HAL Id: dumas-01781387
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hygiéno-diététiques chez l’hypertendu : concordance
entre l’estimation par le médecin généraliste et
l’évaluation par questionnaire auprès du patient
Vincent Ryckewaert
To cite this version:
Vincent Ryckewaert. Observance médicamenteuse et aux règles hygiéno-diététiques chez l’hypertendu : concordance entre l’estimation par le médecin généraliste et l’évaluation par questionnaire auprès du patient. Sciences du Vivant [q-bio]. 2017. �dumas-01781387�
THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1
sous le sceau de l’Université Bretagne Loire
DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
Vincent Ryckewaert
Né
Observance
médicamenteuse et aux
règles
hygiéno-diététiques chez
l’hypertendu :
concordance entre
l’estimation par le
médecin généraliste et
l’évaluation par
questionnaire auprès du
patient.
THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1
sous le sceau de l’Université Bretagne Loire
Thèse en vue du
DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
présentée par
Vincent Ryckewaert
Né le 29 mai 1986 à Tours
médicamenteuse et aux
diététiques chez
concordance entre
l’estimation par le
médecin généraliste et
questionnaire auprès du
Thèse soutenue à Rennes
le 28 mars 2017
devant le jury composé de :Cécile VIGNEAU
Professeur - CHU Rennes - Présidente
Françoise TATTEVIN
Professeur Associé - Université Rennes1
Guillaume MAHE
Maître de conférence - CHU Rennes
Thierry DENOLLE
Docteur - CH Dinard - Directeur de thèse
THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1
DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
Thèse soutenue à Rennes
Présidente Université Rennes1 - Juge
CHU Rennes - Juge
THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENN
sous le sceau de l’Université Bretagne LoireDIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
Vincent Ryckewaert
Né
Observance
médicamenteuse et aux
règles
hygiéno-diététiques chez
l’hypertendu :
concordance entre
l’estimation par le
médecin généraliste et
l’évaluation par
questionnaire auprès du
patient.
THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENN
sous le sceau de l’Université Bretagne LoireThèse en vue du
DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
présentée par
Vincent Ryckewaert
Né le 29 mai 1986 à Tours
médicamenteuse et aux
diététiques chez
e entre
l’estimation par le
médecin généraliste et
questionnaire auprès du
Thèse soutenue à Rennes
le 28 mars 2017
devant le jury composé de :
Cécile VIGNEAU
Professeur - CHU Rennes - Présidente
Françoise TATTEVIN
Professeur Associé - Université Rennes1
Guillaume MAHE
Maître de conférence - CHU Rennes
Thierry DENOLLE
Docteur - CH Dinard - Directeur de thèse
THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1
DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
Thèse soutenue à Rennes
Présidente Université Rennes1 - Juge
CHU Rennes - Juge Directeur de thèse
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Professeur des Universités en surnombre Thérapeutique; médecine d'urgence; addictologie BOUGUEN Guillaume Gastroentérologie; hépatologie; addictologie BOURGUET Patrick
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(Lorne) Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie ZIELINSKI Agata
REMERCIEMENTS :
A Madame le Professeur Cécile Vigneau, vous me faites l’honneur de présider ce jury et de juger mon travail. Veuillez agréer l’assurance de mon profond respect.
A Madame le Professeur Françoise Tattevin, vous avez été présente tout au long de ces années d’internat en tant que tutrice et me faites l’honneur de participer à ce jury. Recevez ce travail comme le témoin de ma haute estime et de ma profonde reconnaissance envers votre engagement dans la formation des futurs médecins généralistes.
A Monsieur le Docteur Guillaume Mahé, vous avez accepté de participer à ce jury et je vous en remercie. Veuillez agréer l’assurance de mon profond respect.
A Monsieur le Docteur Thierry Denolle, vous avez tout de suite accepté d’encadrer ce travail. Vous avez été disponible et m’avez apporté de précieux conseils sur cette thématique que vous connaissez bien. Veuillez trouver ici la marque de ma sincère reconnaissance et de ma haute considération.
Aux médecins et patients ayant participé à cette étude.
Aux Docteurs Bonnic, Delaunay, Thierry, Le Drévo, Cornu, Le Cossec, Chuberre, et Pendelio. Par votre compagnonnage, vous avez façonné le médecin que je suis devenu.
A mes parents, malgré les difficultés de la vie, vous avez su donné à vos enfants les clefs pour s’épanouir. Je récolte aujourd’hui le fruit de vos sacrifices.
A Caroline, pour tout et même un peu plus !
A mes précieux relecteurs, Sarah, Mathilde, Marie-Thérèse, Monique, Serge et Basile. Un grand merci ! A ma famille et mes amis.
Table des matières
1. INTRODUCTION ... 12
2. MATERIEL ET METHODE ... 14
3. RESULTATS ... 16
3.1. Médecins participants et nombre de patients inclus ... 16
3.2. Caractéristiques de la population de patients ... 16
3.3. Observance médicamenteuse et aux règles hygiéno-diététiques évaluée par questionnaire auprès du patient ... 17
3.3.1. Observance médicamenteuse ... 17
3.3.2. Activité physique ... 17
3.3.3. Consommation de sel ... 18
3.3.4. Consommation de fruits et légumes ... 18
3.3.5. Consommation d’alcool ... 18
3.3.6. Respect de toutes les règles hygiéno-diététiques ... 19
3.3.7. Patients hypertendus non contrôlés ... 19
3.4. Observance médicamenteuse et aux règles hygiéno-diététiques estimée par le médecin généraliste et concordance avec l’évaluation par questionnaire. ... 19
3.4.1. Observance médicamenteuse ... 19
3.4.2. Activité physique ... 20
3.4.3. Consommation de sel ... 20
3.4.4. Consommation de fruits et légumes ... 21
3.4.5. Consommation d’alcool ... 22
4. DISCUSSION ... 23
4.1. Caractéristiques de la population ... 23
4.2. Observance médicamenteuse et aux règles hygiéno-diététiques du patient hypertendu évaluée par questionnaire ... 24
4.3. Une estimation de l’observance par le médecin généraliste peu performante. .... 27
4.4. Deux axes de développement : mieux intégrer l’inobservance à la pratique clinique et évaluer objectivement l’observance. ... 29
5. CONCLUSION ... 31
BIBLIOGRAPHIE ... 33
ANNEXES ... 36
Annexe 1: Questionnaire patient avec feuillet de présentation de l’étude ... 36
Liste des tableaux :
Tableau 1: Caractéristiques de la population ... 16 Tableau 2: Concordance entre l’observance médicamenteuse estimée par le MG et évaluée par questionnaire (en nombre de patients). ... 19 Tableau 3: Concordance entre l’activité physique estimée par le MG et évaluée par l'IPAQ (en nombre de patients). ... 20 Tableau 4: Concordance entre la consommation de sel estimée par le MG et évaluée par l'ExSel Test (en nombre de patients). ... 21 Tableau 5: Concordance entre la consommation de fruits et légumes estimée par le MG et évaluée par questionnaire (en nombre de patients). ... 21 Tableau 6: Concordance entre la consommation d'alcool estimée par le MG et évaluée par questionnaire (en nombre de patients). ... 22
1. INTRODUCTION
L’hypertension artérielle (HTA) est un des principaux facteurs de risque cardio-vasculaire. Son diagnostic et sa prise en charge efficace sont un enjeu majeur de santé publique. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), 22 % des adultes à travers le monde seraient hypertendus (1). L’HTA serait responsable de la moitié des décès de causes cardio-vasculaires dans le monde soit environ 9,4 millions de décès par an (2).
En France, en 2014, on estimait à près de 12 millions le nombre de personnes hypertendues (3), nombre qui devrait s’accroître dans les prochaines années suite au vieillissement de la population.
Le nombre de patients hypertendus atteignant les cibles tensionnelles est insuffisant et ne s’améliore que très lentement. En France, 50,9 % des hypertendus traités de l’Etude Nationale Nutrition Santé de 2006 (4) avaient une HTA contrôlée. En 2015, une pression artérielle équilibrée était retrouvée chez 55,4 % des hypertendus de l’étude FLAHS 2015 menée par le Comité Français de lutte contre l’HTA (5).
En 2016, la Haute Autorité de Santé (HAS) a élaboré de nouvelles recommandations sur la prise en charge de l’HTA (6). Ces recommandations font suite à celles de la Société Française d’HTA (SFHTA) de 2013 (7) et ont pour objectif d’optimiser la prise en charge du patient hypertendu. Elles proposent la mise en place d’un plan de soin avec une consultation d’annonce pour, entre autre, améliorer l’information et l’adhésion du patient. Ces recommandations proposent également de dépister régulièrement les problèmes d’observance et d’évaluer le suivi des règles hygiéno-diététiques (RHD) : activité physique régulière, réduction du poids en cas de surcharge pondérale, diminution de la consommation de sel, consommation de fruits et légumes, réduction de la consommation d’alcool et arrêt d’une éventuelle intoxication tabagique. Le défaut d’observance aux traitements médicamenteux est une des causes reconnues d’HTA non contrôlée. En 2009 en France , Mullazzi et al (8) retrouvaient que les patients hypertendus non contrôlés étaient moins observants que les hypertendus contrôlés. En 2011, une étude de cohorte italienne de près de 250000 hypertendus retrouvait une diminution de 37 % du risque de survenue d’accident cardio-vasculaire chez les patients hypertendus observants par rapport aux non-observants (9).
L’observance thérapeutique peut se définir comme la concordance entre le comportement du patient et les prescriptions et recommandations du médecin. Il existe 3 composantes à l’observance : l’observance médicamenteuse, l’observance aux RHD et l’observance au suivi
médical. L’observance du patient est influencée par ses croyances, ses connaissances, son environnement socio-économique mais également par le traitement et la maladie. Dans le cadre de l’HTA, le caractère pauci-symptomatique et l’absence de bénéfice à court terme participent à une observance médiocre (10). Il est communément admis qu’un patient est dit observant si au moins 80 % du traitement prescrit est correctement pris.
L’observance aux RHD chez le patient hypertendu est moins bien connue. Ces règles sembleraient peu suivies, en partie à cause des modifications importantes du mode de vie qu’elles imposent. Pourtant, pour certains auteurs, les mesures hygiéno-diététiques sont aussi efficaces que le traitement médicamenteux pour le contrôle de l’HTA. Concernant l’activité physique, une méta-analyse de 2013 retrouve une diminution moyenne de la pression artérielle de 8,3 / 5,2 mmHg suite à la mise en place d’un programme d’exercice physique aérobie chez des hypertendus (11). L’OMS recommande au minimum la réalisation de l’équivalent de 5 séances de 30 minutes d’activité physique modérée par semaine (2). La diminution de la consommation de sel est efficace avec notamment une relation linéaire entre la consommation de sel et les chiffres tensionnels retrouvée dans l’étude INTERSALT en 1989 (12). En 2013, une revue de la littérature Cochrane conclut qu’une réduction modérée de 4,4 g/j de sel pendant au moins 4 semaines entraine une diminution tensionnelle de 5,39 / 2,82 mmHg chez les hypertendus (13). Les mêmes auteurs obtiennent une diminution atteignant 10,8 mmHg sur la pression artérielle systolique pour une diminution de 6 g/j de sel. Un régime alimentaire enrichi en fruits et légumes et pauvre en alcool a également montré son efficacité sur le contrôle de l’HTA (14).
Le médecin généraliste (MG) est le principal acteur médical du suivi des patients hypertendus. En cas d’HTA non contrôlée, il doit juger de l’efficacité du traitement ou d’un problème sous-jacent d’observance médicamenteuse et/ou aux RHD. Le repérage par le MG des problèmes d’observance est primordial. L’estimation qu’il en fait conditionne les messages d’éducation qui seront délivrés pendant le suivi afin de lever les freins à une bonne observance.
L’objectif de ce travail est d’évaluer l’estimation réalisée par le médecin généraliste de l’observance au traitement médicamenteux et aux règles hygiéno-diététiques de son patient hypertendu, en la comparant à une évaluation de l’observance par questionnaire auprès du patient.
2. MATERIEL ET METHODE
Nous avons mené une étude observationnelle transversale auprès de MG et de leurs patients dans le département du Morbihan entre juin et septembre 2016.
La participation à l’étude a été proposée à tous les MG installés sur la zone géographique de la commune de Belz et des communes environnantes. Les médecins participants devaient proposer l’étude à tous les patients consultant pour le suivi de leur HTA. Le nombre de patients inclus par médecin était libre.
Les patients inclus étaient âgés de plus de 18 ans et suivis pour une HTA, acceptant oralement de participer à l’étude. Le MG participant devait être le médecin traitant du patient. Les critères d’exclusion étaient : patient âgé de plus de 80 ans, ou patient ne pouvant compléter correctement le questionnaire.
Après inclusion, deux questionnaires distincts étaient remplis, un par le patient (Annexe 1) et un par le médecin (Annexe 2). Le patient complétait un questionnaire auto-administré en salle d’attente avant ou après la consultation. Ce questionnaire était anonymisé et le médecin n’y avait pas accès. Le médecin remplissait son questionnaire après la consultation. Les deux questionnaires étaient réappariés dans un second temps pour être exploités.
Le questionnaire patient a été élaboré en réunissant des questionnaires préexistants validés dans la littérature. Il recueillait des données socio-démographiques et anthropométriques, puis il évaluait l’observance médicamenteuse et le suivi des RHD du patient.
L’observance médicamenteuse était évaluée par le test d’évaluation de l’observance de Girerd, composé de 6 questions et qui définit 3 catégories en fonction du nombre de réponses positives : bon observant (aucune réponse positive), problème minime d’observance (1-2 réponses positives), non-observant (au moins 3 réponses positives) (15) et (16).
L’activité physique était évaluée par l’International Physical Activity Questionnaire version courte (IPAQ) (17). Ce questionnaire évalue la dépense énergétique liée à l’activité physique en fonction de son intensité et de sa fréquence hebdomadaire. Trois catégories sont ainsi définies (haute, modérée et basse) selon le protocole IPAQ. Dans notre étude, un patient était considéré comme actif s’il réalisait au moins l’équivalent de 30 minutes 5 fois par semaine d’une activité physique modérée ce qui correspondait aux catégories haute et modérée de l’IPAQ.
La consommation de sel était évaluée par l’ExSel Test qui recherche la consommation d’aliments statistiquement liée à une forte consommation de sel (18). Ce test dépiste une consommation excessive de sel supérieure à 12 grammes de sel par jour.
La consommation de fruits, légumes et d’alcool était évaluée par un questionnaire fréquence/quantité. Un patient était jugé consommateur de fruits et légumes s’il rapportait une consommation de 5 fruits et légumes par jour comme préconisé par le Programme National Nutrition Santé. Une consommation d’alcool était jugée à risque si elle dépassait 21 unités d’alcool par semaine chez l’homme et 14 unités par semaine chez la femme.
Le questionnaire médecin abordait les facteurs de risque cardio-vasculaire (FRCV), les complications cardio-vasculaires, les chiffres tensionnels obtenus en consultation, le traitement anti-hypertenseur, ainsi que l’estimation du MG de l’observance médicamenteuse, de l’activité physique, de la consommation de sel, de fruits et légumes, et d’alcool de son patient.
Pour chaque patient, les estimations faites par le MG étaient ensuite comparées aux résultats du questionnaire rempli par le patient afin d’évaluer leur concordance.
Les statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel BioStat TGV. Afin de quantifier la concordance entre l’évaluation faite par questionnaire et l’estimation réalisée par le MG, un coefficient kappa de Cohen était calculé pour chaque RHD et pour l’observance médicamenteuse. Ce coefficient tient compte de la concordance liée au hasard et évolue de 1 (concordance parfaite) à -1 (concordance inverse parfaite). Un coefficient kappa de 0 signifie une concordance équivalente au hasard.
3. RESULTATS
3.1. Médecins participants et nombre de patients inclus
Quinze MG ont accepté initialement de participer à l’étude (2 refus). Les résultats de 9 médecins ont finalement été inclus, 3 médecins ne remplissaient pas le questionnaire médecin et 3 médecins n’avaient pas inclus de patients. La moyenne d’âge des médecins participants, 5 hommes et 4 femmes, était de 50 ans. Ils exerçaient tous en milieu rural ou semi-rural.
La participation à l’étude a été proposée à 147 patients hypertendus, aucun patient n’a refusé de participer. Au total, les données de 124 patients ont pu être analysées, 19 questionnaires étaient incomplets, 4 patients étaient trop âgés. Les médecins ont inclus en moyenne 14 patients chacun (minimum 7 patients, maximum 21 patients).
3.2. Caractéristiques de la population de patients
Les caractéristiques de la population de patients sont résumées dans le tableau 1.
Tableau 1: Caractéristiques de la population
Caractéristiques : Nombre (%)
Nombre de patients analysés : 124
Moyenne d’âge : 65,6 ans
Sexe : Hommes 73 (58,9%)
Femmes 51 (41,1%) Niveau d'étude : Sans diplôme 13 (10,5%) CAP/BEP 68 (54,8%) Bac ou Bac+2 31 (25%) Sup à Bac +2 12 (9,7%) Facteurs de risque cardio-vasculaire : Dyslipidémie 55 (44%) Obésité 41 (33%) Diabète 24 (19,3%)
Tabac 11 (8,8%)
Sans autre FRCV 45 (36%) Complications cardio-vasculaires : Aucune complication 93 (75%) Au moins une complication 31 (25%)
Dont : Cardiopathies 22 (17,7%)
Insuffisance rénale 6 (4,8%)
AOMI 3 (2,4%)
AVC 2 (1,6%)
Sténose carotidienne 2 (1,6%) Nombre de classes d’antihypertenseurs : Monothérapie 60 (48,4%)
Bithérapie 45 (36,2%) Trithérapie 16 (13%) Quadrithérapie 3 (2,4%)
La pression artérielle moyenne était de 133,2 mmHg de systolique et de 76,5 mmHg de diastolique. La pression artérielle était retrouvée équilibrée pendant la consultation chez 108 patients soit 87 % de la population.
3.3. Observance médicamenteuse et aux règles hygiéno-diététiques évaluée par questionnaire auprès du patient
3.3.1. Observance médicamenteuse
Le test d’évaluation de l’observance médicamenteuse de Girerd retrouvait 62 patients bons observants (50,0 %), 56 patients présentant un problème minime d’observance (45,1 %) et 6 patients non observants (4,9 %).
Par rapport aux patients observants et aux patients présentant un problème minime d’observance, les observants étaient significativement moins actifs (1 actif chez les non-observants vs 91 dans les 2 autres catégories, p= 0,004). Les non-non-observants avaient tendance à être plus souvent des hommes (5 hommes chez les non-observants vs 68 dans les 2 autres catégories), à être plus corpulents (5 étaient obèses vs 36), à avoir une consommation excessive de sel (5 vs 57), à avoir plusieurs FRCV (6 avec au moins un autre FRCV vs 39) sans que cela n’atteigne le seuil de significativité.
Aucune différence n’était retrouvée sur l’âge, le niveau d’étude, le nombre de classes d’antihypertenseurs, ainsi que sur la consommation d’alcool et de fruits et légumes.
3.3.2. Activité physique
Selon les critères de l’IPAQ, 92 patients étaient retrouvés actifs (74,2 %).
Les patients actifs étaient significativement moins corpulents que les inactifs (moyenne IMC 26,7
vs 31, p= 0,008) et cumulaient moins d’autres FRCV (40 patients actifs sans autres FRCV vs 5
dans le groupe inactifs, p= 0,004).
Il n’était pas retrouvé de différence pour l’âge, le sexe, le niveau d’étude ainsi que pour la consommation de sel, de fruits et légumes, le nombre de complications et le nombre de classes d’antihypertenseurs.
3.3.3. Consommation de sel
L’ExSel Test était positif et suspectait une consommation excessive de sel supérieure à 12 g/j chez 62 patients (50,0 %).
Les consommateurs excessifs de sel étaient plus souvent des hommes (47 hommes vs 26, p< 0,001), étaient plus corpulents (moyenne IMC 29,4 vs 26,2, p= 0.004), consommaient moins de fruits et légumes (20 patients atteignaient les 5 fruits et légumes par jour vs 32, p= 0,028). Les consommateurs excessifs de sel cumulaient plus les autres FRCV (46 patients avec au moins un autre FRCV vs 29, p= 0,015) et avaient plus de complications cardio-vasculaires (21 patients avec consommation excessive de sel avaient au moins une complication vs 10, p= 0,02).
On ne retrouvait pas de différence sur l’âge, le niveau d’étude et le nombre de classes d’antihypertenseurs.
3.3.4. Consommation de fruits et légumes
Une consommation d’au moins 5 fruits et légumes par jour était rapportée par 52 patients (41,9 %).
Ces patients étaient statistiquement plus âgés (67,9 ans vs 63,2 ans, p= 0,005) sans autre différence sur les critères étudiés.
3.3.5. Consommation d’alcool
Une consommation d’alcool à risque était rapportée par 23 patients (18,5 %), 21 hommes et 2 femmes.
Chez ces consommateurs à risque, on retrouvait plus souvent une consommation excessive de sel (16 vs 46 chez les non consommateurs, p= 0,03) et ils cumulaient plus souvent d’autres FRCV (22 avec au moins un autre FRCV vs 57 chez les non consommateurs d’alcool, p< 0,001). On ne retrouvait pas de différence sur l’âge, le poids, l’activité physique, la consommation de fruits et légumes et la survenue de complications cardio-vasculaires.
3.3.6. Respect de toutes les règles hygiéno-diététiques Toutes les RHD étaient respectées par 22 patients (17,0 %).
3.3.7. Patients hypertendus non contrôlés
La tension artérielle était non contrôlée chez 16 patients (12,9 %) lors de la consultation.
Ces patients étaient plus corpulents (10 obèses dans le groupe non contrôlé vs 31, p< 0,01). Ils avaient tendance à être moins observants (5 bon observants vs 57, 9 minimes problèmes d’observance vs 47, 2 non observants vs 4, p= 0,09), et moins actifs (7 inactifs vs 25, p= 0,07). On ne retrouvait pas de différence sur l’âge, le sexe, le niveau d’étude, la consommation de sel, de fruits et légumes et d’alcool.
3.4. Observance médicamenteuse et aux règles hygiéno-diététiques estimée par le médecin généraliste et concordance avec l’évaluation par questionnaire.
Les tableaux 2 à 6 présentent, pour chaque RHD et pour la prise médicamenteuse, la répartition des patients selon l’observance estimée par le MG et évaluée par le questionnaire patient.
3.4.1. Observance médicamenteuse
Pour les MG, 83 patients étaient bons observants (67,0 %), 38 patients avaient des problèmes minimes d’observance (30,5 %) et 3 patients étaient non-observants (2,5 %).
Tableau 2: Concordance entre l’observance médicamenteuse estimée par le MG et évaluée par questionnaire (en nombre de patients).
Observance évaluée par le test d’évaluation de l’observance
Observ ance estimé e par l e MG Bon observant Minime problème
d’observance Non-observant Total :
Bon observant 50 30 3 83 Minime problème d’observance 12 25 1 38 Non observant 0 1 2 3 Total: 62 56 6 124
L’estimation du MG était concordante avec l’évaluation par questionnaire chez 77 patients (62,1 %), coefficient kappa de 0,28.
Sur les 6 patients évalués non observants par le questionnaire, 3 patients étaient classés bon observants par leur MG. Ces 3 patients avaient une pression artérielle équilibrée.
3.4.2. Activité physique
Les MG estimaient que 65 patients (52,4 %) étaient actifs.
Tableau 3: Concordance entre l’activité physique estimée par le MG et évaluée par l'IPAQ (en nombre de patients).
Activité physique évaluée par l’IPAQ
Activit é physi que estimée par le MG
Actifs inactifs Total:
Actifs 58 7 65
Inactifs 34 25 59
Total: 92 32 124
L’estimation du MG et l’évaluation par le questionnaire IPAQ étaient concordantes chez 83 patients (67,0 %), coefficient kappa de 0,32. Trente-quatre patients (27,4 %) étaient évalués actifs par le questionnaire et inactifs par le MG.
3.4.3. Consommation de sel
Pour les MG, 43 patients (34,6 %) avaient une consommation de sel supérieure à 12 g/j. L’estimation du MG était concordante avec l’évaluation par le questionnaire ExSel Test pour 73 patients (58,9 %), coefficient kappa de 0,177.
Chez les patients ayant une consommation excessive de sel suspectée par un ExSel Test positif, la majorité (35 patients soit 56 %) des patients ne sont pas reconnus comme consommateurs excessifs par leur MG.
Tableau 4: Concordance entre la consommation de sel estimée par le MG et évaluée par l'ExSel Test (en nombre de patients).
Consommation de sel évaluée par l’ExSel Test
Con s omm atio n exce ssive de sel ( CES) estimée par le MG
ExSel Test positif ExSel Test négatif Total:
Patients avec CES 27 16 43
Patients sans CES 35 46 81
Total: 62 62 124
3.4.4. Consommation de fruits et légumes
Pour les MG, 73 patients (58,9 %) consommaient au moins 5 fruits et légumes par jour.
Tableau 5: Concordance entre la consommation de fruits et légumes estimée par le MG et évaluée par questionnaire (en nombre de patients).
Consommation de fruits et légumes rapportée par le patient
Cons o mm ati on de fruits et légumes esti m ée par le MG
Plus de 5 fruits et légumes Moins de 5 fruits et
légumes Total: Plus de 5 fruits et légumes 37 36 73 Moins de 5 fruits et légumes 15 36 51 Total: 52 72 124
L’estimation du MG et l’évaluation par questionnaire étaient concordantes chez 73 patients (58,9 %), coefficient kappa de 0,20.
3.4.5. Consommation d’alcool
Pour les MG, 24 patients (19,3 %) avaient une consommation d’alcool à risque.
Tableau 6: Concordance entre la consommation d'alcool estimée par le MG et évaluée par questionnaire (en nombre de patients).
Consommation d’alcool évaluée par questionnaire
Con s omm atio n d’alc ool évaluée par le MG
Consommation à risque Consommation non à
risque Total: Consommation à risque 14 10 24 Consommation non à risque 9 91 100 Total: 23 101 124
L’estimation du MG était concordante avec l’évaluation par questionnaire chez 105 patients (84,7 %), coefficient kappa de 0,50.
4. DISCUSSION
Nous allons développer les principaux résultats de notre étude : les caractéristiques de la population, le niveau d’observance au traitement médicamenteux et non médicamenteux, l’estimation par le MG de l’observance de son patient et sa concordance avec l’évaluation par questionnaire ainsi que les axes de développement faisant suite à notre travail.
4.1. Caractéristiques de la population
Avec une moyenne d’âge de 65 ans et 75 % des patients inclus en prévention primaire, les caractéristiques de notre population d’étude sont similaires à ce qui est habituellement retrouvé dans les études épidémiologiques ciblant l’HTA (19) (20). On note un sexe ratio en faveur des hommes sans qu’une explication précise ne puisse être avancée. L’étude FLAHS 2012 retrouvait sensiblement la même prévalence des FRCV associés à l’HTA: 46 % de dyslipidémie, 17 % de diabète, 13 % de tabagisme (21). Pour les complications cardio-vasculaires de la population hypertendue, les résultats de l’enquête FLAHS 2009 étaient également proches avec 20 % de cardiopathies, 4 % d’AVC, 4 % d’AOMI, 7 % de sténoses carotidiennes (20). Malgré le faible effectif de patient de notre étude, notre population semble être représentative de la population hypertendue française.
Généralement, le taux de contrôle de l’HTA est retrouvé légèrement supérieur à 50 % comme dans l’étude FLAHS 2015 (5) où il s’ établissait à 55,4 % des hypertendus traités (réalisation d’une auto-mesure sur 3 jours à domicile). Dans notre étude, 87 % des patients atteignent les cibles tensionnelles en consultation. Ce taux bien supérieur peut s’expliquer en partie par la méthodologie appliquée. La participation à l’étude était proposée avant ou pendant la consultation afin de pouvoir inclure les patients dont l’hypertension était un motif secondaire de consultation. On peut supposer que lorsque la pression artérielle n’était pas équilibrée, la consultation devenait plus « compliquée » et le MG pouvait ne pas proposer la participation à l’étude par manque de temps.
4.2. Observance médicamenteuse et aux règles hygiéno-diététiques du patient hypertendu évaluée par questionnaire
Avec un taux de bons observants de 50 %, nos résultats sur le suivi du traitement médicamenteux sont en accord avec les données de la littérature. Un rapport de l’OMS de 2003 estime que toutes pathologies chroniques confondues, le taux de bonne observance s’établit aux alentours de 50 % (22). En 2011, chez des hypertendus suivis en médecine générale, A. Gallois dans sa thèse (23) retrouvait un taux de bonne observance de 47 %, de problème minime d’observance de 46 % et de non-observants de 7 % en utilisant également le test d’évaluation de l’observance de Girerd. Les résultats partiels de l’enquête FLAHS 2015 (24), retrouvaient une observance légèrement supérieure, respectivement 62 % de bons observants, 33 % de problèmes minimes d’observance et 3 % de non-observants.
Selon une évaluation médico-économique des médicaments anti-hypertenseurs menée par l’HAS en 2013, seulement 62 % des patients nouvellement hypertendus prenant leur traitement, ont un remboursement suffisant pour couvrir au moins 80 % de leur traitements anti-hypertenseurs (25). L’inobservance au traitement médicamenteux est donc un phénomène important et un axe majeur d’amélioration du contrôle de l’HTA.
Dans notre étude, 74 % des patients sont actifs et réalisent l’équivalent des 30 minutes d’activité physique modérée 5 fois par semaine préconisées par l’OMS.
Peu d’études existent sur l’activité physique de la population hypertendue française. Chez 85 hypertendus consultant en centre spécialisé HTA, l’étude pilote Acti-HTA (26) en 2015 retrouvait entre 7 % et 14 % de patients sédentaires. Ces résultats sont assez proches de notre étude mais concernent une population avec une hypertension plus compliquée nécessitant un recours à un centre spécialisé.
En population générale en 2006, l’Etude Nationale Nutrition Santé (ENNS) (27) retrouvait 63.2 % d’actifs en utilisant également l’IPAQ. En 2007, 66.9 % de la population du baromètre santé nutrition de l’INPES était active (28). Plus récemment en 2016, dans sa thèse sur l’étude des facteurs de risque modifiables menée en Bretagne, A. Lenot retrouvait 71 % d’actifs dans une population consultant en médecine générale pour tout motif en utilisant le questionnaire de Ricci et Gagnon (29).
Deux éléments sont à prendre en compte pour nuancer le taux d’actifs un peu plus élevé de notre étude. Premièrement, l’étude a été menée pendant l’été, période à laquelle les patients pratiquent plus d’activité physique en extérieur. Deuxièmement, il existe possiblement une sur-déclaration par le patient de son activité physique, biais habituel des questionnaires déclaratifs d’évaluation de l’activité physique lorsqu’ils sont auto-administrés. Au vu de ces limites, nous pouvons conclure que notre population hypertendue semble avoir une activité physique comparable à la population générale, ce qui est un bon résultat pour une population en moyenne plus âgée avec plus de comorbidités.
Concernant la consommation de sel, 1 patient sur 2 a un ExSel Test positif et est suspect d’une consommation de sel supérieure à 12 g/j. Cette surconsommation importante est probablement même inférieure à la réalité : l’ExSel Test a été mis au point sur une population vivant en Ile-de-France et ne prend pas en considération la consommation plus fréquente de produits riches en sel, spécifique à notre population du littoral breton (beurre salé, fruits de mer, charcuterie (30)). L’ExSel Test a été utilisé dans une consultation de médecine générale en 2015 par Villeneuve
et al. sur 329 patients dont 142 hypertendus (31). Il était retrouvé une consommation en sel plus
importante chez les hypertendus que chez les normotendus (ExSelTest positif chez 44 % des hypertendus vs 31 % des normotendus).
L’ENNS en 2006 retrouvait en population générale une consommation de sel supérieur à 12g/j chez 23 % des hommes et 5 % des femmes (27). En 2012, un avis de l’Agence Nationale de Sécurité Sanitaire évaluait la consommation moyenne de sel à 10 g/j chez les hommes et 8 g/j chez les femmes en extrapolant à partir des habitudes alimentaires de la population (32).
La consommation de sel chez les hypertendus semble être supérieure à la consommation de la population générale et bien éloignée des recommandations de la HAS qui proposent un régime normo-sodé entre 6 et 8 g/j de sel pour les hypertendus(6). On retrouve un lien entre une forte consommation de sel et le cumul des autres FRCV et surtout la survenue de complications cardio-vasculaires ou rénales.
Les consommations de fruits et légumes et d’alcool de notre étude se rapprochent de celles de la population générale. L’ENNS retrouvait 42,8 % de la population qui atteignait la cible des 5
fruits et légumes par jour et 16,4 % des interrogés rapportaient une consommation d’alcool à risque ce qui est comparable à nos résultats (27).
Dans notre étude, les non-observants au traitement médicamenteux avaient tendance à moins suivre les RHD et à plus cumuler les autres FRCV. Il semble que l’observance soit un comportement global vis-à-vis de la prise en charge. Les patients qui ne suivent pas le traitement médicamenteux sont également ceux qui ne suivent pas les RHD. On retrouve l’impact de cette mauvaise observance sur l’équilibre tensionnel puisque les patients ayant une hypertension non contrôlée avaient tendance à moins bien suivre leur traitement, à être moins actifs et plus corpulents.
Notre étude montre que les hypertendus ne mettent pas plus en œuvre les RHD que la population générale alors qu’elles font partie intégrante de leur prise en charge. Plus spécifiquement, le régime normo-sodé est la mesure la moins suivie, ce qui est d’autant plus dommageable qu’on retrouve un lien entre la consommation de sel et la présence de complications cardio-vasculaires et rénales.
En 2014, M. Rocca dans sa thèse sur les perceptions des RHD par le patient hypertendu (33) avançait quelques éléments pouvant expliquer cette observance insuffisante aux RHD : celles-ci étaient considérées comme secondaires par rapport aux traitements médicamenteux, moins efficaces. Alors que ces mesures étaient connues, les patients avançaient des difficultés dans leur application par défaut de motivation. Modifier son mode de vie est plus difficile que prendre un traitement. Concernant la consommation de sel, les patients rapportaient spécifiquement un manque d’information sur les aliments riches en sel.
Dans l’étude sur l’impact de l’ExSel Test dans une consultation de médecine générale, une diminution de la natriurèse était retrouvée quelques jours après la réalisation du test, reflet d’une diminution de la consommation de sel (31). Pour les auteurs, cette diminution était attribuée à un potentiel rôle éducatif du questionnaire. En ciblant précisément certains aliments riches en sel, la réalisation du test apporterait des informations aux patients qui modifieraient leur alimentation en conséquence.
Le guide « HTA, alimentation et mode de vie » du Programme National Nutrition Santé propose de fixer avec le patient des objectifs pratiques, accessibles, précis et chiffrés afin d’améliorer la motivation du patient pour le suivi des mesures hygiéno-diététiques (34). Les résultats de notre
étude suggèrent d’informer les patients spécifiquement sur leur apport en sel afin d’améliorer le suivi du régime normo-sodé qui semble être la mesure hygiéno-diététique la moins observée.
4.3. Une estimation de l’observance par le médecin généraliste peu performante. Au vu de la fréquence des situations de mauvaise observance, le repérage par le MG de celles-ci est crucelles-cial.
Dans notre étude, la concordance entre l’observance estimée par le MG et évaluée par questionnaire est médiocre que ce soit pour le traitement médicamenteux ou pour les RHD, à l’exception de la consommation d’alcool. Elle semble cependant légèrement meilleure pour l’activité physique et la prise médicamenteuse que pour le régime alimentaire (sel, fruits et légumes).
Pour la consommation de sel et de fruits et légumes, avec seulement 58 % de classements similaires et un coefficient kappa respectivement de 0,17 et 0,20, la concordance est proche d’une réponse au hasard. Le repérage des consommateurs excessifs de sel n’est pas bon puisque plus d’un patient sur deux ayant une consommation excessive de sel n’est pas reconnu par son MG. Les MG ont des difficultés à appréhender le régime alimentaire de leurs patients et ils ont tendance à surestimer le suivi de celui-ci.
Concernant l’activité physique, nos résultats indiquent que les MG ont tendance à sous-estimer l’activité physique de leur patient. Cependant il faut de nouveau considérer les limites liées à la déclaration de leur activité physique des patients déjà évoquées plus haut. Ainsi 34 patients (soit 27 %) sont classés actifs par l’IPAQ et inactifs par leur médecin. Certains de ces patients ont possiblement sur-déclaré leur activité alors que leur médecin a peut-être bien estimé celle-ci. Il est donc difficile de conclure sur l’estimation de l’activité physique par le MG mais celle-ci est probablement meilleure que ce que notre étude retrouve.
Pour la consommation d’alcool, l’estimation par le MG est plus performante avec un coefficient kappa de 0,5. Le cortège de comorbidités et d’antécédents qui accompagne habituellement la surconsommation d’alcool explique ce bon repérage.
A propos du traitement médicamenteux, les MG connaissent la problématique liée à l’inobservance chez l’hypertendu puisqu’ils classent 33 % de leurs patients non-observants ou
présentant des problèmes minimes d’observance. Cependant ils sous-estiment l’importance du phénomène avec 27 % des patients qui ont une observance médicamenteuse surestimée par leur MG. Notamment le repérage des patients non-observants n’est pas bon avec deux tiers des patients non observants de notre étude non reconnus comme tel par leur MG.
Bien que peu performante, l’estimation de l’observance médicamenteuse des MG de notre étude est meilleure que ce qui est habituellement retrouvé. L’étude ODACE réalisée en 2015 chez 3242 hypertendus non contrôlés en médecine générale retrouvait également une surestimation de l’observance médicamenteuse par le MG en utilisant la même méthodologie mais avec une concordance plus faible (kappa à 0,18) (35). En 2012, une étude américaine sur 1064 vétérans comparant l’évaluation du médecin à la délivrance du traitement à la pharmacie retrouvait également une surestimation de l’observance de la part des médecins (36) mais avec une estimation des MG équivalente à une réponse au hasard.
Notre étude montre les difficultés rencontrées par le MG pour bien évaluer l’observance de son patient et repérer les situations de non-observance, notamment concernant la prise du traitement médicamenteux et le suivi du régime alimentaire.
La limite principale de ce travail est que l’estimation réalisée par le MG a été comparée à une évaluation de l’observance par questionnaire. Ces questionnaires ont été utilisés en l’absence de gold standard facile à mettre en œuvre pour mesurer l’observance. Il faut tenir compte des limites statistiques de ces tests donnant lieu à une évaluation imparfaite de l’observance. Le principal biais est lié à la déclaration du patient qui aura tendance à minimiser son inobservance.
De plus, afin d’obtenir une classification identique, les MG devaient estimer et classer leurs patients selon les mêmes catégories que les questionnaires. La définition de certaines de ces catégories a pu apparaitre floue pour les MG et entrainer des difficultés dans le classement des patients.
Il est important de noter que nous ne demandions pas au médecin par quelle méthode il estimait l’observance de son patient. Dans la pratique quotidienne, les tests validés sont très peu utilisés et l’estimation est plus subjective et inconsciente faisant appel à la connaissance du patient et de son histoire. C’est cette estimation que nous souhaitions évaluer. A partir d’un certain nombre de patients inclus, il est possible que les médecins aient modifié le déroulement habituel de leur consultation afin d’obtenir des estimations plus précises sur l’observance de leurs patients. L’estimation que nous avons retrouvée est donc probablement meilleure qu’habituellement suite à ce changement de contenu de la consultation.
Enfin, bien que la population de patients de notre étude semble représentative de la population des hypertendus français, le faible nombre de médecins ayant participé à cette étude rend difficile la généralisation de nos résultats concernant l’estimation du MG à l’ensemble de la population médicale.
4.4. Deux axes de développement : mieux intégrer l’inobservance à la pratique clinique et évaluer objectivement l’observance.
Notre étude confirme que l’observance au traitement médicamenteux n’est pas bonne. On retrouve également que les RHD ne sont pas suffisamment suivies et que le MG rencontre des difficultés pour repérer efficacement les patients non-observants. Deux axes de développement en résultent : aborder et mieux intégrer l’inobservance à la pratique clinique quotidienne et évaluer l’observance de façon plus objective.
Premièrement, bien que les MG connaissent les problèmes liés à l’inobservance, ils doivent prendre conscience que c’est un problème plus fréquent qu’ils ne l’estiment et par conséquent l’intégrer davantage à leur pratique. Du fait de la difficulté à repérer les patients non observants, l’observance au sens large (incluant la prise médicamenteuse et le suivi des RHD) devrait être abordée systématiquement en consultation chez tous les patients y compris chez le patient contrôlé et y compris si le médecin estime le patient observant.
De plus, le fait d’évoquer les difficultés liées à l’observance avec le patient permet de lui faire prendre conscience de l’importance de son propre investissement dans sa prise en charge et d’enclencher un dialogue pouvant lever les freins à une bonne observance.
Dans leur étude, Meddings et al retrouvaient que lorsque l’HTA était non contrôlée, les médecins de premier recours intensifiaient le traitement antihypertenseurs y compris chez ceux qu’ils considéraient comme non-observants (36). Cette étude montre que les médecins ne tenaient pas suffisamment compte de l’observance dans leur prise de décision. La problématique de l’observance devrait être mieux intégrée à la pratique des médecins.
Deuxièmement, même si cela parait difficile à mettre en place à chaque consultation de suivi d’HTA dans une activité libérale, le recours à des outils plus objectifs pour évaluer l’observance serait souhaitable, notamment chez les patients à risque d’inobservance ou en cas de non contrôle de l’HTA. Ainsi l’usage du test d’évaluation de l’observance pourrait être étendu et
proposé systématiquement dans certaines situations, par exemple à chaque fois qu’une automesure à domicile est demandée au patient. De même, une enquête alimentaire ou des questionnaires simples tels que l’ExSel Test pourraient être proposés régulièrement pour repérer une surconsommation de sel.
Les experts de la SFHTA dans leur call for action « agir pour l’observance dans l’hypertension » présenté aux Journées de l’Hypertension Artérielle en 2016 identifient 3 situations où l’observance médicamenteuse pose spécifiquement problème : dans la première année de traitement, en cas d’HTA apparemment résistante et en cas de polymédication notamment chez le sujet âgé.
De nouveaux outils utilisables en pratiques cliniques sont proposés afin de mieux repérer les problèmes d’observance médicamenteuse. La réglette Eval-obs sur le principe d’une échelle visuelle analogique pourrait aider le patient à se représenter la proportion de traitement pris sur le dernier mois (37). Un score de risque de mauvaise observance, appelé FLAHS-observance, est également proposé afin d’aider le MG à évaluer le risque d’inobservance. Ils rappellent également que les délivrances de médicaments des patients sont accessibles sur l’espace professionnel du site ameli.fr.
Les MG pourraient également s’appuyer sur les autres professionnels de santé intervenant auprès du patient hypertendu afin d’avoir une vision plus complète de l’observance du patient. Des approches pluri-disciplinaires, avec interventions du pharmacien ou de l’IDE, ont déjà montré qu’elles avaient un impact sur le comportement du patient et sur le contrôle de l’HTA (38).
5. CONCLUSION
L’observance au traitement antihypertenseur est insuffisante et les patients hypertendus ne suivent pas plus les RHD que la population générale. L’amélioration de l’observance au traitement médicamenteux et aux RHD chez l’hypertendu est une des pistes pour améliorer le contrôle de l’HTA à l’échelle de la population.
Notre étude montre les difficultés rencontrées par les MG pour bien évaluer l’observance de leur patient. Ils ont tendance à surestimer l’observance et ne repèrent pas efficacement les comportements de non-observance.
Le sujet de l’observance devrait être abordé quotidiennement en consultation et les MG devraient être incités à utiliser plus régulièrement des tests d’évaluation objectifs notamment dans les situations à risque d’inobservance ou en cas de non contrôle de l’HTA.
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ANNEXES
Annexe 1: Questionnaire patient avec feuillet de présentation de l’étude
Bonjour,
Je suis médecin généraliste remplaçant et je prépare ma thèse en vue
du diplôme de docteur en médecine.
Je réalise une étude sur les difficultés rencontrées dans la prise de leurs
médicaments par les patients traités pour une hypertension artérielle.
Si vous l’acceptez, je vous propose de remplir un questionnaire
anonyme sur votre traitement, votre activité physique et votre
alimentation, dans la salle d’attente de votre médecin.
Ce questionnaire ne nécessite que quelques minutes d’attention.
Il n’y a pas de bonnes ou mauvaises réponses. Il est important d’essayer
de répondre à toutes les questions.
Une fois le questionnaire rempli, vous pourrez le mettre dans
l’enveloppe jointe que vous pourrez refermer et redonner à votre
médecin.
Votre médecin n’aura pas accès à vos réponses.
Merci de votre participation.
Vos initiales : Age : Sexe : Taille : Poids :
Dernier diplôme obtenu :
□ Sans diplôme □ Cer ficat d’étude, CAP, BEP □ bac, bac +2 □ sup à Bac +2
VOTRE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX:
Ce matin avez-vous oublié de prendre votre traitement ? □ Oui □ Non
Depuis la dernière consultation avez-vous été en panne de médicaments ? □ Oui □ Non
Vous est-il arrivé de prendre votre traitement avec retard par rapport à l’heure habituelle ? □ Oui □ Non
Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, votre mémoire vous fait défaut ?
□ Oui □ Non
Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que certains jours vous avez l’impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ?
□ Oui □ Non
Pensez- vous que vous avez trop de comprimés à prendre ? □ Oui □ Non
