LUC BÉHANZIN
ÉVOLUTION DE L’ÉPIDÉMIE DU VIH EN
PRÉSENCE D’INTERVENTIONS CIBLANT LE
MILIEU PROSTITUTIONNEL AU BÉNIN
Analyses de tendance et des techniques de collectes de données
comportementales
Thèse présentée
à la Faculté des études supérieures et postdoctorales de l’Université Laval dans le cadre du programme de doctorat en épidémiologie
pour l’obtention du grade de Philosophiae Doctor (Ph.D.)
DÉPARTEMENT DE MÉDECINE SOCIALE ET PRÉVENTIVE FACULTÉ DE MÉDECINE
UNIVERSITÉ LAVAL QUÉBEC
2012
Résumé
Cette étude à trois volets a été conduite au Bénin et porte sur 1) l’évaluation de la tendance des infections sexuellement transmissibles y compris l’infection à VIH (IST/VIH) et des comportements sexuels associés chez les travailleuses du sexe (TS) de 1993 à 2008 dans un contexte où se développaient des interventions préventives ciblant le milieu prostitutionnel (projet canadien de 1992 à 2006 suivi de l’appropriation des activités par la partie nationale), tout en examinant l’impact du changement dans le modèle d’intervention après le désengagement du projet canadien en 2006, 2) la comparaison des prévalences des IST/VIH et des comportements associés dans la population générale de Cotonou entre 1998 et 2008, 3) la comparaison de la technique d’entrevue individuelle face-à-face (FTFI) à la nouvelle technique d’entrevue de groupe par boîte de votation confidentielle (PBS). De 1993 à 2008, il y a eu une diminution significative dans les prévalences des IST/VIH chez les TS. Ces diminutions étaient très marquées à Cotonou pour le VIH (53,3% à 30,4%; p-ajusté=0,0001) et la gonorrhée (43,2% à 6,4% ; p-ajusté <0,0001). Par contre, il y a eu une hausse significative dans la prévalence de la gonorrhée entre 2005 et 2008 (rapport de prévalences : RP=1,76 ; Intervalle de confiance à 95% : [1,17-2,65]) après le désengagement du projet canadien. À Cotonou où les interventions ciblées ont connu une intensification entre 2001 et 2006, la prévalence du VIH a diminué significativement de 83% entre 1998 et 2008 (3,0 à 0,5%; p-ajusté=0,002) chez les jeunes hommes de 15 à 29 ans de la population générale. Le PBS a permis d’éliciter une fréquence accrue des comportements sexuels à risque du VIH par rapport au FTFI, et réduirait donc le biais de désirabilité sociale.
L’étude met en évidence que dans les pays où l’épidémie du VIH est encore concentrée au sein des TS comme c’est le cas au Bénin, le ciblage préventif du milieu prostitutionnel reste l’intervention la plus efficace pour contrôler l’épidémie. Dans ce contexte où l’exactitude dans la mesure des comportements sexuels est d’importance capitale pour la planification d’interventions efficaces ainsi que leur évaluation, la technique PBS devrait être intégrée aux enquêtes comportementales.
Abstract
This study carried out in Benin had three components associated with the following objectives: 1) to assess the time trends in the prevalence of HIV and other sexually transmitted infections (HIV/STI) and associated sexual behaviors among female sex workers (FSW) from 1993 to 2008, while preventive interventions targeting the sex work milieu were ongoing (developed by the Canadian project from 1992 to 2006 before being taken over by the national authorities) and assess the impact of change in intervention model on trends after the disengagement of the project in 2006, 2) to assess the change in HIV/STI prevalence and associated behaviors in the general population of Cotonou between 1998 and 2008, 3) to compare the method of individual face-to-face interviews (FTFI) to that of polling booth surveys (PBS). From 1993 to 2008, there was a significant decrease in HIV/STI prevalence among FSW and this decrease was very strong in Cotonou for HIV (53.3% to 30.4%, adjusted-p=0.0001) and gonorrhea (43.2 % to 6.4%, adjusted-p < 0.0001). On the other hand, from 2005 to 2008, there was a significant increase in gonorrhea prevalence (prevalence ratio: PR=1.76, 95% confidence interval: [1.17-2.65]) after disengagement of the Canadian project in 2006. In Cotonou, where the targeted interventions were reinforced between 2001 and 2006, HIV prevalence significantly decreased by 83% between 1998 and 2008 (3.0 to 0.5 %, adjusted-p=0.002) among young men of the general population aged 15-29 years. More HIV-related risky sexual behaviors were reported through PBS than through FTFI, thus suggesting that the former reduces social desirability biases.
The study shows that in countries where the HIV epidemic is still concentrated among FSW as in Benin, preventive interventions targeting the sex work milieu remain the most effective intervention for a reliable control of the epidemic. Within this context where accurate data on sexual behaviors are of central importance for the design of effective preventive interventions as well as the assessment of their impact, PBS should be integrated into behavioral surveys.
Avant-Propos
Cette présente œuvre de thèse de doctorat en épidémiologie a été réalisée sous la direction du Dr. Michel Alary, professeur titulaire au département de médecine sociale et préventive de l'Université Laval. Cette thèse s’articule autour de trois objectifs généraux qui défissent aussi les trois articles. Ces objectifs généraux sont ceux de mon protocole de recherche que j’ai présenté à mon examen de projet de recherche en automne 2010.
Quant à mes contributions à différents niveaux de réalisation de ces objectifs :
1) étudier la tendance des IST/VIH et des comportements associés chez les travailleuses du sexe au Bénin de 1993 à 2008 :
Bien avant mon engagement dans les études doctorales, j’ai contribué à l’élaboration du questionnaire de l’enquête de surveillance de seconde génération auprès des TS en 2005, à la formation des enquêteurs et à leur supervision sur le terrain. Pour celle de 2008, étant déjà dans mes études, j’ai contribué aussi à l’élaboration du questionnaire, à la formation des enquêteurs, et j’étais le conseiller technique national à l’organisation de l’enquête et à la saisie des données. En préliminaire à cette enquête de 2008, j’ai participé activement à la mise à jour de la cartographie des sites prostitutionnels et des TS.
Pour la réalisation de cet objectif dans le cadre de mon projet de recherche, sous la supervision de mon directeur de recherche, j’ai préparé convenablement les six bases de données de 1993, 1996, 1999, 2002, 2005 et 2008 pour l’analyse de tendance et j’ai élaboré le plan d’analyse statistique. J’ai conduit toutes les analyses et j’ai élaboré le premier draft du manuscrit de l’article y afférent. En plus de mon directeur de recherche, il y a huit co-auteurs qui ont commenté ce manuscrit. Ces co-co-auteurs sont impliqués dans le projet global d’évaluation des interventions ciblant les TS au Bénin et dont ce premier objectif de ma thèse en reste une composante. Comme co-auteurs, il s’agit de : Dr Isaac Minani (coordonnateur sur terrain du projet d’évaluation au Bénin), Dre Marie-Claude Boily (Department of Infectious Disease Epidemiology, Imperial College, London, United Kingdom), Dre Annie-Calude Labbé (Département de microbiologie, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Montréal, Canada), Dr Clément Ahoussinou (Programme national
de lutte contre le Sida et les IST au Bénin), Dr Sévérin Anagonou (Faculté des sciences de la santé, Université d’Abomey-Calavi, Cotonou, Bénin), Dr Djimon Marcel Zannou (Faculté des sciences de la santé, Université d’Abomey-Calavi, Cotonou, Bénin), Dre Catherine M. Lowndes (Health Protection Agency, London, United Kingdom). Je remercie particulièrement Dr Souleymane Diabaté aux études postdoctorales sous la direction de mon directeur de recherche, deuxième co-auteur à tous les trois articles, qui m’a encadré aux côtés de mon directeur de recherche dans la révision des articles. Après les commentaires de tous les co-auteurs, j’en ai fait synthèse sous la supervision de mon directeur de recherche et j’ai révisé conséquemment l’article pour soumission à la revue Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes (JAIDS), le 24 septembre 2012 (JAIDS-EPIDEMIOLOGY-S-12-00532). La re-soumission de ce manuscrit après révision a été faite le 14 décembre 2012 (Ms. No. QAIB4115R1).
Les résultats de l’étude relative à cet objectif ont été présentés en présentation orale à la 14ème journée annuelle de la recherche de la Faculté de médecine, le 31 mai 2012.
2) étudier l’évolution de l’épidémie des IST/VIH dans la population générale de Cotonou entre 1998 et 2008 :
Pour cet objectif, j’ai participé à l’organisation de l’enquête de prévalence des IST/VIH et des comportements associés de 2008 et j’ai supervisé les enquêteurs. J’ai préparé les deux bases de données de 1998 et 2008 pour comparaison, élaboré le plan d’analyse et effectué toutes les analyses. J’ai écrit le premier draft du manuscrit de l’article y afférent.
Pour cet article publié déjà le 28 août 2012 dans PLoS ONE, les co-auteurs sont les mêmes; sauf que Dre Anne Buvé (Unit of Epidemiology and Control of HIV/STD, Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium) remplace Dr Clément Ahoussinou. Ici aussi, j’ai fait la synthèse de tous les commentaires des co-auteurs et j’ai révisé conséquemment l’article sous la supervision de mon directeur.
Les résultats de l’étude relative à cet objectif ont été présentés : sous forme de présentation orale à la 19ème conférence internationale sur les infections sexuellement transmissibles tenue au Québec (ISSTDR Québec 2011) du 10 au 13 juillet 2011; à la 13ème journée
annuelle de la recherche de la Faculté de médecine sous forme de poster, le 7 juin 2011; à la 22ème journée hospitalo-universitaire du CHA sous forme de présentation orale, le 29 mai 2011; et finalement, à la journée des étudiants de l’URESP tenue le 29 mars 2011.
3) comparer les résultats de collecte de données par la technique d’entrevue de groupe par boîte de votation confidentielle à ceux obtenus par la technique d’entrevue individuelle face-à-face.
Pour cet objectif, j’ai participé à l’organisation de l’enquête de prévalence des comportements associés aux IST/VIH dans la population générale de Cotonou en 2008 avec collecte des données autant par la technique d’entrevue individuelle face-à-face que par la technique d’entrevue de groupe par boîte de votation confidentielle. J’ai également supervisé les enquêteurs.
J’ai aussi préparé les bases de données pour analyses, élaboré le plan d’analyse, et j’ai conduit les analyses sous la supervision de mon directeur. J’ai fait la rédaction du premier draft du manuscrit de l’article. J’ai fait la synthèse des différents commentaires des co-auteurs sous la supervision de mon directeur. Les co-co-auteurs sont les mêmes que pour l’article du deuxième objectif. J’ai finalisé l’article qui a été soumis à la revue Sexually Transmitted Infections (STI) le 25 octobre 2012 pour publication.
Remerciements
Je voudrais sincèrement remercier le Dr Michel Alary qui est non seulement mon directeur de recherche mais aussi la personne qui m’a offert l’opportunité de bourse au travers de ses financements de projets au Bénin, et sur ses propres fonds de recherches en cas de nécessité. Même de l’extérieur du Canada, sa promptitude dans les réponses à mes préoccupations estudiantines, par des courriels ou recours au skype-vidéo au besoin, est d’une exemplarité réconfortante. En me témoignant une confiance responsable que j’espère avoir honorée, toujours pour mon encadrement, il m’a permis de faire l’expérience de fonction d’assistant de recherche et d’enseignement à ses côtés. Au-delà de tout officiel, Dr Michel Alary n’oublie jamais de considérer l’Homme dans sa dimension holistique tout en
restant très sensible à toute question d’ordre familial. Il a été pour moi plus qu’un directeur scientifique et, les mots me manquent pour lui exprimer ma profonde gratitude.
Cher Michel, tel que je l’écris du fond du cœur au début de mes courriels même dans des situations surchauffées dans nos recherches, reçois de l’écriture de ces lignes un gros et grand merci! Je remercie également tout le personnel d’appui du Dr Michel Alary notamment Michelyne Belleau, Johanne Leroux, Céline Valin et Christian Lafrance qui n’ont ménagé aucun effort à m’assister au besoin.
Mes remerciements vont également à l’ensemble du corps professoral et administratif du département de médecine sociale et préventive, et à tous les membres du Jury qui ont accepté d’apporter leur contribution à travers l’évaluation de la présente thèse.
Je remercie également tous les membres de l’unité de recherche en santé des populations (URESP) du Centre hospitalier affilié universitaire de Québec (CHA) pour leur appui de toute sorte tout au long de ma formation avec une note de remerciement particulier à Ginette Desbiens pour toute sa disponibilité d’appui au besoin. Un remerciement très particulier à l’endroit de tous les statisticiens de l’URESP et plus particulièrement à M. Éric Demers pour sa disponibilité inconditionnelle à répondre à toutes mes préoccupations lors de mes analyses statistiques sans oublier Mme Stéphanie Camden.
Je remercie particulièrement tous les membres de l’équipe de recherches du Dr Michel Alary autant au Bénin que partout dans le monde, notamment les co-auteurs aux trois différents articles de ma thèse.
À mes enfants Lufranche, Marie-Thérèse, Destiné, Sainttitia et à mon épouse Marguerite Ndour, qui ont fait montre d’une patience et d’une tolérance inégalables tout le long de cette durée d’études pour un père de famille que je suis, les lignes me manquent pour vous exprimer toute ma profonde gratitude. Mes efforts déployés pour ce travail sont en grande partie les vôtres. Je vous en sais gré! Je vous aime tous! Que Dieu nous protège toujours et nous accorde toute sa grâce nécessaire dont nous avons besoin.
Un remerciement spécial à tous les membres de ma grande famille, en particulier à ma mère, mes frères et sœurs sans oublier les membres de ma belle-famille dont l’affection et
le soutien permanent m’ont été des plus précieux malgré la distance qui nous sépare. À mon feu Père, que ce travail te réconforte dans l’au-delà paisible!
J’aurais fait une page complète avec les noms de mes amis, compatriotes et collègues qui m’ont aidé de différentes façons. Sans ordre particulier, c’est seulement ceux qui me viennent en tête à l’écriture de ces lignes. Je veux nommer : Fernand Guédou, Hervé Zomahoun, Marie Louise Thiaw, Marc Medenou, Firmin Vlavonou, Serge Djossa-Adoun, Souleymane Diabaté, Kenneth Anyomi, Jocelyn Akakpo, Georges Batona, Jeanne Françoise Kayibanda, Labico Diallo, Raphael Bitera, Fatoumata Tounkara, Akoko Lassey, Léa Sacca, Fatoumata Dioubaté et beaucoup d’autres. Que le Seigneur tout puissant vous soit reconnaissant pour tout et qu’il vous accorde sa grâce.
Enfin, je tiens à remercier les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC), le Centre de recherches pour le développement international (CRDI) et l’Université Laval pour toutes leurs contributions financières dans la réalisation de ce travail.
Je dédie ce travail au Seigneur tout Puissant; une œuvre qui est accomplie dans la réalisation de son écriture.- À ma petite famille dont mon Épouse Marguerite Ndour pour laquelle les sacrifices ont été énormes.- À la mémoire de mes ancêtres, les Rois Ghézo et Béhanzin - À la mémoire de mon feu Père Philippe Béhanzin et à la satisfaction de ma maman adorée Sinfatin Béhanzin.- À tous les acteurs de la lutte contre les IST/VIH/SIDA dans le monde…… « Pour se réaliser dans la vie, la seule chose sur laquelle nous avons le contrôle est notre volonté. Tout le reste relève de la grâce divine »
Table des matières
Résumé ... i
Abstract ... ii
Avant-Propos ... iii
Liste des tableaux ... xi
Liste des figures ... xii
Introduction ... 1
Chapitre 1 . Problématique générale et objectifs de l’étude... 2
1.1.Bref aperçu de l’épidémie du VIH dans le monde ... 2
1.2.Bref aperçu de l’épidémie du VIH en Afrique ... 4
1.3.Surveillance épidémiologique de l’infection à VIH en Afrique... 7
1.4.Bref aperçu de l’épidémiologie des autres infections sexuellement transmissibles (IST) dans le monde ... 9
1.5.Comportements sexuels à risque pour le VIH et facteurs protecteurs de la transmission sexuelle ... 12
1.6.Biais de désirabilité sociale et quelques approches de solution ... 17
1.7.État de l’épidémie du VIH et des IST au Bénin ... 21
1.7.1.Généralités ... 21
1.7.2.Prévalence du VIH chez les femmes en consultations prénatales... 22
1.7.3.Prévalence du VIH dans la population générale ... 22
1.7.4.Prévalence du VIH chez les travailleuses du sexe et leurs clients ... 24
1.7.5.Prévalence des autres IST au Bénin ... 25
1.7.6.Bref aperçu de la dynamique de transmission du VIH au Bénin ... 26
1.8.Réponse à l’épidémie du VIH au Bénin ... 29
1.8.1.Traitement aux antirétroviraux ... 30
1.8.2.Prévention de la Transmission mère-enfant du VIH... 30
1.8.3.Intervention ciblant les travailleuses du sexe ... 31
1.8.4.Objectifs de l’étude ... 32
1.9.Méthodologie et aspects généraux ... 34
1.9.1.Site et population d’étude ... 34
1.9.2.Procédures de collecte de données ... 35
1.9.3.Traduction des questionnaires, et formation des enquêteurs et superviseurs ... 36
1.9.4.Tailles d’échantillon et puissances d’étude ... 38
1.9.5.Considérations éthiques ... 41
Chapitre 2 . Decline in HIV and STI prevalence among female sex workers in Benin over 15 years of targeted interventions ... 44
Baisse de la prévalence du VIH et des infections sexuellement transmissibles chez les travailleuses du sexe exposées à 15 ans d’interventions préventives ciblant le milieu prostitutionnel au Bénin ... 45 Résumé ... 46 Abstract ... 46 Introduction... 48 Methodology ... 49 Results ... 51 Discussion ... 52
Acknowledgments ... 57
References ... 59
Chapitre 3 . Decline in HIV prevalence among young men in the general population of Cotonou, Benin, 1998 – 2008 ... 71
Baisse de la prévalence du VIH chez les jeunes hommes de la population générale de Cotonou, Benin, 1998-2008 ... 72 Résumé ... 72 Abstract ... 73 Introduction... 74 Methodology ... 75 Results ... 78 Discussion ... 80 Acknowledgments ... 84 References ... 86
Chapitre 4 . Assessment of HIV related risky behaviour: a comparative study of Face-to-face interviews and Polling Booth Surveys in the general population of Cotonou, Benin. ... 97
Évaluation des comportements à risque du VIH : une étude comparative de la technique de collecte de données par entrevue individuelle face-à-face et de celle par entrevue de groupe par boîte de votation confidentielle dans la population générale de Cotonou, Bénin ... 98 Résumé ... 98 Abstract ... 99 Introduction... 101 Methodology ... 101 Results ... 103 Discussion ... 110 Acknowledgments ... 115 References ... 116
Chapitre 5 . Discussion générale et conclusion ... 122
5.1. Baisse de la prévalence des IST/VIH chez les TS au Bénin ... 122
5.2. Baisse de la prévalence du VIH au sein des jeunes hommes de Cotonou ... 125
5.3. Comparaison de méthodes de collecte de données ... 128
5.4. Conclusion ... 131
Références ... 133
Annexes ... 149
Questionnaires ... 149
Questionnaire pour la surveillance de seconde génération auprès des TS ... 149
(questionnaire-type : enquête 2008) ... 149
Questionnaires Enquête Population Générale de Cotonou, 2008 par Entrevue Face-à-Face (questionnaires-type : enquête 2008) ... 167
Questionnaires entrevues de groupe (hommes mariés)... 207
Questionnaire entrevue de groupe (hommes non mariés) ... 209
Questionnaire entrevue de groupe (femmes mariées) ... 211
Questionnaire entrevue de groupe (femmes non mariées)... 213
Liste des tableaux
Chapitre 1
Tableau 1. Répartition des cas du VIH jusqu’en 2010, de la prévalence et des cas de décès dus au Sida en 2010 ... 3 Tableau 2. Étude de puissances pour analyses de tendance chez les TS à Cotonou ... 39 Tableau 3. Étude de puissances pour comparaison des données de 2008 par rapport à celles de 2005 chez les TS au Bénin ... 39 Tableau 4. Étude de puissances pour comparaison de méthodes de collecte de données 41
Chapitre 2
Table 1: Temporal variations in demographic characteristics and sexual behaviour among female sex workers, Benin, 1993-2008 ... 66 Table 2: Multivariate log-binomial regression model for time trend analysis of HIV and sexually transmitted infections prevalence among female sex workers, Benin, 1993 – 2008 ... 67 Table 3: Comparison of HIV/STI prevalence and sexual behaviour among female sex workers from Cotonou and outside Cotonou (Porto-Novo, Abomey, Bohicon and
Parakou), Benin, 2002 ... 68 Table 4: Comparison of HIV/STI prevalence and sexual behaviour between 2005 and 2008 among female sex workers, Benin ... 69
Chapitre 3
Table 1: Multivariate comparison of HIV/STI prevalence between 1998 and 2008 among women and men aged 15-49 years, general population of Cotonou, Benin. ... 92 Table-2: Comparison of sociodemographic characteristics and sexual behaviour between 1998 and 2008 among women and men aged 15-49 years, general population of Cotonou, Benin. ... 93 Table 3: Risk factors for HIV infection using pooled data from the 1998 and 2008
surveys in the general population of Cotonou, Benin ... 94
Chapitre 4
Table 1. Comparison of reported HIV-related risk behaviour in face-to-face interviews (FTFI) and polling booth surveys (PBS) among men aged 15-64 years, by marital status, Cotonou, Benin ... 105 Table 2. Comparison of reported HIV-related risk behaviour in face-to-face interviews (FTFI) and polling booth surveys (PBS) among women aged 15-49 years, by marital status, Cotonou, Benin ... 107
Liste des figures
Chapitre 1
Figure 1. Prévalences nationales du VIH dans la population générale des adultes de 15-49 ans, Afrique; 2009 ... 6 Figure 2 : Prévalence du VIH dans la population générale en fonction du sexe et par département, Bénin, 2006 ... 24 Figure 3: Dynamique de la transmission des IST/VIH dans la population générale, Bénin ... 28
Chapitre 2
Figure 1: Time trends in reported consistent condom use (A) and in
HIV/gonorrhea/chlamydia prevalence (B) among female sex workers in Benin, 1993-2008. ... 70
Chapitre 3
Figure 1: Univariate comparison of HIV/STI prevalence between 1998 and 2008 among women, men and overall, aged 15-49 years, general population of Cotonou, Benin. ... 95 Figure 2: Multivariate comparison by age group of HIV prevalence between 1998 and 2008 among men and women, general population of Cotonou, Benin. ... 96
Chapitre 4
Figure 1: Tools for Polling Booth Surveys ... 120 Figure 2. Comparison on the proportion of selected questions ... 121
Introduction
L’infection à VIH demeure une pandémie constituant un véritable problème de santé publique dans le monde et plus particulièrement en Afrique subsaharienne qui reste la région la plus sévèrement touchée [1]. Le Bénin, pays plus précisément d’Afrique de l’Ouest, est considéré comme à prévalence modérée de l’infection à VIH dans la population générale. La prévalence estimée à partir du système de surveillance de sites sentinelles de consultations prénatales s’y est stabilisée autour de 2% entre 2002 et 2010 [2-4]. Par ailleurs, en 1998, la première étude de séroprévalence dans la population générale de Cotonou a estimé la prévalence du VIH à 3,4% [5].
Le Bénin a en fait une épidémie qui peut être considérée comme étant encore au stade de concentration au sein des travailleuses du sexe (TS) et leurs clients [6-17].
Notons que jusqu’à maintenant, la seule étude de tendance publiée concernant la prévalence des infections sexuellement transmissibles y compris l’infection à VIH (IST/VIH) et comportements à risque associés chez les TS, reste celle de Alary et al [6], sur la période de 1993 à 1999 alors qu’aucune étude de tendance de ces prévalences n’a été réalisée dans la population générale. En Afrique de l’Ouest où la propagation de l’épidémie du VIH se fait quasi exclusivement par transmission hétérosexuelle [7, 18-21], les enquêtes de suivi des comportements à risque du VIH se font toujours sur la base de la technique d’entrevue face-à-face (FTFI) alors que cette technique est reconnue comme associée au biais de désirabilité sociale dans la réponse aux questions sensibles notamment celles reliées aux comportements sexuels [22-25]. Les données de consultations prénatales étant biaisées [26-29] pour estimer une prévalence valide du VIH dans la population générale, il y a un besoin crucial d’enquête de séroprévalence à base populationnelle. Ainsi, en 2008, une étude de prévalence des IST/VIH et comportements associés a été conduite dans la population générale de Cotonou utilisant, pour la collecte des données comportementales, autant la technique FTFI qu’une nouvelle technique de collecte de données qu’est l’entrevue de groupe par boîte de votation confidentielle (PBS).
Au travers de cette thèse, nous avons visé à : 1) étudier la tendance des IST/VIH chez les travailleuses du sexe au Bénin de 1993 à 2008; 2) étudier l’évolution de l’épidémie des IST/VIH dans la population générale de Cotonou entre 1998 et 2008; et 3) comparer les résultats de collecte de données par la technique d’entrevue de groupe par boîte de votation confidentielle à ceux obtenus par la technique d’entrevue individuelle face-à-face.
Chapitre 1 . Problématique générale et objectifs de
l’étude
1.1. Bref aperçu de l’épidémie du VIH dans le monde
Grâce à une avancée significative dans la riposte au VIH/Sida, la pandémie de l’infection à VIH se montre de plus en plus maîtrisable et devient de moins en moins alarmante [30]. Le nombre de nouveaux cas annuels de l’infection à VIH diminue régulièrement depuis le pic épidémique en 1997 et on note une diminution des décès dus au Sida grâce à l’amélioration de la thérapie antirétrovirale et le passage à l’échelle mondiale de l’accès aux antirétroviraux (ARV) au cours des dernières années. L’incidence annuelle du VIH diminuant dans le temps, mais tout en restant toujours à un niveau élevé dans un contexte d’amélioration continuelle de la survie des personnes vivant avec le VIH (PVVIH), le nombre des PVVIH a augmenté régulièrement jusqu’en fin 2010. En effet, selon les estimations de l’ONUSIDA sur la pandémie en fin 2010 [1], entre 2001 et 2010, le nombre annuel de personnes nouvellement infectées à travers le monde a diminué significativement de 3,1 millions à 2,7 millions, le nombre de décès dus au Sida est resté tout à fait stable à 1,8 millions par an, et le nombre de personnes vivant avec le VIH a augmenté significativement de 28,6 millions à 34,0 millions. Chez les adultes, la pandémie de l’infection à VIH semble s’être globalement stabilisée depuis 2001 avec une prévalence mondiale autour de 0,8%. Toutefois, en Afrique au Sud du Sahara, cette prévalence demeure élevée à 5,0% [1]. Parmi les PVVIH, la proportion de femmes est restée globalement stable à 50% bien qu’elle soit plus élevée en Afrique au Sud du Sahara (59%) et dans les Caraïbes (53%) [1]. Bien que pandémique, on note une grande hétérogénéité de l’épidémie du VIH entre les continents d’une part, et les régions d’autre part. L’Afrique subsaharienne porte le plus lourd fardeau de cette pandémie (Tableau 1). En effet, en fin 2010, sur les 34,0 millions de personnes vivant avec le VIH dans le monde, les 2,7 millions
de nouvelles infections par le VIH survenues dans le monde au cours de l’année 2010 et les 1,8 millions de décès pour cause du Sida au cours de la même année, l’Afrique subsaharienne porte respectivement 68%, 70% et 67% de ces nombres mondiaux en fardeau alors que cette région ne représente que 12% de la population mondiale [1, 31]. Tableau 1. Répartition des cas du VIH jusqu’en 2010, de la prévalence et des cas de décès dus au Sida en 2010
Région Cas du VIH Prévalence (%) Cas de décès dus Sida
Afrique sub-Saharienne 22 900 000 5,0 1 200 000
Moyen-Orient et Afrique du
Nord 470 000 0,2 35 000
Asie du Sud et du Sud-Est 4 000 000 0,3 250 000
Asie de l’Est 790 000 0,1 56 000
Océanie 54 000 0,3 1600
Amérique latine 1 500 000 0,4 67 000
Caraïbes 200 000 0,9 9000
Europe orientale et Asie
centrale 1 500 000 0,9 90 000
Europe occidentale et centrale 840 000 0,2 9 900
Amérique du Nord 1 300 000 0,6 20 000
Total 33 554 000 0,8 1 738 500
Adapté des données de: World Health Organization (WHO), Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS).
Progress report 2011: Global HIV/AIDS response – Epidemic update and health sector progress towards universal access . Geneva; 2011 [1].
1.2. Bref aperçu de l’épidémie du VIH en Afrique
Bien que le VIH/Sida reste une priorité majeure de santé mondiale, il n’en demeure pas moins que l’Afrique, et de façon plus accrue l’Afrique subsaharienne, constitue la région du monde la plus touchée par ce fléau [1]. Dans cette région de l’Afrique profondément touchée par l’infection à VIH, les maladies associées au Sida restent de loin les premières causes de décès précoces avec de graves conséquences sur le développement de cette région [2, 32]. Toutefois, l’hétérogénéité géographique de l’épidémie est spécialement très marquée dans cette région où les pays du Sud et de l’Est sont les plus touchés (Figure 1) [33], et en sont au stade de généralisation de l’épidémie [1, 2, 7, 32]. En Afrique de l’Ouest où tous les pays ont encore une prévalence modérée (prévalence en Côte d’Ivoire un peu plus élevée) dans leur population générale, l’épidémie reste surtout concentrée chez certains groupes à haut risque [6, 7, 34]. Les différents pays d’Afrique de l’Ouest se retrouvent à un stade de développement de leur épidémie se situant sur le continuum du stade d’épidémie concentrée (Sénégal, Niger, Cap-Vert) au stade d’épidémie mixte (Côte d’Ivoire, Ghana, Burkina Faso) [7]. Les groupes à haut risque actuellement reconnus pour tous les pays d’Afrique occidentale sont les TS et leurs clients, ces derniers constituant la passerelle de transmission de l’infection des TS vers la population générale à moindre risque [7-12, 14-17, 34-55]. Parmi toutes les femmes en âge de procréer, ce sont les TS qui portent évidemment le plus lourd fardeau de l’infection à VIH en Afrique de l’Ouest et d’ailleurs dans toute l’Afrique au Sud du Sahara. En effet, une récente revue systématique avec méta-analyse a rapporté qu’en Afrique subsaharienne, les TS sont approximativement 12 fois plus infectées par le VIH que toutes les femmes en âge de procréer [56].
En Afrique de l’Ouest, les recherches sur les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes (HRSH) sont encore très limitées à cause essentiellement du caractère tabou que revêt l’homosexualité au plan culturel avec stigmatisation et discrimination [57]. Toutefois, les données disponibles notent que la prévalence du VIH au sein des HRSH varie de 13,5% à 25,3% alors que certains de ces HRSH sont également mariés et/ou entretiennent des relations sexuelles non protégées avec les femmes, constituant ainsi une passerelle de transmission du VIH de ce groupe à haut risque des IST/VIH vers les femmes de la population générale à moindre risque [7]. Une étude menée par Wade et al a rapporté que la
prévalence du VIH au sein de ce groupe au Sénégal était de 21,5%. Les prévalences des autres IST traditionnelles étaient aussi plus élevées en leur sein. Parmi ces HRSH, 24% de ceux ayant eu des relations anales insertives et 20% de ceux ayant eu des relations réceptives ont rapporté en avoir eu au moins une non protégée au cours du mois précédant l’enquête, et 18% d’entre eux ont rapporté avoir eu au moins une fois au cours de ce mois un rapport hétérosexuel avec une femme de la population générale [58].
Quoique existante et non négligeable en Afrique subsaharienne en général, la transmission du VIH par voie sanguine est de loin beaucoup moins fréquente que celle par voie sexuelle [19]. Selon l’ONUSIDA, les infections par cette voie de transmission en Afrique subsaharienne découleraient en grande partie d’injections sans asepsie dans les contextes de soins sanitaires y compris la transfusion sanguine [2]. Ce mode de transmission reste totalement non documenté en Afrique de l’Ouest [7].
Le rythme intensifié de progrès en matière de couverture des services de traitement et de prévention du VIH chez les femmes enceintes, surtout au cours des deux dernières années (2009-2010), a permis une réduction importante des nouvelles infections chez les enfants de moins de 15 ans. Dans sa réduction mondiale du pic épidémique de 560 000 en 2003 à 390 000 en 2010, la réduction des nouvelles infections chez les enfants a eu lieu majoritairement en Afrique subsaharienne, soit pour 86% du nombre mondial des cas d’infection évitées [30]. Si l’immense majorité des infections chez les enfants sont le résultat d’une transmission de la mère à l’enfant, certains éléments indiquent qu’une petite part des infections touchant les enfants de moins de 15 ans pourraient être consécutives à des viols et autres formes d’abus sexuels [59].
En Afrique subsaharienne et plus particulièrement en Afrique de l’Ouest, la transmission est quasi exclusivement hétérosexuelle, avec plus de 90% des infections à VIH chez les adultes se faisant par voie sexuelle entre homme et femme [7, 18-21, 32].
Figure 1. Prévalences nationales du VIH dans la population générale des adultes de 15-49 ans, Afrique; 2009
Adapté de : Joint United Nations Programme on HIV/AIDS: UNAIDS Report on the Global AIDS Epidemic 2009; 2010 [33].
1.3. Surveillance épidémiologique de l’infection à VIH en
Afrique
Le système de surveillance de l’épidémie du VIH dans la plupart des pays d’Afrique subsaharienne est basé, jusqu’à une date récente, presque exclusivement sur des données collectées chez les femmes enceintes fréquentant les structures de santé du système de surveillance sentinelle [60, 61]. Le problème est que les caractéristiques sociodémographiques et les autres facteurs de risque du VIH de ces femmes enceintes ne sont pas toujours comparables à ceux de la population générale et il en résulte une sous-estimation ou une sursous-estimation de l’ampleur de l’épidémie lorsque les données sur les femmes enceintes sont extrapolées pour estimer la prévalence du VIH dans la population générale [26-29, 62-73]. Dans le contexte des pays d’Afrique subsaharienne où la transmission de l’infection à VIH est quasi exclusivement hétérosexuelle, le problème de non représentativité des données de surveillance sentinelle chez les femmes enceintes peut être relié à plusieurs réalités [7] que sont : i) le fait que toutes les femmes des tranches d’âges extrêmes ne sont pas sexuellement actives évidemment comme les femmes enceintes; ii) les hommes ont généralement une prévalence plus basse que les femmes (sauf au Cap-Vert pour l’Afrique de l’Ouest) ; iii) les prévalences des zones urbaines sont généralement plus élevées que celles des zones rurales alors que les zones urbaines d’accès facile sont généralement surreprésentées dans les données de surveillance sentinelle; iv) la baisse de fertilité des femmes vivant avec le VIH (ou certains programmes de prévention du VIH décourageant les femmes vivant avec le VIH de tomber enceinte). Bien que certaines études aient proposé un système de pondération des données de surveillance sentinelle pour augmenter sa représentativité par rapport à la population générale [28, 64-66], les situations varient beaucoup selon le lieu et le temps, rendant l’utilisation de ces approches non généralisable. Au Rwanda, Kayibanda et al [29] ont montré que la prévalence du VIH estimée à partir des données de la surveillance sentinelle pourrait être corrigée, pour approximer la prévalence de la population générale obtenue de l’enquête démographique et de santé (EDS), par la standardisation directe pour certaines caractéristiques sociodémographiques telles que l’âge, le lieu de résidence, le statut matrimonial, la parité, et le niveau d’éducation sur leur distribution dans la population générale d’où proviennent ces femmes enceintes.
La surestimation de la prévalence du VIH dans la population générale par les données de surveillance sentinelle [29, 66, 73] est la plus fréquente, mais on peut aussi avoir une sous-estimation dans les pays d’épidémie généralisée où les femmes séropositives sont significativement moins fertiles que les séronégatives [65, 72]. De façon générale, l’écart entre les deux types de prévalence est moins important dans les pays dotés d’un grand nombre de sites sentinelles offrant une large couverture des zones rurales comme c’est le cas au Ghana et au Bénin [7]. Toutefois, la surveillance sentinelle chez les femmes enceintes ne peut fournir d’information sur la prévalence du VIH chez les hommes.
À défaut d’enquête à base populationnelle de séroprévalence du VIH, les pays d’Afrique ont commencé dans les années 2000 à intégrer une composante VIH dans les EDS démarrées dans les pays en développement depuis 1980. L’EDS est planifiée pour être conduite à tous les cinq ans [7].
Pour aider à mieux comprendre les tendances de l’épidémie afin de mieux planifier la prévention et les soins de l’infection à VIH sur la base des données d’un pouvoir explicatif plus accru, l’OMS a lancé, en l’an 2000, l’initiative des systèmes de surveillance par des enquêtes de surveillance dites de seconde (ou deuxième) génération (SSG) [74]. Selon les recommandations, cette enquête de surveillance doit se réaliser tous les deux à trois ans. Dans une épidémie au stade de concentration au sein des TS et leurs partenaires sexuels (principalement leurs clients), comme dans la plupart des pays d’Afrique de l’Ouest, les systèmes de surveillance devraient suivre l’évolution de l’infection et observer ces groupes, en attachant une attention particulière aux liens comportementaux existant entre les membres de ces groupes et la population générale. Les partenaires sexuels des TS établissant la passerelle de la propagation de l’infection entre les TS à haut risque de l’infection et la population générale à moindre risque, constituent ce qu’on désigne par « populations relais » dans la dynamique de transmission de l’infection. Pour l’Afrique de l’Ouest en général, l’enquête doit couvrir les groupes à haut risque de l’infection à VIH tels que les TS et leurs partenaires sexuels ainsi que les HRSH (si applicable) et les autres groupes de la population à risque élevé notamment les prisonniers, les corps habillés (militaires, policiers, etc.), et divers autres groupes selon la spécificité de chaque pays [7].
D’autres types de populations reconnues particulièrement vulnérables doivent aussi être, au mieux, intégrées aux systèmes de cette surveillance tels essentiellement les jeunes et les routiers (surtout les camionneurs).
1.4. Bref aperçu de l’épidémiologie des autres infections
sexuellement transmissibles (IST) dans le monde
Les autres infections sexuellement transmissibles (IST) dites IST traditionnelles ou classiques (IST autre que le VIH) restent aussi un problème de santé publique majeur presque partout dans le monde. Parmi les IST curables, les plus répandues sont la gonorrhée, la syphilis, la chlamydiose, et la trichomonase. L’ampleur réelle de ces IST reste peu connue. Bien qu’il existe de systèmes de surveillance passive dans plusieurs pays, les données sur ces infections sont souvent incomplètes et peu fiables. La qualité des données disponibles dépend de la qualité des services de soins IST, la fréquentation de ces services, le volume des cas diagnostiqués, et surtout de la qualité du système de notification de ces cas diagnostiqués. Le fait que les IST curables sont aussi majoritairement asymptomatiques influence la complétude des données. Par exemple, la gonorrhée de diagnostic clinique plus facile est asymptomatique dans 80% et 10% des cas, respectivement chez les femmes et les hommes.
L’OMS a estimé à 340 millions le nombre mondial d’adultes de 15-49 ans nouvellement infectés par une IST curable au cours de l’année 1999. Après la région Sud et Sud-Est d’Asie (151 millions), l’Afrique au Sud du Sahara venait au second rang avec 69 millions de ces nouveaux cas. Toutefois, la prévalence était plus élevée dans cette région de l’Afrique [75]. En général, les prévalences étaient plus élevées en milieu urbain, chez les célibataires et chez les jeunes de 15-24 ans [75].
La méconnaissance du diagnostic et l’absence du traitement précoce peuvent être à l’origine de complications et de séquelles graves notamment l’infertilité, l’avortement, la grossesse extra-utérine, le cancer génital, le décès prématuré ainsi que des infections du nouveau-né et du nourrisson [75].
En 1999, dans les pays en développement, les IST curables étaient parmi les cinq premières causes de consultation dans les centres de santé. Parmi les femmes en âge de procréer, elles
étaient au deuxième rang des causes de perte de meilleure qualité de vie, de maladie maternelle, et de décès prématuré [75]. Les dépenses tant individuelles que nationales liées aux IST, peuvent être considérables. Over et al [76], ont rapporté que le traitement efficace précoce et/ou la prévention de 100 cas index de gonorrhée dans la population générale pouvait permettre d’éviter 426 cas incidents secondaires sur 10 ans, et si l’on considère 100 cas index issus des « core groups »1[77], on pouvait éviter jusqu’à 4278 cas incidents. En vue d’un meilleur contrôle des IST, l’OMS a développé des algorithmes de prise en charge syndromique de ces infections qui sont surtout utilisés dans les pays en développement (où les tests spécifiques de laboratoire pour les IST sont peu disponibles) où ils sont régulièrement mis à jour. En Afrique de l’Ouest, les algorithmes pour la prise en charge de tous les syndromes IST ont été élaborés surtout avec l’appui du Projet d’appui à la lutte contre le Sida en Afrique de l’Ouest financé par l’Agence canadienne de développement international (ACDI). Même si les algorithmes pour l’écoulement vaginal posaient pour la plupart des problèmes de validité pour le diagnostic de cervicite chez les femmes de la population générale, ils s’avéraient un outil efficace pour le contrôle des IST notamment au sein des TS [78, 79].
Face au plus grand fléau de la pandémie du VIH, la préoccupation de l’OMS quant au suivi-monitoring des IST curables au plan mondial a été laissée pour compte depuis l’estimation de 1999.
L’infection au virus de l’herpès simplex type 2 (VHS-2) est l’une des IST les plus répandues dans le monde, causant principalement l’herpès génital. La prévalence de l’herpès génital est en croissance constante dans le monde. L’infection à VHS-2 est totalement asymptomatique dans 20% des cas, typiquement symptomatique dans 20% et d’évolution atypique dans 60% des cas [80]. Certaines études ont rapporté de fortes associations entre la prévalence du VHS-2 et les comportements sexuels à risque des IST/VIH suggérant que dans certaines circonstances, la prévalence de l’infection à VHS-2
1
Le concept de « core group » (ou groupe noyau en traduction libre) a été décrit pour la première fois par Yorke, Hethcote et Nold dans une analyse de la situation épidémiologique de la gonorrhée aux États-Unis en 1978 [77].Elle s’applique à un groupe d’individus avec une prévalence beaucoup plus élevée d’une IST donnée que celle trouvée dans la population générale, et dont les comporte ments sexuels peuvent maintenir l’infection dans l’ensemble de la population même si ce maintien ne serait pas possible en l’absence de ce groupe.
peut servir de marqueur dans l’évaluation de ces comportements sexuels [81]. L’infection à VHS-2 est plus prévalente en Afrique et en Amérique avec de très grandes disparités géographiques et régionales. L’Afrique au Sud du Sahara fait partie des régions ayant les prévalences les plus élevées au monde pouvant quelques fois atteindre 80% et même plus (populations à haut risque) parmi les hommes et les femmes âgés de plus de 35 ans. Avec quelques particularités, sa prévalence augmente avec l’âge. Sa prévalence est plus élevée parmi les populations aux comportements sexuels à haut risque d’infections IST et parmi les clients des services de soins IST [80].
Bien avant la capacité du diagnostic biologique de l’infection à VIH, des études ont rapporté déjà des évidences de liens entre les IST dites classiques, et le Sarcome de Kaposi et/ou la pneumonie à Pneumocystis carinii qui étaient les manifestations patentes de l’infection à VIH [82, 83]. En 1989, il a été suggéré des explications biologiques pour appuyer l’hypothèse que le chancre mou, la syphilis, l’herpès génital, et peut-être l’infection à Chlamydia trachomatis sont des infections qui faciliteraient la transmission de l’infection à VIH [84, 85]. Subséquemment, plusieurs études ont rapporté des évidences de relation entre les IST classiques (y compris l’infection à Neisseria gonorrhoeae) et le VIH avec recommandation du contrôle de ces IST comme composante devant être intégrée dans les programmes de prévention du VIH [85-98]. Il existe une forte relation entre l’infection à VHS-2 et celle à VIH. Une étude récente a rapporté que le risque de la séroconversion au VIH-1 était le triple (risque relatif :RR=3,44; IC95% [1,52-7,80]) parmi les hommes avec infection incidente du VHS-2 comparativement à ceux qui en étaient indemnes, et était presque de sept fois parmi les hommes avec un ulcère génital évolutif (RR=6,98; IC95% [ 3,50-13,9]) comparativement à ceux qui n’en avaient pas [99]. Par rapport aux cas prévalents, des études ont rapporté que la prévalence du VHS-2 est associée à une augmentation statistiquement significative de deux à cinq fois du risque d’acquisition de l’infection à VIH-1 autant chez les femmes que chez les hommes de la population générale [95, 100, 101].
A l’effet d’appréhender au plan opérationnel l’impact du traitement des IST curables sur la transmission de l’infection à VIH, trois essais communautaires ont eu lieu à Mwanza (Tanzanie), à Rakai (Ouganda) puis à Masaka (Ouganda). Alors que l’étude de Mwanza a
rapporté que l’amélioration de la prise en charge clinique correcte et continue des IST curables réduisait de près de 40% l’incidence annuelle de l’infection à VIH-1 dans la population générale [102-105], les autres essais n’ont pas retrouvé cette efficacité [106-108]. Plusieurs chercheurs ont émis des hypothèses plausibles qui pourraient expliquer ces résultats apparemment contradictoires, mais en fait complémentaires [108-114]. En effet, le stade du développement de l’épidémie est un élément fondamental d’explication et la progression de l’épidémie en soit peut conduire à une réduction des prévalences des IST curables et des comportements à risques associés, sans omettre la différence dans le type d’intervention du potentiel contrôle des IST. L’efficacité de la prise en charge des IST dans le contrôle de l’épidémie de l’infection à VIH a été rapportée par des études dans plusieurs autres contextes variés et spécialement auprès des TS [6, 36, 40-42, 47, 115-118].
De ce qui précède, il s’est avéré désormais efficient, pour mieux comprendre l’épidémie du VIH, de l’analyser, du moins en Afrique de l’Ouest où la transmission du VIH est essentiellement hétérosexuelle, en couplage avec celle des autres IST.
1.5. Comportements sexuels à risque pour le VIH et facteurs
protecteurs de la transmission sexuelle
Un comportement sexuel à risque de l’infection à VIH est une façon d’agir sexuellement, l’adoption d’un style de vie sexuelle particulier, une manière toute particulière d’avoir des rapports sexuels ou de jouir amoureusement avec un partenaire sexuel, et qui a l’évidence de soumettre l’individu susceptible à un risque de contracter l’infection à VIH. Pour l’individu déjà infecté, le comportement sexuel à risque du VIH augmente sa contagiosité à transmettre l’infection à autrui et le risque de se faire surinfecter par d’autres souches virales.
En Afrique subsaharienne, bien qu’on indique que la culture en matière de sexualité est quasi exclusivement hétérosexuelle, la pénétration anale n’est pas moins fréquente même si elle se pratique le plus souvent en hétérosexualité [7, 119-121]. Dans un essai randomisé multicentrique sur un microbicide vaginal, Van Damme et al ont rapporté que 140 (75%) des participantes de Durban (Afrique du Sud) ont eu des pénétrations anales hétérosexuelles au cours de leur suivi dans l’étude [122]. Alors que plusieurs chercheurs
ont rapporté que dans le contexte d’hétérosexualité, la pénétration anale est le comportement qui augmente le plus considérablement le risque de la transmission du VIH [123-131]. Dans l’étude de Powers et al [123], il a été rapporté que dans un couple hétérosexuel sérodiscordant, le risque de transmission du VIH-1 peut varier de moins de 1 pour 1000 à près de 1 pour 10 contacts péno-vaginaux, dépendamment de la présence de différents co-facteurs de transmission, alors qu’il pouvait être aussi élevé que 1 pour seulement 3 contacts hétérosexuels péno-anaux. Par ailleurs, Nicolosi et al [130] ont rapporté un rapport de cotes (RC) de 2,4 (IC95% [1,5-3,8]) pour la transmission du VIH liée à la pratique du sexe anal chez des couples hétérosexuels sérodiscordants, après ajustement pour l’utilisation des préservatifs.
Dans une population donnée, le risque d’être infecté par le VIH dépend de la probabilité que le partenaire soit porteur du virus (prévalence de l’infection au sein de la population considérée) et de la probabilité que le contact sexuel se traduise par une transmission du virus (la probabilité de transmission par contact sexuel). De façon opérationnelle, la probabilité de transmission par contact sexuel dépend de l’état de contagiosité du partenaire infecté, de la susceptibilité du partenaire sain, et de la définition du contact (le type de contact sexuel du fait du comportement sexuel appliqué au cours de la relation sexuelle). Pour un individu donné, cette probabilité peut être perçue ici comme un risque cumulé dans le temps qui dépend évidemment du nombre de fois que le comportement à risque a été appliqué. On parle alors de la probabilité de transmission après un certain nombre de contacts sexuels. En épidémiologie classique, dans une population donnée et pour une maladie infectieuse donnée, on parle du nombre reproductif de base (« basic reproductive number ») qui est ici fonction du nombre de contacts sexuels par unité de temps, de la probabilité de transmission par contact sexuel, et de la durée de la contagiosité de la personne infectée. Cet indicateur qui permet de caractériser le potentiel de l’épidémie et qui, opérationnellement, nous indique sur quelle composante il faut agir pour réduire le nombre de cas incidents dépendant d’un cas infecté, est fonction de la probabilité de transmission par contact sexuel qui, elle, est fortement reliée au degré du risque du comportement sexuel adopté.
L’usage constant et correct des préservatifs (masculins et féminins) au cours des rapports sexuels est reconnu comme une mesure préventive hautement efficace contre la transmission du VIH [132-142]. Cet usage des préservatifs à chaque relation sexuelle péno-vaginale dans un couple sérodiscordant réduirait de 80 à 97% la transmission du VIH suivant les contextes d’études [143-147]. Une modélisation mathématique utilisant les données de Cotonou a noté que dans un scénario supposant qu’aucun préservatif n’est utilisé par les TS, la prévalence du VIH en leur sein va atteindre un pic de 95% en 8 ans, et cette prévalence sera de 57% chez leurs clients au bout de 12 ans [11]. En pratique, de telles prévalences n’ont jamais été atteintes à cause du taux d’utilisation de préservatifs rapidement croissant chez les TS [6-8, 10, 12, 14-16, 39]. Pour les rapports sexuels extraconjugaux, Mermin et al [143] ont rapporté que le RC ajusté pour plusieurs facteurs dont l’infection au VHS-2, les autres IST rapportées, la circoncision, le sexe et l’âge, était de 3,2 (IC 95%:[1,7–6,1]) chez ceux qui n’utilisaient pas de préservatif, comparativement à ceux qui l’utilisaient constamment et correctement.
S’il est reconnu que les autres IST augmentent le risque de transmission et d’acquisition du VIH au cours de l’acte sexuel non protégé [84, 85, 89-95, 100, 111, 148-150], il y a d’autres facteurs qui augmentent ce risque tels que l’absence de circoncision chez l’homme, l’importance de la charge virale chez le partenaire infecté, et le rapport sexuel durant les menstruations [5].
Il est important de noter que la circoncision est un important facteur protecteur de la transmission sexuelle du VIH. En effet, la circoncision réduit significativement la susceptibilité des hommes circoncis à l’acquisition du VIH [99, 151-159]. L’essai randomisé conduit à Kisumu (Kenya) a rapporté une protection de la circoncision contre l’acquisition du VIH de 60% (RR ajusté=0,40; IC95% [0,23-0,68]) [158]. Dans une étude plus récente, Mehta et al [99] ont montré que cette protection rapportée par l’essai de Kisumu est indépendante de l’infection à VHS-2 et des ulcères génitaux, puisque le risque relatif comparativement au groupe contrôle n’a pas changé après ajustement complémentaire pour ces deux facteurs (RR ajusté=0,39; IC95% [0,23-0,69]). Cette récente étude de Kisumu a rapporté par contre que la circoncision n’a pas d’effet protecteur significatif contre l’acquisition du VHS-2 (RR ajusté=0,94; IC95% [0,70-1,25]) [99], alors
que la revue systématique avec méta-analyse réalisée par Weiss et al a rapporté un effet de protection, même si ce dernier était à la limite de la significativité statistique (RR moyen pondéré=0,88; IC95% :0,77-1,01) [154]. L’essai randomisé de Rakai en Ouganda a noté aussi cet effet protecteur de la circoncision dans l’acquisition du VIH (RR ajusté=0,49; IC95% [0,29-0,81]) [157]. Un peu plus tôt en Afrique du Sud, Auvert et al [153] ont rapporté un effet protecteur similaire à celui retrouvé dans l’essai de Kisumu (RR ajusté=0,39; IC95% [0,23-0,66]).
En fait, chez un homme non circoncis, les cellules à la face interne du prépuce sont directement exposées aux sécrétions vaginales pendant les rapports hétérosexuels [154]. Or, la densité des cellules cibles du VIH y est élevée augmentant ainsi le risque de l’infection à VIH [154, 160, 161]. En effet, par culture de tissus préputiaux (provenant des sujets avec et sans histoires d’IST) et cervical, Patterson et al [161] ont montré que la muqueuse interne préputiale est beaucoup plus susceptible à l’infection à VIH-1 que la peau externe préputiale ainsi que la muqueuse cervicale qui est reconnue comme étant le site le plus vulnérable à l’acquisition du VIH chez la femme. Cette différence de susceptibilité est expliquée par la densité inégale de ces différents tissus en cellules cibles du VIH-1 notamment les cibles majeures que sont les lymphocytes T, les macrophages et les cellules de Langerhans [162-164]. Les cellules de Langerhans sont les plus nombreuses au niveau de la muqueuse interne préputiale [162]. La densité de ces cellules est particulièrement élevée dans la muqueuse interne préputiale provenant des sujets avec histoire d’IST. Ce qui expliquerait chez le non circoncis une susceptibilité plus accrue au VIH en présence des autres IST. Or, le sac préputial humide et chaud fournit un environnement favorable à la multiplication des germes, particulièrement lorsqu’il y a manque d’hygiène [154, 165-167]. En favorisant l’acquisition des autres IST dont celles ulcératives, l’absence de circoncision augmente encore, de ce fait, la susceptibilité d’acquisition du VIH [168]. Par ailleurs, la muqueuse interne humide du prépuce est moins kératinisée (dépôt de protéines fibreuses) que sa peau externe sèche et le gland. Ainsi, la muqueuse est très fragile et les frottements relatifs aux coïts créent facilement de microtraumatismes avec solutions de continuité facilitant ainsi la pénétration autant des bactéries que des virus dont le VIH [152, 154, 169]. Par contre, chez les hommes circoncis, le gland et le corps du pénis sont recouverts par une couche épithéliale épaisse kératinisée protégeant plus contre les microtraumatismes, donc
protégeant plus contre l’infection à VIH lors des rapports hétérosexuels comparativement aux non circoncis.
En somme, la présence accrue des cellules cibles du VIH au niveau des régions génitales en contact avec les secrétions génitales féminines, la facilité des microtraumatismes de la muqueuse préputiale en contact avec les secrétions féminines lors des coïts hétérosexuels et l’augmentation de la susceptibilité aux autres IST dont celles ulcéreuses, sont autant d’éléments qui rendent vulnérables au VIH l’homme non circoncis. La circoncision, en supprimant cette vulnérabilité protège alors contre l’acquisition de l’infection à VIH. Si la littérature supporte largement que la circoncision réduit le risque d’acquisition du VIH chez l’homme, celui de la transmission du VIH de l’homme circoncis à une femme susceptible reste encore peu connu [169]. Une telle protection de la transmission du VIH par la circoncision pourrait être le fait d’une diminution de la charge virale dans les secrétions génitales de l’homme circoncis ou de la diminution d’épisodes d’IST ulcératives chez la partenaire de cet homme [170]. L’inflammation du prépuce par le fait des co-infections par les autres IST dont essentiellement l’infection par le VHS-2 pourrait avoir une forte implication dans la transmission du VIH chez les hommes non circoncis [171]. En tout état de cause, d’autres études s’avèrent nécessaires pour clarifier cette question [159, 169].
Compte tenu de cette évidence de la protection de la circoncision contre l’acquisition du VIH par les hommes et possiblement leur protection contre la transmission du VIH aux femmes, dans les pays à faible prévalence de circoncision mais fortement touchés par l’épidémie du VIH avec une transmission surtout hétérosexuelle, la circoncision volontaire médicalement assistée devrait être intégrée aux programmes de prévention du VIH [153, 154, 157, 158].
Le recentrage des interventions préventives sur les comportements sexuels à risque reste fondamental; il faut donc évaluer ces comportements avec la plus grande exactitude possible en vue de la planification d’une intervention réellement adaptée au contexte.
1.6. Biais de désirabilité sociale et quelques approches de
solution
Les entrevues face-à-face (FTFI) sont très souvent utilisées pour collecter les données sur les comportements sexuels, particulièrement dans des communautés à bas taux d’alphabétisation. Toutefois, craignant la stigmatisation et la discrimination sociales [22-24], les répondants à ces questions socialement sensibles sont plus enclins à des réponses entachées du biais de désirabilité sociale.
Le biais de désirabilité sociale survient dans l’inacceptation du répondant d’admettre de ne pas faire ce qui est socialement recommandé [172]. De façon générale, ce biais est occasionné par le désir du répondant à taire sciemment, en face-à-face avec l’interviewer, ses comportements qu’il juge socialement proscrits [173, 174]; et de donner l’image d’avoir des comportements sains pour paraître en bonne santé, et d’être d’une certaine exemplarité de style de vie à bien évaluer [175]. Pour plusieurs chercheurs [172, 176, 177], il y a un certain nombre de raisons qui peuvent induire l’incohérence entre le réel comportement d’un répondant et sa déclaration lors d’une entrevue. Ces raisons sont, entre autres, l’intimité des questions et leur nature socialement stigmatisante, l’impact de la présence de l’interviewer, et la peur de se faire marginaliser pour cause d’avoir bravé les interdits sociaux. Ces raisons rendent le répondant plus enclin à se montrer en conformité aux normes sociales, ce qui conduit ainsi au biais de désirabilité sociale [23, 172, 176, 178, 179]. Il est d’autant plus préoccupant que ce biais de désirabilité sociale est un biais d’information généralement différentiel qui peut affecter grandement la validité interne des études épidémiologiques [22, 24, 173, 174, 180]. Il s’avère donc important de développer de nouvelles méthodes pour la collecte de données sur des comportements relevant des questions culturellement sensibles. Ce biais de désirabilité sociale conduit à une sous-estimation devant l’interviewer pour des comportements socialement proscrits (par exemple, rapport sexuel extraconjugal) ou à une surestimation devant l’interviewer pour des comportements socialement souhaités (par exemple, utilisation de préservatif par des TS ciblées par des interventions préventives dont la promotion d’utilisation de préservatifs) [178].
Afin de réduire autant que faire se peut l’effet de mauvaise estimation occasionnée par le biais de désirabilité sociale sur la collecte des données comportementales reliées aux questions socialement sensibles notamment celles relatives aux comportements sexuels, un certain nombre de méthodes alternatives à la traditionnelle méthode FTFI ont été développées. Ces nouvelles méthodes ont été développées pour améliorer la confidentialité ainsi que le respect de la vie privée inhérents au contexte organisationnel de l’interview. Ces méthodes sont destinées à améliorer la validité et la fiabilité de la mesure des comportements sexuels auto-rapportés. L’estimation des données précises revêt une importance capitale face au fléau d’épidémie du VIH pour la meilleure compréhension de sa dynamique de transmission en vue de la planification d’interventions préventives adéquates et l’évaluation de leur impact; encore que la modélisation mathématique est de plus en plus utilisée pour ces types d’évaluation [11, 173, 174, 178]. Pour la modélisation mathématique, les données précises permettront de conceptualiser un modèle valide qui pourra reproduire efficacement les caractéristiques de l’épidémie du VIH [181, 182]. Étant donné que l’interviewer pourrait avoir une influence négative dans le processus de réponse aux questions socialement sensibles, une approche pour les méthodes alternatives est de réduire ou d’éliminer l’interaction entre ce dernier et le répondant [177, 183, 184]. Les méthodes développées incluent, pour les pays industrialisés à fort taux d’alphabétisation, la méthode d’entrevues par questionnaire auto-administré à compléter par écrit (« Self-administered questionnaires », SAQs) et celle d’entrevues par questionnaire auto-administré assistées par ordinateur (« Computer-assisted self-administered interviews », CASIs) [177, 185, 186]. Pour un taux d’alphabétisation moyen, la méthode d’entrevues par questionnaire auto-administré assistées par ordinateur avec sonorisation (« Audio computer-assisted self-administered interviews », ACASIs) a été développée. Pour les pays à faible taux d’alphabétisation, généralement les pays en développement, ce sont les méthodes comme les entrevues avec questionnaire de groupe par vote confidentiel informel («Informal Confidential Voting Interview», ICVI), les entrevues par vote dans les isoloirs à urne commune (« Polling Box Approach », PBA) et l’entrevue de groupe par boîte de votation confidentielle (« Polling booth surveys », PBS), qui ont été développées; selon ce qui semblait s’adapter le mieux aux contextes [22, 27, 174, 187-189].
L’ICVI a été conçue par Gregson [173, 174] comme méthode de réduction du biais de désirabilité sociale. Cette méthode a été appliquée dans des études conduites au Zimbabwe. Dans cette méthode, la procédure de vote confidentiel utilise des urnes en bois portatives. Ces urnes sont subdivisées en des compartiments dont chacun est troué à sa face supérieure par une fente étroite à couleur spécifique. Les sections numérotées sont préalablement crées avec des jeux de jetons (carte de vote) de différentes couleurs. La combinaison d’une couleur de jeton et d’un numéro d’une section identifie exclusivement une question donnée du questionnaire d’entrevue. Les jetons colorés et numérotés sont collectivement exhaustifs et mutuellement exclusifs des questions du questionnaire d’entrevue. Avant le vote, l’interviewer lit à haute voix la question et donne des explications pertinentes sur le processus de ce dernier sans indication du choix aux répondants. Il revient alors au répondant d’écrire sa réponse lui-même sur la carte de vote et d’aller l’introduire dans l’urne par la fente à couleur correspondant à celle de la carte de réponse. La limite fondamentale de cette méthode est que cela ne peut que s’appliquer aux répondants d’un certain niveau de scolarité pouvant leur permettre de savoir lire et écrire. L’application de l’ICVI [174] dans le district de Manicaland au Zimbabwe a permis d’éliciter des participants une fréquence accrue de comportements sexuels à risque comparativement à FTFI. Par exemple, les RC ajustés (ICVI comparativement à FTFI) étaient de 1,72 (IC 95% [1,31 – 2,25]) pour le fait d’avoir plus d’un partenaire sexuel dans le mois précédent ; de 1,39 (IC 95% [1,13 – 1,70]) pour le fait d’avoir au même moment plus d’un partenaire sexuel ; et de 1,35 (IC 95% [1,10 – 1,65]) pour le fait que son dernier partenaire sexuel soit un partenaire occasionnel. La méthode de PBS développée dans Bagalkot, un district de l’État de Karnataka en Inde, s’est appliquée pour la première fois auprès des TS de ce district. Les auteurs de cette étude, Blanchard et al [176], s’étaient inspirés de l’ICVI de Gregson. La différence ici est que chaque entrevue est menée auprès des groupes de 8 à 25 participantes et chaque participante opère son choix seule dans son isoloir. Il y a des cartes de votation numérotées mais de deux différentes couleurs correspondant à « Oui » et « Non » comme réponses (même numéro de chaque question sur les deux cartes de couleurs différentes). Un numéro identifie exclusivement une question donnée dans le questionnaire. Dans l’application de cette méthode, l’administration des questions aux participantes se fait comme celle dans l’ICVI. Dans chaque isoloir, il y a une urne unique munie d’une fente par
