HAL Id: dumas-01781712
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attention particulière ?
Éléonore Chartier
To cite this version:
Éléonore Chartier. Grossesses chez les mineures prises en charge à Rennes : les adolescentes de moins de 15 ans justifient-elles une attention particulière ?. Sciences du Vivant [q-bio]. 2017. �dumas-01781712�
ANNEE 2017
THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1
sous le sceau de l’Université Bretagne Loire Thèse en vue du
DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
présentée par
Eléonore CHARTIER
Née le 3 Mars 1989 à Rennes
_____________________________________
Grossesses chez
les mineures
prises en charge à
Rennes : les
adolescentes de
moins de 15 ans
justifient-elles une
attention
particulière ?
Thèse soutenue à Rennes
le 12 octobre 2017
Devant le jury composé de
Mariannick LE GUEUT
Professeur de médecine légale et
droit de la santé à l’Université de
Rennes1
Vincent LAVOUE
Professeur de
gynécologie-obstétrique à l’Université de Rennes 1
Sidonie CHHOR
Maître de conférences, département
de médecine général, Université de
Rennes 1
Marion PIERRE
Médecin légiste pédiatre au CHU de
Rennes
PROFESSEURS UNIVERSITAIRES - PRATICIENS HOSPITALIERS
Nom Prénom
Sous-section de CNU
ANNE-GALIBERT Marie Dominique Biochimie et biologie moléculaire BELAUD-ROTUREAU Marc-Antoine Histologie; embryologie et
cytogénétique
BELLISSANT Eric Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie BELLOU Abdelouahab Thérapeutique; médecine d'urgence;
addictologie
BELOEIL Hélène Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence
BENDAVID Claude Biochimie et biologie moléculaire
BENSALAH Karim Urologie
BEUCHEE Alain Pédiatrie
BONAN Isabelle Médecine physique et de réadaptation BONNET Fabrice Endocrinologie, diabète et maladies
métaboliques; gynécologie médicale
BOUDJEMA Karim Chirurgie générale
BOUGET Jacques
Professeur des Universités en surnombre
Thérapeutique; médecine d'urgence; addictologie
BOUGUEN Guillaume Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
BOURGUET Patrick
Professeur des Universités Emérite
Biophysique et médecine nucléaire
BRASSIER Gilles Neurochirurgie
BRETAGNE Jean-François Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
BRISSOT Pierre
Professeur des Universités en surnombre
Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
CARRE François Physiologie
CATROS Véronique Biologie cellulaire
CATTOIR Vincent Bactériologie-virologie; hygiène hospitalière
CHALES Gérard
Professeur des Universités Emérite
Rhumatologie
CORBINEAU Hervé Chirurgie thoracique et Cardiovasculaire
CUGGIA Marc Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication
DARNAULT Pierre Anatomie
DAUBERT Jean-Claude
Professeur des Universités Emérite
Cardiologie
PROFESSEURS UNIVERSITAIRES - PRATICIENS HOSPITALIERS
Nom Prénom
Sous-section de CNU
DAYAN Jacques
Professeur des Universités associé, à mi-temps
Pédopsychiatrie; addictologie DE CREVOISIER Renaud Cancérologie; radiothérapie
DECAUX Olivier Médecine interne; gériatrie et biologie du vieillissement; addictologie
DESRUES Benoît Pneumologie; addictologie
DEUGNIER Yves
Professeur des Universités en surnombre
Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
DONAL Erwan Cardiologie
DRAPIER Dominique Psychiatrie d'adultes; addictologie
DUPUY Alain Dermato-vénéréologie
ECOFFEY Claude Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence
EDAN Gilles Neurologie
FERRE Jean Christophe Radiologie et imagerie Médecine
FEST Thierry Hématologie; transfusion
FLECHER Erwan Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
FREMOND Benjamin Chirurgie infantile
GANDEMER Virginie Pédiatrie
GANDON Yves Radiologie et imagerie Médecine
GANGNEUX Jean-Pierre Parasitologie et mycologie
GARIN Etienne Biophysique et médecine nucléaire GAUVRIT Jean-Yves Radiologie et imagerie Médecine
GODEY Benoit Oto-rhino-laryngologie
GUGGENBUHL Pascal Rhumatologie
GUIGUEN Claude
Professeur des Universités Emérite
Parasitologie et mycologie
GUILLÉ François Urologie
GUYADER Dominique Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
HOUOT Roch Hématologie; transfusion
HUGÉ Sandrine
Professeur des Universités associé
PROFESSEURS UNIVERSITAIRES - PRATICIENS HOSPITALIERS
Nom Prénom
Sous-section de CNU
HUSSON Jean-Louis
Professeur des Universités Emérite
Chirurgie orthopédique et traumatologique HUTEN Denis
Professeur des Universités Emérite
Chirurgie orthopédique et traumatologique JEGO Patrick Médecine interne; gériatrie et biologie
du vieillissement; addictologie
JEGOUX Franck Oto-rhino-laryngologie
JOUNEAU Stéphane Pneumologie; addictologie
KAYAL Samer Bactériologie-virologie;
hygiène hospitalière
KERBRAT Pierre Cancérologie; radiothérapie LAMY DE LA CHAPELLE Thierry Hématologie; transfusion
LAVIOLLE Bruno Pharmacologie fondamentale;
pharmacologie clinique; addictologie
LAVOUE Vincent Gynécologie-obstétrique;
gynécologie médicale
LE BRETON Hervé Cardiologie
LE GUEUT Mariannick
Professeur des Universités en surnombre
Médecine légale et droit de la santé
LE TULZO Yves Réanimation; médecine d'urgence
LECLERCQ Christophe Cardiologie
LEDERLIN Mathieu Radiologie et imagerie Médecine LEGUERRIER Alain
Professeur des Universités en surnombre
Chirurgie thoracique et cardiovasculaire LEJEUNE Florence Biophysique et médecine nucléaire
LEVEQUE Jean Gynécologie-obstétrique;
gynécologie médicale
LIEVRE Astrid Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
MABO Philippe Cardiologie
MENER Eric
(Professeur associé des universités de MG)
Médecine générale
MEUNIER Bernard Chirurgie digestive
MICHELET Christian Maladies infectieuses; maladies tropicales MOIRAND Romain Gastroentérologie; hépatologie;
addictologie
MORANDI Xavier Anatomie
MOREL Vincent (Professeur associé)
Thérapeutique; médecine d'urgence; addictologie
PROFESSEURS UNIVERSITAIRES - PRATICIENS HOSPITALIERS
Nom Prénom
Sous-section de CNU
MORTEMOUSQUE Bruno Ophtalmologie
MOSSER Jean Biochimie et biologie moléculaire
MOURIAUX Frédéric Ophtalmologie
MYHIE Didier
(Professeur associé des universités de MG)
Médecine générale
ODENT Sylvie Génétique
OGER Emmanuel Pharmacologie fondamentale;
pharmacologie clinique; addictologie PARIS Christophe Médecine et santé au travail
PERDRIGER Aleth Rhumatologie
PLADYS Patrick Pédiatrie
RAVEL Célia Histologie; embryologie et cytogénétique
RIFFAUD Laurent Neurochirurgie
RIOUX-LECLERCQ Nathalie Anatomie et cytologie pathologiques ROBERT-GANGNEUX Florence Parasitologie et mycologie
ROPARS Mickaël Chirurgie orthopédique et traumatologique SAINT-JALMES Hervé Biophysique et médecine nucléaire
SEGUIN Philippe Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence
SEMANA Gilbert Immunologie
SIPROUDHIS Laurent Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
SOMME Dominique Médecine interne; gériatrie et biologie du vieillissement; addictologie
SULPICE Laurent Chirurgie générale
TADIÉ Jean Marc Réanimation; médecine d'urgence
TARTE Karin Immunologie
TATTEVIN Pierre Maladies infectieuses; maladies tropicales TATTEVIN-FABLET Françoise
(Professeur associé des universités de MG)
Médecine générale
THIBAULT Ronan Nutrition
THIBAULT Vincent Bactériologie-virologie; hygiène hospitalière
PROFESSEURS UNIVERSITAIRES - PRATICIENS HOSPITALIERS
Nom Prénom
Sous-section de CNU
THOMAZEAU Hervé Chirurgie orthopédique et traumatologique TORDJMAN Sylvie Pédopsychiatrie; addictologie
VERHOYE Jean-Philippe Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
VERIN Marc Neurologie
VIEL Jean-François Epidémiologie, économie de la santé et prévention
VIGNEAU Cécile Néphrologie
VIOLAS Philippe Chirurgie infantile
WATIER Eric Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique; brûlologie
WODEY Eric Anesthésiologie-réanimation;
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS
HOSPITALIERS
Nom Prénom
Sous-section de CNU
ALLORY Emmanuel(MC associé - MG) Médecine générale AME-THOMAS Patricia Immunologie
AMIOT Laurence (Baruch) Hématologie; transfusion
BARDOU-JACQUET Edouard Gastroentérologie; hépatologie; addictologie
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BOUSSEMART Lise Dermato-vénéréologie CABILLIC Florian Biologie cellulaire CAUBET Alain
CHHOR-QUENIART Sidonie (Maître de conférence associé des universités de MG)
Médecine et santé au travail Médecine générale
DAMERON Olivier Informatique
DE TAYRAC Marie Biochimie et biologie moléculaire DEGEILH Brigitte Parasitologie et mycologie
DUBOURG Christèle Biochimie et biologie moléculaire DUGAY Frédéric Histologie; embryologie et
cytogénétique EDELINE Julien
FIQUET Laure
(Maître de conférence associé des universités de MG)
Cancérologie; radiothérapie Médecine générale
GALLAND Françoise Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques; gynécologie médicale GARLANTEZEC Ronan Epidémiologie, économie de la santé
et prévention
GOUIN Isabelle épouse THIBAULT Hématologie; transfusion GUILLET Benoit Hématologie; transfusion
HAEGELEN Claire Anatomie
JAILLARD Sylvie Histologie; embryologie et cytogénétique
KALADJI Adrien Chirurgie vasculaire; médecine vasculaire
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS
HOSPITALIERS
Nom Prénom
Sous-section de CNU
LAVENU Audrey Sciences physico-chimiques et technologies pharmaceutiques LE GALL François Anatomie et cytologie
pathologiques
LEMAITRE Florian Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie
MAHÉ Guillaume Chirurgie vasculaire; médecine vasculaire
MARTINS Pédro Raphaël Cardiologie MATHIEU-SANQUER Romain Urologie
MENARD Cédric Immunologie
MOREAU Caroline Biochimie et biologie moléculaire MOUSSOUNI Fouzia Informatique
PANGAULT Céline Hématologie; transfusion RENAUT Pierric(MC associé - MG) Médecine générale
ROBERT Gabriel Psychiatrie d'adultes; addictologie
SAULEAU Paul Physiologie
SCHNELL Frédéric Physiologie THEAUDIN Marie épouse SALIOU Neurologie
TURLIN Bruno Anatomie et cytologie pathologiques
VERDIER Marie-Clémence(Lorne) Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie
REMERCIEMENTS
Madame le Professeur Mariannick LE GUEUT
Professeur de médecine légale et droit de la santé à l’Université de Rennes1
Vous me faites l'honneur de présider le jury de cette thèse ; veuillez trouver en ces lignes l'expression de ma sincère gratitude.
Monsieur le Professeur Vincent LAVOUE
Professeur de gynécologie-obstétrique à l’Université de Rennes 1
Je vous remercie d'avoir accepté de faire partie de ce jury et de juger mon travail. Veuillez trouver ici l'expression de ma sincère reconnaissance.
Madame le Docteur Sidonie CHHOR
Maître de conférences, département de médecine général, Université de Rennes 1 Vous avez accepté de faire partie de mon jury de thèse. Je vous remercie de l'intérêt que vous portez à mon travail.
Madame le Docteur Marion PIERRE
Médecin légiste pédiatre au CHU de Rennes
Je te remercie de m'avoir proposé ce sujet de thèse et d'en avoir accepté l'encadrement. Merci pour la confiance que tu m’as accordé, tes encouragements et ta disponibilité au cours de ce travail.
Madame le Docteur Marie-Hélène Barthes Fline
Gynécologue-obstétricien au Centre hospitalier privé de Saint-Grégoire
Votre aide nous a été précieuse quant aux données du CHP. Merci pour votre collaboration.
Monsieur Maxime Esvan
Biostatisticien, Service de Pharmacologie Clinique – CIC Inserm
Merci pour ton aide dans la réalisation des statistiques, et pour l’intérêt que tu as porté à notre travail.
Remerciements personnels
A toute ma famille, mes parents mon frère et ma soeur. Merci pour votre amour, vos sacrifices et votre soutien sans faille depuis toujours. Rien n'aurait été possible sans vous. J’essayerai de vous rendre fiers à travers la médecine que je pratiquerai.
A mes acolytes de toujours, Adrien, Charles, Jmax, Olivier et PY, vous qui êtes à mes côtés depuis la petite enfance. A tous nos souvenirs inoubliables, nos voyages, nos fous rires, nos tattoos… Lil’sista vous aime les gars !
A mes rayons de soleil, Cécile, Maela, Perrine et Bouchra. Notre amitié a débuté il y a 10 ans sur les bancs de la fac, et perdure toujours malgré la distance. Votre amitié m’est précieuse. Merci tout simplement d’être ce que vous êtes.
A mes belles gosses de l’externat, Cécile, Céline, Elly, Jenny et Emy. Que ce soit dans les moments de révisions pour l’ecn ou les soirées médecines, on ne s’est jamais quittées durant ces 5 ans. Les études de médecine m’auraient parue bien fades sans vous… Merci les filles !
A Ninam, Mélo, et Julie, des amies de longue date, qui sont toujours de bons conseils et qui comptent beaucoup pour moi.
A mes co-internes des urgences dont Kim, Romain, Justine, Camille, Marie et Mireille, avec qui j’ai fait mes premiers pas dans le monde de l’internat. Un super semestre passé en votre compagnie qui a surement contribué à mon envie d’y retourner ! A mes chers dinanais, juju, panchette, la frontale, choteau, mimi&thib, nico, chachatte, yaya&robert, soupape de décompression indispensable durant l'internat. J’ai eu tellement de chance de croiser votre chemin… et j’espère que cela durera encore longtemps.
A ceux que j'oublie dans ces remerciements et qui comptent.
TABLE DES MATIERES
I.
INTRODUCTION ………..p.15
II. MATERIEL ET METHODE….……….p.16
A. Méthode de sélection
B. Méthode d'observation
C. Méthode d'évaluation
D. Analyses statistiques
E. Aspect éthique et juridique
III. RESULTATS……….p.18
A. Caractéristiques de la population
B. Critères de vulnérabilité
C. Parcours de soin
IV.
DISCUSSION……….p.31
A. Seuil à 15 ans
B. Désir de grossesse
C. Risque médical
D. Parcours de soin
Biais
V. CONCLUSION……….…………..p.36
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES….…….p.38
ANNEXE……….………...p.40
A. Modification du seuil à 16 ans : Cut-off à 192 mois
B. Modification du seuil à 17 ans : Cut-off à 204 mois
Liste des tableaux
1- Caractéristiques générales de la population étudiée 2- Critères de vulnérabilité
Annexe
Tableau de la comparaison des données avec un seuil à 16 ans et 17 ans
A. Cut off à 192 mois (16 ans)
- Tableau 1 : Description de la population en fonction de l’âge maternel - Tableau 2 : Suivi de la grossesse en fonction de l’âge maternel
B. Cut off à 204 mois (17 ans)
- Tableau 1 : Description de la population en fonction de l’âge maternel - Tableau 2 : Suivi de la grossesse en fonction de l’âge maternel
Liste des figures
1- Diagramme de flux des grossesses chez les mineures prises en charge à Rennes entre 2015 et 2016
2- Nombre de mineures ayant eu des rapports sexuels non consentis 3- Nombre de mineures ayant subi des violences physiques
4- Fréquentation d’un service d’urgences par les mineures 5- Hospitalisation chez les moins de 15 ans
I. INTRODUCTION
Une grossesse chez une mineure recouvre bien des situations singulières et disparates. De l’oubli d’une contraception chez une jeune quasiment majeure aux violences sexuelles d’une enfant tout juste pubère, ces adolescentes ne bénéficient pas de la même prise en charge, dès la rencontre avec le professionnel qui peut être : médecin généraliste, sage-femme, gynécologue, pédiatre…L’usage veut que les services de pédiatrie prennent en charge les enfants de moins de 16 ans. Au CHU de Rennes, il a été fait le choix d’impliquer le pédiatre systématiquement lors d’une prise en charge d’une mineure de moins de 15 ans. L’hospitalisation lorsqu’elle a lieu est proposée en pédiatrie. Ce seuil de 15 ans existe également en matière pénale puisqu’il s’agit d’un facteur aggravant en cas d’infraction à caractère sexuel. Avant 20061, il était
possible sous conditions de se marier à 15 ans. Si l’on suppose qu’au seuil de 15 ans est associée une plus grande vulnérabilité en deçà, aucune donnée n’est retrouvée dans la littérature médicale à notre connaissance. Démontrer qu’il existe des critères de vulnérabilité significativement plus importants chez les moins de 15 ans présente un intérêt scientifique et sanitaire, dans un souci d’améliorer le parcours de soin et ce, dès le début de la découverte de grossesse en milieu non hospitalier. En 2017, ce seuil de vulnérabilité est-il toujours à 15 ans ?
Ainsi, l’objectif principal de cette étude est de confirmer ou non la justification d’un seuil de 15 ans pour les grossesses chez les mineures en comparant des critères de vulnérabilité préalablement définis, entre deux groupes (≤15 ans et >15 ans). La comparaison sera également faite avec un seuil de 16 ans et de 17 ans.
L’objectif secondaire est de comparer le parcours de soin de ces deux groupes.
1 Loi n° 2006-399 du 4 avril 2006 renforçant la prévention et la répression des violences au sein du couple ou commises contre les mineurs
II. MATERIEL ET METHODE
Il s’agit d’une étude rétrospective de cohorte bi-centrique au Centre hospitalo-universitaire (CHU) de Rennes et au Centre hospitalier privé de St Grégoire (CHP), s’étendant du 1er janvier 2015 au 31 décembre 2016. Nous n’avons pu accéder aux données de la Clinique mutualiste La Sagesse à Rennes.
A. Méthode de sélection
Les critères d’inclusion étaient toutes les mineures de moins de 18 ans, enceintes, ayant consultées au CHU de Rennes ou au CHP, qu’elles y aient accouché ou non. Les critères d’inclusion comprenaient les patientes dont le dossier médical faisait apparaître les diagnostics suivants au niveau des cotations du programme de médicalisation des systèmes d’information : grossesse confirmée, grossesse constatée fortuitement, surveillance d’une première grossesse normale, surveillance d’une autre grossesse normale, surveillance d’une grossesse normale, surveillance d’une grossesse avec antécédent de stérilité, surveillance d’une grossesse avec antécédent d’avortement, surveillance d’une grossesse avec d’autres antécédents obstétricaux pathologiques et difficultés à procréer, surveillance d’une grossesse avec antécédent de soins prénatals insuffisants, surveillance d’une primipare très jeune, surveillance d’une grossesse à haut risque du fait de problèmes sociaux, surveillance d’autres grossesses à haut risque et surveillance de grossesse à haut risque.
Les critères d’exclusion étaient toutes les femmes enceintes de plus de 18 ans.
B.
Méthode d’observation
Les données étaient recueillies à partir des dossiers médicaux des mineures. Les données colligées étaient regroupées en trois catégories.
Les caractéristiques générales de la population : âge du père et de la mère de l’enfant à naître, leur statut marital/lieu de vie, niveau de scolarité de la mère, pays d’origine de l’adolescente, éventuelle arrivée en France pendant la grossesse, existence d’une contraception.
Les critères de vulnérabilité étaient définis ainsi : contexte familial de l’adolescente (parents divorcés, parents décédés), présence auprès de l’adolescente du père de l’enfant à naître, notion de tabagisme pendant la grossesse, consommation d’autres toxiques, antécédent d’infection sexuellement transmissible (IST), antécédents obstétricaux, terme au diagnostic de la grossesse, complications obstétricales de la grossesse actuelle, antécédents psychiatriques, désir de la grossesse actuelle, notion d’un rapport sexuel non consenti à l’origine de la grossesse, existence de violences physiques, issue de la grossesse : menée à terme, interruption volontaire de grossesse (IVG) ou interruption médicale de grossesse (IMG).
Le parcours de soin : régularité du suivi de la grossesse (3 échographies et une consultation mensuelle), praticiens consultés et lieux de consultation et/ou suivi : médecin généraliste, sage-femme libérale, Service d’accompagnement des femmes enceintes en difficulté (SAFED), clinique, centre de planification familiale, urgences pédiatriques et gynécologiques et le lieu d’hospitalisation au CHU de Rennes : pédiatrie ou gynécologie-obstétrique.
C. Méthode d’évaluation
L’objectif principal de cette étude était de confirmer ou non la justification d’un seuil de vulnérabilité en deçà de 15 ans pour les mineures enceintes. Pour cela, les critères sus-cités étaient comparés pour les deux groupes moins de 15 ans et strictement supérieur à 15 ans.
Une modification de l’âge seuil (cut-off) à 16 ans et 17 ans a été réalisée afin de valider l’hypothèse d’un seuil de vulnérabilité à 15 ans. La modification du cut-off à 14 ans n’a pu être réalisée en raison du manque d’effectif dans le groupe <14 ans.
D. Analyses statistiques
Elles ont été réalisées avec l’aide de Mr ESVAN, biostatisticien du service de Pharmacologie Clinique au CHU de Rennes Les variables quantitatives étaient comparées entre les groupes (en fonction du cut-off de l’âge maternel) par des tests de Student (S). Les variables qualitatives étaient comparées entre les groupes grâce au test du Khi2 (K) ou du test exact de Fisher (F).
Un p <0,05 était considéré comme statistiquement significatif. Lorsqu’il existait des données manquantes, le nombre total de l’effectif est indiqué par N=.
E.
Aspect éthique et juridique
L’étude avait reçu un avis favorable du comité d’éthique du CHU de RENNES.
Chaque mineure ainsi que ses parents étaient informés par courrier de l’utilisation anonymisée de leurs données. Lorsque le dossier indiquait que le ou les parents n’étaient pas informés de la grossesse de leur fille mineure, aucun document ne leur était envoyé. Lorsque la patiente était devenue majeure au moment de l’étude, le courrier lui était envoyé à elle seule. Leur absence d’opposition était recueillie. En cas de refus, les patientes devaient se prononcer. Au total, quatre refus étaient recensés.
III. RESULTATS
A. Caractéristiques de la population
Entre le 1er janvier 2015 et le 31 décembre 2016, 195 patientes étaient prises en charge au CHU et 7 au CHP de Saint-Grégoire pour une grossesse. Parmi elles, 30 patientes étaient âgées de moins de 15 ans (inclus) et 172 de plus de 15 ans (Figure 1). L’âge de l’ensemble de la population se situait entre 13 ans à 17 ans.
Figure 1 – Diagramme de flux des grossesses chez les mineures prises en charge à Rennes entre 2015 et 2016.
Aucune différence significative n’était retrouvée entre les groupes. Ces jeunes filles vivaient en majorité chez leurs parents (n=18 chez les moins de 15 ans et n=61 pour les plus de 15 ans), et étaient principalement d’origine française (n=18 et n=69). Elles étaient pour la plupart scolarisées et poursuivaient une filière générale (n=17 et n=50).
L’âge moyen du père de l’enfant à naître était respectivement de 16 ans et de 18.5 ans pour les moins de 15 ans et les plus de 15 ans.
Le plus souvent, elles n’avaient pas de contraception (n=15 et n=69). L’ensemble des caractéristiques est résumé dans le tableau 1.
Variable Global Age maternel <= 180 mois
Age maternel
> 180 mois p Age maternel (mois) 201 (1) 29 (1) 172 (0) NA
198.2 ± 12.9 174.5 ± 7.2 202.2 ± 8.6 (156.0 ; 192.0 ; 201.0 ; 208.0 ; 215.0) (156.0 ; 171.0 ; 177.0 ; 180.0 ; 180.0) (181.0 ; 197.0 ; 203.5 ; 210.0 ; 215.0)
Age paternel (mois) 65 (137) 17 (13) 48 (124) p = 0.0632 (S)
212.7 ± 36.8 192.4 ± 55.7 219.9 ± 24.1 (60.0 ; 204.0 ; 216.0 ; 228.0 ; 288.0) (60.0 ; 180.0 ; 204.0 ; 228.0 ; 264.0) (168.0 ; 204.0 ; 216.0 ; 234.0 ; 288.0) Origine 118 (84) 22 (8) 96 (76) p = 0.6799 (F) Française 87 (73.7%) 18 (81.8%) 69 (71.9%) Guyane 7 (5.9%) 1 (4.5%) 6 (6.3%) Africaine 7 (5.9%) 1 (4.5%) 6 (6.3%) Roumaine 8 (6.8%) 1 (4.5%) 7 (7.3%) Haïti 1 (0.8%) 1 (4.5%) Turque 1 (0.8%) 1 (1.0%) Mayotte 4 (3.4%) 4 (4.2%) Portugaise 3 (2.5%) 3 (3.1%) Lieu de vie 118 (84) 22 (8) 96 (76) p = 0.7205 (F) SDF 2 (1.7%) 2 (2.1%)
Chez ses parents 79 (66.9%) 18 (81.8%) 61 (63.5%)
En couple 15 (12.7%) 1 (4.5%) 14 (14.6%)
Seule 3 (2.5%) 3 (3.1%)
Avec une tierce personne 3 (2.5%) 3 (3.1%)
En foyer 9 (7.6%) 1 (4.5%) 8 (8.3%) En famille d'accueil 6 (5.1%) 2 (9.1%) 4 (4.2%) Prison 1 (0.8%) 1 (1.0%) Niveau scolaire 116 (86) 22 (8) 94 (78) p = 0.1337 (F) Déscolarisée 33 (28.4%) 3 (13.6%) 30 (31.9%) Filière générale 67 (57.8%) 17 (77.3%) 50 (53.2%) Filière spécialisée 16 (13.8%) 2 (9.1%) 14 (14.9%) Contraception 112 (90) 19 (11) 93 (79) p = 0.6634 (F) Non 84 (75.0%) 15 (78.9%) 69 (74.2%) Pilule œstroprogestative 14 (12.5%) 1 (5.3%) 13 (14.0%) Préservatif 12 (10.7%) 3 (15.8%) 9 (9.7%) Patch dermique 1 (0.9%) 1 (1.1%) Pilule progestative 1 (0.9%) 1 (1.1%)
Variable Global Age maternel <= 180 mois Age maternel > 180 mois p Statut marital 119 (83) 22 (8) 97 (75) p = 1.0000 (F) Célibataire 116 (97.5%) 22 (100.0%) 94 (96.9%) Mariée 3 (2.5%) 3 (3.1%)
Tableau 1- Caractéristiques générales de la population étudiée
B. Critères de Vulnérabilité
La comparaison entre les deux groupes a permis de mettre en évidence l’existence de critères significativement plus fréquents chez les moins de 15 ans.
Le nombre de parents divorcés était significativement plus important (p=0,001). En effet, 7 parents de mineures de moins de 15 ans (N=22) étaient divorcés contre 5 pour les mineures de plus de 15 ans (N=95).
D’autre part, la découverte de la grossesse était significativement plus tardive d’un mois chez les moins de 15 ans : 87,1jours (2,9 mois) en moyenne contre 57,1jours (1,9 mois) (p=0,006).
Les violences sexuelles étaient plus importantes (p= 0,02). Trois grossesses sur 22 étaient issues d’un rapport sexuel non consenti chez les moins de 15 ans contre 2 grossesses sur 97 chez les plus de 15 ans (figure 2).
Parmi les trois mineures de moins de 15 ans, l’une réalisait une IVG et les deux autres poursuivaient leur grossesse dans un contexte de découverte tardive à plus de 8 mois de grossesse. Parmi les deux mineures de plus de 15 ans, l’une gardait la grossesse et l’autre réalisait une IMG à 15 semaines d’aménorrhée.
Il existait également significativement plus de violences physiques chez les mineures de moins de 15 ans (p = 0,03). Dans chaque groupe, 5 mineures subissaient des violences physiques (N=22 pour les moins de 15 ans vs N=95 pour les plus de 15 ans). La répartition des violences physiques en fonction de leur auteur est présentée dans la figure 3.
Figure 3-Nombre de mineures ayant subi des violences physiques en fonction de leur auteur
Le seul critère de vulnérabilité significativement plus fréquent chez les plus de 15 ans était la consommation de tabac pendant la grossesse (n=4, N=22 chez les moins de 15 ans ; n=42, N=97 chez les plus de 15 ans).
Il n’y avait pas de différence significative concernant le désir de grossesse, la prise de toxiques (hors tabac), les antécédents psychiatriques ou d’IST. Il n’y avait pas non plus de différence concernant la présence du père de l’enfant à naître qui était le plus souvent absent au cours de la grossesse dans les deux groupes (n=15 vs n=75). L’ensemble des données est synthétisé dans le tableau 2. Les résultats significatifs sont identifiés par une étoile.
0 1 2 3 4 5
Total Par le père ou beau père Par le conjoint Par tierce personne Par père et conjoint
Violences physiques
< ou = 15 ans > 15 ansVariable Global Age maternel <= 180 mois Age maternel > 180 mois p Parent(s) décédé(s) ou parti(s) 119 (83) 22 (8) 97 (75) p = 1.0000 (F) Non 112 (94.1%) 21 (95.5%) 91 (93.8%) Oui 7 (5.9%) 1 (4.5%) 6 (6.2%) Parents divorcés 119 (83) 22 (8) 97 (75) p = 0.0013 (F)* Non 107 (89.9%) 15 (68.2%) 92 (94.8%) Oui 12 (10.1%) 7 (31.8%) 5 (5.2%) Arrivée en France pendant la grossesse 119 (83) 22 (8) 97 (75) p = 0.6862 (F) Non 109 (91.6%) 21 (95.5%) 88 (90.7%) Oui 10 (8.4%) 1 (4.5%) 9 (9.3%) Tabac 119 (83) 22 (8) 97 (75) p = 0.0289 (K) Non 73 (61.3%) 18 (81.8%) 55 (56.7%) Oui 46 (38.7%) 4 (18.2%) 42 (43.3%) Père présent 119 (83) 22 (8) 97 (75) p = 0.5637 (K) Non 87 (73.1%) 15 (68.2%) 72 (74.2%) Oui 32 (26.9%) 7 (31.8%) 25 (25.8%) ATCD grossesse 119 (83) 22 (8) 97 (75) p = 1.0000 (F) Non 105 (88.2%) 20 (90.9%) 85 (87.6%) Grossesse à terme 4 (3.4%) 4 (4.1%) IVG 10 (8.4%) 2 (9.1%) 8 (8.2%) Age de l'ATCD de grossesse 13 (84) 2 (8) 11 (76) p = 0.2291 (W) 179.0 ± 18.9 165.5 ± 13.4 181.5 ± 19.2 (156.0 ; 156.0 ; 180.0 ; 192.0 ; 213.0) (156.0 ; 156.0 ; 165.5 ; 175.0 ; 175.0) (156.0 ; 156.0 ; 180.0 ; 197.0 ; 213.0)
Variable Global Age maternel <= 180 mois Age maternel > 180 mois p IST 112 (90) 19 (11) 93 (79) p = 0.4754 (F) Non 101 (90.2%) 16 (84.2%) 85 (91.4%) Condylomes 5 (4.5%) 2 (10.5%) 3 (3.2%) Bartholinite 1 (0.9%) 1 (1.1%) Chlamydia ou gonocoque 5 (4.5%) 1 (5.3%) 4 (4.3%) Grossesse désirée 119 (83) 22 (8) 97 (75) p = 1.0000 (F) Non 106 (89.1%) 20 (90.9%) 86 (88.7%) Oui 13 (10.9%) 2 (9.1%) 11 (11.3%)
Rapport sexuel non
consenti 119 (83) 22 (8) 97 (75) p = 0.0197 (F)* Non 114 (95.8%) 19 (86.4%) 95 (97.9%) Membre de famille 2 (1.7%) 2 (9.1%) Inconnu 3 (2.5%) 1 (4.5%) 2 (2.1%) Violences physiques 119 (83) 22 (8) 97 (75) p = 0.0327 (F)* Non 109 (91.6%) 17 (77.3%) 92 (94.8%)
Par le père ou beau
père 4 (3.4%) 2 (9.1%) 2 (2.1%)
Par le conjoint 3 (2.5%) 2 (9.1%) 1 (1.0%)
Par tierce personne 2 (1.7%) 1 (4.5%) 1 (1.0%)
Par père et conjoint 1 (0.8%) 1 (1.0%)
ATCD psy/suivi 117 (85) 22 (8) 95 (77) p = 1.0000 (F) Non 105 (89.7%) 21 (95.5%) 84 (88.4%) Dépression/ risque suicidaire 8 (6.8%) 1 (4.5%) 7 (7.4%) Angoisse 2 (1.7%) 2 (2.1%) Agressivité 2 (1.7%) 2 (2.1%)
Variable Global Age maternel <= 180 mois Age maternel > 180 mois p Toxique 119 (83) 22 (8) 97 (75) p = 1.0000 (F) Non 115 (96.6%) 22 (100.0%) 93 (95.9%) Cannabis 3 (2.5%) 3 (3.1%) Cannabis + Alcool 1 (0.8%) 1 (1.0%) Terme au diagnostic (jours) 92 (110) 19 (11) 73 (99) p = 0.0006 (S)* 63.3 ± 34.6 87.1 ± 60.1 57.1 ± 20.5 (21.0 ; 43.5 ; 53.5 ; 67.5 ; 217.0) (35.0 ; 44.0 ; 52.0 ; 112.0 ; 217.0) (21.0 ; 43.0 ; 55.0 ; 65.0 ; 140.0)
Tableau 2- Critères de vulnérabilité
C. Le parcours de soin
Un peu plus de la moitié des moins de 15 ans fréquentait de manière significativement plus importante (p= 0,0006) les urgences pédiatriques ou gynécologiques, (n =13, N=22) contre un quart des plus de 15 ans (n=25, N=97).
Les plus de 15 ans recouraient principalement aux urgences gynécologiques, alors que les moins de 15 ans consultaient autant les urgences gynécologiques que pédiatriques (figure 4).
Il en est de même pour les hospitalisations (figure 5). Quarante-sept pourcent (47.6%, N=22) d’entre elles sont hospitalisées alors que seulement 15.6% (N=97) des plus de 15 ans le sont.
Dans la figure 5, on constate que 23.8% des moins de 15 ans sont hospitalisées en pédiatrie (n=5), 19% en gynécologie (n=4) et 4.8% dans les deux services (n=1).
Figure 5- Répartition des hospitalisations chez les moins de 15 ans
Pour les plus de 15 ans, 12% d’entre elles sont hospitalisées gynécologie (n=2), 2% en pédiatrie (n=12) et 1% dans les 2 services (n=1) comme le montre la figure 6.
Figure 6- Répartitions des hospitalisations chez les plus de 15 ans
L’analyse du suivi de grossesse et des complications obstétricales n’a pas mis en évidence de différence significative entre les deux groupes.
La proportion de patientes suivies en clinique, au centre de planification familiale, par un médecin généraliste ou par une sage-femme (libérale ou en PMI) est similaire pour ces deux groupes. Les 7 patientes recensées au CHP ont été exclusivement suivies dans cet établissement pour leur grossesse, dont une mineure de moins de 15 ans (14 ans et 6 mois). Deux autres patientes ont consultées ponctuellement au CHP, mais leur suivi régulier était assuré par une sage-femme libérale.
Variable Global Age maternel <= 180 mois Age maternel > 180 mois P Grossesse à terme 119 (83) 22 (8) 97 (75) p = 0.6720 (K) Oui 44 (37.0%) 9 (40.9%) 35 (36.1%) IVG ou IMG 72 (60.5%) 13 (59.1%) 59 (60.8%) Fausse couche 1 (0.8%) 1 (1.0%) GEU 2 (1.7%) 2 (1.1%) Suivi de grossesse à terme 119 (83) 22 (8) 97 (75) p = 0.9702 (F) Irrégulier 20 (16.8%) 4 (18.2%) 16 (16.5%) Régulier (3 échographies, consultation mensuelle) 24 (20.2%) 5 (22.7%) 19 (19.6%) Médecin généraliste 119 (83) 22 (8) 97 (75) p = 0.1169 (F) Non 107 (89.9%) 19 (86.4%) 88 (90.7%) Consultation ponctuelle 7 (5.9%) 3 (13.6%) 4 (4.1%) Suivi complet 5 (4.2%) 5 (5.2%) Complications obstétricales/ devenir grossesse 119 (83) 22 (8) 97 (75) p = 0.8977 (F) Non 30 (25.2%) 7 (31.8%) 23 (23.7%) IVG ou IMG 72 (60.5%) 13 (59.1%) 59 (60.8%) Pré-éclampsie 2 (1.7%) 1 (4.5%) 1 (1.0%)
Rupture spontanée des
membranes 3 (2.5%) 3 (3.1%) Prématurité 4 (3.4%) 1 (4.5%) 3 (3.1%) Retard de croissance intra-utérin 1 (0.8%) 1 (1.0%) Fausse couche 1 (0.8%) 1 (1.0%) Trisomie 1 (0.8%) 1 (1.0%) Grossesse extra-utérine 2 (1.7%) 2 (2.1%) Diabète gestationnel 1 (0.8%) 1 (1.0%) Menace d’accouchement prématuré 2 (1.7%) 2 (2.1%)
Variable Global Age maternel <= 180 mois Age maternel > 180 mois p Clinique 40 (162) 3 (27) 37 (135) p = 0.5450 (F) Non 31 (77.5%) 2 (66.7%) 29 (78.4%) Passage 2 (5.0%) 2 (5.4%) Suivi régulier 7 (17.5%) 1 (33.3%) 6 (16.2%) Urgences CHU 119 (83) 22 (8) 97 (75) p = 0.0006 (F)* Non 81 (68.1%) 9 (40.9%) 72 (74.2%) Pédiatrie 11 (9.2%) 7 (31.8%) 4 (4.1%) Gynécologie 26 (21.8%) 6 (27.3%) 20 (20.6%) Pédiatrie et gynécologie 1 (0.8%) 1 (1.0%) Suivi Sage-Femme 119 (83) 22 (8) 97 (75) p = 0.3702 (K) Non 85 (71.4%) 14 (63.6%) 71 (73.2%) Oui 34 (28.6%) 8 (36.4%) 26 (26.8%) Hospitalisation 117 (85) 21 (9) 96 (76) p = 0.0007 (F) Non 92 (78.6%) 11 (52.4%) 81 (84.4%) Pédiatrie 7 (6.0%) 5 (23.8%) 2 (2.1%) Gynécologie 16 (13.7%) 4 (19.0%) 12 (12.5%) Pédiatrie et gynécologie 2 (1.7%) 1 (4.8%) 1 (1.0%) Hospitalisation en pédiatrie 117 (85) 21 (9) 96 (76) p = 0.0010 (F)* Non 108 (92.3%) 15 (71.4%) 93 (96.9%) Oui 9 (7.7%) 6 (28.6%) 3 (3.1%) Hospitalisation en gynécologie 119 (83) 22 (8) 97 (75) p = 0.3222 (F) Non 101 (84.9%) 17 (77.3%) 84 (86.6%) Oui 18 (15.1%) 5 (22.7%) 13 (13.4%)
Variable Global Age maternel <= 180 mois Age maternel > 180 mois p Centre de planification familiale 119 (83) 22 (8) 97 (75) p = 1.0000 (F) Non 95 (79.8%) 18 (81.8%) 77 (79.4%) Oui 24 (20.2%) 4 (18.2%) 20 (20.6%) SAFED/PMI 119 (83) 22 (8) 97 (75) p = 0.5532 (F) Non 97 (81.5%) 17 (77.3%) 80 (82.5%) Oui 22 (18.5%) 5 (22.7%) 17 (17.5%)
Tableau 3- Parcours de soin
D. Modification du seuil
Les mêmes calculs ont été effectués en comparant tout d’abord les mineures âgées de 16 ans et moins, et les plus de 16 ans, puis les moins de 17 ans (inclus) et les plus de 17 ans. La modification du cut-off à 14 ans n’a pu être réalisée du fait d’un manque d’effectif dans le groupe 13-14 ans. L’ensemble des tableaux de calculs se trouve en annexe.
Le seuil à 16 ans n’a pas mis en évidence de différence significative sur les critères de vulnérabilité. En revanche, l’âge du père était plus élevé, le tabagisme, et les parents divorcés étaient statistiquement plus fréquents.
Pour un seuil à 17 ans, aucune différence significative n’est ressortie sur les critères de vulnérabilité. Le tabagisme, les parents divorcés restent significatifs, et les grossesses menées à terme sont statistiquement moins fréquentes pour les plus de 17 ans.
IV. DISCUSSION
A.
Seuil de vulnérabilité en deçà de 15 ans
Nos deux populations (≤15 ans et > 15 ans) semblent homogènes car elles sont principalement constituées des jeunes filles françaises, scolarisées, sans contraception et vivant chez leurs parents. Cependant, la comparaison de ces deux groupes a permis de mettre en évidence certains critères de vulnérabilité pour les mineures ≤15 ans.
Tout d’abord, le nombre de parents divorcés est significativement plus important dans le groupe des moins de 15 ans. Nous avions considéré ce facteur comme un critère de vulnérabilité car le divorce des parents peut s’assortir de conflits parentaux, possiblement violents, dans lequel les enfants sont parfois pris à partie. Plusieurs hypothèses sont possibles pour expliquer ce résultat. Certains auteurs [1,2] ont montré que les adolescentes de parents divorcés avaient plus de risque d’être enceinte à l’adolescence. Ellis P. et al., dans son étude prospective concernant 800 jeunes mères âgées de 14 à 17 ans, démontre que l’absence du père biologique à la suite d’un divorce ou d’une séparation augmente les comportements sexuels à risque chez les adolescentes qui sont par conséquent plus exposées à un risque de grossesse, indépendamment du niveau socio-économique des familles et de leur origine ethnique. Il démontre également que la probabilité de concevoir un enfant à l’âge adolescent est statistiquement corrélée avec l’âge qu’avait la mineure au moment de la séparation parentale ou du départ paternel.
Nous avons également montré que la grossesse est découverte plus tardivement chez les moins de 15 ans. On peut facilement envisager que dans ce groupe des 13-15 ans la connaissance du corps humain et des signes physiologiques de grossesse est moindre. On peut également émettre l’hypothèse d’une plus grande réticence à parler de leur grossesse. Ces mineures sont possiblement plus démunies pour consulter les professionnels susceptibles de leur venir en aide comme l’appuie l’étude de Soula et al. en Guyane [3].
Dans notre étude, les violences physiques ou sexuelles sont significativement plus fréquentes dans le groupe des moins de 15 ans. Ces observations corroborent les résultats de Le Van en 1998 [4], qui constate que les grossesses chez les moins de 15 ans, sont plus souvent liées à des traumatismes résultant de violences sexuelles. Hillis et al. en 2004 [2] dans une étude rétrospective incluant 9159 femmes majeures, observe une relation statistique entre une grossesse à l’adolescence et l’exposition durant l’enfance aux violences quelle qu’en soit la nature : psychologique, physique, sexuelle, conjugale, fréquentation d’un membre de la famille consommateur de drogue, malade mental ou criminel. Dans notre étude, l’inceste est retrouvé uniquement dans le groupe des moins de 15 ans. Selon certains auteurs [5], 18% des jeunes filles de moins de 15 ans qui ont déjà eu des rapports sexuels, déclarent qu’ils étaient non consentis Et dans 8% des cas, il s’agissait d’une relation incestueuse. L’existence plus fréquente de ces violences auraient pu influer nos résultats concernant le désir de grossesse (absence de différence significative entre les groupes). En effet, certains auteurs considèrent la survenue d’une grossesse comme une stratégie d’adaptation chez ces mineures exposées notamment lorsqu’elles vivent dans des milieux socio-économiquement défavorisés. Cette grossesse représente un projet d’échapper à une scolarité peu valorisante, à un milieu familial ou institutionnel perturbé ; un projet d’avoir une fonction sociale, de réussir, de se valoriser, de bénéficier d’un soutien familial et social accru et de prestations d’aide sociale ; seul projet viable pour échapper au chômage, à l’échec, à la pauvreté lorsqu’il existe des conditions socio-économiques défavorables [6]. Pour Le Van [4], la grossesse chez les plus de 16 ans correspondrait le plus souvent à une logique de stabilisation de la relation conjugale et d’accès à un statut et une reconnaissance sociale compensant un manque de perspectives professionnelles.
Ce désir de grossesse chez les jeunes adolescentes semble exister dans les milieux socio-économiquement désavantagés même si le nombre de grossesses non désirées chez les mineures tend à diminuer [7]. Davies et al. ont examiné en 2003 [8] la prévalence du désir de grossesse et les facteurs corrélés à ce désir parmi un échantillon de 462 adolescentes afro-américaines de 14 à 18 ans. 23,6% des adolescentes ont exprimé un certain désir d’être enceinte. La taille de notre échantillon des 15 ans et moins peut expliquer que le désir de grossesse n’était pas plus important chez ces mineures. Ainsi, dans notre étude, la majorité des mineures n’a pas désiré leur grossesse. Ce résultat est cohérent avec l’absence de différence significative au
recours à l’IVG entre les groupes. Dans notre série, 59.1% des jeunes filles de moins de 15 ans ont eu recours à l’IVG, contre 60.1% chez les plus de 15 ans. Ces résultats sont légèrement inférieurs à certaines données de la littérature. Dans son rapport sur la prévention et la prise en charge des grossesses des adolescentes [6], Michèle UZAN a observé rétrospectivement sur 4 ans le devenir de 260 grossesses de mineurs âgées de 12 à 18 ans : 158 (70%) ont été interrompues volontairement et 102 ont été poursuivies. Contrairement à notre étude, le taux d’IVG variait selon l’âge passant de 86% à 12 ans à 50% à 17 ans. Cette différence peut s’expliquer par le faible de nombre de patientes âgées de 13 et 14 ans, ainsi que le choix que nous avons fait d’inclure les mineures âgées de 15 ans.
Plusieurs facteurs concourent au fait qu’une mineure poursuit une grossesse ou non. Le soutien affectif des proches, de même que l’appui du père de l’enfant à naître sont des facteurs décisifs dans le choix de mener la grossesse à son terme plutôt que d’avorter [9]. Le milieu socio-économique serait également un facteur influent. Les adolescentes provenant d’un milieu défavorisé seraient moins enclines à recourir à l’IVG [10]. Enfin, il semble que la représentation intellectuelle de l’IVG par les adolescentes puisse jouer un rôle. Selon une enquête sur la santé des jeunes en Bretagne menée par Tron et al. en 2000 [11], 57% des filles considèrent l’IVG comme « un moyen comme un autre pour éviter d’avoir un enfant ». La banalisation du geste ainsi que la facilitation de l’accès au centre d’IVG explique que le nombre d’interruption de grossesse en France soit en constante augmentation [12].
Aussi, nos résultats confortent l’hypothèse d’une vulnérabilité accrue des mineures enceintes de 15 ans et moins. Afin de confirmer cet âge seuil, nous avons comparé les deux groupes en le modifiant à 16 ans puis 17 ans. Finalement, le changement du cut-off tend à homogénéiser les deux groupes et n’a engendré aucune nouvelle différence. L’existence des violences physiques ou sexuelles n’est plus significative. La modification du cut-off à 14 ans n’a pu être réalisée du fait du manque d’effectif dans le groupe 13-14 ans.
B.
Parcours de soin
L’étude du parcours de soin de nos deux groupes a mis en évidence des différences significatives. En effet, les moins de 15 ans consultent plus fréquemment les urgences et sont plus souvent hospitalisées que leurs ainées. On retrouve la même proportion d’hospitalisation dans une étude réalisée à Rennes chez les moins de 15 ans [13], soit une patiente sur deux. Ce chiffre paraît faible compte-tenu des facteurs de vulnérabilité mis en évidence. Il serait intéressant de pouvoir étudier les différents freins à une hospitalisation plus fréquente voire systématique. La répartition entre les services de pédiatrie et gynécologie chez les moins de 15 ans est par ailleurs homogène.
Le recours plus fréquent aux urgences par les moins de 15 ans peut s’expliquer par leur accessibilité 24h/24h, leur gratuité et le caractère « anonyme » que la jeune fille ne retrouve pas chez le médecin de famille. Cependant le rôle du médecin généraliste en termes de prévention reste primordial. En effet, une enquête menée en médecine générale, portant sur le motif de consultations des adolescents [14], observe que 70% des adolescents souhaiteraient que leur médecin les informe spontanément sur la contraception, les IST et la consommation de toxiques (tabac, alcool, drogue) alors même que la consultation est sollicitée pour un tout autre motif médical. Enfin, le recours aux urgences témoigne probablement du manque de connaissance sur les autres structures existantes pouvant prendre en charge les grossesses adolescentes [15]. Elles sont le plus souvent orientées vers ces structures spécialisées après être passées aux urgences dans notre série. La prévention et l’information sont a priori deux points forts à améliorer en ce qui concerne les grossesses des mineures. Notre étude n’a montré aucune différence significative en termes de complications obstétricales. Ce résultat corrobore les données de la littérature. Le Van en 2006 [16] montrait que les grossesses adolescentes ne différaient pas sur le plan obstétrical, de celles de leurs ainées. Une autre étude réalisée sur 146 grossesses chez des jeunes filles de moins de 18 ans, constatait que pour 72% des grossesses, le suivi était régulier et que ces grossesses n’engendraient pas plus de complications obstétricales que dans la population générale [17].
On en conclut que les grossesses chez les mineures de 15 ans et moins ne représentent pas un risque obstétrical particulier.
C.
LIMITES
Nous pouvons considérer qu’il existe deux biais dans notre étude. Tout d’abord, un biais de sélection : la population étudiée concerne uniquement celle qui a consulté au CHU de Rennes et au CHP de St Grégoire. Nous devons donc tenir compte de la différence possible de prise en charge qui varie d’un établissement à l’autre selon les protocoles établis par le centre hospitalier, les médecins et les équipes soignantes. Cependant, on peut penser que la majorité des adolescentes consulte au CHU et que les résultats concernant les patientes non incluses auraient entrainé de faible variation statistique.
Il existe également un biais d’information. Comme toute étude rétrospective, il existe des données manquantes. Les dossiers médicaux ne sont pas renseignés de manière uniforme. De plus, la prise en charge des grossesses d’adolescentes, globalement peu fréquentes, n’est pas standardisée : chaque professionnel peut inscrire ce qui lui semble pertinent. Certaines caractéristiques analysées, (contexte psycho-social notamment) dépendent fortement de ce que les adolescentes sont prêtes à déclarer et contribuent ainsi à l’hétérogénéité et la subjectivité des informations renseignées dans les dossiers. Enfin, nous ne disposons pas des données socio-économiques des mineures et leur famille.
V. CONCLUSION
Notre étude permet d’affirmer qu’il existe un seuil de vulnérabilité en deçà de 15 ans en ce qui concerne les grossesses chez les mineures avec une proportion significativement plus importante d’exposition aux violences. Une hospitalisation semble justifiée en début de grossesse pour permettre l’évaluation psycho-sociale de l’adolescente et créer un climat propice aux révélations par une mise à distance de la cellule familiale. N’ayant pas montré de différence significative sur le plan des complications obstétricales, l’hospitalisation se justifie sur l’aspect social plutôt que médical. Actuellement seulement la moitié des mineures de 15 ans est hospitalisée au CHU de Rennes. Il serait intéressant de comprendre quels sont les freins qui existent à une hospitalisation plus fréquente voire systématique. Il faudrait également pouvoir étudier les critères socio-économiques de cette population particulière.
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ANNEXE
A. Cut-off : 192 mois (16 ans)
Tableau 1 : Description de la population en fonction de l'âge maternel (cut-off : 16 ans)
Variable Global Age maternel <= 192 mois Age maternel > 192 mois p Age maternel (mois) 201 (1) 52 (1) 149 (0) NA 198.2 ± 12.9 179.7 ± 8.3 204.6 ± 6.2 (156.0 ; 192.0 ; 201.0 ; 208.0 ; 215.0) (156.0 ; 177.0 ; 180.0 ; 184.5 ; 192.0) (193.0 ; 200.0 ; 204.0 ; 210.0 ; 215.0) Age paternel (mois) 65 (137) 22 (31) 43 (106) p = 0.0357 (S)* 212.7 ± 36.8 196.1 ± 50.4 221.2 ± 23.8 (60.0 ; 204.0 ; 216.0 ; 228.0 ; 288.0) (60.0 ; 180.0 ; 204.0 ; 228.0 ; 264.0) (192.0 ; 204.0 ; 216.0 ; 240.0 ; 288.0) Origine 118 (84) 34 (19) 84 (65) p = 0.5671 (F) Française 87 (73.7%) 25 (73.5%) 62 (73.8%) Guyane 7 (5.9%) 3 (8.8%) 4 (4.8%) Africaine 7 (5.9%) 2 (5.9%) 5 (6.0%) Roumaine 8 (6.8%) 3 (8.8%) 5 (6.0%) Haïti 1 (0.8%) 1 (2.9%) Turque 1 (0.8%) 1 (1.2%) Mayotte 4 (3.4%) 4 (4.8%) Portugaise 3 (2.5%) 3 (3.6%) Lieu de vie 118 (84) 34 (19) 84 (65) p = 0.5695 (F) SDF 2 (1.7%) 2 (2.4%)
Chez ses parents 79 (66.9%) 26 (76.5%) 53 (63.1%)
En couple 15 (12.7%) 2 (5.9%) 13 (15.5%)
Seule 3 (2.5%) 1 (2.9%) 2 (2.4%)
Avec une tierce
personne 3 (2.5%) 3 3.6%)
En foyer 9 (7.6%) 2 (5.9%) 7 (8.3%)
En famille
d'accueil 6 (5.1%) 3 (8.8%) 3 (3.6%)
Variable Global Age maternel <= 192 mois Age maternel > 192 mois p Niveau scolaire 116 (86) 34 (19) 82 (67) p = 0.2504 (F) Déscolarisée 33 (28.4%) 6 (17.6%) 27 (32.9%) Filière générale 67 (57.8%) 23 (67.6%) 44 (53.7%) Filière spécialisée 16 (13.8%) 5 (14.7%) 11 (13.4%) Parent(s) décédé(s) ou parti(s) 119 (83) 34 (19) 85 (64) p = 0.6715 (F) Non 112 (94.1%) 33 (97.1%) 79 (92.9%) Oui 7 (5.9%) 1 (2.9%) 6 (7.1%) Parents divorcés 119 (83) 34 (19) 85 (64) p = 0.0045* (F) Non 107 (89.9%) 26 (76.5%) 81 (95.3%) Oui 12 (10.1%) 8 (23.5%) 4 (4.7%) Arrivée en France pdt grossesse 119 (83) 34 (19) 85 (64) p = 0.2780 (F) Non 109 (91.6%) 33 (97.1%) 76 (89.4%) Oui 10 (8.4%) 1 (2.9%) 9 (10.6%) Tabac 119 (83) 34 (19) 85 (64) p = 0.0321* (K) Non 73 (61.3%) 26 (76.5%) 47 (55.3%) Oui 46 (38.7%) 8 (23.5%) 38 (44.7%) Père présent 119 (83) 34 (19) 85 (64) p = 0.1910 (K) Non 87 (73.1%) 22 (64.7%) 65 (76.5%) Oui 32 (26.9%) 12 (35.3%) 20 (23.5%) ATCD grossesse 119 (83) 34 (19) 85 (64) p = 0.7756 (F) non 105 (88.2%) 29 (85.3%) 76 (89.4%) Grossesse à terme 4 (3.4%) 1 (2.9%) 3 (3.5%) IVG 10 (8.4%) 4 (11.8%) 6 (7.1%) Age de l'ATCD de grossesse 118 (84) 34 (19) 84 (65) p = 0.5332 (W) 19.7 ± 56.6 24.1 ± 59.1 17.9 ± 55.8 (0.0 ; 0.0 ; 0.0 ; 0.0 ; 213.0) (0.0 ; 0.0 ; 0.0 ; 0.0 ; 177.0) (0.0 ; 0.0 ; 0.0 ; 0.0 ; 213.0)
Variable Global Age maternel <= 192 mois Age maternel > 192 mois p IST 112 (90) 30 (23) 82 (67) p = 0.2298 (F) Non 101 (90.2%) 25 (83.3%) 76 (92.7%) Condylomes 5 (4.5%) 2 (6.7%) 3 (3.7%) Bartholinite 1 (0.9%) 1 (1.2%) Chlamydia ou gonocoque 5 (4.5%) 3 (10.0%) 2 (2.4%) Contraception 112 (90) 30 (23) 82 (67) p = 0.3926 (F) Non 84 (75.0%) 23 (76.7%) 61 (74.4%) Pilule œstroprogestative 14 (12.5%) 2 (6.7%) 12 (14.6%) Préservatif 12 (10.7%) 4 (13.3%) 8 (9.8%) Patch dermique 1 (0.9%) 1 (3.3%) Pilule progestative 1 (0.9%) 1 (1.2%) Grossesse désirée 119 (83) 34 (19) 85 (64) p = 0.7555 (F) Non 106 (89.1%) 31 (91.2%) 75 (88.2%) Oui 13 (10.9%) 3 (8.8%) 10 (11.8%) Rapport sexuel non consenti 119 (83) 34 (19) 85 (64) p = 0.1002 (F) Non 114 (95.8%) 31 (91.2%) 83 (97.6%) Membre de famille 2 (1.7%) 2 (5.9%) Inconnu 3 (2.5%) 1 (2.9%) 2 (2.4%) Violences physiques 119 (83) 34 (19) 85 (64) p = 0.0569 (F) Non 109 (91.6%) 28 (82.4%) 81 (95.3%) Par le père ou beau père 4 (3.4%) 3 (8.8%) 1 (1.2%) Par le conjoint 3 (2.5%) 2 (5.9%) 1 (1.2%) Par tierce personne 2 (1.7%) 1 (2.9%) 1 (1.2%) Par père et conjoint 1 (0.8%) 1 (1.2%) ATCD psy/suivi 117 (85) 34 (19) 83 (66) p = 0.4324 (F) Non 105 (89.7%) 29 (85.3%) 76 (91.6%) Dépression/ risque suicidaire 8 (6.8%) 3 (8.8%) 5 (6.0%) Angoisse 2 (1.7%) 1 (2.9%) 1 (1.2%) Agressivité 2 (1.7%) 1 (2.9%) 1 (1.2%)
Variable Global Age maternel <= 192 mois Age maternel > 192 mois p Statut marital 119 (83) 34 (19) 85 (64) p = 0.5567 (F) Célibataire 116 (97.5%) 34 (100.0%) 82 (96.5%) Mariée 3 (2.5%) 3 (3.5%) Toxique 119 (83) 34 (19) 85 (64) p = 0.6828 (F) Non 115 (96.6%) 34 (100.0%) 81 (95.3%) Cannabis 3 (2.5%) 3 (3.5%) cannabis + Alcoolisme 1 (0.8%) 1 (1.2%)
Tableau 2 : Suivi de la grossesse en fonction de l'âge maternel (cut-off : 16 ans)
Variable Global Age maternel <= 192 mois Age maternel > 192 mois p Grossesse à terme 119 (83) 34 (19) 85 (64) p = 0.5482 (K) Non 75 (63.0%) 20 (58.8%) 55 (64.7%) Oui 44 (37.0%) 14 (41.2%) 30 (35.3%) Suivi de grossesse à terme 119 (83) 34 (19) 85 (64) p = 0.7134 (F) Irrégulier 20 (16.8%) 8 (23.5%) 12 (14.1%) Régulier (3 échographies, consultation mensuelles) 24 (20.2%) 6 (17.6%) 18 (21.2%) Fausse couche 1 (0.8%) 1 (1.2%) GEU 2 (1.7%) 2 (2.4%) Médecin généraliste 119 (83) 34 (19) 85 (64) p = 0.0932 (F) Non 107 (89.9%) 30 (88.2%) 77 (90.6%) Consultation ponctuelle 7 (5.9%) 4 (11.8%) 3 (3.5%) Suivi complet 5 (4.2%) 5 (5.9%) Complications obstétricale/devenir de grossesse 119 (83) 34 (19) 85 (64) p = 0.9718 (F) Non 30 (25.2%) 11 (32.4%) 19 (22.4%) IVG ou IMG 72 (60.5%) 20 (58.8%) 52 (61.2%) Pré-éclampsie 2 (1.7%) 1 (2.9%) 1 (1.2%) Rupture spontanée des membranes 3 (2.5%) 1 (2.9%) 2 (2.4%) Prématurité 4 (3.4%) 1 (2.9%) 3 (3.5%) RCIU 1 (0.8%) 1 (1.2%) Fausse couche 1 (0.8%) 1 (1.2%) Trisomie 1 (0.8%) 1 (1.2%) GEU 2 (1.7%) 2 (2.4%) Diabète gestationnel 1 (0.8%) 1 (1.2%) MAP 2 (1.7%) 2 (2.4%) Terme au diagnostic (jours) 92 (110) 27 (26) 65 (84) p = 0.0476 (S) 63.3 ± 34.6 78.5 ± 52.1 57.0 ± 21.4 (21.0 ; 43.5 ; 53.5 ; 67.5 ; 217.0) (35.0 ; 44.0 ; 59.0 ; 92.0 ; 217.0) (21.0 ; 42.0 ; 51.0 ; 64.0 ; 140.0)
Variable Global Age maternel <= 192 mois Age maternel > 192 mois p Clinique 40 (162) 6 (47) 34 (115) p = 1.0000 (F) Non 31 (77.5%) 5 (83.3%) 26 (76.5%) Passage 2 (5.0%) 2 (5.9%) Suivi régulier 7 (17.5%) 1 (16.7%) 6 (17.6%) Urgences CHU 119 (83) 34 (19) 85 (64) p = 0.0010 (F) Non 81 (68.1%) 16 (47.1%) 65 (76.5%) Pédiatrie 11 (9.2%) 8 (23.5%) 3 (3.5%) Gynécologie 26 (21.8%) 10 (29.4%) 16 (18.8%) Pédiatrie et gynécologie 1 (0.8%) 1 (1.2%) Suivi Sage-Femme 119 (83) 34 (19) 85 (64) p = 0.3046 (K) Non 85 (71.4%) 22 (64.7%) 63 (74.1%) Oui 34 (28.6%) 12 (35.3%) 22 (25.9%) Hospitalisation 117 (85) 33 (20) 84 (65) p = 0.0027 (F) Non 92 (78.6%) 21 (63.6%) 71 (84.5%) Pédiatrie 7 (6.0%) 6 (18.2%) 1 (1.2%) Gynécologie 16 (13.7%) 5 (15.2%) 11 (13.1%) Pédiatrie et gynécologie 2 (1.7%) 1 (3.0%) 1 (1.2%) Hospitalisation en pédiatrie 117 (85) 33 (20) 84 (65) p = 0.0019 (F) Non 108 (92.3%) 26 (78.8%) 82 (97.6%) Oui 9 (7.7%) 7 (21.2%) 2 (2.4%) Hospitalisation en gynécologie 119 (83) 34 (19) 85 (64) p = 0.6274 (K) Non 101 (84.9%) 28 (82.4%) 73 (85.9%) Oui 18 (15.1%) 6 (17.6%) 12 (14.1%) Centre de planification familiale 119 (83) 34 (19) 85 (64) p = 0.6647 (K) Non 95 (79.8%) 28 (82.4%) 67 (78.8%) Oui 24 (20.2%) 6 (17.6%) 18 (21.2%) SAFED/PMI 119 (83) 34 (19) 85 (64) p = 0.7089 (K) Non 97 (81.5%) 27 (79.4%) 70 (82.4%) Oui 22 (18.5%) 7 (20.6%) 15 (17.6%)
B. Cut-off : 204 mois (17 ans)
Tableau 3 : Description de la population en fonction de l'âge maternel (cut-off : 17 ans)
Variable Global Age maternel <= 204 mois Age maternel > 204 mois p Age maternel (mois) 201 (1) 127 (1) 74 (0) NA 198.2 ± 12.9 191.3 ± 11.3 210.0 ± 3.0 (156.0 ; 192.0 ; 201.0 ; 208.0 ; 215.0) (156.0 ; 182.0 ; 196.0 ; 200.0 ; 204.0) (205.0 ; 207.0 ; 210.5 ; 213.0 ; 215.0) Age paternel (mois) 65 (137) 43 (85) 22 (52) p = 0.0869 (S) 212.7 ± 36.8 207.1 ± 42.1 223.6 ± 19.8 (60.0 ; 204.0 ; 216.0 ; 228.0 ; 288.0) (60.0 ; 192.0 ; 204.0 ; 228.0 ; 288.0) (204.0 ; 216.0 ; 216.0 ; 240.0 ; 264.0) Origine 118 (84) 75 (53) 43 (31) p = 0.7626 (F) Française 87 (73.7%) 54 (72.0%) 33 (76.7%) Guyane 7 (5.9%) 6 (8.0%) 1 (2.3%) Africaine 7 (5.9%) 4 (5.3%) 3 (7.0%) Roumaine 8 (6.8%) 6 (8.0%) 2 (4.7%) Haïti 1 (0.8%) 1 (1.3%) Turque 1 (0.8%) 1 (2.3%) Mayotte 4 (3.4%) 2 (2.7%) 2 (4.7%) Portugaise 3 (2.5%) 2 (2.7%) 1 (2.3%) Lieu de vie 118 (84) 75 (53) 43 (31) p = 0.3169 (F) SDF 2 (1.7%) 1 (1.3%) 1 (2.3%)
Chez ses parents 79 (66.9%) 48 (64.0%) 31 (72.1%)
En couple 15 (12.7%) 8 (10.7%) 7 (16.3%)
Seule 3 (2.5%) 1 (1.3%) 2 (4.7%)
Avec une tierce
personne 3 (2.5%) 3 (4.0%)
En foyer 9 (7.6%) 8 (10.7%) 1 (2.3%)
En famille
d'accueil 6 (5.1%) 5 (6.7%) 1 (2.3%)
