Déterminants cognitivo-comportementaux de
l'ajustement psychologique chez les anciens
combattants canadiens présentant des symptômes
post-traumatiques
Mémoire doctoral
Pascale D'Astous
Doctorat en psychologie (D. Psy.)
Docteure en psychologie (D. Psy.)
Déterminants cognitivo-comportementaux de l’ajustement psychologique chez les anciens combattants canadiens présentant des symptômes post-traumatiques
Mémoire doctoral
Pascale D’Astous
Sous la direction de :
Résumé du mémoire
Depuis les années 1990, la présence militaire canadienne sur la scène internationale a augmenté considérablement. Ainsi, les membres des forces armées canadiennes ont été soumis à un stress opérationnel accru, les rendant vulnérables au développement du trouble de stress post-traumatique (TSPT). Bien que des écrits scientifiques identifient les processus cognitifs et les stratégies d’adaptation comme de robustes prédicteurs des symptômes post-traumatiques, ces résultats n’ont pas été répliqués auprès d’une population militaire canadienne. Qui plus est, il n’existe pas, à ce jour, de consensus quant à l’impact respectif des cognitions relatives à l’auto-accusation sur l’ajustement psychologique des individus exposés à un événement traumatique. Pour pallier à ces lacunes, une étude transversale effectuée à deux reprises visant à évaluer (temps 1) et vérifier (temps 2) la valeur explicative des cognitions post-traumatiques et des stratégies d’adaptation sur deux indicateurs de la santé mentale de 87 Anciens Combattants canadiens (ACC) présentant des symptômes traumatiques a été réalisée. Les cognitions traumatiques relatives au soi et au monde, les cognitions associées à la culpabilité post-traumatique (transgressions morales) ainsi que la réalisation d’un traitement psychologique permettent de prédire la sévérité post-traumatique au temps 1. Seule la contribution des cognitions associées au soi et au monde a été vérifiée au temps 2. Concernant la prédiction de la perception de la qualité de vie, l’apport des cognitions post-traumatiques portant sur le soi et des cognitions associées à la culpabilité (transgressions morales) au temps 1 était significatif. Ces résultats ont été vérifiés au temps 2, à quoi se sont ajoutées les stratégies d’adaptation centrées sur la réévaluation positive/résolution de problème. Ces résultats auprès d’ACC abondent dans le même sens que ceux d’écrits précédents. De plus, ils suggèrent que l’absence de consensus dans la littérature sur l’impact de l’auto-accusation pourrait résulter d’une pathologie distincte et mettent en lumière l’importance de considérer les interventions ciblant les croyances morales.
Table des matières
Résumé du mémoire ... III Table des matières ... IV Liste des tableaux ... VI Remerciements ... VII Avant-propos ... VIII
I. INTRODUCTION GÉNÉRALE ... 1
1 Contexte politico-militaire canadien ... 1
2 Définition d’un TSO ... 2
2.1 Qu’est-ce que le trouble de stress post-traumatique ? ... 3
2.2 Prévalence du TSPT ... 4
2.3 Impact du TSPT sur l’ajustement psychologique ... 6
3 Croyances post-traumatiques et ajustement psychologique ... 7
3.1 Modèle du traitement émotionnel de l'information ... 8
3.2 Modèle cognitif du TSPT d’Ehlers et Clark (2000) ... 10
3.3 Impact des cognitions négatives excessives sur la sévérité post-traumatique ... 11
4 Stratégies d’adaptation et ajustement psychologique ... 18
4.1 Modèles cognitifs actuels du TSPT : stratégies d’adaptation ... 18
4.2 Définition du concept de stratégies d’adaptation ... 19
4.3 Impact des stratégies d’adaptation sur l’ajustement psychologique ... 20
5 Limites des connaissances actuelles ... 22
6 Objectifs du présent mémoire doctoral ... 23
7 Structure du mémoire doctoral ... 24
II. ARTICLE EMPIRIQUE ... 25
Résumé ... 26 Abstract ... 27 Introduction ... 28 Method ... 32 Results ... 36 Discussion ... 39 Références ... 45
III. CONCLUSION GÉNÉRALE ... 58
3.1 Résultats principaux de l’article empirique ... 58
3.2 Contributions théoriques ... 62
3.4 Implications cliniques ... 69
APPENDICE A ... 87 QUESTIONNAIRE SUR LES SYMPTÔMES POST-TRAUMATIQUES
« PTSD SYMPTOMS CHECKLIST – VERSION MILITAIRE »
APPENDICE B ... 90 QUESTIONNAIRE SUR LA PERCEPTION DE LA QUALITÉ DE VIE
« WORLD HEALTH ORGANIZATION QUALITY OF LIFE - BREF»
APPENDICE C ... 94 QUESTIONNAIRE SUR LES COGNITIONS POST-TRAUMATIQUES
« POST-TRAUMATIC COGNITIONS INVENTORY »
APPENDICE D ... 98 QUESTIONNAIRE MULTIDIMENSIONNEL DE LA CULPABILITÉ
« TRAUMA-RELATED GUILT INVENTORY»
APPENDICE E ... 105 QUESTIONNAIRE SUR LES STRATÉGIES D’ADAPTATION
« WAYS OF COPING QUESTIONNAIRE»
APPENDICE F ... 109 QUESTIONNAIRE SUR LA CONSOMMATION D’ALCOOL
« ALCOHOL USE DISORDER IDENTIFICATION TEST »
APPENDICE G ... 113 QUESTIONNAIRE SUR LA CONSOMMATION DE DROGUES
Liste des tableaux
Table 1 ... 53
Demographic and Clinical Characteristics
Table 2 ... 54
Mean scores of PTSD severity, perceived quality of life (psychological domain), posttraumatic cognitions, trauma-related guilt cognitions and coping strategies
Table 3 ... 55
Correlations among study variables at Times 1 and 2
Table 4 ... 56
Summary of backward regression analysis for variables predicting PTSD severity at T1 and T2
Table 5 ... 57
Summary of backward regression analysis for variables predicting perceived quality of life at T1 and T2
Remerciements
Il m’importe d’abord de souligner toute ma gratitude à Geneviève Belleville, la
professeure qui a dirigé ce projet. L’originalité de son enseignement m’a guidé depuis mes débuts en psychologie à Québec. Je désire la remercier sincèrement du temps et des conseils qu’elle m’a donnés lors de ces dernières années. Un merci des plus sincères pour cette introduction au monde des traumatismes psychologiques qui constitue pour moi une grande passion aujourd’hui.
Je remercie chaleureusement toutes les personnes avec lesquelles j’ai collaboré sur ce travail. Je pense particulièrement à Guillaume Foldes-Busque d’avoir généreusement accepté de faire partie de mon comité d’encadrement et pour ses commentaires constructifs sur mon projet de recherche. Merci à Martin Provencher de me faire l’honneur de participer au jury de ce projet doctoral. Un grand merci aux infirmières de l’équipe TSO qui ont travaillé si ardemment au recrutement de nos participants.
Je tiens à exprimer toute ma gratitude à mes proches, qui m'ont soutenue à travers les années de réalisation de ce projet. J’estime que ce projet de longue envergure, qu’est le doctorat, a été possible grâce à vous. Je remercie mon amoureux, Alexis, pour tout son soutien et sa patience durant ces dernières années. Ton optimisme éternel et ton écoute m’ont permis de traverser ces années de formation. Merci à mes parents, Michel et Liette, pour leur inconditionnel soutien. Je vous en suis infiniment reconnaissante.
Enfin, je souhaite exprimer toute ma reconnaissance aux vétérans de guerre ayant
participé à cette recherche pour votre service militaire. Je tiens à souligner le courage dont ils ont fait preuve en acceptant si généreusement de partager les détails de leur histoire douloureuse. Sans leur service, ce projet n'aurait pas pu naître. Leur volonté d’apporter des changements positifs à l’avancement des connaissances pour leurs confrères a été extraordinaire.
Avant-propos
L’auteure du mémoire doctoral, Pascale D’Astous, a effectué le recrutement des participants, en collaboration avec Marie-Ève Santerre, étudiante au doctorat en psychologie diplômée de l’Université Laval, les analyses statistiques, l’interprétation des résultats et la co-rédaction de l’article scientifique du présent travail sous la supervision de Geneviève Belleville, Ph.D., directrice de recherche et professeure du département de psychologie de l’Université Laval. L'introduction générale ainsi que la discussion du mémoire doctoral ont été rédigées par l'auteure principale avec la collaboration de Geneviève Belleville, Ph.D., et de Guillaume Foldes-Busque, Ph.D., membre du comité d’encadrement et professeur au département de psychologie de l’Université Laval.
I. INTRODUCTION GÉNÉRALE
1 Contexte politico-militaire canadien
Les membres des Forces Armées Canadiennes (FAC) et les Anciens Combattants Canadiens (ACC) représentent une population à haut risque d’être exposée à des évènements traumatiques associés au combat. La contribution militaire du Canada sur la scène internationale est bien présente et se fait croissante en raison de son engagement auprès des Nations Unies et de ses alliés de l’OTAN depuis les années 1990 (Comité sénatorial permanent de la défense et de la sécurité, 2003). À titre illustratif, les FAC ont participé à 25 opérations internationales (missions de paix et interventions humanitaires) entre les années 1948 à 1989, alors qu'elles ont pris part à plus de 65 opérations de l’OTAN depuis 1989 (Ministère de la Défense nationale, 2000). Qui plus est, entre 2001 et 2014, 40 000 soldats canadiens ont été déployés en Afghanistan, faisant de ce déploiement le plus important depuis la Seconde Guerre mondiale (1939-1945) et accordant au Canada, après les États-Unis, la contribution la plus importante à cette opération de combat d’envergure (Ministère de la Défense nationale, 2013a; Ministère de la Défense nationale, 2013b).
Le rapprochement du Canada aux opérations militaires de l’OTAN, un organisme se distinguant par sa dimension militaire et ses capacités d’interventions inégalées, a marqué un mouvement vers un changement de modèle politico-militaire (Duval, 2014). Alors que les FAC subissaient une réduction soudaine de leurs effectifs, elles ont été confrontées à une accélération rapide du rythme des opérations à l’étranger, ce qui les ont conduites à insister auprès des militaires actifs d’accomplir leurs fonctions et d’être déployés (Comité sénatorial permanent de la défense et de la sécurité, 2003). Par conséquent, les militaires canadiens ont été soumis à des pressions importantes, rendant l’ajustement psychologique davantage problématique. Que ce soit dans le cadre de déploiements lors de missions visant le maintien ou le rétablissement de la paix, tels qu’au Kosovo et en Haïti, ou encore pour intervenir lors de missions de combat, telles qu’en Afghanistan et en Bosnie, les militaires canadiens ont été témoins de scènes de mort, de mutilation, de torture et de destruction (Comité sénatorial permanent de la défense et de la sécurité, 2003). L’exposition à de telles scènes peut entraîner des
conséquences néfastes sur la santé mentale, ces dernières étant reconnues par les autorités politiques et militaires sous le terme de traumatismes liés au stress opérationnel (TSO) (Comité sénatorial permanent de la défense et de la sécurité, 2003; Ministère de la Défense nationale, 2013a).
Devant l’ampleur des séquelles découlant de la carrière militaire, des efforts ont été réalisés dans le but de bonifier les stratégies d’interventions offertes aux membres des FAC (Comité sénatorial permanent de la défense et de la sécurité, 2003). Ainsi, en 2002, le Ministère de la Défense Nationale et le Ministère des Anciens Combattants Canada ont élaboré une stratégie en santé mentale ayant comme objectif l’amélioration de la qualité des services et du soutien offert aux ACC ainsi qu’aux membres des FAC (Anciens Combattants Canada, 2008). Le perfectionnement des stratégies d’intervention efficaces en santé mentale d’ACC repose hautement sur l’acquisition de connaissances qui favorisent une meilleure compréhension des déterminants de l'ajustement psychologique à la suite de TSO (Anciens Combattants Canada, 2008). C’est dans cette perspective que le présent projet s’inscrit.
2 Définition d’un TSO
Un traumatisme lié au stress opérationnel, tel que défini par Anciens Combattants Canada, fait référence à toutes les difficultés psychologiques persistantes attribuables aux fonctions exécutées par un membre des FAC dans le cadre d'une opération (Anciens Combattants Canada, 2008). Ce terme sert à décrire un ensemble d’autres problèmes psychologiques et émotionnels n’étant pas limités au trouble de stress post-traumatique (TSPT), comme la dépression majeure, l’anxiété, les problèmes de dépendances ainsi que d'autres problèmes moins sévères qui entravent tout de même le fonctionnement au quotidien (Anciens Combattants Canada, 2008 ; Anciens Combattants Canada, 2014a).
Cette terminologie, strictement employée par le Canada et l’OTAN, a été adoptée à la fin des années 1990 après que les FAC aient constaté auprès de leur personnel une réticence à entamer des démarches et à demander des soins pour des « troubles neuropsychiatriques » ou le « syndrome de stress post-traumatique » (Comité sénatorial permanent de la défense et de la sécurité, 2003 ; Ministère de la Défense nationale, 2009). Par conséquent, ce terme non médical supposant que le problème est un « traumatisme »
et non pas une maladie mentale a été adopté de par son qualificatif jugé moins intimidant (Comité sénatorial permanent de la défense et de la sécurité, 2003 ; Ministère de la Défense nationale, 2009).
2.1 Qu’est-ce que le trouble de stress post-traumatique ?
Le TSPT se caractérise par le développement de symptômes spécifiques faisant suite à l’exposition à un évènement traumatique. Tel que défini par la cinquième version du DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition : APA, 2013), l’établissement du diagnostic exige que le sujet ait été témoin ou exposé à un évènement traumatique dans lequel lui-même ou d’autres individus ont pu mourir, être sérieusement blessés ou encore qu’il y ait eu menace à leur intégrité physique (Critère A). Par ailleurs, l’individu doit manifester un ensemble de symptômes, ces derniers étant de quatre types : les reviviscences de l’évènement traumatique (p. ex., souvenirs répétitifs et envahissants de l’évènement traumatique et manifestation d’une réactivité physiologique ou d’un sentiment intense de détresse lorsqu’exposé aux indices se rapportant à l’évènement) (Critère B), l’évitement persistant des stimuli associés au traumatisme (p. ex, efforts pour éviter les souvenirs, pensées, sentiments pénibles et les rappels externes) (Critère C), les altérations négatives des cognitions et de l’humeur associées à l’évènement traumatique (p. ex., persistance des croyances négatives et des attentes à l’égard de soi ou du monde et un sentiment persistant et déformé de culpabilité associé à soi ou aux autres concernant les causes et conséquences du traumatisme) (Critère D) et l’activation neurovégétative (p. ex., hypervigilance, irritabilité et réactions de sursaut exagérées) (Critère E) (APA, 2013). Les symptômes doivent perdurer pendant plus d'un mois et entraîner une souffrance cliniquement significative chez la personne ou engendrer une altération de son fonctionnement.
Il convient de mentionner que, depuis la parution du DSM-5, des changements considérables ont été apportés au diagnostic du TSPT. Principalement, une catégorie de symptôme a été ajoutée, divisant les symptômes d’évitement et d’engourdissement émotionnel initialement regroupés en deux : l’évitement et les altérations négatives persistantes dans les cognitions et l’humeur. Cette catégorie d’altérations cognitivo-émotionnelles retient la plupart des symptômes d'engourdissement émotionnel du
DSM-IV, mais inclut aussi des symptômes nouveaux tels que des états émotionnels négatifs persistants (APA, 2013). De plus, elle assure la considération de certaines dimensions émotionnelles et cognitives courantes à la suite d’un trauma, mettant notamment en lumière l’importance des processus cognitifs sur la santé mentale des individus souffrant de symptômes post-traumatiques.
2.2 Prévalence du TSPT
Le TSPT est considéré un des troubles de santé mentale les plus répandus au sein de la population générale, exposant des taux de prévalence à vie figurant entre 1,3 % et 37,4 % selon les critères diagnostiques et méthodes d’évaluation employées ainsi que les populations étudiées (Breslau, Kessler, Chilcoat, Schultz, Davis & al., 1998; Kessler, Sonnega, Bromet, & Hughes, 1995; Kessler, Berglund, Dernier, Jin, Merikangas, & al., 2005; Perrin, Vandeleur, Castelao, Rothen, Glaus, & al., 2014; Van Ameringen & al., 2008). Au Canada, une étude épidémiologique d’envergure (n = 2991) a estimé un taux de prévalence à vie de 9,2 % pour le TSPT dans la population générale (Van Ameringen et al., 2008). Cette pathologie semble atteindre les femmes dans une proportion au moins deux fois plus importante que les hommes, et ce, malgré le fait que les taux d’exposition aux évènements traumatiques demeurent relativement similaires chez les deux sexes (Kessler & al., 1995; Perrin & al., 2014; Van Ameringen & al., 2008). Ajoutons que la nature, la durée ainsi que la complexité des traumatismes vécus influencent la probabilité qu’un individu développe une condition psychiatrique (Ballenger, Davidson, Lecrubier, Nutt, Foa, & al., 2000; Schnurr, Friedman, & Bernardy, 2002). À cet égard, les évènements de type interpersonnel et ceux causés volontairement par la main de l’homme tendent à être vécus de façon plus traumatisante (Marchand & Brillon, 1999; Brillon, 2013); ainsi, ils conduisent à une propension plus importante et prolongée de symptômes post-traumatiques (Breslau & al., 1998; Breslau, Davis, Andreski, & Peterson, 1991; Kessler & al., 1995).
En raison du type d’évènement auquel les militaires et vétérans canadiens sont amenés à faire face lors de déploiements, ils constituent une population à haut risque de développer des symptômes post-traumatiques, voire même un TSPT. Tel que rapporté dans la revue critique des écrits scientifiques de Richardson, Frueh et Acierno (2010), la
prévalence du TSPT relié à des expériences de combat varie entre 2 et 17 % chez les anciens combattants américains. D’autres études récentes réalisées auprès de soldats américains déployés en Afghanistan ou en Irak indiquent que respectivement 11,5 % et 18 % d'entre eux présentaient un diagnostic de TSPT trois à quatre mois après leur retour de mission (Hoge, Castro, Messer, McGurk, Cotting, & Koffman, 2004). Après douze mois, ce taux atteignait 23,7 % chez les soldats ayant servi en théâtre irakien (Thomas, Wilk, Riviere, McGurk, Castro & Hoge, 2010).
En ce qui concerne les taux de prévalence à vie du TSPT chez les membres des FAC, peu d’études épidémiologiques existent. Les résultats d'une enquête nationale réalisée par Statistique Canada (2003) révélaient que le taux de prévalence à vie pour le TSPT était de 7,2 % pour les membres de la force régulière, alors qu'il touchait 4,7 % des réservistes. Une étude récente réalisée par le Ministère de la Défense nationale (2013c) démontrait que, parmi un échantillon de 2045 soldats canadiens envoyés en Afghanistan entre 2001 et 2008, 13,5 % ont été affectés par un diagnostic de TSO dont le plus commun était le TSPT (8 % de 2045 militaires). Cependant, cette étude ne comptabilisait pas des membres n’ayant pas cherché à obtenir des soins par l’entremise des FAC et l’enquête nationale ne tenait pas compte des anciens combattants, qui, de manière générale, présentent une prévalence de conditions psychiatriques plus élevée que les militaires actifs (Bibliothèque du Parlement, 2013b). En 2011, Anciens Combattants Canada et le Ministère de la Défense nationale ont effectué un rapport sur les vétérans de la Force régulière libérés entre 1998 et 2007, et non exclusivement sur ceux bénéficiant des services d’ACC. Pour les symptômes chroniques d’un TSPT, les taux de prévalence s’élevaient à 11 % pour les vétérans de la Force régulière libérés du service entre 1998 et 2007, à 24,5 % pour les vétérans recevant des prestations d’invalidité dont la demande a été approuvée avant 2006 et à 42,5 % dont la demande a été approuvée après 2006.
Concernant la demande de traitement, un rapport publié par Anciens Combattants Canada (2008) rapporte que le nombre de clients souffrant d’un TSO a considérablement augmenté en passant de 3500 à plus de 11 000 entre 2003 et 2008. Parmi ceux-ci, 60% auraient obtenu une décision favorable aux fins de prestations d'invalidité en raison d’un TSPT, faisant de cette pathologie la plus répandue chez le personnel militaire canadien
que 34 000 militaires ou vétérans recevront une indemnité d’invalidité et que 11 % des vétérans de guerre canadiens souffriront d’une forme sévère de TSPT au cours des cinq prochaines années (Anciens Combattants Canada et Ministère de la Défense nationale, 2011 ; Bibliothèque du Parlement, 2013b).
2.3 Impact du TSPT sur l’ajustement psychologique
Lorsque les conséquences d’un TSO sont prises en charge à temps et adéquatement, le taux de rémission complète peut atteindre une proportion gravitant entre 30 et 50 % (Bibliothèque du Parlement, 2013b). Néanmoins, lorsque les symptômes deviennent chroniques, les risques d’une spirale aggravante pour les symptômes augmentent considérablement. Tel que précisé, le TSPT est caractérisé par divers symptômes cliniques suivant l’exposition à un ou une série d’évènements traumatiques. En plus de causer une souffrance psychique importante, ces réactions s’accompagnent de dysfonctionnements contraignants et invalidants dans les sphères sociale, familiale et professionnelle. En effet, le TSPT serait associé à des difficultés relationnelles et conjugales, à des démêlés avec la justice, à l’itinérance, à des difficultés professionnelles (p. ex., absentéisme au travail, perte d’emploi, chômage, limitation d’avancement de carrière, etc.), à une augmentation des problèmes de santé ainsi qu’à une utilisation accrue de services de santé et, enfin, à une hausse des comportements suicidaires (Breslau, Lucia, & Davis, 2004; Deykin, Keane, Kaloupek, Frincke, Rothendler, & al., 2001; Green & Kimerling, 2004; Kessler, 2000; Mendlowicz, & Stein, 2000; Nielsen, 2003; Richardson, Long, Pedlar, & Elhai, 2008; Sareen, Cox, Stein, Afifi, Fleet, & al., 2007).
Il convient de souligner que le TSPT est également fortement associé à un appauvrissement de la qualité de vie. Plus spécifiquement, il peut conduire à une détérioration sévère sur tous les domaines de la qualité de vie, incluant la satisfaction face à la vie (Rapaport, Clary, Fayyad, & Endicott, 2005; Bibliothèque du Parlement, 2013; Besser, & Neria, 2009; Koury & Rapaport, 2007; Muesser, Essock, Haines, Wolfe & Xie, 2004; Richardson & al., 2008; Schnurr & Green, 2004; Warshaw, Fierman, Pratt, Hunt, Yonkers, & al., 1993). Ces résultats ont été répliqués auprès des membres des FAC. Spécifiquement, on observe une association significative entre le TPST et une évaluation
défavorable de la qualité de vie associée à la santé, et ce, particulièrement sur les échelles mesurant le bien-être émotionnel (Richardson & al., 2008).
Dans l’optique où le concept de santé est défini comme étant un « état complet de bien-être physique, mental et social, et non pas seulement une absence de maladie ou d’infirmité », la qualité de vie semble essentielle à prendre en considération (Organisation mondiale de la santé, 2001). À cet égard, notons que plusieurs études ont limité leur variable d'intérêt à la présence de symptômes cliniques pathologiques suite à un évènement traumatique, ignorant ainsi d'autres paramètres importants dans l'évaluation globale de l’ajustement psychologique. Enfin, il convient de soulever que la perception de la qualité de vie et la maladie ne constitue pas deux pôles opposés d’un même continuum (Lavoie, 2007). Une personne présentant une symptomatologie post-traumatique pourrait quand même entretenir une perception favorable face à sa vie, et ce, en dépit de la maladie. Par conséquent, il appert essentiel de considérer différents indicateurs de la santé mentale pour développer une meilleure compréhension des déterminants cognitivo-comportementaux associés à l’ajustement psychologique des ACC souffrant de symptômes post-traumatiques.
3 Croyances post-traumatiques et ajustement psychologique
L’importance attribuée au rôle des cognitions dans l’explication du développement des symptômes post-traumatiques se fait croissante dans les théories cognitives influentes du TSPT. On postule que les processus cognitifs prenant place pendant et après l’évènement traumatique pourraient expliquer l’occurrence de la symptomatologie post-traumatique (Blain, Galovski, Elwood, & Meriac, 2013). Plusieurs théoriciens proposent que des évènements traumatiques produisent des changements dans le système de croyances des victimes et que ces derniers affectent la réponse émotionnelle des individus au traumatisme (Ehlers & Clark, 2000; Epstein, 1991; Foa & Kozak, 1986; Foa, Steketee, & Rothbaum, 1989; Foa & Riggs, 1993; Foa & Rothbaum, 1998; Horowitz, 1986; Janoff-Bulman, 1992; McCann & Pearlman, 1990; Resick & Schnike, 1992). Qui plus est, un nombre croissant de résultats empiriques suggèrent que les facteurs cognitifs sont au moins aussi importants à cet effet que la sévérité du traumatisme (Janoff-Bulman, 1985; Horowitz, 1986; McCann, Sakheim, & Abrahamson,
1988; Foa, Steketee, & al., 1989; Ehlers & Steil, 1995). Parmi les conceptualisations récentes issues du courant cognitivo-comportemental, deux approches se sont attardées spécifiquement à l’explication du développement et du maintien du TSPT: la théorie du traitement émotionnel de l’information (Foa & Kozak, 1986; Foa, Zinbarg, & Rothbaum, 1992; Foa & Rothbaum, 1998) et le modèle cognitif d’Ehlers et Clark (2000).
3.1 Modèle du traitement émotionnel de l'information
Le modèle du traitement émotionnel de l’information, inspiré de l’analyse des structures de la peur de Lang (1977, 1979), postule que la peur est représentée en mémoire sous forme de structures cognitives reliant entre elles des informations de trois types : stimulus, réponses (cognitivo-affectives, physiologiques et comportementales) et signification des stimulus et des réponses (Foa & al., 1986; Foa, Steketee & Rothbaum, 1989). Cette structure d’information (ou de peur) est conceptualisée comme un programme, reposant dans le système neuronal, servant principalement à préparer l’individu à une éventuelle réaction de défense ou de fuite face à un danger. À titre indicatif, une structure de peur pourrait inclure un fusil comme élément de stimulus redouté. Celui-ci serait associé à diverses réponses physiologiques (p. ex., palpitations et sueurs) et comportementales (p. ex., évitement et fuite) ainsi qu’à des significations de menace associées aux représentations (p.ex., « Les fusils sont dangereux ») et aux réponses de l’individu (p. ex., « Mes palpitations et mes sueurs signifient que j’ai peur »). Lorsqu’un individu est exposé à un stimulus (interne ou externe) correspondant à un ou plusieurs éléments dans la structure de peur, l’ensemble du réseau d’interconnexions est activé.
Selon ce modèle, c’est l’attribution d’une signification de danger à un stimulus préalablement considéré neutre (ou sécuritaire) qui contribuerait à l’élaboration d’une structure de peur pathologique pouvant conduire au développement du TSPT (Foa & al., 1986; Foa & al., 1989). En effet, Foa et ses collaborateurs (1986, 1989) proposent qu’un évènement traumatique est représenté de façon différente dans la mémoire d’un individu développant un TSPT (structure de peur pathologique) en comparaison avec celle d’un individu se rétablissant (structure de peur normale), ce dernier faisant l’objet d’une peur normale lors de la présence d’une menace réelle se dissipant par la suite lorsque le danger
est retiré. Dans une structure de peur adaptative, les associations entre les éléments reflètent davantage la réalité (p. ex., fusil pointé et représentation de danger). Ainsi, lorsque celle-ci est activée par un stimulus dangereux (p. ex., fusil pointé), elle génère une peur normale ainsi que des réponses adaptatives (p. ex., esquiver le fusil) se dissipant par la suite lorsque le danger est retiré. Inversement, une structure de peur pathologique serait plus résistante aux modifications et contiendrait des éléments de réponses excessifs (p. ex., évitement des situations sécuritaires) ainsi que des attributions erronées (p. ex., mains dans les poches et représentation de danger) (Foa & Kozak, 1986). En plus d’être dotée de réponses plus importantes, la structure de peur des individus souffrant d’un TSPT serait plus complexe, étendue et facilement accessible (Foa, Steketee, & Rothbaum, 1989). Son activation peut donc conduire la personne à être hypervigilante (symptômes d’activation neurovégétative), à avoir des informations dans la structure de peur amenées à la conscience (symptômes de reviviscences) et à tenter d’éviter ou de supprimer les intrusions (symptômes d’évitement) (Foa & al, 1989).
Foa, Zinbarg et Rothbaum (1992) mettent en lumière le rôle pathogène des caractéristiques d’imprévisibilité et d’incontrôlabilité du stimulus aversif, précisant que celles-ci ébranlent fortement la perception que l’individu détient d’un monde sécuritaire ainsi que de ses capacités de discriminer des éléments (situation, endroit, individu, etc.) sécuritaires et dangereux. Ces caractéristiques peuvent occasionner une grande détresse émotionnelle dans les situations angoissantes associées avec l’évènement traumatique et secondairement, dans les situations non dangereuses en activant la structure de peur. La résultante est une prolifération de la signification de danger à des éléments de stimulus, auparavant estimés neutres (ou sécuritaires), et d’incompétence à des éléments de réponses, probablement adaptatifs au moment du trauma. En ce sens, la théorie du traitement émotionnel de l’information postule que deux croyances fondamentales dysfonctionnelles sous-tendent le développement et le maintien du TSPT (Foa & Riggs, 1993; Foa & Rothbaum, 1998). Premièrement, le monde est un endroit dangereux (p. ex., « On ne peut faire confiance à personne »). Deuxièmement, je suis complètement incompétent (p. ex., « Je suis incapable de gérer mon stress »). Autrement dit, l’altération pathologique de la structure de peur résulte d’une modification des schémas antérieurs de
changement contribuera à générer davantage de réactions anxieuses et de comportements d’évitement.
3.2 Modèle cognitif du TSPT d’Ehlers et Clark (2000)
Bien que la majorité des individus exposés à un événement traumatique présenteront des symptômes post-traumatiques pour une courte période immédiatement après l’évènement traumatique, Ehlers et Clark (2000) expliquent que d’autres manifesteront des difficultés à long terme. Ce modèle postule que le risque de développer un TSPT est présent seulement lorsque l’individu traite l’information traumatique ou ses séquelles psychologiques de sorte que le sentiment de danger reste toujours actuel. Contrairement aux individus se rétablissant à la suite d’un évènement traumatique, Ehlers et Clark (2000) avancent que les individus présentant des difficultés persistantes sont incapables de percevoir le trauma comme un évènement limité dans le temps n’ayant pas d’implications négatives globales pour le futur. Plus précisément, ce modèle propose que deux mécanismes mènent à ce sentiment de gravité et d’actualité de la menace ; 1) les évaluations négatives excessives de l’événement traumatique et/ou de ses séquelles et 2) la nature même du souvenir de cet évènement ainsi que son lien aux d’autres souvenirs autobiographiques (Ehlers & Clark, 2000). Bien qu’il reconnaisse la contribution de l’événement traumatique, ce modèle souligne l’importance des différences individuelles dans la prédiction des symptômes post-traumatiques subséquents.
Ehlers et Clark (2000) proposent que les évaluations négatives excessives de l’événement traumatique et/ou de ses séquelles qu’entretiennent les individus souffrant d’un TSPT puissent être d’origine interne (p. ex., une menace au soi comme personne capable, acceptable et en contrôle de son environnement) ou encore externe (p. ex., le monde et les autres sont menaçants). Plus spécifiquement, les évaluations d’une menace interne peuvent impliquer des cognitions négatives excessives du soi comme une personne incapable, inacceptable et impuissante. Elles peuvent inclure des évaluations des réactions post-traumatiques (p. ex., « Mes réactions après l’évènement signifient que je suis en train de devenir fou/folle ») ainsi que des croyances concernant la permanence de l’impact négatif de l’événement traumatique (p. ex., « J’ai changé de façon permanente et pour le pire »). De leur côté, les évaluations relatives à une menace externe
concernent la perception de l’individu de sa propre sécurité et sont dirigées vers le monde comme un endroit dangereux et imprévisible. Elles peuvent inclure une surgénéralisation du danger et concerner l’évènement (p. ex., « Si je ne veux pas que l’évènement se reproduise, je dois tout le temps être sur mes gardes ») ou les autres (p. ex., « On ne peut faire confiance à personne »). Une fois activée, la perception d’un danger immédiat occasionne des intrusions ainsi que des symptômes de reviviscences, une activation neurovégétative, de l’anxiété ainsi que d’autres réactions émotionnelles (Ehlers & Clark, 2000).
3.3 Impact des cognitions négatives excessives sur la sévérité post-traumatique
3.3.1 Évaluation des distorsions cognitives associées à l’événement traumatique
L’évaluation des cognitions négatives excessives est centrale dans le processus thérapeutique et le traitement du TSPT. Dans une optique où le TSPT résulte d’un traitement cognitivo-émotionnel de l’information altéré, il importe de mesurer les distorsions cognitives résultant de la modification des schémas personnel (soi) et relationnel (monde) à la suite de l’événement traumatique. Le « Posttraumatic Cognitions
Inventory » (Foa, Ehlers, Clark, Tolin, & Orsillo, 1999) a spécifiquement été conçu pour
mesurer les cognitions concernant le soi/monde ainsi que l’auto-accusation à la suite de l’événement traumatique, faisant de celui-ci un outil privilégié dans l’évaluation de telles distorsions cognitives.
Sur la base de considérations théoriques et d’entrevues cliniques réalisées auprès d’un large échantillon de 392 individus victimes d’événements traumatiques variés et 209 individus non exposés à un événement traumatique, 114 items ont été générés par les auteurs pour ensuite être réévalués par des experts du TSPT (Foa & al., 1999). Par l’entremise de stratégies d’analyses factorielles, trois sous-échelles distinctes ont été dégagées : cognitions négatives sur soi, cognitions négatives sur le monde et auto-accusation concernant les causes de l’événement traumatique (Foa & al., 1999). La première sous-échelle comprend un nombre d’éléments qui englobent une opinion générale négative de soi-même, y compris une vision de soi comme étant incapable et faible (« Je suis une personne faible »), altérée de façon négative et permanente par l’évènement (« J’ai empiré pour toujours ») et sans espoir pour le futur (« Je n’ai pas
d’avenir »). La sous-échelle des cognitions négatives relatives au monde comprend des items mettant en lumière « le monde comme un endroit dangereux » et les gens comme fondamentalement peu fiables (« On ne peut faire confiance à personne »). Les items propres à la sous-échelle de l’auto-accusation concernent le blâme de soi pour la survenue de l’évènement traumatique (« L’évènement est survenu à cause de la manière dont j’ai agi »).
3.3.2 Revue des écrits scientifiques ayant fait usage du PTCI
La littérature scientifique sur la relation entre les cognitions négatives excessives relatives à l’événement traumatique et la sévérité post-traumatique est vaste et compte des échantillons hautement diversifiés (p.ex., victimes d’agressions sexuelles et non sexuelles, de violence conjugale, de la guerre, de désastres naturels, d’accidents de véhicules motorisés, etc.). Cependant, bien que le nombre d’études s’étant penchées sur l’investigation de cette relation par l’entremise du PTCI n’ait cessé de croître depuis l’apparition de cet outil, à notre connaissance, aucune méta-analyse n’existe à ce jour.
De nombreux écrits scientifiques documentent des résultats favorables en ce qui concerne la validité du PTCI, rapportant que cet outil est associé à la sévérité des symptômes du TSPT (Beck & al., 2004; Carek, Norman & Barton, 2010; Cieslak, Benight, & Caden, 2008; Daie-Gabaie, Aderka, Allon-Schindel, Foa, & Gilboa-Schechtman, 2011; Kolts, Robinson, & Tracy, 2004; Moser, Hajcak, Simons, & Foa, 2007; O'Donnell, Elliott, Wolfgang, & Creamer, 2007) et qu’il permet généralement bien de discriminer entre les individus TSPT et non TSPT à travers une variété d’échantillons et de types d’événements traumatiques (Beck & al., 2004; Ciesak & al., 2008 ; Daie-Gabaie & al., 2011 ; Foa & al., 1999; Jelinek, Wittekind, Kellner, Moritz & Muhtz, 2013; Startup, Makgekgenene, & Webster, 2007). Pour assurer une évaluation compréhensive du rôle des cognitions post-traumatiques mesurées par cet outil dans le développement du TSPT, il appert toutefois essentiel de considérer la contribution individuelle des sous-échelles de cet instrument. En investiguant l’apport respectif des cognitions post-traumatiques mesurées sur la sévérité des symptômes du TSPT, il est notable que les résultats ne sont pas complètement constants à travers les études.
négatives portant sur le soi, relatives aux autres cognitions post-traumatiques (monde et auto-accusation), détiennent la contribution la plus influente dans la détermination des symptômes post-traumatiques. On note que ces résultats sont maintenus même lorsque les symptômes du TSPT sont évalués par catégories de symptômes (Hiskey, Ayres, Andrews & Troop, 2015), telles que proposées dans le DSM-5. Spécifiquement, les cognitions portant sur le soi permettent de prédire de façon constante les symptômes du TSPT, apportant une contribution plus importante à l’explication de la variance (Blain & al., 2013; Carek & al.,, 2010; Hatcher, Whitaker & Karl, 2009; Hiskey & al., 2015; Engelbrecht & Jobson, 2014; Jelinek & al., 2013), et ce, pour divers types d’événements traumatiques, indépendamment de la contribution des symptômes dépressifs (Beck & al., 2004; Daie-gabai & al., 2011; Foa & al., 1999; Karl, Rabe, Zöllner, Maercker, & Stopa, 2009; Moser & al., 2007; Kolts & al., 2004). Des résultats provenant d’études longitudinales menées auprès d’individus ayant été exposés à un évènement traumatique abondent dans le même sens (O’Donnell & al., 2007; Shahar & al., 2013), suggérant que les cognitions post-traumatiques associées au soi détiennent la contribution la plus influente dans la prédiction de symptômes post-traumatiques subséquents.
Plusieurs écrits scientifiques appuient la structure à trois facteurs (soi, monde et auto-accusation) des versions anglaise, allemande et hébraïque du PTCI (Beck & al., 2004; Foa & al., 1999; van Emmerik & al., 2006; Daie-Gabaie & al., 2011) et avancent que la sous-échelle sur la dangerosité du monde permet d’expliquer une proportion significative de la symptomatologie post-traumatique d’individus souffrant d’un TSPT (Carek & al., 2010; Hiskey & al., 2015; Jelinek & al., 2013; Kolts & al., 2004). Cependant, il appert que la contribution de cette sous-échelle n’est pas démontrée de façon constante dans la littérature, certaines études empiriques transversales indiquant que les cognitions post-traumatiques sur le monde ne permettent pas d’apporter une contribution significative indépendante à la sévérité des symptômes du TSPT (Karl & al., 2009; Moser & al., 2007; Startup & al., 2007). Il convient de préciser que l’utilisation d’un devis transversal ne permet pas de faire d’inférences causales ni de déterminer la séquence temporelle entre les cognitions post-traumatiques et les symptômes du TSPT, ce qui constitue une limite importante.
blessures physiques (O’Donnell & al., 2007) ou à des évènements traumatiques divers (Shahar & al., 2013) ont investigué le rôle des cognitions post-traumatiques du PTCI dans le développement et le maintien du TSPT. Dans une étude menée par Shahar et ses collègues (2013), il a été observé que les cognitions post-traumatiques sur le monde ne permettaient pas de prédire les symptômes du TSPT, mais qu’elles étaient plutôt prédites par ceux-ci. O’Donnell et ses collègues (2007) ont observé que les cognitions portant sur le soi au moment de la blessure prédisaient également les cognitions associées au monde à 3 mois, suggérant que les cognitions négatives relatives au soi au moment de l’événement traumatique peuvent conduire à des croyances en la dangerosité du monde à un moment subséquent. Ces résultats abondent dans le même sens que ceux de Foa et Rauch (2004), lesquels ont observé que bien que des changements dans les sous-échelles du soi et du monde prédisaient des changements dans les symptômes post-traumatiques à la suite d’un traitement (exposition prolongée), les changements dans les cognitions portant sur la dangerosité du monde étaient associés aux symptômes du TSPT par l’entremise de leur relation avec les changements dans les cognitions associées au soi, soulignant à nouveau le rôle important des cognitions portant sur le soi dans le TSPT.
En ce qui concerne la sous-échelle de l’auto-accusation, des résultats conflictuels ont été soulevés. À cet effet, des associations positives (Carek, Norman & Barton, 2010; Kolts & al., 2004; Moser & al., 2007; Van Emmerik & al., 2006), négatives (Startup, & al., 2007) et non significatives (Beck & al., 2004; Ciesak, Beight, & Lehman, 2008 ; Engelbrecht & Jobson, 2014) entre l’auto-accusation et la sévérité post-traumatique ont été observées dans la littérature sur le TSPT. Qui plus est, des écrits scientifiques ayant fait usage d’analyses de régressions multiples n’ont pas été en mesure d’identifier une relation unique entre cette échelle et les symptômes du TSPT lorsque les sous-échelles des cognitions associées au soi et au monde étaient contrôlées (Kolts & al., 2004; Moser & al., 2007). Par conséquent, la relation entre l’auto-accusation et les symptômes du TSPT est probablement plus complexe qu’initialement théorisée.
Beck & al., (2004), ayant réexaminé les propriétés psychométriques du PTCI dans un échantillon de 112 accidentés de véhicules motorisés, proposent une hypothèse pour expliquer les résultats différentiels concernant le rôle des cognitions d’auto-accusation
la sous-échelle de l’auto-accusation et des mesures auto-rapportées et cliniques des symptômes du TSPT. De plus, cette sous-échelle n’a pas contribué à la catégorisation des personnes avec et sans TSPT. Beck & al., (2004) proposent que la performance médiocre de cette sous-échelle dans leur étude soit attribuable à la composition de leur échantillon. Ils avancent que l’échantillon dans l’étude de validation du PTCI était largement composé de victimes d’agression sexuelle, soit un événement traumatique qui est particulièrement susceptible d’entraîner des réactions d’auto-accusation (Koss, Figueredo & Prince, 2002), celles-ci ayant obtenu des scores significativement supérieurs sur l’ensemble des sous-échelles de l’instrument. Or, ces résultats suggèrent que ce groupe spécifique d’individus exposés à un évènement traumatique soit plus susceptible d’endosser des cognitions relatives à l’auto-accusation et que ses caractéristiques spécifiques aient potentiellement influencé les qualités psychométriques du PTCI (Beck & al., 2004). Compte tenu de la nature interpersonnelle des évènements traumatiques militaires, comme pour les agressions sexuelles, et du rôle d’agent acteur des militaires déployés, il est possible de croire que ceux-ci sont sujets à l’auto-accusation. Cette hypothèse demeure à vérifier auprès d’un échantillon militaire canadien.
3.3.2 Individus dont l’événement traumatique est associé au combat
Bien que le rôle des cognitions post-traumatiques sur les symptômes du TSPT ait été largement documenté, peu d’études portant sur les individus dont l’événement traumatique est associé au combat existent. Par l’entremise du PTCI, des études transversales menées auprès de vétérans américains et britanniques de différentes missions indiquent que les sous-échelles des cognitions relatives au soi et au monde sont associées à une sévérité élevée de symptômes du TSPT (Campbell & Morrison, 2007; Porter, Pope, Mayer & Rauch, 2013; Raab, Mackintos, Gros & Morland, 2015; Sexton, Davis, Bennett, Morris, & Rauch, 2018) et sont significativement plus endossées par les individus qui ont un TSPT en comparaison aux individus qui n’ont pas de TSPT (Campbell & Morrison, 2007). Plus récemment, une étude réalisée auprès d’anciens combattants américains de l’Afghanistan et de l’Irak a permis d’observer ces mêmes relations auprès d’une nouvelle génération de vétérans de combat (Davis & al., 2016). Les associations entre la sous-échelle de l’auto-accusation et les symptômes du TSPT
Davis et al., 2016; Porter & al., 2013), à l’exception de l’étude de Raab & al., (2015). La façon dont les différentes cognitions post-traumatiques sont reliées à l’ajustement psychologique chez les ACC présentant des symptômes post-traumatiques demeure cependant à vérifier par l’entremise de données empiriques.
3.3.2 Auto-accusation et TSPT
L’introduction d’un nouvel ensemble de critères dans le DSM-5, et plus particulièrement celui de cognitions déformées concernant les causes ou conséquences de l’événement traumatique conduisant l’individu à l’auto-accusation ou au blâme d’autrui (D3) (APA, 2013), apporte un questionnement concernant le rôle des cognitions associées à l’auto-accusation. Notons que celles-ci n’ont pas démontré de façon constante la nature de leur association avec l’ajustement psychologique d’individus exposés à un événement traumatique.
Certains auteurs avancent que la culpabilité constitue une partie du mécanisme causal psychologique conduisant au développement d’une symptomatologie post-traumatique, mais expliquent que sa contribution dépend du degré auquel une personne faisant l’objet de culpabilité endosse des croyances à l’égard de son implication personnelle (Kubany, Haynes, Abueg, Manke, Brennan, & al., 1996; Kubany, & Watson, 2003). Ainsi, à partir d’une littérature extensive sur le phénomène de la culpabilité au sein des survivants d’un événement traumatique, Kubany et ses collègues (1996) identifient, dans leur inventaire de la culpabilité associé au traumatisme (« Trauma-Related Guilt Inventory » : TRGI), des croyances relatives à la responsabilité perçue, à l’évitabilité ainsi qu’à l’absence de justification à la suite de l’évènement traumatique. Plus spécifiquement, les cognitions associées à la culpabilité sont catégorisées en trois sous-échelles : (1) le biais rétrospectif (« J’aurais dû savoir qu’il ne fallait pas faire ce que j’ai fait »), (2) l’absence de justification pour ses propres comportements (« Je n’avais pas de bonnes raisons pour faire ce que j’ai fait ») et (3) violation de ses propres valeurs morales ou personnelles durant l’événement traumatique (p. ex., « Ce que j’ai fait n’était pas conforme à mes croyances ») (Kubany & al., 1996).
Comme proposé par Kubany & al., (1996), les croyances en la transgression de ses propres valeurs personnelles peuvent occasionner des sentiments de culpabilité
douloureux. Ces résultats abondent dans le même sens que ceux de Litz & al., (2009) mettant en lumière le phénomène de la blessure morale au sein des vétérans de guerre. Tel que définis par Litz & al. (2009), les évènements sont estimés moralement préjudiciables s’ils transgressent sévèrement les croyances et attentes morales profondément ancrées de l’individu (Litz & al., 2009). Ils peuvent impliquer le fait de commettre un acte moralement répréhensible, de ne pas éviter la commission d’un acte répréhensible ou encore d’être témoin de situations qui transgressent des valeurs morales profondes. Plus précisément, on postule que la blessure morale résulte de l’incapacité à contextualiser ou à justifier ses actions personnelles ou celles d’autrui ainsi que de l’accommodation infructueuse de ces défis moraux potentiels dans les schémas moraux pré-existants (le soi et le monde comme étant moraux) (Litz & al., 2009). L’occurrence de visions discordantes du soi et du monde occasionnerait une grande détresse émotionnelle. Litz & al. (2009) précisent que si l’individu a des remords au sujet des comportements émis durant l’évènement, il ressentira de la culpabilité ; si le blâme concerne une insuffisance personnelle perçue (p. ex., « L’événement est survenu car je suis une personne faible »), l’individu connaîtra la honte.
Litz & al. (2009) avancent que la blessure morale est un phénomène différent du TSPT dans lequel la peur et la terreur sont les émotions centrales et signalent que les difficultés de nature morale requièrent leur propre champ de recherche et stratégies d’interventions. Bien que les construits du TSPT et de la blessure morale se chevauchent, ces auteurs insistent que chacun détient des composantes uniques qui font d’eux des conséquences distinctes de la guerre. En ce sens, il est proposé que les individus présentant des difficultés relatives à une blessure morale subissent une dissonance et des conflits internes importants (National Center for PTSD, 2012), ces derniers conduisant à des symptômes d’allure post-traumatique (p. ex., intrusions, évitement et émoussement) et à d’autres conséquences uniques, incluant la honte, la culpabilité, la démoralisation ainsi qu’à des comportements d’auto-sabotage et auto-destructeurs (Litz & al., 2009).
La compréhension élaborée de la culpabilité de Kubany (1996) pourrait s’avérer pertinente dans le but d’élucider les incohérences dans la littérature en ce qui concerne le rôle des cognitions d’auto-accusation. De plus, elle pourrait nous éclairer sur l’existence
avec la blessure morale.
4 Stratégies d’adaptation et ajustement psychologique
Durant leur vie, les humains sont fréquemment confrontés à des situations stressantes, ces dernières pouvant parfois être vécues comme traumatisantes. Il convient de souligner que le choix des moyens employés pour composer avec les stresseurs externes et internes peut exercer un rôle substantiel sur leur adaptation subséquente.
4.1 Modèles cognitifs actuels du TSPT : stratégies d’adaptation
En plus de générer un sentiment de menace actuelle grave, comme proposé par Ehlers et Clark (2000), les cognitions et évaluations négatives excessives associées à l’événement traumatique et à ses séquelles suscitent des émotions pénibles et intenses, telles que l’anxiété, la colère et la culpabilité ainsi que des symptômes de reviviscences, d’engourdissement émotionnel, d’hyperactivation neurovégétative et d’autres réponses émotionnelles (Blain et al., 2013; Dunmore, Clark, & Ehlers, 2001; Ehlers & Clark, 2000; Foa et al., 1999), contribuant à la détresse générale vécue par ces individus. Cette détresse motive les individus à employer une série de stratégies d’adaptation cognitivo-comportementales centrées sur un mode de réponse évitant pour composer avec la menace perçue et les symptômes post-traumatiques (Ehlers & Clark, 2000).
Parmi les stratégies employées afin de contrôler le sentiment de menace et/ou les symptômes associés, Ehlers et Clark (2000) proposent que nombre d’entre elles s’avèrent mésadaptées puisqu’elles maintiennent le TSPT par trois mécanismes ; 1) en produisant directement les symptômes post-traumatiques, 2) en prévenant le changement des évaluations négatives de l’événement traumatique ou de ses séquelles et 3) en prévenant le changement dans la nature des souvenirs de l’évènement (Ehlers & Clark, 2000). Enfin, la conséquence du recourt à des mécanismes d’auto-régulation émotionnelle visant à éviter ou minimiser le contact avec les pensées et sentiments associés à l’événement traumatique est de prévenir le changement cognitif nécessaire au rétablissement et, par conséquent, de maintenir ou d’exacerber les symptômes post-traumatiques (Dunmore et al., 2001; Ehlers & Clark, 2000; Foa et al., 1999).
4.2 Définition du concept de stratégies d’adaptation
Lazarus et Folkman (1984), les concepteurs du « Ways of Coping Questionnaire » (WCQ), définissent la notion de « coping » comme tous les efforts cognitifs et comportementaux déployés par un individu afin de maîtriser, d’améliorer, ou encore de tolérer les demandes et les conflits créés par des interactions personnelles ou environnementales anxiogènes. Les théories contemporaines de l’adaptation mettent l’accent sur les aspects multidimensionnels des processus d’adaptation (Tiet, Rosen, Cavella, Moos, Finney, & Yesavage, 2006). Bien qu’il n’existe pas de définition unique et universelle du « coping », à ce jour, trois approches conceptuelles pour catégoriser les réponses d’adaptation existent, celles-ci se chevauchant entre elles. Ces approches concernent l’orientation de l’individu vis-à-vis de l’expérience désagréable (approche / engagement contre évitement / désengagement des expériences désagréables), la nature de la méthode employée (cognitive contre comportementale) et l’accent de la stratégie (centré sur le problème contre centré sur l’émotion).
De par son intérêt pour l’évaluation du TSPT, une pathologie caractérisée par un groupe de symptômes centrés sur l’évitement des expériences internes et externes désagréables (Moos, 1995), la présente étude adoptera l’approche / engagement contre évitement / désengagement comme cadre conceptuel des processus d’adaptation. Spécifiquement, les « stratégies d’engagement » sont orientées vers les expériences désagréables ainsi que vers les pensées et émotions y étant associées et sont caractérisées par l’élaboration de plan et la recherche d’information pour résoudre le stresseur (Snyder & Pulvers, 2001). Elles incluent la réévaluation positive (p. ex., recadrer positivement un problème et ses conséquences), la résolution de problème (p. ex., planifier pour les futures occurrences d’un problème), la recherche active d’un support émotionnel et l’acceptation (Tobin, Holroyd, Reynolds, & Wigal, 1989). De leur côté, les « stratégies de désengagement » visent plutôt à diminuer la détresse personnelle découlant de la situation stressante. Les individus y faisant appel tendent à éviter d’aborder leurs pensées et émotions associées à l’événement traumatique en faisant appel à l’évitement (cognitif et comportemental), au retrait social, à la distraction ainsi qu’au déni (Snyder & Pulvers, 2001; Tobin & al., 1989).
Il importe de préciser que les stratégies de désengagement ont aussi été associées aux troubles d’utilisation de substances chez les individus souffrant d’un TSPT, ces pathologies s’avérant fréquemment comorbides chez les individus exposés à un événement traumatique d’échantillons civils (Blanco & al., 2013) et militaires (Godfrey & al., 2015; Hahn, Tirabassi, Simons, & Simons, 2015). Il appert que le TSPT interagit directement avec les troubles d’utilisation de substances pour aggraver le rétablissement, une étude épidémiologique menée auprès de la population générale ayant démontré que les individus souffrant à la fois d’un TSPT et d’un trouble de dépendance à l’alcool présentent un TSPT plus sévère que ceux présentant un simple TSPT ou trouble de dépendance à l’alcool (Blanco & al., 2013). L’association entre le TSPT et l’utilisation de substances a été expliquée, en partie, par la théorie de l’auto-médication (Lehavot, Stappenbeck, Luterek, Kaysen, & Simpson, 2014), celle-ci postulant que l’utilisation de substances sert à soulager les symptômes du TSPT. Plusieurs études portant sur les motivations à utiliser des substances ont démontré que l’utilisation d’alcool et des drogues servait à la régulation des émotions, notamment en favorisant une réduction et/ou un évitement des expériences émotionnelles désagréables (Cooper, Frone, Russell, & Mudar, 1995; Cooper, Russell, Skinner, Frone, & Mudar, 1992; Veilleux, Skinner, Reese, & Shaver, 2014).
4.3 Impact des stratégies d’adaptation sur l’ajustement psychologique
Dans la littérature scientifique, une quantité importante d’écrits documentent que la manière dont un individu s’adapte à la suite d’un évènement traumatique exerce un rôle plus substantiel sur le développement du TSPT que l’événement lui-même (Aldwin, 1999). Une méta-analyse conduite par Littleton, Horsley, John et Nelson (2007) ayant porté sur les relations entre les stratégies d’adaptation et la détresse psychologique à la suite d’un évènement traumatique fait ressortir une association constante entre les stratégies d’évitement et la détresse psychologique (r global = .37). Dans cette méta-analyse, aucune association entre les stratégies d’engagement (r global = -0.03) et la détresse post-traumatique n’a été décelée. Parmi les 39 études incluses dans cette méta-analyse, un examen des caractéristiques nous révèle qu'aucune d'entre elles n'a été effectuée auprès d'individus dont l’événement traumatique est associé au combat. Malgré
militaire.
Dans la littérature scientifique relative au stress relié au combat, un usage élevé de stratégies de désengagement (p. ex., évitement, distanciation, déni et retrait social) a été associé positivement à la détresse et sévérité post-traumatique ainsi qu’à des difficultés psychosociales, tel qu’évalué dans des études prospectives (Badour, Blonigen, Boden, Feldner, & Bonn-Miller, 2012; Boden & al., 2012a; Boden, Bonn-Miller, Vujanocic, & Drescher, 2012b; Benotsch, Brailey, Vasterling, & Uddo, 2000) et transversales (Pietrzak, Goldstein, Malley, Rivers, & Southwick, 2010 ; Pietrzak, Harpaz-Rotem, & Southwick, 2011; Sharkansky, King, King, Wolfe, Erickson, & al., 2000). En ce sens, des écrits longitudinaux suggèrent qu’un évitement plus marqué des pensées, sentiments et indices associés à l’expérience traumatique prédit la sévérité post-traumatique, même après avoir tenu compte des symptômes initiaux (Boden & al., 2012a; Solomon & Mikulincer, 2007; Solomon, Horesh, & Ein-Dor, 2009). En ce qui concerne les stratégies d’engagement (p. ex., résolution de problème, réévaluation positive et recherche de soutien), certains travaux suggèrent qu’elles favorisent un meilleur ajustement psychologique chez les vétérans de guerre souffrant de symptômes post-traumatiques (Boden & al., 2012b; Charuvastra & Cloitre, 2008; Sharkansky, King, King, Wolfe, Erickson, & al., 2000; Tiet & al., 2006) et qu’une augmentation de leur usage à la suite d’un traitement psychologique permet de prédire une réduction des symptômes post-traumatiques (Boden & al., 2012b).
Il semble que le fait d’agir activement sur les situations stressantes et problèmes de la vie puisse exercer des effets positifs sur la santé psychologique des individus dont l’événement traumatique est associé au combat (Boden & al., 2012; Charuvastra & Cloitre, 2008; Sharkansky, King, King, Wolfe, Erickson, & al., 2000; Tiet & al., 2006). Ainsi, nous proposons que les stratégies d’engagement puissent contrecarrer les effets dysfonctionnels de l’évitement systématique des expériences désagréables sur les symptômes post-traumatiques. Notamment, en employant des stratégies orientées vers les expériences désagréables, l’individu favorise l’intégration émotionnelle du souvenir de l’évènement traumatique et facilite l’extinction des réponses de peur conditionnées, tel que proposé par Foa & Kozak (1986). Tiet & al., (2006) fournissent une explication
conséquences positives sur la santé psychologique des individus exposés à un événement traumatique en améliorant leur fonctionnement. Ils ont démontré que les stratégies d’engagement prédisaient un meilleur fonctionnement social et familial, et ce, en dépit des symptômes chroniques du TSPT. Ainsi, l’emploi de telles stratégies pourrait contribuer au rétablissement post-traumatique en limitant l’impact négatif de l’environnement, en réduisant les conflits familiaux et interpersonnels et en favorisant la complétion d’activités quotidiennes (Tiet & al., 2006). La disparité des résultats obtenus quant à la contribution des stratégies d’engagement sur l’ajustement psychologique fait ressortir la nécessité d’étudier cette relation en termes d’adaptation post-traumatique.
5 Limites des connaissances actuelles
En résumé, plusieurs études documentent le fait que les cognitions post-traumatiques ainsi que les stratégies d’adaptation employées à la suite d’une expérience traumatique s’avèrent reliées aux symptômes du TSPT. À ce jour, peu de données existent sur les individus dont l’événement traumatique est associé au combat, un groupe d’individus exceptionnels pouvant être à la fois des victimes et auteurs de violence et gravitant à l’intérieur d’une culture organisationnelle valorisant la force de leurs membres. Par ailleurs, les vétérans de guerre représentent, pour la plupart, des individus polytraumatisés et dont la durée des évènements traumatiques peut être élevée de par la longévité des déploiements, les distinguant d’autres populations ayant fait l’objet d’expériences traumatiques. Ainsi, il semble que la généralisabilité des résultats amassés aux individus dont l’événement traumatique est associé au combat soit limitée.
Les études réalisées auprès d’échantillons militaires ont principalement incorporé des anciens combattants américains. L’absence d’études menées auprès de vétérans canadiens constitue une lacune importante et limite la généralisation des résultats à cet échantillon spécifique. En effet, il est possible de croire que les vétérans canadiens présentent des caractéristiques particulières pouvant impacter la façon dont ils réagissent à un événement traumatique. Tout d’abord, les missions de l’armée canadienne, laquelle a longtemps été impliquée dans les missions de paix de l’ONU, se distinguent des missions de combat américaines. Il est possible de croire que les différences dans les caractéristiques des missions (p. ex., type, lieu, longévité des déploiements, etc.) aient
impacté les expériences traumatiques ainsi que les profils cliniques des individus affectés. Par ailleurs, notons qu’il semble exister d’importantes disparités en ce qui concerne la perception nationale du service militaire, ce qui pourrait exercer un impact sur comment les individus contextualisent leurs comportements en théâtre de guerre lors de leur retour au pays. Aux États-Unis, l’engagement auprès des forces armées est perçu comme une vocation valorisée par le peuple américain, alors qu’au Canada, celui-ci est davantage considéré comme un choix professionnel (English, 2001). Enfin, il convient de considérer l’impact relatif aux différences de culture militaire. En effet, le personnel militaire canadien gravite à l’intérieur d’une culture organisationnelle dotée de son propre code de valeurs et d’éthique (Ministère de la Défense nationale, 2009). Les actions des militaires canadiens sont soumises à des principes éthiques et valeurs spécifiques (intégrité, loyauté, courage, intendance des ressources et excellence), ces derniers dictant des comportements attendus. Nous pouvons supposer que ces principes et valeurs peuvent servir de schémas à travers lesquels les expériences traumatiques sont interprétées et guider les comportements d’adaptation subséquents, rendant cet échantillon singulier de par son empreinte militaire unique.
Ajoutons que la majorité des études antérieures ayant abordé le rôle des cognitions négatives excessives associées à l’événement traumatique ainsi que des stratégies d'adaptation n’ont fait que cibler la présence de symptômes cliniques pathologiques à la suite d'un évènement traumatique, ignorant ainsi d'autres paramètres importants dans l'évaluation globale de la santé. Or, une évaluation de la perception de la qualité de vie ressort comme un indicateur de la santé mentale à considérer. Une meilleure connaissance des déterminants de l’ajustement psychologique propres aux ACC se fait urgente dans le but de répondre de façon plus favorable aux besoins spécifiques de cette population. Le TSPT constituant une condition sévère et hautement chronique chez les vétérans de guerre canadiens (Ministère de la Défense nationale, 2011), l’obtention de telles informations se révélerait particulièrement pertinente d’un point de vue clinique.
6 Objectifs du présent mémoire doctoral
