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Université Mc Gill
Les principales pathologies des sans-abri
par
Marie-France Raynault
Département d'Epidémiologie et de Biostatistiques Faculté de Médecine
Mémoire présenté à la Faculté des études supérieures en vue de l'obtention du grade de
Maître es sciences (M. Sc.)
en Epidémiologie et Biostatistiques
( février, 1991)
"
Je voudrais d'abord remercier les Drs Renaldo Bat!ista et
Lawp~nce Joseph du service d'épidémiologie clinique de l'hôpital général de Montréal qui 0,11 agi respectivement à titre de directeur de thèse et de consultant en statistiques. Sans leur infinie patience et leurs immenses qualités pédagogiques, ce travail n'aurait jamai~
vu le jour. Je les remercie spécialement d'avoir accepté de superviser une étude dans un domaine très éloigné de leurs champs habituels d'intérêt scientifique.
Je voudrais aussi souligner la collaboratkm exceptionnelle et les commentaires toujours pertinents de M. Serge Chevalier, méthodologiste au DSC de l'hôpital Saint-Luc de Montréal. C'est grâce à lui que j'ai eu accès à toutes les données sur la population témoin.
Au service de[ archives de J'hôpital Saint-Luc, Mmes Agathe Sénécal, Michèle Raymond, Danielle Champagne et Lyne Majeau m'ont toujours assistée avec beaucoup de gentillesse et de compétence lors des longue~ heures de révision de dossiers.
Enfin, je dois des remerciements tout particuliers au Dr Louise Fournier de l'unité de recherche psycho-sociale de l'hôpital Douglas de Montréal. Non seulement m'a-t-elle permis d'avoir accès au recensement des sans-abri mais encore, elle m'a supporté de ses conseils et de son amitié tout au long de ce travail.
Pauvre sens et pauvre mémoire M'a Dieu donné le roi de gloire
Et pauvres rentes
Et droit sur moi quand bise vente Le vent me vient
Le vent m'évente
L'~mour est morte ...
Pauvre Ruteboeuf, François Villon
REM E Rel EMENTS -- -- - - ---- -- -- - --- . - - - ---- ---- --- - - - - ---i i
TA BLE DES MATI ER ES --- --- - -- --- - - -- ---i V
SOMMAIRE---·--- ---vi
LISTE DES TABLEA UX---· --- ·---viii
LISTE DES GR APH 1 Q UES-- ---- --- --- -- --- -- ---x
1 NT R 0 D U CT ION - -- --. - - - - ---- -- - - ---- - - ---- - . - - - --- - - ---1
REVUE DE LA LITTERATURE---· ---3
A propos de la littérature sur l'itinérance et l\es problèmes de santé--- ---3
Quelq ues générati tés ~ur J es sans -abri --- --- .--- ---5
Les problèmes de santé---··---l0 1. Les pathologies mentales et les toxicomanies----l0 Il.Les principales pathologies physiques-- ---14
ConcI usion --- --- --- --- --- ---3 3 PERTINENCE DE L'ETUDE--- 39
ETUDE COMPARATIVE DES DIAGNOSTICS D'hOSPITALISATION ET DES DUREES DE SEJOUR DES SANS-ABRI DE MONTREAL--- 43
Matérie 1 et mé th odes-- --- - -- --- -- --- -- ---43
Résultats et analyse---51
Di scuss io n ---- --- - - - --- --- --- -- - --- - -- --- - - ---86
CON C LU S 1 ON - - - -- - -- - - - --- - -- - - ---- - -- - -- --- - -- - -- - -- - -- - ----94 BI B L lOG RA PH IE- - --- - - - --- -- - - --- - - - - --- - - - --- - - - - ---- 9 8
1
v
ANNEXE 1: ENUMERATION DE LA CLIENTELE DES CENTRES
D'HEBERGEMENT POUR ITINERANTS A MONTREAL--- 1 15
ANNEXE 2: ETUDE PILOTE POUR L'IDENTIFICATION DES DOSSIERS SANS-ABRI POUR QUI LE RECENSEMENT EST INCOMPLET--- 1 19 ANNEXE 3: FORMULAIRE DE COLLECTE DES DONNEES---121 ANNEXE 4: DEFINITION DES DIFFERENTES DONNEES--- 123 ANNEXE 5:CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES MALADIES--124 ANNEXE 6: ANALYSES UNIVARIEES--- 1 26 ANNEXE 7: REGRESSIONS LOG ISTIQUES---146 ANNEXE 8 : REGRESSIONS LINEAIRES MUL TIPLES--- 1 53
V 1
LES PRINCIPALES PATHOLOGIES DES SANS-ABRI
SOMMAIRE
DIAGNOSTICS ET DUREES DE SEJOUR CHEZ UNE POPULATION ITINERANTE URBAINE HOSPITALISEE.
Objectif : Compal ar l'expérience d'hospitalisation des sans-abri avec celle d'une population résidente de bas niveau socio-économiqu~. Méthode: Une recherche de dossiers a été effectuée à l'hôpital Saint-Luc à partir du recensement des 7993 sans-abri qui avaient utilisé les refuges montréalais durant la pér, 'lde allant du 1 er mars 1988 au 22 février 1989. Les données de la feuille sommr.i re des 245 hospitalisations qui avaient eu lieu durant la même période ont été comparées à cellss extraites du registre MedEcho pour les résidents du territoire du Département de Santé Communautaire Saint-Luc ayant été hospitalisés à l'hôpital Saint-Luc. En outre, les dossiers des sans-abri ont été révisés pour vérifier la présence d'anémies,de tuberculose et de séropositivité au VIH ou au virus de l'hépatite B. Résultats: La population itinérante hospitalisée est surtout composée de jeunes hommes. La distribution des diagnostics de la population itinérante 9st Significativement différente d~ celle de la population résidente (chi-carré Pearson, p<O,001). On observe une plus grande proportion de troubles mentaux (CIM5) pour les deux sexes, une plus faible proportion de maladies de l'appareil circulat:Jire (CIM7) chez les hommes et d'accouchements ou de complications obstétricales
VII
(CIM11) chez les femmes. Une analyse multivanée par des régressions logistiques a été conduite utilisant le diagnostic comme vanable dépendante et comme variables indépendantes l'âge, le statut résidentiel, le sexe et les interactions entre l'âge et le statut résidentiel d'une part et le sexe et le statut résidentiel d'autre part. La condition de sans-abri a été associée à un risque 11,2 fois plus éievé de psychoses organiques, 6,1 fOIs plus élevé de psychoses fonctionnelles et 3,8 fois plus élevé de troubles de la personnalité, névroses et toxicomar.ies. Les diagnostics de sUl!es obstétncales étalent 20 fois moins fréquents chez les femmes sans-abri alors que les risques de pathologies cardio-vasculaires étaiert les mêmes pour les itinérants et les résidents. Il n'y a pas de différence dans les durées de séjour Conclusion' Les sans-abri présentent une augmentation marquée du risQue r€:atlf en ce qUI c -mcerne les pathologies mentales qUi sont aussi les pathologies les plus fréquentes. On n'a pas noté d' augmentation des durées de séjour lorsque les itinérants étaient hospitalisés.
,
LISTE DES T ABI ,EAUX
Tableau 1: Evaluatians de cliniques qui ont foncHonné pendant au moins un an (population clinique)
Tableau lA clientèle du
:Taux d'occurrence Johnson-Pcn' Health
(%) des problèmes phy'iiques Care ror the Homeless
aigus chez la
Tableau ln: Taux d'occurrence chez la clientèle du .John!.on-p,t.\II
(%) des problèmes Health Care for the
physiques Homeless
chroniques
Tableau Il sans-abri
Etudell de mortalité erfectuées che;. les chambl"eurs ou les
Tableau III: Répartition des diagnostics principaux de la population itinérante hospitalisée
Tableau IV: population
Répartition itinérante
des premiers diagnostics associés chez hospitalisée
la
Tableau V: Répartition des deuxièmes diagnostics associés chez la population itinérante hospitalisée
TS4bleau VI: Comparaison hommes-femmes sans-ab:i
Tableau vfl: Répartition des diagnostics principaux de la population 'émoin
Tableau VIII: Premiers diagno~tics associés de la population témoin Tableau IX: Deuxièmes diagnostics Blosoclés de la population témoin
Tableau X: Répartition de l'ensemble des diagnostics de la population témoin
Tableau XI: Répartition des diagnostics principau~ selon le statut résidentiel
Tableau XII: Modèle retenu de la régression logi .. tique concernant la catégorie 5 de la CIM
Tableau XIII: Modèle retenu de la régression logistique concernant la catégorie 32 de la CIM
T~bleau XIV: Modèle retenu de la régression logistique concernant la catégorie 33 de la CIM
J
,
IXTableau XV: Modèle retenu de la régression logi~tique l'U n l'l' r nit n t III
catégorie 34 de la CII\I
Tableau XVI: Modèle retenu de la égression Iugi .. tiqut' l'U n l'errj a n t la catégorie 7 de !11 ClM
Tableau XVII: Modèle retenu de la rél!re'i~ion logi .. ti(lue cllnce:-nant III catégorie 11 de la CIM
Tablt!au
xv, .. :
Modèlt! retenu de la régre~ .. ion linéllirc multil)le concernant le~ durée .. de .,éjour pour la clltégorie 5 dt' la ('(MTableau XlX: Modèle retenu des la rél!re~!oi()n linéaire multiple l'onl'ernllnt les durées de séjour pour la catégorie 3-4 de la ('lM
Tablehd XX: Modèle retenu de la rél!res~lOn linéaire multiple conl'I'rnant les durées de séjour pour la catégorie 17 de la ('lM
LISTE DES GRAPHIQUES
(;raphique 1: Strates d'fige de la population itinérante hospitali .. ée Graphique
itinérante
2: Répartition des diagnostics principaux de la population ho.,pitali.,ée
Graphi(lu~ 3: Répartition de., premier .. diagnostics associés chez la population itinérante hospitali.,ée
Graphique 4: RépartItion de .. dcu"ièmes diagnostics associés chez la population itinérante ho\pitali.,ée
Graphique 5: Nombre de mois de ~réquentation des refuges par les sans-abri ho .. pitalilooéloo
(;raphique 6: Nombre d'ho\pitali.,ation1oo par itinérant Graphique 7: Age de la population .. ans-abri par strates (;raphique
de Santé
8:Ages de.. résident.. h0100pitalisés du Communautaire de l'Hôpital Saint-Luc
territoire du Département
Graphique 9: Diagnostics principaux de la population témoin
G rllphique 1 (): Répartition des premiers diagnostics associés de la population témoin
Graphique Il: Répartition des deuxièmes diagnostics associés de la population témoin
Gr~phique 12: RépartitiQII de ,'ensemble des diagnostics cie la population témoin
T
INTRODUCTION
Montréal, t::omme toute~ les grandes villes nord-américaines, a vu grossir le nombre de ses silns-ahri durant Ic"
dernières annécs. Selon diffé,cnts observatcurs cOlllme le r0'\l'au
d'aide à l'itinérancc, celle augmentation .l été "1Ir101lt vi"ihll' .tprè"
la récession du déhut des années 1980. Les ressource". 11I"que là surtout tributaires des communautés rc1igieu"cs, ont été rapidement débordées par une clientèle dont les problèmcs se tlIversitïalc'lt.
L'itinérance est d'abord et avant tout un phl~nomèllc social autant par ses causes que par les conditions qui déterminent la taille ou la composition de la population des sans-ahri. Ma,,,. comme beaucoup d'autres problématiques du b~nre, qu'on pense par exemple à la monoparentalité ou au problème plu~ large de la pauvreté, J'itinérance produit des effets négatifs sur la santé de~ individus. L~s changements démographiques signalé~ chez les sans-abri se sont accompagnés d'accroissement dc la demande de "OinS
dans les salles d'urgence. les départements psychiatrique~ ct le!' salles de désintoxication des hôpitaux. Un grand sentIment d'impuissance s'est vite installé chez le personnel "oignant qui constatait la récurrence des problèmes ainsi que leur Inadéquation avec les ressources offertes.
L'importance des maladies des san~-abri et les caractéristiques spécifiques des soins de santé à leur apporter
';'.
,
jlJstifient sûrement qu'on les considère comme un groupe à haut risque médicalement. Ce travail vise à augmenter les connaissances au sujet de leurs pathologies, particulièrement celles qui sont les plus sévères et qui résultent en une hospitalisation. Il veut aussi amener une réflexion sur les modalités de soins à offrir à cette clientèle extrêmement démunie.
,
REVUE DE LA LITTERATURE
A
PROPOS
DELA
LITTERATURE SUR L'ITINERANCE ET LESPROBLENŒSDESSANTE
La littérature médicale sur l'itinérance est relativement récente. Le mot-clé "homeless" existe depuis 1986 dans la banque Medline. Au mois d'août 1989, deux cents références apparaissaient sous cette rubrique dont 192 en français ou en anglais. Environ 30% des publications portaient sur les aspects psychiatriques, 22% abordaient surtout le côté socio-démographique (ex.: Rossi 1986) tandis que 21 % discutaient du problème de façon plutôt générale (ex.: Jonas 1986, Tandon 1986, Regna 1987, Elton 1988, Truslow 1988, Webster et Harris 1988, Hilfiker 1989). Les publications portant sur les pathologies physiques se font plus rares:17.4% du total et un 9% supplémentaire si l'on ajoute la description des interventions en soins de première ligne de type médecine générale. Il est à noter que quoique le problème y soit extrêmement courant, seulement un article portait sur l'itinérance dans les pays du tiers-monde.
Les études descriptives (Scott et al., 1966; EI-Kabir, t 982; Shanks, 1983; Toon et al., 1987; Bennett SF et Gomm EH, 1989; Lindsey, 1989; Ramsden et al.) constituent le corps de cette littérature. Elles portent sur des échantillons variant de 45
1
(Dickinson, 1987; Usherwood, 1987; WeIler, 1987) à 979 sujets (Roth et Bean, 1986) et sont de qualité très variable. Certaines études concernent un groupe très particulier, par exemple, les personnes venues en consultation à une clinique tenue la veille de Noël (Dickinson, 1987; Braddick et Tomson, 1989; WeIler et al., 1989) alors que d'autres sont beaucoup plu::. représentatives de l'ensemble de la population des sans-abri, par exemple, à partir d'un échantillonnage au hasard de plusieurs refuges, prisons et missions (Breaky et al, 1989). Aussi, n'est-il pas étonnant de constater une grande différence entre les études dans les pré'~alences de diverses conditions morbides .
Les recherches en rapport à la santé varient aussi selon le type de devis utilisé. Notons parmi les plus intéressantes, une étude de cohorte rétrospective sur l'utilisation des services de santé (Powell 1987) de même que deux études prospectives, une première effectuée à Glasgow portant essentiellement sur la tuberculose (Patel 1985) et une deuxième évaluant la morbidité des sans-abri à Manchester (Shanks 1988). Enfin, l'analyse de la mortalité a été relatée dans trois articles fort intéressants (Alstrom 1975, Shanks 1984, MMWR 1987). Il est intéressant de constater que seulement une étude a porté sur l'expérience d'hospitalisation des sans-abri et qu'elle était restreinte aux itinérants de plus de 21 ans et de moins de 65 ans n'utilisant pas de services psychiatriques (Morris et Crystal 1989).
La littérature médicale regorge d'histoires de cas et de descriptions anecdotiques qui insistent sur la sévérité et la
complexité des problèmes rencontrés ainsi que SU! la difficile
accessibilité aux soins (Bachrach 1986; Bachrach 1988; Grunberg et Eagle 1990).
Des publications pl us récentes prônent l'intégration de stages dans les cliniques de sans-abri aux curricula des médecins (Kass et Pardes 1990; Romero et al. 1990) et infirmières (Mc Donald 1986).
Citons enfin quelques travaux discutant des problèmes méthodologiques inhérents à la recherche sur les itinérants comme l'utilisation de plusieurs noms par un seul individu, le degré de fiabilité des réponses ( Bahr et Houts 1971, Shanks 1981 a, Milburn et Watts 1986), la stratégie d'échantillonnage (Gelberg et Linn 1989) et les problèmes éthiques (Sergi et al. 1989).
QUELQUES GENERALITES SUR LES SANS-ABRI
Avant de discuter plus avant des éttldes particulières, il importe de comprendre qu'il n'existe pas de consensus SUT la
définition de l'itinérance. Bien qu'une définition générale comme celle donnée par la National Governors Association ( Amedcan Academy of Pediatries 1988)
"An undomiciled person who is unable (0 sec'ure permanent
and stable housing without special assistance"
soit généralement acceptée, plusieurs auteurs y ajoutent un élément de désaffi liation sociale ou une description précise du lieu de "résidence" de l'itinérant (Hopper et Hamburg 1984). Dans cette dernière optique, l'Institute of Medicine américain faisait adopter par le congièl) de ce pays une définition de la personne sans-abri qUI serait le sujet du rapport qui lui avait été commandé1:
"( 1) an individual who lacks a fixed, regular, and adequate nighttime residence;
for]
(2) an individual who has a primary nighttime residence that is
(A) a supervised or publicly operated shelter designed to provide temporary living accomodations (including welfare hote/s, congregate shelters, and transitional housing for the mentally ill);
(1]) an institution that provides a temporary residence for
individuals intended to be itlstitutionalized; or
(C) a public or private place not designed for, or ordinarily used as, a regular sleeping accomodation for human beings."
1 Institute of Medecine. Homelessness, Health and Human Needs.National Acadcmy Press 1988.
J
..
"
La démographie des sans-abri a beaucoup évolué depuis le début du siècle (Y 0ussef ct al.. 1988) . Alors que durant la crise des années trente, un nombre impressionnant de chômeurs se sont retrouvés à la. rue, les années soixante ont vu les quartiers de "skid
TOW" se peupler d'alcooliques blancs d'un certain âge. en fin de
parcours de leur toxicomanie.
Les dernières années, spécialement depuis la Técession de 1982, nous donnent un portrait très différent de l'itinérance, d'abord en termes de nombre puis de compositIOn de cette population. Il convient de citer l'énonçé de politique de 1985 de l'American Public Health Association (policy statement no.8413):
"The homeless population now mcludes, hut is not limited to: men and women of ail ages, families with small chi/dren, alc(lho/ and drug abusers, the newly unemployed, the rejected elderly and the mentally fil including deinstitutionalized mentally ill persons."
Cette nouvelle population se distingue de l'ancienne par un manque presque total d'hébergement. Elle n'est plu~ uniquement concentrée dans les bas quartiers des villes. Ne~tement plus jeune. elle comprend beaucoup plus de femmes et les hlancs y "iont minoritaires. Le niveau de revenu est trois fois olus ha,> en dollaro; absolus et les possibilités d'emploi sont quasi nulles (Rossi ) 9(0). Aux Etats-Unis, la proportion des jeunes familles augmente très rapidement et ces individus comptent maintenant pour plus du tiers de la population itinérante.
l
Au Canada et plus spécifiquement à Montréal, on retrouve ces mêmes clientèles à i'exception heureusement des familles avec de très jeunes e.lfants.Puisque par définition, la population des sans-abri échappe au recensement national qUI est basé sur le lieu de résidence, les estimations du nombre des sans-abri varient selon les méthodes d'enquète et les intérêts des enquêteurs. Aux Etats-Unis, le US Department of Housing and Human Development nous donne un estimé de 300,000 personnes itinérantes en 1984 (lnstitute of Medicine 1988) tandis la Coalition for Homeless évaluait plutôt la taille de cette population à près de 3,000,000 en 1982 (Hombs et Snyder cités par l'Institute of Medicine). Une étude montréalaise réalisée en 1988 a recensé 8,756 utilisateurs de refuge et, si on inclue les maisons de chambre qui sont les équivalents locaux des SRO américains (single room occupancy hotel), le nombre total est porté à environ 13,000 sans-abri.
Les causes de l'itinérance sont multiples et complexes [Rossi et al. 1987]. La psychiatre américaine Ellen Bassuk, dans un article synthèse publié dans le Scientific American en 1984, les regroupe en quatre catégories:
1. le chômage
2. le changement de politiques de bien-être social (restriction des paiements de transfert)
1
4. la désinstitutionnalisation (Lamb 1984. Lamb et Talbott 1986, Visotsky 1987, Belcher 1988).Dans un article commun avec Weinreb en 1990. clic ajoute l'augmentation de la monoparentalité de même que l'insuffisance des services sociaux.
Selon d'autres auteurs (Wright et Weber 1988; Breo 1990; Gore 1990; Hodnicki 1990), l'alcoolisme, les toxicomanies. leI;
pathologies psychiatriques, les handicaps physiques et intellectuels de même que la violence physique sont souvent à l'origine de la dérive sociale qui mène à l'itinérance. La grossesse ct l'accouchement ont même été associés à un risque pl us élevé dc perdre le domicile (Weitzman 1989).
Pour ce qui est des coûts associés, on ne peut citer qu'une seule étude réalisée par Lowry et publiée en 1989 sous forme de lettre dans le British Medical journal qui s'applique aux fami Iles dc sans-abri de Londres. Cet auteur conclue simplemer1L:
"H ornes are cheaper than homeLessness."
LES PROBLEMES DE SANTE
La littérature médicale porte surtout sur les problèmes de santé mentale, o'alcoolisme et de toxicomanies, dont les prévalences oscillent entre 10% à 90% selon les études (Patch 1971; Lamb 1984, 1986, 1990; KoegeJ 1988; Levine et al., 1990; Rossi 1990).
Pour ce qui est des pathologies médicales autres, on peut noter que l'étude effectuée par Bassuk en 1984 dans un refuge qu'elle disait représentatif à San Francisco et où elle évaluait à 44% la proportion des itinérants malades physiqueJt1cnt, reflète bien les données de nombreux autres articles sur le sujet (Bassuk et al. 1984; Jennings et Fossmann-Falk 1986; Robertson et Cousineau 1986; Roth et Bean 1986; KroH et al. 1986; Ropers et Boyer 1987; Webster et Harris 1988) à l'exception des travaux portant exclusivement sur les adolescents, les jeunes familles ou les personnes âgées qui présentent des problèmes de santé tout à fait particuliers.
1. LES PATHOLOGIES MENTALES ET LES TOXICOMANIES
A. Les maladi~s mentales
Le.:- prévalences des pathologies mentales majeures chez les itinérants varient beaucoup selon les époques, l'outil diagnostique utilisé et l'endroit où l'enquête a été effectuée. Il peut être difficile de comparer ces différente:; études à cause aussi de la
, . - - -
-,
non homogénéi té des l'exemple de Fisher en
définitions de cas. On pourrait donner 1986 pour qui l'expression trouhlc de personnalité réfère à une personnalité antisociale uniquement alors que la plupart des enquêtes précédentes considéraient l'ctlsemhlc des troubles de personnalité. C'est dcnc dans cette perspective qu'il faut in terpréter les pourcentages qui suivent.
La schizophrénie
Selon une compilation faite par l'lnstitute of Medicine aux U.S.A., les études rapportent depuis aussi loin que 1955 une proportion de schizophrènes allant jusqu'au tiers des échantillons, le pourcentage le plus impressionnant (72%) ayant été puhlié par Lipton et al. en 1983. Ce dernier n'avait cependant pas diagnostiqué de troubles affectifs majel1rs comme les dépressions et les psychoses maniaco-dépre ssi ves.
Les troubles affectifs majeurs
Ces problèmes semblent moins prévalents chez lell sans-abri selon la même compilation citée plus haut. Les pourcentages peuvent être aussi bas que 2% et ne dépassent jamais 20% des échantillons.
Les troubles de la personnalité
Selon Farr en 1986, les personnalités antisociales IIonl
diagnostiquées 13 fois plus souvent chez les sans-abri que chez la population résidente du même quartier. L'ensemble des trou hies de
personnalité étaient très importants dans l'étude de Lodge et Patch en 1971 puisque 51 % de l'échantillon en était affecté.
Les autres diagnostics
Cette catégorie résiduelle englobe plusieurs diagnostics peu ou pas éwdiés chez la clientèle itinérante. Il s'agit entre autres des démences consécutives soit à l'alcoolisme, soit au SIDA, aux maladies cérébrovasculaires ou à l'Alzheimer qu'on devrait retrouver chez les sans-abri. Par ailleurs le retard mental a été noté par les membres du comité de l'Institute of Medicine qui visitait plusieurs refuges américains sans que cette condition soit décrite précisément dans 1 ~ur rapport.
B. L'alcoolisme et les toxicomanies
L'alcoolisme
Traditionnellement. l'alcoolisme qu'on définissait alors comme l'abus d'alcool ou la dépendance à l'alcool, était le diagnostic le plus souvent posé chez les hommes itinérants masculins. En 1923, Andersvn (cité par l'Institute of Medicine p.60) écrivait:
" Practically aLl home/css men drink whl'n lill/lOr is available. The onlv soher moments for man)' Iwhoes mui tramps ll1l'
when Ihey are withollt funds."
Bien que la populatiofl des sans-ahri soit maintenant beaucoup plus divep;ifiée, l'alcoolisme est encore très prévalent pUIsque les estimés vont de 25% (Robertsün et a1.19X6) à 62.9(;;,
(Koegel et al. 1988) des répondants à des enquêtes plu" récentes.
Les autres toxicomanies
La plupart des études n/étudient pas séparément les "OU"
et dépendances à d'autres substances que l'alcool. La consommation de ces drogues serait plus fréquente chez les plus Jeunes contrairement à l'alcoolisme. A cause du partage de senngucs pratiqué à répétition, cette sous-population préscnte dcs rtsqucli élevés de SIDA et de maladies du foie consécutives aux hépatites.
C. Les problèmes de comorbidité
Les personnes itinérantes atteintes de maiadicli mentales dévelo!Jpent souvent une toxicomanie et inverscment les \an,,-ahri toxicomanes présentent quelquefois des sympt0mcli p"ychiatriqucli. Il n'est pas rare de voir cette asso::iation d'une pathologic mentalc ct d'une toxicomanie qu'on appelle au~~i "comorbidité" \C compliquer
de maux physiques aigus et chronique,>. La littérature médIcale
réfère à ces associations sous le nom de diagnostics doubles ou triples. On a ainsi décrit des malades mentaux sans-abri qui se traitent eux-mêmes avec des drogues de rue. La dépression des alcooliques en est un autre exemple. Ces conditions compliquent beaucoup l'infervention puisqu'aucune structure d'accueil n'a été prévue pour sOigner adéquatement les personnes atteintes lorsqu'elles sont en phase de décompemation.
II. LES PRINCIPALES PATHOLOGIES PHYSIQUES
La littérature médicale abonde en histoires. de cas, descriptions anecdotiques et statistiques d'utilisation de cliniques pour sans-abri faisant état de toutes les pathologies rencontrées dans cette population et on peut dire que. sauf le burn-out, tout y a été dé<.:ïit.
Le:; problèmes de santé des itinérants pourraient arbitrairement se diviser de la façon saivante, tout en gardant à l'esprit que plusieurs entités peuvent se retrouver dans différentes catégories: 1) les problèmes spécifiquement reliés aux conditions de
VIC des sans abri; 2) les problèmes aggravés par l'itinérance;
A. Problèmes de santé spécifiquement reliés à l'itinérance
Cette rubrique regroupe les maladies pouvant s'expliquer par les condi tians de VIe commune s aux sans" abri' manque d'hygiène, marche prolongée, traumatismes et contact~ infectieux dans des dortoirs surpeuplés.
Les maladies dentaires
Les problèmes dentaires, bien que rarement identifiés spontanément par les sans-abri (Shelly et al. 1990), viennent en tête de liste de l'excellente enquête complét~e G'un examen physique effectuée par Breaky et al. (1989). Il s'agil autant de caries et d'abcès dentaires que de gingivites qui sont souvent très sévères, 01,' explique leur grande prévalence par l'hygiène déficiente, le manque de soins dentaires et les déficiences nutritionnelles (Gelberg et al.,1988).
Les maladies dermatologiques
Les poux et la gale, dont une variété très rare la gale norvégienne (ca":actérisée par des lésions contenant des milliers d'insectes), son,' très fréquemment décrits (Mael n tyre, 1971 ; Shanks, 1981 b; Fischer et al., 1986; Zlotnick, 1987).
Les deTmites de stase secondaires aux problèmes
circulatG!r~s (cf plus bas), communes chez leli itinérants évoluent souvent jusqu'à former des ulcères (Taon et al. 1987; Usherwood 1987).
Les surinfections de toutes les maladies dermatologiques sont très fréquentes (Brickner et al., 1985; AIley et McConnell, 1988).
Les maladies circulatoires
La stase veineuse des membres inférieurs a été décrite à
de multiples reprises (Bowder et Barrell, 1987). Elle s'explique par des nuits passées en position semi-assise sur un banc et de longues journées de marche.
Tristement connu depuis la première guerre mondiale, le pied de tranchées caractérisé par des fissures surinfectées aux pieds est occasionné par le port incessant de bottes froides, mouillées et rendues trop petites par l'oedème causé par la stase veineuse. Ce phénomtme rapporté chez les itinérants (Toon et al., 1987) se complique souvent de cellulite (Brickner et al., 1985).
Les infections systémiQues
De toutes les infections sévères rencontrées chez les sans-abri, la tuberculose a été la plus étudiée (McAdam et al. 1990; Stead 1989; U.S. Department of HeaIth and Human Services 1989; Nardell 1989; Barry et aL, 1986; Reuler et aL, 1986; Brickner et aL, 1985; Shanks ct Caroll, 1984; Shanks, 1981; Buff et al., 1980; Hewetson,
J 975; MacIntyre, 1971). Le journal du Center for Disease Control à Atlanta CMMWR) rapportait en 1985 une prévalence de 316,4 cas!100,000 comparativement à 19 cas!100,000 dans la population en général. Cette étude notait 14 bacilles résistants au traitement
..
.,..
conventionnel ce qui signait une réinfection exogène dans un même refuge. Le problème de santé publique qu'est déjà la tuberculose se voyait ainsi compliqué au niveau du choix des antibiotiques pour le traitement. Par ailleurs, la possibilité de réinfection exogène met au défi les autorités de santé publique de rendre les refuges salubres pour minimiser la transmission aérienne.
De la même façon, Nardell (1986) rapportait 49 cas originant d'un refuge de Boston, ce qui lui faisait conclure que la population des sans-abri pouvait désormais être considérée comme un réservoir de tuberculose aux U.S.A (Schieffelbein et Snider 1988). Des protocoles adaptés de traitement ont été étudiés (Division of Tuberculosis Control, 1987; Slutkin, 1986; Barry et aL, 1986). Ces protocoles offrent deux options: la prise sous supervision directe de médicaments à dose régulière cinq jours par semaine (quitte à ce que les jours du week-end soient plus ou moins bien couverts) ou alors des doses plus fortes d'antibiotiques pnses encore là sous supervision directe mais seulement trois fois par semaine.
Des chercheurs de Manchester (Shanks, 1981 b, 1982), Glasgow (Patet, 1985) et Edimbourg (Capewell et aL, 1986) au Royaume Uni ont aussi abouti à des cùnclusions identiques.
Bien qu'étant d'apparition récente, le SI 0 A a rapidement atteint la clientèle des refuges (Maajan et aL, 1985; Torres et aL, 1987). Une communication présentée par le Or P. Greer à la Ve Conférence internationale sur le SIDA tenue à Montréal en juin 1989 faisait état d'une séropréva!~nce de Il.1 % dans un refuge de Miami.
-. Le vIrus infecta1t, outre les clientèles habituellement atteintes, des gens dont le seul facteur de risque semblait d'être un sans-abri, augmentant par là la possibilité de contacts avec des prostitué(e)s ou avec des toxicomanes infectés soit par des relations sexuelles consenties, soit par des viols.
Les pneumonies (Maclntyre, 1971; Buff et aL, 1980; Ropers et Boyer, 1987; AIley et McConnell, 1988), qu'elles soient bactériennes, virales ou parasitaires dans le cas des personnes déjà infectées par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), sont fréquemment diagnostiquées chez les sans-abri qui consultent les services médicaux. Les conditions socio-sanitaires (manque d'hygiène et froid) de même que l'alcoolisme et les déficiences immunitaires semblent expliquer cette grande incidence.
Aussi, les méniniites (Filice et aL, 1984) et les iastro-entérites ont souvent été décrites dans les refuges qui accueillent les enfants (Gross et Rosenberg, 1987; Lowry, 1989).
Les traumatismes
Selon l'endroit de consultation et la méthodologie employée, les traumas se disputent la première place dans l'ordre des conditions rencontrées (Ropers et Boyer 1987) mais tous les intervenants s'entendent pour souligner l'extrême importance de ce type de problème (Shanks, 1981 b; Brickner et aL, 1985). Ces
traumatismes peuvent être autant mIneurs (Dickinson 1987) que majeurs. On décrit souvent des perforations thoraciques par arme blanche, des brûlures survenues dans les incendies de logements occupés Illégalement (MMWR 1987; Lowry, 1989) ou des polytraumatismes causés par le style de vie. Citons pour exemple le déversement du contenu d'un camIOn dans le container qui .lVait abrité un sans-abri. La vie sur la rue présente en outre des nsques permanents d'attaques et de viols (Bail et Havassy 1984).
Les problèmes reliés à la thermorégulation ou
à
l'exposition au froid et à la chaleurLes engelures et les brûlures par le soleil sont très couramment rencontrées (Brickner et aL, 1986). Dans certaines villes américaines, les coups de chaleur surviennent fréquemment l'été. Les hypothermies sont aussi très ~ouvent décrites dans les régions où l'hiver est rigoureux (Brickner et al., 1986). Ces accidents atteignent surtout les personnes déjà intoxiquées par l'alcool ou d'autres substances.
Les problèmes nutritionnels
Une étude montréalaise (Fournier, 1988) rapportait que 13,5% des sans-abri d'un refuge très fréqut...nté avouaient manger ce qu'ils trouvaient dans les poubelles. Sans être toujours réduits à
cette extrémité, les itinérants dépendent souvent pour leur subsistance des soupes populaires q U1 elles fonctionnent avec des
dons de nourriture. Il n'y a rien qui garantisse une alimentation équilibrée en termes de quantité et de qualité (Burnston et Breton
t
1990; Carillo et al., 1990; Luder et al., 1989; Brickner et al., 1985;Buff et aL, 1980; Edwards 1966) et bien que peu de travaux aient été effectués sur le sujet, on a déjà pu mettre en évidence plusieurs carences nutritionnelles. On a découvert par exemple des déficiences en fer sérique (Gelberg et Linn, 1988) ou encore une thiamine sérique très basse (Damton-Hill et al., 1990) qui met les itinérants à risque de développer une démence organique appelée syndrome de Wernicke-Korsakoff. Les soupes populaires ont aussi tendance à servIr un menu trop riche en cholestérol, en gras saturé et à forte teneur en sodium (Luder et al.,1989).
L'épilepsie
L'épilepsie est très souvent rencontrée chez les itinérants (Ofin 1966, Hewetson 1975, Shanks 1981b), même chez ceux qUI sont très jeunes (Weinreb et Bassuk 1990, Wood 1989). La fréquence des traumas crâniens pourrait expliquer en partie la prévalence élevée de cette maladie.
B.Les problèmes aggravés par l'itinérance
De façon générale, les protocoles de traitement des maladies chroniques prennent pour acquis que les patients ont une maison, un appartement ou à tout le moins une chambre où ils peuvent garder les médicaments ( les réfrigérer si nécess~ire),
1
contexte hygiénique. Certaines maladies en partkulier causent des problèmes insurmontables aux sans-abri.Le diabète en est un exemple patent (Martincz-Wcbcr, 1987). Les seringues utilisées par les diabétiques pour s'injecter de l'insuline ont une vaiem très appréciable pour les toxicomanes de la rue. Les itinérants qui transporteraient leur matériel d'injection avec eux seraient à risque d'être agressés ou auraient peut-êtn'> du mal à résister à la tentation de vendre ce matériel dans les périodes plus difficiles. L'insuline doit en outre être conservée au froid. On demande aux diabétiques de SUIvre une diète bien équilibrée, sans concentrés glucidiques et aucune soupe populaire n'offre de tels menus. De plus, un apport immédiat de glucose est nécessaire en cas d'hypoglycémie. Des protocoles de trai tement alternati fs ont donc été proposés qui suggèrent de viser un niveau plus élevé de glycémie pour éviter le plus possible les hypoglycémies peu contrôlables dans un contexte d'itinérance (Martinez- Weber 1987).
De la même façon, l'hypertension ( Brickner et al., 1985; Ropers et Boyer, 1987) demande une approche particulière. Le transport contLlUel de médicaments anti - hypertenseurs en traîne leur effritement à cause de la friction provoquée par les longues heures de marche. Un traitement par application de disque trans-dermal ("patch" cutané) serait alors mieux adapté (Michael et Brammer, 1988). Le respect des rendez- vous est difficile d'u nc part à cause d'un style de vie désorganisé ct d'autre part parce qu'ils entrent en compétition avec les queues des soupes populaire, ou celles des refuges pour la nuit.
1
L'épilepsie présente les mêmes problèmes de traitement (Shanks 1981 b) que ces dernières maladies chroniques.
Le SI DA (Froner, 1988) et les diverses néoplasies sont de~
exemples typiques de pathologies aggravées par l'itinérance. Ces maladies exigent de ceux qUI en sont atteints une vie stable, des horaires réguliers et beaucoup de repos. La douleur engendrée par certaines complications n'est soulagée que par des narcotiques que ces malades affaiblis se font voler facilement. L'immunodéficience les rend vulnérables à la tuberculose et aux autres infections que les
condition~ de vie des refuges favorisent.
L'alcoolisme et les toxicomanies sont quasi impossibles à traiter dans un milieu où le stress ambiant est important et les possibilités de consommer nombreuses (Brickner et al, 1985; Breaky, 1987).
Pour ce qui est des patholo&ies psychiatriques, elles demandent e)]es aussi que les patients utilisent des médicaments qui sont convoités sur la rue et qUI doivent être pris quotidiennement (Brickner et al., 1985). Plus encore, le repos et le contrôle du stress sont essentiels, ce qui est incompatible avec la vie sur la rue.
C.Les problèmes reliés à l'alcoolisme
Certains problèmes reliés ou aggravés par l'itinérance peuvent être associés à l'abus d'alcool qui est fréquemment
1
rencontré chez les sans-abri (Olin, 1966; Ashly et al.. 1976; Asandcr. 1980; Brickner et al., 1985). Comme il il été mentionné plus haut. lesaccidents de thermorégu 1 ation sont plus fréquents entre autres chez les personnes intoxiquées à l'alcool.
II est aisé de comprendre que plusieurs 1.r a utn a t i sm ç s surviennent lorsque les itinérants sont en état d'ébriété soit par atteinte des fonctions de l'équil ibre soit à cause des changements d'humeur induits par l'alcool.
Au niveau du système digestif, certaines ca~~aites et cirrhoses sont reliées à l'éthylisme (Brickner et al., 1972, Ashly et al., 197 6,Shanks 1981 b). Elles tiennent une place importante dans les motifs de consultation aux cliniques recevant une clientèle de sans-abri.
L'alcoolisme est souvent associé au béri-béri. Il s'agit d'une carence en vitamines du complexe B plus fréquemment rencontrée dans les pays en voie de développement. Cette maladie est aussi retrouvée dans nos sociétés chez les gens qui, à la fois présentent un problème d'alcoolisme et ont une alimentation inappropriée, ce q ut est systématiquement le cas chez les sans-abri éthyliques. Cette carence entraîne une insuffisance cardiaque qui a été décrite dans les centres-villes pauvres (Ashly et al., 1976).
T,es sevrages n'alcool sont fréquents ct parfois très sévères entraînant des convulsions et des délires.
Enfin, quoique beaucoup plus rare que le diabète de l'obèse ou le diabète juvénile insu lino-dépendant, le dia b è te pancréatoprive, secondaire à une destruction du tissu pancréatique par l'alcool, est rencontré chez les sans-abri qui sont éthyliques depuis de nombreuses années.
D.Problèmes de santé physique spécifiques à certains sous-groupes
Le s enfants nés de mères sans-abri sont en moyenne plus petits que la normale (18,5% de dysmaturité versus 8,5% chez les pauvres non-itinérants) et leur taux de mortalité infantile atteint 24,9/1,000 (Alperstein et Arnstein 1988, Chavkin et al., 1987).
Ceux qui vivent en situation d'itinérance présentent des retards de développement dans au moins la moitié des cas. Ils sont mal nourris et leur taux d'abus physique est de 8,8/1,000 (2,3 /1,000 chez les enfants défavorisés) (Alperstein et Arnstein 1988). Les dépressions, les troubles d'apprentissage de même que les retards scolaires sont très fréquents (Bassuk et Rosenberg 1990). Leurs immunisations sont souvent retardées, les rendant vulnérables à certaines infections (American Academy of Pediatries 1988, Alperstein et Arnstein 1988, Aspinall et al., 1988, Golding 1987, Lowry 1989). Pour ce qui est de leurs dents, elles sont en piteux état (Shulsinger 1990). Enfin la prévalence des maladies chroniques serait le double de celle attendue (Alperstein et Arnstein
1
1988, American Academy of Pediatrics 1988, Wood 1989, Bass et al. 1990). Cette mauvaise santé va en augmentant avec la durée de l'épisode d'itinérance (Hu et al. 1989).Les adolescents qui se sont sauvés de la demeure familiale ou qUI en ont été expulsés présentent un risque élevé de maladies transmises sexuellement et de grossesses adolescentes (Goldman 1(88); leur nutrition est inadéquate et leur consommation de drogues élevée ( Lamontagne et aL, 1984, Council on Scientific Affairs 1989, Wolf 1990). L'équipe de Penn bridge en 1990 a démontré que plus du tiers d'entre eux ont déjà été victimes d'ahus sexuel ou physique dans leur milieu familial.
Les f e m mes itinérantes sont exposées de façon quasi certaine au viol, ce qui faisait dire à un intervenant américain que la question n'était pas de savoir si elles seraient violées mais à quel moment elles le seraient. Evidemment, aucun des autres problèmes décrits plus haut ne leur est épargné et elles souffrent davantage que les hommes de psychopathologies (Bassuk et al., 1986, Bachrach LL 1987). Les complications de la grossesse sont fréquentes (Lowry 1989) tandis que les problèmes gynécologiques sont rencontrés chez 64% des femmes examinées par l'équipe de Breakey et Fisher en1989. Cette étude fait aussi état d'une prévalence presque deux fois plus importante d'anémie alors que le taux d'alcoolisme ~erait nettement infér1eur (69% versus 38%) à celui de~ hommes itinérants du même é\-hantillon. Enfin, les refuges qui acceptent femmes et enfants sont des endroits propices à l'éclosion de maladies diarrhéiques. De telles épidémies impliquant plus de 10 personnes
,
ont été rapportées dans 12% de ces refuges lors d'une étude dans 15 états américains (Gross et Rosenberg 1987).
Enfin, les personnes agées sans-abri sont ausi plus exposées que les autres itinérants aux traumatismes des attaques de rue, étant considérées comme des proies faciles pour les plus jeunes (Dooling 1986). Les itinérants qui conjuguent grand âge avec une condition d'immigrants et de veufs ou divorcés et qui sont aussi malaûes sont à plus haut risque de suicide (Attkisson 1970). Une étude cas-témoins (Cohen et al., 1988) comparant les sans-abri âgés de plus de 50 ans avec les résidents du Bowery (quartier de New York) du même âge concluait à une fréquence accrue de maladies respiratoires, gastro-intestinales et de problèmes d'oedème, de surdité et d'hypertension chez les sans-abri.
E.La mortalité
Les études portant sur la mortalité éclairent beaucoup notre compréhension des problèmes de santé reliés aux conditions de vie des itinérants (Shanks, 1984).
L'équipe de Alstrom (1975) qUI a révisé les dossiers de 6032 sans-abri en Suède de 1969 à 1971 a dénombré 327 morts. La mortal ité observée par rapport à la mortalité attendue était 4 fois plus élevée. De plus, le taux je mortalité était augmenté pour toutes les causes de décès: la mortalité par accidents était 12 fois plus élevée que dans la population générale, celle par maladies digestives de même que la mortalité par maladies respiratoires
l
étaient 7 fois plus élevées. La population itinérante de mOIns de 40 ans présentait un nsque 9 fois plus élevé de décès.
Une étude de mortalité a été réalisée en Suède (Asander. 1980) mais ses résultats ne portent que sur 27 décès. Une étude semblable a aussI été effectuée à Atlanta (I-Ianzlick et La7arcillk. 1989) sur un très petit nombre de décès (18) Malgré leur faihle%l' méthodologique, elles concluent toutes les deux à l'importance dCI\ facteurs reliés à l'alcool pour expliquer la mortalité des sans-ahri.
Haughland et al. (1983) publiaient des statistiques semblahles s'appliquant à la population des ex-patients psychiatriques. Le ratio de la mortalité observée versus la mortalité attendue s'élevait à 4,12 chez les 15-44 ans, ce qui n'est que la moitié de celui de la population itinérante de Alstrom. Une autre étude (Strut 1983) donnait un SMR (ratio de mortalité standardisée) de 2,4 pour les uti!isateurs à long-terme de services psychiatriques communautaires. Les travaux de Amdur et Souchek (1981) livrent des résultats similaires. La pathologie psychiatrique n'expliquerait donc pas à elle seule l'excès de mortalité.
Une étude anglaise publiée dans le Lancet ~n 1977 portait sur la mortalité dans le quartier Everton à Liverpool. Cc quarticr comptait un nombre 2 fois plus élevé de décè~ que dans les quartiers adjacents où les conditions socio-économiques étaient équivalentes. Cette difrerence s'expliquait par la prél\cnce dc nombreuses maisons de chambre dans ce quartier. Unc de CCI\ maisons comptait 200 lits et de cette seule maison provenaient 23°hi
de toutes les mortalités du quartier et 78% des décès par tuberculose (Mould et al., 1977).
Enfin, l'étude la plus explicite a été effectuée à Atlanta en 1987 et pu~liée dans le MMWR de la même année. Les auteurs ont révisé tous les certificats de décès de la ville d'Atlanta pendant une période de 6 mois et ont retracé 40 décès de sans-abri. Vingt-deux sans-abri étaient morts à J'extérieur. Les 18 autres étaient morts à l'intérIeur, soit 7 dans un bâtiment vacant, 5 dans des refuges, 3 dans des maisons ou appartements, 1 en prison, 1 dans un centre pour alcoolique et un dernier a été tué lors d'un vol. Alors que 48% des décès étaient accidentels, 40% étaient attribuables à des causes naturelles - causes reliées à l'alcool (6 cas), convulsions (3 cas), maladies cardiaques (4 cas) et maladies pulmonaires (3 cas).
F. L'utilisation du système de soins
Il existe un certain nombre de barrières à l'utilisation des servIces médicaux pour les sans-abri. Aux Etats-Unis, les coûts individuels inhérents à ces services sont élevés et il est nécessaire de souscrire à une assurance-maladie: dans ce pays, jusqu'à 81 %
des sans abri n'en ont pas (Robertson et Cousineau 1986). Cet état de fuit explique que dans ce pays de 40% (Kroll et al., 1986) à 52% des sans-abri (Marwick, 1985) ne reçoivent aucun soin de santé pour des problèmes chroniques.
Par ailleurs, les difficultés de transport, ies problèmes de garde d'enfants pour les mères seules et les horaire& souvent incompatibles avec les files d'attente pour les nécessités de la vie
(repas, refuge pour la nuit, rendez-vous avec tes travai lieurs sociaux) compliquf'nt encore l'accès aux services de santé même dans les pays où les services médicaux sont gratuits (llolden, 19HX: Wlodarczyk et Prentice, 1988). La bureaucratie et la fragmentation des services apparaissent comme des obstacles insurmontables. Bien que plus subtiles, les différences culturelles et les attitudes souvent peu accueillantes du personnel soignant ( Breaky 1987, Lowry 1989) contribuent à éloigner les sans-abri du système de dispensation de SOInS.
Il faut aussi garder à l'esprit que les itinérants font souvent une uttlisation inadéquate du système de soins (Keighly et William" 1975) . Leur ratio ho,;pitalisations/visites en clinique externe est plus élevé que dans la population en général montrant par là non seulement qu'ils sont plus malades mats aUSSI qu'ils ont tendance à consulter plus tardivement (Wlodarczyk et Prentice 1988). De la même façon, ils se présentent davantage dans les services d'urgence qu'en bureau privé (Davidson 1983; Powell 1987b; Victor el al. 1989). Ils ne respectent pas leurs rendez-vous de suivi ce qui rend extrêmement difficile l'établissement d'un plan de traitemcnt dans leur cas (Brickner et al., 1985); ceCI est attribuable au tef'1pS passé dans les demandes d'aide de toutes sortes, à leur difficulté à demeurer dans une salle d'attente, à leur manque de confiance dans l'utilité de la démarche de suivi et quelquefois à leur état d'ébriété ou d'intoxication (Reid 1989). Enfin, l'utilisation de faux noms ne facilite pas la tâche des intervenants qui se servent du dossier médical.
1
De plus dans plusieurs pays, la loi concernant le traitementpsychiatrique obligatoire ne permet pas d'intervenir à moins que la personne ne soit immédiatement dangereuse pour elle-même ou pour les autres (Marcos et Cohen 1986) ce qui laisse sans traitement une large portion de la population itinérante présentant des conditions physiques sévères et dont la maladie entraîne la diminution de la capacité d'autocritique (Cohen et Dronska 1988).
Malgré ce portrait plutôt sombre, quelques travaux sont plus encourageants. Une étude de Linn et Gelberg (1989) réalisée à San Francisco et portant sur J'importance relative des besoins de base chez les personnes itinérantes révélait l'ordre de priorités suivant: 1) ]a bonne santé; 2) une source stable de revenu; 3) un travail permanent; 4) une maison; et 5) des repas réguliers. Cette importance donnée à la santé explique en partie le succès de certaines initiatives médicales visant les sans-abri (Shanks, 1982).
Il existe des modèles viables de soins de base qui, bien que structurés de façon différente, comprennent certains éléments communs (Institute of Medicine 1988): 1) une approche holistique prenant toujours en compte l'environnement personnel et social; 2) l'''outreach'': le service est amené là où sont les sans-abri; 3) les attitudes du personnel visant une acceptation globale et un apprivoisement progressif de la clientèle; 4) l'approche multidisciplinaire; 5) le "case management" et la coordination des services; et 6) la continuité des soins représentée par la continuité dans la relation avec un intervenant.
Voici quelques exemples de projets adaptés à la clientèle itinérante:
1. La "Mobile Surgery" à Londres (Bennett et Gomm, 1988). Il s'agit d'une roulotte qui se déplace deux fois par semaine pour se rendre dans les bas quartiers et sous les ponts. Le personnel est toujours le même et est relié à un hôpital universitaire. Les patients consultent spontanément et maintiennent leurs rendez-vous, se déplaçant pour retrouver la roulotte lorsqu'elle est dans un autre quartier. Les soins de première ligne sont assurés sur place et la référence à l'hôpital universitaire affilié pour les soins plus
spécialisés est facilitée.
3 1
2. Le "Primary Care Scheme" à Edimburgh (Maclean et Naumann, 1979; Powell, 1987a, 1988a, 1988b). Ce modèle utilisait au départ des médecins de famille qui se rendaient à "domicile" sur l'appel de gérants de maisons de chambre ou d'autres sans-abri. Par la suite, le projet a évolué et une équipe multidisciplinaire s'est formée. Cette équipe opère maintenant à partir de la clinique de médecine familiale d'un centre hospitalier universitaire. Ce service a entraîné une meilleure utilisation des servIces d'urgence et l'augmentation de la proportion des itinérants inscrits sur la liste d'un médecin de famille. On peut attribuer une partie de leur succès au "Scottish Health Service" qUI incorpore dans une même administration l'hôpital, les services communautaires et le comité des médecins de famille et qui permet en outre plusieurs modalités de paiement pour les omnipraticiens (Reuler JB, 1989).
4
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3. Le "Pine Inn's Shelter" à Boston (Brickner et al., 1985).Localisée sur les lieux mêmes d'un gro~ refuge, cette clinique utilise des infirmières permanentes et quelques médecins et étudiants bénévoles. L'originalitf~ de leur approche est le "outreach" très agressif qUI y ,~st pratiqué, les infirmières vi si tan t systématiquement tous les étages du refuge à la recherche de .;ans-abri malades et n'hésitant pas à fouiller les environs pour retracer ceux qui manquent leurs rendez-vous.
4. Le "St- Vincent's Single Room Occupancy and Shelters Program" à New York (Brickner et al., 1985). Elaboré à partir des observations d'un interne de l'hôpital St-Vincent qui avait noté le nombre élevé d'ambulances provenant d'une maison de chambres, ce programme très complexe offre des services médicaux dans plus d'une quarantaine d'institutions pour sans-abri, hôtelleries, hôtels d'assistance sociale recevant des familles ("welfare hotels"), refuges, missions et centres de jour ("drop-in centers"). Un service de transport est offert aux itinérants qui ont des problèmes de santé nécessitant des soins en milieu hospitalier où ils retrouvent souvent le même personnel déjà rencontré au refuge.
Il est à noter que deux fondations américaines la Robert Wood Foundation et la Pew Memorial Trust ont fusionné certains de leurs programmes pour subventionner des cliniques de soins de base pour les sans-abri (lnstitute of Medicine 1988). Ces dernières doivent correspondre à un certain modèle structuré à partir des éléments que nous avons mentionnés plus haut. De plus, ces
•
cliniques doivent être mises sur pied par une coalition locale d'intervenants.
Enfin, il faut citer une étude prospective intéressante réalisée par Shanks (1988) à Manchester et portant sur la morbidité des sans-abri. Ce travail à démontré que, lorsque ceux-ci ont accès à des serVIces gratuits, ils ne consultent pas davan lage (.} ue la population en général.
CONCLUSION
La littérature médicale portant sur l'itinérance est surtout descriptive et on y rencontre des problèmes méthodologiques importants. Elle est premièrement constituée d'études réalisées à
partir des dossiers des cliniques de soins ambulatoires pour personnes sans-abri. Le tableau 1 résume les données obtenues dans les cliniques qui ont fonctionné pendant plus de douze mOIs consécutifs. Les tableaux lA et lB sont reproduits et traduits du travail de compilation des rapports des 16 projets "Johnson-Pew Health Care for the Homeless" de leur première année d'opération (Institute of Medicine ] 988). Ce travail avait été commandé au Social and Demographie Research Institute de J'Université du Massachusetts.
Les enquêtes populationnelles conduites sur le terrain constituent un autre volet de cette littérature. Elles sont complétées
1
dans certaines recherches par un examen physique et des analysessanguines.
Enfin, des études de mortalité contribuent aussi au savoir sur les problèmes des personnes itinérantes en donnant un meilleur aperçu de leur sévérité. On les trouve répertoriées au tableau II.
De cette littérature, on peut retenir que les sans-abri constituent une population changeante qui présente des problèmes de santé particuliers tels les hypothermies et les coups de chaleur ou le pied de tranchées. D'autre part, certains problèmes de santé déjà présents peuvent être aggravés par leurs conditions de vie, qu'on pense au diabète, aux maladies mentales, aux différentes néoplasies ou à l'épilepsie. Ces problèmes auront pour conséquence une mortalité excessive et cela, surtout chez les jeunes.
L'utilisation des services de santé est déficiente pour des raisons qui tiennent autant des sans-abri que du fonctionnement du système ou des dispensateurs de soins. Il existe néanmoins des modèles viables de soins de première ligne qui ont été expérimentés autant aux USA qu'en Europe (particulièrement en Angleterre).
-35
1
Auteurs Lieu Date Taille Raisons de consultntioll(nombre de sujets)
Lindsey Los Angeles 1983- 7369 1iverses N.n.:<I0cII' dl'
1989 683/mois personnalité ..
antisociale~
Ailey et al. Atlanta 1984- 5800/an infections de peuu. 1988 tl'aumas et in rel't ion!.
respirntoire!.
-Reuler et al. Portland, 1-3-1984 1 1 84 problèmes de pt'IIU 211.3% Oregon IlU 31-8- évaluation générnle
1985 18,0% problfmt'!.
muscu lo-s'l uelt't tiq ue .. 10,8% problème!.
resp. 10,8%
problèmes digestif!. 7.4% problème!! card iuques 6,7% problèmes
neuro. 55% Toon et al. Londres 2-1982 266 problèmes de peuu
à 3-1983 patients trauma"
problèmes p!.ych i atri(llU'"
Romero et Nouveau 1975- 629 traumas
al. Mexique 1985 patients infections respiratoire" problèmes digt'"tifs problèmes n eu ro 10ldq Ul'"
Buff et al. New York 18 mois 100 tuberculose 29% 1969- dossiers maladies mentale" 16%
1971 au hasard hypertemion 15% maladie" du coeur
13%
MacIntyre Glasgow 1976- 297 alcoolisme 23%
1977 problèmes de pieds 21 c/o
problèmes re!.piratoire .. 17%
Hewetson Londres 1961- 8000/an handicap" 2()%
1975 épilepsie 2,8%
N .B.:Tn:20/1 ()()() Brickner et New York 1980 1 1 1 7 traumas
al. visites tuberculo"e
infestation" maladie" vasculaire"
périphérique., Tableau 1: Evaluations de cliniques qui ont fonctionné pendant au moin" un an (population clinique)
l
Diagnostic Tous les Adultes vus Hommes vus Femmes vues adultes plus d'une plus d'une plus d'une N=23.745 fois N=11.886 fois N=8.329 fois N=3.468 Infestations 3,3 Carences 1,2 nutrition ne Il es Obésité 1,5 Infections 23,6 des voies respiratoires supérieures Infections 2,2 des voies respiratoires inférieures Problèmes 9,8 dermato. mineurs Problèmes 2,7 dermato. maleurs Traumatismes Tout trauma---.
Fractures 3~1 Entorses 5~1 Contu!\ions 4,0 I.acérations 6,3 Abrasions 1 ,5 Brûlures 0,8Tahleau lA : Taux d'occurrence clientèle du Johnson-Pew Health (Homelessness,Health and "uman National Academy of Sciences
4 9 4,8 4,8 1 ,9 1 ,7 2,4 2 3 1 ,4 4,5 33,2 33,4 32,8 3,4 3,9 2,5 13,9 14,1 13,5 4,2 4,6 3,4 23,4 26.3 16,7 4,S 5,4 2.5 7.1 7 6 S~9 5,6 5 7 5.3 8 6 10 5 4~3 2.2 2 6 1.3 1 1 1 ,2 O~8
(%) des problèmes physiques aigus chez la Care for the Homeless
Needs, Institute of Medicine 1988,p.44)
1
37
Diagnostic Tous les Adultes vus Hommes vus Femme, adultes plus d'une plus d'une vues
N=23.745 fois N=11.886 fois N =8.329 plu s
d 'u ne fois N=.\.4(d~ Tout problème 31,0 41,0 42.8 .\ 6,8 chronique Cancer 0,4 0,7 0,7 0,7 Problèmes 1,4 2,2 1 ,5 .\ .8 endocriniens Diabète 1 8 2,4 2,2 2,8 Anémie 1 3 2,2 1 ,7 .\,5 Problèmes 5,6 8,3 7,7 9,9
neurologiques sauf les co n vulsion s Convulsions 2 8 3,6 3,9 2.9 Problèmes ophtalmolo. 5 0 7,5 7,7 7 2 Problèmes otologiques 3 4 5,1 4,7 6,0 Problèmes cardiaques 4,4 6,6 6,9 5~7 Hypertension 10,4 14,2 15,7 1 0 8 Accident cérébro- 0,1 0,3 0,3 1» ,1 vasculaire Maladies pulmonaires 3,2 4,7 4,8 4,4 obstructives chroniques Problèmes digestifs 9,2 13,9 1 3 , 2 1 5 5 Problèmes dentaires 7,0 9 3 9,7 8,6 Problèmes hépatiques 0,-9 1 ,3 1 ,5 l ,0 Problèmes urinaires 4,1 6,6 4,2 1 2,4
Problèmes des organes 1,3 1 ,9 1 ,9
eénitaux masculins Problèmes Il,3 15,8 1 5,8 I!vnécoloeiques Grossesses 9 9 1 1,4 1 1 ,4 Maladie artérielle 9,1 13,1 14,0 1 1 , 1 périphérique Arthrites 2 7 4,2 4 1 4,.\ Autres problèmes 3,9 6,0 6,3 5,: m uscu l 0 -sq ue le tt iques
Tableau lB : Taux d'occurrence chez la clientèle du Johnson-Pew (Homelessness,Health and Human National Academy of Sciences
(%) des problèmes phy~iques chronique~ Health Care for the Homelc!os
Needs, Institute of Medicine of th~
l
Auteurs Lieu Date Taille Conclusions Remarques
(nombre de décès)
Center for A tian ta 7 - 40 décès Taux de mortalité Critère
Disease 1985 7000 brut: 5,7-10/100.000 d'inclusion:
Control à 7- i t i. Age moyen au décès: pas
1986 44 ans d'adresse au
moment du décès
Shanks Manchester 1 - 78 décès SMR augmenté pour les Etude
1977 néoplasies et les effectuée
à 6- maladies respiratoires dans les
1981 SMR diminué pour les maisons de
maladies cardiaques chambre
Age moyen au décès:
61 ans
Mould et Everton, 196~· 387 Une seule maison de BOil exemple
al. Liverpool 1976 décès chambre contribuait à de la
23% de tous les décès contriburion
dont 21% par né os du des
sans-poumons, 31% par abri à la
bronchite chronique, mortalité
78% ~ar tuberculose totale
Alstrom Stockholm 1969- 327 327 décès pour 86,7 Très bonne
et al. 1971 décès attendus O/E=42 étud e
pour Mortalité augmentée standardisée
6032 pour toutes les causes pour l'âge
itinéran O/E=13 pour les 95% des
t s maladies digestives et causes
respiratoires déterminées
O!E=12 pour les par les
accidents rapports
d'autopsie
Tableau Il Etudes de mortalité effectuées chez les chambreurs ou les sans-abri.
T
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PERTINENCE DE L'ETUDE
De la recension des écrits ayant trait aux problèmes de santé des sans-abri, on peut brièvement conclure que cette population présente, outre une incidence et une prévalence élevées de pathologies mentales, d'alcoolisme et de toxicomanies, une morbidité et une mortalité accrues secondaires à de multiples maladi(:s et traumatismes. Cette constatation est valable pour toutes les études, quels que soient les lieux, les années ou la composition de la population où elles ont été réalisées.
Les maladies et traumatismes sont ou bien très dépendants des conditions de vie des personnes itinérantes, ou bien aggravés de façon importante par ces mêmes conditions. Ces problèmes sont compliqués par une sous-utilisation du système de sOIns pour laquelle on pourrait incriminer autant le fonctionnement du système lui-même que le comportement des malades.
Les connaissances sur la morbidité et la mortalité des sans-abri ont été rassemblées le plus souvent par des enquêtes réalisées auprès de populations cliniques. Ces études sont évidemment biaisées par le fait que les maladies qui amènent une con~ultation
peuvent être très différentes de celles qui prévalent dan<.; la population des itinérants en général. Qu'on pense par exemple aux nombreux problèmes dentaires qui ont l',té décelés par les quelquc'i
