Rééducation des tendons des fléchisseurs des doigts : comparaison des protocoles passifs et des protocoles actifs

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Rééducation des tendons des fléchisseurs des doigts :

comparaison des protocoles passifs et des protocoles

actifs

Camille Leclerc

To cite this version:

Camille Leclerc. Rééducation des tendons des fléchisseurs des doigts : comparaison des protocoles passifs et des protocoles actifs. Sciences du Vivant [q-bio]. 2016. �dumas-01436219�

Institut de Formation de Masso-Kinésithérapie Brest

22 avenue Camille Desmoulins 29238 Brest CEDEX 3

RÉÉDUCATION DES TENDONS DES

FLÉCHISSEURS DES DOIGTS :

COMPARAISON DES PROTOCOLES

PASSIFS ET DES PROTOCOLES

ACTIFS

Travail écrit de troisième année de formation en masso-kinésithérapie

En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat

LECLERC Camille

Année 2015 - 2016

REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier Madame G. pour son engagement et sa motivation.

J’adresse mes remerciements aux cadres formateurs de mon école et en particulier à Mathilde pour m’avoir suivi tout au long de la rédaction de ce mémoire et pour ses bons conseils.

Table des matières

INTRODUCTION_____________________________________________________________1 PARTIE 1 : CONTEXTE _______________________________________________________2 I. Anatomie et physiologie des tendons fléchisseurs des doigts________________________2

I.1. Anatomie ... 2

I.1.1. Anatomie topographique ... 2

I.1.2. Les gaines synoviales ... 3

I.1.3. Les poulies ... 3

I.2. Biomécanique ... 4

I.2.1. Les courses tendineuses ... 4

I.2.2. Mouvement synergétique du poignet ... 4

I.3. Nutrition ... 5

I.3.1. Vascularisation ... 5

I.3.2. Pompe synoviale ... 6

I.4. Cicatrisation ... 6

I.4.1. La cicatrisation extrinsèque ... 6

I.4.2. La cicatrisation intrinsèque ... 6

I.4.3. Modifications biochimiques ... 6

II. Chirurgie des tendons ______________________________________________________7 II.1. Cahier des charges ... 7

II.2. Sutures tendineuses ... 7

II.2.1. Récupération des extrémités tendineuses ... 7

II.2.2. Sutures des extrémités tendineuses ... 7

II.2.3. Surjet épitendineux ... 8

II.2.4. Résistance ... 8

II.3. Réparation de la gaine synoviale ... 8

II.4. Réparation des poulies ... 8

II.5. Réparation du fléchisseur superficiel des doigts ... 8

III. Protocoles de rééducation _________________________________________________9 III.1. L’immobilisation ... 9

III.2. La mobilisation passive – type Duran ... 9

III.3. La mobilisation semi-active – type Kleinert ... 9

III.4. La technique du « placé-tenu » – type Strickland ... 10

IV. Complications _________________________________________________________10

IV.1. Les ruptures ...11

IV.2. Les adhérences ...11

IV.3. Les flessums ...11

V. Evaluations _____________________________________________________________11 PARTIE 2 : ETUDE D’UN CAS CLINIQUE_______________________________________12 I. Bilan d'entrée____________________________________________________________12 I.1. Anamnèse ... 12

I.2. Bilan de la douleur ... 12

I.3. Bilan cutané-trophique et vasculaire ... 12

I.4. Bilan morphostatique ... 12

I.5. Bilan articulaire ... 13

I.6. Bilan fonctionnel ... 13

II. Bilan diagnostique kinésithérapique________________________________________13 III. Objectifs _____________________________________________________________13 IV. Principes _____________________________________________________________13 V. Prise en charge kinésithérapique___________________________________________14 V.1. Le protocole ... 14

V.2. Travail de la cicatrice et drainage de l’œdème ... 14

V.3. Mobilisation passive ... 14

V.4. Mobilisation active ... 14

V.5. Travail de la sensibilité ... 14

V.6. Auto-rééducation ... 15

VI. Bilan de sortie _________________________________________________________15 VI.1. Bilan de la douleur ... 15

VI.2. Bilan cutané-trophique et vasculaire ... 15

VI.3. Bilan morphostatique ... 15

VI.4. Bilan articulaire ... 15

VI.5. Bilan fonctionnel ... 15

VII. Conclusion____________________________________________________________15 PARTIE 3 : REVUE DE LITTERATURE _________________________________________16 I. Méthodologie____________________________________________________________16 II. Description _____________________________________________________________16 II.1. Article 1 : Systematic Review of Flexor Tendon Rehabilitation Protocols in zone II of the Hand ... 16

II.1.1. Méthodologie ... 17

II.1.2. Résultats ... 17

II.1.3. Limites ... 17

II.2. Article 2 : Flexor Tendon Repair Rehabilitation Protocols : A Systematic Review 18 II.2.1. Méthodologie ... 18

II.2.2. Résultats ... 18

II.2.3. Limites ... 19

II.3. Article 3 : Zone-II flexor tendon repair : a randomized prospective trial of active place-and-hold therapy compared with passive motion therapy ... 19

II.3.1. Méthode ... 19

II.3.2. Résultats ... 20

II.3.3. Limites ... 20

PARTIE 4 : DISCUSSION_____________________________________________________21 I. Influence des protocoles sur amplitude articulaire finale__________________________21 I.1. Excursion tendineuse ... 21

I.2. Adhérence ... 23

I.3. Flessum ... 24

I.4. Amplitude articulaire finale ... 24

II. Influence des protocoles sur la force générée___________________________________25 II.1. Formation d’un diastasis ... 25

II.1.1. Le concept de « safe zone »... 25

II.1.2. Influence de la position articulaire sur la force ... 26

II.1.3. Longueur du diastasis ... 26

II.2. Force de rupture ... 27

II.3. Facteurs augmentant le risque de rupture ... 27

II.4. Restauration de la force de préhension ... 28 III. Confrontation des protocoles passifs et actifs_________________________________28 CONCLUSION______________________________________________________________29 BIBLIOGRAPHIE ___________________________________________________________31 ICONOGRAPHIE____________________________________________________________37 LES ANNEXES______________________________________________________________38

1

INTRODUCTION

Les lésions des tendons des fléchisseurs des doigts sont des blessures fréquentes qui nécessitent une prise en charge chirurgicale en urgence. La rééducation kinésithérapeutique a tout sa place dans la prise en charge post-opératoire afin de redonner toutes ses capacités fonctionnelles au patient. Une main qui ne récupère pas entraîne un handicap important pour le patient tant dans ses activités quotidiennes que dans sa vie professionnelle et ses loisirs. Les répercussions socio-économiques exigent que la prise en charge des lésions des tendons fléchisseurs soit de parfaite qualité.

La chirurgie réparatrice des tendons fléchisseurs a beaucoup progressé depuis le début du siècle dernier. Cette évolution s’est faite au rythme de nombreux travaux expérimentaux et cliniques sur la cicatrisation des tendons et les techniques chirurgicales. En parallèle se sont développés différents protocoles de rééducation. L’immobilisation a longtemps été la seule option envisagée pour permettre au tendon de cicatriser en sécurité. Depuis, la mobilisation précoce a démontré sa supériorité car elle stimule le processus de cicatrisation et donne de meilleurs résultats fonctionnels. Cependant, il n’est pas clairement établi lequel des nombreux protocoles utilisés donne les meilleurs résultats fonctionnels. Les protocoles de mobilisation passive sont plus protecteurs vis-à-vis de la suture et les protocoles actifs tendent à réduire la durée de la prise en charge tout en améliorant les paramètres fonctionnels. Dans le courant passif, il existe deux principaux protocoles, le protocole de Duran et le protocole de Kleinert. Dans le courant actif, il existe deux principaux protocoles. Le premier, développé par Strickland, est connu sous le nom de « placé-tenu » ; le deuxième est la mobilisation active précoce.

Lors d’un stage, j’ai eu l’occasion de prendre en charge une patiente à la suite de la réparation de ses tendons fléchisseurs des doigts. Novice dans ce domaine, j’ai effectué des recherches à propos du protocole à suivre. Mes recherches m’ont permis de découvrir les nombreux protocoles. Je me suis alors demandé lequel était le plus performant et si des conditions particulières devaient être réunies pour son application. La littérature concernant la rééducation des tendons des fléchisseurs des doigts et très riche. Des recherches plus approfondies étaient nécessaires afin de satisfaire ma curiosité. Ce mémoire recense les conclusions que j’ai pu tirer mon enquête. Il a pour but de confronter les protocoles passifs avec les protocoles actifs afin de déterminer lequel permet une restauration optimale de la fonction de préhension.

Afin de répondre à cette problématique, j’expose dans une première partie les prérequis à connaître pour comprendre les résultats de la rééducation. La seconde partie permet d’illustrer une prise en charge des tendons des fléchisseurs ; celle que j’ai réalisé lors de mon stage. Cette description me permet par la suite de prendre du recul sur ma pratique grâce aux connaissances que j’ai acquise lors de la réalisation de ce mémoire. La troisième partie de ce mémoire est une revue de littérature. J’ai sélectionné trois études qui apportent des réponses pertinentes à ma problématique. Dans la quatrième et dernière partie, une discussion a pour but de mettre en lien les premières parties et permet de répondre à ma problématique. Après la lecture de ce mémoire, le lecteur aura les connaissances nécessaires pour faire un choix éclairé quant au protocole de rééducation à suivre.

2

PARTIE 1 : CONTEXTE

I. Anatomie et physiologie des tendons fléchisseurs des doigts

I.1.

Anatomie

Les muscles fléchisseurs superficiels et profonds des doigts font partie des muscles extrinsèques de la main de par leur insertion sur l’avant-bras. Le détail de leur anatomie est donné en annexe I. Le fléchisseur superficiel se termine par deux bandelettes à la face palmaire de la diaphyse de la deuxième phalange, il a pour action spécifique la flexion de l’articulation interphalangienne proximale. Le fléchisseur profond se termine à la base de la troisième phalange, sa contraction permet la flexion des articulations interphalangiennes

Les tendons sont organisés en faisceaux recouverts d’un endotendon. Les différents faisceaux sont regroupés au sein de l’épitendon. Entre les faisceaux, chemine le paratendon, un tissu conjonctif.

I.1.1. Anatomie topographique

Selon la classification de la Fédération internationale des sociétés de chirurgie de la main (IFSSH), les doigts longs sont divisés en cinq zones et le pouce en trois (figure 1). Cette classification dérive de celle de Verdan et Michon (1).

La zone 1 débute en distal de la terminaison du fléchisseur superficiel des doigts ; elle ne contient qu’un seul tendon, celui du fléchisseur profond.

La zone 2 correspond au « no man’s land » décrit par Bunnel. Elle débute au pli palmaire distal, là où les deux tendons entrent dans la gaine synoviale. Elle se termine au niveau de l’insertion distale des bandelettes du fléchisseur superficiel. Dans cette zone, les deux tendons sont étroitement intriqués dans le canal digital. C’est un tunnel ostéo-fibreux inextensible, formé en arrière par les phalanges et les plaques palmaires des articulations métacarpo-phalangiennes (MCP) et interphalangiennes proximales (IPP). Les poulies annulaires A1, A2 et A3 avec les poulies cruciformes C1 et C2 ferment le tunnel en avant.

La zone 3 correspond à la paume de la main, entre le bord inférieur du ligament annulaire du carpe et le pli palmaire distal. A ce niveau les tendons sont entourés d’un paratendon, sauf au niveau du cinquième doigt où les tendons cheminent dans une gaine synoviale. Cette zone est plus lâche et propice à une meilleure récupération.

La zone 4 correspond au canal carpien, fermé en avant par le ligament annulaire du carpe qui forme une poulie de réflexion pour les tendons. Le canal carpien contient les huit tendons des fléchisseurs des doigts, le long fléchisseur du pouce et le nerf médian. Le nerf médian est l’élément le plus vulnérable, par sa position très antérieure, accolé au ligament annulaire. La section du nerf a un mauvais pronostic fonctionnel.

La zone 5 va de la jonction myo-tendineuse dans l’avant-bras jusqu’à l’entrée dans le canal carpien. On retrouve d’avant en arrière, les tendons des fléchisseurs superficiels des troisième et

3 quatrième doigts, puis ceux des deuxième et cinquième doigts et enfin les tendons des fléchisseurs profonds et du long fléchisseur du pouce.

I.1.2. Les gaines synoviales

Elles ont un double rôle de glissement tendineux et de nutrition par le liquide synovial. On retrouve plusieurs bourses tendineuses dans la main (figure 2) :

- La bourse synoviale radiale comporte le tendon du long fléchisseur du pouce depuis l’entrée dans le canal carpien jusqu’à l’articulation interphalangienne.

- La bourse synoviale ulnaire, plus large, englobe les tendons des fléchisseurs des doigts dans le canal carpien et se rétrécit ensuite pour ne concerner que les tendons du cinquième doigt.

- Les gaines synoviales digitales qui sont propres au deuxième, troisième et quatrième doigt.

Les gaines synoviales sont composées d’un feuillet pariétal qui tapisse le canal digital et d’un feuillet viscéral en contact avec les tendons. Elles sont étanches, fermées par les culs-de-sac des feuillets.

I.1.3. Les poulies

Les poulies sont essentielles à la fonction de l’appareil fléchisseur. Elles maintiennent les tendons contre le squelette, au plus proche de l’axe de rotation des articulations. Elles évitent ainsi le phénomène de corde d’arc lors de la flexion. Elles déterminent le bras de levier entre le point d’application de la force et l’axe de rotation. Ainsi une moindre course tendineuse est nécessaire mais au prix d’une diminution de la force générée au bout des doigts (2)

Les poulies sont décrites pour la première fois par Doyle et Blythe (3). Hunter (4) et Manske (5) complètent cette description avec respectivement la poulie A5 et l’aponévrose palmaire notée A0 par analogie au reste de la classification.

Il y a cinq poulies annulaires, trois poulies cruciformes et la poulie de l’aponévrose palmaire (figure 3).

- Le ligament annulaire antérieur du carpe constitue la première poulie de réflexion - La poulie de l’aponévrose palmaire A0 s’ancre de chaque côté de l’extrémité proximale

de la gaine synoviale par des fibres sagittales qui la relient au ligament transverse inter-métacarpien. En position de repos, en comparaison avec les autres poulies, elle est à distance des tendons. C’est lors du grasping que son rôle devient plus important, par la mise en tension de ses fibres transversales par le court palmaire (6,7).

4 - Les poulies cruciformes C1, C2 et C3 sont respectivement situées entre A2-A3, A3-A4

et A4-A5. Elles sont plus lâches que les poulies annulaires.

- Les poulies annulaires A1, A3 et A5 sont fixées respectivement sur l’articulation métacarpo-phalangienne et les plaques palmaires des articulations interphalangiennes proximales et distales.

- La poulie A2 fait 17 mm de long (8), elle est fixée à la diaphyse de la première phalange. La poulie A4 est fixée à la diaphyse de la deuxième phalange.

Les poulies A2 et A4 sont les plus importantes et sont essentielles à l’excursion tendineuse (2). La section isolée de A2 diminue l’enroulement digital de 10% (9).

I.2.

Biomécanique

I.2.1. Les courses tendineuses

Les poulies dictent la biomécanique des tendons fléchisseurs. Plus le tendon est loin de l’axe de rotation de l’articulation, plus le bras de levier est grand. Pour une contraction musculaire donnée, l’amplitude articulaire sera moindre. Réciproquement un petit bras de levier donnera pour la même course tendineuse une plus grande amplitude de mouvement (10).

La chirurgie réparatrice des tendons fléchisseurs des doigts veillera à préserver autant que possible ces poulies.

I.2.2. Mouvement synergétique du poignet

Il y a deux composantes à la tension musculaire : la tension active et la tension passive (figure 4). La somme des deux donne la tension globale du muscle. Lorsque le muscle est contracté jusqu’à la moitié de sa longueur de repos ou étiré jusqu’à deux fois sa longueur de repos, il ne peut plus générer de tension active. La tension passive est minimale lorsque le muscle est en course interne mais augmente au fur et à mesure de l’étirement.

Quand il n’y a pas de tension active, les doigts peuvent être considérés au repos et leur position résulte de l’équilibre entre la tension passive des muscles fléchisseurs et celle des muscles extenseurs. Ainsi lorsque le poignet et les doigts sont en flexion maximale, la tension passive des muscles extenseurs est forte. Cela correspond à une tension active minimale des fléchisseurs de même intensité, afin de maintenir l’équilibre. Cependant lorsque le poignet est en extension maximale et les doigts en flexion maximale, la tension passive des extenseurs est moins importante et donc la tension active minimale des fléchisseurs également.

R. Savage (11) part de ce constat pour déterminer les positions du poignet et des articulations métacarpo-phalangiennes (MCP) dans lesquelles la force nécessaire à la flexion des doigts est moindre. Les résultats de son étude indiquent que la position avec le poignet à 45° d’extension et les MCP à 90° de flexion nécessite le moins de force des fléchisseurs des doigts pour fléchir les articulations interphalangiennes.

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I.3.

Nutrition

I.3.1. Vascularisation

I.3.1.1. En dehors du canal digital

Au niveau de la jonction myo-tendineuse, le tendon est vascularisé par des vaisseaux d’origine musculaire (12).

Sur l’ensemble du trajet, depuis la jonction myo-tendineuse jusqu’au canal digital, le tendon est entouré du paratendon. C’est un tissu conjonctif lâche richement vascularisé. Du paratendon naissent les mésotendons, des lames porte-vaisseaux qui pénètrent l’épitendon. Les vaisseaux acheminés dans l’endotendon vont se distribuer entre les fibres tendineuses (13).

Au niveau de son extrémité distale, le tendon reçoit quelques vaisseaux par son insertion osseuse (14).

A ses extrémités, le tendon est vascularisé par des vaisseaux provenant de la jonction myo-tendineuse et de l’enthèse. Sur l’ensemble du trajet des tendons, des vaisseaux sont acheminés par une lame porte vaisseaux, le mésotendon.

I.3.1.2. Dans le canal digital

Au niveau des gaines synoviales, il existe deux systèmes vasculaires. Le système proximal est constitué de la continuité des vaisseaux intra-tendineux de la paume de la main. Le système distal est formé par les vincula (figure 5). Un vinculum court et un vinculum long apportent les vaisseaux au tendon du fléchisseur superficiel des doigts (FSD). Il en est de même pour le tendon du fléchisseur profond (FPD). L’apport artériel provient des artères collatérales des doigts via les artères diaphysaires transverses rétro-tendineuses.

La vascularisation au sein de la gaine est inégalement répartie. D’une part l’apport est dorsal, là où il n’y a pas de frictions. La face antérieure des tendons quant à elle est moins bien vascularisée, notamment au niveau de la décussation du tendon superficiel en deux bandelettes (8). D’autre part, d’après M.I. Boyer (16) le tendon du FSD présente une zone avasculaire en regard de la poulie A2 et le tendon du FPD présente deux zones avasculaires, la première au niveau de la poulie A2 et la deuxième au niveau de la poulie A4. Ceci est dû à la friction exercée par les poulies sur le tendon, le stress mécanique est tel que les vaisseaux ne peuvent survivre.

Il est à noter qu’en amont du chiasma de Camper, le vinculum court du FSD se connecte au vinculum long du FPD (17). L’excision chirurgicale du fléchisseur superficiel compromet donc la vascularisation du fléchisseur profond et ses possibilités de cicatrisation (18).

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I.3.2. Pompe synoviale

Le liquide synovial permet la nutrition tendineuse par des phénomènes de diffusion et de perfusion. Il est produit par la gaine synoviale. Par des jeux de pressions, le liquide synovial est pompé dans les canaux intra-tendineux (figure 6). Comme l’a montré E.R. Weber (19) dans son étude sur les tendons de poulet, ce phénomène est accentué par la mobilisation du tendon. Les auteurs préconisent donc la réparation de la gaine, lorsqu’elle est possible, afin d’optimiser les capacités cicatricielles du tendon.

I.4.

Cicatrisation

Le processus de cicatrisation a pour objectif de redonner des propriétés biologiques et fonctionnelles subnormales. Il se divise en trois phases. La première phase est une phase inflammatoire qui dure trois à quatre jours. Ensuite la phase de prolifération cellulaire permet la multiplication des fibroblastes et la synthèse de collagène. A partir de la sixième semaine, la phase de remodelage permet d’orienter les faisceaux de collagène dans l’axe mécanique du tendon.

I.4.1. La cicatrisation extrinsèque

C’est l’invasion fibroblastique du tendon par les tissus environnants. Cette prolifération est d’autant plus importante que les tissus sont lésés par le traumatisme ou par l’acte chirurgical. Ce mode de cicatrisation génère des adhérences bloquant le glissement tendineux dans le canal digital. C’est une complication importante de la réparation des tendons fléchisseurs conduisant au besoin à une ténolyse secondaire.

I.4.2. La cicatrisation intrinsèque

G. Lundborg (20) a démontré que les tendons fléchisseurs ont la capacité de se réparer lorsqu’ils ont un apport nutritionnel suffisant. Dans son expérience il isole un tendon fléchisseur de lapin dans la cavité synoviale du genou. Les fibroblastes tendineux prolifèrent et migrent vers la lésion où ils produisent du collagène. La cicatrisation se fait alors sans adhérences.

Les deux modes de cicatrisation coexistent dans des proportions variables. Afin de favoriser la cicatrisation intrinsèque, la réparation chirurgicale doit se faire de manière atraumatique. La réparation de la gaine synoviale permet une meilleure imbibition synoviale qui est augmentée par l’activation de la pompe via la mobilisation postopératoire. De plus, un surjet épitendineux rétablit la continuité de la surface tendineuse et limite l’invasion fibroblastique des tissus environnants.

I.4.3. Modifications biochimiques

De nombreuses études sont en cours pour mettre en évidence des facteurs permettant d’améliorer la cicatrisation. L’application d’une substance « barrière » sur le tendon permettrait de réduire les adhérences et l’apport de facteurs de croissance augmenterait la cicatrisation intrinsèque (21). Ces études sur le modèle animal n’ont pas donné de résultats cliniques significatifs mais ouvrent une porte vers l’amélioration de la cicatrisation.

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II. Chirurgie des tendons

II.1. Cahier des charges

Les données anatomiques et physiologiques vues précédemment permettent de fixer les modalités à respecter lors de la chirurgie réparatrice.

- La manipulation tendineuse doit être atraumatique pour favoriser la cicatrisation intrinsèque.

- La suture tendineuse doit être résistante et ne pas entraver le glissement tendineux. - La confection d’un surjet épitendineux en rétablissant la continuité de surface du tendon

limite la colonisation fibroblastique extrinsèque. Il renforce la résistance de la suture. - La vascularisation doit être rétablie au mieux en réparant les artères collatérales et en

préservant les vincula.

- La réparation de la gaine synoviale augmente les capacités cicatricielles.

- La préservation des poulies assure le fonctionnement optimal du système fléchisseur.

II.2. Sutures tendineuses

II.2.1. Récupération des extrémités tendineuses

Lors de l’interrogatoire, il est important de se renseigner sur la position du doigt lors du traumatisme. Cela permet de situer les extrémités tendineuses par rapport à la plaie cutanée.

Lors de la chirurgie, l’extrémité distale du tendon se repère grâce à la flexion du doigt. L’extrémité proximale du tendon peut avoir subi un « coup de fouet » et s’être rétractée dans la paume de la main. Afin de situer son emplacement, le chirurgien insère une tige de silicone dans la gaine jusqu’à buter contre l’extrémité proximale du tendon. La réalisation d’une incision cutanée au niveau de l’extrémité proximale permet de relier le tendon à la tige de silicone afin de le rapprocher de l’extrémité distale.

II.2.2. Sutures des extrémités tendineuses

De nombreux procédés de suture ont été mis en place (annexe II). Les chirurgiens utilisent des fils de diamètre 4/0 ou 3/0 afin d’assurer la solidité. Pour la partie distale du FSD, les fils sont de plus petits diamètres 6/0 ou 5/0.

J.W. Strickland (22) liste les caractéristiques d’une réparation idéale. La suture doit être placée au sein du tendon avec des nœuds sécurisés. Le diastasis entre les deux extrémités tendineuses doit être minimal, avec une suture suffisamment solide pour permettre la mobilisation précoce. P.C. Amadio précise que la suture doit être lisse pour ne pas augmenter la résistance au glissement tendineux (23).

Les sutures à quatre, six ou huit brins se sont développées dans les dernières décennies. La première technique à multibrins a été introduite par R. Savage (24) qui a prouvé que l’utilisation d’une suture à six brins augmente la résistance au diastasis et supporte la mobilisation précoce. La solidité d’une suture est proportionnelle aux nombres de brins qui croisent la lésion (25).

L’utilisation de fils résorbables permet de diminuer la réaction inflammatoire. M. Merle (26) conseille l’emploi du fil résorbable PDS pour « son importante résistance mécanique » et sa « résorption lente en plusieurs mois sans subsistance de granulome inflammatoire. »

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II.2.3. Surjet épitendineux

Selon les études, la présence d’un surjet épitendineux augmente de 10 à 50% la solidité de la suture et réduit significativement le risque de diastasis (10). De plus, il a un effet compressif, il diminue le volume de la suture ce qui favorise le glissement tendineux. La réalisation du surjet s’est perfectionnée avec de nombreuses méthodes possibles (annexe III).

II.2.4. Résistance

Nous avons vu que la résistance de la réparation est augmentée par l’emploi de sutures multibrins et par la réalisation d’un surjet épitendineux. Cependant certains auteurs critiquent la complexité de leur réalisation. Le temps opératoire est augmenté ainsi que la manipulation tendineuse, facteur d’œdème et d’adhérences (10). De plus l’ajout de matériel augmente le volume du tendon et peut gêner le glissement (27).

Les conséquences de la chirurgie sont évaluées par la notion de « work of flexion » (WOF). Le WOF correspond à la résistance au glissement du tendon lors de sa course. Voici quelques-uns des facteurs influençant le WOF :

- Le traumatisme des tissus avoisinants, de la gaine et des poulies.

- Le type de suture, le volume final du tendon (28) et un aspect rugueux (23). - L’étroitesse du canal digital qui augmente la friction (29).

- L’œdème et l’inflammation durant les trois premiers jours augmentent le WOF. Il est conseillé de reporter la mobilisation au 3ème jour pour ne pas renforcer l’œdème (30). - La raideur des articulations à mobiliser (23).

- La position du poignet et des doigts en extension qui augmente la tension active minimale des muscles fléchisseurs (11).

- La position des doigts en flexion ; plus les doigts sont fléchis, plus forte est la charge imposée aux poulies. Cela augmente la force de friction et donc le WOF (23).

- Les adhérences.

II.3. Réparation de la gaine synoviale

L’attitude vis-à-vis de la gaine synoviale n’est à ce jour par déterminée. Les avantages de sa réparation est la préservation de la nutrition synoviale et l’effet de barrière contre la cicatrisation extrinsèque génératrice d’adhérences. Les inconvénients de la fermeture sont la difficulté technique et le risque de restreindre le glissement tendineux par diminution de sa lumière (31). Quel que soit la décision du chirurgien, il vérifiera la liberté du glissement tendineux en peropératoire.

II.4. Réparation des poulies

Les poulies sont essentielles à la flexion totale. L’abord du site lésionnel se fait préférentiellement au niveau des poulies cruciformes car leur sacrifice n’a pas d’impact fonctionnel significatif. Une résection partielle des poulies annulaires est envisageable pour améliorer les conditions chirurgicales.

Lorsque les poulies sont détruites par le traumatisme, une reconstruction est indispensable.

II.5. Réparation du fléchisseur superficiel des doigts

Du fait de l’étroitesse du canal digital, les chirurgiens avaient pour habitude de réséquer le FSD. Ce muscle a une fonction de flexion de l’articulation interphalangienne proximale IPP. S’il

9 est reséqué, cette flexion peut être compensée par le FPD mais au prix d’une perte de force et d’une déformation en boutonnière.

Cependant, la connexion des vincula entre le FSD et le FPD étant établie, la résection du FSD compromet la vascularisation du FPD. J.B. Tang conseille de reséquer la partie proximale du FSD, en amont des vincula afin de les préserver (18).

Une plastie d’agrandissement de la poulie A2 permet la réparation du FSD en conservant un glissement tendineux. La résection d’une seule bandelette du FSD avec réparation au besoin de la deuxième permet de préserver le système vasculaire, de diminuer le volume dans la gaine et donc la résistance au glissement (32).

III. Protocoles de rééducation

III.1. L’immobilisation

Pendant longtemps on a pensé que la cicatrisation tendineuse ne se faisait que sur le mode extrinsèque, par prolifération fibroblastique des tissus environnants. Les tendons suturés étaient immobilisés pendant trois à quatre semaines pour permettre la formation d’adhérences (33). Il est aujourd’hui démontré que le tendon a une capacité intrinsèque de cicatrisation.

Cette pratique est désormais utilisée pour les patients non coopérants et les jeunes enfants.

III.2. La mobilisation passive – type Duran

R.H. Gelberman (34,35) a mis en évidence les bienfaits de la mobilisation passive protégée par ses travaux sur des tendons canins. Il a montré d’une part que la mobilisation stimule la synthèse cellulaire en regard de la lésion. D’autre part, elle permet la réorientation des vaisseaux selon une organisation longitudinale fonctionnelle. Il a prouvé qu’avec la mobilisation immédiate, la force nécessaire pour rompre la suture est supérieure qu’en cas d’immobilisation. Donc la mobilisation renforce la solidité de la réparation. La mobilisation permet un meilleur glissement tendineux et à terme une meilleure amplitude articulaire.

E.R. Weber recommande également la mobilisation précoce afin d’activer la pompe synoviale (19).

Aucune mobilisation active du doigt n’est autorisée jusqu’au trentième jour post-opératoire. La rééducation comprend des mobilisations passives réalisées par le rééducateur et des séances d’auto-mobilisation quotidiennes. Les phases de ce protocole sont détaillées en annexe IV.

III.3. La mobilisation semi-active – type Kleinert

Dans le protocole original de Kleinert, l’orthèse est dynamique. Un élastique relie l’extrémité du doigt lésé à l’orthèse au niveau du tiers distal de l’avant-bras. Si la lésion touche le majeur, l’annulaire ou l’auriculaire, ces trois doigts seront reliés à l’élastique car ils partagent un corps musculaire commun. Le rappel élastique permet de maintenir le doigt en flexion. Le poignet et les articulations métacarpo-phalangiennes sont immobilisés en flexion par la partie dorsale de l’attelle à respectivement 30° et 60°.

Le kinésithérapeute enseigne à l’opéré le protocole d’auto-rééducation. Le patient effectue une extension complète de l’IPP et de l’IPD contre l’auvent dorsal de l’attelle. Le retour en flexion est assuré par l’élastique de manière passive. Le patient réalise 6 séries de 10 mouvements par jour.

P.G. Slattery et D.A. McGrouther (36) proposent une technique de Kleinert modifiée par l’installation d’une poulie de réflexion palmaire afin d’augmenter la flexion de l’IPD.

10 La mise en flexion permanente de l’IPP entraine un risque de flexum. En prévention, le patient fixe les doigts en extension à l’aide d’une bande Velcro® la nuit. De plus, si les deux tendons sont suturés, en position de flexion les sites de réparations sont proches l’un de l’autre ce qui favorise la formation d’adhérences. Mais en position d’extension, la réparation du FPD est plus distale que la réparation du FSD (37).

K.L. Silfverskiöld (38) décrit le « four-finger program » dans lequel les quatre doigts longs sont concernés par le rappel élastique. Il met en évidence un effet de « connexion » entre les quatre chefs musculaires et que cette technique augmente l’amplitude de flexion et l’excursion tendineuse.

Chow et al (39) combine la technique de Duran modifiée et la technique de Kleinert modifiée.

L’étude de Cooney et al (40) modifie l’attelle afin de permettre des mouvements synergiques du poignet.

III.4. La technique du « placé-tenu » – type Strickland

Cette technique associe les mobilisations passives du protocole de Duran avec des contractions actives :

- Le thérapeute place passivement les doigts en flexion et le poignet en extension.

- Le patient maintient activement la position de flexion (contraction isométrique) pendant 5 secondes.

- Relâchement de la contraction et poignet positionné en flexion. L’extension complète des IPP et IPD doit être obtenue, à l’aide d’une contraction au besoin.

K.L. Silfverskiöld (41) obtient de bons résultats en combinant l’attelle de Kleinert et le protocole de Strickland.

III.5. La mobilisation active précoce

Cette technique associe les mobilisations passives du protocole de Duran avec des mobilisations actives. La mobilisation du doigt en flexion se fait grâce à la contraction concentrique des fléchisseurs des doigts. Le retour en extension est actif. L’augmentation des contraintes se fait progressivement :

- Les trois premières semaines, la flexion active est réalisée de façon globale. Les trois articulations digitales sont fléchies simultanément et en association avec la flexion des autres doigts.

- De la quatrième à la sixième semaine, la flexion active est réalisée de manière analytique. Le patient réalise une flexion active de l’IPP puis de l’IPD.

- Après la sixième semaine, une résistance progressive est réalisée lors des exercices de flexions

Ce protocole de rééducation, ainsi que le protocole type Strickland permettent d’entretenir le schéma moteur et de prévenir le phénomène de sidération musculaire. De plus, la contraction active améliore l’efficacité de la pompe de Weber.

IV. Complications

La rééducation des tendons des fléchisseurs est délicate et des complications peuvent s’installer.

11

IV.1. Les ruptures

Le risque de rupture secondaire est la plus grande crainte des chirurgiens et des kinésithérapeutes. Les ruptures peuvent être dues à l’œdème, à une mauvaise utilisation de la main, à des tendons trop volumineux ou à une tension trop importante sur le tendon (31). Dans la majorité des cas, les ruptures se font sur un diastasis.

Les études ont montré que dans les cinq premiers jours post-opératoires, la solidité de la suture diminue (42). Les extrémités tendineuses se « ramollissent » avec la constitution d’un cal cicatriciel mou. Les auteurs préconisent d’alléger l’intensité de la rééducation jusqu’au dixième jour. Cependant Gelberman et al (35) ont montré que la mobilisation passive stimule la cicatrisation du tendon. Par la suite Hitchcock et al (43) prouvent que la mobilisation active précoce prévient le « ramollissement » des extrémités tendineuses, améliore la solidité de la réparation et stimule la réponse biologique. Il est important d’avoir à l’esprit que l’œdème post-opératoire augmente le WOF, et donc la force requise pour mobiliser le tendon (23).

L’amélioration des techniques chirurgicales avec les sutures multibrins et les surjets épitendineux autorise la mobilisation précoce avec un taux de rupture de 4 à 10% (44).

En cas de rupture secondaire, le chirurgien réalise une réparation secondaire, plus difficile techniquement. Les réparations secondaires ont de bons résultats fonctionnels. Il existe également la possibilité de greffe tendineuse.

IV.2. Les adhérences

Les adhérences se forment à cause de la colonisation fibroblastique du tendon par les tissus voisins. Elles limitent le glissement tendineux et peuvent être la cause de raideur articulaire. La mobilisation précoce prévient l’apparition d’adhérence en stimulant la cicatrisation intrinsèque. De plus la position d’extension des doigts au repos permet de mettre de la distance entre la suture du FSD et celle du FPD. Après 12 semaines, en cas de retentissement fonctionnel important, une ténolyse est envisagée.

IV.3. Les flessums

Le flessum de l’IPP est lié à l’immobilisation en flexion du doigt lésé et aux adhérences. Afin d’éviter son apparition, il est préconisé d’immobiliser les IPP et IPD en extension et de les mobiliser passivement.

A partir de la sixième semaine de rééducation, s’il y a apparition d’un flessum supérieur à 20°, le chirurgien prescrit une lame d’extension au patient. Après 12 semaines, une arthrolyse est envisagée si le patient est handicapé dans ses activités quotidiennes ou professionnelles.

Face à une raideur articulaire, il faut chercher les signes d’un syndrome dystrophique régional complexe.

V. Evaluations

Il existe de nombreux systèmes de bilans afin d’évaluer la récupération fonctionnelle du doigt lésé.

Pour faire le bilan de l’amplitude articulaire, il existe le TAM (totale active motion) proposé par la Société Américaine de Chirurgie de la main (ASSH), la méthode de Kleinert, la méthode de Strickland avec sa version modifiée et la méthode de Buck-Gramcko (annexe V).

Pour faire le bilan de la force musculaire, on évalue la force de serrage au dynamomètre Jamar. Le bilan sensitif se fait par le bilan discriminatif au pique-touche. Il n’existe pas de questionnaire adapté pour évaluer le retentissement fonctionnel (45).

12

PARTIE 2 : ETUDE D’UN CAS CLINIQUE

I. Bilan d'entrée

Dans le cadre de mon stage j'ai vu la patiente au neuvième jour après la chirurgie (J9).

I.1.

Anamnèse

Madame G. 17 ans, droitière, étudie à l'école des mousses et vit en internat. Lors d'un week-end sportif, le 8/03/15, elle se blesse en coupant du saucisson. Quarante-huit heures plus tard, le 10 mars elle se présente aux urgences de l’Hôpital d'Instruction des Armées Clermont Tonnerre. Elle présente alors une plaie traumatique au niveau palmaire de l'articulation interphalangienne proximale du cinquième doigt de la main droite mesurant 5 mm Cette plaie s'accompagne d'un déficit fonctionnel du fléchisseur profond des doigts et de paresthésies dans les deux hémipulpes.

Elle est opérée sous anesthésie locorégionale, l'abord permet de préciser l'absence de lésions vasculo-nerveuses. Le tendon du fléchisseur profond est complètement sectionné, sa partie proximale est rétractée et sa partie distale, très courte, se situe en aval de la poulie A4. La portion proximale est récupérée et passée sous la poulie A4 pour la suturer à la partie distale par des points de Maclarney au prolène 4.0 et deux hémi-surjets prolène 6.0. Le chirurgien réalise également une plastie d'agrandissement de la poulie A4 avant de refermer le doigt par des points de suture. Le compte rendu opératoire est en annexe VI.

Les suites post-opératoires comprennent le port d'une orthèse thermoformée et de la rééducation selon le protocole de mobilisation active protégée.

I.2.

Bilan de la douleur

La patiente présente des douleurs en extension de l'interphalangienne proximale qu'elle côte à 3 sur l'échelle visuelle analogique.

I.3.

Bilan cutané-trophique et vasculaire

La cicatrice est en ligne brisée de l'articulation métacarpo-phalangienne à l'interphalangienne distale. Il y a une désunion sur la première phalange, quelques croûtes et des peaux mortes. Elle est fine, souple et mobilisable. La peau de l'ensemble de la main est sèche par rapport à la main gauche.

La main de la patiente est œdématiée, les mesures centimétriques sont référencées dans le tableau ci-contre.

La patiente présente un œdème moyen de 1,6 cm à la main droite.

I.4.

Bilan morphostatique

La patiente présente une attitude spontanée en flexion de poignet, de l'IPP et de l'IPD avec une inclinaison de la dernière phalange vers le quatrième doigt. Elle place son membre supérieur droit en protection avec une rotation médiale d’épaule et une flexion de coude.

13

I.5.

Bilan articulaire

Le bilan articulaire est réalisé à l'aide d'un goniomètre classique et d'un goniomètre de doigt. Toutes les mesures sont prises en position de protection de la main pour ne pas mettre en tension la suture. Ainsi l'extension de poignet n'est pas testée sur la main droite (annexe VII).

La MCP présente un déficit de flexion de 40° en passif et de 15° en actif.

L’IPP présente un déficit de flexion de 30° en passif et de 35° en actif, ainsi qu’un déficit d’extension de 25° en passif et de 35° en actif.

L’IPD présente un déficit de flexion de 25° en passif et de 50° en actif, ainsi qu’un déficit d’extension de 10° en passif et de 15° en actif.

I.6.

Bilan fonctionnel

La patiente n’a pas le droit de faire de mouvements dynamiques avant J30, aussi aucun bilan musculaire n'a été réalisé.

Au niveau des activités de la vie quotidienne, Madame G. est handicapée pour l'école car elle ne peut plus écrire mais aussi car la rééducation quotidienne lui fait manquer les matinées scolaires. Elle se dit gênée pour la toilette et les repas mais arrive à se débrouiller toute seule. L'interdiction par le chirurgien de faire du sport pour ne pas risquer une mauvaise chute sur le poignet et une rupture secondaire pèse sur son moral.

II. Bilan diagnostique kinésithérapique

A la suite d’une plaie par couteau, Madame G, étudiante à l’école des mousses, a une suture du tendon du fléchisseur profond du cinquième doigt de la main droite. Elle présente une cicatrice non fermée, une main œdématiée et une diminution des amplitudes articulaires passive et active du cinquième doigt. Elle est privée de la pince poci-digitale des quatrième et cinquième doigts qui sont immobilisés en flexion dans l’orthèse. Il en résulte un handicap personnel avec des difficultés à faire sa toilette et à se nourrir. De plus, elle ne peut pas écrire à l’école ni faire du sport, ce qui compromet son ambition de rentrer dans l’armée.

III. Objectifs

Le bilan diagnostic kinésithérapique m’a permis de connaître les objectifs de la rééducation et de choisir les moyens à mettre en œuvre. Ainsi, les séances de kinésithérapie visent à obtenir une main indolente et avec une bonne trophicité. Nous allons travailler pour que la cicatrisation soit optimale, sans adhérence. De plus les séances ont pour but d’entretenir et de récupérer les amplitudes articulaires ainsi qu’un bon coulissement tendineux. L’objectif est de retrouver une main fonctionnelle, capable de réaliser les différentes pinces préhensives et avec une force comparable à la main controlatérale. La prise en charge doit également permettre à la patiente d’apprendre les techniques d’auto-rééducation adéquates. Enfin, la patiente a pour objectif de pouvoir reprendre le sport et d’être habilitée à rentrer dans l’armée à la fin de l’année.

IV. Principes

Lors des séances de rééducation j’ai veillé à respecter les principes suivants : - Respect de la douleur

- Respect de la suture chirurgicale

14 - Respect des phases du protocole prescrit

- Apprentissage de l’auto-rééducation

V. Prise en charge kinésithérapique

J’ai suivi Madame G. pendant quatre semaines de J9 à J37. Nous nous voyons tous les matins pendant quarante minutes.

V.1. Le protocole

Le chirurgien a prescrit un protocole de mobilisation active protégée (annexe VIII). C’est une adaptation du protocole de Strickland associant des mobilisations passives et un travail actif en placé-tenu pendant les trente premiers jours.

V.2. Travail de la cicatrice et drainage de l’œdème

Je commence les séances par un massage cicatriciel avec une crème grasse. J’emploie des techniques de pétrissage en veillant à rapprocher les berges et surtout une technique de ponçage, plus adaptée à l’emplacement de la cicatrice. Ensuite, à l’aide d’un appareil de vacuothérapie, avec une tête à petite ventouse, je mobilise la peau par rapport aux tissus sous-jacents afin d’assouplir la cicatrice et pour rechercher un effet drainant et hyperémient, vecteur des facteurs de cicatrisation.

V.3. Mobilisation passive

En position de protection je mobilise passivement les quatre doigts en global dans des mouvements de flexion extension. Ensuite je mobilise le cinquième doigt de manière analytique en cherchant l’extension complète pour empêcher l’installation d’un flessum au niveau des articulations métacarpo-phalangienne et interphalangienne. C’est cette position d’extension qui est douloureuse, bien que supportable, pour la patiente.

Pour terminer, j’utilise l’effet ténodèse, en plaçant l’avant-bras à la verticale. Les doigts étant libres, les mouvements de flexion extension du poignet permettent le glissement tendineux, favorisant ainsi une course tendineuse optimale.

V.4. Mobilisation active

Les quatre premières semaines, les exercices actifs consistent en une contraction statique selon la technique du placé-tenu. J’amène passivement les quatre doigts en enroulement complet et demande une contraction pour maintenir la position pendant six secondes. Ensuite la patiente ramène les doigts en position de départ par une extension active. Le même exercice est ensuite réalisé avec le cinquième doigt uniquement. Lors des exercices, des pauses sont faites régulièrement pour ne pas épuiser la patiente.

A partir de J30, on commence la rééducation active libre sans résistance et le travail sélectif du FSD puis du FPD. Pour travailler le fléchisseur profond, se terminant sur la face palmaire de la troisième phalange, je bloque l’articulation interphalangienne proximale en extension pour que seul le fléchisseur profond travaille. A l’inverse, pour obtenir une contraction du fléchisseur superficiel, je maintiens les troisièmes phalanges des autres doigts longs.

V.5. Travail de la sensibilité

Au cours de la prise en charge, la patiente s’est plainte d’un déficit de sensibilité superficielle et proprioceptive. Afin d’en optimiser la récupération, nous travaillons la reconnaissance de différentes matières et de différentes positions articulaires avec les yeux fermés.

15

V.6. Auto-rééducation

Après réparation chirurgicale des tendons des fléchisseurs des doigts, l’auto-rééducation est indispensable pour retrouver une main fonctionnelle. Le protocole est enseigné aux patients capables de le réaliser sans risquer la rupture secondaire de la suture chirurgicale.

Je n’ai pas pris en charge Madame G. dès le début de sa rééducation, je ne lui ai donc pas enseigné le protocole, mais nous l’avons revu ensemble à plusieurs reprises pour vérifier qu’il était toujours correctement réalisé.

VI. Bilan de sortie

Le bilan de sortie est réalisé le 16 avril à J37.

VI.1. Bilan de la douleur

La patiente ne présente pas de douleurs. Aucun bilan sensitif n’a été réalisé.

VI.2. Bilan cutané-trophique et vasculaire

La cicatrice est fermée, mobilisable, mais présente un point chéloïde sur l'extrémité médiale de l'interphalangienne proximale.

La main a retrouvé un aspect normal, équivalent à la main controlatérale. Il n'y a plus d’œdème.

VI.3. Bilan morphostatique

Depuis une semaine la patiente a commencé le sevrage de l’orthèse pendant la journée. La patiente présente une attitude en flexion des articulations métacarpo-phalangienne et interphalangienne du cinquième doigt mais les autres articulations sont étendues.

VI.4. Bilan articulaire

L’IPP présente un déficit de flexion de 20° en passif et de 25° en actif, ainsi qu’un déficit d’extension de 25° en passif et de 30° en actif. Le flessum de 25° de l’IPP est important, s’il ne récupère pas à la fin de la rééducation, une arthrolyse pourra être envisagée (Annexe IX).

L’IPD présente un déficit de flexion de 15° en passif et de 50° en actif, ainsi qu’un déficit d’extension de 10° en passif et de 10° en actif.

La patiente ne peut pas faire de contraction contre résistance avant la huitième semaine. Le bilan musculaire n’a donc pas été réalisé. Cependant le déficit actif de 50° de l’IPD met en évidence une perte de force musculaire du FPD.

VI.5. Bilan fonctionnel

La patiente est désormais à l’aise pour la toilette et l’habillage mais elle ne peut toujours pas écrire ni faire du sport.

VII.

Conclusion

Mon stage se terminant, je n’ai pas pu continuer la rééducation de Madame G. Le bilan de sortie réalisé à J37 n’est pas le bilan final de la patiente. On ne peut donc pas évaluer l’efficacité du protocole utilisé.

16

PARTIE 3 : REVUE DE LITTERATURE

I. Méthodologie

La recherche a été faite sur les bases de données Medline-Pubmed, Cochrane Library Google Scholar, PEDro et Scopus.

La recherche inclut des méta-analyses, des revues systématiques, des études contrôlées et contrôlées randomisées et des essais cliniques.

Critères de recherche :

« Flexor tendon », « hand injuries », « zone II », « rehabilitation protocols » « passive », « active » and « motion »

Je n’ai pas imposé de limites sur l’année de publication. Définition de la population cible :

Patients présentant une plaie du fléchisseur profond des doigts et, ou du fléchisseur superficiel des doigts, pris en charge pour une réparation primaire. Recherches préférentiellement axées sur les plaies en zone II.

Intervention :

Protocole de rééducation par mobilisation précoce, active ou passive. Critères d’inclusion :

Plaies par objet tranchant, déchirant ou par écrasement.

Lésions des pédicules vasculo-nerveux, petite perte de substance cutanée. Articles en anglais et en français

Critères d’exclusion :

Rupture du long fléchisseur du pouce

Fracture, perte importante de substance cutanée. Patient non compliant.

Limites :

Les systèmes d’évaluation de la rééducation des fléchisseurs sont nombreux. Les nombreuses études utilisent différents systèmes, cela crée un biais notable dans la comparaison des paramètres.

II. Description

II.1. Article 1 : Systematic Review of Flexor Tendon Rehabilitation

Protocols in zone II of the Hand

Le premier article (46) que j’ai choisi est une revue systématique publiée en 2010 dans the Plastic and Reconstructive Surgery Journal.

17

II.1.1.Méthodologie

L’étude recense 15 articles datant de 1985 à 2006 concernant la rééducation des fléchisseurs en zone II. Elle évalue quatre protocoles de rééducation : les protocoles type Kleinert et ses modifications, les protocoles type Duran et ses modifications, les protocoles combinant ceux de Kleinert et de Duran, ainsi que les protocoles de mobilisation active précoce (incluant les protocoles de placé-tenu). Le résumé de ces quinze études est disponible en annexe X.

Trois articles sont des études contrôlées randomisées dont deux ont une méthodologie de forte qualité selon le score de Detsky et la troisième étude est de faible qualité. Aucune de ces trois études ne compare directement les protocoles précédemment cités.

Deux articles sont des études contrôlées comparant directement les protocoles. L’un est de forte qualité et l’autre de faible qualité selon le score MINORS (Methodological Index for Non-Randomized Studies) (47).

Les dix articles restants sont des essais cliniques dont un seul a une forte qualité méthodologique selon l’échelle MINORS.

II.1.2. Résultats

Le premier paramètre étudié dans cette revue est le taux de rupture selon le protocole employé. Le taux moyen de rupture est de 2,3 à 7,1%. Il n’y a pas de différence statistiquement significative retrouvée entre les quatre protocoles (p = 0.392)

Le deuxième paramètre étudié est l’amplitude des mouvements articulaires (ROM : range of motion). La revue a exclu les études qui ne rapportaient par le secteur articulaire selon le système de Strickland (et sa version modifiée), le système de Buck-Gramcko ou le TAM. Le test d’indépendance chi-square a montré une différence statistiquement significative (p < 0,001) dans les résultats selon le système de Strickland et selon le système de Strickland modifié.

Avec le système de Strickland original, le protocole de mobilisation active précoce obtient 94% de bons et excellents résultats, puis la combinaison des protocoles de Kleinert et Duran 73%.

Le troisième paramètre étudié est la qualité de vie selon des questionnaires validés. Une seule étude a évalué ce paramètre avec le questionnaire DASH (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand). Ce paramètre n’a donc pas pu être étudié.

L’étude ne retrouve pas de différence statistiquement signifiante entre les différentes sutures utilisées.

La revue systématique fournit une faible preuve que les protocoles de mobilisation active précoce et combinant les protocoles de Kleinert et Duran donnent de meilleurs résultats concernant l’amplitude articulaire en maintenant un taux acceptable de rupture.

II.1.3. Limites

L’une des limites de cette étude est la forte proportion d’articles de faible qualité méthodologique (73,4%). De plus les études contrôlées randomisées ne comparent pas directement les protocoles entre eux.

L’analyse des articles est difficile car il n’y a pas de système unique d’évaluation des amplitudes articulaires. Cependant, exclure certaines études pour avoir un système uniforme aurait donné un échantillon trop restreint.

Il est dommage que la force de préhension n’ait pas été analysée. L’article rapporte que ce paramètre est exclu du fait du trop petit nombre d’études le recensant.

18 Les auteurs ont exclu les articles qui n’étaient pas rédigés en anglais et sont peut-être passés à côté de données pertinentes.

II.2. Article 2 : Flexor Tendon Repair Rehabilitation Protocols : A

Systematic Review

Le deuxième article (48) que j’ai choisi est une revue systématique publiée en septembre 2013 dans the Journal of Hand Surgery.

II.2.1. Méthodologie

Les auteurs ont utilisé la méthode PRISMA (Prefered Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis) comme guide dans le choix des articles (49).

L’étude recense 34 articles publiés entre 1980 et 2011 à propos de la rééducation des tendons fléchisseurs des doigts dans les cinq zones. Son objectif est d’évaluer l’efficacité de différents protocoles de rééducation par leur taux de complications. L’article inclut des protocoles passifs (Kleinert et Duran), des protocoles actifs, des protocoles de mobilisation continue et l’immobilisation. Un seul article évalue le protocole d’immobilisation et deux le protocole de mobilisation continue. Pour cette raison, aucune conclusion valable concernant ces protocoles n’a pu être tirée.

Parmi les 34 articles, quatre sont des études contrôlées randomisées de niveau de preuve I et II. Huit sont des études contrôlées dont sept ont un niveau de preuve II et une de preuve III. Les 22 articles restants sont des essais cliniques de niveau de preuve IV dont six études rétrospectives.

L’étude a analysé les articles selon leur date de publication par intervalles de cinq années sur une période de 25 ans et par intervalles de dix années sur une période de 20 ans. L’analyse selon la date de recueil des données pour chaque cas de chaque article n’était pas possible car non reportées dans huit articles.

II.2.2. Résultats

Le premier paramètre étudié est le taux global de complications. Les protocoles passifs (22 articles) ont un taux de complications de 13% et les protocoles actifs (16 articles) un taux de 11%. Le test exact de Fisher n’a montré aucune différence statistiquement significative (p = 0,12).

Le deuxième paramètre étudié est le taux de rupture. Le test exact de Fisher met en évidence que les protocoles passifs ont un taux de rupture significativement (p = 0,02) plus bas que celui des protocoles actifs. L’étude a également analysé le taux de rupture dans les protocoles actifs selon l’utilisation d’une suture à deux ou quatre brins et à deux ou six brins et n’a trouvé aucune différence statistique (respectivement p = 0,106 et p = 0,26 au test exact de Fisher).

Le troisième paramètre étudié est le « taux de perte d’amplitude ». Sous ce terme, les auteurs regroupent les diminutions du secteur angulaire de flexion, les adhésions et les flessums. Le test exact de Fisher expose un taux de perte d’amplitude significativement inférieur (p < 0,01) dans les protocoles actifs comparés aux protocoles passifs.

Enfin, l’article analyse le taux de rupture dans le temps. Lorsque les articles sont classés par intervalles de dix années, le test de tendance de Cochrane Armitage montre une diminution du taux (p = 0,038) entre 1992-2001 et 2002-2012. Cette tendance à la diminution n’est pas statistiquement significative (p = 0,056) sur des périodes de cinq ans.

19

II.2.3.Limites

La faiblesse de cet article est le regroupement de la multitude de protocoles en deux catégories, les protocoles actifs et les protocoles passifs.

L’article met en évidence qu’il n’y a pas de différence signifiante dans l’utilisation de suture à deux ou quatre brins. Cependant, seuls quatre des articles inclus décrivent la méthode à quatre brins, la base de données n’est pas assez grande pour donner des statistiques fiables.

Il est intéressant de citer l’article de R. Savage (50) présent dans cette étude. L’auteur utilise une suture à six brins et une rééducation active précoce et obtient un taux de rupture nul et un taux de perte articulaire de 14%. Nous en reparlons dans la partie IV.

Des inconnues demeurent dans cette revue. On ne connait pas les systèmes d’évaluation employés. De plus, il n’existe pas de moyen de mesurer ni l’expérience du chirurgien et du rééducateur ni la compliance du patient.

Cette revue systématique n’a inclus que des articles rédigés en anglais et peut par conséquent avoir négligé des données utiles.

II.3. Article 3 : Zone-II flexor tendon repair : a randomized prospective

trial of active place-and-hold therapy compared with passive motion

therapy

Trumble et al ont mené de 1996 à 2002 une étude contrôlée randomisée (51). Elle est publiée en 2010 dans the Journal of Bone and Joint Surgery. L’étude obtient une note de 6 sur 10 sur la base de données PEDro.

II.3.1. Méthode

Le but de l’étude est de comparer un protocole de rééducation passive et un protocole de rééducation active. Le protocole passif combine les protocoles de Duran et de Kleinert. Le protocole actif est basé sur la méthode du placé-tenu avec une attelle articulée permettant l’extension du poignet.

Huit centres de chirurgie participent à l’étude, chacun disposant d’un coordinateur de recherche. Au total, 98 patients (102 doigts) sont inclus et se sont présentés au dernier rendez-vous à un an de la chirurgie.

Les participants à l’étude ont une lésion des deux tendons, superficiel et profond. Les deux tendons sont suturés lors du temps opératoire. Une atteinte d’un seul des tendons est un motif d’exclusion de l’étude. Après la chirurgie, le coordinateur de recherche attribue à l’aveugle le protocole de rééducation pour le patient.

Les paramètres étudiés sont l’amplitude de flexion active des articulations interphalangiennes et leur éventuel flessum lors des 6ème,12ème, 26ème et 52ème semaine post-opératoire. Ces mesures sont faites par le kinésithérapeute en charge de la rééducation du patient, et non par un thérapeute extérieur qui n’aurait pas connaissance du protocole prescrit.

Un an après la chirurgie, les patients remplissent le questionnaire DASH et évaluent leur satisfaction concernant les fonctions de leur main sur une échelle de 1 (insatisfait) à 10 (complètement satisfait). A cette date, le thérapeute effectue deux tests pour évaluer la dextérité de la main opérée. Le test des fonctions de la main Jebsen Taylor évalue l’usage de la main dans les activités de la vie quotidienne. Le test de dextérité manuelle Purdue est un test neuropsychologique qui évalue la coordination et la précision.

Le test statistique t-student évalue les variables continues (amplitude de flexion et flessum). Le test signé des rangs de Wilcoxon évalue les données non paramétriques (questionnaire

20 DASH, échelle de satisfaction, tests de dextérité).

L’étude évalue également les ruptures, la date de retour au travail et le coût des traitements entre les deux groupes.

II.3.2. Résultats

L’analyse statistique montre une différence significative (p < 0,05) concernant l’amplitude de flexion active et le déficit d’extension à la 6ème

, 12ème, 26ème et 52ème semaine. Le groupe de patients avec le protocole actif a un meilleur enroulement des doigts (156° ± 25° à la 52ème semaine) et des flessums moins importants (15° ± 8° à la 52ème semaine) que le groupe de patients avec le protocole passif (128° ± 22° ; 28° ± 13°).

Les patients du groupe actif obtiennent un meilleur score (2,0 ± 3,7) au questionnaire DASH que ceux du groupe passif (3,1 ± 4,3), sans réelle différence statistique (p = 0,09). Sur l’échelle de satisfaction, les patients du groupe actif se placent significativement (p < 0,05) plus haut (9,4 ± 4,3) que ceux du groupe passif (8,2 ± 3,9).

Les tests de dextérité faits un an après la chirurgie, ne montrent pas de différence statistique signifiante.

Dans chacun des deux groupes, il y a eu deux ruptures (4%). Les patients ayant eu une rééducation active ont repris un travail à temps plein sans restriction au 82ème jour postopératoire en moyenne, comparé au 103ème jour pour les patients du groupe passif (p < 0,05). Le coût du traitement, incluant la chirurgie, le matériel et la rééducation est plus élevé dans le groupe passif car la période de rééducation est plus longue. Cependant il n’y a pas de différence significative concernant le coût du traitement ($14 720 ; $12 360 ; p = 0,16).

L’étude conclut sur les bénéfices du protocole actif qui permet une meilleure amplitude active de flexion et une diminution des flessums sans augmenter le risque de rupture tendineuse.

II.3.3. Limites

L’étude compare directement les protocoles actif et passif et offre des résultats statistiques significatifs en faveur de l’actif. Il faut noter cependant que dans le protocole passif, seul le doigt atteint est concerné par le rappel élastique de l’attelle. Il a été démontré (41) que lorsque les quatre doigts sont reliés à l’élastique, l’amplitude active de flexion est augmentée. Il aurait été intéressant que dans l’étude de Trumble et al, cette technique soit utilisée pour optimiser le protocole passif.

La volonté d’évaluer le résultat fonctionnel est un des points forts de cette étude. Cependant le questionnaire DASH n’est pas spécifique à la main, il évalue l’ensemble des fonctions du membre supérieur. Il n’est pas adapté dans ce contexte (45). C’est la première étude à utiliser les tests de dextérité pour évaluer les résultats finals. Le score obtenu reflète les capacités du patient dans sa vie quotidienne. Cependant, les tâches demandées s’effectuent majoritairement avec le pouce et l’index. Le score est donc peu influencé par une blessure aux troisième, quatrième ou cinquième doigts. De plus, aucune autre étude n’utilise ces tests comme méthode d’évaluation. On ne peut aujourd’hui pas comparer les scores obtenus dans cette étude avec d’autres.

Il existe un biais notable dans cette étude. Le recueil des données n’est pas fait à l’aveugle, c’est le rééducateur qui s’est occupé d’un patient qui fait les évaluations.