Prise en charge des lésions polypoïdes gastriques par les endoscopistes

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Prise en charge des lésions polypoïdes gastriques par les endoscopistes

• Connaitre la sémiologie endoscopique des différentes lésions

• Savoir quelles lésions traiter et quelles lésions surveiller?

D O’Toole, Hôpital Beaujon et Paris 7

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Déclarations

pas de conflit d’intérêt

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Généralités

• Nature hétérogène des polypes gastriques

• 90 % de découverte fortuite

• Fréquence à l’EOGD

• 2 à 6% ^{1, 2}

• Majorité (> ~85 %) sont de nature bénigne

1 Archimandritis Ital J Gastroenterol 1996:387

2 Carmack Am J Gastroenterol 2009:1524

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Approche de l’endoscopiste

• Caractéristiques du polype

• Altérations du reste de la muqueuse gastrique

– Atrophie / métaplasie ou dysplasie – Helicobacter pylori

• Nombre de polypes

– Polypes multiples pouvant rendre difficile l’attitude diagnostique et thérapeutique

– Possibilité de polypes gastriques synchrones

• Maladie prédisposante

– Maladie familiale ou génétique (syndrome de polypose) – Auto-immune

• Autres possibles associations

− Polypes et carcinomes colorectaux ?

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Recommandations

• Séries rétrospectives

• Guidelines de experts

ASGE Gastroenterol Endosc 2006:570

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Polypes glandulokystiques fundiques sporadiques

~2/3 des polypes Corps et fundus

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Polypes glandulokystiques fundiques sporadiques

1. Association aux inhibiteurs de la pompe à proton 2. Muqueuse sous jacente: plutôt normale

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Polypes glandulokystiques fundiques

Polypose adénomateuse familiale (PAF) ou PAF atténuée ou maladie associée

Syndrome de Gardner

FICE Attention: adénomes associés!!

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Polypes glandulokystiques fundiques

Sporadiques PAF¹ ou maladie associée

Biopsies Oui / Non ² ? / Oui

Dysplasie: fréquente (significative ?) Adénome: 3 à 50%

Cancer gastrique: 0,6%

Résection Non Oui si > 1 cm

Surveillance Non ³, risque nul Oui

1 ASGE: Gastrointest Endosc 2006:570

2 Weston J Clin Gastroenterol 2003:399

3 Genta Clin Gasterenterol Hepatol 2009:849

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Polypes gastriques hyperplasiques

d

* *

**

~ 17%

Antre, corps, anastomose, cardia

Pédiculé ¼ Unique, sessile

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• 269 polypes hyperplasiques réséqués (216 patients)

• Comparaison

– Biopsies avant polypectomie vs histologie définitive – Incidence de néoplasie: 14 (5%)

• 3 non détectées par les biopsies

• Corrélation avec le taille: 12 / 14 > 1 cm (p=0.01)

Gut and Liver 2009;3:271-275

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Polype gastrique hyperplasique

Biopsies Oui

Résection Oui, surtout > 1 à 2 cm Surveillance Oui, périodicité

- 6 à 12 mois post résection - 1 à 2 ans si petits non

réséqués?

Rechercher une atrophie gastrique H pylori: éradication si +

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Adénomes gastriques

Antral ~1%

Unique (80%)

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Adénomes

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Risque de transformation

- 40 % en cas de polype > 2 cm - aspect villeux

Biopsie seules inadéquates!

Adénome en DBG

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Traitement / surveillance des adénomes

Traitement Résection +++

Surveillance Oui, périodicité ?

- 6 mois post résection ¹ - puis 1 à 2 ans

- 3 à 5 ans (ASGE) ²

Risque de cancer métachrone: 2%³

Cartographie biopsique gastrique H pylori ?

1 Goddard Gut 2010;59:1270

2 ASGE Gastroenterol Endosc 2006:570

3 Seifert et al Endoscopy 1983;15:8-11

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Syndrome de polypose: atteinte gastrique

Syndrome Cancer gastrique Surveillance Polypose adénomateuse

Familiale - Gardner - Turcot

- FAP attenuée

< 3%

EOGD tous les 2 ans à partir de 18 ans Biopsier au moins 5 polypes

Exérèse polypes > 1cm Surveillance duodénale

Syndrome de Peutz-Jeghers 5 à 30%

EOGD tous les 2 ans à partir de 18 ans Biopsier au moins 5 polypes

Exérèse polypes > 1cm

Polypose Juvénile > 20% EOGD tous les 2 ans à partir de 18 ans Syndrome de Cowden Rare Eradication H. pylori

Pas de surveillance

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Forme polypoïde de cancer gastrique

• Adénocarcinomes polypoïdes

– 1.4% des lésions détectées lors d’une EOGD ¹ – 5 à 7% des adénocarcinomes gastriques

• Type 0-1p

• Lymphome gastrique

– Rare, mais possible

• 0.9% ¹

1 Cramack Am J Gastroenterol 104:1524

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• Endoscopie standard (« White light endoscopy »)

– Inadéquate si seule

• Chromoendoscopie magnifiée ou NBI (FICE ?)

– Niveau 2++, recommandations B

• Au moins 4 biopsies proximale et distale

– Niveau 2+, recommandations C

• Eradication H pylori

– Niveau 1, recommandations B

• Sérologie H pylori utile

– Niveau 2++, recommandations C

ROLE DE L’ENDOSCOPIE POUR DÉTECTER L’ATROPHIE / OU DYSPLASIE

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Rôle de l’endoscopie pour détecter l’atrophie / ou dysplasie

• Atrophie peu sévère ou modérée confinée à l’antre: pas de surveillance

– Niveau 4, recommandations D

• Atrophie extensive et/ou métaplasie : surveillance tous les 3 ans

– Niveau 4, recommandations D

• Dysplasie sans lésion : EOGD de confirmation

Si DBG : surveillance à 12 mois

Si DHG : surveillance de 6 à 12 mois

– Niveau 2+, recommandations C

European Guidelines Endoscopy 2012;44:44-94

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Chromoendoscopie électronique

Capelle Dig Dis Sci 2010 55:3442

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Surg Endosc online Feb 2012

NBI avec acide acétique

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Micropolypose Polypoïde

Papule Sous muqueuse

Tumeurs neuroendocrines

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Tumeurs neuroendocrines : Type 1

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Tumeurs neuroendocrines : Type 3

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Polypes fibro-inflammatoires

*

• Sessiles ou semi-sessiles

• 0.5 à 8 cm

• Ulcère, +/- hémorragique

• Biopsies: rarement utiles

• Traiter si :

– Volumineux – Symptomatique

• Pas de surveillance

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Xanthome gastrique

Biopsies – OK

Surveillance – pas nécessaire

Lipophages (macrophages spumeux renfermant des lipides)

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Pancréas aberrant classique

Bain et al. Dig Dis Sci 2011;56(6):1884-8

Pas de biopsies

Pas de traitement en absence de symptômes

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Desmine & actine +ve

Tumeurs sous muqueuse

Léiomyome

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Forme polypoïde des tumeurs sous muqueuse

C-kit Dog-1

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GIST épithéliode

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Polypes gastriques: les biopsies ou réséquer?

• Concordance biopsies / résultats définitifs

– Etude prospective de 222 polypes ¹

• 97% de certitude

– Autres études ^2-4

• Discordance de 0 à 30%

– Variabilité supérieure ⁵

• Lésions planes / sessiles

– Discordance de 55% et désaccords importants 25%

• Raisonnable de réséquer

– > 0.5 à 1 cm ⁶ – Surtout si > 2 cm

1 Muldorfer Gut 2002:465

2 Szaloki Scand J Gastroenterol 2006:1105

3 ASGE Gastrointest Endosc 1998;48:663–8

4 Seifert Am J Gastroenterol 1975:451

5 Chua J R Coll Surg Edinb 1990:163

6 Ginsberg Am J Gastroenterol 1996:714

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Résection

• Peu des données sur des polypes bénins

• Si pédiculé – polypectomie

• Sessile/plan

– < 2cm

• Mucosectomie

– > 2 cm

• Dissection de la sous muqueuse

• Risques

– Hémorragie : 5 à 10%

– Perforation : ~ 3%

– Résection : incomplète

• Expérience

– Geste

– Traiter les complications

5 Chua J R Coll Surg Edinb 1990:163

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Association polypes gastriques et colorectaux?

• Polypose colique ^{1, 2, 3}

– FAP, FAP-atténuée, HYH-associated polyposis, Peutz-Jeghers, Juvénile, Cronkhite-Canade, Gardners, Cowdens

• Adénomes hors contexte de FAP

– Augmentation de la prévalence des adénomes colorectaux

• 48% vs 33 (P=0.02)

• OR: 0.915 [95% CI: 1.04-3.51]

– Donc, coloscopie recommandée

• Polypes bénins gastriques et adénomes

– Exemple: polypes glandulokystiques

• Pas de risque identifié

4 Yang Gastrointest Endosc 2010:774

6 Chua J R Coll Surg Edinb 1990:163

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