Les incidentalomes surrénaliens ( A propos de 12 cas )

UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

FES

Année2009 Thèse N°133 9/0

LES INCIDENTALOMES SURRÉNALIENS

(A propos de 12 cas)

THESE

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 15/12/2009

PAR

Née le 15 Décembre 1982 à FES

Mlle. BENSBAA SALMA

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

MOTS-CLES :

Surrénales - Incidentalome - Phéochromocytomes - Cushing - CONN Imagerie surrénaliennes

JURY

M .

. EL FASSI MOHAMMED JAMAL Mme. BONO WAFAA

M. Mme. CHRAÏBI ABDELMJID... me TIZNITI SIHAM... M ... ... MAZAZ KHALID... AJDI FARIDA... Professeur d’Endocrinologie et maladies métaboliques Professeur agrégé de Radiologie

Professeur agrégé d’Urologie

Professeur agrégé de Médecine interne Professeur agrégé de Chirurgie Générale

Professeur assistant d’Endocrinologie et maladies métaboliques

JUGE

PRESIDENT ET RAPPORTEUR

UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH

FES

1

PLAN

Introduction ... 5

Partie théorique ... 7

I-Epidémiologie ... 8

II-Rappels anatomique et physiologique ... 9

1-Rappel anatomique ... 9

2-Rappelphysiologique ... 16

III-Exploration des incidentalomes surrénaliens ... 17

1-Exploration morphologique ... 17 2-Exploration biologique ... 18 3-Exploration fonctionnelle ... 19 4-Exploration histologique ... 20 IV-Rappel étiologique ... 21 1-Phéochromocytome ... 21

2-Adénome cortisolique infra clinique ... 25

3-Adénome de CONN ... 25 4-Corticosurrénalome malin ... 28 5-métastases surrénaliennes ... 28 Partie pratique ... 30 I-Matériel et méthodes ... 31 II-Résultats ... 33 1-Epidémiologie ... 37 2-Circonstances de découverte ... 38 3-Imagerie ... 38 a-Imagerie de découverte ... 38

2

4-Anamnèse et examen clinique ... 44

5-Evaluation de la sécrétion hormonale ... 46

6-Biopsie surrénalienne... 48

7-Prise en charge ... 48

a-Chirurgie ... 48

b-Surveillance des IS non opérés ... 51

Discussion ... 52

I-Epidémiologie ... 53

II-Circonstances de découverte ... 57

III-Bilan radiologique ... 58

a-Tomodensitométrie ... 59

b-Imagerie par résonnance magnétique... 62

IV-Anamnèse et examen clinique ... 64

V-Evaluation de la sécrétion hormonale ... 65

a-Explorations systématiques ... 65

b-Explorations en fonction du contexte ... 68

c-Exploration des IS bilatéraux ... 68

d-Exploration fonctionnelle ... 70

VI- La biopsie de la masse surrénalienne ... 71

VII-prise en charge des IS ... 72

1-Chirurgie ... 72

2-surveillance des IS non opérés ... 74

Conclusion ... 78

Annexe ... 80

Résume ... 86

3

LES ABREVIATIONS

- _{TDM : tomodensitométrie}

- IRM : imagerie par résonnance magnétique - TEP : tomographie par émission de positrons - I131 : iode 131

- _{ACIC : Adénome Cortisolique infra clinique} - ACTH : Adrenal Corticotrophine Hormone - MIBG : méta-iodo-benzylguanidine - UH : unité Hounsfield

- IEC : inhibiteurs de l’enzyme de conversion

- ARAII : antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II - DOC : désoxycorticostérone

- DHEA : déhydroepiandrostérone

- NEM : néoplasies endocriniennes multiples

- F : feminin

- M : masculin

- IMC : indice de masse corporelle - HTA : hypertension artérielle

- SDHA : sulfate de déhydroépiandrostèrone - DHA : déhydroépiandrostérone

- WA : wash out absolu - WR : wash out relatif

4 - _{VN : valeurs normales}

- ND : numéro du dossier - NS : numéro de série

5

6 Le terme “ incidentalome” surrénalien (IS) est un néologisme désignant une masse surrénalienne découverte fortuitement lors d’un examen d’imagerie abdominale non motivé par l’exploration d’une pathologie surrénalienne. Cette définition exclut donc les explorations radiologiques motivées par des patients asymptomatiques porteurs d’un syndrome génétique de prédisposition aux tumeurs surrénaliennes ou l’imagerie abdominale réalisée dans le contexte du bilan d’extension d’une néoplasie extra-surrénalienne évolutive [1].

La prévalence des incidentalomes surrénaliens dans la littérature dépend de la taille retenue comme pathologique et de la nature de l’examen radiologique utilisé. Il apparaît légitime de ne retenir que les tumeurs de plus d’un cm de grand axe, des lésions de plus petite taille étant peu susceptibles de correspondre à des entités délétères [2 ; 3 ; 1] et ceci, même dans un contexte de néoplasie [30].

Bien que la majorité de ces masses surrénaliennes soient bénignes, leur découverte pose néanmoins un double problème : celui de la malignité et de leur caractère hormonosécrétant.

Cette découverte croissante d’IS pose également un problème économique car il est indispensable de prendre en compte le rapport coût/efficacité diagnostique des différents examens réalisés. Enfin il faut garder à l’esprit que ces investigations peuvent être source d’anxiété majeure chez les patients et qu’ils ne sont pas totalement dénués de risques.

En se référant aux donnés de la littérature et à partir d’une étude rétrospective de cas recensés dans le service d’Endocrinologie Diabétologie et Nutrition du CHU IBN SINA, nous évaluerons la prévalence des IS dans notre service, élucider leur nature histologique et proposer une conduite à tenir adaptée à notre contexte.

7

8

I- EPIDEMIOLOGIE :

La prévalence des IS rapportés dans la littérature varie de 1 à 4% [116 ;117 ;118].

Dans d’autres études, cette fréquence semble augmentée, elle est de l’ordre de 5,9%, elle varie de 1,1 à 32% en fonction des critères utilisés pour définir un adénome, de l’âge des patients et l’intensité de la recherche [6].

Sur le plan histologique, l’adénome corticosurrénalien est la lésion la plus fréquemment retrouvée, cependant, il est primordial d’éliminer la présence d’une tumeur maligne primitive surrénalienne ou de métastases de localisation surrenalienne. Ces lésions malignes présentent un cas pour 4000 masses surrénaliennes [7].

Malheureusement on ne dispose pas encore de statistiques sur le plan national. D’ou l’intérêt de ce travail dans l’optique d’initier la réalisation d’un registre pour les IS.

9

II- Rappels anatomique et physiologique:

1-

Rappel anatomique :

Les surrénales sont deux petites glandes situées dans la région lombaire, dans l’espace rétro-péritonéal, au niveau des 11ème _{et 12}ème _{vertèbres dorsales. Elles sont} localisées dans l’atmosphère péri-rénale en position supra-rénale le long de la partie sus-hilaire du bord interne du rein [13].

En moyenne, les glandes surrénales mesurent 4 à 5cm de longueur, 2 à 4cm de largeur. Leur épaisseur atteint 8 à 10mm le long de leur bord externe et diminue progressivement de dehors en dedans pour ne mesurer que 3 à 4mm. Ainsi, la glande est triangulaire à son somment et prends un aspect de V ou Y inversé [13].

Les rapports des surrénales sont différents à droite et à gauche [14 ; 15]: - la surrénale droite :

• en avant : veine cave inférieure, foie et le genou supérieur du duodénum • en arrière : 11e _{et 12}e _{cotes, ligament lombocostal du diaphragme}

• en dehors : bord médial du rein droit au dessus du pédicule rénal.

• en dedans : veine cave inferieure, artère phrénique inférieure droite et plexus solaire.

- la surrénale gauche :

• en avant : vaisseaux spléniques au corps du pancréas et grande tubérosité de l’estomac.

• en arrière : 11e et 12e cotes, ligament lombocostal du diaphragme • en dehors: bord médial du rein et bord postérieur de la rate.

• en dedans : aorte abdominale et nœuds lymphatiques lombaires, tronc cœliaque et plexus solaire.

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Figure 1 : coupe transversale de l’abdomen montrant les rapports des glandes surrénales [16]

11

Figure2 : vue antérieure de l’abdomen montrant les rapports des glandes surrénales [16]

12 Ces relations étroites entre les différents organes expliquent parfois les erreurs d’interprétation radiologique. En effet, ces « pseudotumeurs » surrénaliennes peuvent être liées à gauche, à la présence d’anses digestives remplies, à la queue du pancréas, à des vaisseaux spléniques sinueux, à un diverticule gastrique ou à une rate accessoire.

A droite, elles peuvent être dues à une masse rénale, une anastomose porto-cave lors d’une hypertension portale, une veine rénale dilatée ou une portion du duodénum [13].

13 Chaque glande surrénale reçoit 3 pédicules artériels appelés : artère surrénalienne supérieure, moyenne et inférieure provenant respectivement de l’artère phrénique inférieure, du tronc cœliaque ou de l’aorte abdominale et de l’artère rénale.

Le retour veineux est assuré principalement par une veine de drainage appelée veine surrénalienne qui émerge d’un sillon de la face ventrale improprement nommé hile et se termine à gauche dans la veine rénale et à droite directement dans la veine cave inférieure.

14

15 Son innervation est assurée par 3 plexus nerveux issus du grand splanchnique, du ganglion semi-lunaire et accessoirement du nerf vague.

16

2-rappel physiologique

Chacune des glandes est constituée, sur le plan fonctionnel, de 2 parties nettement distinctes [64]:

- la zone corticale qui présente 3 couches secrétant des hormones stéroïdes

différentes qui sont de l’extérieur vers l’intérieur :

• La zone glomérulée qui synthétise les minéralocorticoides (aldostérone) dont l’action principale est de favoriser la réabsorption active du sodium et l’excrétion du potassium dans le tube distal et la branche ascendante de l’anse de Henlé

• La zone fasciculée qui secrète les glucocorticoïdes (cortisol) agissant sur les métabolismes hydrocarbonés (favorisant la néoglucogenèse) et protidique. • La zone réticulée qui sécrète les androgènes (déhydroépiandrostérone,

delta-4-androstènedione)

- la zone médullaire qui fabrique les catécholamines (adrénaline, noradrénaline,

17

III- Exploration des incidentalomes surrénaliens

1- Exploration morphologique

Son apport se limite à la mise en évidence :

• _{Des calcifications surrénaliennes chez les patients ayant une maladie} granulomateuses ou un hématome.

• De l’abaissement de l’ombre rénal [17].

b- l’échographie abdominale :

Examen peu onéreux, non invasif.

La surrénale apparaît comme une masse triangulaire présentant 2 couches : • une périphérique hypoéchogène assimilable au cortex

• une centrale plus échogène correspondant à la médullaire

Elle permet de préciser la nature de la masse différant un kyste d’une masse solide. Par contre, et du fait de la situation profonde des surrénales et de l’interposition gazeuse à gauche, l’échographie ne dépiste que les lésions d’une taille supérieure à 2cm, surtout à droite ce qui en constitue les limites [17].

c- la tomodensitométrie : est l’imagerie de choix

La surrénale normale a l’apparence d’un petit liseré tissulaire de forme triangulaire, le plus souvent formée par une partie antérieure et de 2 bras postérieurs.

Dans la plupart des cas, la TDM peut être quasi pathognomonique de la nature de certaines lésions : hématomes, myélome et kyste surrénalien [1]

Elle permet de préciser la taille de la masse, sa densité spontanée et la mesure du « Wash out » qui sont des critères importants pour la caractérisation des masses surrénaliennes.

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d- L’imagerie par résonance magnétique :

Elle permet de localiser la lésion, d’orienter vers son caractère bénin ou malin et d’estimer ses relations avec les structures adjacentes (surtout vasculaires)

L’IRM de déplacement chimique a été montrée comme présentant un intérêt dans la caractérisation des adénomes surrénaliens [1]

2- Exploration biologique :

Les IS peuvent entraîner une hypersécrétion de stéroïdes ou de catécholamines.

Ainsi, il est important d’identifier ces lésions responsables d’une hypersécrétion et justifiant une intervention chirurgicale.

Les tumeurs sécrétantes peuvent être diagnostiquées par l’exploration biologique chez des patients dont la symptomatologie clinique est modeste ou non spécifique. Ceci justifie donc une recherche biologique systématique minimale quelque soit les données cliniques. Les lésions bilatérales (en particulier infiltratives ou tumorales secondaires) peuvent entraîner une insuffisance surrénale, qu’il conviendra aussi de rechercher par des explorations biologiques systématiques [1].

Ces explorations biologiques systématiques et parfois orientées, doivent permettre de dépister les tumeurs représentant par leur sécrétion un risque hormonal significatif. Elles n’ont le plus souvent pas de valeur d’orientation sur la nature maligne ou bénigne de la lésion, celle-ci reposant surtout sur l’imagerie.

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3- Exploration fonctionnelle :

a- la scintigraphie au iodméthylcholéstérol (Norchol*)

Principe : l’iodméthylcholéstérol est un analogue du cholestérol radiomarqué

qui s’accumule dans le tissu corticosurrénalien, en partie sous l’influence de l’ACTH hypophysaire [1].

Technique : après une préparation par lugol, ou d’iodure ou perchlorate de

potassium pour protéger la glande thyroïde.Les acquisitions sont réalisées entre j4 et j7 après injection de 1 mCide Norchol-I131.

Résultats : dans le cadre d’IS unilatéraux, on distingue 3 types de profils

scintigraphiques[41] :

• _{Une fixation concordante (du coté de l’IS) est en faveur d’un adénome bénin} ou ACIC [42]

• Une fixation prédominant du coté de la surrénale controlatérale à l’IS orienterait vers une métastase ou un corticosurrénalome malin [43]

• _{les IS non secrétants ne fixent pas le Norchol*[44]}

Cependant, il existe un certain nombre d’inconvénients : - coût

- irradiation [40]

- _{lourdeur de l’examen (avec nécessité d’une saturation thyroïdienne, d’une} préparation colique pour éviter les artéfacts liés à la stagnation du produit, acquisitions des clichés 4 à 7 jours après injection du produit)

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b- Scintigraphie à la méta-iodo-benzyl-guanidine (MIBG) :

La MIBG est un analogue de la guanéthidine qui s’accumule de façon faible dans les granules de sécrétion de la médullosurrénale normale et de façon intense dans les phéochromocytomes.

Elle a une sensibilité et une spécificité de 88 à 99% pour le diagnostic de phéochromocytome [45,46 ;47].

L’imagerie du corps entier est intéressante pour mettre en évidence des phéochromocytomes multiples et/ou malins.

c- Imagerie fonctionnelle par tomographie avec émission de positrons avec le 18F-FDG :

Le 18F-FDG (fluorodésoxyglucose marqué au fluor 18, émetteur de positrons) est un analogue du glucose qui entre en compétition avec ce dernier au niveau des transporteurs transmembranaires mais qui n’est pas métabolisé et s’accumule dans les cellules néoplasiques où le transport du glucose est augmenté. Ainsi, la TEP avec le 18F-FDG serait un marqueur des cellules néoplasiques

Sa sensibilité pour le diagnostic de métastases varie de 93 à 100% avec une specificité de 93 à 96% [ 64;127].

Toutefois, une fixation peut se voir dans des lésions bénignes (phéochromocytome) ou dans des pathologies inflammatoires (sarcoïdose, granulomatose).

4- Exploration histologique: La biopsie surrénalienne :

Après élimination d’un phéochromocytome, Elle est réalisée sous guidage scanographique par voie postérieure directe à gauche ou transhépatique à droite.

Les complications de la biopsie surrénalienne sont de l’ordre de 3% (hématomes surrénaliens, pneumo et hémothorax, septicémie, pancréatite voire mortalité) [1].

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VI- Rappel étiologique des masses surrénaliennes:

1-Phéochromocytome

Paragangliome fonctionnel localisé dans la médullosurrénale [65 ; 75], il se développe aux dépens des cellules chromaffines de la médullo-surrénale ou de résidus embryonnaires extra surrénaliens (n’importe quel site depuis la base du crâne à l’épididyme).

Il peut donc correspondre à une tumeur intra surrénalienne unique et bénigne mais peut aussi être extra surrénalienne, multiple et/ou maligne, non toujours sporadique et parfois génétiquement déterminé. Dans tous les cas il faut rechercher des antécédents personnels ou familiaux de néoplasies endocriniennes multiples de type II (hyperparathyroïdie, cancer médullaire de la thyroïde), de maladie de van Hipple Lindau (angiomes rétiniens, hémangioblastomes du SNC, kystes rénaux), de neurofibromatose, de phéochromocytomes et paragangliomes familiaux [35 ;71].

La présentation clinique est fluctuante, aspécifique ou inexistante ; il faut rechercher une HTA associé ou non a la triade classique du phéochromocytome (céphalées, sueurs, palpitations) avec une spécificité de 90% [70].

Biologiquement, il se manifeste par une élévation des métanephrines libres plasmatiques ou urinaires sur les urines de 24h [54 ;55].

22 - TDM: sur les coupes non injectées, la tumeur est souvent homogène, solide, et de densité > 10 UH. Sur les coupes injectées, il existe un rehaussement intense [35 ;72]. Des calcifications sont retrouvées dans environ 10% des cas et certaines tumeurs sont kystiques.

23 - IRM: il existe un hypersignal T2 caractéristique (rapport surrénale / foie > 3) et un rehaussement rapide et intense à l’injection du produit de contraste. Un hypo ou isosignal par rapport au foie sur les séquences T1 est observé [35 ; 72].

24 - Scintigraphie meta-iodo-benzyl-guanidine (MIBG): elle permet une

analyse du corps entier. Il existe environ 10% de faux négatifs et < 1% de faux positifs (autres tumeurs neuroendocrines).

Figure 8 : phéochromocytome à la scintigraphie à la MIBG [35]

Le traitement est chirurgical nécessitant une prémédication par des alpha bloquants et une équipe d’anesthésie réanimation entrainée [73].

25

2-

Adénome cortisolique infra clinique : ACIC

A coté du syndrome de Cushing classique qui est rare dans le cadre des IS, une autre entité existe : ACIC.

Ce sont des tumeurs bénignes produisant du cortisol de manière autonome à un degré variable. Cette autonomie sécrétoire est souvent insuffisante pour entraîner un syndrome de Cushing clinique et biologique patent mais peut freiner à des degrés variables l’activité de l’axe corticotrope et de la surrénale controlatérale [1]. L’évolution vers un syndrome de Cushing patent est observée dans 12,5% des cas [81].

3-Adénome de CONN :

C’est un adénome de la surrénale responsable d’une hypersécrétion autonome de l’aldostérone.

Dans la littérature, la prévalence de cette pathologie au sein des IS varie de 0 à 7%, taux qui pourrait être sous estimé d’après certains auteurs [74]

Il se traduit le plus souvent par une HTA, associée à une hypokaliémie avec un seuil de 3,9 meq/l, une activité rénine abaissé et une hyperaldostéronémie .

Pour être fiables, ces dosages doivent être effectué dans des conditions biens définies : [75]

- En régime normo sodé (natriurèse supérieure à 100mmol/24h) - Le matin à jeun entre 8h et 10h

- Après une heure en position couchée, puis une heure ne position debout. - Après avoir corrigé la kaliémie par un apport en chlorure de potassium

- 15 jours après l’arrêt d’un éventuel traitement par un diurétique, un bétabloquant, un IEC, un ARAII ou 6 semaines après l’arrêt de la spironolactone.

26 La plupart des auteurs, utilisent le rapport aldostérone sur activité rénine plasmatique pour rechercher un hyperaldostéronisme primaire. Malgré une grande disparité, la plupart des équipes juge que le seuil de ce rapport est élevé quand elle est supérieure à 25à 30 (aldostérone plasmatique exprimé en ng/dl) [76 ;77]

Sur le plan radiologique :

- TDM: il s’agit d’un nodule de petite taille < 20 mm, à densité souvent faible, bien individualisable, ayant un comportement semblable aux adénomes non sécrétants [35].

27 - IRM: un iso ou hyposignal par rapport au foie sur les séquences T1 est

observé. Par contre, il existe un hypersignal sur les séquences T2 [35 ;78]. - Scintigraphie au noriodocholestérol: la persistance de fixation sous freinage

de l’axe corticotrope (diminution du taux d’ACTH) permet de localiser la surrénale hyperfonctionnelle.

Figure 10 : adénome de CONN à la scintigraphie au Norchol* [35]

Le traitement est chirurgical, il consiste en une surrénaléctomie unilatérale par voie laparoscopique [75]

28

4-Corticosurrénalome malin :

C’est une tumeur maligne développée au dépend du cortex surrénalien [65]. Sa prévalence au sein des IS est de 4,4% [1]

60-80% des carcinomes primitifs surrénaliens présentent des signes biologiques d’hyperactivité endocrinienne [91].

Une virilisation associée à une élévation du DHEA plasmatique évoque la malignité. Toutefois, il faut se rappeler que ce taux est corrélé au sexe et à l’âge [92].

Les tumeurs surrénaliennes à sécrétion d’estrogènes et de testostérone sont exceptionnelles et sont le plus souvent symptomatiques.

Les caractéristiques de la TDM et de l’IRM qui évoquent un corticosurrénalome sont: taille > 6 cm, densité hétérogène, métastases, invasion des organes adjacents, atteinte controlatérale [35].

La biopsie surrénalienne est peu contributive au diagnostic car ses performances pour le diagnostic de carcinome primitif sont médiocres [93 ;94] .

5-Métastases surrénaliennes :

Même si par définition, les masses découvertes dans le contexte du bilan d’extension d’une néoplasie extra-surrénalienne évolutive ne sont pas considérées comme des incidentalomes, un IS «authentique » peut être découvert chez un patient ayant un antécédent néoplasique. La lésion sera particulièrement suspecte d’être d’origine métastatique dans un contexte de mélanome, d’un lymphome, d’un cancer bronchique ou du sein et à un moindre degré d’un cancer du rein, des ovaires ou du colon. Chez ces patients, la prévalence des métastases varie de 45 à 73% [3 ;4 ;5 ;10].

Cependant, le plus souvent l’atteinte surrénalienne est bilatérale et associée à d’autres métastases évidentes à l’imagerie.

29

Figure 11 : métastases surrénaliennes à la TDM [35]

L’examen de référence est la biopsie surrénalienne, elle présente une excellente sensibilité et spécificité pour déterminer l’origine de la masse surrénalienne [48]

30

31

I-MATERIEL ET MÉTHODES

Il s’agit d’une analyse descriptive de 12 cas d’IS colligés au service d’Endocrinologie Diabétologie et Nutrition du CHU IBN SINA sur une période de 08 ans (de janvier 2000 à mars 2008).

Pour cette analyse rétrospective nous avons exclu les patients pour lesquels une pathologie surrénalienne préalable ou suspectée aurait justifié une exploration surrénalienne.

L’analyse de ces dossiers a pris en compte les éléments suivants : - _{les circonstances de découverte des IS}

- la nature de l’examen ayant révélé la masse surrénalienne (échographie,

tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique)

- la taille, la localisation et les critères radiologiques de la tumeur au moment

du diagnostic.

- les données cliniques :

v L’anamnèse : qui recherche : ü Les antécédents :

•_{Les antécédents personnels ou familiaux d’endocrinopathies} (hyperparathyroïdie, carcinome médullaire de la thyroïde, NEM),

•La notion de prise médicamenteuse (aspirine, anti-coagulants) •Les antécédents de néoplasie

•_{Les antécédents d’épisode infectieux (tuberculose, VIH)}

•Les antécédents de traumatisme ou de chirurgie abdominale récente. •La notion d’HTA ou de diabète sucré

ü _{Les signes fonctionnels orientant vers une pathologie : triade de} MENARD, amaigrissement, signes orientant vers une hypoglycémie ou une hypotension artérielle, signes d’altération de l’état général.

32 v _{L’examen clinique : à la recherche de signes orientant vers une atteinte}

métastatique ou une hypersécrétion hormonale :

• Un phéochromocytome : HTA, hypotension orthostatique

• Un hypercorticisme : érythrose faciale, vergetures pourpres, obésité facio-tronculaire.

• Une hyperandrogénie: hirsutisme ou signes de virilisation • Un hyperaldostéronisme : une HTA

• Une insuffisance surrénalienne : hypotension artérielle, hypotension orthostatique.

• Une néoplasie: adénopathies, hépato ou splénomégalie, examen des seins, cutané, de la thyroïde…

- le bilan biologique humoral et hormonal à la recherche :

• _{D’un phéochromocytome : dérivées méthoxylées urinaires (métanéphrine} et norméthanéphrine)

• _{D’une hypersécrétion de cortisol (ACIC ou syndrome de Cushing) :} cortisolémie, cortisol libre urinaire des 24h, ACTH, test de freinage minute à la dexaméthasone.

• D’un hyperaldostéronisme : kaliémie, aldostérone et activité rénine.

• _{D’une hyperandrogénie :testostérone, DHA, SDHA, 17hydroxyprogéstérone.} • D’une insuffisance surrénalienne surtout en cas d’IS bilatéraux : test de

stimulation au synacthène et cortisolémie de 8h.

- les examens complémentaires réalisés pour l’exploration des IS :

radiologiques, fonctionnels, biopsie surrénalienne

- l’éventuelle prise en charge chirurgicale (technique, complications) avec résultats anatomopathologiques

33

II-RESULTATS:

Circonstances de découverte Douleurs

scapulaires Douleurs abdominales

Douleurs abdominales

Bilan radiologique

Découverte

TDM Echographie _abdominale Echographie _abdominale

Analyse TDM+IRM TDM TDM

Localisation Gauche gauche Droite

Signes de malignité Absents présents Absents

Antécédents Absents HTA HTA

IMC (kg/m2) 26 29 26

Signes fonctionnels Absents Absents Absents

Examen clinique

(Orientant vers une hypersécrétion) Normal HTA HTA

Exploration biologique

Hyperaldosteronisme Kaliémie :

4,3 meq/l Kaliémie : 3,9 meq/l

Kaliémie : 3,8 meq/l

Bilan de cortisol -Cortisolémie

de 8h : normal -Cortisolémie d 8h : normal -FLU : normal - Androgènes - - -

Derivées méthoxylées urinaires Négatifs Négatifs Négatifs

Biopsie surrénalienne - - -

Chirurgie

Surrénalecto mie gauche

La patiente a bénéficié d’une biopsie car masse

non extirpable - Examen anatomopathologique Non disponible Tumeur à cellules fusiformes évoquant un sarcome gastrique ou une tumeur pancréatique - Surveillance - - TDM réalisée après 2 ans : même aspect

34 Numéro de serie 04 05 06 Numéro du dossier 496/04 412/03 599/00 Nom AF AA FF Age (années) 54 37 36 Sexe F M F

Circonstances de découverte Douleurs de l’hypochondre droit Douleurs abdominales Douleurs lombaires Exploration radiologique Dépistage Echographie abdominale TDM Echographie abdominale Analyse TDM+IRM TDM TDM

Localisation Droite gauche Droite

Signes de malignité Absents absents Présents

Antécédents adénome

parathyroïdien

-HTA -nodule thyroïdien bénin

IMC (kg/m2) 28 29 19

Signes fonctionnels Absents absents -triade de MENARD

Examen clinique Normal HTA Normal

Exploration biologique hyperaldosteronisme Kaliémie : 3,9 meq/l Kaliémie : 4,8 meq/l Kaliémie : 4,6 meq/l Bilan de cortisol -CLU : normal

-cortisol de 00h : normal

-cycle du cortisol sur les

24h : rompu -CLU : elevé -cortisolémie de 8h : normale -CLU : normal Androgènes - - -

Dérivées méthoxylées urinaires Négatifs négatifs Positifs

Biopsie surrénalienne - - - Chirurgie Surrénalectom ie gauche Proposée mais patient perdu de vue Surrénalectomie gauche+néphrectomie

du rein envahi par la masse surrénalienne

Examen anatomopathologique Hyperplasie surrénalienne sans lésion spécifique, ni tumorale - Phéochromocytome surveillance - - Récidive du phéochromocytome

35 Numéro de série 07 08 09 Numéro du dossier 61/03 164/08 89/07 Nom MK FA BB Age (années) 65 80 79 Sexe F F M

Circonstances de découverte DAC Douleurs lombaires Douleurs de l’hypochondre droit Exploration radiologique Dépistage Echographie abdominale TDM TDM Analyse TDM TDM TDM

Localisation Gauche Bilatéral Droit

Signes de malignité Absents Absents Présents

Antécédents -HTA

-diabète sucré

-diabète sucré -GMHN

IMC (kg/m2) 23,5 32 21

Signes fonctionnels Absents Absents Absents

Examen clinique Erythrose

faciale+HTA

Normal Normal

Exploration biologique

hyperaldosteronisme Kaliemie : 4,7 meq/l

Kaliemie : 4,9 meq/l Kaliemie : 5,24 meq/l Bilan de cortisol -cortisolémie de

8h : élevée -CLU : normal -cortisolémie de 8h : normale -cortisol de 8h : normal -CLU : normal Androgènes - - -SDHA : normal delta4androsten-dione : normal Derivées méthoxylées urinaires

Négatifs Négatifs Négatifs

Biopsie surrénalienne - Fragments non

concluants

-

Chirurgie Patients adressé

pour pec chirurgicale mais perdue de vue - Proposé pour chirurgie mais patient perdu de vue

Examen

anatomopathologique

- - -

Surveillance

-

Proposée pour suivie mais la patiente a été

perdue de vue

36 Numéro de serie 10 11 12 Numéro du dossier 263/08 299/08 137/08 Nom BL AZ BA Age (années) 29 64 60 Sexe F F M

Circonstances de découverte Douleurs de l’hypochondre droit Douleurs lombaires Douleurs de l’hypochondre gauche Exploration radiologique Dépistage Echographie abdominale Echographie abdominale Echographie abdominale Analyse TDM TDM TDM+IRM

Localisation Gauche Droite Gauche

Signes de malignité Présents absents Présents

Antécédents Absents -HTA

Hyperparathy roidie

Absents

IMC (kg/m2) 31 25 27

Signes fonctionnels Absents Absents Absents

Examen clinique Normal HTA HTA

Exploration biologique

Hyperaldosteronisme Non disponible Kaliémie :5,8 meq/l

Kaliémie : 4,9 meq/l Bilan de cortisol -cortisolémie

de 8h : élevée -cortisolémie de 16h : élevée -cortisolémie de 00h : normale Androgènes - - Testostéronémie : normale Derivées méthoxylées urinaires - Négatifs Négatifs

Biopsie surrénalienne Chirurgie Patients adresée pour pec chirurgicale mais perdue de vue Patients adresée pour pec chirurgicale mais perdue de vue

Patients prévu pour sceliochirurgie mais non faite car le patient

a présenté une encéphalopathie

hépatique

Examen anatomopathologique - - -

37

1- Epidémiologie :

Sur les 410 cas de pathologie surrénalienne colligés au service d’Endocrinologie Diabétologie et Nutrition du CHU IBN SINA entre janvier 2000 et mars 2008, 25 dossiers d’incidentalomes surrénaliens ont été recrutés avec une prévalence de 6%. Mais seulement 12 dossiers sont exploitables.

Nos patients se répartissaient de la façon suivante :

• _{L’âge moyen de nos patients est de 56,5 ans avec des extrêmes de 29 à 80} ans.

• 10 femmes et 2 hommes (83.3% vs 16,6%) soit un sex ratio de 5.

Figure 12 : répartition des patients selon leurs âges

>60 ans _{40-60 ans} <40 ans

38

2- Circonstances de découverte:

Elles sont dominées par les douleurs abdominales rebelles au traitement symptomatique et se répartissent de la façon suivante :

Douleurs abdominales diffuses 03 cas Douleurs de l’hypochondre droit ou gauche 04 cas

Douleurs lombaires 03 cas

Douleurs scapulaires 01 cas

DAC 01 cas

Tableau 1: circonstances de découverte des IS

3- Imagerie:

a- Imagerie de découverte :

Deux examens radiologiques sont pourvoyeurs d’incidentalomes surrénaliens :

L’échographie abdominale et rénale a permis la découverte de 08 cas

d’incidentalomes surrénaliens. Elle sera toujours confirmée par une TDM ou une IRM.

39

Figure13 : masse surrénalienne gauche découverte à l’échographie

Figure 14 : la même masse surrénalienne gauche à l’échographie

M

40

La TDM d’emblée a permis la découverte de 04 masses surrénaliennes.

Figure15 : masse surrénalienne droite découverte à la TDM b- caractéristiques radiologiques de la masse surrénalienne:

Les tumeurs sont unilatérales dans 91,6% (11 cas), et bilatérales dans 01 seul cas (8,3%)

La localisation des incidentalomes surrénaliens selon le moyen d’imagerie initial est résumée dans le tableau suivant :

Localisation Echographie

abdominale Tomodensitométrie

Droite 05 cas 00 cas

Gauche 02 cas 04 cas

Bilatérale 00 cas 01 cas

41 Le bilan radiologique a été complété par une IRM chez 03 patients (à droite chez 01 cas et à gauche chez 02 cas)

Leur taille varie de 20mm à 160mm.

NB : Concernant les incidentalomes surrénaliens bilatéraux, c’est la taille de la tumeur la plus volumineuse qui a été prise en compte.

La taille des IS se repartit de la façon suivante :

0

1

2

3

4

5

6

<4cm

4-6cm

>6cm

non

disponible

42 Leurs aspects radiologiques sont variables : 5 masses surrénaliennes présentaient des signes de malignité, dont un seul a été associé à un nodule hépatique et des adénopathies et 7 étaient bénignes.

43

Figure 18 : IRM en coupe sagittale montrant une énorme masse surrénalienne gauche avec signes de malignité

Figure 19 : IRM en coupe transversale montrant la même masse surrénalienne gauche

44

4- Anamnèse et examen clinique:

L’anamnèse retrouvait des antécédents : - HTA chez 05 patients

- Diabète sucré chez 02 patients

- Personnel d’endocrinopathies chez 04 patients : 02 hyperparathyroïdies (adénomes), 01 GMHN, 01 nodule thyroïdien (sans signe de malignité)

- Notion de chirurgie abdominale mais > 08ans : 03 cas (02 cholécystectomie, néphrectomie)

- Pas d’antécédent de tuberculose ou de néoplasie connue.

0 1 2 3 4 5

HTA diabète hyperparathyroidie GMHN nodule thyroidien

45 L’examen clinique : - IMC : 0 1 2 3 4 5 6 <18,5 kg/m2 18,5-25 kg/m2 25-30 kg/m2 >30 kg/m2

Figure 21: répartition des cas en fonction de leur IMC

- 06 de nos patients sont hypertendus dont un présente des crises vasomotrices.

- Un patient présentait des signes discrets orientant vers un hypercorticisme : érythrose faciale, arthralgies.

- Un de nos patients présentait des signes orientant vers une néoplasie : adénopathies et altération de l’état général (alphafoetoproteine augmentée à 1050 ng/ml)

46

5-Evaluation de la sécrétion hormonale :

La recherche d’un phéochromocytome a été faite chez 91,6% (11cas/12) de nos patients. Elle était positive chez une seule patiente.

La kaliémie a été mesurée chez 91,6% des patients : elle était inférieure ou égale à 4,9 chez 06 de nos patients dont 04 sont hypertendus et chez qui le dosage de l’aldostérone et de l’activité rénine n’ont pas était faits.

Une cortisolémie avec un dosage du cortisol libre urinaire à la recherche d’une hypersécrétion de cortisol a été faite chez 83,3% de nos patients:

Un hypercorticisme a été retrouvé chez 25% (03 cas) de nos patients, ils avaient tous un surpoids, 2 d’entre eux étaient hypertendus et un diabétique.

0 1 2 3 4 5 6 7 8

cortisol de 8h cortisol de 16h cortisol de 00h FLU

47 La recherche d’hypersécrétion d’androgènes a été faite chez 02 de nos patients présentant des signes radiologiques de malignité :

• 1er _{cas par : SDHA et delta 4 androstènedione} • 2eme _{cas par : testostéronémie}

Dans les 2 cas le dosage n’a pas confirmé cette hypersécrétion.

Ainsi, sur les 12 cas d’IS 8 ont été non secrétants, soit une prévalence de 66.6%

Figure 23 : répartition des IS selon leur nature sécrétoire.

Il faut noter que la recherche d’une insuffisance surrénalienne par une cortisolémie de 8h a été recherchée chez la patiente ayant un IS bilatéral.

Elle n’a pas révélé d’insuffisance surrénalienne.

IS non sécretants 66,6% IS sécretants du Cortisol 25%

Phéochromocytome

8,3%

48

6-biopsie surrénalienne:

Réalisée chez 01seule patiente :

La patiente présentait un IS bilatéral, la biopsie a été faite sous guidage échographique de la masse la plus volumineuse sans complication. Malheureusement les fragments n’ont pu être interprétés.

7-prise en charge :

a- La chirurgie :

L’indication opératoire était posée chez 83,3% de nos patients (10 cas) :

0

1

2

3

signes de malignité

suivie difficile

Figure 24 : indication chirurgicale selon les cas

Signes de malignité

49 Seuls 04 de nos patients ont été opérés :

Non opérable 01 cas

Perdus de vue 05 cas

Chirurgie 04 cas

Tableau 3: devenir des patients proposés à la chirurgie

Nos patients opérés ont tous bénéficié d’une suuénalectomie par chirurgie à ciel ouvert :

• Incision sous costale homolatérale à l’IS : 03 cas • Laparotomie médiane sus ombilicale : 01 cas

Chez 01 patiente, une néphrectomie était réalisée à cause de l’envahissement du rein par la masse surrénalienne.

50 L’examen anatomopathologique était en faveur :

• D’un phéochromocytome chez une patiente

• D’une hyperplasie surrénalienne sans lésion spécifique ni tumorale chez un patient

• _{Tumeur à cellules fusiformes évoquant un sarcome gastrique ou une} tumeur pancréatique

• On ne dispose pas de l’examen anatomopathologique des autrespatients. Il est important de noter un cas de récidive du phéochromocytome chez une patiente : 0 5 10 15 20 25 30 35 3003: chirurgie 2004 2005 2008 normétanephrines(mg/24 h) métanéphrines(mg/24h)

Figure 26 : évolution des taux des dérivées méthoxylées lors d’une récidive d’un phéochromocytome

51

b- Surveillance des IS non opérés :

Une surveillance a été décidée chez 2 de nos patients.

Le suivi a pu être fait chez 1 seule patiente par une TDM réalisée après 2 ans et qui n’avait pas montré de modification morphologique de l’IS.

52

53

I- Epidémiologie :

Les IS répondent à de multiples étiologies. Leur prévalence varie selon l’environnement dans lequel ont été explorés les patients [1]

Dans les séries nécroptiques, les IS sont retrouvés chez environ 2% des patients (01 à 8,7%) et la prévalence semble augmenter avec l’âge, l’existence d’une obésité, d’un diabète sucré ou d’une HTA [1].

Figure 27 : prévalence des incidentalomes surrénaliens selon l’âge [6].

Dans les séries radiologiques, la prévalence des IS varie entre 0,3 à 4,4% (médiane à 0,6%) des patients ayant bénéficié d’un scanner abdominal [3 ; 4 ; 5] et celle-ci augmente également avec l’âge. Dans d’autres méta analyses, cette fréquence semble augmentée, elle est de l’ordre de 5,9%, elle varie de 1,1 à 32% en fonction des critères utilisés pour définir un adénome, de l’âge des patients et l’intensité de la recherche [6].

54 Dans les séries d’oncologie, la prévalence des métastases varie de 45 à 73% des cas [4 ; 3 ; 5 ; 10]. Cependant le plus souvent l’atteinte surrénalienne est bilatérale et associée à d’autres métastases évidentes à l’imagerie. La lésion sera particulièrement suspecte d’origine métastatique dans un contexte de mélanome, d’un lymphome, d’un cancer bronchique ou du sein et à moindre degré d’un cancer du rein, des ovaires ou du colon [1].

Sur le plan histologique, l’adénome corticosurrénalien est la lésion la plus fréquemment retrouvée [1]. Cependant, il est primordial d’éliminer la présence d’une tumeur maligne primitive ou de métastase surrénalienne. Ces lésions présentent 1 cas pour 4000 masses surrénaliennes [7].

55 Sur le plan fonctionnel, certaines séries montrent que 5à 20% des patients présentant un IS ont une sécrétion cortisolique anormale « subclinique » avec un risque accru de désordres métaboliques et maladies cardiovasculaires [11 ; 12]. Il est donc important de prendre ses patients en charge pour prévenir la survenue de complications.

En général,La prévalence des IS rapportés dans la littérature varie de 1 à 4% [116 ;117 ;118].

Notre série L Belhaj [114] Luton JP et al [116]

6% 8% 1- 4%

Tableau 4 : prévalence des IS selon les séries

Ceci pourrait s’expliquer par la fréquence d’utilisation de l’échographie abdominale et même de la TDM par les médecins généralistes pour l’exploration de certaines douleurs abdominales.

Par ailleurs, le changement du mode de recrutement des patients porteurs d’IS et leur prise en charge abusive par les chirurgiens pourra être à l’origine de la diminution de leur prévalence entre l’étude menée au service en 2004 [114] et notre étude.

La distribution d’âge de nos patients était large (de 29 à 80 ans), avec une nette prédominance chez les sujets âgés de plus de 60 ans.

Ces données concordent avec ceux trouvés dans l’étude menée au service en 2004 et celles de la littérature [114 ;1].

56 Par ailleurs, plus de la moitié de nos patients présentait un surpoids et 33,3% des patients étaient hypertendus.

Ces données sont, le reflet d’une augmentation de la prévalence des IS avec l’âge, l’existence d’une HTA et d’une obésité, ce qui est rapporté par plusieurs études [1 ;3 ;4 ;5].

La prédominance féminine observée dans notre serie confirme les résultats de certaines séries radiologiques [118 ;119] . Ces résultats peuvent être expliqués par la haute prévalence des maladies biliaires et gynécologiques chez la femme, qui nécessitent une exploration topographique.

57

II- Circonstances de découverte :

Dans notre étude, la découverte des IS fait suite le plus souvent à des douleurs abdominales. Sauf pour 1 cas ou la découverte de l’IS était faite lors d’une échographie abdominale à la recherche d’une cause de décompensation d’un diabète sucré.

Dans la littérature, les circonstances de découverte des IS sont variées mais les troubles digestifs sont les plus fréquemment retrouvés :

Douleurs abdominales 27,4%

Pathologie digestive : foie, voies biliaires, pancréas,

colon 21,5%

Bilan et suivi d’une néoplasie 11,7%

Bilan rénal 7,8%

Pathologie gynécologique 3,9%

Bilan d’une altération de l’état général 3,9%

Bilan de diabète 3,9%

Médecine de travail 1,9%

Bilan d’une hypoglycémie 1,9%

Bilan d’une chute 1,9%

Bilan d’une embolie pulmonaire 1,9%

Tumeur bénigne cérébelleuse 1,9%

Autres 9,8%

58

III- Bilan radiologique :

La découverte de la masse surrénalienne était faite chez 66,6% de nos patients par une échographie abdominale et dans 33,4% des cas par la TDM alors que dans la littérature la TDM est décrite comme étant le 1e _{examen à révéler les masses} surrénaliennes [3 ;4 ;5].

Ceci serait dû à l’utilisation de plus en plus fréquente de l’échographie par les médecins généralistes en plus de l’accessibilité et du coût qui reste plus abordable à notre population que celui de la TDM.

Sur le plan topographique, 85 à 90% des IS sont unilatéraux [1].

Dans notre série, L’incidenlalome était retrouvé de manière presque égale à droite qu’à gauche. Chose qui est discordante avec l’étude menée au service en 2004 et avec la littérature où les IS étaient retrouvés beaucoup plus à droite à cause d’une meilleure visualisation de la surrénale droite à l’imagerie.

Ceci serait dû aux progrès de l’imagerie et l’amélioration de ses performances.

Concernant l’IS bilatéral, il a été retrouvé chez une seule patiente soit 8,3% ce qui rejoint les données la littérature où on trouve une prévalence de 10% [124]

La démarche diagnostique et thérapeutique repose sur l’analyse soigneuse des donnés du scanner et de l’IRM [118 ;120 ;121]

59

a-Tomodensitométrie

Dans la plupart des cas, la TDM peut être quasi pathognomonique de la nature de certaines lésions. C’est le cas des hématomes (lésion spontanément hyperdense et dont la densité décroit avec le temps) les myélomes (caractérisé par la présence de graisse mature + des calcifications dans 20% des cas) [1] ou de kystes

surrénaliens (densité spontanée hydrique avec absence de réhaussement de la lésion

après injection du produit de contraste, et dont la paroi est inférieure à 3mm) [1] L’analyse des masses surrénaliennes est faite sur des coupes fines de 3 à 5mm d’épaisseur jointives, de préférence visualisées sur des plans de coupes multiples [18 ; 1].

D’abord sur les coupes non injectées dont il est important de mesurer :

- la taille : au delà de 6 cm, la masse présente 25% de risque de malignité, alors que ce risque est moins de 2% si la taille de la masse surrénalienne est inferieure à 4cm [1 ; 2].

- la densité spontanée, elle permet d’identifier de façon formelle les adénomes riches en lipides qui représentent environ 70% d’entre eux. Les différentes études effectuées jusque là permettent d’identifier un seuil

de 10UH en dessous duquel la bénignité est quasi certaine [19 ;20 ;21 ;22 ;23 ;24 ;25 ;26 ;27] , et une série rapporte qu’une mesure de densité sans injection de plus de 42 UH est en faveur d’une étiologie maligne quel que soit le résultat des autres mesures [31]

- la visualisation et l’anayse de la glande surrénale controlatérale.

Puis, l’analyse du rehaussement de la masse après injection du produit de contraste ce qui permet de calculer le paramètre du « Wash out » qui traduit le relargage du produit de contraste iodé par la tumeur, il permet de différencier les

60 adénomes des autres lésions dans les cas où la mesure de la densité spontané seule ne peut confirmer la nature bénigne ou maligne de la lésion [25].

Il consiste en l’injection d’1 mg/kg du produit de contraste iodé. Les acquisitions sont effectuées à 60s puis à 10 à 15 min après l’injection. La mesure de la densité doit être faite sur les mêmes zones que les coupes sans injection et selon les mêmes principes [1].

Le Wash out est calculé selon l’équation suivante : WA (absolue)= (P-R/P-S) ×100

WR (relatif)= P-R/P ×100

P : la valeur de rehaussement à 60 secondes R : la valeur de rehaussement à 10 ou 15 min S : la densité mesurée sans injection

Les différentes séries publiées permettent de retenir les valeurs minimales de 40% pour le Wash-out relatif et de plus de 60% pour le wash-out absolu pour pouvoir porter le diagnostic d’adénome avec une spécificité de 100% [1 ;18 ;28 ;29 ;32]. Toutefois, des densités spontanées inférieures à 10 UH et un « Wash out » relatif supérieur à 60% dues à un contenu lipidique ont été rapportés dans les phéochromocytomes [33 ;34]

ainsi l’étude du « Wash out » serait utile pour la caractérisation des IS dont la densité spontanée est supérieure à 10 UH [1 ;33 ;34]

61

62

b-imagerie par résonnance magnétique

Elle permet de localiser la lésion, d’orienter vers son caractère bénin ou malin et d’estimer ses relations avec les structures adjacentes (surtout vasculaires)

L’IRM de déplacement chimique a été montrée comme présentant un intérêt dans la caractérisation des adénomes, il s’agit des séquences de type «phase-opposition de phase » qui exploite la différence de résonance des protons de l’eau et de la graisse permettant une analyse du contenu lipidique de la tumeur qui est un élément orientant vers la bénignité [1 ;36 ;37 ;38] et ceci en utilisant un seuil de diminution du signal de 20% avec un seuil de sensibilité de 89 à 100% [1 ;39].

63 La caractérisation des masses surrénaliennes à l’IRM est utilisée en 1e intension si la messe a été découverte à l’IRM ou si il existe une contre indication à l’injection du produit de contraste pour l’étude du « Wash out » [1].

Dans notre série, elles nous ont permis de différencier entre masse bénigne et masse maligne et ceci en tenant compte de la taille de la masse, ses contours et l’existence de signes d’envahissement des organes de voisinage et chez certains cas l’association à des adénopathies ou des nodules hépatiques suspects de métastases. Ainsi, 41,6% de des IS étaient considérés comme bénins, ce qui rejoint les données de la littérature [122 ;123].

Malheureusement l’analyse des autres cirières n’a pas pu être faite chez nos patients : la densité spontanée à la TDM n’a été mesurée que chez un seul patient et l’IRM de déplacement chimique n’a été faite que chez un seul patient.

Ceci serait du à l’absence de consensus déterminant les éléments radiologiques pour la caractérisation des IS lors de l’exploration de nos IS.

Une analyse minutieuse des bilans radiologiques en matière d’IS pourra se faire par une sensibilisation des médecins radiologues à l’importance de leur interprétation et ses répercussions sur la prise en charge ultérieure des patients.

64

IV- anamnèse et examen clinique :

Après l’orientation de l’examen radiologique, un interrogatoire associé a un examen clinique soigneux nous a permis d’appuyer le diagnostic de malignité par la recherche de signes d’atteinte métastatiques ou d’orienter notre diagnostic vers une hypersécrétion méconnue jusqu’à lors [114 ;118 ;119]

ainsi, notre interrogatoire et l’examen clinique portaient sur la recherche de signes en rapport avec un syndrome métabolique ( HTA, obésité, diabète, dyslipidémie) pouvant orienter vers un ACIC ou un syndrome de Cushing chose qui est rapportée par plusieurs articles [1 ;85 ;86]

Il a été également recherché la notion de néoplasie endocrinienne multiple type II : carcinome médullaire de la thyroïde ou une hyperparathyroïdie pouvant orienter vers le diagnostic d’un phéochromocytome.

Nous avons cherché un contexte de néoplasie connue, de tuberculose, ou d’hydatidose.

La recherche d’un traumatisme ou d’une chirurgie abdominale récente oriente plutôt vers un hématome surrénalien.

Malheureusement et du fait même de la définition de l’IS, l’examen clinique était peu contributif ce qui est concordant avec la littérature [1]

Il a par contre orienté vers plus de désordres métaboliques et une HTA chez les patients porteurs d’une perturbation du bilan du cortisol chose qui a été rapportée par la littérature [85 ;87 ;88].

Par ailleurs, il a pu mettre en évidence une HTA associée à des crises vasomotrices chez une patiente. Ceci pourrait être expliqué par la prise abusive de l’HTA pour une HTA essentielle sans qu’elle bénéficie d’un bilan étiologique.

65

V- Evaluation de la sécrétion hormonale :

Ces explorations biologiques systématiques doivent permettre de dépister les tumeurs représentant par leur sécrétion un risque hormonal significatif. Elles n’ont le plus souvent pas de valeur d’orientation sur la nature maligne ou bénigne de la lésion, celle-ci reposant surtout sur l’imagerie.

a- Explorations systématiques :

Il est recommandé de rechercher systématiquement une hypersécrétion de catécholamines et de cortisol, de rechercher une hypokaliémie et une hyperglycémie [1 ;51].

La recherche systématique d’un phéochromocytome se justifie par la fréquence de cette tumeur sur les incidentalomes et le risque potentiel représenté par une hypersécrétion de catécholamine [8 ;53].

La prévalence des phéochromocytomes au sein des IS est de 1,5 à 23% en fonction des études [66 ;67 ;68 ;69]

Le dépistage du phéochromocytome peut se faire sur les dérivés métoxylés sur les urines de 24 heures avec mesure simultanée de la créatininurie [54]

ou par le dosage des métanephrines libres plasmatiques [55]

Une part importante des incidentalomes est représentée par les adénomes bénins responsables d’une hypersécrétion plus modeste de cortisol dite

« infra-clinique». Le degré d’autonomie sécrétoire des ACIC ainsi que l’intensité avec laquelle ceux-ci produisent du cortisol est excessivement variable d’une tumeur à l’autre. Il en résulte en un spectre biologique étendu qui explique la variabilité des critères utilisés pour retenir ce diagnostic [82].

66

Méthodes d’exploration Equipe Incidence au

sein des IS

Scintigraphie au Norchol* Ronci N, et al [80] 40%

Freinage standard à la dexaméthasone supérieur à 70nmol/l

Roboti C, et al [82] 30%

Existence de 2 anomalies biologiques de l’axe corticotrope :

- Cortisol après freinage minute à la dexaméthasone superieur à 140 nmol/l - Elévation du CLU

- ACTH matinale basse

- Rupture du cycle nycthéméral du cortisol - Elévation du cortisol plasmatique

vespéral

Reimondo G, et al [79] 5-10%

Tableau 6 : incidence des ACIC au sein des IS selon la méthode d’exploration

Enfin, une étude de suivi prospectif a pointé le caractère extrêmement fluctuant des anomalies biologiques qui peuvent disparaître chez des patients et apparaître chez d’autres [84].

67 Dans certaines études de cohorte, la prévalence de l’hypertension artérielle et à un moindre degré obésité, intolérance aux hydrates de carbone/diabète sucré semble plus importante chez les patients présentant un ACIC que chez les patients porteurs d’incidentalomes corticosurrénaliens caractérisés comme non sécrétants [85, 86]. La prévalence de l’hypertension artérielle, obésité et diabète sucré chez les patients présentant un ACIC est respectivement d’environ 90%, 50% et 40% [85, 87, 88].

Ces divers arguments suggèrent que les patients porteurs d’ACIC présentent un risque cardiovasculaire. A ce jour, 6 études d’intervention ont été publiées

[12 ;85 ;86 ;87 ;89 ;90]. Globalement, leurs résultats vont dans le sens de l’amélioration de l’hypertension artérielle chez la majorité des patients opérés. Une proportion moindre de patients présente une amélioration métabolique et pondérale. Néanmoins les études publiées souffrent de problèmes méthodologiques majeurs empêchant toute conclusion définitive [1]

A ce jour, il n’existe aucun consensus sur l’attitude thérapeutique à adopter chez les patients présentant un ACIC associé à des facteurs de risque cardiovasculaire. Il est indispensable de montrer avec un niveau de preuve suffisant si une intervention chirurgicale doit être préférée à une prise en charge médicale exclusive (modification des habitudes de vie, traitement pharmacologique optimal des facteurs de risque cardiovasculaire) [1]

Les patients ayant un test de freinage rapide à la dexaméthasone positif doivent être exploré plus complètement en deuxième intention, avec au minimum une mesure de la cortisolurie des 24h, du cortisol sanguin ou salivaire à minuit, et de l’ACTH [58 ;59]

68

b- Explorations en fonction du contexte :

La recherche d’une hypersécrétion d’aldostérone ne sera proposée que chez les sujets présentant une hypertension et/ou une hypokalémie. Il est alors suggéré d’effectuer en première intention un dosage sanguin d’aldostérone et rénine (ou activité rénine) en vérifiant les traitements médicamenteux pouvant interférer avec l’activité du système rénine angiotensine [60].

Le dosage des androgènes (testostérone, DHA ou SDHA) ou précurseurs (17 hydroxyprogestérone, composé S, DOC) ne sera pas systématique mais pourra être réalisé devant la suspicion de tumeur corticosurrénalienne maligne [61].

c- Exploration des IS bilatéraux :

Les explorations précédentes seront complétées par la réalisation d’un test de stimulation au Synacthène ordinaire (250 µg) sur la cortisolémie et la 17 hydroxyprogestrone, ainsi qu’un dosage sanguin d’ACTH. Ces explorations ont pour but de rechercher une insuffisance surrénale justifiant un traitement substitutif et orientant le diagnostic étiologique.

Le dosage de 17 hydroxyprogestérone a pour objectif de rechercher un déficit enzymatique en 21 hydroxylase [62].

En cas d’élévation des taux de 17 hydroxyprogestérone, une étude génétique sera proposée avant de pouvoir retenir le diagnostic de déficit enzymatique génétique [63]

Le dosage d’ACTH a pour objectif d’affirmer l’origine primaire du déficit surrénalien éventuel [1].

69 Dans notre série, le dosage de la kaliémie, les dérivés methoxylés sur les urines des 24h, le cortisol de 8h et du FLU ont été réalisé chez la majorité de nos patients.

Quand on se réfère aux données de la littérature, ce bilan est élargi à un test de freinage faible à la dexamethasone, la mesure de l’activité rénine, le dosage de l’aldostérone, de l’ACTH…. [1 ;116 ;118]

Ceci serait du à l’absence de consensus orientant la prise en charge de ce genre de pathologies lors de l’exploration de nos IS, et donc la recherche des pathologies les plus fréquentes : un hypercorticisme [67], ainsi que la recherche du phéochromocytome qui est une cause rare des IS mais qui peut mettre en jeu le pronostic vital soit spontanément ou en cas d’intervention chirurgicale ou de ponction de la lésion [109].

Le bilan hormonal a révélé un hypercorticisme chez 25% de nos patients ce qui reste inferieur par rapport à la littérature où leur prévalence est de 36 à 94% [67]

Ceci s’explique par les moyens de recherche de cette hypersécrétion avec absence d’utilisation du test de freinage à la dexaméthasone.

Il a également révélé un phéochromocytome, dont la prévalence est de 8,3% ceci rejoint les données de la littérature qui sont de l’ordre de 1,5 à 23% [67] ce serait dû au dosage systématique des dérivées methoxylées chez presque la totalité de nos patients.

Mais ces données restent insuffisantes pour qu’elles soient comparées à celles de la littérature vu le nombre de patients de notre série qui est réduit et l’absence de recherche d’autres étiologies des IS et ainsi la prise à tort d’IS secrétant pour des masses non secretantes.

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d- Exploration fonctionnelle :

la scintigraphie au iodméthylcholéstérol (Norchol*) : Le dernier consensus de

la SFE la recommande en 2e _{intension pour les tumeurs de 2à 5cm de nature} indéterminée au scanner afin de participer au diagnostic de probable ACIC sur les données couplées au scanner et des examens biologiques corticotropes [1]

Scintigraphie à la méta-iodo-benzyl-guanidine (MIBG) : est recommandée :

- en cas d’élévation nette des dérivés méthoxylés, pour rechercher en préopératoire des arguments en faveur de phéochromocytomes multiples et/ou malins.

- _{-avant la chirurgie d’une masse indéterminée au scanner avec des dérivés} méthoxylés limites ou variables à des prélèvements répétés [1]

Imagerie fonctionnelle par tomographie avec émission de positrons avec le 18F-FDG : est indiqué pour l’exploration d’un IS dans un contexte de néoplasie, si

les résultats de la TDM ne sont pas concluants [1].

Malheureusement, dans notre série, aucun patient n’a bénéficié d’une exploration fonctionnelle de la masse surrénalienne. Ceci serait dû au coût et la non accessibilité a ce genre d’explorations.

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VI- La biopsie de la masse surrénalienne :

Après élimination d’un phéochromocytome, la biopsie surrénalienne présente une excellente sensibilité et spécificité pour mettre en évidence le caractère métastatique d’une masse surrénalienne [48].

pour beaucoup d’équipes, ses indications ont reculé au profit de l’imagerie conventionnelle [49 ;50] ainsi elle est recommandée chez les patients avec antécédents de néoplasie [1]

Dans notre série, elle a été réalisée chez une seule patiente qui ne présentait pas d’antécédents de néoplasie chose qui est discordante avec les données de la littérature [1]

Le résultat était non concluant ceci serait dû à l’absence d’équipe chirurgicale entrainée à ce genre d’intervention.

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VII- prise en charge des IS

1- chirurgie :

L’idication d’exérèse chirurgicale d’un IS sera prise de manière pluridisciplinaire après la réalisation du bilan morphologique et biologique,

Ainsi, Les principales indications sont [1] :

1. un IS secrétant de manière patente (phéochromocytome, adénome de Conn ou adénome cortisolique) et cette sécrétion est connue comme potentiellement délétère à plus ou moins longue échéance (ACIC).

2. L’incidentalome correspond à une tumeur maligne ou à risque de l’être. Cette appréciation repose avant tout sur les données de l’imagerie. Les indications de la chirurgie seront donc larges pour les tumeurs de taille > 4 cm.

3. Plus rarement, l’incidentalome est à même de donner lieu à des signes, des symptômes et/ou des complications d’ordre local.

Au-delà des critères tenant à la nature sécrétoire et/ou histologique de l’IS, il sera également important de considérer divers critères tenant au patient lui-même tel que l’opérabilité et l’accessibilité à une équipe chirurgicale entrainée.

Il est important de ne pas « étendre » les indications de résection chirurgicale des IS en raison des indéniables progrès de la chirurgie, et par ce qu’elle n’est pas dénuée de risques [95]

Les risques représentés par l’exérèse d’une lésion sécrétante concernent essentiellement les phéochromocytomes et adénomes cortisoliques. Les risques hémodynamiques péri et post-opératoires ainsi que les répercussions métaboliques des phéochromocytomes sont bien connus [96, 97].