormonaux liés au stress et le rôle de l’inflammation.12,13 Plusieurs études ont, par conséquent, parlé d’une relation bidirectionnelle entre ces deux conditions.14-16
Chez les patients atteints de diabète de type 2, la dépression a été associée à une plus mauvaise évolution du diabète, typiquement un mauvais contrôle de la glycémie17,18 et un risque accru de complications liées au diabète8,19 et de décès.20 En effet, la dépression a des répercussions négatives, non seulement sur l’humeur et la qualité de vie des patients, mais aussi sur le régime alimentaire, l’activité sportive et l’adhésion au traitement médicamenteux antidiabétique.21
La dépression a été associé à une plus faible adhésion au traitement médicamenteux pour plusieurs maladies chroniques,22 y compris le diabète.23 Cependant, parmi les nombreuses études,21,24-31 dont une revue systématique, qui ont mesuré l’association entre la dépression et l’adhésion au traitement médicamenteux antidiabétique, six études21,24-28 ont utilisé un devis longitudinal. Une seule21 a pris en compte, dans l’analyse, l’adhésion de base (avant la dépression), malgré que, selon les théories du comportement, le comportement passé (comme l’adhésion) prédit fortement le comportement.32,33 En plus, seulement deux études ont porté sur l’effet de la dépression sur une composante spécifique de l’adhésion, telle que la persistance,30,31et aucune sur les caractéristiques des patients diabétiques et dépressifs qui n’adhèrent ou qui ne persistent pas avec leur traitement antidiabétique. Enfin, jusqu’à aujourd’hui, l’incidence de la dépression diagnostiquée chez une population de sujets diabétiques nouvellement traités avec des ADO au Québec n’a pas été mesurée.
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1.2 Objectifs de la thèse
1.2.1 Objectif général
L’objectif général du présent projet de doctorat était d’évaluer l’effet de la dépression sur l’adhésion au traitement médicamenteux antidiabétique parmi les personnes atteintes de diabète de type 2, assurés par le régime général d’assurance médicaments (RGAM) et nouvellement traités avec des ADO dans la province de Québec.
1.2.2 Objectifs spécifiques
La présente thèse poursuivait les objectifs spécifiques suivants :
1. Estimer le taux d’incidence de la dépression dans la période 2000-2008 parmi les personnes atteintes de diabète de type 2, assurées par le régime général d’assurance médicaments (RGAM) et nouvellement traitées avec des ADO dans la province de Québec.
1.1. Identifier les facteurs associés à la survenue de la dépression.
2. Mesurer l’association entre la dépression et la non-adhésion au traitement médicamenteux antidiabétique. 2.1. Identifier les facteurs associés à la non-adhésion au traitement médicamenteux antidiabétique
parmi les patients ayant le diabète de type 2 et ayant reçu un diagnostic de dépression.
3. Mesurer l’association entre la dépression et la non-persistance au traitement médicamenteux antidiabétique.
3.1. Identifier les facteurs associés à la non-persistance au traitement médicamenteux antidiabétique parmi les patients ayant le diabète de type 2 et la dépression.
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Chapitre 2 : État des connaissances
2.1 Le diabète de type 2
2.1.1 Définition du diabète de type 2
Le diabète de type 2 est une maladie chronique caractérisée par une mauvaise régulation des niveaux de glucose sanguins. Selon l’Association canadienne du Diabète, le diabète de type 2 est une maladie métabolique caractérisée par la présence d’une hyperglycémie, causée par une production insuffisante d’insuline par les cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas, ou par une résistance à l’insuline des cellules cibles au niveau des muscles et de la graisse, ou par l’ensemble de ces deux causes.34
2.1.2 Diagnostic du diabète de type 2
Le diagnostic du diabète de type 2 repose sur des critères de glucose plasmatique, examen fait à la suite d’une évaluation des facteurs de risque de diabète et des symptômes chez le patient. Les critères de glucose plasmatique qui constituent un diagnostic de diabète de type 2 sont une glycémie à jeun plus élevée ou égale à 7,0 mmol/L, ou une glycémie mesurée deux heures après l’ingestion de 75 g de glucose plus élevée ou égale à 11,1 mmol/L, ou sur le dosage de l’hémoglobine glyquée (HbA1c), avec un seuil de 6,5 % ou plus.34,35
2.1.3 Épidémiologie du diabète de type 2
Le diabète est une maladie ayant une prévalence très élevée mondialement, estimée en 2011 à 366 millions de personnes, soit 8,3 % de la population mondiale.1 Ce chiffre devrait passer, selon l’estimation de l’International Diabetes Federation (IDF) à 552 millions en 2030, soit 9,9 % de la population mondiale.1 Les causes principales de cette augmentation sont liées à la croissance et au vieillissement de la population mondiale aussi qu’à l’urbanisation.1 En effet, il a été estimé que la population urbaine atteinte de diabète de type 2 dans les pays en développement doublera entre 2000 et 2030.36 Une autre cause importante de l’augmentation de la prévalence du diabète réside dans le changement des styles de vie des populations, qui, de plus en plus, adoptent de mauvaises habitudes en termes d’alimentation et d’activité physique.1 Le diabète est par conséquent un important problème de santé publique, avec des enjeux socioéconomiques sérieux et des coûts humains aussi lourds en termes d’invalidité et de décès.37,38
Selon le rapport sur le diabète au Canada publié par l’Agence de la santé publique du Canada en 2011 et mené en utilisant les données du Système canadien de surveillance des maladies chroniques de 2008-2009,
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près de 2,4 millions de Canadiens sont affectés par le diabète, soit 6,8 % de la population.39 Au Québec, bien que la prévalence du diabète soit plus faible que la moyenne canadienne,39 depuis 2000, elle est passée de 4,5 % de la population en 2000-2001 à 6,0 % en 2006-2007, soit un peu plus de 450 000 personnes.40
2.1.4 Complications du diabète de type 2
Le diabète de type 2 se caractérise par l’augmentation du risque de complications microvasculaires et macrovasculaires. Les complications microvasculaires, qui sont spécifiques au diabète, sont par exemple la rétinopathie, la néphropathie ou la neuropathie.41,42 Les complications macrovasculaires surviennent plus fréquemment parmi les personnes atteintes de diabète, mais, contrairement aux complications microvasculaires, elles ne sont pas spécifiques au diabète et sont dues à une augmentation des événements liés à l’athérosclérose.42 Parmi les complications macrovasculaires on retrouve les cardiopathies coronariennes (l’infarctus du myocarde, l’angine de poitrine), les artériopathies oblitérantes des membres inférieurs, et la maladie de la carotide (les accidents vasculaires cérébraux, la démence).41 Bien que le mécanisme spécifique à travers lequel l’hyperglycémie entraine ces complications micro et macrovasculaires soit encore inconnu, il y a plusieurs hypothèses qui ont été élaborées et elles impliquent l’endommagement des tissus concernés, par exemple les cellules endothéliales de la rétine ou les neurones.41 Une étude observationnelle prospective, The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS),43 incluant plus de 4500 patients ayant le diabète de type 2 au Royaume-Uni, a montré une corrélation positive entre l’augmentation du taux d’HbA1c et l’incidence des complications microvasculaires et d’infarctus du myocarde. Les auteurs ont calculé qu’une diminution moyenne de 1 % du taux d’HbA1c diminuerait de 37 % le risque d’avoir des complications microvasculaires, de 14 % le risque d’avoir un infarctus du myocarde et de 21 % le risque de décès pour des causes liées au diabète. La majorité de ces complications peuvent donc être prévenues ou au moins retardées à travers le contrôle de la glycémie.
2.1.5 Prise en charge du diabète de type 2
Pour gérer le diabète de type 2, les patients sont invités à avoir des comportements spécifiques, tels qu’une perte de poids, le choix d’un régime alimentaire santé, la pratique d’une activité physique régulière, l’autosurveillance quotidienne de la glycémie, la prise des antidiabétiques oraux et l’injection d’insuline.44 Selon les lignes directrices canadiennes, la prise en charge du diabète de type 2 vise l’atteinte d’une glycémie presque normale, notamment une concentration d’HbA1c inférieure ou égale à 7 % pour la majorité des patients.45 Ce seuil est choisi en fonction des bienfaits en termes de réduction du risque des complications microvasculaires et possiblement macrovasculaires, complications qui ont été associées à des niveaux d’HbA1c plus élevées que 7 %.43 Un taux d’HbA1c inférieur ou égal à 6,5 % est d’ailleurs souhaité lorsque le
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patient a une courte durée du diabète, qu’il n’a pas signes de maladies cardiovasculaires et qu’il a une espérance de vie élevée.45
2.1.5.1 Interventions sur les habitudes de vie du patient ayant le diabète de type 2
Les habitudes de vie, notamment le poids, l’alimentation et l’activité physique jouent un rôle majeur dans la prévention et le traitement du diabète de type 2. La première intervention lors du diagnostic du diabète de type 2 vise un changement des habitudes de vie du patient en ce qui concerne l’alimentation et l’activité physique. En particulier, surtout pour les patients diabétiques en surpoids ou obèses, une alimentation équilibrée et restreinte en calories est fortement recommandée pour atteindre et maintenir un poids plus sain.46 Celle-ci consiste en un régime alimentaire comprenant des aliments variés appartenant aux quatre groupes alimentaires et à la consommation préférentielle d’une plus grande quantité d’aliments faibles en calories afin d’améliorer la satiété et d’éviter la surconsommation d’aliments à haute teneur énérgétique.46 Selon les dernières recommandations des lignes directrices canadiennes du diabète, les patients ayant le diabète de type 2 devraient également se fixer des objectifs d’entrainement spécifiques, possiblement en suivant un programme d’exercices structuré sous la supervision d’un entraîneur qualifié.47 La pratique régulière d’une activité physique peut en effet apporter plusieurs bénéfices, notamment un meilleur contrôle de la glycémie, une amélioration de la santé cardiorespiratoire, une diminution de la tension artérielle et la perte de poids.48,49
2.1.5.2 Traitement médicamenteux du diabète de type 2
Lorsque les interventions ciblées sur l’application d’habitudes de vie adéquates, notamment le régime et l’activité physique, ne produisent pas un bon contrôle de la glycémie après deux à trois mois d’instauration, les patients doivent recourir à la pharmacothérapie.50 Les objectifs du traitement médicamenteux du diabète de type 2 sont de prévenir, réduire ou contrôler les complications à long terme, de préserver la fonctionnalité des cellules bêta du pancréas, de prévenir les complications aigües dues aux niveaux sanguins de glucose élevés (hyperglycémie) et de minimiser les épisodes d’hypoglycémie.51 Les antidiabétiques non insuliniques sont les médicaments de premier choix pour la pharmacothérapie du diabète de type 2 et on peut les regrouper en cinq catégories, selon leur mode d’action principal :50,52,53
(i) les sécrétagogues de l’insuline (ceux qui augmentent la sécrétion d’insuline, comme les sulfonylurées et les glinides);
(ii) les agents sensibilisants (ceux qui agissent sur la résistance à l’insuline, comme les biguanides et les thiazolidinediones);
6
(iii) les médicaments retardant la vitesse de digestion et l’absorption des glucides (inhibiteurs de l’alpha-glucosidase);
(iv) les médicaments agissant sur l’axe des hormones incrétines, c’est-à-dire les hormones gastro-intestinales GLP-1 (glucagon-like peptide-1) et GIP (gastric inhibitory polypeptide), comme les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) et les mimétiques des incrétines (agonistes du GLP-1);
(v) les médicaments augmentant l’excrétion du glucose, comme les inhibiteurs du sodium-glucose co-transporteur 2 (SGLT2).
Une liste des médicaments antidiabétiques approuvés au Québec au cours de la période 2000-2008 est présentée en Annexe 1. À moins de contre-indication, la metformine, un biguanide qui agit comme agent sensibilisant, est l’hypoglycémiant de premier choix à l’initiation de la thérapie. Lorsque les objectifs glycémiques ne sont pas atteints ou que l’hyperglycémie au moment du diagnostic est particulièrement sévère (si l’HbA1c est supérieure ou égale à 8,5 %), des antidiabétiques d’autres classes, y compris l’insuline, sont habituellement nécessaires.50
2.2 La dépression
2.2.1 Définition de la dépression
La dépression, ou trouble dépressif, fait partie des troubles mentaux. Une trouble mental, selon le manuel
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition: DSM-V-TR®,54 est « un syndrome ou modèle comportemental ou psychologique cliniquement significatif qui se produit chez un individu et qui est associé à de la détresse ou à l’invalidité ou à une augmentation significative du risque de mourir, de ressentir de la douleur, d’invalidité ou d’avoir une perte importante de la liberté ».i
Les deux troubles dépressifs les plus importants sont la dépression majeure et la dysthymie. La dépression majeure est caractérisée par l’apparition d’un ou plusieurs épisodes dépressifs majeurs, définis comme des périodes d’au moins deux semaines, où le patient éprouve : soit une humeur dépressive ou une diminution marquée de l’intérêt pour toutes, ou presque toutes les activités, en plus d’autres symptômes (au moins 5 symptômes différents parmi ceux résumés en Annexe 2), tels que de la fatigue ou une perte d’énergie, des
i Traduction libre du texte en anglais : “clinically significant behavioral or psychological syndrome or pattern that occurs in an individual
and that is associated with present distress or disability or with a significantly increased risk of suffering death, pain, disability, or an important loss of freedom.”
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problèmes de sommeil, une diminution de la capacité à réfléchir ou de concentration, un sentiment d’inutilité ou de culpabilité et des pensées à propos de la mort ou du suicide.54,55 La dysthymie est une forme chronique de dépression, qui se caractérise par une humeur dépressive qui survient la plus grande partie de la journée et la plupart des jours, pendant au moins deux ans, en plus d’au moins deux des différents symptômes résumés en Annexe 2.55
2.2.2 Diagnostic de la dépression
Dans la pratique clinique, pour diagnostiquer une dépression, le clinicien peut poser deux questions de dépistage qui vont lui permettre d’évaluer s’il est nécessaire de poursuivre en se référant aux critères du DSM-V-TR décrits dans la section précédente.54,55 Ces questions font partie du Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2) et sont les suivantes : « Dans les deux dernières semaines, avez-vous éprouvé peu d’intérêt ou de plaisir à faire les choses ? » et « Dans le dernier mois, vous êtes-vous senti triste, déprimé ou désespéré ? ».54 Une réponse affirmative à l’une ou à l’autre de ces deux questions de dépistage devrait porter le clinicien à faire une évaluation plus approfondie ou à référer le patient à un spécialiste. Étant donné que la dépression peut se présenter à tous les âges, même si le pic d’incidence se situe entre 15 et 45 ans,56 et qu’elle comporte une large gamme de manifestations cliniques, pour augmenter la valeur prédictive positive de cette mesure de dépistage une première étape est celle de reconnaitre les personnes plus à risque de faire la dépression. Les personnes plus à risque de dépression sont, entre autres, celles ayant eu des antécédents personnels ou familiaux de dépression, celles ayant une maladie chronique (comme le diabète) ou d’autres troubles psychiatriques, celles ayant subi un évènement stressant de la vie, tel la perte d’un être cher, un divorce, ou une perte d’emploi.54 L’évaluation complète d’une personne potentiellement atteinte de dépression peut se faire à l’aide d’un instrument de mesure qui peut préciser la présence et l’intensité des symptômes dépressifs ou le degré d’incapacité ou de limitation dans les activités, tel que le Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), le Quick Inventory of Depressive Symptomatology, Self-Rated (QIDS-SR) ou l’échelle de Sheehan.54
2.2.3 Épidémiologie de la dépression
La dépression est un trouble mental très répandu dans le monde. Selon l’OMS, elle représente une des principales causes d’invalidité pour les hommes et les femmes et cela dans les pays développés comme dans ceux en développement.4,57 L’OMS estime d’ailleurs qu’environ 350 millions de personnes dans le monde en sont affectées.57 Selon l’enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC), volet santé mentale et bien-être de 2002, 4,5 % des Canadiens de 15 ans et plus ont eu un trouble dépressif majeur dans les 12 mois précédant l’enquête.58 La prévalence de la dépression était plus élevée chez les femmes et chez les jeunes,56,59 même si la différence entre hommes et femmes tendait à diminuer avec l’âge.60 Pour ce qui est du
8
Québec, l’Institut de la Statistique du Québec, en exploitant les données québécoises tirées de l’ESCC – volet santé mentale (2012) de Statistique Canada, a récemment publié le portrait statistique de la santé mentale des Québécois.61 Selon les résultats de cette enquête, 12 % de la population québécoise âgée de 15 ans et plus aurait eu un épisode dépressif au cours de sa vie et 4,4 % au cours des 12 mois précédant l’enquête.61 Les jeunes et les femmes étaient les plus touchés par la dépression. Par exemple, on estime que 6 % des femmes par rapport à 3,1 % des hommes de 15 ans et plus auraient vécu un épisode dépressif dans les 12 mois précédant l’enquête.61
2.2.4 Fardeau de la dépression
Comme mentionné précédemment, la dépression est l’une des principales causes d’invalidité modérée ou grave dans le monde.4 Dans une revue systématique récente59 tirée des résultats de l’étude Global Burden of
Disease Study 2010,62 les auteurs ont estimé que, sur un total de 2,5 milliards d’années de vie en bonne santé perdues en 2010 par l’ensemble de la population mondiale (disability adjusted life years—DALY—en anglais), les troubles dépressifs en représentaient 3,0 % (2,2 % -3,8 %). Selon la même étude, les troubles dépressifs ont été la deuxième cause principale d’années vécues avec une invalidité (years of life lived with disability— YLD—en anglais) en 2010, expliquant 8,2 % (5,9 % -10,8 %) de tous les YLD.59
La dépression est aussi associée à un risque accru de développer des maladies chroniques, notamment le diabète10 et les maladies cardiovasculaires.63 De plus, les personnes atteintes de dépression seraient
également plus à risque de subir un infarctus du myocarde.63 La dépression augmente aussi le risque de
suicide.55 En effet, il a été estimé que plus de 50 % des personnes atteintes de dépression ont des
idées suicidaires64 et que le risque de suicide serait de 13 à 30 fois plus élevé parmi les personnes
atteintes de troubles mentaux, dont la dépression en particulier, que dans la population générale.65
2.2.5 Prise en charge de la dépression
Selon les lignes directrices élaborées par le Réseau canadien pour le traitement des troubles de l’humeur et de l’anxiété – en anglais Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT), le traitement de la dépression majeure comprend soit la psychothérapie ou la pharmacothérapie ou les deux thérapies en combinaison.55 Avec la psychothérapie, le patient peut exprimer et discuter ses émotions et ses sentiments avec un thérapeute avec l’objectif de résoudre les problématiques de sa vie qui sont probablement reliées à son état déprimé, tout en développant une attitude plus positive pour faire face à ces problématiques éventuelles.55 Le but du traitement pharmacologique de la dépression est de rétablir l’équilibre émotionnel, soulager les symptômes dépressifs et restaurer le fonctionnement et les perspectives générales
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de vie tels qu’ils étaient avant l’épisode dépressif.55 Le traitement pharmacologique de la dépression comprend deux phases séparées : une première phase aigüe et une phase d’entretien.55 Le but de la phase aigüe, qui dure habituellement entre 8 et 12 semaines, est d’éliminer les symptômes de dépression en retournant le patient à une humeur non déprimée, tandis que celui de la phase d’entretien, qui dure habituellement entre 6 et 24 mois, ou même plus, est d’assurer un retour à la qualité de vie initiale et de prévenir les rechutes et les récidives.55,66 Le but le plus important du traitement de la dépression est de prévenir le suicide.55
2.2.5.1 Pharmacothérapie de la dépression
D’après le CANMAT, le choix de l’antidépresseur devrait être basé sur des facteurs cliniques, y compris le profil des symptômes, la présence de comorbidités, le profil de tolérabilité, les interactions médicamenteuses potentielles et la préférence du patient.67 En général, l’action antidépressive de ces médicaments se base sur la modulation de l’action des neurotransmetteurs de la sérotonine, de la norépinephrine et de la dopamine. On réfère souvent aux médicaments antidépresseurs en les classifiant en médicaments de première génération, soit les plus anciens, et de deuxième génération, soit les nouveaux. Il y d’ailleurs plusieurs types d’antidépresseurs catégorisés selon leur mode d’action ou leur structure chimique :
(i) les inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO), qui sont les plus anciens médicaments (première génération) ;
(ii) les antidépresseurs tricycliques (ATC), qui sont des médicaments de première génération ;
(iii) les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ;
(iv) les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSN) ;
(v) les autres, qui ont un profil qui diffère d’un agent à l’autre et qui comprennent par exemple les antagonistes des récepteurs adrénergique alpha-2 et les inhibiteurs du recaptage de la noradrénaline et de la dopamine (IRND).
Une liste des médicaments antidépresseurs approuvés au Québec dans la période 2000-2008 est présentée en Annexe 3. Les antidépresseurs de deuxième génération, notamment les ISRS et les IRSN, et les agents plus récents (antagoniste des récepteurs adrénergique alpha-2, les IRND, les inhibiteurs non sélectif du recaptage de la noradrénaline ou de la sérotonine) sont les médicaments de première intention, qui ont un meilleur profil efficacité-risque par rapport aux médicaments de la première génération.67,68 Parmi les nouveaux médicaments il y a également la vortioxétine, qui agit comme modulateur de la sérotonine.67 Selon
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les lignes directrices CANMAT,67 les antidépresseurs de choix en 1re intention, en raison de leur meilleur profil de tolérabilité et de la moindre présence d’effets indésirables, sont les ISRS, les IRSN et les agents les plus récents. Les antidépresseurs de deuxième intention sont, les ATC, les antipsychotiques atypiques, la trazodone et d’autres médicaments plus anciens. La plupart des IMAO sont désormais des médicaments de troisième intention à cause des effets indésirables et des interactions avec d’autres médicaments et certains aliments. Cependant il y a des IMAO qui inhibent les MAO réversiblement, tels que la moclobémide, qui sont considérés comme agents de première intention. 67,69
2.3 Relation entre diabète et dépression
La dépression est causée par une combinaison de facteurs génétiques, environnementaux, biologiques et psychologiques, et il est reconnu qu’elle est plus fréquente chez les personnes atteintes de maladies chroniques, comme l’hypertension, l’insuffisance cardiaque et le diabète de type 2.70-72 Dans leur méta-analyse sur plus de 21 000 personnes ayant le diabète de type 1 ou de type 2, Anderson et al.7 ont observé que la prévalence de la dépression variait à travers les études selon le sexe, l’âge, la population étudiée et la méthode d’évaluation de la dépression, mais qu’elle était plus élevée parmi les patients diabétiques (11,4 %) par rapport à une population sans diabète (5 %). En particulier, le diabète doublait le risque de dépression.7 D’autres études et méta-analyses plus récentes ont trouvé sensiblement les mêmes résultats, avec des prévalences de la dépression plus élevées chez les patients ayant le diabète comparativement aux personnes non atteintes.7,8,73,74 Comme déjà mentionné, les patients ayant la dépression sont par contre plus à risque d’être atteints d’une maladie chronique. En particulier, la dépression est un facteur de risque indépendant pour le diabète de type 2.10,75 Récemment, Mezuk et ses collaborateurs ont mené une large méta-analyse afin d’évaluer le risque au cours de la vie de la dépression et du diabète de type 2.76 Ils ont trouvé que le risque de développer le diabète était 60 % plus élevé chez les sujets ayant une dépression par rapport aux sujets sans dépression et que le risque de développer une dépression était 15 % plus élevé parmi les patients diabétiques, comparativement aux non-diabétiques.76 Les auteurs parlent donc d’une relation bidirectionnelle entre le diabète et la dépression.76 Le mécanisme physiopathologique qui lie ces deux maladies est encore inconnu, même si plusieurs théories ont été élaborées par les chercheurs, notamment le fardeau psychologique de la présence d’une maladie chronique, les changements biochimiques propres au diabète et le rôle de l’inflammation dans la pathogenèse et la physiopathologie de ces deux troubles.13,77-79
2.3.1 Effet de la dépression sur le diabète de type 2
Les dernières lignes directrices, élaborées par l’Association canadienne du diabète, recommandent le dépistage de la dépression pour les patients atteints de diabète de type 2.80 En effet, il y a des plus en plus
