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Le chérubisme : influence de la croissance dans la prise
en charge
Camille Boulé-Montpezat
To cite this version:
Camille Boulé-Montpezat. Le chérubisme : influence de la croissance dans la prise en charge. Chirurgie. 2015. �dumas-01193136�
Université de Bordeaux
Collège des Sciences de la Santé
UFR des Sciences Odontologiques
Année 2015 N°62
Thèse pour l’obtention du
DIPLOME d’ETAT en DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée et soutenue publiquement Par Camille BOULÉ-MONTPEZAT Née le 20/03/1990 à Toulouse (31), France
Le 31/08/2015
Le chérubisme :
Influence de la croissance dans la prise en charge
Directeur de thèse
Docteur Jean-Marie MARTEAU
Membres du Jury
Président Mme Marie-Josée BOILEAU Professeur des Universités
Directeur M. Jean-Marie MARTEAU Maître de Conférences des Universités Rapporteur M. Yves DELBOS Maître de Conférences des Universités Assesseur M. Patrick ROUAS Maître de Conférences des Universités Invité Mme Marie-Pierre CARAT-SARRACANIE Ancien Assistant Hospitalo-Universitaire
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REMERCIEMENTS
A notre présidente
Madame le professeur Marie-Josée BOILEAU Professeur des Universités – Praticien Hospitalier Sous section Orthodontie Dento-Faciale 56-02
Merci de l’honneur que vous me faites en acceptant de présider ce jury. Je tenais à vous remercier pour tout ce que vous avez apporté au service de Pellegrin lorsque vous étiez chef de pôle. Merci pour votre gentillesse, votre bonne humeur et votre disponibilité lors de l’étude du cas de Margot et merci de m’avoir permis de la rencontrer.
Veuillez trouver l’expression de mes remerciements les plus sincères.
A notre Directeur de thèse
Monsieur le Docteur Jean-Marie MARTEAU
Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier Sous section Chirurgie Buccale pathologie thérapeutiques 57-02
Merci de l’honneur et du plaisir que vous me faites en acceptant de diriger ce travail. Merci de m’avoir encadrée et guidée lors de l’élaboration de cette thèse mais aussi lors de mes deux années à Pellegrin, j’ai beaucoup ris et appris à vos côtés. Vous êtes essentiel au bon fonctionnement du service et à la formation des étudiants.
Pour finir, je vous remercie pour votre pédagogie, votre soutien, votre bonne humeur, votre bienveillance et surtout de m’avoir supporté durant mes journées à dix milles à l’heure ! Je vous prie de trouver dans le travail toute l’expression de ma sincère gratitude.
A notre rapporteur de thèse
Monsieur le Docteur Yves DELBOS
Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier Sous section Odontologie Pédiatrique 56-01
Merci d’avoir accepté de collaborer à ce travail et d’être mon rapporteur. J’ai beaucoup apprécié travailler avec vous durant mes deux années à l’hôpital. Merci de m’avoir guidée lors de la réalisation de ce travail, de vos précieux conseils pour ma présentation au congrès de Nantes et merci surtout d’avoir su gérer mes lacunes informatiques. J’ai beaucoup appris avec vous durant ces deux années hospitaliers et je vous remercie pour votre très grande
A notre assesseur
Monsieur le Docteur Patrick ROUAS
Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier Sous section Odontologie Pédiatrique 56-01
Je vous remercie d’avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse. Ce fut un réel plaisir de travailler à vos côtés pendant 3 ans à l’hôpital. Merci pour l’ensemble des connaissances que vous avez pu m’apporter, de m’avoir encouragée lors de la préparation de ma
présentation au congrès de Nantes, de m’avoir soutenue toutes ces années et surtout cette année et merci pour votre humour et votre gentillesse.
Je vous prie de trouver ici mes remerciements les plus sincères.
A notre invitée
Madame le Docteur Marie-Pierre CARAT-SARRACANIE Ancienne Assistante Hospitalo-Universitaire
Sous section Odontologie Pédiatrique 56-01
Merci de l’honneur que vous me faites en acceptant d’être mon invitée de thèse. Ce fut un immense plaisir d’être à vos côtés durant plus d’un an dans votre cabinet pédiatrique, vous m’avez tellement appris ! Merci de votre gentillesse, de votre sourire et votre bonne humeur permanente, de votre soutien et merci de me faire confiance et de faire de moi votre future collaboratrice. Je pense que je peux le dire, vous êtes mon Mentor !
A ma famille,
A mes parents, merci pour votre éternel soutien, merci de m’avoir soutenue pendant toutes mes scolarités, notamment la P1… merci de m’avoir supporté et tant aidé. Sans vous je n’aurais jamais réussi … A ma sœur Clémentine et mon frère Alexandre, merci de supporter mes conseils dentaire à longueur de temps ! A ma grand mère Maïcole et JJ, merci pour vos relectures nocturnes si précieuses et votre très grand soutien. A mon GPJ, merci d’être là en ce jour de soutenance. Merci pour tous tes conseils et ton soutien. Aux Boulé : notamment à Françoise, Pierre, Dominique, merci de venir de loin et de me faire l’honneur d’être présent le jour de ma soutenance. Aux Montpezat : notamment à Olivier, merci mon parrain préféré d’être présent le jour de ma soutenance.
A mes amis,
A Jean, merci de m’avoir supportée, épaulée et fait rire cette année et toutes celles qui ont précédé. Merci pour toutes tes belles attentions à mon égard, ta patience, ta compréhension et ton soutien sans faille depuis notre Bac et nos P1. Je suis très heureuse de t’avoir à mes côtés … A mes colocs d’amour : A Axelle, merci mon Axou pour toutes ces années de complicité, de rire et de soirées dans notre super appartement que nous avons choisi ensemble. Tu es ma plus grande alliée depuis la P2. Merci pour les vacances à Tignes, le paradis du ski ainsi qu’à Toulon, le pays des cagoles et le Ferret chez Yakou et Mamichel. A Cosset, merci ma CossCoss pour ces trois parfaites années de colocation à tes côtés. Merci de m’avoir fait tant rigoler et d’avoir su si bien partager notre cher et tendre canapé lors de nos lendemains de soirées difficiles. Sans oublier Rougnac City, merci pour ce super weekend. A Vianney, Thibaut et Lucas, mes autres colocs qui se sont succédés pendant ces quatre années. A mes amis de toujours : A Claire, merci mon petit bout pour ton amour, ton écoute et ton soutien durant ces
A Lisa, merci mon Lison pour ces 15 super années d’amitiés. CLC en force, qu’on ne
l’oublie pas !
A Justin, merci mon StinJu d’être toujours présent depuis la 6ème. Avec Claire et Lisa vous êtes mes piliers. Merci également pour tes litrons de champagne qui ont accompagnés toutes nos soirées depuis le début. A Adèle (et Benoit), merci mon Adèlon, mon Carlos, pour toutes ces années d’amitiés. Quand je pense à notre rencontre, je pense à nos cours d’histoire en première… A mes amis de fac : A Noémie, ma Nono, ma Nonotch22, ma coug’, mon éternel adolescente, merci pour ton soutien, ton écoute, ta sagesse durant ces années dentaire. Merci pour la Guyane, la Martinique, le Crit, le sport et … les Suites ! A Nadège, ma Nadou, un grand merci tout particulier pour toi pour la réalisation de cette thèse grâce à tes relectures si précieuses ! Merci également d’être si drôle, de ton écoute, de tes conseils et de ta sensibilité ! A Clara, ma Chloro, ma Chamboune, merci pour toutes ces super années dentaire à rire avec toi. Merci également pour notre week end au « Pays basque, prés de Bayonne » ahah ! A Anaïs, ma Rozie, merci pour ces années passées avec toi ma Rozen et merci pour nos weekend au skiiiiii. A Alex Attard, ton petit chausson te remercie de toutes ses années à tes cotés. A mes petits Réu, merci pour votre classe et élégance qui ont rythmées nos années dentaire. A mes chers voisins : Pedro, Momo, Clem, Zaco, à nos quatre années de voisinage. A mes binômes : Pierre Saïd, Leyla et PH, Pierre, merci tu as été un super binôme pour débuter.
Leylouch’, merci pour cette super 5ème année à tes côtés à l’hôpital. Qu’est ce qu’on a pu rire (trop ? )… Et merci de m’avoir encouragée et écoutée. De plus, je suis très fière de ta réussite en Ortho. PH, merci pour ces vacations « pédo exclusive », pour ton soutien, pour notre complicité et pour notre premier rempla en Guadeloupe. A mes post T1 préf’: A Alexia, Sarah, et Marianne, Votre éternelle petite D2 vous remercie pour toutes les soirées à vos côtés. Je pense notamment au CRIT et à ce super GOD inoubliable. Et merci pour vos précieux conseils pour l’élaboration de cette thèse. Aux internes, Anaïs Cavaré, Camille Landric et Mapi, merci de votre aide. A ma patiente Margot et ses parents, merci de me faire l’honneur d’être présents lors de cette soutenance. Merci de votre coopération, de votre gentillesse et de votre soutien.
TABLE DES MATIERES
Introduction ... 9 I. Cadre de la pathologie ... 9 1.1 Définition ... 9 1.2 Prévalence et pénétrance ... 12 1.3 Évolution de la maladie ... 12 1.4 Étiologie ... 12 1.4.1 Gène responsable ... 12 1.4.2 La protéine ... 13 1.4.3 Rôle de la protéine ... 14 1.4.4 Conséquences ... 14 1.4.5 Limitation aux maxillaires : hypothèses ... 16 1.4.6 Évolution en fonction de l’âge : hypothèses ... 18 1.5 Qualité de vie ... 19 1.6 Conseil et centre de référence ... 19 II. Caractéristiques de la maladie ... 20 2.1 Le diagnostic positif ... 20 2.1.1 Éléments cliniques ... 20 2.1.1.1 Aspects extra‐craniaux ... 20 2.1.1.2 Aspects cranio‐faciaux ... 20 2.1.1.3 Aspects maxillo‐dentaires ... 22 2.1.2 Eléments histologiques... 24 2.1.2.1 Aspect histologique ... 24 2.1.2.2 Cinétique ... 26 2.1.3 Eléments radiologiques ... 26 2.1.3.1 l’Orthopantomogramme ... 26 2.1.3.2 La téléradiographie ... 28 2.1.3.3 La Tomodensitométrie (TDM) et le Cone Beam Computer Tomography (CBCT) ... 29 2.1.3.4 l’Imagerie par Résonnance Magnétique ... 31 2.1.4 Eléments biologiques ... 32 2.1.5 Eléments génétiques ... 32 2.2 Diagnostic différentiel ... 332.2.4 Tumeurs brunes de l’hyperparathyroïdie ... 34 2.2.5 Granulome central à cellules géantes ... 35 2.2.6 Tumeur à cellules géantes ... 36 2.2.7 L’hyperstose corticale infantile (HCI) ou maladie de Caffey et Silvermann ... 36 2.2.8 Améloblastomes, kyste dentigères, myxome odontogène ... 37 2.3 Thérapeutiques ... 37 2.3.1 Thérapeutique chirurgicale ... 37 2.3.1.1 La chirurgie esthétique remodelante ... 37 2.3.1.2 Le curetage lésionnel ... 38 2.3.1.3 L’extraction dentaire ... 38 2.3.1.4 La greffe osseuse ... 38 2.3.2 Thérapeutique médicamenteuse ... 39 2.3.2.1 La calcitonine ... 39 2.3.2.2 L’anti TNF alpha ... 39 2.3.2.3 Le tacrolimus ... 40 2.3.2.4 La radiothérapie ... 40 III. Revue systématique de la littérature ... 41 3.1 Contexte ... 41 3.2 Objectifs ... 41 3.3 Matériels et méthodes ... 41 3.3.1 Critères d’inclusions ... 41 3.3.2 Critères d’exclusions ... 42 3.3.3 Méthodes de recherche des études ... 42 3.3.4 Collecte des données et analyse... 43 3.4 Résultats ... 43 3.4.1 Description de l’étude ... 43 3.4.2 Qualité des études incluses ... 45 3.4.3 Résultats des traitements ... 45 3.5 Discussion ... 49 IV. Cas de Margot ... 50 Conclusion ... 56 Table des illustrations ... 57 Bibliographie ... 59
INTRODUCTION
Le chérubisme est une maladie génétique rare causant des lésions fibro‐osseuses soit uniquement au niveau de la mandibule soit au niveau de la mandibule et du maxillaire.
Elle est caractérisée généralement par un gonflement bilatéral et indolore des mâchoires donnant à l’enfant un aspect « joufflu ».
Lorsqu’il y a une atteinte du maxillaire, il se produit un déplacement des yeux vers le haut. C’est cet aspect de la maladie qui a permis à Jones (1) en 1933 de nommer pour la première fois cette maladie « Chérubisme » en référence aux anges chérubins des artistes de la renaissance.
Cette maladie à transmission autosomique dominante est causée par la mutation du gène SH3BP2 (2).
Elle a la particularité d’apparaître entre 2 et 7 ans et d’évoluer jusqu’au début de la puberté puis de régresser à l’âge adulte. La prévalence est inconnue mais elle serait inférieure à 1/10 000 et seulement 300 cas ont été reportés dans la littérature (3). Le diagnostic repose sur l’histoire familiale et l’âge d’apparition de la maladie ainsi que l’aspect clinique, radiologique et histologique. Des tests génétiques sont réalisés lorsque l’histoire familiale n’est pas retrouvée. Nous décrirons en premier lieu la maladie ainsi que son étiologie. Puis nous aborderons le diagnostic via les éléments cliniques, histologiques et radiologiques. Nous réaliserons ensuite une revue systématique de la littérature afin de définir le traitement à mettre en place en fonction de l’évolution de la maladie. Pour finir, nous illustrerons cette pathologique et sa prise en charge au travers du cas clinique de Margot, suivi au CHU de Bordeaux. I. Cadre de la pathologie 1.1 Définition Le chérubisme (OMIM #118400) est une maladie rare causant des lésions fibro‐osseuses seulement au niveau de la mandibule ou au niveau de la mandibule et du maxillaire. Elle est généralement caractérisée par un gonflement bilatéral et indolore des mâchoires. Lors d’atteintes sévères du maxillaire il se produit un déplacement des yeux vers le haut donnant un aspect de chérubin, comme ceux dessinés par les peintres de la renaissance (Figure 1). C’est une maladie génétique rare à transmission autosomique dominante causée par la mutation du gène SH3BP2 qui a la particularité d’apparaître entre 2 et 7 ans (3). Il se produit une phase active de gonflement jusqu’au début de la puberté suivie d’une phase de stabilisation. Ce n’est qu’en fin de puberté que survient la phase de rémission qui est spontanée et qui peut être totale ou partielle (4).
Un syst et de la cinq gra classific Certain patient tème de gr a sévérité d ades (I à V) cation impl ns auteurs t est unique Figure 1 : ade a été r de la lésion ) et en 200 liquant l’at ne se serv e (3). Chérubin de réalisé pour n. Kalantar 7, Raposo‐ teinte orbit vent pas de e « La Madon r classer la Motamedi ‐Amaral (6) taire. e cette cla ne Sixtine » d a maladie e i (5) dévelo ) propose d assification de Raphaël en fonction oppe en 19 d’ajouter un car ils pe n de la loca 998 ce syst n VIème gr ensent que alisation tème en rade à la chaque
Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Classe 5 Grade I : Lésions mandibulaire sans signe de résorption osseuse. Lésion unique dans le corps de la mandibule Multiples lésions dans le corps de la mandibule Lésion unique dans le ramus Multiples lésions dans les rami Lésions intéressant le corps de la mandibule et les rami Grade II : Lésions impliquant la mandibule et le maxillaire sans résorption radiculaire. Lésions impliquant la mandibule et les tubérosités maxillaires Lésions impliquant la mandibule et la partie antérieure du maxillaire Lésions impliquant la mandibule et l’ensemble du maxillaire Grade III : Lésions agressives de la mandibule avec des signes de résorptions radiculaires. Lésion unique dans le corps de la mandibule Multiples lésions dans le corps de la mandibule Lésion unique dans le ramus Multiples lésions dans les rami Lésions intéressant le corps de la mandibule et les rami Grade IV : lésions impliquant la mandibule et le maxillaire et montrant des signes de résorptions radiculaires. Lésions impliquant la mandibule et les tubérosités maxillaires Lésions impliquant la mandibule et la partie antérieure du maxillaire Lésions impliquant la mandibule et l’ensemble du maxillaire Grade V : Lésions agressives et très déformantes impliquant le maxillaire et la mandibule et parfois atteignant le processus coronoïde et les condyles. Grade VI : Lésions agressives et très déformantes impliquant le maxillaire et la mandibule et parfois atteignant les orbites. Tableau 1 : Synthèse de la classification de Kalantar Motamedi (1998) et de Raposo‐Amaral (2007)
Le grade peut changer au cours du suivi du patient (7) mais il semblerait généralement que le grade soit stable à la puberté. 1.2 Prévalence et pénétrance
La prévalence est inconnue mais elle est probablement inférieure à 1/10000. La littérature rapporte environ 300 cas (3). Quant à la fréquence de cette maladie, elle est difficile à déterminer du fait de sa rareté. La pénétrance est de 100% chez les hommes et de 50 à 70 % chez les femmes. Il n’y a pas de différence raciale ou ethnique et aucune étude épidémiologique n’existe pour le chérubisme (8). Cependant EJ Reichenberger (8) affirme que la pénétrance est difficile à justifier car la maladie n’est pas facilement détectable chez les sujets les plus âgés atteints d’une forme légère de chérubisme. En effet, ils présentent des lésions remodelées avec un os mandibulaire normal et aucun signe radiographique. Cette pénétrance inégale entre les hommes et les femmes devrait donc être considérée comme erronée car elle est basée sur de mauvaises interprétations cliniques 1.3 Évolution de la maladie
Le chérubisme présente la particularité d’être une maladie évolutive. C’est‐à‐dire que l’enfant naît sans lésion et ce n’est qu’entre 2 et 7 ans en moyenne que se déclare la maladie. Les lésions apparaissent lors de la phase active qui a lieu jusqu’à la puberté puis vient ensuite la phase de stabilisation à l’adolescence et enfin la phase de rémission spontanée vers l’âge adulte. Cette rémission peut être totale ou partielle (4).
1.4 Étiologie
Le chérubisme est une maladie génétique à transmission autosomique dominante. Cependant des cas à transmission récessive peuvent exister.
Parmi les 300 cas rapportés dans la littérature, il a aussi été constaté des cas sporadiques (9) et des néomutations (10). Ueki et al.(11) expliquent les cas sporadiques par une éventuelle seconde mutation non déterminée. 1.4.1 Gène responsable Le gène responsable a été mis en évidence en 2001 par Ueki (11)
Il s’agit de la mutation du gène SH3BP2 situé sur le chromosome 4p16.3. Ce gène contient 13 exons et code pour une protéine SH3BP2 formée par 561 acide‐aminés (12) Il existe sept mutations qui touchent l’exon 9 identifiés par Ueki et al (13).Cependant Carvalho (14) a découvert une mutation inhabituelle au niveau de l’exon 4 et une au niveau de l’exon 3.
La prot d’un do ( SH2 ). Les mu domain transve avons a sens mè Les mu La mut produc tronqué 1.4 téine SH3BP omaine rich . Figu utations sur ne riche en ersion d’un alors une p ène à un ga tations déc tation sur l tion d’un c ée. Nous av F .2 La prot P2 est cons he en prolin ure 2 : Carte r l’exon 9 s proline. T n nucléotid rotéine fau ain de fonct couvertes p l’exon 3 co codon STO vons donc u Figure 3 : Mu téine stituée d’u ne ( PR ) et génétique e (Reichenb sont localis outes ces m de, ce qui e
ux sens. De tion de la p par Carvalh orrespond à OP. Il s’agit
un patient a utation de SH n domaine t d’un doma t structure d berger et al. sées dans u mutations entraîne u s récents t protéine (8) ho sur l’exo à une délé t alors d’un atteint sévè H3BP2 (Reic N’‐termina aine C‐term de la protéin 2010)(8) un interval correspond une substit ravaux sug ). on 4 et 3 son tion d’un n ne mutatio èrement du chenberger e al pleckstri minal Src‐ho e SH3BP2 m le de 6 aci dent à une ution d’aci ggèrent que nt situées s nucléotide on non‐sen u chérubism et al. 2010)(8 in homolog omology 2 mutée de‐aminés e transition ides‐aminé e la mutatio sur le doma ce qui ent ns : la proté me. 8) gy (PH ), domain dans le n ou une és. Nous on faux‐ aine PH. traîne la éine est
SH3BP2 (« secon dans la hémato avec de SH3BP2 hémato un rôle Les con l’hypoth La muta protéin comme RANK entrain ‐ L La prot express gène SH ostéocl NFATc1 1.4 2 a été ide nd messag a croissance opoïétiques e nombreus 2 joue don opoïétiques dans l’imm 1.4 nséquences hèse prése ation SH3B ne était ex e ligand : M qui est re nent l’activa Figure 4 : Le La formatio téine mutan sion du fac H3BP2 de c astes, entra 1 est la cibl .3 Rôle de entifié com ger ») locali e cellulaire s. Cette pr ses protéin nc un rôle s, notamme munité inné .4 Conséq s de la prot ntée sembl BP2 est à l’ xprimée da M‐CSF (mac sponsable ation de de e rôle de TN on des osté nte entraîn cteur de tr ce facteur d aînant une le de SH3B e la protéin me une pr isée dans l e, la survie otéine con es : SYK, VA crucial da ent dans le ée. quences téine muté le être celle origine de ans les cel crophage c de la diff ux mécanis NF alpha, M‐C (Reichen éoclastes vi ne une hype anscription de transcrit résorption P2 qui est ne SH3BP2 rotéine c‐A le cytoplasm et la différ ntrôle la si AV, PLCy1, ans la diffé es cellules d ée ne sont p e faisant le la sur‐activ llules prog colony stim férenciation smes : CSF et RANK nberger et al. ia la voie SY erphospho n NFATC1. tpion sur‐e n osseuse im régulé par Abl (11). C’e me et le no renciation, ignalisation PLCy2 et S érenciation de la lignée pas encore plus conse vation de l génitrices mulating fa n des osté KL dans la pa . 2010)(8) YK. orylation de La translo exprimé con mportante. r RANK‐L e
est une pro oyau des c
notammen n intracellu SRC .
n et la fon e myéloïde e bien comp ensus (8). a protéine. myéloïdes. ctor) et RA éoclastes). athologie du e SYK ce qu ocation sur nduit à une et M‐CSF. otéine ada cellules imp nt dans les ulaire et i nction des e ce qui lui prises. Cep . On a vu q . Ces cellu ANK‐L ( lig Ces deux u chérubisme ui mène à u r le promo e hyperacti ptatrice pliquées cellules nteragit cellules confère pendant, ue cette ules ont gand de ligands e une sur‐ oteur du ivité des
‐ L Cette v excessiv (15). TNF alp de RAN Figure 5 Des étu d’ostéo suggère On par systèm Cette ré L’augm la patho Récemm mutée. La muta réducti alpha p Les con La surp par des est lim puberté établies La formatio voie est pe ve de TNF pha possèd NK‐L et de M 5 : Voies intra s udes (8) o clastes ma e qu’il exist rle de réac e immunita éaction est mentation d ogénicité d ment, d’au ation inter on de l’AD par les macr nséquences production s masses ti mitée aux m é. Commen s. on des mac erturbée p alpha par de une bou M‐CSF par l acellulaires suite à la mu ont montr ais il y a t te bien deu ction auto‐ aire inné so indépenda e TNF alph de la maladi tres étude rrompt l’int P‐ribosylat rophages. s de la muta d’ostéocla ssulaires fi maxillaires nt ces phé crophages v par la pro r les macro ucle de rétr les ostéobla impliquées d tation du gè é qu’en l’a tout de mê ux mécanism ‐inflammat ont activée ante du syst ha par les m ie (16)(13) es (17) ont teraction en tion du mu ation de la p astes crée d ibreuses ex et comme énomènes via la voie E téine mut ophages co roaction po astes. dans la prod ène SH3BP2 absence d ême un au mes. toire car l s spontané tème immu macrophag ). t montré u ntre SH3BP utant SH3B protéine so des lacunes xtensives a ence entre s’explique ERK. ante ce qu nduisant à ositive car duction exces ( Novack et e NFATc1 ugmentatio es cellules ément et de unitaire acq ges semble une autre P2 et TANK P2 qui crée ont encore s osseuses au niveau d 2 et 7 an nt ils ? Pl ui entraine à une réact elle augme ssive de TNF al. 2007)(15 il n’y a p on de l’infl s myéloïde e manière p quis. avoir un r conséquen KYRASE, ce e une sur‐p à étudier. qui sembl des maxillai ns pour se usieurs hy e une pro tion inflam ente la pro F alpha et de 5)
pas de for lammation, es apparten
pathologiqu rôle essent nce de la p
e qui entraî production lent être co ires. Cette e rétablir a ypothèses oduction matoire oduction e NFATc1 rmation , ce qui nant au ue. tiel dans protéine îne une de TNF omblées atteinte après la ont été
Hypoth Lors de se réali cytokin rétroac à la pro Raposo atteints Hypoth Yoshita hyperse (Damag et 4 ), e On peu avoir un physiqu Ces pat d’un ch denture gingiva 1.4 hèse 1 : Cau e l’éruption ise et ceci nes et l’hyp ction positiv olifération d o‐Amaral fa s car les de hèse 2 : Mic Figure 6
aka et Uek ensibles au ge‐Associat en résultant ut donc sus ne répons ue qui se pr thogènes or hangement e (flore alis). Les do .5 Limitat use odonto n des dents entraine u persensibil ve de l’exp des tissus f ait l’hypoth nts ne se d cro‐organis : Rôle des m ki (18) mo ux PAMPs ted Molecu t la sur‐pro specter qu e immunita roduit de fa raux (PAM t de flore d commensa ommages ph tion aux m gène : définitives un recrutem
lité des cel ression des fibreux et a hèse que l eveloppent mes et mic icroorganism (Yoshit ntrent que (Pathogen ular Pattern oduction de e les patie aire hyper‐ açon réguli Ps) pourra de la cavit ale, plaque hysiques (D axillaires : s ( 5‐6 ans ) ment de cy llules myé s TNF alph au gonfleme es condyle t pas dans cro‐trauma mes et des p taka et al. 20 e les macr n‐Associate ns ) via l’ac e TNF alpha ents porteu ‐active face ière dans la aient être d té buccale e dentaire DAMPs) se hypothèse ) il y a un ra ytokines (T loïdes qui ha menant à ent des gan es et les os
cette partie atismes pathogènes o 014)(18) rophages m ed Molecul ctivation de a par l’inter urs de la m e à un path a cavité ora des micro‐o qui a lieu e, bactéri raient les m s apide remo TNF ). Cela déclenche à la format nglions sub s zygomati e du squele oraux dans la mutants su lar Pattern e Toll Like rmedaire d mutation SH ogène oral ale. organismes pendant l e pathogè micro‐traum odelage oss a pourrait ê ent une bo tion d’ostéo ‐mandibul iques ne s ette (6). a maladie
ur des sour ns) et aux Recepteur de la voie M H3BP2 pou ou à un do s apparaiss le changem ène Porph matismes seux qui être ces oucle de oclastes, aire. sont pas ris sont DAMPs r (TLR 2 MYD88. urraient ommage sant lors ment de hyromas générés
par la m définiti Ces mic ainsi qu Cepend produc Figu seul Yoshita buccale une étu inflamm TLR4. En conc de la v osseuse visant destruc mastication ve. cro‐organis ue s’expliqu dant il reste tion de cyt re 7 : Propos lement caus aka et al. fo e par des an ude sur les mation. Les clusion, l’a voie de sign
e de la man la voie d ction osseu n ainsi que smes et do ue l’atteinte e des étude okine par l sition schém ée par MCSF ont alors l’h ntibiotique souris sans s DAMPs jo augmentatio nalisation ndibule et de signalis use. le remodel mmages ph e spécifiqu es à mener les macroph matique de la F mais aussi hypothèse es améliore s les germe oueraient a on de l’act MYD‐88 jo du maxilla sation SYK lage osseux hysiques o e des maxi r pour conf hages. a pathologie par les ligan que réduir erait ou sup es pathogèn alors un rôl tivation du oue un rôle
ire. Les aut K permettr x qui a lieu ont lieu au llaires. firmer l’hyp du chérubis nds de TLR. (
re les micr pprimerait nes mais il le majeur d médiateur e dans l’in teurs ajout rait de ré lors du pa niveau des pothèse. Il sme. L’inflam ( Yoshitaka e ro‐organism les symptô se produit dans l’activ r (DAMPs e nflammation tent qu’une éduire l’inf assage à la s maxillaire faudrait ét mmation n’es et al. 2014 ) mes dans l ômes. Ils fo t quand mê vation des T et PAMPs) n et la rés e thérapie flammation denture es : c’est tudier la st pas (18) a cavité ont donc ême une TLR2 et de TLR sorption génique n et la
Hypoth Intérac Selon génétiq l’associ entre la SH3BP2 des ano cloison Ceci à p un deve Hypoth Les hor puberté normal hèse 3 : Cell tion avec le Figure 8: S Hyckel (1 quement d ation avec a PTH (Pa 2 qui entra omalies de nement sp pour consé eloppemen 1.4 hèse hormo rmones st é, il y a lisation des lules mesen e gène Hox Schéma prés 19), le ch déterminée c le dévelo arathormon aîne une in l’odontogé atial neces équence un nt de cellule .6 Évolut onale: éroïdes in une augm s ostéoclast nchymateu x‐gene Msx‐ entant les m (H hérubisme du déve ppement d ne) et son ntéraction a énèse). Lors ssaire pour n déréglem es géantes g ion et invo hibent la mentation d tes lors de l uses ‐1 : molècules pro Hyckel et al. peut êt loppement de la 2ème
recepteur avec l’activ s de la form r le develop ment mesen granuloma lution : hyp formation d’oestradio la puberté. oposés dans 2005)(19) re défini t du germ e et de la r PTHr est vité du gèn mation de la ppement no nchymateux ateuses. pothèses ostéoclast ol et de t
. la pathogén comme u me de la 3ème mol t perturbée e Hox‐MSX a 2ème et de ormal de la x de la form tique. Cepe estostéron nèse du chéru une modi dent, du laire. L’inte e par la m X‐1 (gène c e la 3ème mo
a dent n’a p mation oss endant, lor ne, suggéra ubisme. ification fait de eraction mutation candidat olaire, le pas lieu. seuse et rs de la ant une
Hypothèse du remodelage osseux :
Yoshitaka (18) montre que lors de l’arrivée des dents définitives, la croissance de la mâchoire et le remodelage osseux entraînent la production de DAMPs dans la mâchoire et stimulent les TLR dès l’âge de 2‐5 ans. Il spécule alors qu’une diminution de DAMPS après la puberté (car il n’y a plus lieu d’avoir de remodelage osseux) expliquerait la diminution des lésions.
De plus, le mécanisme qui régule la réponse du système immunitaire inné (voie Myeloide Differenciation Primary response gene 88 : MYD 88) est âge‐dépendant : elle est redondante et moins importante avec l’âge. Il suggère alors que la réduction de l’implication du médiateur de la voie MYD88 dans l’activation des macrophages pourrait être une raison hypothétique pour la régression des lésions après la puberté. 1.5 Qualité de vie T. Prescott (20) a étudié la qualité de vie des Norvégiens de plus de 16 ans atteint de chérubisme. Il en a conclu que ces norvégiens sont psychologiquement bien adaptés et qu’ils ont une bonne qualité de vie mais que leur qualité de vie relative à la santé orale est moins bonne. L’équipe de Prescott pense que ces adultes ont été affectés par leur condition de vie et leur traitement étant plus jeunes. Une étude prospective est en cours pour connaître les conditions de vie des enfants de moins de 16 ans.
Une étude comparative a été menée en Norvège par Amy Østertun Geirdal (21) afin d’évaluer la qualité de vie et la détresse psychologique chez des adultes atteints d’une maladie orofaciale. Amy Østertun Geirdal compare le chérubisme, la dysplasie ectodermique et le syndrome de Treacher Collins, elle constate que le chérubisme est la maladie qui entraîne le moins de détresse psychologique et la meilleure qualité de vie par rapport aux deux autres maladies oro‐faciales. Pour chaque personne souffrant de chérubisme (en fonction de son l’âge, du stade de la maladie et des manifestations cliniques) il devrait y avoir une évaluation individuelle et un apprentissage à la gestion de la maladie. 1.6 Conseil et centre de référence Il n’existe pas de centre de référence spécifique au chérubisme mais il existe un centre de référence des manifestations odontologiques des maladies rares au CHU de Strasbourg , un centre de référence des malformations rares de la face et de la cavité buccale à Paris (CHU paris‐est hôpital Rothschild ) ainsi qu’un centre de référence des anomalies de développement et des syndromes malformatifs à Bordeaux (CHU Pellegrin), à Paris (Bondy et Créteil ), à Clermont‐Ferrand, à Dijon, à Rennes et à Rouen. Quand la mutation SH3BP2 est constatée dans une famille, il est techniquement possible de le diagnostiquer, de faire des tests génétiques prénataux et de faire de la prévention. Du fait du caractère fibreux de la lésion osseuse, il y a une contre‐indication à pratiquer
II. Caractéristiques de la maladie
Nous avons vu que le chérubisme atteignait préférentiellement la mandibule et le maxillaire ou seulement la mandibule entre de 2 et 7 ans. Nous allons décrire les caractéristiques bien particulières de la maladie afin de déterminer le diagnostic positif et différentiel à l’aide des éléments cliniques, histologiques, radiologiques, biologiques et génétiques. Puis nous terminerons par évoquer les différents traitements proposés dans la littérature. 2.1 Le diagnostic positif
Le diagnostic du chérubisme repose sur plusieurs éléments cliniques. Certains sont retrouvés de façon systématique et d’autres de façon plus exceptionnelle.
2.1.1 Éléments cliniques
Le chérubisme est une pathologie qui présente une atteinte typiquement cranio‐faciale et maxillo‐dentaire mais des atteintes extra‐craniales ont été rapportées dans la littérature.
2.1.1.1 Aspects extra‐craniaux
Les implications extra‐craniales sont extrêmement rares mais trois cas ont été rapportés dans la littérature avec une atteinte des côtes non expansive. Ces atteintes étaient asymptomatiques et il n’y a pas eu de suivi réalisé (23)(24). Un cas de craniosynostose avec un hippocratisme digital a aussi été rapporté (25) mais il n’est pas clair que ces phénotypes coïncident ou soient associés au chérubisme. Cependant, tous ces cas n’ont pas été confirmés par des tests génétiques. De plus, il est important de préciser qu’il y a une absence de retard mental et d’anomalie endocrinienne. 2.1.1.2 Aspects cranio‐faciaux
Les enfants atteints de chérubisme présentent une face inférieure élargie, ce qui leur donne un aspect joufflu caractéristique.
Cette tu elle est de la fa ‐ L Les glo irienne (26)(27 F Figur uméfaction constituée ce comme Les globes obes oculai , donnant 7)(28). Cec Figure 10 : F e 9 : Enfant n mandibul e d’un tissu : oculaires : res sont re à l’enfan i a lieu seu Femme de 31 sclér de 10 ans pr (Du laire et ma u dysplasiqu efoulés ver t un rega lement lors 1 ans avec un rotique sous résentant un cours 2012) axillaire es ue fibreux rs le haut ard vers le s d’une atte n déplaceme irienne (Ahm n aspect typi )(22) st bilatérale qui peut re et exposen e haut car einte impo ent orbital ve madi et al. 2 que de la ma e, symétriq efouler diff nt la bande ractéristiqu rtante du m ert le haut ex 003)(27) aladie.
que et ind férentes str e sclérotiq ue de la maxillaire. exposant la b olore et ructures ue sous maladie bande
‐ L La mass ‐ L La tum du crân Il existe ophtalm ptosis, (28)(27 Ces att phase d Il est i préfére de la fa signes sévérité Les ma fréquem entraîn Puis ap de la lés ‐ U ‐ U ‐ L ‐ U ‐ L e Le nez : se fibreuse La base du éfaction pe ne, entre les e des comp miques com une diplop 7)(31). teintes cra de régressio important entiellemen ace inférie cranio‐faci é de la mala anifestation mment pa ne le gonflem pparaissent sion : Un palais e Un refoulem Le comblem Une genciv Le gonflem expansive. e crée un él crâne et le eut entraîn s deux yeux plications a mme une pie et une anio‐faciale on qui a lie de signale nt la mandi eure entraî iaux dépen adie. 2.1.1.3 ns maxillo r un élarg ment des jo t de façon m en V dû à la ment du ca ment du ve ve épaisse. ment des (3) Figure argissemen e maxillaire ner un hype x (30). au niveau exophtalm perte de l’ es, notamm eu après la p er que, co ibule. Les s nant un go ndent de l Aspects o‐dentaires issement m oues. moins fréq tuméfactio anal mandib estibule par ganglion 11 : Palais e nt de la rac e : ertélorisme de ces stru ie, une rét ’acuité visu ment ophta puberté (2 omme vu signes cran onflement la localisat maxillo‐de sont nom mandibula quente en f on des proc bulaire.(33 r la tuméfac s sub‐mand en V (Penarr cine du nez e si elle est uctures, no traction de uelle par c almiques, p 7)(32). précédemm io‐faciaux des joues tion de la entaires mbreuses aire lié à l fonction de cès alvéola 3) ction. dibulaires rocha et al. 2 (29) t située au otamment e la paupiè ompressio persistent ment, l’atte majeurs so caractérist lésion qu
et se cara a tuméfac e la localisa ires.(7) pendant 006)(7) niveau de des compl ère inférie on du nerf
souvent a einte touc ont l’élargis tiques. Les ui diffère s actérisent ction fibreu ation et la la phase e la base ications eure, un optique après la he plus ssement s autres selon la le plus use qui sévérité active
Des rap La com estimen Ramon) Cepend un ret Ramon De plus l’âge du ‐ D f ‐ D ‐ D ‐ D ‐ D ‐ D ‐ D ‐ D Figure 1 des Associé notamm perturb Dans la dents m Ces atte ‐ D pports de c mbinaison d nt qu’il pou ). dant Rogins tard menta pour cet e s, on obser u début d’ap Des agéné fréquemme Des dents i Des dents « Des exfolia Des anoma Des anoma Des résorp Des positio 12 : Panoram résorptions é à ces tro ment lors be l’enfant d a majorité mandibulair eintes maxi Des problè cas de chér de ces deux urrait s’agir ski (36) mo al ou d’hyp
nfant. rve de faço
pparition d ésies denta ent (37)(38 impactées « flottantes ations préco alies d’érup alies de form ptions radic ons ectopiq mique d’une j radiculaires oubles nou d’atteinte dans son b des cas, le res (43). illo‐faciales èmes d’occl rubisme so x affections r de l’expre ontre un ca pertrichose on fréquen de la malad aires, nota 8). (39). s » dans la l oces des de ption (37). mes (38). culaires ent ques (37). jeune fille de s, des impact (Tsodou us retrouv radiculair rossage qu es dents m s peuvent e usion géné nt associés s pourrait ession d’un as de fibrom e, ce qui é nte des com die et de sa amment de lésion (40) ents décidu trainant pa e 12 ans pré tions, d’agén ulos et al. 20 vons fréqu re. Nous uotidien. axillaires s entraîner d érant ainsi s à une fibr être une c même état matose gin élimine le mplications sévérité. N es 2ème et (16). uales (16)(4 arfois une m ésentant des nésies ainsi q 014)(38) emment u supposons sont beauc des complic des problèm romatose g oïncidence t pathologi ngivale, san diagnostic s dentaires ous pouvo des 3ème 41). mobilité den anomalies d que des exfol une mauva s que la oup moins cations com mes de ma gingivale (3 e, mais les que (Syndr ns associati c du syndr s variables ns retrouv molaires ntaire (38) de forme, de liations préc aise hygièn mobilité d s touchées mme : astication (3 34)(35). auteurs rome de ion avec rome de suivant er : le plus )(41). position, coces ne (42), dentaire que les 38).
‐ D l e l c Concern qu’il n’y de chér Les élé histolog Dans ce ‐ C On les n Elles so Ces cel marque ‐ C ‐ N ‐ C Des probl la maladie, entraîne le lors d’obli chroniques nant l’état y a aucune rubisme. 2.1 éments his gique du ch ette affectio Cellules gé nomme « o ont irréguli llules sont eur pour év Figur Cellules fus Nombreux Cellules ov èmes respi , peuvent s e positionn itération d s ou d’apné de la muqu e différence .2 Elémen stologiques hérubisme 2.1.2.1 on, le tissu antes pluri ostéoclact‐l èrement di t TRAP po valuer l’acti re 13 : Cellule siformes ay petits capi voïdes ayan iratoires, q s’observer nement de de la paro ée du somm ueuse orale e remarqua nts histolog permette est proche Aspect h spongieux inucléées : like » car el ispersées e ositive (Ph ivité des os es géantes T yant une ca illaires bor nt des carac qui, même lors de la p la langue oi nasale p meil peuven e et de la s able entre giques ent de con e de celui du histologiqu est rempla lles ont des et souvent a hosphatase stéoclastes TRAP positiv aractéristiq rdés de gran ctéristiques s’ils sont fr présence d en arrière par la lés nt se manif sécrétion sa un patient firmer le u granulom e acé par un t s attributs d agrégées pa Acide Ta . e x100 (Men que de jeun ndes cellul s proches d réquemme ’un palais et crée un ion. Des i ester (45). alivaire, Pr t sain et un diagnostic. me à cellule tissu comp d’ostéoclas ar endroits artrate Res ng et al. 2005 es fibrobla es endothé des cellules ent absents en V (cett ne obstruct infections rescott (20) n patient so . De plus s géantes. osé de : stes. s. sistante), c 5)(44) astes. éliales s ostéoblast s lors de te forme tion) ou nasales ) conclu ouffrant l’aspect c’est un tiques.
‐ O Les ce d’hémo signent géantes capillai anoxie Figur Nous po A A. Tissu Occasionne llules end osidérine. t l’hémorra s plurinucl res. Ce co tissulaire, à re 14 : Cellul éosinop ouvons com u osseux sain des ostéocla B. Cellules g ellement, d dothéliales Ces dépôts agie. A prox léées ainsi ollagène cr à l’origine d les géantes m phile périvas mparer ces Figure 1 n contenant astes dans le géantes mul des travées et les fib s sont des ximité de c i que des ée une fib de la lésion multinucléée sculaire. Colo (Meng coupes his 15 : Coupe hi des ostéocyt e tissu osseux tinucléées da (Ahma de tissu os broblastes produits d ces foyers h fibres de brose périv n (46). es dispersées oration Hém ng et al. 2005 stologiques B istologique d tes dans la m x (Le tissu os ans le tissu f adi et al.200 stéoïde ou o jeunes a de décompo hémorragiq e collagène vasculaire s autour du v matoxyline‐E 5)(44) s à une cou d’un tissu oss matrice osseu sseux. Cours fibreux adjac 03)(27) osseux. ctifs, sécrè osition de ques se tro e éosinoph qui pourr vaisseau san Eosine‐Safran pe de tissu seux sain use et des os FMPMC‐PS‐ cent au tissu ètent des l’hémoglob ouvent des hile entour rait expliqu nguin et colla n (HES) u osseux sai stéoblastes a ‐ histologie). u osseux. X40 dépôts bine qui cellules rant les uer une agène in : ainsi que . 0
2.1.2.2 Cinétique
Les détails histologiques à différents stades de la maladie sont rarement décrits. Chomette (47) est le seul à avoir décrit l’évolution histologique de la maladie en trois phases :
‐ Phase ostéolytique :
La phase ostéolytique correspond à la phase où la lésion est très vascularisée (les dépôts d’hémosidérine sont abondants) et possède de nombreuses cellules géantes multinucléées TRAP positive signant une forte activité ostéoclastique. Cette phase se produit lors de l’enfance : c’est la phase expansive. ‐ Phase de réparation conjonctive :
On constate une augmentation de l’apparition de fibroblastes associée à de nombreux vaisseaux sanguins ainsi qu’une activité ostéoclastique toujours persistante. Les fibroblastes sécrètent des phosphatases alcalines et sont capables d’induire la formation de substance ostéoïde, signant le début d’une ostéogénèse. Cette phase se produit lors de la puberté. ‐ Phase de réparation osseuse : Il se produit la formation d’une nouvelle matrice osseuse par les cellules fusiformes de type fibroblastique (qui serait des pseudo‐ostéoblastes). Cette phase à lieu après la puberté. 2.1.3 Éléments radiologiques Il existe différents types d’imagerie permettant d’évaluer l’os atteint par la maladie. En accord avec le principe de ALARA (As Low As Reasonable Achievable), il est important de faire de l’optimisation des procédures. C’est‐à‐dire de réduire les rayonnements ionisant émis à un niveau aussi bas qu’il est raisonnablement possible tout en obtenant les informations nécessaires pour notre diagnostic (48).
Nous allons voir les différents types d’imagerie utilisés pour le diagnostic du chérubisme.
2.1.3.1 l’Orthopantomogramme
L’orthopantomogramme, ou autrement appelé radiographie panoramique, est l’examen de débrouillage qui est prescrit en première intention lors d’une suspicion de chérubisme.
La radiographie panoramique permet une vision globale en deux dimensions du maxillaire et de la mandibule et permet de visualiser les rapports de la lésion avec les structures anatomiques avoisinantes.
La radi dentair Cette i multilo et d’a d’abeil L’image lésions temps. Figure Autre e Cinétiq A la m remont déplace process comme iographie p res associée imagerie p oculaires, aspect en lle »(46)(4 erie au cou soient en 16 : Un enfa exemple : Figur ue : andibule, l te au niveau er le canal sus corono ence à la ma panoramiqu es (agénési permet de radioclair n « bull 49).
urs de l’évo petites « ant suivi à 13 plus e 17 : Cas d’u L l’altération u du ramus l mandibul oïde mais andibule, le ue confirm ies, résorpt mettre e res, bien d le de sa olution de bulle de s 3 ans puis à s larges (Car une jeune fil Les lésions s (Du osseuse c s, puis peut laire. Dans implique es lésions a me, pour la tions radicu n évidenc délimitées, avon » ou la maladie savon » pu 16 ans. Les l rvalho Silva lle de 10 ans sont devenue cours 2012) commence t continuer s certains très rarem au maxillai maladie d ulaires, incl e les lésio , et parcou u autrem e semble ch is devienn lésions sont et al. 2007) s à gauche et es plus large )(22) au niveau r dans le co cas, la lés ment le co re se manif u chérubis lusions, im ons qui so urues de q ent appe hanger. Il s ent plus la devenues mo (37) t à 13 ans à d s. u de l’angle orps de la m ion peut s ondyle. Qu festent plu sme, les an mpactions…) ont symét quelques c elée en semblerait arges au c oins présent droite. e de la ma mandibule p s’étendre j uand le pr s tardivem nomalies ). triques, cloisons « nid que les ours du tes mais andibule pouvant usqu’au rocessus ment. Les
Pendan kystes p hétérog Ce type plan de de noti profil, u La télér lésion d prise en (50). nt la phase préexistan gènes parse Figure 1 Fig e d’imageri e traitemen on de prof une tomode radiograph dans le sen n charge o de rémissi ts ou bien emées de q 18 : Patient gure 19 : Pat
ie ne donn nt et donne fondeur, po ensitométr 2.1.3.2 hie de face s sagittal e orthodontiq ion, l’os pe il peut per quelques pl de 22 ans pr (Carvalho tiente de 22 a (Du
ne pas d’in er un diagn our cela il f rie ou une I La téléra et de profi t transvers que ou dan
eut être tot rsister des ages hypod résentant de o Silva et al. ans présenta cours 2012) formations nostic de ce faudra réal RM. adiographi il a un inté sal. Elle pré ns la planif talement re déformatio denses (Fig es zones pers 2007)(37) ant une rém )(22) s suffisante ertitude. Il liser une té e rêt dans l’é ésente auss fication d’u emanié san ons cortical gure 18). sistantes hyp ission compl es pour po ne nous do éléradiogra évaluation si un intérê une interve ns aucune t les avec de podenses lète ouvoir plan onne pas n aphie de fa de l’étend êt dans l’éve ention chir trace de es zones nifier un non plus ce et de ue de la entuelle urgicale
On peu selle du La tomo examen reconst La TDM sévérité l’altérat Par aill méthod meilleu La TD hypertr aspect trabécu Ces ima ‐ D o ‐ D ut visualiser u crâne. F odensitom ns de sec titution en M permet d é des lésio tion de la d eurs, le CB de de radio ure qualité M et le rophiantes polygéod ulations. ageries per De visuali orientation De visualis r les lésion Figure 20 : T 2.1.3.3 étrie (TDM conde inte deux ou tro d’obtenir d ons, l’exten densitomét BCT permet ographie de (4). CBCT peu localisées ique et rmettent : ser la pré n ou leur lo ser la corti ns kystique Téléradiogra La tomo Tomogr M) ou le Con ention. Ce ois dimens de très bon nsion de la rie des lési t d’obtenir e choix pou uvent obj au maxilla multikystiq ésence des calisation. cale. Dans es de la rég aphie de prof odensitomé aphy (CBC ne Beam C sont des ions. ns renseign a lésion au ions. des détails ur le suivi c ectiver de aire et à la m que avec s germes le cadre d gion mento fil (Holst et a étrie (TDM) T) omputed T s imagerie nements su ux tissus m s plus préc car il est pe es lésions mandibule. des cloi de dents de la malad nnière, la v al. 2009)(50 ) et le Cone Tomograph es qui pe r la structu mous et su is et plus f eu irradian hypoden . Ces lésion sons disc permanen die, on pou voute, la ba 0) e Beam Com hy (CBCT) s euvent offr ure osseuse ur l’évalua fins (51). C nt et l’imag ses ostéo ns présente continues ntes ou no urra retrou ase et la mputer sont des rir une e, sur la ation de ’est une ge est de lytiques eront un et des on, leur ver une
‐ D r o Elles on constitu maladie Figure 2 De visualis rapports a orbitaire o nt un rôle uent aussi e grâce à la 21 : Scanner Figure hyp ser l’étend avec les str u le canal m dans le di un guide o a reconstitu r : coupe axi nivea e 22 : Scanne ertrophiant
due de la l ructures an mandibulai iagnostic e opératoire e ution virtue ale montran au de l’angle (Gome er en coupe c tes bilatérale lésion ains natomique ire (50). et dans la d
et permett elle 3D (50) nt l’expansio e et du ramu es et al. 200 coronale mo es et symétri si qu’une s environn décision d’ ent une me )(52). on de la lésio s de la mand 5)(39) ontrant les lé iques (Mnari évaluation nantes, tell un plan de eilleure com n et la finess dibule ésions ostéoly i et al. 2005) n plus préc le que le p e traitemen mpréhensi se de l’os cor lytiques )(49) cise des plancher nt. Elles on de la rtical au
L’image patient d’être n Grace à Dans l corresp Elle pe notamm optique Le rôle Figure 23 F erie par rés ts touchés p non irradia à l’IRM on o le cadre pondantes a ermet égal ment de re e (49). de l’IRM es 3 : CBCT mon Figure 24 : R 2.1.3.4 sonnance m par le chér nt. observe les de cette aux lésions lement de echercher st de faire u ntrant les lés Reconstitutio l’Imager magnétique rubisme. C’ tissus mou maladie n s. mieux ap une compl un bilan d’e sions polyloc on 3D virtue rie par Réso e (IRM) est est pourtan us. nous pouv pprécier le lication oc extension d culaires (Pin l. (Pontes et onnance M t malheureu nt un exam vons obse es parties ulaire com de la lésion heiro et al. 2 al 2007)(52 agnétique usement pe men de cho erver des molles pé mpressive a . 2013) (51) 2) eu utilisée ix qui a l’a masses l éri‐lésionn au niveau chez les vantage lobulées elles et du nerf
radiogr serait a traitem En con préopé Dans la métabo Le taux de la pr alcaline Le taux (54)(36 Il n’exis diagnos biochim Nous a radiogr les ana familial ci, l’ana raphie pano alors intére ment du ché nclusion, le ratoire et à 2.1 a maladie olisme osse x de calcium rotéine app e ( ALP ) so x de phosph 6)(55). ste pas de m stic mais il mique perm 2.1 vons vu qu raphiques e alyses géné le associée alyse généti oramique n essant de l’ érubisme (5 Figur es différen à la surveill .4 Elémen du chérub eux. Le mét m sérique, d parentée à ont typique hatase alca marqueurs ls servent met de diffé .5 Elémen ue le diagn et qu’il peu étiques ne . Cependan ique est rec ne le perm ’utiliser afi 53). re 25 : Image (Her ntes imager lance post t nts biologiq bisme, il n abolisme m de TSH, LH, à la paratho ment dans line peut êt sanguins s à faire des rencier le c nts génétiq nostic du c ut être com sont pas s nt, des cas d commandé mettent. L’IR in d’aider l e par Résonn ro et al 2013) ries contri thérapeuti ques n’existe pas minéral est , FSH, T3, T ormone (PT les valeurs tre augmen spécifiques s diagnosti chérubisme ques chérubisme mplété par d systématiqu de néo‐mut ée afin d’éta RM à l’avan le clinicien nance Magné 3)(16) ibuent au que (49). s de modi normal. T4, phosph THrP), la c s normales nté durant au chérub ics différen e de l’hype e repose s des analyse ues si le p tation ont é ablir le diag ntage d’êtr à réaliser étique diagnostic fications d ore, de par calcitonine (41). la phase ac isme perm ntiels. Par e rparathyro ur les élém es histologi atient rapp été rapport gnostic de c re non‐irra le diagnos c positif, a des marque rathormone et la phos ctive de la mettant de f exemple, l’ oïdisme (46 ments clini iques. Par porte une tés et dans certitude ( adiant. Il stic et le au bilan eurs du e (PTH), phatase maladie faire son ’analyse 6). iques et ailleurs, histoire ces cas‐ 10).
2.2 Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel repose sur des éléments cliniques, histologiques, radiologiques et génétiques.
En premier lieu, il sera important de réaliser un diagnostic différentiel avec les pathologies syndromiques semblables. Ensuite, des éléments radiologiques peuvent évoquer de nombreuses pathologies. Une corrélation de ces éléments avec des éléments cliniques ou histologiques afin de réaliser le diagnostic différentiel sera recommandée. 2.2.1 Syndrome de Ramon Ce syndrome est défini comme un chérubisme par ces éléments cliniques, radiologiques et histologiques semblables. Cependant, la différence réside dans le fait que ces lésions sont toujours associées à : ‐ Une fibromatose gingivale ‐ De épilepsie ‐ Une déficience mentale ‐ Une hypertrichose ‐ Un arrêt de la croissance
C’est une maladie très rare associée au chérubisme (56) ; seulement 8 cas ont été rapportés dans la littérature. Nous pouvons aussi citer la neurofibromatose de type 1 (57) qui a été rapportée associé au chérubisme ainsi qu’une association avec le syndrome de l’X fragile (58). 2.2.2 Syndrome de Noonan La présence de dysmorphie faciale ainsi que les anomalies dentaires du syndrome de Noonan peuvent évoquer la parenté avec le chérubisme, d’autant que ce syndrome a parfois été observé en association avec une tumeur centrale à cellules géantes ou de multiples tumeurs mandibulaires évoquant le chérubisme. La différence se fera grâce aux manifestations caractéristiques de ce syndrome qui sont : ‐ Un hypertélorisme ‐ Une petite tille ‐ Un ptosis ‐ Une dysmorphie faciale caractéristique ‐ Une anomalie cardiaque congénitale ‐ Des oreilles bas implantées en rotation postérieure avec un hélix épais ‐ Un cou palmé court ‐ Une déformation de la cage thoracique ‐ Une déficience intellectuelle légère ‐ Une cryptorchidie ‐ Des difficultés d'alimentation durant la petite enfance Le diagnostic différentiel se précise par l’aspect génétique. Le syndrome de Noonan est
La dysp où l’os immatu spontan Cliniqu céphali Radiolo radiocla sont trè De plus unité α Les lés chérubi que l’ab os (60) Les tu ostéocl sont le maxilla 2.2 plasie fibre normal es ure. Cette m nément dou ement, les que (maxil ogiquemen aires ayant ès raremen s, cette dys de la protéi sions radio isme mais bsence de r . Figu 2.2 umeurs br astique acc es côtes, le aire reste ex .3 Dyspla euse des os st remplacé maladie es uloureuse atteintes le llaire, voûte t, on ret t un aspect nt bilatérale splasie fibr ine G dans ologiques a l’histoire d rémission s ure 26 : Dysp .4 Tumeu unes sont crue liée à es clavicul xceptionne asie fibreus s est une m é par un ti st le plus s : elle appar es plus fréq e du crâne rouve des de « verre es. reuse est d les cellules associées à de la malad spontanée c plasie fibreu urs brunes t des lési à l’hyperpa les, la cein elle (46). se des os : maladie bén issu pseud souvent as raît entre 5 quentes son et mandibu s lésions dépoli » ca due à la m s cibles. à l’appariti die, l’aspect confirment use des os (O de l’hyper ions ostéo arathyroïdie nture pelv nigne congé do‐fibreux r symptomat 5 et 30 ans. nt les côtes ule). hétérogèn aractéristiq utation du ion précoc t génétique t le diagnos rcel et Chap rparathyroï olytiques r
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Cliniquement, les tumeurs brunes se présentent sous forme de tuméfactions osseuses responsables de déformations faciales, de chutes ou de mobilités dentaires. Elles sont la plupart du temps asymptomatiques.
Histologiquement et radiologiquement, elles sont très ressemblantes avec les granulomes à cellules géantes et avec les dysplasies fibreuses.
Le diagnostic différentiel se fait grâce au bilan biologique et par les pathologies associées. Le bilan montre un taux anormal de calcium, phosphore et phosphatase alkaline. Le traitement correspond au traitement de l’hyperparathyroïdie. 2.2.5 Granulome central à cellules géantes:
Les granulomes à cellules géantes (GCCG) correspondent à des lésions asymptomatiques avec une tuméfaction intra‐orale de croissance lente. Cette lésion se rencontre plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes avec une localisation deux fois plus fréquente à la mandibule. Chez l’homme, le pic d’incidence se situe entre 10 et 14 ans, tandis que chez la femme, il se trouve entre 15 et 19 ans.
Il a été décrit deux formes de GCCG, la forme non agressive et la forme agressive. Dans sa forme non agressive, la lésion correspond une tuméfaction asymptomatique osseuse recouverte d’une muqueuse brunâtre de croissance lente. La forme agressive est d’évolution rapide, la taille de la lésion est importante et elle est associée à des douleurs, une ulcération de la muqueuse et à des troubles de la sensibilité.
En cas de forme agressive, il y a un fort risque de récidive (20 à 25% des cas)(61).
L’étiologie de cette maladie reste actuellement mal connue.
Radiologiquement, la lésion peut aller d’une simple petite lésion uniloculaire à d’importantes lésions multiloculaires associées à des déplacements dentaires, des résorptions radiculaires voire des perforations de la corticales osseuse. Les lésions sont le plus souvent unilatérales et asymétriques. Histologiquement, elles sont identiques au chérubisme. En conséquence, le diagnostic différentiel repose sur l’examen clinique et radiologique.
Des traitements médicamenteux ont été proposés afin d’éviter la chirurgie, il s’agit d’injections de corticoïdes intralésionnel, de calcitonine sous cutanées, ou d’interféron alpha en association avec un geste d’exérèse. Mais en l’absence d’essais cliniques randomisés, l’efficacité de ces traitements n’est pas prouvée (46).
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L’évolution se fait habituellement vers la guérison spontanée entre 3 semaines et 3 mois (63). Les signes radiologiques montrent une atteinte symétrique et bilatérale formée par un épaississement cortico‐périosté sous les zones de gonflement des tissus mous. Le diagnostic différentiel repose sur les éléments cliniques. 2.2.8 Améloblastomes, kyste dentigères, myxome odontogène
Les lésions du chérubisme sont radioclaires, il va de soit qu’il convient de faire le diagnostic différentiel avec les nombreuses pathologies à lésions radioclaires comme les améloblastomes, les kystes dentigères ou les myxomes odontogènes (64). Le diagnostic différentiel repose sur l’examen clinique, histologique et sur l’histoire familiale. 2.3 Thérapeutiques
Plusieurs thérapeutiques peuvent être envisagées. Tout d’abord l’abstention thérapeutique car si l’on suit le cours de la maladie, il se produit une rémission spontanée. Cependant les préjudices esthétiques associés ont donné lieu à des recours chirurgicaux, comme le remodelage esthétique chirurgical, le curetage lésionnel ou encore l’extraction dentaire, associés ou non à des greffes osseuses.
Des thérapeutiques plus conservatrices ont vu le jour, comme les traitements médicamenteux par calcitonine, anti TNF alpha ou par tacrolimus. Ces thérapeutiques conservatrices peuvent être associées à des traitements chirurgicaux. 2.3.1 Thérapeutiques chirurgicales 2.3.1.1 La chirurgie esthétique remodelante :
Une chirurgie remodelante peut être nécessaire en cas de déformation importante entraînant un préjudice esthétique. Certains auteurs (65) préconisent la chirurgie précoce car elle pourrait modifier le cours de la maladie en accélérant l’involution. Cette hypothèse n’a pas été confirmée.
Cependant, Shah et al. (66) montrent un cas de léimyosarcome après une chirurgie trop précoce et concluent l’abstention thérapeutique lors de la phase active d’expansion.
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