© Jenny-Lee Heppell, 2019
L'évolution longitudinale des attaques de panique chez
les patients souffrant de douleurs thoraciques non
cardiaques
Mémoire doctoral
Jenny-Lee Heppell
Doctorat en psychologie (D. Psy.)
Docteure en psychologie (D. Psy.)
L’évolution longitudinale des attaques de panique
chez les patients souffrant de douleurs thoraciques
non cardiaques
Mémoire doctoral
Jenny-Lee Heppell
Sous la direction de :
iii
Résumé
Le présent mémoire a pour objectifs d’évaluer, chez les patients souffrant à la fois de douleurs thoraciques non cardiaques et d’attaques de panique, l’incidence du trouble panique six mois après une consultation dans un département d’urgence. Il vise également à identifier les facteurs prédicteurs du développement du trouble panique dans cette population. Cent trente-huit patients présentant à la fois des douleurs thoraciques non cardiaques et des attaques de panique ont été recrutés aux départements d’urgence du Centre hospitalier affilié universitaire Hôtel-Dieu de Lévis et du Centre Paul-Gilbert. Ils ont ensuite effectué une entrevue téléphonique et complété une batterie de questionnaires dans les 30 jours suivant leur consultation médicale, suivies d’une seconde entrevue six mois plus tard. Les résultats montrent que 10,1% des participants ont développé un trouble panique six mois après leur consultation dans un département d’urgence. Parmi tous les facteurs étudiés, seule la sensibilité à l’anxiété était significativement associée au développement du trouble panique. Des analyses de médiation suggèrent que l’effet de la détresse psychologique, tel que mesuré par l’Échelle hospitalière d’anxiété et de dépression, sur l’incidence du trouble panique est complètement médiatisé par la sensibilité à l’anxiété. Puisque la sensibilité à l’anxiété semble jouer un rôle prédominent dans le développement du trouble panique, il pourrait s’agir d’une cible clinique de choix pour la prévention du développement du trouble panique chez les patients présentant des douleurs thoraciques non cardiaques et des attaques de panique.
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Abstract
The purpose of this project is to evaluate the incidence of panic disorder in patients with both non-cardiac chest pain and panic attacks six months after consultation in an emergency department. It also aims to identify the predictors of the development of panic disorder in this population. One hundred and thirty-eight patients with both non-cardiac chest pain and panic attacks were recruited from the emergency departments of the Hôtel-Dieu Hospital Affiliated Center in Lévis and the Paul-Gilbert Center. They then completed a telephone interview and a battery of questionnaires within 30 days of their medical consultation, followed by a second interview six months later. The results show that 10.1% of participants developed panic disorder six months after their consultation in an emergency department. Of all the factors studied, only anxiety sensitivity was significantly associated with the development of panic disorder. Mediation analyzes suggest that the effect of psychological distress, as measured by the Hospital Anxiety and Depression Scale, on the incidence of panic disorder is fully mediated by anxiety sensitivity. Since anxiety sensitivity appears to be a predominant factor in the development of panic disorder, it may be a clinical target of choice to prevent the development of panic disorder in patients with non-cardiac chest pain and panic attacks.
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Table des matières
Résumé ... iii
Abstract ... iv
Table des matières ... v
Liste des figures ... viii
Liste des tableaux ... ix
Liste des abréviations ... x
Remerciements ... xi
Avant-propos ... xiii
Introduction ... 1
Chapitre 1 : Contexte théorique ... 2
Les douleurs thoraciques non cardiaques et l’anxiété de type panique ... 2
Les douleurs thoraciques non cardiaques ... 2
Conséquences des douleurs thoraciques non cardiaques ... 2
Douleurs thoraciques non cardiaques et anxiété de type panique ... 3
Facteurs associés à l’évolution des attaques de panique vers un trouble panique ... 6
Les facteurs prédisposants ... 6
Les facteurs précipitants ... 11
Les facteurs de maintien ... 11
Synthèse ... 14
Objectifs du mémoire doctoral... 15
Chapitre 2: Article du mémoire doctoral- Incidence of Panic Disorder in Patients with Non-Cardiac Chest Pain and Panic Attacks ... 16
Résumé ... 16
Abstract ... 16
Introduction ... 17
Objective and hypotheses ... 18
Method ... 18
Participants ... 18
Procedure ... 19
vi
Statistical analyses ... 20
Results ... 21
Participants ... 21
Characteristics of the sample and incidence of PD ... 23
Relationships between the variables ... 24
Mediation effects ... 26
Predictors of the incidence of PD ... 26
Discussion ... 27
Declaration of conflicting of interests... 29
Funding ... 29
References ... 30
Chapitre 3 : Discussions générales ... 34
Principaux constats et contributions théoriques ... 34
Incidence du trouble panique ... 34
Facteurs prédicteurs du développement du trouble panique ... 35
Contributions et forces ... 37
Limites ... 37
Implications cliniques ... 38
Pistes de recherche futures ... 40
Conclusion ... 43
Bibliographie ... 44
ANNEXES... 54
Annexe A - Critères diagnostiques d’une attaque de panique ... 55
Annexe B - Critères diagnostiques du trouble panique ... 56
Annexe C – Entrevue sociodémographique ... 57
Annexe D– Entrevue semi-structurée pour le diagnostic des troubles anxieux ... 59
Annexe E – Index de sensibilité à l’anxiété ... 70
Annexe F – Échelle hospitalière d’anxiété et de dépression... 71
Annexe G – Version modifiée du Questionnaire sur le soutien social (mM0S-SS) ... 73
Annexe H – Body vigilance scale ... 74
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viii
Liste des figures
Figure 1. Diagramme du processus de sélection des participants……….………22 Figure 2. L’effet médiateur du résultat de l’ISA sur la relation entre le résultat total de l’ÉHAD et le développement du TP……….……26
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Liste des tableaux
Tableau 1. Caractéristiques sociodémographiques de l’échantillon……….…24 Tableau 2. Corrélations bivariées pour les variables d’intérêt………..25
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Liste des abréviations
DTNC : Douleurs thoraciques non cardiaques AP : Attaque de panique
TP : Trouble panique
DSM-V: Diagnostic and statistical manual of mental disorders fifth edition ISA: Index de sensibilité à l’anxiété
ÉHAD : Échelle hospitalière d’anxiété et de dépression RC : Rapport de cote
IC : Intervalle de confiance β : Bêta
CISSS : Centre intégré de santé et des services sociaux
ADIS-IV : Entrevue semi-structurée pour le diagnostic des troubles anxieux mMOS-SS : Version modifiée du Questionnaire sur le soutien social MOS k : Kappa de Cohen
ÉT : Écart-type
βlin : Bête de régression linéaire βlog : Bêta de régression logistique PSS : Panic screening score
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Remerciements
Un tel projet n’aurait pu voir le jour sans la collaboration de nombreuses personnes qui, à leur façon, ont permis l’évolution de ce mémoire doctoral.
Tout d’abord, je souhaite exprimer toute ma gratitude envers mon directeur de recherche, Monsieur Guillaume Foldes-Busque, pour ses encouragements, son optimisme, sa disponibilité et son aide si précieuse, du début à la fin de la rédaction de ce projet de recherche. Grâce à son souci du détail et ses suggestions constructives, Guillaume m’a bien guidée dans ma rédaction.
Je remercie également Monsieur Stéphane Turcotte, notre statisticien dans l’équipe, qui m’a beaucoup aidée dans la réalisation des analyses statistiques impliquées dans mon mémoire, de même que la révision de mon article. Stéphane a su guider rigoureusement mes analyses statistiques avec enthousiasme, professionnalisme et beaucoup de patience.
Je désire également remercier les membres de mon jury qui ont évalué mon mémoire doctoral. Merci à Madame Marie-Christine Ouellet et Monsieur Martin Provencher pour l’intérêt qu’ils ont porté à mon projet de recherche et pour leurs recommandations avisées.
Je tiens à exprimer mes remerciements au Centre de recherche du Centre intégré de santé et de services sociaux de Chaudière-Appalaches, qui m’a octroyé une bourse pour démontrer leur appui fort apprécié à ce projet de recherche.
Je souhaite remercier les membres du Laboratoire sur l’anxiété et les symptômes médicalement inexpliqués, qui, en plus d’être des collègues extraordinaires, sont devenues des personnes significatives pour moi. J’aimerais les remercier pour leurs nombreux encouragements et leur soutien. Je tiens aussi à remercier les assistants de recherche qui ont collaboré à ce projet. J’ai eu beaucoup de plaisir à travailler avec eux.
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Sur une note plus personnelle, je tiens à exprimer ma grande reconnaissance à ma mère, Nancy Mimeault et mon père, Alain Heppell, qui ont fait preuve d’une générosité et d’une patience exceptionnelle. Mes parents m’ont donné l’énergie nécessaire à la poursuite de mes aspirations, grâce à leurs encouragements perpétuels, leurs paroles réconfortantes et leur soutien inconditionnel. J’aimerais les remercier chaleureusement.
Je tiens à remercier du fond du cœur mon amoureux exceptionnel, Christian Hamel, d’avoir été à mes côtés à toutes les étapes de ces dernières années. Les mots sont insuffisants pour le remercier de tout son amour, sa patience et son support (et aussi technique). J’aimerais le remercier de m’avoir tant encouragée et de me faire rire chaque jour. Une grande partie de ce mémoire lui revient.
Finalement, merci à mes amies et à ceux qui ont été présents et qui m’ont encouragée à un moment ou à un autre durant ce long parcours.
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Avant-propos
Ce mémoire doctoral comprend trois sections principales : l’introduction, un article intitulé « Incidence of Panic Disorder in patients with Non-Cardiac Chest Pain and Panic Attacks », ainsi qu’une discussion générale. L’article a été accepté pour publication dans la revue « Journal of Health Psychology » le 31 mai 2019. Ce mémoire de recherche s’inscrit dans le projet « Pronostic biopsychosocial des douleurs thoraciques inexpliquées à la suite d’une consultation dans une unité d’urgence », dirigé par Guillaume Foldes-Busque, Psy.D./ Ph.D. Ce projet de mémoire doctoral a été approuvé au préalable par le Comité d’éthique de la recherche du Centre intégré de santé et de services sociaux de Chaudière-Appalaches (CER-1314-022). Jenny-Lee Heppell, auteure principale, a participé au recrutement, à la compilation et à l’analyse des données, ainsi qu’à la rédaction. Guillaume Foldes-Busque a supervisé avec soin chacune des étapes de ce projet de recherche. Les analyses statistiques ont été réalisées avec l’aide précieuse de Stéphane Turcotte, statisticien. Finalement, Richard Fleet, M.D., Ph. D., Clermont Dionne, Ph. D., et Isabelle Denis, Psy. D. ont participé à la révision de l’article.
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Introduction
Les douleurs thoraciques non cardiaques (DNTC) sont fortement associées à l’anxiété de type panique (attaques de panique (AP) et trouble panique (TP)). L’anxiété de type panique peut être définie comme un continuum de sévérité, allant de l’absence d’AP, aux AP, puis à la présence d’un TP. Les facteurs impliqués dans le passage des AP vers le TP ne sont pas encore documentés dans la littérature chez les patients présentant des DTNC. Ce mémoire doctoral vise à approfondir les connaissances sur le passage des AP vers un TP chez une population présentant la comorbidité DTNC-AP, à l’aide d’une étude prospective et longitudinale. À notre connaissance, il s’agit de la première étude portant sur ce sujet chez une population présentant la comorbidité DTNC-AP et ayant consulté dans un département d’urgence six mois auparavant.
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Chapitre 1 : Contexte théorique
Les douleurs thoraciques non cardiaques et l’anxiété de type panique
Les douleurs thoraciques non cardiaques
Près d’une admission sur cinq au département d’urgence est attribuable aux douleurs thoraciques (McCaig & Nawar, 2006). Environ la moitié d’entre elles sont dites d’origine non cardiaques (Christenson et al., 2004; Foldes-Busque et al., 2011; Karlson, Herlitz, Pettersson, Ekvall, & Hjalmarson, 1991; Kontos & Jesse, 2000; Srinivasan & Joseph, 2004). Les DTNC sont identifiées à la suite de l’exclusion d’autres conditions aiguës et potentiellement mortelles (Eslick & Talley, 2004).Jusqu’à 80% des patients constatent que leurs DTNC sont récurrentes et ce, sur une période pouvant atteindre 12 ans après leur consultation initiale (Dumville, MacPherson, Griffith, Miles, & Lewin, 2007; Eslick & Talley, 2008; Herlitz, Karlson, Wiklund, & Bengtson, 1995; Karlson, Wiklund, Bengtson, & Herlitz, 1994; Lichtlen, Bargheer, & Wenzlaff, 1995; Papanicolaou et al., 1986; Roll, Kollind, & Theorell, 1992). Même après avoir été rassurés sur l’origine non cardiaque de leurs douleurs thoraciques, les patients présentant des DTNC demeurent d’importants utilisateurs des services médicaux (Eslick, Coulshed, & Talley, 2002; Eslick, 2004; Leise et al., 2010; Potts & Bass, 1993; Tremblay et al., 2017).
Conséquences des douleurs thoraciques non cardiaques
Malgré leur apparence bénigne, les DTNC peuvent entraîner de lourdes conséquences. Dans leur étude publiée en 2004, Eslick et Talley observent des taux d’absentéisme au travail de 29% et d’interruption des activités quotidiennes de 63% chez des patients présentant des DTNC et ayant consulté dans un département d’urgence. De plus, la majorité des individus souffrant de DTNC rapporte une diminution de leur qualité de vie, ainsi qu’une détresse psychologique importante (Dumville et al., 2007; Fleet et al., 2003; Foldes-Busque et al., 2012; Karlson et al., 1994). Par ailleurs, au moment de leur consultation dans un département d’urgence, entre 10% et 15% des patients ayant des DTNC présentent des idées suicidaires (Fleet, Dupuis, Kaczorowski, Marchand, & Beitman, 1997; Fleet et al., 1996; Foldes-Busque et al., 2012; Foldes-Busque et al., 2011) et 20 à 40% présentent au
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moins un trouble psychiatrique (Fleet et al., 1996; Foldes-Busque et al., 2011; Srinivasan & Joseph, 2004; Yingling, Wulsin, Arnold, & Rouan, 1993). Les troubles anxieux sont les troubles de santé mentale les plus représentés au sein de cette population (Fleet et al., 1996; Foldes-Busque et al., 2011; Srinivasan & Joseph, 2004; White et al., 2008). En plus des conséquences sur le fonctionnement de ces patients, les DTNC engendrent des coûts considérables pour la société. Annuellement, le fardeau économique des DTNC est estimé entre 8 et 13 milliards de dollars aux États-Unis, sans compter les frais indirects, comme les frais d’ambulance (Eslick et al., 2002; Kahn, 2000; Mourad, Alwin, Strömberg, & Jaarsma, 2013). En résumé, les DTNC causent un fardeau important pour les individus qui en souffrent et pour la société.
Douleurs thoraciques non cardiaques et anxiété de type panique
Les attaques de panique (AP) sont la condition la plus fréquente chez les patients consultant dans un département d’urgence en raison de douleurs thoraciques qui s’avèreront d’origine non cardiaque, avec des taux de prévalence se situant entre 34,5% et 44% (Foldes-Busque et al., 2018; Foldes-(Foldes-Busque et al., 2011). Or, environ la moitié des patients présentant la comorbidité DTNC-AP satisfont les critères diagnostiques d’un TP (Foldes-Busque et al., 2012; Foldes-Busque et al., 2011). En fait, la prévalence du TP chez les patients présentant des DTNC est sept à neuf fois plus élevée que dans la population générale (Fleet et al., 1997; Fleet et al., 2003; Foldes-Busque et al., 2012; Huffman & Pollack, 2003).
Attaques de panique et douleurs thoraciques non cardiaques. Selon le Diagnostic
and statistical manual of mental disorders (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013), une AP est une période bien circonscrite de crainte ou d’inconfort intense survenant de façon soudaine et atteignant son apogée en quelques minutes. Durant ces épisodes, au moins quatre parmi treize symptômes somatiques (p.ex. tremblements, étourdissements, douleur ou inconfort à la poitrine) et cognitifs (p.ex. peur de perdre le contrôle ou de mourir) doivent être présents (Annexe A). Les AP peuvent se présenter de façon inattendue à la suite d’un événement anxiogène, être isolées ou survenir dans le cadre de différentes psychopathologies (Baillie & Rapee, 2005; Barlow, 2002a). Le taux de prévalence des AP
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sur un an est relativement élevé dans la population générale, se situant entre 6,4% et 11,6% (Kessler et al., 2006; Kinley, Cox, Clara, Goodwin, & Sareen, 2009; Ramage-Morin, 2004).
Les symptômes d’une AP s’apparentent beaucoup à ceux des maladies cardiovasculaires (particulièrement les douleurs thoraciques) (Fleet, Lavoie, & Beitman, 2000), ce qui pourrait expliquer le taux élevé de consultations médicales chez cette population. En effet, le taux de prévalence des AP est augmenté d’approximativement quatre à six fois parmi les patients consultant dans un département d’urgence en raison de DTNC (Foldes-Busque et al., 2017; Foldes-Busque et al., 2011). Malgré cette comorbidité élevée, le taux de reconnaissance de l’anxiété de type panique est très faible dans ce contexte, soit entre 2,0% et 7,4% (Fleet et al., 1996; Foldes-Busque et al., 2011; Yingling et al., 1993). Même lorsque l’anxiété de type panique est détectée, il est rare qu’une démarche d’intervention est entamée (Fleet et al., 1996; Foldes-Busque et al., 2011). Malheureusement, lorsque non traitée, l’anxiété de type panique tend à se chroniciser (Fleet et al., 2003; Kessler et al., 2006; Roy-Byrne et al., 1999). Le risque de consultations médicales ultérieures, dont les visites aux départements d’urgence, est alors augmenté (Coley, Saul, & Seybert, 2009; Katon, Von Korff, & Lin., 1992; Klerman, Weissman, Ouellette, Johnson, & Greenwald, 1991; Roy-Byrne et al., 1999; Zane, McAfee, Sherburne, Billeter, & Barsky, 2003). De plus, environ une personne sur cinq (20%) présentant des AP souffre également d’un autre trouble psychiatrique, alors que 8,5% satisfont les critères diagnostiques de deux troubles de santé mentale ou plus (Kinley et al., 2009). Les patients ayant vécu des AP au cours de la dernière année sont 15 à 25 fois plus à risque de présenter au moins une autre condition psychiatrique que les individus sans AP (Baillie & Rapee, 2005). Les AP sont, entre autres, associées aux troubles anxieux, de l’humeur et d’abus de substances (Baillie & Rapee, 2005; Goodwin et al., 2004; Kessler et al., 2006; Kinley, Walker, Enns, & Sareen, 2011). Toutefois, le trouble de santé mentale le plus fréquent chez les personnes présentant des AP est le TP, avec un taux de prévalence se situant entre 20,4 % à 45,0% (Busque et al., 2017; Foldes-Busque et al., 2012; Kessler et al., 2006; Pane-Farre et al., 2013).
Trouble panique et douleurs thoraciques non cardiaques. Le DSM-5 considère
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inattendues. De plus, au moins un des critères suivants doit être rencontré pour confirmer ce diagnostic, et ce, depuis au moins un mois : 1) une crainte persistante d’éprouver d’autres AP et/ou 2) un changement significatif de comportements en lien avec les AP, tel de l’évitement (American Psychiatric Association, 2013). La liste exhaustive des critères diagnostiques du TP selon le DSM-5 est présentée à l’Annexe B.
Le taux de prévalence du TP dans la population générale au cours des douze derniers mois se situe entre 2,0% et 3,7% (Kessler et al., 2005; Kessler et al., 2006). De plus, environ un individu sur six vivant des AP développe un TP au cours de leur vie (Kessler et al., 2006). Ce trouble de santé mentale est beaucoup plus fréquent chez les patients consultant dans un département d’urgence pour des DTNC, soit entre 20 à 25 % (Dammen, Bringager, Arnesen, Ekeberg, & Friis, 2006; Fleet et al., 1996; Fleet et al., 2003; Foldes-Busque et al., 2011). Les personnes souffrant d’un TP peuvent présenter ou développer d’autres troubles de santé mentale, comme l’agoraphobie, la dépression, le trouble d’anxiété sociale et les troubles liés aux substances (Alonso et al., 2004; Brown, Campbell, Lehman, Grisham, & Mancill, 2001; Kinley et al., 2009; Ramage-Morin, 2004). En effet, 59% des individus présentant un TP souffrent également d’un autre trouble de santé mentale (Brown, Campbell, Lehman, Grisham, & Mancill, 2001). De plus, les personnes souffrant d’un TP cumulent sept fois plus de consultations médicales que la population générale et manquent deux fois plus de journées de travail (Siegel, Jones, & Wilson, 1990).
Les conséquences des attaques de panique et du trouble panique. La littérature
montre clairement que les AP sont un problème de santé mentale lourd de conséquences (Baillie & Rapee, 2005; Foldes-Busque et al., 2012; Kessler et al., 2006; Kinley et al., 2009). En effet, les individus ayant des AP sont plus à risque de présenter des idées suicidaires (Foldes-Busque et al., 2012; Foldes-Busque et al., 2011; Goodwin et al., 2001; Kinley et al., 2009). De plus, les personnes qui présentent des AP ont tendance à rechercher de l’aide psychologique et à consommer davantage de psychotropes, en comparaison avec les personnes présentant d’autres psychopathologies (Klerman et al., 1991). Ces individus ont un niveau de fonctionnement global inférieur à ceux ne présentant pas d’AP, en plus de rapporter une santé physique et psychologique plus fragile (Birchall, Brandon, & Taub, 2000;
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Katerndahl & Realini, 1997; Kessler et al., 2006; Kinley et al., 2009; Klerman et al., 1991; Marshall, Zvolensky, Sachs-Ericsson, Schmidt, & Bernstein, 2008). La présence d’AP est également associée à une forte utilisation des services de santé (Foldes-Busque et al., 2017; Katerndahl, 2002; Kessler et al., 2006; Klerman et al., 1991). Par ailleurs, ces conséquences s’aggravent considérablement lors du développement du TP (Batelaan, De Graaf, Van Balkom, Vollebergh, & Beekman, 2007; Katerndahl & Realini, 1997; Kessler et al., 2006; Kinley et al., 2009; Klerman et al., 1991; Pane-Farre et al., 2014). Dans leur article paru en 1997, Katerndahl et Realini font état d’un continuum de sévérité clinique entre les personnes sans AP, celles vivant des AP, sans TP et celles qui satisfont les critères diagnostiques d’un TP. En effet, les patients souffrant de TP ont davantage de comorbidités psychiatriques (particulièrement l’agoraphobie), ainsi qu’un niveau inférieur de fonctionnement quotidien que les individus ayant des AP, sans TP. Ainsi, une proportion importante de la population subit des AP et les patients souffrant de DTNC sont particulièrement susceptibles d’en vivre. Les individus présentant des AP sont plus à risque de développer un TP, un trouble psychiatrique lourd de conséquences.
Facteurs associés à l’évolution des attaques de panique vers un trouble
panique
À la lumière des conséquences nombreuses associées au développement du TP, il apparait nécessaire de se pencher sur les facteurs qui sont reliés à cette psychopathologie dans la littérature. L’identification de ces facteurs permettra d’approfondir les connaissances sur les mécanismes sous-jacents afin de guider les recherches futures et la pratique clinique. Les principaux facteurs associés au TP sont présentés dans la prochaine section. Ils sont regroupés selon leur rôle prédisposant, précipitant ou de maintien. Les facteurs de maintien sont particulièrement importants, puisque ce sont eux qui déterminent la persistance des AP, agissant comme des éléments centraux au développement du TP.
Les facteurs prédisposants
Vulnérabilité biologique. Il semble qu’une vulnérabilité biologique rendrait les
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tendance à être « nerveuses », c’est-à-dire d’être toujours prêtes à faire face au danger (Clark, Watson, & Mineka, 1994; Ducher, 2011). Elles réagiraient plus intensément à l’anxiété provenant des événements de la vie quotidienne. De plus, la réponse d’alarme, soit l’activation du système nerveux en réaction à un danger perçu, serait plus sensible chez cette population (Coplan et al., 1998; Rose & Chesney, 1986; Zinbarg & Barlow, 1996).
Par ailleurs, certains gènes ont été associés au TP (Hamilton et al., 2003; Schumacher et al., 2005; Thorgeirsson et al., 2003). Toutefois, à ce jour, les études portant sur la génétique demeurent préliminaires et ne sont pas concluantes. De façon générale, le rôle des facteurs génétiques dans le développement du TP est estimé à 19% de la variance totale (Kendler & Prescott, 2006). Ainsi, la vulnérabilité biologique n’est pas nécessaire et suffisante pour expliquer le développement du TP (Ducher, 2011). D’autres facteurs de vulnérabilité biologique d’intérêt sont l’âge d’apparition et le sexe.
L’âge. La littérature rapporte que le jeune âge d’apparition serait associé au TP (Andersch & Hetta, 2003; Beitman et al., 1989; Burke, Burke, Regier, & Rae, 1990; Carter et al., 1992; Dammen, Ekeberg, Arnesen, & Friis, 1999; Fleet et al., 1996; Kessler et al., 2005; Kushner, Beitman, & Beck, 1989). En effet, la moyenne d’âge d’apparition du TP est d’environ 24 ans, moment où plusieurs stresseurs apparaissent généralement dans la vie des individus (p.ex. choix de carrière, travail, relations amoureuses, etc.) (Andersch & Hetta, 2003; Burke et al., 1990; Ramage-Morin, 2004; Rouillon, 1996). Le TP se développerait plus rarement après la cinquantaine; il semble que les individus dans cette tranche d’âge présenteraient davantage une forme sous-clinique de cette psychopathologie (Wolitzky-Taylor, Castriotta, Lenze, Stanley, & Craske, 2010). Néanmoins, à ce jour, la littérature ne permet pas de statuer clairement sur le rôle de l’âge de l’apparition des AP dans le développement du TP. Par ailleurs, l’effet de l’âge semble davantage dû aux circonstances psychosociales qu’au facteur biologique en soi.
Sexe. Il semble que les femmes soient plus à risque de vivre des AP que les hommes; cette différence serait également présente en ce qui a trait au développement du TP (Baillie & Rapee, 2005; Batelaan et al., 2007; Carlbring, Gustafsson, Ekselius, & Andersson, 2002;
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Hollifield et al., 1997; Huffman & Pollack, 2003; Pane-Farre et al., 2013; Ramage-Morin, 2004; Rouillon, 1996; Wittchen & Essau, 1993). En effet, selon les données recueillies par Statistique Canada, en 2002, elles seraient 1,7 fois plus à risque que les hommes de souffrir d’un TP (Ramage-Morin, 2004). Toutefois, la question de l’association entre le sexe biologique et le TP demeure controversée en raison de résultats contradictoires (Dammen, Arnesen, Ekeberg, Husebye, & Friis, 1999; Fleet et al., 1996; Foldes-Busque et al., 2011; Katerndahl, 1990; Kessler et al., 2006).
Vulnérabilité psychologique. Il existerait également une vulnérabilité psychologique chez les individus souffrant d’AP et de TP (Bouton, Mineka, & Barlow, 2001). Celle-ci réfère à un ensemble de caractéristiques, telles que la sensibilité à l’anxiété, la peur des sensations intéroceptives, l’hypervigilance aux sensations physiques et l’alexithymie.
Sensibilité à l’anxiété. Cette vulnérabilité psychologique est la tendance à croire que les symptômes d’anxiété ou d’activation physiologique peuvent engendrer des conséquences somatiques, sociales ou psychologiques néfastes (Keogh & Cochrane, 2002; McNally, 1999; Reiss, 1991). Par exemple, des étourdissements pourraient être interprétés comme un danger imminent de perdre connaissance chez une personne qui a un niveau élevé de sensibilité à l’anxiété, tandis qu’une personne qui présente un faible niveau de sensibilité à l’anxiété considèrerait probablement ce symptôme comme étant seulement désagréable (McNally, 1999). Un niveau de sensibilité à l’anxiété plus élevé est associé à un risque de vivre des AP (Donnell & McNally, 1990; Mantar, Yemez, & Alkin, 2011; McNally, 2002; Schmidt, Lerew, & Jackson, 1997). Les personnes souffrant d’un TP présenteraient un niveau de sensibilité à l’anxiété particulièrement élevé en comparaison avec ceux qui présentent d’autres troubles anxieux (Cox, Fuentes, Borger, & Taylor, 2001; Deacon & Abramowitz, 2006; Mantar et al., 2011; McNally, 2002; Taylor, 1995; Taylor, Koch, & McNally, 1992; Zinbarg & Barlow, 1996).
Peur des sensations intéroceptives. Comme son nom l’indique, ce facteur de vulnérabilité indique la crainte des sensations corporelles; il occupe un rôle central dans le
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phénomène de l’anxiété de type panique (Clark, 1986; Clark. et al., 1994; Ogawa et al., 2010). Un pairage puissant entre la peur et les sensations corporelles d’anxiété ressenties est nécessaire au développement d’un TP (White & Barlow, 2002). En effet, la peur de ces sensations engendre une augmentation de l’hypervigilance et des comportements d’évitement intéroceptifs (Ogawa et al., 2010). Ces derniers comportements visent à réduire les risques de ressentir des sensations intéroceptives, qu’ils perçoivent comme nocives. Par exemple, les individus présentant un TP peuvent éliminer leur consommation de caféine ou cesser de faire de l’activité physique, ce qui réfère à des comportements d’évitement intéroceptif. Par ailleurs, un cercle vicieux peut se former: l’interprétation catastrophique des sensations internes provoque de l’anxiété, ce qui peut déclencher des symptômes physiques pouvant mener à une AP (Clark, 1986). Ce phénomène favorise donc la récurrence des AP et le développement d’un TP (Ehlers, Margraf, Roth, Taylor, & Birbaumer, 1988; Ogawa et al., 2010).
Hypervigilance aux sensations physiques. Ce concept fait référence à une attention excessive portée aux sensations physiques (Goldstein & Chambless, 1978; Lee et al., 2006; Ogawa et al., 2010). L’individu présentant de l’hypervigilance aux sensations physiques est particulièrement conscient des changements physiologiques de son corps, telle une légère transpiration. Par conséquent, plus un individu est hypervigilant à ses symptômes physiques, plus il percevra des symptômes, ce qui peut augmenter le risque d’éprouver une première AP et favoriser leur récurrence (Lee et al., 2006). Ainsi, l’évolution des AP vers un TP peut être favorisée par l’hypervigilance aux sensations physiques (Goldstein & Chambless, 1978; Lee et al., 2006; Ogawa et al., 2010).
Alexithymie. Ce facteur prédisposant réfère à des difficultés concernant la reconnaissance et la verbalisation des émotions, ainsi que l’élaboration de l’imagination des individus (Sifneos, 1973). Ce construit de la personnalité est caractérisé par des déficits concernant les processus cognitifs, ainsi que la régulation des émotions (Sifneos, 1973; Spitzer, Siebel-Jurges, Barnow, Grabe, & Freyberger, 2005). Les individus présentant un haut niveau d’alexithymie éprouvent des difficultés à relier leurs symptômes physiques à une émotion spécifique, telle la peur dans le cas d’une AP (Craske, 1991; Zeitlin & McNally,
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1993). Ainsi, ces sensations peuvent être interprétées comme des symptômes d’une maladie physique (Taylor & Bagby, 2013). Un niveau élevé d’alexithymie est associé au TP (Cox, Swinson, Shulman, & Bourdeau, 1995; Galderisi et al., 2008; Parker, Taylor, Bagby, & Acklin, 1993; Zeitlin & McNally, 1993).
Présence de troubles anxieux et de l’humeur. Comme mentionné précédemment, la présence de troubles anxieux et de l’humeur est fortement associée au TP, comme en témoignent les taux de comorbidités élevés (Alonso et al., 2004; Batinic, Opacic, Ignjatov, & Baldwin, 2017; Kessler et al., 2006; Kinley et al., 2009; Ramage-Morin, 2004). En effet, ces individus ressentiraient davantage d’affects négatifs, pourraient présenter un niveau élevé de névrosisme et auraient davantage recours à de l’évitement pour gérer leur anxiété (Baillie & Rapee, 2005; Clark & Watson, 1991).
Autres facteurs associés au développement du trouble panique. D’autres facteurs
prédisposants ont été associés au développement du trouble panique dans la littérature.
État matrimonial. Il est possible de percevoir le soutien du partenaire conjugal en cinq fonctions protectrices: l’intégration émotionnelle, l’intégration sociale, l’occasion de se sentir utile et nécessaire, l’assurance de sa valeur et l’obtention d’aide tangible et matérielle (Weiss, 1974). Les individus séparés, divorcés ou veufs présenteraient donc un risque plus élevé de développer un TP comparativement à ceux mariés (Goodwin & Hamilton, 2002; Pane-Farre et al., 2013; Ramage-Morin, 2004; Rouillon, 1996).
Niveau de scolarité. Il semble que les individus ayant un niveau de scolarité inférieur seraient plus à risque de développer un TP au cours de leur vie, comparativement à ceux ayant complété des études postsecondaires (Batelaan et al., 2007; Goodwin & Hamilton, 2002; Hollifield et al., 1997; Ramage-Morin, 2004; Rouillon, 1996).
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Les facteurs précipitants
Bien que le risque de développer un TP soit accru lorsqu’une personne présente des facteurs prédisposants, certains événements de vie déclencheraient les premières AP et le TP. Les facteurs précipitants peuvent se présenter sous forme de malaise physique, d’un accident ou d’une agression. Ces événements sont considérés comme des facteurs précipitants, en rendant l’individu plus vulnérable. En général, il est possible d’identifier le ou les stresseurs en cause. Ces facteurs peuvent être vus comme des stresseurs physiques (p.ex. maladie physique) ou psychosociaux. Environ trois personnes sur quatre atteintes d’un TP rapportent souffrir d’au moins un problème de santé chronique comorbide (Ramage-Morin, 2004). Par ailleurs, la consommation de drogues ou les effets secondaires d’un médicament peuvent favoriser l’apparition des premières AP et le développement du TP. Les stresseurs psychosociaux, quant à eux, représentent un événement perturbant dans la vie de l’individu, tel qu’un divorce, un déménagement, la mort d’un membre de la famille, etc. L’impact des stresseurs sur la probabilité d’apparition d’une AP est d’autant plus important s’ils sont chroniques, c’est-à-dire qu’ils perdurent dans le temps et qu’ils interfèrent avec le fonctionnement de la personne (Bouton et al., 2001; Conway, Rutter, & Brown, 2016; Ramage-Morin, 2004). En effet, les stresseurs physiques et psychosociaux, lorsqu’ils deviennent chroniques, peuvent entraîner la récurrence des AP et, ainsi, favoriser le développement d’un TP (Conway et al., 2016; Faravelli, Paterniti, & Servi, 1997; Faravelli & Pallanti, 1989; Klauke, Deckert, Reif, Pauli, & Domschke, 2010; Ramage-Morin, 2004).
Les facteurs de maintien
Les facteurs de maintien entretiennent la problématique et déterminent le passage des AP vers le TP. Les facteurs suivants permettent d’expliquer comment un individu entretient sa problématique : le soutien social inadéquat, le conditionnement et l’évitement intéroceptif, l’interprétation catastrophique des sensations et l’anxiété d’appréhension, les comportements d’évitement, les stresseurs chroniques (incluant le niveau de revenus des ménages), ainsi que les bénéfices secondaires. Ces facteurs représentent des cibles thérapeutiques, en ce sens que les personnes ont souvent la capacité de modifier certains comportements qui maintiennent le TP. De plus, en travaillant sur ces facteurs de maintien, les individus peuvent diminuer leurs risques de développer un TP (White & Barlow, 2002).
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Soutien social inadéquat. Les proches des personnes présentant un TP peuvent contribuer au maintien de cette problématique via une attitude blâmante ou méprisante, ou bien en maintenant les comportements d’évitement (Buglass, Clarke, Henderson, Kreitman, & Presley, 1977; Hart & Hittner, 1991; Vollrath & Angst, 1993). Par exemple, un conjoint désirant soutenir la personne souffrant d’AP peut, sans le vouloir, renforcer et maintenir ses comportements d’évitement en faisant les courses pour elle.
Le conditionnement et l’évitement intéroceptif. L’association entre la peur et certaines sensations physiques, particulièrement celles présentes lors des AP, représente le phénomène de conditionnement, qui est un facteur central au maintien du TP (Bouton et al., 2001). En effet, tel que mentionné précédemment, les individus qui développent un TP ont tendance à porter une attention particulière à leurs symptômes physiques, qu’ils perçoivent comme menaçants et dangereux. Ainsi, même lorsque les sensations physiques sont provoquées par l’activité physique ou une émotion, une attaque de panique peut être déclenchée. La peur importante de leurs sensations physiques amène ces personnes à éviter un ensemble de situations qui pourraient engendrer des sensations physiques s’apparentant aux AP; ce type de comportement fait référence à de l’évitement intéroceptif (Rapee, Craske, & Barlow, 1995; Shear et al., 1997). Le conditionnement et l’évitement intéroceptif favorisent le maintien de la problématique, en renforçant le TP au fil du temps (Bouton et al., 2001).
L’interprétation catastrophique des sensations physiques et l’anxiété d’appréhension. Lors de leurs premières AP, certaines personnes ont tendance à rechercher une explication interne à la soudaine activation de leur système nerveux. En effet, certains individus craignent de faire une crise cardiaque, d’étouffer, de perdre conscience, de devenir fous, de perdre le contrôle, et même de mourir lors de leurs premières AP. Cette tendance se nomme l’interprétation catastrophique des sensations physiques. En ce sens, ces individus appréhendent ces sensations physiques, perçus comme une catastrophe imminente, ce qui réfère à de l’anxiété d’appréhension. L’interprétation catastrophique des sensations physiques et l’anxiété d’appréhension sont étroitement associées à la peur des sensations
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physiques. Ces personnes se concentrent sur leurs sensations corporelles et tentent d’en trouver la cause, ce qui peut également correspondre à une sensibilité à l’anxiété accrue. L’anxiété qui en résulte les amène à reproduire ces sensations physiques tant redoutées, ce qui maintient l’anxiété d’appréhension et le TP (Bouton et al., 2001; Clark, 1986; Ehlers et al., 1988).
Les comportements d’évitement. Les comportements d’évitement contribuent également au maintien du TP. Effectivement, lorsque ces personnes évitent les situations qu’elles redoutent, elles se sentent instantanément soulagées, ce qui engendre une rapide diminution de l’anxiété. À titre d’exemple, une personne pourrait éviter de fréquenter les centres commerciaux, en craignant d’y faire une AP. Lorsque ces stratégies de gestion de l’anxiété se maintiennent dans le temps, ces personnes croient à tort que si elles étaient demeurées dans la situation, une catastrophe se serait produite, pouvant provoquer une perte d’autonomie et de confiance en leurs capacités. De manière plus subtile, ces personnes peuvent employer des garanties sécurisantes, soit un objet ou un comportement qui a pour objectif de rassurer l’individu et qui entretient la croyance qu’il est en danger en l’absence de cet objet avec lui (Barlow, 2002b). Par exemple, une utilisation abusive de médication visant à réduire le niveau d’anxiété, emporter en tout temps sa bouteille d’eau ou son téléphone cellulaire en cas de malaise sont des exemples de garanties sécurisantes, qui sont nuisibles à long terme, car elles représentent une forme d’évitement (Hino, Takeuchi, & Yamanouchi, 2002; Rachman, 1984; Yamada, Fujii, Akiyoshi, & Nagayama, 2004).
Stresseurs chroniques. Un niveau élevé de stress peut agir non seulement comme facteur précipitant, mais s’il est chronique, il peut contribuer à maintenir la problématique des AP et du TP (Craske, Miller, Rotunda, & Barlow, 1990; Faravelli & Pallanti, 1989; Klauke et al., 2010; Ramage-Morin, 2004). Le faible revenu et le fait de ne pas avoir de travail sont des exemples de stresseurs chroniques.
Un faible revenu pourrait être associé à plusieurs circonstances générant un niveau élevé d’anxiété, ce qui peut correspondre à un stresseur chronique (Ramage-Morin, 2004).
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Les individus ayant un faible revenu seraient davantage à risque de développer un TP, en comparaison aux personnes plus fortunées (Batelaan et al., 2007; Ramage-Morin, 2004).
Le fait de ne pas avoir de travail peut également être perçu comme un stresseur chronique au fil du temps, pouvant engendrer un faible niveau de revenu des ménages. Ce statut précaire est relié au TP, comparativement au fait d’occuper un emploi (Batelaan et al., 2007; Ramage-Morin, 2004).
Les bénéfices secondaires. Selon Salkovskis, Clark, & Hackmann (1999), ce concept fait référence aux avantages retirés du dysfonctionnement des personnes ayant un TP, telles l’attention accrue reçue de leur entourage et la diminution de leurs responsabilités. Les bénéfices secondaires peuvent faire obstacle au traitement du TP. À titre d’exemple, les compensations financières ou un arrêt de travail pour quelqu’un qui n’aime pas son emploi pourraient retarder la date prévue pour son retour au travail (Rachman, 1984).
Synthèse
Ainsi, l’anxiété de type panique est fréquente chez les personnes qui présentent des DTNC et qui consultent dans un département d’urgence. Plusieurs facteurs prédicteurs du TP sont identifiés dans la littérature. Il semble qu’aucune étude longitudinale n’a été réalisée au sujet de l’évolution des AP vers un TP. De surcroît, il semble que le processus du passage des AP vers le TP n’est pas encore bien défini dans la littérature. La comorbidité AP et TP est accrue chez les patients présentant des DTNC ayant consulté dans un département d’urgence, ce qui témoigne de la pertinence particulière de cette question dans cette population. Une compréhension plus approfondie de la problématique est pertinente afin de guider les efforts de prévention du développement du TP auprès de cette population vulnérable.
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Objectifs du mémoire doctoral
Ce mémoire doctoral vise une meilleure compréhension du passage des AP vers un TP chez les individus présentant des douleurs thoraciques sans cause médicale évidente et ayant consulté dans un département d’urgence, à l’aide d’un suivi six mois. Les objectifs spécifiques de ce mémoire sont les suivants :
1) Évaluer, chez les patients souffrant de la comorbidité DTNC et AP, l’incidence du TP six mois après une consultation dans un département d’urgence;
2) Identifier, chez ces patients, les facteurs associés au développement du TP six mois après leur consultation.
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Chapitre 2: Article du mémoire doctoral- Incidence of Panic
Disorder in Patients with Non-Cardiac Chest Pain and Panic
Attacks
Résumé
Cette étude a documenté l’incidence du trouble panique six mois après une consultation dans un département d’urgence chez les patients souffrant à la fois de douleurs thoraciques non cardiaques et d’attaques de panique. Elle visait également à identifier les facteurs prédicteurs du développement du trouble panique dans cette population. Une entrevue structurée validée pour identifier la présence d’attaques de panique et une batterie de questionnaires mesurant les prédicteurs à l’étude du trouble panique ont été utilisées. La présence d’un trouble panique a été évaluée six mois plus tard. L’incidence du trouble panique était de 10,1% (n = 14/138). La sensibilité à l’anxiété était le seul prédicteur significatif du développement du trouble panique (RC= 1.06; 95% IC= 1.01-1.12). Les patients qui ont des attaques de panique et des douleurs thoraciques non cardiaques présentent un risque accru de développer un trouble panique. Cette vulnérabilité semble augmenter avec la sensibilité à l’anxiété.
Abstract
This study documented the six months incidence of panic disorder and its predictors in emergency department patients with panic attacks and non-cardiac chest pain. The assessment included a validated structured interview to identify panic attacks and questionnaires measuring the potential predictors of panic disorder. Presence of panic disorder was assessed six months later. The incidence of panic disorder was 10.1% (n = 14/138). Anxiety sensitivity was the only significant predictor of the incidence of panic disorder (OR = 1.06; 95% CI= 1.01-1.12). Patients with panic attacks and non-cardiac chest pain are at elevated risk for panic disorder. This vulnerability appears to increase with anxiety sensitivity.
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Introduction
Non-cardiac chest pain (NCCP) is frequently encountered in emergency departments, being responsible for 400,000 visits per year in Canada (Christenson et al., 2004; Karlson, Herlitz, Pettersson, Ekvall, & Hjalmarson, 1991). NCCP has a significant negative impact on the quality of life of those affected and is associated with considerable psychological distress (Dumville, MacPherson, Griffith, Miles, & Lewin, 2007; Fleet et al., 2003; Foldes-Busque et al., 2012; Karlson, Wiklund, Bengtson, & Herlitz, 1994). In fact, up to 72% of patients with NCCP have a comorbid mental health disorder (Dammen, Arnesen, Ekeberg, & Friis, 2004; Foldes-Busque et al., 2011; Srinivasan & Joseph, 2004; White et al., 2008; Yingling, Wulsin, Arnold, & Rouan, 1993).
Patients with NCCP are particularly susceptible to experiencing panic attacks (PAs) and developing panic disorder (PD), a severe psychiatric condition characterized by recurrent PAs. This susceptibility is evidenced by prevalence rates of current PAs (34.5-44.0%) and PD (13.0-37.7%) that are, respectively, 3- to 4- and 4- to 14- fold higher in patients with NCCP than in the general population (Dammen et al., 2004; Fleet et al., 1996; Foldes-Busque et al., 2017, 2018; Kessler et al., 2006).
These associations have serious consequences as the risk of NCCP becoming chronic, the use of medical services, the impact of NCCP on daily functioning, the psychiatric comorbidity rate and the level of psychological distress are increased in the presence of PAs and even more so in patients with PD (Beitman et al., 1991; Bringager, Friis, Arnesen, & Dammen, 2008; Dammen, Ekegerg, Arnesen, & Friis, 2008; Fleet et al., 1996, 1997, 2003; Foldes-Busque et al., 2011, 2012; Srinivasan & Joseph, 2004; Yingling et al., 1993).
As such, the transition from PAs to PD is of particular interest in patients with NCCP. Identifying factors specifically associated with the transition to PD in the more vulnerable subset of patients with PAs is essential for improving our understanding of this phenomenon. However, to our knowledge, no study has directly investigated this matter. Still, factors such as being a woman, living alone, having a lower education level, having a lower household income and being unemployed have been associated with the development of PD in the
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general population (Pane-Farre et al., 2013; Ramage-Morin, 2004; Rouillon, 1996). Younger age, a high level of anxiety sensitivity, a high level of psychological distress, a low level of social support, and the presence of other anxiety and mood disorders have also been associated with PD (Deacon & Abramowitz, 2006; Dour et al., 2014; Hart & Hittner, 1991; Kessler. et al., 2006; Mantar, Yemez, & Alkin, 2011; Pane-Farre et al., 2013). Identifying which of these factors are specifically associated with an increased risk of developing PD in patients with PAs will enable clinicians to identify at-risk patients as well as clinical targets to prevent the exacerbation of their symptoms.
Objective and hypotheses
The primary objective of this study was to measure, in patients with comorbid NCCP-PAs, the incidence of PD during the six months period after an emergency department visit. The second objective was to identify, in these patients, the predictive factors associated with the development of PD during that period. Based on the literature, it was expected that anxiety sensitivity and psychological distress would be positively associated with the development of PD, while the level of social support would be inversely associated with it.
Method
Participants
Participants were recruited in the emergency departments of the Hôtel-Dieu de Lévis University Affiliated Hospital and the Centre Paul-Gilbert of the Centre intégré de santé et de services sociaux (CIUSSS) de Chaudière-Appalaches from March 2013 to March 2016. The Research Ethics Board of this institution approved this study (CER-1314-022).
To be eligible, patients had to be 18 years of age or older and present NCCP as defined by the following criteria: 1) nontraumatic chest pain; 2) no apparent radiological sign that could explain the chest pain; 3) no new malignant cardiac arrhythmia; and 4) a modified Thrombolysis in Myocardial Infarction risk score 2 (Body, Carley, McDowell, Ferguson, & Mackway-Jones, 2009; Macdonald, Nagree, Fatovich, & Brown, 2014). Only patients with
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PAs who did not meet the diagnostic criteria for PD at baseline were eligible for this study. Participants also had to have completed the initial telephone interview and questionnaires as well as the six months follow-up interview.
Patients with a terminal illness, a significant communication problem or a condition that could invalidate the interviews (e.g., a psychotic state or a cognitive impairment) were excluded from the study. Also, all participants with missing data for the variables included in this study were excluded.
Procedure
Research nurses, in collaboration with the emergency physicians, determined the eligibility of all patients who reported chest pain during the recruitment period. Within 30 days following their initial visit, trained graduate students contacted eligible patients by phone to obtain their verbal consent to the study and to conduct a phone interview. They were sent a battery of self-administered questionnaires by regular mail or via the secure Internet portal PIANO (Vézina & Camateros, 2012). An interview was conducted six months after their emergency department visit to determine the incidence of PD. All interviews were recorded; 30.8% (n = 85) of them were randomly selected to assess inter rater agreement on the diagnosis of PAs and PD.
Measures
Sociodemographic interview (Annexe C). This brief interview, which was
administered only during the baseline interview, is used to gather information on age, sex, education level, employment status, marital status and household income.
Anxiety Disorders Schedule for Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (ADIS-IV; Annexe D). (Boivin & Marchand, 1996; Brown, Di
Nardo, Lehman, & Campbell, 2001). This is the gold standard measure for evaluating PD in this area of research (Brown et al., 2001). The modules evaluating PD, PAs, agoraphobia, generalized anxiety disorder and social anxiety disorder were administered. PAs were considered present if the patient had experienced at least one episode during the previous six
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months. Inter-rater reliability of the diagnosis of PD made using this interview is good to excellent (k = 0.79) (Brown et al., 2001).
Anxiety Sensitivity Index (ASI; Annexe E). (Reiss, Peterson, Gursky, & McNally,
1986; Verrault, Marchand, Labrecque, & Marchand, 2007). This questionnaire assesses the tendency to attribute negative consequences to anxious symptoms (Reiss et al., 1986; Stephenson, Marchand, & Brillon, 1994). The higher the score, the greater the anxiety sensitivity. The internal consistency (.87) and temporal stability (.91) of this index are excellent (Verrault et al., 2007).
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; Annexe F). (Roberge et al., 2013;
Zigmond & Snaith, 1983). This questionnaire is used to measure the presence and severity of anxious and depressive symptoms (psychological distress measure). The higher the score, the greater the anxious and depressive symptoms. The HADS has good to excellent internal consistency ( = .79 to .89) (Bjelland, Dahl, Haug, & Neckelmann, 2002; Roberge et al., 2013; Zigmond and Snaith, 1983).
Modified Medical Outcomes Study Social Support Survey (mMOS-SS; Annexe G). (Anderson, Bilodeau, Deshaies, Gilbert, & Jobin, 2005; Sherbourne & Stewart, 1991).
This brief questionnaire is used to evaluate the perception of received social support. A high score indicates good perceived social support. This questionnaire has excellent internal consistency ( = .85 to .88) (Anderson et al., 2005; Sherbourne and Stewart, 1991).
These three self-reported questionnaires were administered at the first measure point. French-Canadian version of these instruments was used.
Statistical analyses
The incidence of PD in the past six months was calculated together with its 95% confidence interval. A bivariate correlation matrix was constructed to describe the extent of the association between the potential predictive variables (age, sex, household income,
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employment status, education level, marital status, presence of anxiety disorder, total HADS score, total mMOS-SS score, total ASI score and incidence of PD) and assess the potential for multicollinarity problem in the regression model. Pearson correlations (r) coefficients were used to assess the association between pairs of continuous variables, point biseral correlation (rpb) coefficients were used for pairs of continuous and dichotomous variables, while phi correlation (rϕ) were used when both variables were dichotomous. As the HADS score was strongly correlated with the ASI score, an analysis was performed to determine if anxiety sensitivity mediates the effect of psychological distress on the incidence of PD, using the method proposed by MacKinnon (2008) for binary dependent variables. This procedure was used to identify a possible causal chain, as it would have had to be eliminated before including both variables in the regression analysis. Risk factors for the incidence of PD were identified by entering all the variables in a backward logistic regression analysis. The model fit was evaluated using the area under the curve and the Hosmer-Lemeshow test. Inter-rater agreement for the ADIS-IV diagnosis of PD and PAs was evaluated using Cohen’s kappa. The analyses were performed using IBM SPSS Statistics software for Windows (version 23; IBM Corporation, New York), with the exception of the mediation analyses, which were tested using Mplus software (Muthén & Muthén, 2015).
Results
Participants
As detailed in Figure 1, 5599 patients visited the two recruitment sites for chest pain during the recruitment period. Of the 2313 eligible patients, 644 (26.3%) declined to be contacted by the research team. 1102 patients completed the baseline interview, and 242 (22.0%) of them had had at least one PA during the previous six months but did not meet the diagnostic criteria for PD. Of these 242 patients, 162 (66.9%) completed the questionnaires, and 138 (85.2%) of them attended the six months follow-up interview. They constituted the final sample.
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Patients with chest pain
n = 5599
Patients without panic disorder n = 242 Patients who had at least
one panic attack in the last six months n = 388
Patients who completed the baseline interview n = 1102
Eligible patients
n = 2313
Contacted for the phone interview
n = 1669
Patients who completed the questionnaires n = 162 Refused to be contacted n = 644 Unreachable n = 222 Refusal n = 345 Not eligible n = 3286
Patients who completed the follow-up phone interview six months after the initial interview Final sample n = 138
Patients who did not have at least one panic attack in the last six months n = 714
Patients with panic disorder
n = 146
Patients who did not complete the questionnaires
n = 80
Patients who did not complete the six months follow-up phone interview
n = 24
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Characteristics of the sample and incidence of PD
The mean age of the participants was 53.3 years (SD = 14.8 years), and 57.2% (n = 79) of them were women. Close to one participant in five (18.8%; n = 26) had at least one of the following psychiatric disorders: agoraphobia, generalized anxiety disorder or social anxiety disorder. The detailed results are presented in Table 1. The inter-rater agreement was excellent for PAs (k = 0.93; 95% CI= 0.84-1.00) and very good for PD (k = 0.78; 95% CI= 0.58-0.87) in the randomly selected sample of 85 (30.8%) patients. The incidence of PD during that six months follow-up was 10.1% (n = 14; 95% CI= 5.1-15.2).
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Table 1. Sociodemographic characteristics (n=138)
Characteristics Values
Age, mean (SD) 53.3 (14.8)
Women, n (%) 79 (57.2)
Married or living with common law spouse, n (%) 109 (79.0)
Postsecondary degree, n (%) 74 (53.6)
Currently employed, n (%) 81 (58.7)
Annual household income ≤ $60,000, n (%) 72 (52.2)
Presence of agoraphobia, n (%) 9 (6.5)
Presence of a social anxiety disorder, n (%) 17 (12.3) Presence of a generalized anxiety disorder, n (%) 12 (8.7)
At least one comorbid anxiety disorder, n (%) 26 (18.8)
ASI score, mean (SD) 17.54 (10.5)
HADS score, mean (SD) 12.73 (5.3)
mMOS-SS score, mean (SD) 19.50 (6.6)
ASI: Anxiety Sensitivity Index; HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale; mMOS-SS: Modified Medical Outcomes Study Social Support Survey
Relationships between the variables
As can been seen from Table 2, the total ASI score was the only variable significantly correlated with the development of PD during the six months follow-up (rpb = 0.23; p = 0.01). The total HADS score was moderately and significantly correlated with the total ASI score (r = 0.57; p < 0.01). All variables intercorrelations were less than 0.80, eliminating the potential problem of multicollinearity.
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Table 2. Bivariate correlations for the variables of interest
Age Sex Income Employment
status Education level Marital status Anxiety disorders HADS mMOS-SS ASI Sex -0.18* Income -0.34** 0.05 Employment status -0.61** 0.10 0.39** Education level -0.31** 0.01 0.39** 0.19* Marital status -0.32** 0.18* 0.38** 0.19* 0.19* Anxiety disorders -0.02 -0.04 0.06 0.03 0.11 0.06 HADS -0.02 0.05 -0.10 -0.01 -0.03 -0.02 0.28** mMOS-SS -0.05 -0.02 0.25** 0.00 0.04 0.16 -0.12 -0.38** ASI 0.08 -0.05 -0.10 -0.07 -0.11 -0.13 0.32** 0.57** -0.17* Presence of PD at six months follow-up -0.13 -0.05 -0.03 -0.06 0.12 -0.05 0.02 0.03 -0.01 0.23**
*Correlation significant at 0.05 (bilateral); ** Correlation significant at 0.01 (bilateral); ASI: Anxiety Sensitivity Index; HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale; mMOS-SS: Modified Medical Outcomes Study Social Support Survey
1
Mediation effects
As shown in Figure 2, the direct effect of the HADS score on the development of PD was not statistically significant (βdir = 0.01; p = 0.20). However, the HADS score had a significant indirect effect on the incidence of PD (Indirect Beta = 0.01 p = 0.01) via its association with the ASI score.
Figure 2. The mediating effect of the total ASI score on the relationship between the total HADS score and the development of PD
βlin: linear beta; βdir: direct beta; βlog: logistic regression beta; HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale; ASI: Anxiety Sensitivity Index; PD: panic disorder.
Predictors of the incidence of PD
All the previously assessed variables, except for the HADS score, were entered in the backward logistic regression analysis, with the incidence of PD as the dependant variable. The HADS score was excluded from the analysis, as its effect on the incidence of PD is fully mediated by the ASI score. The ASI score was the only predictive factor of the incidence of PD in the final model (OR = 1.06; 95% CI = 1.01-1.12; p = 0.01). The resulting model showed good discrimination (area under the curve, 0.73; 95% CI = 0.63-0.84) and the Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test indicated that the regression model was a good fit (p = 0.59).
ASI
HADS PD at six months follow-up
βlog = 0.01 (p = 0.01) βlin = 1.13 (p < 0.01)
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Discussion
The primary objective of this study was to document the incidence of PD during the six months period after an emergency department visit in a sample of patients with comorbid NCCP and PAs (without PD). One patient in ten developed PD during this period. This proportion is high, especially when compared to the one-year prevalence of PD in the general population (2.8%) (Kessler et al., 2006).
The second objective was to identify the predictive factors for developing PD over a six months period. Only anxiety sensitivity was significantly, albeit modestly, associated with the development of PD. More specifically, a one-point increase in anxiety sensitivity results in a 6.4% increase in the risk of developing PD. This association is consistent with the literature linking anxiety sensitivity and PD (Deacon & Abramowitz, 2006; Mantar et al., 2011; McNally, 2002). In the present study, anxiety sensitivity completely mediated the effect of psychological distress on the development of PD during the six months follow-up. This result is also consistent with what is found in the literature, as, conceptually, anxiety sensitivity is more specific to PD than general psychological distress (Cox, Fuentes, Borger, & Taylor, 2001; Deacon & Abramowitz, 2006; Mantar et al., 2011; Zinbarg & Barlow, 1996).
Based on the literature, it was expected that the level of perceived social support would be negatively and significantly associated with the development of PD during the six months follow-up (Lochner et al., 2003; Vollrath & Angst, 1993). However, the results do not support this hypothesis. Furthermore, contrary to what is generally observed in the literature on the relationship between certain sociodemographic variables and PD (Pane-Farre et al., 2013; Ramage-Morin, 2004; Rouillon, 1996), they were not associated with the incidence of PD in our sample. One possible explanation is that, contrary to the previous studies, our sample is limited to patients with PAs. The latter patients may be more similar to those with PD in terms of sociodemographic characteristics and level of social support than patients from the general population (Kessler et al., 2006; Kinley, Cox, Clara, Goodwin, & Sareen, 2009).
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The results of this study further highlight the clinical importance of PAs in emergency department patients with NCCP. Not only are PAs associated with a negative prognosis of NCCP but also with a high risk of developing PD (Bringager et al., 2008; Fleet, Lavoie, & Beitman, 2000; Foldes-Busque et al., 2012, 2017; Kessler et al., 2006; White et al., 2008). As such, improving care for these vulnerable patients appears essential. One first step would be to improve upon the 8% PA identification rate following the clinical assessment by the emergency physician (Foldes-Busque et al., 2011). Implementation of brief screening instrument developed for this purpose such as the Revised-Panic Screening Score are potential solutions to this problem (Foldes-Busque et al., 2018). Once the presence of PAs has been confirmed by a mental health professional, Anxiety Sensitivity Amelioration Training (Schmidt et al., 2007), a brief intervention specifically targeting anxiety sensitivity, whose efficacy has been demonstrated in university students with no current or recent psychiatric condition, could be offered to patients for which the presence of PAs has been confirmed (Keough & Schmidt, 2012; Schmidt, Norr, Allan, Raines, & Capron, 2017). However, the efficacy of the intervention in patient with NCCP and PAs would need to be confirmed first.
Certain limitations should be borne in mind when interpreting the results of this study. First, approximately one-third of the potential participants did not return the completed battery of questionnaires, which may have affected the sample’s representativeness. Fortunately, 85% of the participants included in the study completed the six months telephone follow-up interview, which is an excellent retention rate. In addition, the relatively small sample size may have affected our ability to accurately identify the predictive factors for developing PD. It is also possible that a longer follow-up would have yielded a higher incidence of PD.
In conclusion, patients with PAs who visit an emergency department with NCCP are at high risk for developing PD in the months following their visit. Anxiety sensitivity is the main factor associated with the progression from PAs to PD. It seems important to screen for PAs more effectively to identify these vulnerable patients as well as to implement interventions to prevent a worsening of their symptoms.
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Declaration of conflicting of interests
The authors declare that there is no conflict of interest.
Funding
This study was supported by a grant to the corresponding author by the Research Centre of the Centre intégré de santé et de services sociaux de Chaudière-Appalaches and grants from the Canadian Institute for Health research (301157) and the Fonds Québécois de recherche en santé (28882).
