Démembrement
des
pathologies
aiguës
de
la
hanche
du
sportif
Sorting
out
acute
hip
disease
in
athletes
B.Maillarda D.Sanfilippoa R.Collina T.Thirionb J.F.Kauxa a
Servicedemédecinephysique,réadaptationet traumatologiedusport,SportS2,centremédical d'excellencedelaFIFA,centrederechercheduCIO (ReFORM),centredemédecinedusportdelaFIMS, CHUetuniversitédeLiège,avenuedel'Hôpital,B35, 4000Liège,Belgique
b
Servicedechirurgieorthopédique,CHUdeLiège, avenuedel'Hôpital,B35,4000Liège,Belgique
INTRODUCTION
Les douleurs aiguës de hanche représentent une proportion significative des motifs de consultationentraumatologiesportive. Au cours d'une année, environ 23 % de la population sportiveprésentedesplaintesde cetype[1].
L'anamnèse est très importante pour comprendre le mécanisme lésionnel dont dépendlediagnosticdifférentiel.
Eneffet, lesdouleurs d'unemême région,en l'occurrencede lahanche, peuvent êtreliées àdesatteintesdedifférentesstructures articu-lairesetabarticulaires(lesligaments,les mus-cles,les os, le cartilage,...) ou projetées(du rachis,d'uneatteintepariétaletellequ'une her-nieinguinale,parexemple)[2,3].Ainsi, complé-mentaireàl'examenclinique,l'imageriepermet
de hiérarchiser leshypothèses diagnostiques
[3,4].
Sur le plan thérapeutique, les options sont conservatricesouchirurgicales.
L'alternative conservatrice comprend une grande part de rééducation (renforcement, éti-rements,contrôlemoteurducomplexe lombo-pelvi-fémoral)[5,6].
Du point de vue chirurgical, désormais de nombreux gestes sont réalisés par voie arthroscopiquefacilitantlarécupération fonc-tionnelle[7].
Quelquesoitletraitement,ilestaccompagné d'une période de repos sportif d'une durée variable. Par la suite, la réathlétisation sera progressive,adaptéeausportifetàsa disci-pline;elleviseraàunretoursurleterraindans les meilleures conditions. Ce processus nécessite une collaboration efficaceentre le sportif(aucentredelapriseencharge)etles
MOTSCLÉS Douleursdehanche Sports Traumatismes KEYWORDS Hip-pain Hip Sports Trauma Auteurcorrespondant: J.Kaux,
Servicedemédecinephysique, réadaptationettraumatologiedu sport,SportS2,centremédical d'excellencedelaFIFA,centrede rechercheduCIO(ReFORM), centredemédecinedusportde laFIMS,CHUetuniversitéde Liège,avenuedel'Hôpital,B35, 4000Liège,Belgique. Adressee-mail:
jfkaux@chuliege.be RÉSUMÉ
Lorsdelapratique sportive,lestraumatismesaigusdelahanchenesont pasrares etsont source de douleurs. Il existe plusieurs facteurs de risque lésionnels et de complications, notamment l'âge et la discipline pratiquée. L'anamnèse, la clinique et l'imagerie apportent chacundescléspourl'établissementdudiagnosticpréalableàlapersonnalisationdelaprise encharge. Voicidoncunrappeldeladémarche diagnostique,desétiologiesetdesoptions thérapeutiquesdesdouleursaiguësdelahanchedusportif.
©2021ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
SUMMARY
Duringphysicalactivity,hiptraumaoftenoccurs,responsibleofhippain.Therearenumerousrisk factorsandmanycomplications,forexample:ageordiscipline.History,clinicandimagingeach providethekeystoestablishthediagnosis,priortothepersonalizationofcare.Hereisareminder ofthediagnosticprocess,theetiologiesandthetherapeuticoptionsforacutehippaininathletes.
différents acteurs impliqués (médicaux, paramédicaux, coachs,préparateursphysiques,...).
Parailleurs,notonsqu'ilexisted'autrespathologiessans rap-port direct avec le sport, telles que deslésions tumorales, rhumatismales, infectieuses oudégénératives responsables desdouleursdecetterégion[3].Lalisteestnonexhaustive; cesentitésneserontpasdiscutéesdanscetarticle.
Nousdévelopperonsdoncicilespathologiesaiguës,« macro-traumatiques»,consécutivesàuntraumatismeunique.Elles sontàdifférencierdesatteintes«microtraumatiques», secon-dairesàlarépétitiondemicro-évènements[8,9].
Les pathologies chroniques et microtraumatiques ont été détaillées dans une précédente publication parue dans le volume36duJournaldeTraumatologieduSport[1].
SUBLUXATIONETLUXATIONCOXOFÉMORALES
Définition
La subluxation correspond à une perte partielle de contact entrelessurfacesarticulaires,spontanémentréductible[5,9]. En cas de luxation, la perte de congruence articulaire est complète,latêtefémoraleestexclueducotyleetnécessite obligatoirementl'aided'unetiercepersonnepourlaréduction. Celle-cisefaithabituellementsousnarcose[5,10,11]. Épidémiologie
Lessubluxationsfréquentessontsouventméconnueset sous-diagnostiquées,cequiexpliquelemanquededonnées épi-démiologiques[2].
Lesluxationssontantérieuresdans8à25%descas, pos-térieuresdans75à92%[5,10,11].
Sportsprédisposants
Lessubluxationssontprovoquéesparuntraumatismeoupar laréalisationdemouvementsdegrandesamplitudesdansles différentssecteurs angulaires, notamment en gymnastique, danse,skateboard[12].
Lessportsdeglisse(ski,snowboard),lefootballaméricain,les sportsdecontact(rugby)ouautomobiles, plusviolents,sont davantagepourvoyeursdeluxations[2,5,8,9,13].
Physiopathologie
Lessubluxationssontcausées parunimpactmineurouun mouvementtrèsample[12].Chezcessportifs,ilexiste géné-ralementundéséquilibremusculaireentrelesabducteurset adducteursdehanche,cesderniersétanttropfaibles[12]. Lesluxationstrèsraressontprovoquéesparunchocàhaute vélocité[5].
Généralement,lorsdutraumatismeresponsabled'une luxa-tionpostérieureouantérieure,lahancheestfléchie respecti-vementenadductionouenabduction[2,9].Faceàlaviolence duchocresponsabledelalésion,ilestprimordiald'examiner égalementlegenouipsilatéral,lebassinetlerachis[5]. Dans65%descas,la luxationestassociéeà unefracture (acétabulaireoudela têtefémorale)[13,14].Comme expo-séesci-dessous,d'autrescomplicationspeuvents'ygreffer.La plusgrave,àlongterme,estl'ostéonécroseaseptique(ONA)
[5,14,15].
L'instabilitégénéréeparlesatteintesdedifférentesstructures anatomiques peutêtreresponsabledela chronicisationdes douleurs. L'étude de Philippon et al., a montré que chez 14 patients victimes de luxation de hanche, 14 % d'entre euxprésentaientdesdéchirurescapsulaires,78%une déchi-rureduligamentrondet100%dessujetsdeslésions ostéo-chondrales et labrales (créant un terrain propice au développementd'arthrosesecondaire)[4,5,16].
Enfin, citons les conséquences d'ordre neurologique. Une luxation peut provoquer des lésionsdes nerfssciatique ou fémoral.L'atteintesciatiqueestsouventliéeà une compres-sionlorsdumécanismelésionneletsurvientdans7à18%des luxationspostérieures[13].Quantaunerffémoral,ilpeutêtre lésélorsd'uneluxationantérieureoucompriméparun héma-tomedupsoas,parexemple[5,11].
Cesatteintessontrecherchéesparuntestingsensitivo-moteur du membre inférieur et confirmées par l'électrophysiologie
[5,10,11,14,17].
Clinique
Dansuncontextedeluxationpostérieure,lemembreadopte unepositionenflexion,adductionetrotationinterne[5].Sila luxation estantérieure,la hancheestenabduction, rotation externe,extensionouflexion[5].
Lepatientsignaleuneimpotencefonctionnelle,liéeenpartie à lapertedemobilitéetàladouleur[5].Cettedernièrepeut aussitémoignerdel'instabilitéoudel'atteinteneurologique.En casd'instabilité,larotationexternepassiveestaugmentée[18]. Dans le cas d'atteinte nerveuse, les douleurs sont d'allure neuropathique(brûlures,paresthésies,lancements).Lorsque lenerfsciatiqueestlésé,l'hyperalgiesiègeprincipalementàla facepostérieure dumembreinférieur,associéeounonàun déficitdedorsiflexion[11,13].
Ladiminution,voirel'abolitionduréflexerotulien,unefaiblesse duquadriceps,destroublessensitifsdelafaceantérieuredela cuisseetmédialedelajambesontlesélémentsquiplaidenten faveurd'uneatteintedunerffémoral[11].
Imagerie
Danslecasd'unesubluxationcoxofémorale,lesradiographies sontnormales.Néanmoins,àl'IRM,dessignesindirectssont déceléscommelaprésenced'unœdèmedelatêtefémorale, témoindelacontusion[2].
Faceàuneluxation,desclichésradiographiques(bassinde face,hanchedefaceetprofil)doiventimpérativementêtrepris avantetaprèsréductionàla recherched'unefracture asso-ciée.Lessignescaractéristiques,surunclichédeface,sontla perte deparallélismedessurfacesarticulaires,undéfautde congruencearticulaire,lemauvaisdiscernementdupetit tro-chanter[2,5,10,11](Fig.1).
Idéalement,ilestrecommandédecompléterl'explorationpar uneimagerieencoupes(scannerouIRM),afindes'assurerde la bonnecongruencearticulaire,d'exclureunefractureoula présencedefragmentsostéochondrauxauseinde
l'articula-tion[2,5,19].
Lorsdelaluxationpostérieure,onretrouve,àl'IRM,latriade pathognomoniquesuivante:unefracturedubordpostérieur de l'acétabulum,une solutiondecontinuitédu ligament ilio-fémoral et l'existence d'une hémarthrose [2,16]. L'IRM est idéalepourétudierlestissusmouspéri-articulairesetvérifier l'intégritédelasurfaceostéochondraleetdesligaments[2].
Traitement
Lasubluxationestprioritairementtraitéedefaçonconservatrice enprivilégiantlerenforcementducomplexelombo-pelvi-fémoral etdesadducteurs[12].Lachirurgieestsuggéréeauxpatients ayantdesdouleursquotidiennesavecrégressiondeleurs per-formances sportives etprésence delésionsanatomiques (du labrum,delacapsulearticulaire).Legesteconsisteenla répara-tiondeslésionset,parfois,enuneplicaturedelacapsule[12]. Laluxationdehanche(native)estuneurgence médico-chi-rurgicale.Unexamenneuro-vasculaireminutieuxdoit précé-der et suivre la réduction afin d'exclure toutelésion neuro-vasculaire[5].Laréductiond'unehancheluxée,non prothé-sée,doitavoirlieudanslessixpremièresheuresafindelimiter lerisqued'ONAetl'apparitiond'undéficitmoteur[13].Eneffet, lerisqued'ONAs'élèveà4%et58%,silaréductionalieu, respectivement avant6h et au-delà;ilfaut doncrétablir la circulationsanguineauplusviteauniveaudelatêtefémorale
[20].L'incidencedépendégalementdel'âgedupatient,dela sévéritédelalésion,dudélaiavantlaréductionetdesfacteurs prédisposants (corticoïdes, éthylisme,tabagisme, hyperlipé-mie,maladieauto-immunes...)[5,14,15].
Concernantledéficitneurologique,ilestde15%lorsquela réductionestprécoce(dansles4h)etpeutatteindre30%sile délaiavoisineles7h[13].
À proposdela réduction, la procédureest réaliséeà foyer fermé,lepatientétantanesthésiéetcurarisé[5,10].
Lamanœuvreestdifférentedanslesluxationsantérieureset postérieures. Pour la première,il est nécessaired'effectuer unetractiondansl'axe deladéformation etd'appliquerdes mouvementsderotations(internesouexternes)surlahanche fléchieà908[10].
Danslesecondcas,ilconvientd'appliquerla manœuvrede Boehler qui consiste en une traction du membre inférieur (genouethanchefléchisà908)dansl'axedufémur[10]. Unefoisréduite,larééducationestd'embléedébutée. Initialement, la marche est autorisée en décharge partielle àl'aidededeuxbéquillesdurant3semaines,puisappuitotal
à6semaines[10,14].Cependant,iln'yapasdeconsensussur lareprisedel'appui;ceseradoncaucasparcasenfonction delasituationetdumédecin[20].
Enprésenced'unefractureassociée,laréductionsera chirurgi-cale,combinéeautraitementdelafracture[20].L'appuicomplet seraautorisédans undélai de90jours après certitudedela consolidationradiologique[10,14].Danslecasparticulierdela fractureducotyle,unetractionestappliquéeenpostopératoire; lesmodalitésdépassentleslimitesdecetarticle[10,14].
Suivi
Soixante-dixpourcentdescomplications(arthrose,instabilité, ONA,lésionsneurologiques)sontconsécutivesàlaluxation postérieure[20].
Unecoxarthrosesecondairesurvientchez16%desindividus ayant présenté une luxation[20]. Elle est précipitée par les délabrementscartilagineuxetleclimatcataboliqueinduitparle traumatisme[20].
Lacomplicationlaplusredoutéeestl'ONA[2,5].Celle-ci sur-vient en cas d'interruption de la vascularisation de la tête fémorale, par l'artère circonflexe antérieure [2,5]. Une IRM desuivià 6, et éventuellementà 12 semaines,estrequise carreprésentantlemeilleuroutildedépistage[2,5].
Faceaurisquedelésiond'unnerfpériphérique,unexamen clinique(etéventuellementunélectro-neuro-myogramme)est àrépéterlorsdesdifférentesconsultationsdesuivi[5].
LÉSIONLABRALE
Le labrum est un fibrocartilagerichement innervé et vascula-risé.Ilapourrôled'améliorerlacongruencearticulaire,cequi confère, sur le plan fonctionnel, une meilleure stabilité
[2,4,21,22]. De plus, il permet de maintenir une pression
intra-articulairenégative,optimisantlacoaptation acétabulo-fémorale[22].Ilpeutêtrelésédefaçontraumatique. Épidémiologie
Dans l'étude de Vickas et al. menée sur une cohorte de 29patients ayant unantécédent traumatique au niveau de
Figure1.RX:luxationhanchegauche.
Àretenir
Uneluxationdehancheestprovoquéeparunaccident, àhauteénergie.Elleestpostérieuredans75à92% descas.
Lediagnosticestévoquédèsl'observationdumembre quiseraenflexion,rotationinterne,etadductionsila luxationestpostérieure;enrotationexterneet abduc-tionsielleestantérieure.
Laréductionesturgente afind'éviter la survenuede complicationsdetypeONAouneurologique(nerf scia-tique,fémoral).
Outre les deux complications sus-mentionnées, les luxationspeuventgénéreruneinstabilitéetprécipiter unecoxarthrosesecondaire.
lahanche,l'IRMetl'arthroscopieontrespectivementpermisde diagnostiquer91%et93%dedéchirureslabrales[23].Ces dernièressontdoncfréquentesetdoiventêtrerecherchéesen casdedouleurspost-traumatiquespersistantes[23]. Commedémontrédansl'étudedeFrancketal.,lessportifs sontlesplusconcernés[24].UneIRMréaliséechezdessujets asymptomatiquesrévèle unelésiondulabrumdans68,1% descas.Au sein decette dernièrepopulation, 65,4 % des individussontsportifs[24].
Sportsprédisposants
Ce sont les activités physiques impliquant la réalisationde mouvements de grandes amplitudes et de torsion qui sont source de lésions labrales aiguës [22]. Citons dans cette catégorie, les artsmartiaux, le skateboard,la gymnastique, la danse classique, le golf,le hockey,le football, le tennis, l'aviron[4,25–28].
Physiopathologie
Outrelesmouvements,insuffisammentcontrôlés,degrandes amplitudesetdetorsions,lelabrumestégalementtraumatisé danslesluxations,parexemple[4,5,21,22].
Laprincipaleconséquenced'unetellelésionestle dévelop-pement d'arthrose par la modification de la répartition des contraintessurlecartilage[2].
Clinique
Les sportifs se plaignent de douleurs qui peuvent parfois survenir à distancedutraumatisme [5].Unedéchirure peut aussidemeurerasymptomatique.Eneffet,dansl'étudemenée parSilvisetal.,chezles39hockeyeursayantbénéficiéd'une IRMdehanche, unedéchirure labralea été retrouvéechez 56%d'entreeuxalorsqueseuls14%onteudesdouleurs
dansles4ans[4,29].
Dans90%descas,ladouleurestmécanique, majoréepar l'activitéphysique(ouparfoisenstationassiseprolongée)et ressentieauniveauinguinal.Ellesiègemoinsfréquemmentàla faceantérolatéraleetpostérieuredelahanche[5,22,25,28]. Lorsdel'examen clinique,la manœuvre deFADRI (flexion, adduction, rotation interne de hanche) est douloureuse, essentiellementencasdedéchirurepostérieure[5,22]. Silalésiontouchelapartieantérieuredulabrum,ladouleur survientlorsquel'examinateurimposeàlahancheun mouve-mentcombinantflexion,rotationexterne,abductionsuivid'une extension,rotationinterne,adduction[5].
L'examinateurpeutobjectiverunressaut, descraquements, desblocagesouuneperted'amplitude[5,25].
Imagerie
Lesradiographiessontpeucontributives.Cependant,via l'inci-dence de Dunn, il est possible de mettre en évidence des facteurs favorisants (dysplasie, conflit fémoro-acétabulaire [CFA])[1,5,21].Eneffet,certainsmorphotypesosseuxexposent lelabrumàunesurchargemécaniqueresponsabledelésion. Grâceauxprogrèsdel'imagerieencoupes,leslésions labra-lessontplussouventdiagnostiquéesetdésormaisreconnues commeunecausefréquentededouleursdehanche. Encoupefrontale,lelabrumagénéralementuneforme trian-gulaire,enferàchevalàouvertureinférieureetestferméparle ligamentacétabulairetransverse[2].
En pratique courante, l'arthroscanner est privilégié pour la miseaupointdeslésionsaiguësalorsquel'IRMestl'examen dechoixpourrepérerlesatteintesdégénératives[22]. L'arthro-IRM,quantà elle,offreunemeilleuresensibilité(de 90 à 100 % selon les études) mais reste cependant plus difficiled'accès[2,5,7,21].
Lorsdel'injectionduproduitdecontraste,laprocédurepeut, àtitrediagnosticetthérapeutique,êtreassociéeàl'infiltration de cortisone[22].L'origineintra-articulairedesdouleurs est confirméeencasdesoulagementdesplaintes[22].
Les déchirures touchent essentiellement les portions anté-rieureetsupérieure;ellespeuventêtrepartielles/complètes ouinsitu/déplacées[2](Fig.2).
Traitement
Le traitement estinitialement conservateur.Il reposesur la prised'AINS,larééducation(mobilisation,techniques antalgi-ques) et surtout la déchargepartielle du membrepour une périodede4semaines[5,21].
Comme dit précédemment, l'injection de cortisone/anesthé-siquelocal estdiscriminantesielleréduitles symptômeset confortel'hypothèsed'uneorigineintra-articulairedelalésion
[5,22].
En casd'échecdutraitement conservateur,le recoursà un gestechirurgicalarthroscopiqueestdemise[21].Précisons que le labrum estune structurebien vascularisée avec de bonnes capacités de cicatrisation, etce, d'autant plussi le sujetestjeune[22,28].
L'approche privilégiée est la réparation. Elle est réalisée à l'aide d'ancres fixées sur le rebord osseux acétabulaire. La résection, quant à elle, est pratiquée sur un labrum où siège une lésion complexe et doit être la pluséconomique
[5,22,28].
Cetraitementpeuinvasifdonned'excellentsrésultats, notam-ment chez les patients avec des symptômes mécaniques (blocages,ressauts,craquements)etd'autantplussilesujet estjeune,n'ayantnidysplasiecotyloïdienne,niarthrose[5,28].
Depuis quelques années, des lésions labrales sont aussi traitéesparallogreffeouautogreffe[30].Latechniqueconsiste à remplacer le labrum par un greffon de fascia lata ou de tendonissudesischio-jambiers[22,30].
Enprésenced'unCFA,l'interventionestcomplétée parune fémoro-ouacétabulo-plastieafind'éviterlarécidiveou l'entre-tienduprocessuslésionnel[22].
Suivi
Ilconsisteraàprévenirouàprendreenchargeprécocement leséventuelleslésionsarthrosiquessecondaires[2]. Deplus,ilconvientd'adopteruneattitudepréventivechezles patientsayantdesprédispositionsanatomiques(CFA)et pra-tiquantdessportsencharge[22].
FRACTURESCOTYLOÏDIENNEETFÉMORALE
Épidémiologie
Lesfracturescotyloïdiennessontfréquemmentconsécutives àune luxationdehanche[9].Vulecontexte,ellestouchent ainsidavantageleshommesjeunesvictimesdetraumatismes àhautevélocité(sportsautomobiles,deglisse...)
Parmilesfracturesfémorales,l'étiologietraumatique
concer-nent3à10%descas[8,9].
Sportsprédisposants
Lalisteestnonexhaustivemaiscitonsnotamment pourles fracturesducotylelessportsautomobiles,alorsqueleVTTet leskialpinsontdavantagepourvoyeursdefracturesdufémur
[5,8,9].
Physiopathologie
Lafractureducotyleestprovoquéeparunchocviolent,àhaute énergie,s'appliquantsurunehanchefléchieenadduction[9]. Diversescomplicationsyserontsouventassociéestellesque laluxationpostérieureoudeslésionspelviennes(notamment urologiques)[2,5,31].
Lafracturedufémurproximalestrarechezlesportif[5].Elle peutêtredéplacée,intra-ouextra-capsulaire[5].Letypede fracturevarieenfonctiondeladirection,delaforceetdela positiondumembreaumomentdel'impact[9].
Ilexistedifférentesfaçonsdeclasserlesfracturesfémorales, defaçonnonexhaustivecitons[32]:
selonlatopographiedutrait:classificationdeRamadier.Les fracturessontcaractériséescommetelles: cervico-trochanté-rienne, pertrochantérienne, trochantéro-diaphysaire, sous-trochantérienne;
la classificationdeEndertientcompte,enplus,dela pré-senced'unerotationinterneouexterne;
quantàcelledeGarden:ellepermetdedécrirelesfractures ducolfémoral,enfonctiondudéplacementdelatête fémo-rale sur la base d'un cliché radiographique de face. Les gradesI(partielle,peudéplacée,envalgus)etII(complète, non déplacée) représentent25 à 60 % des cas [8]. Les gradesIII(déplacementenvarus)etIV(têtedésolidarisée ducol)correspondentauxfracturesdéplacéesetsont asso-ciéesàunhautrisquedenécrose[8];
la classification del'AOestdescriptive, aideà ladécision thérapeutique et fournit une estimationdu pronostic. Elle permet de définir notamment le caractère instable d'une fracture(Fig.3et4).
Qu'ellestouchentlecotyleoulefémur,cesfracturespeuvent conduire à une interruption dela vascularisation de la tête fémorale[8]soitdirectementpartorsion,incarcération,voire sectiondesvaisseauxousecondairements'ilssont compri-mésparunœdèmeet/ouunhématome[8].
Encasd'ischémieprolongée(au-delàde6h)sedéclenche une importante réaction inflammatoire responsable d'une résorptionosseuseetdel'effondrementdelasurface articu-laireencasdemiseencharge[15].Lesfractures sous-capi-talessontlesplusàrisque[15].
Dans le cas particulier de l'adolescent, une fracture méta-physo-épiphysairepeutavoirdedramatiquesconséquences; eneffet,l'atteintedesplaquesmétaphysairesestsusceptible d'engendrerdestroublesdecroissance[9,14,33].Desclichés radiographiques bilatéraux et comparatifs permettront de poser le diagnostic, le type defracture et le pronostic sont précisésparlaclassificationdeSalteretHarris[9,14,33].
Clinique
Chezunpatientprésentantunefractureducotyle(surtouts'il est enfoncé), on objective une impotence fonctionnelle
Àretenir
Leslésionsdulabrumengendrentunemodificationde larépartitiondeschargesauniveaudel'articulationet peuvent,enplusd'uneinstabilitédelahanche, provo-quer des douleurs et précipiter l'apparition d'une coxarthrose.
Pour leslésionsaiguës,l'arthroscannerestl'examen deréférencepourposerlediagnostic.
Letraitementestgénéralementconservateur;ungeste réparateurarthroscopiquepeutêtreproposéencasde persistancedesdouleurs.
majeureavecéventuellementraccourcissementettroublede rotationdumembre[31].
Silafractureestfémorale,lemembreestraccourciet égale-mentpeumobilisable[31].
Imagerie
Lebilanstandardcomporteauminimumdesradiographiesde bassin(de face)et deshanches(faceet profil) [5,8].Deux à10%desfracturesdubassinnesontpasvisualiséessurles radiographies, imposant donc la réalisation d'un scanner. Outreune meilleuredéfinition dutype defracture,ilaide le chirurgienàdéciderdelaprocédure[9,34](Fig.5).
Traitement
Letraitementdecesfractureschezlessportifsestd'emblée chirurgical[8].
Lesfracturescotyloïdiennesnécessitent une réduction ana-tomique à foyer ouvert, par ostéosynthèse, pour limiter le risqued'arthrosepost-traumatique[9,31].
En postopératoire, le patient doit observer une période de repos avecextension delahanche, déchargestrictedurant 6semaineset,éventuellement,bénéficierd'unetractionpour accentuerladécharge.Cesmesuressontantalgiqueset pré-viennentl'ONA[10,14].Au-delà,larééducationestàinitierpar des mobilisations passives progressives et une mise en chargepartiellepermettantunereprisedelamarche[10,14]. Letraitementdesfracturesfémoralesconsisteenune réduc-tion anatomiqueet,d'emblée, laréalisationd'une ostéosyn-thèsestable[8].
En deçà de 70 ans et en présence d'une bonne qualité osseuse c'estl'ostéosynthèse quiprime [8,35].En effet, du pointdevuebiomécanique,ilestavantageuxdeconserverla hanchenative,cettedernièreétantplusadaptéeaux exigen-cesfonctionnellesdessportifs[8].
Le remplacement prothétique est à considérer face à une fractureducolfémoraldéplacée[35].
Larééducationseradébutéerapidementenpostopératoire[8]. Les12premièressemaineslamarcheseraréaliséeavecdes béquillesafindedéchargerlemembreetfavoriserla cicatrisa-tion;autermedecettepériode,l'appuitotalseraautoriséen infradouloureux[8].
Suivi etcomplications
Lesuivirégulierclinico-radiologiquepermetdedétecter préco-cementlasurvenuedecomplications:pseudarthrose,signesde mauvaisetolérancedumatérield'ostéosynthèse,d'ONA[8,36]. Lapseudarthrosesedéfinitparl'interruptiondelaguérisonet l'absencedeconsolidationà6moisdelafracture;ellesurvient dans 10à 33% desfracturesfémorales proximales [8,36]. Cetteincidenceélevéeestexpliquéeparunealtérationdela vascularisation dans une région qui, physiologiquement, consolide mal [36]. Lesautres facteurs de risque sont : le caractèreouvertdelafracture(vialedrainagedel'hématome fracturaire),unefracturedéplacée/instable,uneréduction sub-optimale et,de façonplusmineure, l'âge[8].Le tabacest, quantàlui,lefacteurderisqueprincipald'évolutionversune pseudarthrose [37]. Notons que l'association d'une fracture ouverteetuntabagismeactifconfèreunrisqued'évolutionen pseudarthrosede69%[37].Cliniquement,lepatientsignale uneimpotencefonctionnelleavecboiterieetdouleurs[8,36]. Lediagnosticdifférentieldevraévoquernotammentune infec-tionetunefracturedefatiguedumatériel[36].
Après exclusion d'une origine infectieuse, différentes options thérapeutiquessontenvisageables:lagreffeosseuse,...[8,38]. Malheureusement, après une intervention de fracture du cotyle, chez 25% despatientsle résultatà moyen et long termesn'estpassatisfaisantcarilestassociéàunealtération delaqualitédevie,ycomprissportive[9].
Parailleurs,commeévoquéprécédemment,citonsl'ONA.Elle complique25à86%desfracturesducolfémoraletreprésente 10%desindicationsdeprothèsesdehanche[8,15,35].Cette complication survient à distance de l'évènement, générale-mentdans les2 ans, parfoisau-delà [8,35].Sonrisque est plus élevéchez l'individujeuneet dépendégalement de la qualitédelaréductionetdelafractureelle-même(orientation dutrait,déplacement,comminutiveoupas)[8].
L'ONA peut être initialement asymptomatique, puis respon-sablededouleursinguinalesirradiantleplussouventversla fesse, la cuisse et le genou [15]. Ellesse majorent parfois rapidement. L'exacerbation est essentiellement nocturne et lorsdelamiseencharge[8,15].
Figure4.RX:fracturehanchegaucheGardenIV.
Pour dépister une ONA, les radiographies sont rarement contributivesprécocement[15].Lespremierssignesvisibles seront desremaniement kystiquesou sclérotiques,puis un effondrementdelatêtefémorale[15].
L'IRMestl'examenderéférencepourlediagnosticd'uneONA, aveclamiseenévidenced'unhypersignalT2etd'untissude granulationtrèsvascularisé[15].
Ilestdoncpréconisédefairelepremiercontrôle(cliniqueet radiologique)à3semainespuisuneIRMà3mois[5,8].Une surveillancestricteestrequise,aumoinslesdeuxpremières années[8](Fig.6).
Lebutdutraitementestdeprévenirl'effondrementdelatête fémorale[15].Ilest pharmacologique (utilisationdes pro-stacyclines pour leurs propriétésvasodilatatrices) ou chi-rurgical(via des techniques dedécompression, de greffe osseuse).L'effondrementdelatêtepeutêtreuneindication d'arthroplastie[8,15,35].
AVULSIONAPOPHYSAIRE
Elleest spécifiquedesindividus encroissance, essentielle-mentlesadolescents.Uneapophyseestunnoyau d'ossifica-tion secondaire,séparé dureste del'ospar le cartilage de croissance[33,39]. Elle estle pointd'ancrage des tendons chezl'enfantetl'adolescent.[33,39].Auniveaudubassinetdu fémurproximal,lesapophysessontaunombrede7 :crête iliaque,épineiliaque antéro-supérieure(EIAS),épineiliaque antéro-inférieure (EIAI), pubis, tubérosité ischiatique, grand trochanter,petittrochanter[40].
Définition
L'avulsionapophysaireestledétachementdel'apophysesuite àunefortetractionchezunindividuencroissance.Suiteàune contraction concentrique maximale ou excentrique violente, ellepeutsedésolidariser[33,39].
Épidémiologie
L'âge moyen de survenue des avulsions apophysaires est 14,5 ans, intéressant essentiellementl'adolescent en crois-sance[40–42].Ellessontplusfréquenteschezlegarçon(76% desdiagnostics)enpartieenraisond'unemassemusculaire plusimportante[40,42].
Dans80%descas,l'enfantpratiqueunsport[43].Lebassinet lefémurproximalsontlessitesdeprédilectiondesavulsions apophysaires.
Plusieurs localisations existent à ce niveau [3,5,39,42,44]
(TableauI):
Sportsprédisposants
Selon la discipline et le mécanisme lésionnel, des apophyses différentessontconcernées:
tubérosité ischiatique: course dehaies, danse de ballet, gymnastique, sportsdecombat, skinautique,football( fle-xiondehancheavecextensiondugenou)[5,33,39,43];
EIAS:sprint,football,baseball[43];
EIAI:football(shoot),sportsdecombat(coupdepied)[42];
petittrochanter:sportsdeballon[45]
Physiopathologie
Lesquelettehumainacquiertsamaturitévers20–25ans[40]. L'avulsionsurvientleplussouventsurunsqueletteimmature, avantlafusiondesnoyauxapophysaires[3,5].
Durantlacroissance,l'oscroîtplusrapidementqueles struc-turesmusculo-tendineuses.Cesrégionsd'insertion,fragiles, sont le siège d'une surcharge fonctionnelle surtout chez une populationsportive[3].
L'avulsionestprovoquéeparlasollicitationmécanique exces-sive[44].Parailleurs,d'autresfacteursinfluencentlasurvenue decetteatteinte:ilssontd'ordrevasculaires,anatomiqueset hormonaux[44].
Clinique
Encasd'avulsion,lepatientmentionnegénéralementunevive douleur accompagnée d'une impotence fonctionnelle. Clini-quement, on peut relever une boiterie, une tuméfaction du lieud'insertion, un hématome, une perte de mobilitéactive enlienavecladouleur.Selonlescas,l'enfantadopteraune attitude avec flessum de hanche [3,5,44]. La contraction
Figure6.IRM:plagehypo-intenseenT1partiesupéro-médialedela têtefémoraledroite.Ostéonécrose.
Àretenir
Lesfracturesducotyle,occasionnéespardeviolents traumatismes,nécessitentunepriseencharge chirur-gicale.Lessuitessontmarquéesparunedéchargeet l'extensiondehanchedurant6semaines,avanttoute mobilisation passive et prise d'appui lentement progressive.
Lesfracturesfémoralessontintra-ouextra-articulaires; plusieursclassificationsexistentpourlescaractériser. Lescannerestl'examendechoixàréaliserenurgence pourétablirlediagnostic.
Le traitement est chirurgical par ostéosynthèse. Un suiviclinico-radiologiqueestindispensableafinde sur-veillerl'étatdeconsolidationetagirprécocementface à une complication (pseudarthrose, intolérance du matériel,ONA).
isométriqueoul'étirementdumuscle responsablesont dou-loureux[2,5]. Finalement, en présence d'une avulsion apo-physaire l'examen clinique est très similaire à celui d'une tendinopathie;l'anamnèseetl'imageriepermettrontde dépar-tagerlesdeuxdiagnostics.
Imagerie
Latechniquedechoixestlaradiographieafinderechercherle déplacementapophysaire[3].Àdistancedel'évènement trau-matique,uneréaction cicatriciellesousformedecalosseux estparfoisvisualisée[3].Lefragment estsouventmaintenu à proximité de l'os, contenu par le périoste et les fascias avoisinants[5].
Deuxcontextesmotiventlaréalisationd'unscanneroud'une IRM:d'abord,silasuspicioncliniqued'avulsionestfortemais laradiographienelaconfirmepas;ouencore,lorsque l'avul-sionestancienne,ossifiée,évocatriced'unetumeur [3,5,33]
(Fig.7–9).
Traitement
Le traitement est, en première intention, conservateur. Il consiste à décharger le membre jusqu'à disparition de la douleur au repos (environ 21jours) [5,41]. Au-delà, l'appui seraautoriséetlarééducationdébutée[5,43].
Lesportserareprisdèsl'amendementdesplaintessi la sou-plesseetlesamplitudessontcomplètementrécupérées;untest isocinétique aidera à la décision du return-to-play [5]. Trois àquatresemainessuffisentgénéralementàlaconsolidation[44].
TableauI.Lesavulsionsapophysaireslesplusfréquentes.
Fréquence Localisationosseuse Muscleinséré
46% Épineiliaqueantéro-inférieure(EIAI) Muscledroitfémoral 32% Épineiliaqueantéro-supérieure(EIAS) Sartorius
Tenseurdufascialata
12% Tubérositéischiatique
(avulsiondeMacMaster)
Ischio-jambiers
11% Crêteiliaque Abdominaux
3% Petittrochanter Psoas-iliaque
Manquededonnées Grandtrochanter Moyenfessier
Figure7.RX:avulsionEIAIdroiteetfractureintertrochantérienne gauche.
Figure8.RX:avulsiondupetittrochantergauche.
Figure9.IRM:avulsiondupetittrochanterdroitdéplacéeversle haut.
Faceàundiastasissupérieurà2cm,lepatientpeutdécrire desdouleurspersistantesetunepertedeforce.Danscecas, etsilefragmentestsuffisammentvolumineuxpouraccueillirle matérield'ostéosynthèse(>2cm),unefixationchirurgicaleest justifiée[5,33,39].Certaineslocalisationstellesquela tubéro-sité ischiatique ou le grand trochanter seront plus sujettes àcetteoptioninvasive[44].
Parailleurs,soulignonsquelescoxalgiesdel'enfantspeuvent être graves. Une surveillance étroite est impérative avec recherchedepyrexie,d'unsyndromeinfectieuxou inflamma-toire,laréalisationd'examenscliniquesrépétés[41].
CONCLUSION
Lahancheestlesiègedenombreusespathologies.Lessports pourvoyeurs detraumatismesaigusdehanchesont majori-tairement ceux impliquant des changements de direction rapide ou de grandes amplitudes articulaires [5]. Citons, le rugby, le football et le hockey sur glace [5]. En effet, les mouvementsprécitésgénèrentd'importantescontraintes arti-culaires,notammentsurlelabrumetpeuventleléser. Quantauxaccidentsprovoquéspardessportsàhaute vélo-cité,ilsoccasionnentdavantagedesfracturesetdesluxations (ski,sportsautomobiles).
Moinspropreautyped'activité,maisdavantageàla popula-tion, chez l'adolescent sportif présentant une douleur au niveaudubassin,ilestimportantderechercheruneavulsion
apophysaire(rappelonsquelebassinestunsitede prédilec-tiondecettepathologie].
L'anamnèseetlanaturedutraumatismesontainsiuneaide précieusepourétablirlediagnosticdifférentieletlastratégie depriseencharge.
Certainesatteintesnécessitentuntraitementenurgence.Le cliniciendoitdoncêtrealerteetsûrdudiagnostic.Pourl'aider, l'examencliniqueetl'imagerie(radiographieetscanner) aisé-mentréalisablesenpremièreintentionsontindispensables. Letraitementestsouventconservateurenpremièreintention. Lachirurgieestcependantinévitable,notammentpourlaprise enchargedesfractures(fémorales,cotyloïdiennes).
Descomplicationsredoutablestellesquel'ostéonécrose asep-tique justifient un suivi régulier aussi bien clinique qu'iconographique.
Chezlessportifs,souventimpatientsderetournersurle ter-rain,laréathlétisationdoitfairepartieintégrantedutraitement
[1].Elleestadaptéeàladisciplineetpermetdeminimiserle risquedeblessurelorsdureturn-to-play[1](Fig.10).
Déclarationdeliensd'intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd'intérêts.
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Figure10.Schémarécapitulatif.
Àretenir
L'avulsionapophysairetoucheles individusen crois-sance.Ils'agitd'unnoyaud'ossificationsecondairequi se séparedu restedel'ossous l'effet d'une traction violente.
Le tableauclinique estgouvernépar une impotence fonctionnellemajeureimpliquantl'arrêtdel'activité.À l'examenclinique,ladouleurseraprésenteàla palpa-tiondunoyauapophysaire,àl'étirementetàla contrac-tiondumuscles'yattachant,souventassociéeàune miseendéchargespontanée.Letraitementsera gén-éralementconservateur.
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