Prise en charge de la migraine de l'enfant et de l'adolescent de moins de 15 ans, par les internes de médecine générale de Picardie

1

UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTE DE MEDECINE D’AMIENS

ANNEE : 2017

N°

Prise en charge de la migraine de l’enfant et de l’adolescent de

moins de 15 ans, par les internes de médecine générale de

Picardie.

THESE

POUR LE DOCTORAT DE MEDECINE GENERALE (DIPLOME D’ETAT)

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 17 MARS 2017

PAR

Mélina KRZYSZCZYK

PRESIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Jean-Marc GUILE JUGES : Monsieur le Professeur Christian MILLE

Monsieur le Professeur Michel ANDREJAK Monsieur le Professeur Bernard BOUDAILLIEZ Monsieur le Professeur Jean SCHMIDT

2

REMERCIEMENTS :

A mon président de jury, Monsieur le Professeur Jean-Marc GUILE Professeur des Universités – Praticien Hospitalier (Pédopsychiatrie) Coordonnateur régional du DES de psychiatrie

Vous me faites l’honneur de présider le jury de cette thèse, Veuillez recevoir mes sincères remerciements et le témoignage de ma profonde considération.

3

A mes juges,

Monsieur le Professeur Christian MILLE

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Pédo-psychiatrie)

Vous me faites l’honneur de juger ce travail, Soyez assuré de mon profond respect et de ma plus grande reconnaissance

4

Monsieur le Professeur Michel ANDREJAK Professeur des Universités-Praticien Hospitalier consultant (Pharmacologie fondamentale clinique) Ancien Directeur du Centre Régional de Pharmacovigilance d'AMIENS Ancien Responsable du service de pharmacologie clinique Pôle Biologie, Pharmacie et Santé des populations Officier dans l’Ordre des Palmes Académiques

Vous me faites l’honneur d’accepter de participer à ce jury, Recevez à l’occasion de ce travail mes sincères remerciements.

5

Monsieur le Professeur Bernard BOUDAILLIEZ

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

(Pédiatrie)

Pôle "Femme - Couple - Enfant"

Officier dans l'Ordre des Palmes Académiques

Vous me faites l’honneur d’accepter de faire partie de ce jury, Soyez assuré de ma respectueuse gratitude.

6

Monsieur le Docteur Jean SCHMIDT Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier Médecine interne

Je vous remercie pour l’intérêt que vous avez bien voulu accorder à mon travail. Recevez mes sentiments respectueux.

7

A mon directeur de thèse

Monsieur le Professeur Jean-Yves BORGNE Professeur Associé de Médecine générale Département de Médecine générale

Merci pour ce travail enrichissant réalisé ensemble, pour votre aide et vos corrections, Merci pour votre disponibilité, votre patience et vos encouragements.

8

A Lise Thiriet. Interne en Santé Publique au Centre Hospitalier de Beauvais

9 A Mickaël.

Merci pour ton amour, pour ton soutien, pour tout. Je t’aime.

A ma fille. Raphaëlle, tu es mon cadeau, ma récompense, le sel de la vie.

A mes parents. Merci pour l’éducation que vous m’avez apportée, les valeurs inculquées, Merci pour votre soutien dans mes études.

A mon petit frère ;-), Alexandre, je suis fière de toi.

A mes amis,

Ceux de la fac, plus de 10 ans d’amitié et c’est loin d’être fini. Les liens forgés dans cette galère sont les plus solides : Gregory, Elodie, Elise, Okan, Adil, Mélissa, Alexandra et Samaira.

Ceux de la vie : Jennifer, Kévin, Pauline. Un grand merci.

Dr Delsaux. Merci pour votre confiance, pour votre soutien et votre correction dans ce travail. Merci pour votre bonne humeur, et les conseils donnés.

Dr Bourlet et Dr Rochard. Merci de m’avoir fait confiance les premiers, en me confiant vos patients. Merci pour votre gentillesse.

10

TABLE DES MATIERES :

ABREVIATIONS INTRODUCTION I- GENERALITES

1) Epidémiologie et diagnostic clinique

a) Une pathologie courante, chez l’enfant aussi b) Définitions

c) Reconnaitre une céphalée primaire d) Diagnostic clinique

e) Spécificité pédiatrique de la migraine

f) Une pathologie méconnue et sous-diagnostiquée g) Diagnostics différentiels : autres céphalées primaires h) Place des examens complémentaires

2) Physiopathologie a) Généralités b) Génétiques

c) Facteurs déclenchants

d) L’impact de la migraine sur la qualité de vie 3) Prise en charge thérapeutique

a) Le traitement de la crise b) L’éducation thérapeutique c) Le traitement de fond

4) Place du médecin traitant dans le parcours de soins

II- MATERIEL ET METHODE 1) Description de l’étude

2) Définition de la population 3) Schéma de l’étude

4) Modalités d’analyse des données

III- RESULTATS 1) Population étudiée

2) Caractéristiques de la population étudiée

3) Place du médecin traitant dans le parcours de soins de l’enfant migraineux 4) Les difficultés de prise en charge

5) Critères diagnostiques de la migraine

6) Réalisation d’examens complémentaires et avis spécialisé 6.1 Critères de prescription d’examens complémentaires

11 6.2 Influence de l’inquiétude parentale dans la prescription d’examens complémentaires 6.3 Influence de leur propre inquiétude dans la prescription d’examens complémentaires 6.4 Avis à un confrère

7) Evaluation du handicap de l’enfant migraineux 8) Prise en charge thérapeutique des patients migraineux 8.1. Traitement de la crise migraineuse

8.2. Critères d’instauration d’un traitement de fond 8.3. Traitement de fond pour les patients migraineux

9) Attitude des IMG en fonction de la pratique d’un stage de médecine générale 9.1 Place du médecin traitant selon la pratique d’un stage

9.2 Les difficultés de prise en charge selon la pratique d’un stage 9.3 Critères diagnostiques de la migraine selon la pratique d’un stage

9.4 Réalisation d’examens complémentaires et avis spécialisé selon la pratique d’un stage 9.5 Influence de l’inquiétude parentale selon la pratique d’un stage

9.6 Influence de leur propre inquiétude selon la pratique d’un stage 9.7 Avis à un confrère selon la pratique d’un stage

9.8 Evaluation du handicap de l’enfant migraineux selon la pratique d’un stage 9.9 Prise en charge thérapeutique des patients migraineux selon la pratique d’un stage 10) Attitude des IMG migraineux

10.1. L’IMG migraineux et diagnostic de la migraine 10.2. L’IMG migraineux et examens complémentaires 10.3 L’IMG migraineux face au traitement de crise 10.4 L’IMG migraineux face au traitement de fond

IV- DISCUSSION 1) Analyse des résultats

1.1. Taux de participation 1.2. Les biais de notre étude

2) Pertinence du sujet

3) Des critères diagnostiques mal connus

4) Une mauvaise prescription des examens complémentaires 5) La prise en charge thérapeutique reste mitigée

5.1 Un traitement de la crise migraineuse bien conduit 5.2 Un traitement de fond de la migraine peu initié

6. Place du médecin traitant dans le parcours de soins de l’enfant migraineux CONCLUSION

BIBLIOGRAPHIE ANNEXES

1) Questionnaire envoyé aux médecins généralistes 2) Calendrier de la migraine

12

LISTE DES ABREVIATIONS :

IMG : Interne de Médecine Générale

AINS : Anti Inflammatoire Non Stéroïdien

AMM : Autorisation de Mise sur le Marché

ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé

EEG : Electro-encéphalogramme

HAS : Haute Autorité de Santé

IHS : International Headache Society

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

SFEMC : Société Française d’Etude des Migraines et des Céphalées

IHS : International Headache Society

L’iconographie illustrant ce travail de thèse est extraite du livret « J’ai mal à la tête » destiné aux enfants migraineux et à leur famille, disponible sur www.migraine-enfant.org [34]

13

INTRODUCTION

La migraine est la céphalée primaire la plus fréquente, chez l’enfant et l’adolescent de moins de 15 ans [1]. C’est une céphalée sévère, évoluant par crises stéréotypées, dont les critères diagnostiques ont été établis par l’International Headache Society (IHS) [2], repris dans les recommandations de l’ANAES 2002 [3] et précisés en 2013 [1]. La prévalence est estimée entre 3 et 10% [1,4,5]. Mais seulement 20% des enfants migraineux sont diagnostiqués [6]. Cette errance diagnostique est la cause de multiples consultations spécialisées, d’explorations inutiles [7], et d’une importante automédication [8].

La majorité des enfants migraineux reçoit un diagnostic erroné [6]. Les conséquences peuvent être une altération de la qualité de vie de ces patients et un risque accru de développer une CCQ (Céphalée Chronique Quotidienne). [9]

Le handicap chez les enfants et adolescents non diagnostiqués est réel : absentéisme scolaire, réduction des activités extrascolaires, sportives et familiales. [10,11]. La tenue d’un agenda de crises permet d’apprécier la sévérité de la migraine et son retentissement sur la vie quotidienne. Il aide également l’enfant et sa famille à identifier les facteurs déclenchants et à évaluer l’efficacité des traitements.

Le parcours de soins de l’enfant migraineux est actuellement chaotique [7] et nécessite d’être amélioré. La place du médecin généraliste est centrale : en effet, il est le médecin de premier recours, il connait l’enfant depuis sa naissance, sa famille, sa vie quotidienne. Il a pour mission d’établir le premier contact, de poser le diagnostic de migraine, d’évaluer le retentissement de la pathologie sur le patient, son entourage et son mode de vie. Il va organiser le suivi, informer et rassurer le patient et sa famille et l’orienter vers un objectif thérapeutique réaliste.

Hypothèse de travail et objectifs :

Est-ce que la formation des futurs praticiens de médecine générale leur permet d’appréhender ces consultations longues et complexes nécessaires, à la prise en charge globale d’un enfant migraineux ?

L’objectif principal de ce travail de recherche a pour but d’évaluer les connaissances initiales des internes de médecine générale en Picardie sur la prise en charge globale de la migraine de l’enfant et de l’adolescent de moins de 15 ans. L’objectif secondaire est d’évaluer la nature des difficultés des internes de médecine générale de Picardie.

14

I- GENERALITES

1) Epidémiologie et diagnostic clinique

a) Une pathologie courante, chez l’enfant aussi

La migraine est une pathologie fréquente chez l’enfant. Sa prévalence est estimée entre 3 et 10% [1, 3, 4, 5]. Elle est identique chez les garçons et les filles, jusqu’à l’âge de 11 ans. A partir de l’adolescence, la prédominance féminine observée est la même que chez l’adulte (rapport 3 pour 1). Le pic d’incidence de la migraine sans aura est de 10-11 ans chez les garçons et 14-17 ans chez les filles.

Les migraines peuvent débuter très tôt, dès l’âge de deux ans. Dans une étude sur 3054 enfants d’une consultation spécialisée, l’âge moyen de survenue est de 6 à 7 ans, (15% de moins de 7 ans). Les crises étant plus longues et fréquentes après 12 ans [9,12].

b) Définitions

Les céphalées sont divisées en deux catégories [13] :

 Les céphalées primaires sont liées à une dysfonction du système nerveux central, avec activation des voies douloureuses, en l’absence d’autre affection causale. Elles évoluent souvent par crises paroxystiques (migraine, algie vasculaire de la face, céphalée de tension épisodique). Plus rarement, elles s’expriment sur un mode continu et quotidien (céphalée de tension chronique, migraine chronique, avec ou sans abus médicamenteux).

 Les céphalées secondaires sont moins fréquentes. Elles ont des causes très diverses, dont des urgences vitales (hémorragie méningée). Elles impliquent une lésion des structures crâniennes sensibles (méninges, vaisseaux, sinus…, le parenchyme cérébral en soi n’étant pas innervé). La céphalée est un symptôme d’une affection locale ou générale.

c) Reconnaitre une céphalée primaire

Devant ce motif de consultation aussi simple et fréquent qu’est la céphalée, le premier objectif est de sélectionner la minorité des enfants suspects de céphalée secondaire. Les deux questions courtes et simples à poser sont [13, 14] :

- Quand a démarré la céphalée actuelle ?

15 Les réponses vont permettre de distinguer les céphalées en deux cadres :

 Toute céphalée aigue, subaiguë, ou de novo, qu’elle soit progressive ou brutale, est considérée comme céphalée secondaire, jusqu’à preuve du contraire. Ceci, même si l’examen clinique est sans particularité. Une céphalée dont la sémiologie est inhabituelle et différente, d’après l’enfant ou sa famille, est considérée comme nouvelle et rentre donc dans ce cadre.

Une céphalée secondaire non diagnostiquée à la phase initiale, peut devenir « chronique », si le patient se présente après plusieurs semaines. Il faut procéder à un interrogatoire minutieux sur le début de l’histoire de la maladie et explorer les patients ayant des céphalées quotidiennes depuis plusieurs mois. Par définition, une céphalée primaire ne peut être affirmée comme telle, lors d’une première crise douloureuse.

 Par opposition, les céphalées chroniques le sont au sens d’habituelles et anciennes, l’interrogatoire précise le profil évolutif :

- Céphalée fréquente (plus de 15 jours par mois) ou quotidienne (CCQ : Céphalée Chronique Quotidienne) : En première intention, il faut exclure une origine organique.

- Céphalée ancienne, survenant moins de 15 jours par mois, par crises paroxystiques : les deux principales causes sont la migraine et la céphalée de tension épisodique.

Céphalée chronique Céphalée aigue, subaiguë, de novo « J’ai mal à la tête »

Eliminer une origine organique Céphalée inhabituelle

16

d) Diagnostic clinique

Le diagnostic de migraine repose en effet sur le trépied clinique suivant [1]:

 Une évolution par crises récurrentes, séparées par des intervalles libres de toute douleur  Des caractéristiques sémiologiques propres

 Un examen clinique normal

Il est recommandé d’utiliser, de façon systématique, dans la pratique quotidienne : les critères diagnostiques établis en 1988, et révisés en 2004 puis en 2013 par l’International Headache Society (IHS), publiés avec l’International Classification of Headache Disorders (ICHD) [2].

Critères diagnostiques de la migraine selon l’ICHD-3

A. Au moins CINQ crises répondant aux critères B - C et D B. Crises de céphalée durant deux* à soixante-douze heures C. Céphalée ayant au moins deux des caractéristiques suivantes :

- 1 Topographie unilatérale* - 2 Type pulsatile*

- 3 Intensité modérée à sévère

- 4 aggravée par des efforts physiques de routine

D. Durant la céphalée, au moins l’un des caractères suivants :

- 1. Nausées et /ou vomissements - 2. Photophobie et phonophobie

E. N’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic de l’IHCD-3

 A. Au moins deux crises répondant aux critères B et C

 B. Aura comprenant des troubles visuels, sensitifs et/ou de la parole ou du langage, tous entièrement réversibles, mais pas de symptôme moteur, basilaire ou rétinien

 C. Au moins 2 des 4 caractéristiques suivantes :

1. 1Au moins un symptôme de l’aura se développe progressivement en plus de cinq minutes 2. 2Chaque symptôme de l’aura dure de cinq à soixante minutes

3. 3Au moins un symptôme de l’aura est unilatéral

4. 4L’aura est accompagnée, ou suivie dans les soixante minutes par une céphalée

D. N’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic de ‘ICHD-3 et un accident ischémique

transitoire a été exclu. M ig rai n e san s aura M ig rai n e av ec au ra t yp iq u e

17 Des antécédents familiaux de céphalées sont retrouvés chez 73.4% des enfants migraineux. [15] Ils ne rentrent pas dans la classification IHS, mais apportent un argument supplémentaire au médecin généraliste, qui connait souvent l’entourage familial.

En 1998, l’INSERM souligne que le diagnostic de la migraine chez l’enfant et de l’adolescent peut poser des difficultés. L’interrogatoire est parfois imprécis chez un jeune enfant [16]. De plus, les critères proposés par l’IHS manquent toujours de sensibilité, plus encore que pour l’adulte. Le nombre de critères peut être incomplet [17]. Pour ne pas priver certains enfants d’une prise en charge adaptée, il est recommandé d’utiliser le diagnostic de « migraine sans aura probable » remplissant l’ensemble des critères diagnostiques à l’exception d’un seul.

e) Spécificité pédiatrique de la migraine

 Les caractéristiques cliniques de la migraine de l’enfant par rapport à celle de l’adulte : -des crises spontanées plus courtes (2 à 72 heures mais parfois inférieures à 1 heure [18]) -une localisation bilatérale plus fréquente de la céphalée, plutôt bifrontale

-des troubles digestifs souvent au premier plan

-une pâleur inaugurale, considérée comme le prodrome le plus fréquemment rencontré de la crise de migraine chez l’enfant

-le sommeil est le plus souvent réparateur

-le caractère très atypique d’une localisation occipitale de la céphalée chez l’enfant est mentionné par l’IHS.

 Une aura est observée dans 15% à 40% des cas [19], le plus fréquemment de type visuel. Elle doit être recherchée par un interrogatoire précis et systématique. L’enfant parle rarement spontanément de ce symptôme.

 Une des spécificités de la migraine de l’enfant est de pouvoir s’exprimer sur un mode non céphalalgique. Il s’agit des syndromes épisodiques qui peuvent être associés à la migraine :  Vertige bénin paroxystique : Accès brusque de vertige sévère durant de quelques minutes à

quelques heures avec résolution spontanée. Un nystagmus et des vomissements peuvent être présents. L’EEG et l’examen neurologique sont normaux

18  Torticolis paroxystique bénin. Accès par crises récurrentes. Inclinaison de la tête d’un côté, avec ou sans une légère rotation, disparaissant spontanément après quelques minutes ou jours. Associé à au moins un des signes suivants : pâleur, malaise, ataxie, irritabilité, vomissement  Vomissements cycliques : Accès épisodiques et stéréotypés d’intenses nausées et vomissements

dont la durée varie de 1 à 5 jours. 4 épisodes de vomissement par heure pendant une heure au moins. Aucune autre manifestation entre les crises.

 Migraine abdominale : Crise durant de 1 à 72 heures. D’intensité modérée ou sévère. Douleur

de type sourde ou irritative. De localisation médiane ou péri-ombilicale ou mal localisée. Associée à au moins 2 des 4 caractéristiques suivantes : pâleur, perte d’appétit, vomissement, nausées.

Ces diagnostics méconnus ont souvent été nommés « crise de foie » ou « crise d’acétone ». On sait maintenant, qu’ils peuvent être une expression précoce de la migraine de l’enfant. Cependant, le diagnostic d’équivalent migraineux ne doit être évoqué qu’après avoir éliminé, par des examens complémentaires adaptés, les autres étiologies de ces symptômes.

f) Une pathologie méconnue et sous-diagnostiquée

Dans une étude de prévalence française de 1998, réalisée auprès d’enfants scolaires entre 5 et 12 ans, le diagnostic de migraine avait été posé chez seulement 19 % des enfants migraineux et un autre diagnostic avait été donné chez 72% de ces enfants. [6].

Un frein au diagnostic de la migraine est la méconnaissance des critères IHS par les praticiens. En 2011, dans le travail de thèse de Raffin, 62% des médecins généralistes installés reconnaissaient ne pas avoir connaissance des critères IHS. [20].

Une étude plus récente, en 2016, retrouvait que seule la moitié des praticiens alsaciens (spécialistes et généralistes confondus) estimaient connaitre les recommandations de l’ANAES [21]. Ces résultats étaient obtenus par une auto évaluation des praticiens et donc ces connaissances pourraient être surestimées.

Un autre travail réalisé en 2010, par Bourel, a permis de montrer que les critères diagnostiques de la migraine et des céphalées de tension de l’IHS étaient mal connus des médecins généralistes picards, de même que les spécificités pédiatriques de la migraine [22].

Dans le Nord de la France, l’étude de Cuvellier retrouvait en 2009 que 50% des médecins généralistes déclaraient connaitre les recommandations de l’HAS, mais ils étaient seulement 24% à les avoir lus [23].

19 Dans un travail de thèse qualitatif, il était retrouvé que le principal obstacle auquel étaient confrontés les médecins généralistes, était l’évocation même de l’hypothèse du diagnostic de la migraine chez un enfant. Cependant, une fois qu’il était envisagé, les médecins utilisaient intuitivement les critères IHS dans leur pratique quotidienne, même s’ils n’en connaissaient pas l’existence théorique réelle [24].

Aucune étude n’a été faite, sur ce sujet, chez les internes de médecine générale.

g) Diagnostics différentiels : autres céphalées primaires

Il s’agit de la seconde étiologie la plus fréquente de céphalées primaires. Elle est plus fréquente chez l’adulte que chez l’enfant. Elle est à rechercher systématiquement car fréquemment associée à la migraine. Les enfants peuvent exprimer des « petits maux de tête », généralement non invalidants, par opposition aux « grands maux de tête », qui les obligent à cesser leur activité. Dans l’étude réalisée en consultation spécialisée à l’hôpital Trousseau, plus de la moitié des enfants migraineux se plaignait de céphalées de tension, en association aux migraines [6].

Critères IHS diagnostiques de céphalée de tension

A Au moins 10 épisodes répondant aux critères B - D

B Céphalée d’une durée variant entre 30 min et 7 jours

C La céphalée présente au moins deux des caractéristiques suivantes : - Localisation bilatérale

- Sensation de pression (non pulsatile) - Intensité légère ou modérée

- Aucune aggravation par l'activité physique

D Absence des deux caractéristiques suivantes : - Nausée ou vomissement

- Photophobie et phonophobie

E Exclusion par l’anamnèse, l’examen clinique et neurologique, éventuellement par

des examens complémentaires, d’une maladie organique pouvant être la cause de céphalées.

20

h) Place des examens complémentaires

Le diagnostic de la migraine de l’enfant est clinique et la place des examens complémentaires est la même que chez l’adulte. Il n’y a pas d’indication à réaliser un examen de neuro-imagerie [1,3]:

-Devant une migraine, définie selon les critères IHS de la migraine sans ou avec aura

-Pour différencier une migraine de toute autre céphalée primaire, en particulier d’une céphalée de tension.

Les examens complémentaires ont pour seul objectif d’éliminer une céphalée secondaire. Du fait des difficultés de diagnostic des céphalées chez l’enfant, leurs indications doivent être élargies par rapport à celle de l’adulte. Il est recommandé de réaliser un scanner ou une IRM cérébrale, si [11] :

- Age inférieur à 3 ans ou même avant 6 ans [25] si interrogatoire non fiable - Modification des crises

- Anomalie à l’examen clinique, - Cassure des courbes auxologiques

- Changement d’humeur, trouble du comportement, baisse des résultats scolaires

Il est mentionné qu’une très forte inquiétude parentale, peut-être une indication à la réalisation de neuro-imagerie [26]. Il faut cependant, prendre en considération le risque de découverte d’anomalies fortuites, lors des examens complémentaires, sans lien avec la migraine, qui ne ferait que renforcer cette inquiétude.

L’EEG n’a aucune indication devant une migraine définie selon les critères IHS, de même que la radiographie des sinus, et du rachis cervical, l’examen ophtalmologique, l’examen orthoptique et l’échographie abdominale. [3]

2) Physiopathologie

a) Généralités

« La migraine est une véritable maladie neurologique, avec de vrais mécanismes. » C’est l’un des messages clefs à délivrer à l’enfant et à sa famille. On retient depuis les années 1980, une origine neuro-vasculaire à la migraine.

21 Le point de départ de la crise est provoqué par un déséquilibre de la sérotonine intracérébrale et du glutamate, favorisé par des facteurs déclenchants. Ces facteurs provoquent un dysfonctionnement de la région de l’hypothalamus et du tronc cérébral qui commandent le calibre des artères cérébrales. La chute du débit sanguin entraine une excitation neuronale. Cette onde d’excitation est suivie d’une onde de dépression dite « dépression corticale envahissante», à l’origine très probablement de l’aura migraineuse. Le passage de l‘onde de dépression stimule secondairement des fibres nerveuses, notamment les nerfs trijumeaux, et déclenchent une inflammation et une vasodilatation des vaisseaux qui irriguent les méninges. Ceci correspond à la céphalée migraineuse. Le centre neuronal des nausées et des vomissements est également stimulé pendant la crise, d’où les signes digestifs.

b) Génétiques

L’origine génétique de la migraine est désormais connue avec, à ce jour, au moins une vingtaine de gènes prédisposants. Cette prédisposition à la migraine passe par la présence de nombreux gènes qui aboutissent à une perturbation de certains neurotransmetteurs, notamment sérotonine et glutamate. Ceci pourrait expliquer que les enfants migraineux sont plus sensibles aux changements : plus ou moins de stress, de sommeil…

c) Facteurs déclenchants

La recherche de facteurs déclenchants des crises, en vue de leur éviction, est la base de la prise en charge thérapeutique d’un enfant migraineux. Ils sont parfois confondus par l’enfant et sa famille comme étiologie propre à la céphalée ou parfois complétement ignorés. La liste est longue : les facteurs déclenchants sont aussi divers et variés que les petits patients eux-mêmes.

Dans l’étude de 1998, réalisée chez les enfants âgés de 5 à 12 ans, les principaux facteurs déclenchants retrouvés étaient : la chaleur (55%), la luminosité (48%), le bruit (45%), la contrariété (44%), la charge scolaire (44%), le sport (38%) [6]. Dans une étude plus récente, de 2012, réalisée sur 108 enfants du Nord de la France, les facteurs déclenchants les plus fréquents étaient : le stress (75.5% des patients), le manque de sommeil (69.6%), la chaleur (68.6%) et les jeux-vidéos (64.7%) [27].

22

d) L’impact de la migraine sur la qualité de vie

La migraine est une pathologie handicapante, qui altère fortement la qualité de vie [28] en raison de :

- la fréquence des crises plus d’une fois par semaine (18,5%), plus d’une fois par mois (46,2%) dans l’étude épidémiologique parisienne [6],

- de leur intensité (sévère à très sévère)

- et de l’absentéisme scolaire qu’elle occasionne. [15]

Une récente étude a montré que la migraine se classe au 6e rang des maladies les plus invalidantes, sur le plan sociétal. [29]. Il n’existe pas d’échelle de qualité de vie validée en français. Une adaptation de celle de l’adulte : pedMIDAS. (Migraine Diseability Assesment Questionnaire) quantifie la sévérité du handicap de l’enfant migraineux. Cependant, elle est essentiellement utilisée en recherche clinique. Elle est composée de 6 items (Jours d’absentéisme scolaire. Jours où l’enfant présente des difficultés à réaliser plus de la moitié des tâches, qui lui sont demandées à l’école. Nombre de jours où l’enfant n’a pas pu réaliser ses activités sociales. Nombre de jours où l’enfant n’a pu participer qu’à moins de la moitié de ces activités.)

La tenue d’un agenda de crise est un outil de suivi indispensable, tant pour le praticien que pour l’enfant et sa famille. Il permet d’évaluer le handicap lié à la migraine au quotidien, de mettre en place un traitement adapté et de détecter rapidement un abus médicamenteux. L’agenda précisera le nombre de jours par mois avec une céphalée migraineuse, la durée et l’intensité de la douleur, les facteurs déclenchants et les médicaments utilisés à chaque crise. (Annexe 2).

3) Prise en charge thérapeutique

Les recommandations de l’Afssaps de 2009 [30] et de la SFEMC en 2013 [2] permettent de préciser les modalités thérapeutiques :

a) Le traitement de la crise

Il doit être le plus précoce possible, dès le début de l’accès migraineux. Un Projet d'Accueil Individualisé (PAI) pourra être rédigé, si nécessaire. L’enfant doit pouvoir recevoir son traitement à l’école. Un certificat doit être spécifiquement rédigé à cet usage. En cas de vomissements ou de nausées intenses, la voie rectale (suppositoire de diclofenac) ou nasale doit être rapidement utilisée.

23 L’ibuprofène est le traitement de la crise en première intention à partir de 6 mois. Pour que ce traitement soit efficace, il faut prendre garde aux sous dosages fréquents [23]. Certains sirops sont à 7.5mg/kg en dose poids (Advil ®) contre 10mg/kg (Nurofen ®) dose recommandée. Un traitement efficace agit rapidement en 30 à 60 minutes [31].

Si ce traitement est inefficace à bonne dose, les molécules suivantes sont recommandées par la SFEMC [1] dans le traitement de la crise en première intention : diclofénac (poids supérieur à 16kg), naproxène (plus de 6 ans ou poids supérieur à 25kg), aspirine en monothérapie, paracétamol. L’isolement sensoriel, la mise au repos dans l’obscurité et au calme lors de la crise

sont des mesures associées simples et efficaces.

Une pathologie sous traitée :

Une étude a été réalisé en 2009, par CUVELLIER, sur la prise en charge ambulatoire de la migraine chez les enfants et les adolescents de moins de 15 ans, dans le Nord de la France [23]. L’ibuprofène était prescrit en première intention, comme traitement de la crise migraineuse, dans 45% des cas. Il était mis en évidence que seulement 3% des médecins généralistes connaissaient la dose recommandée.

On retrouvait des résultats similaires, dans le travail de thèse de RAFFIN, réalisé en Ile de France, Bouches du Rhône, Indre et Manche, avec une prescription des AINS à 40%, en première intention [20]. Le travail, plus récent, de SIMSEK EROGLU réalisé en Alsace, en 2016, auprès des médecins généralistes et des pédiatres, retrouvait un taux de prescription des AINS de 54%, mais la moitié le prescrivait à dose insuffisante [21].

En Picardie, le travail de thèse de BOUREL, en 2010, auprès des médecins généralistes, retrouvait un taux de prescription de 40% des AINS et de 57% pour le paracétamol. [22]

b) L’éducation thérapeutique

Tout enfant migraineux doit bénéficier de conseils hygiéno-diététiques : il doit apprendre, avec sa famille, à reconnaitre les facteurs déclenchants et mettre en place des stratégies d’éviction. Il faut rappeler la nécessité d’un rythme régulier de sommeil et d’alimentation. [32]

Les recommandations de l’AFSSAPS :

– L’ibuprofène 10 mg/kg doit être privilégié en traitement de crise

– Le paracétamol 15 mg/kg reste néanmoins un traitement de crise souvent efficace. – Le sumatriptan nasal est à utiliser en deuxième intention à partir de 12 ans – On ne doit pas donner de codéine, de tramadol, de morphine en traitement de crise.

24 Il est primordial que l’enfant et son entourage fassent bien la distinction entre migraine et céphalée de tension. Le traitement est foncièrement différent : traitement pharmacologique systématique pour les migraines mais abstention médicamenteuse pour les céphalées de tension. Le repos et une prise alimentaire permettent souvent de soulager ces céphalées de tension. Il faut informer les patients du risque d’abus médicamenteux. L’apparition d’une céphalée chronique est plus rare chez l’enfant, mais possible. Ceci plus particulièrement à l’adolescence où la prévalence de l’abus d’antalgiques est de 0.3% [33].

Il existe un livret d’information pour les enfants (http://www. sparadrap.org), un site Internet (http://www.migraine-enfant.org) pour les enfants et les professionnels. [34]

c) Le traitement de fond

Il doit être instauré en fonction de la fréquence, de l’intensité des crises mais aussi du retentissement sur le quotidien de l’enfant (vie familiale, absentéisme scolaire, loisirs). Ceci dès que l’enfant consomme depuis trois mois, le ou les traitement(s) de crise plus de deux jours chaque semaine, même en cas d’efficacité, afin d’éviter l’abus médicamenteux.

Aucune étude de qualité ne permet d’émettre de recommandation pour le traitement médicamenteux de fond de la migraine de l’enfant. Les méthodes psychocorporelles (relaxation, autohypnose…) doivent être recommandées en première intention [1, 30]. Ces traitements sont plus efficaces que les bêtabloquants. Ces techniques dont l’intérêt est évident, souffrent d’un déficit de thérapeutes compétents, rendant l’application des recommandations difficile dans la pratique quotidienne. [35]

Il est recommandé de ne faire appel au traitement de fond médicamenteux, qu’après échec des traitements non pharmacologiques car aucune molécule n’a d’AMM dans cette indication pédiatrique. Les molécules suivantes peuvent être proposées sans ordre préférentiels :

- Amitriptyline (3-10mg /j) ;

- Flunarizine (plus de 10 ans, 5mg/j) ; - Métoprolol (25-50mg :j) ;

- Oxétorone (15-30mg/j ;

- Pizotifène (plus de 12 ans 1 mg/j) ; - Propranolol (2-4 mg /kg /j)

25 Il est recommandé d’utilisé ces molécules à faibles doses, afin de limiter les effets indésirables, à type de sédation notamment.

4) Place du médecin traitant dans le parcours de soins

Dans le travail de thèse de HOMERIN, [7] effectué au Centre de Référence National de la Migraine de l’Enfant à Paris, il avait été montré que le médecin traitant était consulté, pour une première fois, dans 56.5% des cas ; contre seulement 28.8% pour le pédiatre et 7% pour les autres spécialistes. Surtout, il était retrouvé que dans 34% des cas, le parent parlait des céphalées au cours d’une consultation effectuée pour un autre motif. Finalement, 71.2% des enfants migraineux avaient vu un médecin généraliste dans leur parcours de soins. Le nombre d’intervenants dans le parcours de soins de l’enfant était élevé (2.65 en moyenne). Cela reflète une certaine errance diagnostique et thérapeutique. Les spécialistes consultés étaient divers : pédiatre, neurologue, ophtalmologue, ORL et gastro-entérologue. Cette multiplicité rend la prise en charge de l’enfant migraineux complexe.

Dans une autre thèse, qualitative, l’idée que le diagnostic de migraine n’apparaissait pas urgent et pouvait être réalisé secondairement était ressortie [24]. Méconnaitre cette pathologie, en la considérant uniquement comme un diagnostic d’élimination, peut conduire à un retard diagnostique et expliquer un parcours de soins mal orienté.

Dans un travail réalisé en 2012, sur le suivi rétrospectif d’enfants migraineux, l’âge tardif de la première consultation en milieu spécialisé, était associé à la persistance de la migraine [36]. L’étude française de grande ampleur chez l’adulte, FRAMIG 3, mettait en évidence que c’est la qualité de la première consultation, qui était déterminante dans le suivi ultérieur du patient migraineux [8]. Le premier contact est capital. Il conditionne le suivi et l’observance du patient. Dans le cas contraire, il est observé une rupture de soins [37].

Le médecin traitant, de par la spécificité de sa pratique, doit rester au cœur de la prise en charge de l’enfant migraineux. Il doit, pour cela, faire face à des difficultés d’ordre diagnostique et thérapeutique. Nous nous sommes demandé quelles étaient ces difficultés auprès de la génération de praticien à venir : les internes de médecine générale de Picardie. Nous voulions observer l’adéquation de leurs connaissances aux recommandations de la Société Française d'Etude des Migraines et Céphalées (SFEMC), de 2013.

26

II- MATERIEL ET METHODE

1) Description de l’étude

Il s’agissait d’une enquête descriptive observationnelle quantitative, auprès des Internes de Médecine de Picardie (IMG). Elle a été réalisée via un questionnaire, comportant 20 questions fermées à choix multiples. La durée moyenne de réponse au questionnaire était évaluée à 5 minutes. Le champ étudié était la prise en charge de la migraine chez l’enfant et l’adolescent de moins de 15 ans.

2) Définition de la population

Nous avions choisi d’interroger les internes de médecine générale (IMG) de Picardie en cours de formation primaire. Les critères d’inclusion dans notre étude étaient donc l’inscription à la faculté de médecine de l’Université d’Amiens en DES1, DES2, DES3 lors de l’année scolaire 2015/2016. Le fait d’avoir terminé ces stages pratiques de 3e année de DES était un critère d’exclusion.

3) Schéma de l’étude

Le recueil de données a été réalisé par un questionnaire sous format papier, avec une relance, sous format informatique (Annexe 1). Il a été distribué lors des cours de formations de DES, à la Faculté de Médecine de l’Université de Picardie Jules Vernes, lors :

- Du cours du 09/06/2016 pour les DES1 - Du cours du 26/05/2016 pour les DES2 - Du cours du 23/06/2016 pour les DES3

Le questionnaire informatique a ensuite été créé à l’aide du site internet Google questionnaire. Ce site délivre un lien pouvant être diffusé par mail, ce qui a été réalisé le 06/10/2016, via la mailing liste des internes par la secrétaire du Département Universitaire de Médecine Générale, Mme Ebertzheim Céline.

Le questionnaire comportait cinq parties :

La première partie était composée de deux questions. L’une, évaluait la conception des IMG de la place du médecin généraliste, dans le parcours de soins de l’enfant migraineux. L’autre,

27 interrogeait les IMG, sur leurs difficultés, dans la prise en charge des céphalées chroniques de l’enfant et de l’adolescent de moins de 15 ans.

La seconde partie évaluait les connaissances des critères diagnostiques des IMG sur 10 items. Les données étaient comparées aux recommandations de l’HAS de 2002 [3], reprise par la SFMC en 2013 [1].

La troisième partie portait sur les indications des examens complémentaires, en 8 items, et le suivi de l’enfant migraineux. (Prescription d’un calendrier de la migraine, suivi ambulatoire ou spécialisé).

La quatrième partie était axée sur les connaissances thérapeutiques des internes de MG en 6 questions.

La dernière partie évaluait, en 4 questions courtes, le profil de l’interne interrogé. (Année de DES, expérience uniquement hospitalière ou pratique ambulatoire, antécédent personnel de migraine).

4) Modalités d’analyse des données

La saisie et l’analyse des données ont été effectuées à l’aide du logiciel Excel. L’analyse des résultats a été menée dans une première phase, de manière descriptive à l’aide de

pourcentages et de moyennes. Une analyse interférentielle a ensuite été réalisée selon une approche de Fisher : (différente des tests d’hypothèse de l’approche de Neyman et Pearson). Les variables qualitatives ont été comparés avec le test du Chi 2 et si l’effectif était inférieur à cinq par le test de Fisher. Les variables quantitatives ont été comparées par le test de Student. Ces analyses ont été réalisées par le logiciel statistique R dans sa version 3.3.1 Une aide pour l’analyse statistique a été apportée par Lise Thiriet, médecin en santé publique du CH de Beauvais.

28

III- RESULTATS

1) Population étudiée

La population d’Internes de Médecine Générale (IMG) inscrits pour l’année 2015/2016 à la faculté de Médecine de l’Université de Picardie était de : 84 internes de DES1, 74 internes de DES2 et 70 internes de DES3. Soit un total de 228 internes, toutes années confondues. Tous ont reçu notre questionnaire, sous forme informatique et une partie non quantifiable sous format papier.

Nous avons recueilli, au total, 123 questionnaires : 110 questionnaires papiers lors des cours de formation initiale du DES et 13 questionnaires informatiques via la mailing liste des internes. 3 questionnaires ont été exclus car trop partiellement remplis. Notre taux de réponse globale a été de 52.6 %, avec 120 questionnaires. (11 sous format électronique et 109 sous format papier).

Les taux de participation ont été différents selon l’année des internes. On retrouvait un taux de participation de : 50% (n= 42) pour les DES 1 ; de 87.8% (n= 65) pour les DES 2 ; de 18.6% (n= 13) pour les DES 3.

2) Caractéristiques de la population étudiée

-Notre échantillon de 120 internes, ayant répondu au questionnaire, était donc composé de : 35

% (n=42) de DES 1 ; 54% (n=65) de DES 2 ; 11% (n=13) de DES 3.

-59.2% des IMG (n= 71) avaient déjà effectué un stage pratique de 6 mois en médecine ambulatoire, dont 10 % (n= 12) de niveau 2 et 0.8 % (n= 1) un SASPAS.

-9.2 % (n= 11) des IMG avaient déjà effectué un remplacement.

-Une des questions épidémiologiques demandait aux IMG, s’ils avaient eux-mêmes été des enfants migraineux : sur notre population 14.2 % (n= 17) l’avaient été.

- 96% (114) des internes auto évaluaient leurs connaissances à la prise en charge de la migraine chez l’enfant comme étant insuffisantes. Un interne, parmi les 6 qui s’estimaient suffisamment compétents, expliquait, en réponse libre, que c’était un stage aux urgences pédiatriques du CHU, qui lui avait permis d’acquérir cette expérience.

3) Place du médecin traitant dans le parcours de soins de l’enfant

migraineux

Nous avons voulu évaluer la représentation des IMG de la place du médecin traitant dans le parcours de soins des enfants migraineux

29 Pour cela, nous leur avons demandé quel était le médecin qui prenait en charge majoritairement ces patients :

- 48% (n = 58) des internes estimaient que le médecin traitant est l’acteur principal de la prise

en charge de l’enfant migraineux.

- 39% (n = 34) des IMG estimaient que c’est un médecin spécialiste qui prend en charge majoritairement ces enfants

- Pour 13% (n = 21) des IMG, le médecin traitant et le spécialiste réalisent la prise en charge des enfants migraineux de façon conjointe.

4) Les difficultés de prise en charge :

- 86% (n=103) des IMG ont déclaré rencontrer des difficultés, dans la prise en charge des

céphalées chroniques de l’enfant.

Figure 1 : La prise en charge des céphalées chroniques de l’enfant et de l’adolescent de moins de 15 ans vous pose-t-elle des difficultés ? Si oui, de quel ordre ?

De plus, 17% (n = 17) des internes ont déclaré avoir des difficultés sur plusieurs points : -15 % avaient des difficultés à la fois d’ordre thérapeutique et diagnostique.

-17% avaient des difficultés à la fois d’ordre thérapeutique et sur la prescription d’examens complémentaires.

-5% avaient des difficultés à la fois d’ordre diagnostique et sur la prescription des examens complémentaires. 77% 50% 45% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Thérapeutique ( T) Diagnostique (D) Exam. Complémentaire ( E) Pourcentage de répondant

Nature des difficultés ressenties par les IMG

46

52

30

5) Critères diagnostiques de la migraine

Nous avons interrogé les internes de médecine générale sur les critères qui, devant une céphalée chronique chez un enfant, peuvent leur faire poser le diagnostic de migraine.

Figure 2 : Quels critères peuvent vous faire poser le diagnostic de migraine, devant une céphalée chronique, de l’enfant de moins de 15 ans ?

Figure 3: Nombre de critères hors IHS reconnus par les IMG

-80% (96 sur 120) des internes de MG ont bien reconnu les critères hors IHS en ne les cochant pas. Pour rappel, les critères proposés étaient : Association à un déficit moteur transitoire et localisation occipitale (voir figure 2).

9% 13% 23% 24% 32% 41% 49% 58% 64% 65% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Occipitale n=11 Déficit moteur n=16 Bilatérale n=28 2h avec résolution spontanée n=29 Frontale n=38 Vomissement n=49 Soulagée par sommeil n=59 Aggravation à l'effort n=69 Pulsatile n=77 Unilatérale n=78

Pourcentage de répondeur

Critères diagnostiques reconnus, par les IMG

Connaissances des critères hors IHS, par les IMG

31 Nous avons comptabilisé, pour chacun des IMG, le nombre de critères IHS reconnus sur les 8 proposés. La répartition des IMG, en fonction de leur score d’items diagnostiques corrects, est donnée dans la figure suivante (Figure 4) :

- 4.2% (n = 5) des IMG avaient des connaissances diagnostiques très insuffisantes (score

strictement inférieur à 2 sur 8).

- 46.7% (n = 56) des IMG avaient des connaissances diagnostiques insuffisantes (score de 2 et

3 sur 8).

- 45% (n = 54) des IMG avaient des connaissances diagnostiques passables (score de 4 et 5 sur

8).

- 4.2% (n = 5) des IMG avaient des connaissances diagnostiques correctes (score supérieur ou

égale à 6 sur 8).

Au total, 95.8% (n = 115) des IMG avaient une connaissance incorrecte des critères diagnostiques. (Différence significative (p-value < 2.2e-16), lors de la comparaison avec les recommandations).

Le nombre moyen de critères IHS, reconnus par les IMG, était de 3.56 sur les 8 critères proposés dans notre questionnaire.

4,2% 10,0% 36,7% 30,8% 14,2% 2,5% 0,8% 0,8% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 1 n=5 2 n=12 3 n = 44 4 n=37 5 n=17 6 n=3 7 n=1 8 n=1 Pourcentage de répondants Cri tère s IH S rec o n n u s

Nombres de critères diagnostiques IHS reconnus, par les IMG

Passable

Insuffisant Très insuffisant

32

6) Réalisation d’examens complémentaires et avis spécialisé

6.1 Critères de prescription d’examens complémentaires

Figure 5 : Quelles indications vous font prescrire des examens complémentaires devant un tableau clinique de migraine chez l’enfant ?

-Un IMG n’a pas répondu sur cette question.

-Les IMG ont reconnu en moyenne 1.85 sur les 4 critères proposés, conformément aux recommandations, pour prescrire des examens complémentaires, dans le cadre d’une prise en charge globale d’un enfant migraineux.

-Ils ont également prescrit ces examens complémentaires, en dehors du cadre des recommandations, puisqu’ils ont reconnu en moyenne 1.53 sur les 4 indications non conformes aux recommandations, proposées dans ce questionnaire.

-Les IMG étaient 30.8 % (n=37) à avoir reconnu tous (ou avec une erreur possible) les critères conformes aux recommandations, dans les prescriptions de ces examens complémentaires. (Équivalent d’avoir obtenu un score supérieur ou égal de 3 sur 4).

-Les IMG étaient 51.7% (n=62) à avoir reconnu tous les critères non conformes, en ne les cochant pas (avec une tolérance d’une faute). (Équivalent d’avoir obtenu un score inférieur ou égal de 1 sur 4). 24% 27% 45% 56% 33% 39% 55% 59% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Avant avis spécalisé n=29 Avant traitement de fond n=32 Echec thérapeutique n=54 Fréquence élevée n=67 Matinale n=39 Localisation identique n=47 Aggravation progressive n=66 Avant 3 ans n=70

Pourcentage d'internes de MG répondeurs

Indications des examens complémentaires

Non conformes

33 Nous avons défini que les IMG réalisant une prescription d’examens complémentaires adéquate, sont ceux qui les prescrivaient lors d’indications conformes, et en même temps, s’abstenaient de les prescrire lors d’indications non conformes (avec une tolérance de une erreur dans chaque cas). Le nombre d’IMG, qui avaient une prescription d’examens complémentaires adéquate, était de 40% (n=48).

6.2 Influence de l’inquiétude parentale dans la prescription d’examens

complémentaires

- 58% (n = 69) des IMG ne prescrivaient jamais ou rarement d’examens complémentaires, si le diagnostic clinique de migraine avait été établi, malgré une inquiétude parentale.

- 42% (n= 50) des IMG prescrivaient parfois ou même souvent des examens complémentaires

en raison d’une inquiétude parentale - 1 IMG n’a pas répondu à cette question.

6.3 Influence de leur propre inquiétude dans la prescription d’examens

complémentaires

-Devant leur propre inquiétude : vis-à-vis d’un doute diagnostique, pour des raisons médico-légales, ou la crainte d’un retard de prise en charge vis-à-vis d’une tumeur, tous les internes avaient déjà prescrit des examens complémentaires.

- 15% (n= 18) des IMG ne prescrivaient que rarement des examens complémentaires si le diagnostic clinique de la migraine avait été établi, malgré leur inquiétude.

- 85% (n= 100) des IMG prescrivaient parfois (ou même souvent) des examens complémentaires, en raison de leur propre inquiétude.

- 2 internes n’ont pas répondu à cette question.

6.4 Avis auprès d’un confrère

- 88% des IMG interrogés (n= 99) prenaient un avis auprès d’un confrère spécialiste ; soit en première (28%), soit en seconde intention (54%) : neurologue (n=16) ou auprès d’un pédiatre (n=15) ou d’un neuro pédiatre(n=1). (n= citation en réponse libre).

- Par contre, la migraine chez l’enfant est une pathologie qui peut être entièrement prise en charge par le médecin généraliste pour 18% (n = 21) des IMG.

34

7) Evaluation du handicap de l’enfant migraineux

- 60.7 % (N=71) des internes de médecine générale se servaient parfois (ou même souvent) de l’outil qu’est le calendrier de la migraine, dans la prise en charge et le suivi d’un enfant migraineux.

- 39.3% (N=46) des internes de médecine générale ne prescrivaient jamais ou rarement de calendrier de la migraine.

- 3 internes n’ont pas répondu à cette question.

8) Prise en charge thérapeutique des patients migraineux

8.1. Traitement de la crise migraineuse

Nous avons demandé aux IMG quel(s) traitement(s) ils instauraient en 1ère intention devant une crise migraineuse (figure 6) :

71% des internes de médecine générale utilisaient un AINS en 1ère intention devant une crise

migraineuse et 78% le paracétamol.

- Nous avons décidé pour analyser ce critère, qu’un traitement de crise était considéré comme valide, devant une réponse par : AINS et/ou métoclopramide et/ou paracétamol. Ont été considérées comme réponses fausses, toutes celles comprenant : opioïdes (paracétamol codéiné et morphine), acupan et sumatriptan.

La grande majorité des internes de MG (98%) utilisait comme traitement de crise de 1ère intention, une molécule valide.

78% 71% 5% 2% 0% 1% 10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Paracétamol Ibuprofène Paracét. Codéiné Sumatriptan Morphine Acupan Metoclopramide Pourcentage de répondants Tra item en t d e la cris e

Molécules utilisées, en 1ère intention, devant une

crise migraineuse

35 Nous nous sommes également intéressés à leur attitude thérapeutique, en cas d’échec du traitement de 1ère intention, et donc nous avons tenté de connaître quels traitements étaient prescrits en 2ème intention (figure 7) :

44% (n = 53) des IMG ont prescrit un triptan en seconde intention dans le traitement d’une

crise migraineuse.

- L’âge moyen du début d’AMM pour les triptans, donnés par les IMG qui prescrivaient ce traitement de crise, est de 11,4 ans.

-27% (n = 32) des IMG considéraient l’AINS comme un traitement de seconde intention.

- 29.2% (n =35) prescrivaient une molécule dangereuse (morphine, dérivés opioïdes, nefopam), en raison du risque d’effets indésirables et d’abus médicamenteux sur le long terme.

8.2. Critères d’instauration d’un traitement de fond

- Nous avons demandé aux internes de médecine générale sur quels critères ils instauraient un traitement de fond.

-Pour 90% (n= 107) des IMG, le traitement de fond était instauré en fonction de la fréquence des crises migraineuses : 72% dès une fréquence de 3 à 6 crises de migraine par mois et 18 % pour une fréquence de 6 à 8 par mois.

-Le retentissement sur la vie quotidienne était un critère d’instauration de traitement de fond, pour 81,5% (n= 97) des répondeurs.

7% 27% 21% 44% 3% 10% 7% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Paracétamol Ibuprofène Paracét. Codéiné Sumatriptan Morphine Acupan Metoclopramide

Pourcentage des répondants

Molécules utilisées en 2nd intention, dans le

traitement de la crise

36 -L’intensité de la douleur, lors des crises migraineuses, était un critère d’instauration d’un traitement de fond, pour 29.4% (n =35) des IMG.

-1 IMG n’a pas répondu à cette question.

Nous nous sommes intéressés à la prise en charge, lorsque l’indication d’un traitement de fond avait été proposé :

- 3 internes de notre échantillon n’ont pas répondu à cette question.

- 83%(n= 96) des IMG répondeurs orientaient ces patients vers un confrère spécialiste. 64% (n = 69) des IMG ne mettaient en place aucun traitement (ni molécule, ni technique non médicamenteuse), en attendant cet avis spécialisé.

-28%(n=33) des IMG prescrivaient, en première intention, un traitement non médicamenteux.

Dans ce cas, les choix s’orientaient pour 47% (n=14) vers la sophrologie, pour 37% (n= 11) vers la Thérapie Cognitivo Comportementale (ou TCC) et pour 17% (n= 5) vers l’hypnose.

-33%(n=28) des IMG débutaient un traitement médicamenteux. Les molécules instaurées par

les IMG étaient : beta bloquant (n=12), amitriptyline (n= 2), paracétamol (n=1). (n=Nombre de fois citées en réponses libres).

Nous avons également interrogé les internes, quant à leurs objectifs de diminution des crises, lorsqu’un traitement de fond est préconisé. Parmi les 117 internes ayant répondus à cette question :

- 47% (n= 55) des IMG avaient un objectif correct de diminution de moitié des crises sous traitement de fond.

- 44% (n= 52) des IMG avaient un objectif de diminution des crises de 75%.

- Seuls 6% (n = 7) des IMG avaient un objectif de diminution des crises de 100% alors que 3% (n=3) avaient un objectif de diminution des crises de 25%.

9) Attitude des IMG en fonction de la pratique d’un stage de médecine

générale

Nous nous sommes intéressés à deux sous populations d’internes : ceux qui avaient réalisé un stage pratique de médecine générale et ceux qui avaient une pratique uniquement hospitalière. Il nous a semblé pertinent d’exposer les résultats de chacune de ces sous populations.

37

9.1 Place du médecin traitant selon la pratique d’un stage :

Figure 8 : Selon vous, la migraine chez l’enfant et l’adolescent de 15 ans est une pathologie : Majoritairement prise en charge par des spécialistes ; Ou à part égale entre spécialistes et médecins généralistes ; Ou majoritairement par les médecins généralistes ?

- Lorsqu’un stage pratique de médecine générale avait été réalisé, 56% (n= 40 sur 71) des IMG considéraient que le médecin traitant est le médecin principal de la prise en charge d’un enfant migraineux.

- Versus 37% (n= 18 sur 49) des IMG n’ayant pas réalisé de stage - Avec une différence statistiquement significative ( p=0.0346)

9.2 Les difficultés de prise en charge selon la pratique d’un stage :

- 83% (n=59) des IMG qui avaient effectué leur stage pratique éprouvaient des difficultés dans

la prise en charge d’un enfant présentant une céphalée chronique.

- Versus 90 % (n=44) des IMG qui n’avaient pas effectué leur stage pratique. - Différence à la limite de la significativité avec p =0.056

48% 56% 37% 13% 11% 14% 39% 32% 49% 0% 20% 40% 60% 80% 100%

TOUS les IMG STAGE réalisé STAGE NON réalisé

Po u rce n ta ge d es r ép o n d an ts

Place du médecin généraliste, dans le parcours de

soins d'un enfant migraineux, selon les IMG

38

9.3 Critères diagnostiques de la migraine selon la pratique d’un stage

Figure 9 : Quels critères peuvent vous faire poser le diagnostic de migraine devant une céphalée chronique, de l’enfant de moins de 15 ans ?

Le nombre moyen de critères IHS reconnus, par les IMG ayant effectué un stage, était de 3.746 sur les 8 proposés. Versus 3.286 pour les IMG qui n’avaient pas réalisé de stage pratique. Les moyennes étaient statistiquement différentes entre les 2 sous-groupes (p= 0.0383).

La répartition des internes, en fonction de leur score de connaissances des critères diagnostiques, était la suivante :

- 4.2% (n = 3 sur 71) des IMG ayant réalisé un stage, avaient des connaissances diagnostiques

très insuffisantes (score strictement inférieur à 2 sur 8) versus 4.2% (n = 2 sur 49) des IMG n’ayant pas réalisé de stage.

- 39.4% (n = 28) des IMG ayant réalisé un stage, avaient des connaissances diagnostiques

insuffisantes (score de 2 et 3 sur 8) versus 57.1% (n = 28) des IMG n’ayant pas réalisé de stage.

- 50.7% (n = 36) des IMG ayant réalisé un stage, avaient des connaissances diagnostiques

passables (score de 4 et 5 sur 8) versus 36.7 % (n = 18) des IMG n’ayant pas réalisé de stage.

- 5.6% (n = 4) des IMG ayant réalisé un stage, avaient des connaissances diagnostiques

correctes (score supérieur ou égale à 6 sur 8) versus 2% (n = 1) des IMG n’en ayant pas réalisé.

Les critères hors IHS, ne devaient pas être cochés par les IMG, pour être qualifiés de reconnus :

74.6 % (53 sur 71) des IMG qui avaient fait un stage, les avaient bien reconnus. Versus 87.7%

(43 sur 49) des IMG qui n’avaient pas fait de stage. (p=0.038 différence significative)

4,10% 8,10% 24,50% 27% 28,60% 32,70% 53,10% 53,10% 55,10% 55,10% 12,6% 16,9% 23,9% 21,1% 33,8% 46,4% 46,4% 60,5% 70,4% 71,8% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Occipitale Déficit moteur 2h avec résolution spontané Bilatérale Frontale Vomissement Soulagée par sommeil Aggravation à l'effort Pulsatile Unilatérale Cri tè re s h o rs IH S Cri tè re s IH S

Critères diagnostiques reconnus par les IMG

39

9.4 Réalisation d’examens complémentaires selon la pratique d’un stage

Les IMG ont déclaré prescrire des examens complémentaires, selon les indications suivantes : (figure 10) :

- 40.9 % (n = 29 sur 71) des IMG ayant effectué un stage, avaient une prescription correcte

d’examens complémentaires, en reconnaissant les indications conformes. (= score 3 ou 4 sur 4) Versus 16.3% (n = 8 sur 49) des IMG n’ayant pas effectué de stage.

- 53.5% (n= 38 sur 71) des IMG ayant effectué un stage, avaient une prescription correcte

d’examens complémentaires, en ne les prescrivant pas pour des indications non conformes. (= score de 0 ou 1 sur 4)

Versus 49% (n=24 sur 49) des IMG n’ayant pas effectué de stage.

AU TOTAL : les IMG avec une prescription d’examens complémentaires adéquate sont la synthèse des deux conditions sus-jacentes. (C’est-à-dire ceux qui les prescrivaient lors d’indications conformes, et en même temps, s’abstenaient de les prescrire lors d’indication non conformes, avec une tolérance de une erreur dans chaque cas).

Les IMG qui avaient une prescription d’examens complémentaires adéquate étaient :

- 57,7% (n=41) des IMG ayant réalisé un stage. - 12.2% (n=6) des IMG n’ayant pas réalisé de stage.

- Lien statistiquement différent avec p = 5.189e-07

52% 35% 33% 54% 56% 29% 17% 56% 63% 42% 32% 56% 38% 25% 30% 56% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Avant 3 ans Localisation identique Matinale Aggravation progressive Echec thérapeutique Avant traitement de fond Avant avis spécalisé Fréquence élevée

Prescriptions des examens complémentaires

STAGE PAS STAGE Indications

conformes Indications Non conformes

40

9.5 Influence de l’inquiétude parentale selon la pratique d’un stage

La fréquence de prescription des examens complémentaires chez les IMG, sous la pression de l’inquiétude parentale, selon leur expérience pratique de la médecine ambulatoire ou non, est présentée dans la figure qui suit : (figure 11)

- 54.3% (n= 33+5 sur 70) des IMG qui avaient réalisé un stage prescrivaient parfois ou même

souvent des examens complémentaires en raison d’une inquiétude parentale. - Versus 63.3% (n=28+3) des IMG qui n’avaient pas réalisé de stage (p = 0.441).

9.6 Influence de leur propre inquiétude selon la pratique d’un stage :

La comparaison de la fréquence de prescription des examens complémentaires par les IMG devant leur propre inquiétude, en fonction de leur expérience de la médecine générale en stage ou non est présentée dans la figure suivante : (figure 12)

7% 7% 6% 51% _47% 57% 37% _40% 33% 5% 6% 4% 0% 20% 40% 60% 80% 100%

TOTAL des IMG STAGE réalisé STAGE non réalisé

Po u rce n ta ge d e r ép o n d an ts

Influence de l'inquiétude parentale, sur la fréquence

de prescription d'examens complémentaires

Souvent Parfois Rarement Jamais

20% _16% 25% 65% _67% 63% 15%0% 17%0% 13%0% 0% 20% 40% 60% 80% 100%

TOTAL IMG STAGE réalisé STAGE non réalisé

Influence de leur propre inquiétude, sur leur

prescription

41

- 82.9% (n= 47+11 sur 70) des IMG ayant réalisé un stage prescrivaient parfois ou même

souvent des examens complémentaires en raison de leur propre inquiétude

- Versus 87.5% (n=30+12) des IMG qui n’avaient pas réalisé de stage (p = 0.561).

9.7 Avis à un confrère selon la pratique d’un stage

La comparaison de la demande d’un avis spécialisé par les IMG, en fonction de leur expérience de la médecine générale en stage, ou non, est présentée dans la figure suivante : (figure 13).

- 24% (n=17) des IMG qui avaient réalisé un stage demandaient l’avis d’un confrère spécialiste,

en première intention ; Versus 35% (n = 17) des IMG qui n’en avaient pas réalisé. (p = 0.199).

9.8 Evaluation du handicap de l’enfant migraineux selon la pratique d’un

stage

La comparaison de la fréquence de prescription d’un calendrier de suivi, par les IMG, en fonction de leur expérience de la médecine générale en stage, est présentée dans la figure suivante : (figure 14). 18% 17% 18% 28% _24% 35% 54% _59% 47% 0% 50% 100%

total IMG STAGE PAS STAGE

POu rce n ta ge d e r ép o n d an s

Demande d'avis spécialisé, lors de la PEC

d'un enfant migraineux

Pas de spécialiste Spécialiste en 1ere intention Spécialiste en 2nd intention 42% 44% _38% 19% 16% _23% 24% 27% _19% 15% 13% _19% 0% 20% 40% 60% 80% 100%

TOTAL IMG STAGE PAS STAGE

Po u rce n ta ge d e r ép o n d an ts

Prescription d'un calendrier des crises

42 - 60 % (n=32+11 sur 70) des IMG qui avaient réalisé un stage se servaient parfois ou même souvent du calendrier de la migraine dans la prise en charge et le suivi d’un enfant migraineux - Versus 62% (n=11+18 sur 47) des IMG qui n’avaient pas réalisé de stage.

- (p =0.903)

- Pour rappel : 3 internes n’avaient pas répondu à cette question.

9.9 Prise en charge thérapeutique des patients migraineux selon la pratique

d’un stage

a) Traitement de la crise en première intention

Lorsque l’on s’est intéressé à leurs prescriptions, en première intention lors d’une crise de

migraine :

-les IMG ayant réalisé leur stage de médecine générale, prescrivaient à 76 % (n = 54)

l’ibuprofène. Contre 63% (n =31) des IMG n’ayant pas réalisé de stage. (p = 0.1297)

- La prescription de paracétamol était similaire dans les deux sous-groupe (76% n = 54 pour les IMG ayant réalisé le stage et 80% n = 39 pour les IMG ne l’ayant pas réalisé) (p=0.648)

Figure 15 : Quel(s) traitement(s) de la crise migraineuse chez l’enfant et l’adolescent de moins de 15 ans utiliseriez-vous en première intention ?

80% 63% 6% 0% 0% 0% 14% 76% 76% 4% 3% 0% 1% 7% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Paracétamol Ibuprofène Paracétamol Codéiné Sumatriptan Morphine Acupan Metoclopramide Pourcentage de répondants

Comparaison des prescriptions des IMG, en première intention d'une crise migraineuse, selon leur pratique d'un stage

43 b) Traitement de la crise en 2nd intention

La comparaison des attitudes thérapeutiques des IMG, en seconde intention, selon leur expérience ou non de la pratique d’un stage, est reprise dans le schéma suivant (figure 16) :

-Les triptans étaient prescrits, en seconde intention, par 46% des IMG (n=33) ayant réalisé leur stage et 41% (n = 20) des IMG n’ayant pas réalisé leur stage. (p=0.539).

- 29,6% (n=21) IMG ayant réalisé leur stage avaient prescrit une ou plusieurs molécules

dangereuses en raison des risques d’abus médicamenteux (n=17 paracétamol codéiné, n=1

morphine, n=4 acupan)

- versus 28.6% (n=14) IMG n’ayant pas réalisé leur stage. (paracétamol codéiné n=8, morphine n=2, acupan n= 6) ; (p = 0.777)

c) Prise en charge et traitement de fond de la migraine :

-11% (n=8 sur 70) des IMG ayant réalisé leur stage de médecine générale prescrivaient une

prise en charge par des techniques non médicamenteuses ; contre 34 % ( n =16 sur 47) des IMG n’ayant pas réalisé de stage. (différence à la limite de la significativité : p=0.053).

-Les IMG ayant réalisé leur stage, faisaient plus souvent appel (84% n =59) à leurs confrères spécialistes, dans l’indication d’un traitement de fond, que les IMG qui n’avaient pas réalisé de stage (68% n = 32). (Différence significative, p=0.048).

4% 24% 16% 41% 4% 12% 0 0% 28% 24% 46% 1% 8% 11% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Paracétamol Ibuprofène Paracétamol Codéiné Sumatriptan Morphine Acupan Metoclopramide Pourcentage de répondeurs

Comparaison des prescriptions des IMG, en seconde

intention, selon leur pratique d'un stage