Prescription des examens complémentaires pr les IMG migraineu
3) Des critères diagnostiques mal connus
La connaissance des critères de diagnostic est essentielle pour débuter la prise en charge des enfants migraineux de manière efficace. Dans ce travail, nous avons constaté que 95.8% (n =
115) des internes de médecine générale de Picardie ont une connaissance non suffisante ou passable des critères diagnostiques IHS (score inférieur ou égal à 5 sur 8).
49 Ce sont les critères spécifiques de la migraine de l’enfant, (qui ont été précisés en 2013 [2]) qui sont les plus mal connus des IMG : la durée courte (24%), la localisation frontale (32%), la douleur bilatérale (23%). Les vomissements sont reconnus par moins de la moitié de notre échantillon (41%). Cette méconnaissance est problématique car les signes digestifs sont souvent au premier plan dans la population pédiatrique. Il existe même des formes considérées comme équivalents migraineux avec uniquement des symptômes digestifs.
Dans le travail de RAFFIN, il était demandé aux médecins généralistes de citer les 9 critères de diagnostiques présent dans le tableau des recommandations [1]. RAFFIN considérait qu’une bonne orientation diagnostique était possible en citant 4 critères sur les 9, seuls 10% des médecins généralistes rentraient dans cette catégorie [20]. 49% des IMG avaient obtenu un score supérieur ou égal à 4 sur 8 des critères proposés.
Dans l’étude réalisée par BOUREL, en 2010, auprès de 42 médecins généralistes picards installés [22], 88% des médecins estimaient ne pas connaitre, ou partiellement, les critères IHS. Les médecins installés avaient une moyenne de 2.4 items sur 9 (Pour rappel la moyenne des IMG Picards 3,56 items sur 8).
Je pense cependant qu’il est impossible de comparer ces résultats. La méthode de recueil de ces études était trop différente, puisqu’obtenue avec des réponses libres dans ces autres études. Dans notre travail, nous avions procédé différemment, puisque nous avions proposé, de façon arbitraire, des critères qui appartenaient ou non, au tableau des recommandations, ainsi que des critères diagnostiques spécifique de l’enfant migraineux. Je peux seulement observer que chez les médecins installés, tout comme chez les jeunes internes, la connaissance des critères IHS n’est pas optimale.
La formation théorique :
On peut supposer que ces critères sont mal connus, car mal enseignés en formation primaire. 96% des IMG dans notre étude déclaraient se sentir insuffisamment formés. En 1998, une expertise réalisée par l’INSERM (16) rapportait que la migraine est une pathologie sous enseignée. Avec la réforme des études médicales et la mise en place de l’Examen Classant National, des progrès ont été réalisés. Dans le module maladies et grands syndromes, l’item 262 est consacré à la « migraine et algie de la face ». Il faut relier les connaissances avec l’item « Céphalée aigue et chronique chez l’adulte et chez l’enfant » [13]50 et l’item 68 « la douleur chez l’enfant : sédation et traitements antalgiques » dans le module « douleur, soins palliatifs » depuis 2002.
Je pense qu’une fiche synthétique résumant les spécificités de la migraine pédiatrique, dans l’item « Migraine et algie de la face », pourrait augmenter la mémorisation des connaissances par les internes.
La formation pratique:
La formation d’un interne n’est pas uniquement théorique. Nous avons fait l’hypothèse que la part pratique de l’enseignement pouvait améliorer significativement les connaissances des jeunes médecins. Notre étude confirmait cette hypothèse, puisque la pratique d’un stage en médecine générale était liée significativement à un nombre moyen de critères IHS reconnus plus élevé. Je pense que plusieurs raisons peuvent l’expliquer :- L’expérience apportée par cette formation pratique a pu permettre aux IMG d’être face à un cas d’enfant migraineux ; contrairement aux IMG à la pratique uniquement hospitalière et parfois sans stage pédiatrique.
- L’apport de connaissances, en situation professionnelle, face au patient, est plus facilement mémorisé dans la durée, que les connaissances théoriques lues mais non mises en pratique immédiatement.
- le compagnonnage (un sénior pour un interne unique) dans la période de formation initiale des médecins généralistes permet une transmission efficace des bonnes pratiques de prise en charge des patients migraineux.
Une étude réalisée en Alsace, en 2016, auprès des médecins généralistes et spécialistes, vient appuyer cette hypothèse : Elle avait montré que c’était l’expérience (plus de 10 ans), ainsi que le nombre d’enfants migraineux suivis, qui étaient le garant d’une meilleure connaissance sur l’incidence de la migraine, les recommandations HAS et les différences cliniques pédiatriques [21].
Un autre résultat m’a étonné car il était discordant. Les critères d’exclusion de la migraine étaient moins reconnus, ceci de façon significative, par les IMG ayant réalisé un stage. Alors que dans la littérature, ces critères d’alarmes sont ceux qui sont les mieux connus par les médecins généralistes expérimentés. Je pense que ce résultat s’explique par une mauvaise rédaction de mon questionnaire. Dans les critères non IHS, j’ai proposé « trouble moteur transitoire ». Pour obtenir un bon score, les IMG ne devaient pas le reconnaitre comme critère
51 diagnostique. Les IMG ayant réalisé un stage ont peut-être obtenu un plus mauvais score, car ils ont reconnu ce critère « trouble moteur transitoire » comme celui d’une possible aura. En effet, il existe de rares auras motrices dans la migraine, mais elles doivent donner lieu à une exploration.
La sensibilisation, par le vécu personnel de la migraine dans l’enfance, n’est pas liée statistiquement à un nombre de critères IHS reconnus plus important dans notre étude. Une étude, publiée en 2002, avait également montré que la sensibilité d’un médecin à la migraine (si ce dernier souffre lui-même de migraine ou un membre de son entourage) ne semblait pas avoir d’influence sur la prise en charge diagnostique de ses patients migraineux [38].