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Trajectoires de consommation de la cigarette
électronique en population d’adultes jeunes : étude
qualitative menée auprès d’étudiants bordelais vapoteurs
Lucile Etesse
To cite this version:
Lucile Etesse. Trajectoires de consommation de la cigarette électronique en population d’adultes je-unes : étude qualitative menée auprès d’étudiants bordelais vapoteurs. Médecine humaine et patholo-gie. 2018. �dumas-01860397�
1
Université de Bordeaux
UFR des Sciences médicales
Année 2018 N°54
Thèse pour l’obtention du
DIPLOME D’ETAT de DOCTEUR EN MEDECINE
Présentée et soutenue publiquement le 30 avril 2018
Par Lucile ROUSSEL-DUPRE, ETESSE
Née le 21 février 1988
T
RAJECTOIRES DE CONSOMMATION DE LA CIGARETTE ELECTRONIQUE EN POPULATION D’
ADULTES JEUNES:
ETUDE QUALITATIVE MENEE AUPRES D
’
ETUDIANTS BORDELAIS VAPOTEURSDirectrice de thèse : Dr Shérazade KINOUANI
Membres du jury :
Pr Jean-Louis DEMEAUX Président du Jury
Pr François PETREGNE Rapporteur
Pr Chantal RAHERISON-SEMJEN Juge
Dr Emmanuel PROTHON Juge
2
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Jean-Louis DEMEAUX,
Professeur émérite des Universités de Médecine Générale, Université de Bordeaux
Merci de l’honneur que vous me faites de présider ce jury de thèse et de juger ce travail. Soyez assuré de ma profonde et respectueuse considération.
A Madame le Professeur Chantal RAHERISON-SEMJEN,
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier de Pneumologie, Université de Bordeaux
Merci de l’honneur que vous me faites de juger ce travail de thèse. Soyez assurée de ma profonde considération.
A Monsieur le Professeur François PETREGNE,
Professeur Associé de Médecine Générale, Université de Bordeaux
Merci de l’honneur que vous me faites d’être le rapporteur de ce travail ainsi que pour vos remarques et conseils avisés. Soyez assuré de ma sincère gratitude.
A Monsieur le Docteur Emmanuel PROTHON,
Chef de clinique des Universités en Médecine Générale, Université de Bordeaux
Merci de l’honneur que vous me faites de juger ce travail de thèse. Soyez assuré de ma respectueuse reconnaissance.
A Madame le Docteur Shérazade KINOUANI,
Assistante associée de Médecine Générale, Université de Bordeaux
Merci de m’avoir confié ce travail de thèse et de m’avoir fait confiance. Merci pour ton encadrement tout au long de ce parcours, tes conseils bienveillants et ton implication sans faille. Reçois içi l’expression de ma profonde gratitude.
A l’investigateur principal de l’étude i-Share et à son équipe : A Monsieur le Professeur Christophe TZOURIO,
Merci de conduire ce beau projet sur la santé des étudiants. Merci pour votre écoute et vos remarques pertinentes lors de la présentation de mes résultats. Recevez ma sincère gratitude. Au reste de l’équipe,
Merci à toute l’équipe i-Share pour son implication et son aide dans ce travail de recherche. En particulier, merci à Clotilde POLLET pour la déclaration à la CNIL ; merci à Eléna MILESI et Marie MOUGIN pour avoir testé notre questionnaire Google Form®, l’avoir fait tester à des étudiants et pour avoir écrit et envoyé les courriels aux Sharers ; merci à Laurence GENTA pour la préparation des courriels dans le versant informatique. Merci à Ilaria MONTAGNI d’avoir participé au démarchage auprès des boutiques de vape, en amont de l’étude.
A Monsieur Emmanuel LANGLOIS,
Maître de Conférences des Universités de Sociologie, Université de Bordeaux
Merci de votre contribution à ce travail de thèse. Soyez assuré de ma reconnaissance.
Aux secrétariats pédagogiques de l’université de Bordeaux,
Merci d’avoir accepté de diffuser notre annonce. Soyez assurés de ma reconnaissance.
A l’Espace Santé Etudiant et aux associations étudiantes,
3 A Madame Cécile LANDOU,
Psychologue
Un grand merci pour ton implication dans ce travail de recherche. Merci pour ta participation à l’élaboration du canevas, à la réalisation des entretiens ainsi qu’à leur retranscription et leur analyse. Merci pour ton aide dans le codage et ta présence en triangulation. Reçois içi ma sincère considération.
A Madame le Dr Chloé LEFLOT,
Médecin Généraliste
Merci pour ton travail de recherche et pour tes précieux conseils sur ce travail. Merci également pour ton éclairage avisé sur Nvivo. Sois assurée de mes meilleurs sentiments.
A Louis Du COLOMBIER, mon co-thésard
Interne de Médecine Générale
Très honorée d’avoir menée ces travaux à tes côtés et pour ces après-midis entiers de codage sur Nvivo. Bon courage pour l’écriture de ta thèse et bonne change dans tes projets.
A ma famille
A mon mari, Jean-Baptiste,
Mon amour, ma force et mon équilibre. Mon Doudou, pour ton sourire et tes yeux rieurs qui me ravissent chaque jour. Pour ta présence si rassurante à mes côtés, nos moments complices et ta patience. Pour tout ce que nous ferons ensemble. Merci pour tout mon cœur, je t’aime.
A mes parents, Henry et Pascale,
Pour vos sacrifices et votre accompagnement sans faille dès mes premiers instants. Pour votre amour inconditionnel à chaque étape de ma vie. Vous avez fait de moi ce que je suis
aujourd’hui. Merci ! Je vous aime.
A ma sœur, Amélie,
Pour nos moments de fous rires et notre complicité intacte. Tu es la meilleure sœur que l’on puisse avoir et je suis fière de toi. Bonne route sur le chemin de la thèse !
A Mamie Lily,
Merci pour cet amour infaillible que tu nous témoignes chaque jour à tous. Merci pour tout ce que tu m’as apporté tout au long de ma vie. Je te dois beaucoup !
A Mamie Monique et Papy Alain,
Merci pour cet amour si bienveillant que vous nous portez et pour cette complicité inébranlable qui vous anime. Vous êtes notre pillier sur lequel nous pouvons toujours compter. J’aime mon repos à La Retraite !
A Papy Laurent,
Tu nous as quittés trop tôt. Comme j’aurais aimé que tu sois à mes côtés en ce jour, celui que tu attendais tant ! Je sais que tu veilles sur nous et que tu éclaires notre chemin. Le « monstre aux gâteaux » n’est jamais loin !
4 A mon parrain Mickaël et ma marraine Anne,
Pour votre accompagnement et votre présence aimante à chaque étape de ma vie, merci à vous !
A mes oncles et mes tantes,
A Nanou et Olivier pour votre bonne humeur communicative ; à Marraine et Marc pour votre encouragement bienveillant.
A Hervé et Jérôme pour votre amour de la chasse et la pêche ; à Parrain, Laurence, Monika et Eric pour votre soutien affectueux.
A mes cousins et cousines,
A Cécile, Hélène, Gwénaëlle, Elodie et Béatrice pour toutes nos cousinades, nos délires et nos couchers-cabanes !
A Quentin, Adrien, Cyril, mon filleul Alexis et Marie-Ange pour tous nos moments à Boyer. A Cindy, Tristan, Emma, Julia, Noémie et Matthieu pour tous nos moments à La Retraite. A Jérôme pour tes patins à roulettes Tortue Ninja et tous nos moments passés ensemble. Et pour toutes les cousinades à venir !
A mes beaux-parents, Sylvie et Jean-Pascal,
Pour m’avoir si bien accueillie dans votre foyer et soutenue comme votre fille. J’ai trouvé en vous des deuxièmes parents. Vous avez une grande place dans mon cœur.
A ma belle-sœur, Marine,
Merci pour ton écoute attentive et pour ton soutien dans les moments plus difficiles. Tu es ma deuxième sœur !
A toute ma belle-famille,
Merci pour toute l’attention et l’amour dont vous m’avez fait part dès le début. Vous êtes ma belle famille !
A mon beau-frère, Camille,
Merci pour ton aide et bon courage pour ta thèse également.
A mes amis
A tous mes amis qui ont jalonné ma vie, des bancs de l’école à ceux de la fac en passant par les allées des hôpitaux et les manches de fanfare.
A mes amis d’école primaire, collège et lycée ainsi qu’à mes profs.
A Anid et Axel pour notre trio de TPE et notre amitié sans faille.
A Mr BONBON, Mr ZENON et Mr KIMBOO pour votre dévouement et pour m’avoir transmis votre amour du savoir, du savoir-faire et du savoir-être.
A la P1, Axel (cité une deuxième fois !), Cindy, Frédéric, et tous les autres. Année mythique au bord de l’eau et du burn-out.
A la P2-D1, à Sant@dom, à Elodie, Nycrees, Keyla, Hélène, Astrid, Audrey, Jean-Jacques et tous les autres. Pour avoir fait venir les Antilles à Bordeaux et surtout la chaleur du cœur !
5 Aux années externat, pour tous mes co-externes rencontrés au décours des stages, pour ces matinées d’apprentissage de la médecine au lit du patient et ces après-midis d’apprentissage patient de la médecine à la BU ou dans son lit...
Aux années internat, pour tous mes co-internes et tous mes chefs. Aux services de gastro d’Haut Leveque (mention spéciale à Julie), de neurologie et d’urgence d’Arcachon, gériatrie de Bagatelle et gynéco de Périgueux (mention spéciale à l’internat de Périg’Land). Au stage prat notamment Dr MAURIN à Sauveterre-de-Guyenne. A toutes ces gardes difficiles, oui je suis bien chat noir !
A Diane, Régis, JB, David, Laura, Sophie… pour ces merveilleux moments étudiants. C’était la belle vie !
A Stéphanie, Pauline, Sophie, Dorian, Elisa et Marie, pour tous les moments passés ensemble et tout ceux à venir !
A Gaëlle pour nos soirées vin-fromages et merci pour ton aide précieuse !
A la fanfare Los Teoporos,
A tous mes amis fanfarons de la première heure, quel bonheur immense de jouer à l’unisson tous ensemble ! J’ai trouvé grâce à vous une grande famille unie par la musique.
A la fanfare Los de Seiche,
A tous mes amis des Seiches, pour toutes ces bonnes répets et ces contrats passés ensemble. C’est toujours un plaisir de se retrouver et de jouer tous réunis !
A Mr PRADEL et Mr BOTINO,
Pour m’avoir transmis l’amour de la musique et le plaisir de jouer ensemble.
Au cabinet médical Galliéni,
Laurent, Pierre, Stéphanie, Cédric, Fabienne, Gilles, Eric, Pauline, Matthieu et Martine, merci pour cette fabuleuse ambiance de travail !
Au cabinet médical de Langoiran,
Lorraine, Vincent, Frédéric, Pascale, Isa, Hanane, Carole et tous les aures, merci pour tout ce que vous m’avez appris, toujours dans la bonne humeur !
Aux boutineros,
Romain et Anne-Claire, Julien et Amandine, résidents de notre chère rue Boutin, pour tous ces moments de complicité passés et à venir !
A ma tendre Guadeloupe,
Source d’inspiration, lieu de quiétude et théâtre de mon enfance, tu garderas toujours une place spéciale dans mon cœur. Petit papillon de la Caraïbe tourbillonnant au gré des Alizés qui nous comble des merveilles de ta nature, si généreuse mais parfois si capricieuse. Je veillerai toujours sur toi.
6 A notre belle ville de Bordeaux,
Qui m’a accueillie étudiante et qui m’a vue m’épanouir tant dans ma vie professionnelle que dans ma vie amoureuse. Pour tes vieilles pierres chargées d’histoire et pour tous tes trésors de gastronomie et de bon vin. Mais désolée, un pain au chocolat restera un pain au chocolat !
A mon Goutcha,
Merci pour tes câlins, tes ronronnements et tes avis très concernés sur cette thèse, tu es un petit chat formidable.
De façon générale, merci à toute ma famille et à tous mes amis, de partager des moments de ma vie. Vous avez chacun une place spéciale dans mon cœur. Je vous aime.
La vie est belle, profitons-en !
7
TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTS ... 2
TABLE DES MATIERES ... 7
LISTE DES TABLEAUX ... 13
LISTE DES FIGURES ... 14
LISTE DES ABREVIATIONS ... 15
INTRODUCTION ... 16
1. La lutte antitabac : enjeu de santé publique ... 16
1.1. Mortalité liée au tabac en France et dans le monde ... 16
1.2. Prévalence de l’usage de tabac en France ... 16
1.3. Addiction au tabac ... 17
1.4. Arrêt du tabac et substituts nicotiniques ... 21
1.5. Stratégie de réduction des risques et des dommages ... 23
2. Qu’est-ce que l’e-cigarette ? ... 24
2.1. Histoire de l’e-cigarette ... 24
2.2. Anatomie et fonctionnement de l’e-cigarette ... 24
2.3. Moyen de substitution ... 28
2.4. Prévalence d’usage d’e-cigarette en France ... 28
3. Réglementation de l’e-cigarette en France ... 31
3.1. Ce que dit la loi ... 31
3.2. Ce que disent les grandes instances sanitaires... 32
4. Trajectoires et motivations à l’usage de l’e-cigarette ... 34
4.1. Trajectoires de consommation croisées du tabac et de l’e-cigarette ... 34
4.1.1. Efficacité de l’e-cigarette et facteurs associés ... 34
4.1.2. Initiation à l’usage du tabac après vapotage ... 38
4.2. Motivations à l’usage de l’e-cigarette ... 39
8
4.2.2. Motivations à l’utilisation prolongée de l’e-cigarette ... 43
5. Objectifs de l’étude ... 47
MATERIEL ET METHODES ... 48
1. Schéma d’étude ... 48
2. Recrutement des étudiants ... 48
3. Critères d’inclusion des participants ... 49
4. Recueil de données ... 50
5. Analyse des données ... 51
6. Aspects réglementaires ... 52
7. Mon implication personnelle de thésarde ... 52
RESULTATS ... 54
1. Description de l’étude et des participants ... 54
1.1. Description de la population ... 54
1.2. Description des entretiens ... 57
2. Description des thèmes abordés ... 57
2.1. Trajectoires de consommation de l’e-cigarette ... 58
2.1.1. Description des trajectoires initiales ... 58
A. Arrêt du tabac d’emblée avec l’e-cigarette ... 58
B. Les dualistes : un groupe hétérogène qui mérite d’être mieux défini ... 62
C. Usage dualiste puis arrêt du tabac acquis ... 67
D. Usage dualiste avec arrêt du tabac initialement programmé mais non acquis 70 2.1.2. Description de la situation actuelle ... 74
A. Arrêt du tabac suite à l’usage de l’e-cigarette ... 74
B. Usage dualiste actuel ... 76
C. Arrêt de l’e-cigarette et poursuite du tabac ... 76
9
2.2. Motivations à l’usage de l’e-cigarette ... 81
2.2.1. Motivations à l’initiation de l’e-cigarette ... 81
A. L’arrêt du tabac ... 82
B. L’influence de l’entourage ... 83
C. La santé : mauvais effets du tabac et e-cigarette perçue comme moins nocive ... 85
D. La curiosité ... 86
E. Pouvoir garder la gestuelle de la cigarette classique ... 87
F. L’e-cigarette perçue comme plus économique que le tabac ... 88
G. Perception d’une moindre nocivité et d’une moindre gêne pour l’entourage 89 H. La diminution du tabac sans l’arrêt total ... 89
I. L’odeur de la cigarette classique ... 90
J. La diversité des saveurs de l’e-cigarette ... 90
K. Le fait de garder la sensation de hit ... 90
L. L’échec des TNS classiques ... 91
M. Se cacher des parents ... 91
2.2.2. Motivations à l’usage prolongé de l’e-cigarette ... 91
A. Disparition des désagréments physiques de l’usage de tabac ... 92
B. Plaisir d’usage ... 94
C. Efficacité perçue dans l’arrêt du tabac ... 99
D. Moindre coût ... 100
E. Bonne substitution nicotinique ... 102
F. Usage dans les lieux où on ne pouvait pas fumer ... 108
G. Nocivité perçue comme moindre par rapport au tabac ... 113
H. Amélioration de la santé ... 115
10
J. Effets psychologiques ... 124
K. Variété des saveurs ... 127
L. Moindre gêne pour l’entourage ... 129
M. Praticité et disponibilité ... 130
N. Personnalisation de l’usage ... 133
O. Satisfaction au sujet du matériel du moment après quelques essais ... 136
P. Régulation de la consommation de nicotine ... 138
Q. Sociabilité différente ... 140
R. Image sociale positive ... 143
S. Diminution de la consommation de tabac ... 143
T. Apprivoisement facile ... 144
U. Recherche de nouvelles sensations ... 144
V. Réussir à pouvoir à la longue se passer de l’e-cigarette ... 145
W. Contrôle du poids ... 145
X. Influence de l’entourage ... 146
3. Description des thèmes émergents ... 149
3.1. Facteurs limitants l’usage prolongé de l’e-cigarette... 149
A. Maintien d’une addiction ... 149
B. Persistance d’un craving avec risque de rechute ... 154
C. Contrainte du matériel ... 162
D. Effets indésirables ... 167
E. Un usage pas si économique ... 170
F. Problème dans le contrôle de l’usage de l’e-cigarette ... 171
G. Usage restreint et limité de l’e-cigarette ... 176
11
I. Disponibilité ... 179
J. Perception par certains usagers d’une image sociale défavorable ... 180
K. Usage contraignant et chronophage ... 182
L. Gêne de l’entourage ... 183
M. Popularité ... 185
N. Un produit commercial ... 187
O. Sociabilité différente ... 188
P. Apprivoisement difficile ... 189
Q. Perte du rituel de fumeur ... 190
R. Perte de l’identité olfactive ... 190
3.2. Motivations à l’arrêt de l’e-cigarette ... 192
A. Arrêt de toute addiction ... 192
B. Raisons de santé ... 193
C. En vue d’une grossesse ... 194
D. Outil de sevrage à arrêter par la suite ... 194
E. Coût ... 195
F. Lassitude à l’e-cigarette ... 195
G. Image sociale négative ... 196
H. Sensations désagréables ... 196
I. Problème de matériel ... 196
3.3. Place du matériel dans l’usage d’e-cigarette ... 197
A. L’aspect extérieur de l’e-cigarette ... 197
B. Un outil moderne healthy ... 198
C. La modification de fonctionnement du matériel ... 200
12
E. L’évolution dans les modèles ... 205
F. L’évolution dans les e-liquides ... 207
4. Synthèse des résultats et théorisation ... 211
4.1. Profils d’usage des vapoteurs ... 211
4.2. Théorisation ... 223
DISCUSSION ... 227
1. Forces et limites ... 227
1.1. Forces de notre étude ... 227
1.2. Limites de notre étude ... 229
2. Comparaison avec la littérature ... 229
2.1. Sur les trajectoires de consommation de l’e-cigarette ... 229
2.2. Sur les motivations à l’usage de l’e-cigarette ... 230
2.3. Sur les facteurs limitants l’usage prolongé de l’e-cigarette ... 230
2.4. Sur les motivations à l’arrêt de l’e-cigarette ... 231
2.5. Sur la place du matériel dans l’usage de l’e-cigarette ... 232
2.6. Sur le profil d’usage des vapoteurs ... 232
CONCLUSION ... 233
REFERENCES ... 235
ANNEXES ... 243
ANNEXE 1 : lettre d’information avec questionnaire d’inclusion et recueil des caractéristiques des participants. ... 243
ANNEXE 2 : canevas final après modifications successives au fur et à mesure des entretiens ... 248
ANNEXE 3 : questionnaire de satisfaction ... 250
SERMENT MEDICAL ... 251
ABSTRACT ... 252
13
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I : critères d’addiction à une substance selon le DSM-V
Tableau II : diagnostic de la dépendance selon la Classification Internationale des Maladies 10
Tableau III : test de Fagerström pour l’évaluation de la dépendance à la nicotine
Tableau IV : critères diagnostiques du sevrage à la nicotine
Tableau V : Prévalences du tabagisme et du vapotage selon la fréquence de consommation et le sexe en France en 2016
Tableau VI : caractéristiques groupées des participants (n=20)
Tableau VII : description détaillée des participants (n=20)
14
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : évolution de la prévalence du tabagisme quotidien par sexe de 2000 à 2016 en France
Figure 2 : composition d’une e-cigarette
Figure 3 : exemples d’e-cigarettes de différentes générations
Figure 4 : prévalence du vapotage quotidien par tranche d’âge en France en 2016 et évolution depuis 2014
Figure 5 : proportion d’expérimentateurs, d’usagers récents et d’usagers quotidiens de la cigarette électronique selon la classe d’âge
Figure 6 : statut tabagique des vapoteurs quotidiens en France en 2014 et 2016
Figure 7 : description des trajectoires de consommation de tabac et d’e-cigarette des 20 étudiants ayant participé à l’étude (E-cig = e-cigarette)
Figure 8 : schématisation globale des différentes trajectoires croisées de consommation de tabac et d’e-cigarette dans notre étude
Figure 9 : motivations à l’usage de l’e-cigarette décrites par les participants de l’étude
Figure 10 : motivations à l’usage de l’e-cigarette : facteurs facilitateurs et limitants (en gras : facteurs en miroir)
Figure 11 : les différents profils d’usage d’e-cigarette dans l’étude, en fonction des facteurs motivationnels
15
LISTE DES ABREVIATIONS
ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ex-AFSSAPS)
CIM-10 : Classification Internationale des Maladies, ICD en anglais pour International
Classification of Disease, 10ème révision
CNIL : Commission Nationale de l'Informatique et des libertés
DIY: Do It Yourself
DSM-V: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – 5ème édition
E-cigarette : cigarette électronique
ESE : Espace Santé Etudiants
FAYR-GP: French Association of Young Researchers in General ¨Practice
GV : Glycérine Végétale
INPES : Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (devenu aujourd’hui Santé Publique France)
INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques
INSERM : Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale
OFDT : Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PG : Propylène Glycol
RdRD : Réduction des Risques et des Dommages
16
INTRODUCTION
1. La lutte antitabac : enjeu de santé publique
1.1. Mortalité liée au tabac en France et dans le monde
Le tabac était responsable de près de 6 millions de décès annuels dans le monde selon un rapport de l’organisation mondiale de la santé (OMS) en 2015 (1). Le tabac représente la première cause évitable de décès dans le monde. Les principales causes de mortalité dues au tabac en 2015 étaient les cancers, les maladies cardio-vasculaires et les maladies respiratoires chroniques (2). Dans les deux prochaines décennies, la mortalité annuelle liée au tabagisme devrait atteindre 8 millions de décès (2,3). L’OMS prévoit que si des mesures ne sont pas prises urgemment, l’usage du tabac pourrait causer la mort d’au moins un milliard de personnes au cours du 21ème siècle (4).
En France, la mortalité liée au tabagisme était estimée à 78 000 décès en 2010 selon Ribassin-Majed (5). La mortalité attribuable au tabac a diminué dans la population masculine au cours des dernières décennies – passant de 66 000 décès en 1985 à 59 000 décès en 2010 - mais a considérablement augmenté dans la population féminine, passant de 2700 décès en 1980 à 19 000 décès en 2010. Dans la population âgée de 35 à 69 ans, 1 décès sur 3 pour les hommes et 1 décès sur 7 pour les femmes était attribué à l’usage du tabac en 2010 (5).
Par ailleurs, la consommation de tabac était souvent accompagnée de l’usage d’autres produits psychoactifs comme l’alcool et le cannabis, notamment chez les 18-24 ans, ce qui en fait d’autant plus un enjeu de santé publique majeur (6).
1.2. Prévalence de l’usage de tabac en France
Le Baromètre santé 2016 est une enquête de Santé Publique France (ancien INPES) permettant d’observer de façon régulière des indicateurs de surveillance épidémiologique en population générale. D’après cette étude transversale, 34,5 % de la population française âgée de 15 à 75 ans était fumeuse de tabac en 2016 (7), soit plus du tiers. Parmi les 15-75 ans, la prévalence du tabagisme quotidien s’élevait alors à 28,7 % : 32,1 % pour les hommes et 25,5 % pour les femmes.
17 Ces prévalences sont stables depuis 2010 après une baisse entre 2000 et 2005 puis une hausse entre 2005 et 2010 (figure 1).
Figure 1 : Evolution de la prévalence du tabagisme quotidien par sexe de 2000 à 2016 en France. Source : Baromètre santé 2016 (7).
1.3. Addiction au tabac
La consommation chronique de tabac est en partie favorisée par le mécanisme de l’addiction (aussi dénommée dépendance). Bien qu’elle ne soit pas seule à expliquer l’apparition d’une addiction, la nicotine est la substance psychoactive du tabac qui en est en grande partie à l’origine.
Pour mesurer l’addiction, il existe 2 définitions qui tiennent lieu de référence : celle du
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – 5ème édition (DSM-V) et celle de la Classification Internationale des Maladies 10ème révision (CIM-10) (8).
Selon le DSM-V (9), l’addiction à une substance est définie par un mode d’utilisation inadapté d'un produit conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative. Elle est caractérisée par la présence de deux (ou plus) des manifestations suivantes, citées dans le tableau I, à un moment quelconque d’une période continue de douze mois :
18 Tableau I : critères d’addiction à une substance selon le DSM-V
Présence de 2 à 3 critères : ADDICTION LÉGÈRE Présence de 4 à 5 critères : ADDICTION MODÉRÉE Présence de 6 critères ou plus : ADDICTION SÉVÈRE
Oui Non 1/ Le produit est souvent pris en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée
que prévu
2/ Il existe un désir persistant ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrôler l’utilisation du produit
3/ Beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir le produit, utiliser le produit ou récupérer de leurs effets
4/ Craving ou une envie intense de consommer le produit
5/ Utilisation répétée du produit conduisant à l’incapacité de remplir des obligations majeures, au travail, à l’école ou à la maison
6/ Utilisation du produit malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets du produit
7/ Des activités sociales, occupationnelles ou récréatives importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l’utilisation du produit
8/ Utilisation répétée du produit dans des situations où cela peut être physiquement dangereux 9/ L’utilisation du produit est poursuivie bien que la personne sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par cette substance
10/ Tolérance, définie par l’un des symptômes suivants :
- besoin de quantités notablement plus fortes du produit pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré
- effet notablement diminué en cas d’utilisation continue d’une même quantité du produit 11/ Sevrage, caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations suivantes :
- syndrome de sevrage du produit caractérisé (cf diagnostic du syndrome de sevrage du produit) - le produit (ou une substance proche) sont pris pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage.
19 Selon la CIM-10 (10), le syndrome de dépendance à une substance est défini par un ensemble de phénomènes comportementaux, cognitifs et physiologiques. L’utilisation de la substance psychoactive entraîne un désinvestissement progressif vis-à-vis des autres activités. La caractéristique essentielle du syndrome de dépendance correspond à un désir (souvent puissant, parfois compulsif) de boire de l’alcool, de fumer du tabac ou de prendre une autre substance psychoactive (y compris un médicament prescrit). Au cours des rechutes, c’est-à-dire après une période d’abstinence, le syndrome de dépendance peut se réinstaller beaucoup plus rapidement qu’initialement. Pour un diagnostic de certitude, au moins trois des manifestations présentées dans le tableau II doivent être présentes en même temps au cours de la dernière année :
Tableau II : diagnostic de la dépendance selon la Classification Internationale des Maladies - 10
Oui Non 1/ Désir puissant ou compulsif d’utiliser une substance psychoactive
2/ Difficultés à contrôler l’utilisation de la substance (début ou interruption de la consommation ou niveaux d’utilisation)
3/ Syndrome de sevrage physiologique (pour le tabac, code CIM F17.3) quand le sujet diminue ou arrête la consommation d’une substance psychoactive, comme en témoignent la survenue d’un syndrome de sevrage caractéristique de la substance ou l’utilisation de la même substance (ou d’une substance apparentée) pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage
4/ Mise en évidence d’une tolérance aux effets de la substance psychoactive : le sujet a besoin d’une quantité plus importante de la substance pour obtenir l’effet désiré (certains sujets dépendants de l’alcool ou des opiacés peuvent consommer des doses quotidiennes qui seraient létales ou incapacitantes chez les sujets non dépendants)
5/ Abandon progressif d’autres sources de plaisir et d’intérêts au profit de l’utilisation de la substance psychoactive, et augmentation du temps passé à se procurer la substance, la consommer, ou récupérer de ses effets
6/ Poursuite de la consommation de la substance malgré la survenue de conséquences manifestement nocives (par ex. atteinte hépatique due à des excès alcooliques, épisode dépressif après une période de consommation importante ou altération du fonctionnement cognitif liée à la consommation d’une substance). On doit s’efforcer de préciser si le sujet était au courant, ou s’il aurait dû être au courant, de la nature et de la gravité des conséquences nocives.
20 La tolérance à la nicotine se manifeste notamment par l’absence de nausées ou d’étourdissements malgré la consommation de quantités substantielles de nicotine. Elle peut aussi être décrite comme une diminution des effets de la nicotine avec le temps alors que les doses inhalées restent stables. La tolérance ne suffit pas à elle toute seule à définir la présence d’une addiction.
Pour mesurer de manière quantitative la dépendance au tabac, plusieurs tests ont été proposés (8,11). Celui qui est le plus fréquemment utilisé est le test de Fagerström (12,13) en 6 questions (Tableau III).
Tableau III : test de Fagerström pour l’évaluation de la dépendance à la nicotine 1/ Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre
première cigarette ?
Dans les 5 minutes 3 De 6 à 30 minutes 2 De 31 à 60 minutes 1 Après 60 minutes 0 2/ Trouvez-vous difficile de ne pas fumer dans les endroits où
c’est interdit ?
Oui 1
Non 0
3/ À quelle cigarette de la journée vous serait-il le plus difficile de renoncer ?
La première 1
Une autre 0
4/ Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? 10 ou moins 0
11 à 20 1
21 à 30 2
31 ou plus 3
5/ Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l’après-midi ?
Oui 1
Non 0
6/ Fumez-vous lorsque vous êtes si malade que vous devez rester au lit presque toute la journée ?
Oui 1
Non 0
SCORE DE 0 À 2 : Le sujet n’est pas dépendant au tabac SCORE DE 3 À 4 : Le sujet est faiblement dépendant au tabac SCORE DE 5 À 6 : Le sujet est moyennement dépendant au tabac
SCORE DE 7 À 10 : Le sujet est fortement ou très fortement dépendant au tabac
Les fumeurs de tabac ne sont donc pas tous dépendants. Les notions d’usage du tabac et d’addiction au tabac sont à bien distinguer. D’après une étude d’Anthony et al. conduite
21 aux Etats-Unis en 1994 (14), la prévalence vie-entière de la dépendance au tabac était estimée à 24 % dans la population générale âgée de 15 à 54 ans. La prévalence vie-entière était de 32 % parmi les fumeurs. Le risque de dépendance augmentait avec la fréquence de consommation de tabac. Le risque était moyen ou faible en dessous de 10 cigarettes/j, fort à partir de 10 cigarettes/j. La dépendance s’installait le plus souvent entre la première année du tabagisme (5 %) et la seizième. Une autre étude américaine menée par Schnoll et al. en 2013 montrait que parmi un échantillon de fumeurs actuels, 38,2 % présentaient une forte addiction à la nicotine selon le test de Fagerström ; la prévalence de l’addiction au tabac était de 35,9 % chez les fumeurs de 18-44 ans (11).
En France, en 2010, la dépendance au tabac a été explorée dans la population générale dans l’enquête Baromètre santé 2010 avec le mini-Fagerström. Le mini-Fagerström est constitué de 2 questions du test, à savoir « combien de cigarettes fumez-vous par jour ? » et « dans quel délai après le réveil fumez-vous votre première cigarette ? ». Parmi les fumeurs réguliers âgés de 15 à 85 ans, 34,2 % présentaient des signes de dépendance moyenne et 17,7 % présentaient des signes de dépendance forte. Dans la population jeune de moins de 35 ans, la forte dépendance nicotinique s’élevait à près de 30 % (15). Enfin, les données issues de consultations de tabacologie entre 2011 et 2013 en France montraient un niveau de prévalence de la forte dépendance de 43 % selon le test de Fagerström parmi les 23 810 consultants suivis dont l’âge moyen était de 45,5 ans (16).
1.4. Arrêt du tabac et substituts nicotiniques
Selon l’enquête Baromètre santé 2014 (17), 70,7 % des fumeurs réguliers de 15 à 75 ans déclaraient en 2014 avoir déjà arrêté de fumer volontairement pendant au moins une semaine. La proportion de fumeurs quotidiens ayant fait une tentative d’arrêt au cours de l’année 2014 était de 53,6 % chez les 15-24 ans.
En ce qui concerne l’envie d’arrêter de fumer, la proportion de fumeurs quotidiens déclarant avoir envie d’arrêter de fumer était de 59,5 % en 2014 : 10,6 % déclaraient en avoir le projet dans le mois à venir ; 16,7 % entre 1 et 6 mois ; 5,3 % entre 6 mois et un an et 26,5 % dans un avenir non déterminé.
Selon une publication de Hughes (18) de 2003, à un instant donné, environ 10 % seulement des fumeurs envisageraient d’arrêter de fumer le mois prochain, 30 % envisageraient de cesser au cours des 6 prochains mois, 30 % prévoiraient de stopper le tabac
22 à une date ultérieure et 30 % n’auraient pas l’intention d’arrêter de fumer. Ainsi, l’intervention des cliniciens auprès des fumeurs consiste en priorité à faire évoluer de façon personnalisée et adaptée leur motivation vers un arrêt du tabac.
L’arrêt de l’utilisation de la nicotine produit un syndrome de sevrage, décrit dans le DSM-V. Les critères diagnostiques du sevrage de la nicotine sont présentés dans le tableau IV. L’arrêt brutal ou la réduction de la quantité de nicotine utilisée est suivi, dans les 24 heures, d’au moins quatre des signes suivants :
Tableau IV : critères diagnostiques du sevrage à la nicotine
Oui Non 1/ Humeur dysphorique ou dépressive
2/ Insomnie
3/ Irritabilité, frustration, colère 4/ Anxiété
5/ Difficultés de concentration 6/ Fébrilité
7/ Diminution du rythme cardiaque
8/ Augmentation de l’appétit ou prise de poids
Ces symptômes d’arrêt de la nicotine causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou d’autres domaines importants.
Toujours selon Hughes (18), les 2/3 des fumeurs ayant arrêté le tabac sans substitut rechuteraient dans les 2 jours : l’accompagnement s’il y a lieu, doit donc se faire précocement dans leur démarche d’arrêt du tabac. Pour aider les fumeurs à stopper leur consommation tabagique, le soignant peut agir sur 2 processus :
- La motivation au changement : il peut de façon répétée et empathique inciter le fumeur à envisager l’arrêt du tabac ;
- L’accompagnement dans l’arrêt : quand le patient décide d’essayer d’arrêter, il peut l’aider par un soutien psychologique et/ou la prescription de médicaments.
23 Les médicaments ayant démontré leur efficacité en terme d’aide à l’arrêt du tabac et utilisés en France sont les suivants (18–20) :
- les traitements nicotiniques de substitution (TNS) que sont la gomme de nicotine, l’inhalateur, la pastille de nicotine et le spray nasal. Ils sont recommandés par l’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ;
- les médicaments anticraving que sont les patchs transdermiques de nicotine, le bupropion (ZYBAN®) ou la varénicline (CHAMPIX®).
Les thérapies cognitivo-comportementales sont aussi efficaces dans l’arrêt du tabac, seules mais surtout en support des traitements médicamenteux (20,21).
Tous les fumeurs devraient être encouragés à utiliser ces médicaments pour faciliter l’arrêt du tabac. Ils devraient aussi bénéficier d’un soutien psychologique qui renforce l’effet des médicaments (18,21). Environ 40 % des fumeurs actuels essaieraient d’arrêter de fumer chaque année avec un taux de réussite de 4 à 6 % ; chaque année, 2 % des fumeurs arrêtent définitivement. La plupart des fumeurs font de multiples tentatives, de sorte que la moitié finit par arrêter de fumer avec le temps. Seulement 3 à 5 % des fumeurs qui essayent d’arrêter de fumer sans aide se maintiendraient dans un arrêt prolongé du tabac de 6 à 12 mois (22).
1.5. Stratégie de réduction des risques et des dommages
De nombreux fumeurs sont incapables d’atteindre l’objectif d’un arrêt total et définitif du tabac ou bien ne le désirent pas pour le moment (23). Une alternative entre la poursuite de la consommation tabagique et la difficulté à initier/maintenir un arrêt du tabac consiste en une diminution de sa consommation. On parle de stratégie de réduction des risques et des dommages (RdRD).
Le principe de RdRD a été introduit dès 1974 par Russell (24). Il suggérait alors que « the
goal of ‘safer’ smoking is more realistic than the goal of ‘no smoking’ » : un tabagisme plus
sûr est un objectif plus réaliste à atteindre pour le fumeur qu’une abstinence tabagique complète et prolongée.
En effet, la consommation de tabac expose à deux risques majeurs. D’une part, l’addiction, due principalement à la présence de nicotine ; d’autre part, les complications somatiques (cancers, maladies respiratoires, …) dues à la production de goudron, monoxyde
24 de carbone et autres produits toxiques suite à la combustion, inhalés dans la fumée du tabac. Cette combustion est donc responsable de la morbi-mortalité liée à la consommation du tabac (23). La RdRD peut être définie comme une stratégie visant à réduire les dommages causés par la combustion du tabac, en réduisant sa consommation sans nécessairement l’arrêter. Cependant, la RdRD peut être limitée par le phénomène de compensation. Les fumeurs qui diminuent le nombre de cigarettes consommées vont modifier leur comportement tabagique en prenant des bouffées plus intenses et plus longues dans le but de maintenir une nicotinémie constante. Ils augmentent par ce mécanisme leur exposition aux produits toxiques issus de la combustion (25–27). Chez les fumeurs engagés dans une stratégie de RdRD, l’utilisation de produits délivrant de la nicotine sans combustion tels que les TNS facilite la réduction de la consommation de tabac tout en maintenant une nicotinémie quasi-constante, sans le phénomène de compensation (25,28). Ainsi, lorsque le fumeur fait le choix de réduire le tabac plutôt que l’arrêter, il augmente ses chances d’y parvenir si cette diminution est associée à une substitution nicotinique. Néanmoins, la diminution du tabac doit être présentée par les soignants comme une étape intermédiaire avant l’arrêt, puisque c’est le seul objectif clairement associé dans la littérature à une réduction de la mortalité totale (18,25).
La cigarette électronique, ou e-cigarette (ou encore : vaporisateur, dispositif électronique pouvant délivrer de la nicotine) pourrait ainsi être un produit de RdRD car, en plus de délivrer de la nicotine sans combustion, elle reprend également certains rituels associés au tabagisme (23,28).
2. Qu’est-ce que l’e-cigarette ?
2.1. Histoire de l’e-cigarette
L’e-cigarette a été créée en 2003 par un pharmacien et ingénieur chinois, Hon Lik (28). Il a déposé en 2005 un brevet pour un dispositif utilisant une technologie de nébulisation par ultrason. En 2009, le chinois David Yunqiang Xiu dépose le brevet de la technologie de vaporisation par résistance chauffante, utilisée à l’heure actuelle (29).
2.2. Anatomie et fonctionnement de l’e-cigarette
L’e-cigarette est un dispositif qui permet la diffusion en aérosol d’une solution initialement liquide, dans le but d’être inhalée par l’utilisateur (ou vapoteur). Cet aérosol (souvent improprement appelé « vapeur ») peut contenir ou pas de la nicotine (23).
25 La grande majorité des e-cigarettes se composent des éléments suivants (figure 2) :
- 1 : une batterie ou pile qui alimente la résistance via un contacteur manuel ou par la détection de l’inspiration de l’utilisateur
- 2 : un interrupteur appelé également "switch", intégré à la batterie, permettant d'allumer/éteindre la batterie
- 3 : une résistance ou atomiseur. Quand celui-ci est combiné au réservoir, on parle de cartomiseur ou clearomiseur. Quand il n’y a pas de réservoir, on parle de dripper
- 4 : une cartouche ou réservoir qui contient l’e-liquide - 5 : un embout buccal ou Drip Tip.
- 6 : un voyant lumineux, informant de l’état de charge de la batterie
Sur certains modèles appelés « mods » pour modulable, il peut y avoir un microprocesseur qui permet de régler le volume de l’aérosol, de faire varier la tension et/ou la puissance, de décompter le nombre de bouffées, etc. (30).
Figure 2 : composition d’une e-cigarette Source :
26 Le dispositif diffuse l’aérosol d’une solution appelée « e-liquide » composée de propylène glycol (PG), de glycérine végétale (GV), d’eau, d’arôme, parfois d’alcool et souvent de nicotine (30).
L’e-cigarette est inerte en dehors de toute inspiration de l’utilisateur ou de pression sur un contacteur. En déclenchant le fonctionnement du système par une micro-valve sensible à l’inspiration ou par l’interrupteur manuel, l’utilisateur induit la fourniture d’électricité par la batterie. L’énergie contenue dans la batterie déclenche alors une montée rapide en température de la résistance (de 50° à 250°, en moyenne) qui transforme l’e-liquide contenu dans la cartouche de l’état liquide à l’état gazeux. L’e-liquide à l’état gazeux se condense en fines gouttelettes qui forment un aérosol simulant la fumée de la cigarette. Cet aérosol va être inhalé et va venir frapper l’arrière-gorge du vapoteur, donnant la sensation dite throat hit (picotement ressenti au fond de la gorge lors de l’aspiration d’une bouffée de cigarette ou de l’inhalation de l’aérosol d’e-liquide), déjà connue avec la cigarette classique. Il n'y a pas de combustion avec l’e-cigarette (30,31).
Il existe différents modèles d’e-cigarettes (32), représentés par la figure 3 :
- Les e-cigarettes de 1ère génération : appelées « cigalike », elles ressemblent à la cigarette classique. Parfois rechargeables mais surtout jetables, elles sont peu présentes en France
- Les e-cigarettes de 2ème génération : ressemblent à des stylos, elles sont rechargeables et constituent le système le plus répandu chez les vapoteurs car simple d’utilisation
- Les e-cigarettes de 3ème génération : également appelés « mods », elles possèdent un atomiseur reconstructible et permettent de faire varier la tension ou la puissance de la résistance pour régler la température de l’e-liquide. L’utilisateur peut ainsi jouer sur les sensations ressenties lors de l’inhalation de la vapeur en termes de chaleur ou de throat hit.
27 Figure 3 : exemples d’e-cigarettes de différentes générations. Source : Farsalinos et al., 2014 (33)
Les e-liquides sont habituellement composés des éléments suivants (30,34) :
- Un mélange de PG et de GV. Ils sont visqueux, incolores et inodores avec une saveur légèrement sucrée. Ils servent d’exhausteurs d’arômes et à produire l’effet « vapeur » :
o Le PG sert d’humectant et de conservateur dans l’industrie agro-alimentaire, l’industrie pharmaceutique et cosmétique. Il est irritant pour les voies aériennes respiratoires et occasionne de la toux. C’est le composant de l’e-liquide qui est le plus exhausteur d’arômes et qui induit la sensation de throat hit
o Le GV est un additif habituel des aliments et des médicaments. Il augmente la densité de la vapeur mais est moins exhausteur de saveurs. Il est réputé peu toxique mais comme pour le PG, si les données sont très nombreuses sur son ingestion, elles sont plus éparses sur son utilisation par inhalation o L’utilisateur peut faire varier les proportions de PG et GV en vérifiant le
ratio PG/GV dans les flacons de e-liquides achetés ou en les fabriquant soi-même = DIY (do it yourself). Le hit augmente avec la proportion de PG, le volume de vapeur augmente avec la GV.
o Il existe des e-liquides qui ne contiennent que du PG (de moins en moins fréquents car l’aérosol produit est peu abondant et très irritant) ou qui ne contiennent que de la GV (rares car le bon rendu des arômes est alors difficile à obtenir). D’autres enfin contiennent du végétol, seul ou en
28 association avec du GV, quand le PG est estimé trop irritant ou peu « naturel ».
o La proportion PG/GV de 80/20 ou 70/30 est souvent retrouvée car elle permet à la fois d’obtenir beaucoup de vapeur et une bonne expression des arômes
- Des arômes, qui peuvent être naturels ou artificiels et aussi divers et variés que goût tabac (blond, etc), fruits (pêche, melon, pomme, etc), menthe, thé vert, tiramisu ou encore arôme cannabis…
- Des colorants alimentaires parfois mais leur utilisation est déconseillée - De l’eau pour faciliter la dilution des arômes et l’aérosolisation
- De l’alcool parfois pour favoriser le hit
- De la nicotine extraite des plants de tabac, mais les e-liquides n’en contiennent pas tous
2.3. Moyen de substitution
Les TNS ont été créés dans le but de faciliter l’arrêt du tabagisme (18,19,35). Au cours des dernières années, les e-cigarettes ont été de plus en plus commercialisées et utilisées comme TNS du fait de leur capacité à délivrer de la nicotine sous forme d’aérosol (23,36).
L’usage de l’e-cigarette s’est très rapidement répandu dans le monde (37) et notamment en Europe. La Commission Européenne a publié en 2017 les résultats de l’enquête Eurobaromètre 2017 (38). La proportion d’européens ayant essayé au moins une fois l’e-cigarette est passé de 12 % en 2014 à 15 % en 2017. La proportion d’utilisateurs actuels de l’e-cigarette est restée stable à 2 %. La majorité des utilisateurs d’e-cigarettes (61 %) déclaraient l’utiliser dans un but de remplacement du tabac : pour réduire voire arrêter la cigarette.
2.4. Prévalence d’usage d’e-cigarette en France
D’après l’enquête Baromètre santé 2016 (7), 24,5 % de la population française âgée de 15 à 75 ans avaient expérimenté au moins une fois l’e-cigarette en 2016, soit un français sur quatre. Parmi les 15-75 ans, ils étaient 3,3 % à l’utiliser au moment de l’enquête (de façon quotidienne ou occasionnelle) et 2,5 % le faisaient quotidiennement (tableau V).
29 Tableau V : Prévalences du tabagisme et du vapotage selon la fréquence de consommation et le sexe en France en 2016. Source : Baromètre santé 2016 (7)
Comparativement à 2014, le niveau d’expérimentation en France de l’e-cigarette était stable en 2016 mais la prévalence d’usage actuel avait diminué, passant de 5,9 % en 2014 à 3,3 % en 2016 (p<0,001). De même, l’usage quotidien d’e-cigarette avait légèrement baissé, passant de 2,9 % en 2014 à 2,5 % en 2016 (p=0,05). La prévalence du vapotage quotidien avait baissé dans toutes les classes d’âge mais uniquement de façon significative chez les 15-24 ans passant de 2,1 % en 2014 à 1,2 % en 2016 (p<0,05) (figure 4). La prévalence du vapotage quotidien restait la plus élevée chez les 45-54 ans, ce qui laissait supposer (sans le démontrer) que les adolescents et jeunes adultes cèderaient davantage à un effet de mode quand les adultes plus âgés seraient plus dans une démarche d’arrêt du tabac (7,39).
Figure 4 : Prévalence du vapotage quotidien par tranche d’âge en France en 2016 et évolution depuis 2014. Source : Baromètre santé 2016 (7)
30 En 2014, l’enquête ETINCEL (39) de l’Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies (OFDT) avait analysé la prévalence de l’expérimentation de l’e-cigarette en fonction des classes d’âge. On observait une décroissance au fur et à mesure de l’avancée en âge. Chez les adolescents et les adultes jeunes entre 15-24 ans, la prévalence était la plus élevée. Ils étaient ainsi près d’un tiers à l’avoir expérimenté (31 %) alors que chez les 35-44 ans ils n’étaient qu’un sur cinq (20 %) et chez les 55-64 ans un sur dix (9 %) (figure 5). Le taux d’usage récent et quotidien était comparable dans toutes les classes d’âge. Ces différences de l’expérimentation et de l’usage actuel en fonction de l’âge supposeraient un effet de mode ou un attrait majeur pour la nouveauté chez les jeunes français alors que les utilisateurs plus âgés seraient plus dans un usage assidu, possiblement de réduction ou d’arrêt du tabac.
Figure 5 : Proportion d’expérimentateurs, d’usagers récents et d’usagers quotidiens de la cigarette électronique selon la classe d’âge. Source : enquête ETINCEL (39)
En ce qui concerne le statut tabagique des vapoteurs (7) : l’expérimentation de l’e-cigarette était nettement plus fréquente chez les fumeurs (54,4 %) que chez les non-fumeurs (8,5 %) en 2014, comme en 2016. En revanche, le statut tabagique des vapoteurs quotidiens a évolué depuis 2014. Parmi les vapoteurs quotidiens en 2016 (figure 6), 41,2 % étaient des ex-fumeurs, franche augmentation par rapport à 2014 (23,1 %). Inversement, la proportion de fumeurs (occasionnels ou quotidiens) était de 58,8 %, en baisse par rapport à 2014 (75,6 %).
31 Figure 6 : Statut tabagique des vapoteurs quotidiens en France en 2014 et 2016. Source : baromètre santé 2016 (7)
Le fait que la part d’ex-fumeurs parmi les vapoteurs quotidiens ait nettement augmenté en 2016 laisserait supposer (sans le démontrer) une efficacité déclarée de l’e-cigarette dans l’arrêt, au moins momentané, du tabac. Cette efficacité reste à confirmer.
3. Réglementation de l’e-cigarette en France
3.1. Ce que dit la loi
En France, l’e-cigarette n’est considérée ni comme un produit issu du tabac ni comme un médicament. Les e-cigarettes ainsi que les recharges sont classées parmi les produits de consommation courante et doivent « répondre à l’obligation générale de sécurité conformément aux dispositions du code de la consommation » (40).
• Selon l’article 36 de la loi Hamon du 17 mars 2014 (41), il est formellement interdit de vendre ou d’offrir des cigarettes électroniques à des mineurs.
• Suite à l’adoption de la directive européenne 2014/40/UE (42), l’ordonnance du 19 mai 2016 (43) réglemente la fabrication, la présentation et la vente des cigarettes électroniques :
32 - La teneur en nicotine des produits du vapotage doit être inférieure ou égale à 20 mg/ml. De même, le volume des réservoirs ou des cartouches pré-remplis ne peut excéder 2 ml et le volume des flacons de recharge ne peut excéder 10 ml.
- Ils ne peuvent être vendus en pharmacie car ils n’ont pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) et ne sont pas inscrits sur la liste des marchandises fixée par arrêté du ministère de la santé.
- La publicité en faveur des produits du vapotage est interdite sauf pour les établissements qui en font le commerce.
• Le décret n° 2017-633 du 25 avril 2017 (44) met en application l'article 28 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé (45) et réglemente l’usage d’e-cigarette dans les lieux publics. Depuis le 1er octobre 2017, l’usage de la cigarette électronique est interdit :
- A l'intérieur des établissements scolaires et des établissements destinés à l'accueil, à la formation et à l'hébergement des mineurs.
- Dans les moyens de transport collectif fermés (bus, train, métro, tramway, etc.) - A l'intérieur des lieux de travail fermés et couverts à usage collectif (bureaux
partagés).
Le non-respect de cette règle sera sanctionné d’une amende. Il n’est par contre pas interdit de vapoter dans les bureaux individuels et dans les espaces accueillant du public, à moins que le règlement intérieur de l’établissement l’interdise.
3.2. Ce que disent les grandes instances sanitaires
• Selon la Haute Autorité de Santé (HAS) : la recommandation de bonne pratique sur l’arrêt de la consommation de tabac d’octobre 2014 (46) était prudente vis-à-vis de l’e-cigarette : du fait de l’insuffisance de données sur la preuve de leur efficacité et de leur innocuité, « il n’est pas actuellement possible de recommander les cigarettes électroniques dans le sevrage tabagique ou la réduction du tabagisme. […] Si un fumeur refuse les moyens de substitution nicotinique recommandés, leur utilisation ne doit pas être déconseillée mais doit s’inscrire dans une stratégie d’arrêt ou de réduction du tabac avec accompagnement psychologique »
Le 4 novembre 2015, la HAS a réactualisé sa recommandation de bonne pratique d’octobre 2014 (47) suite au rapport sur la cigarette électronique du Public Health
33
England (48). Considérant que « les données de la littérature sur l’efficacité et
l’innocuité de la cigarette électronique sont encore insuffisantes pour la recommander dans le sevrage tabagique », elle maintenait sa recommandation de bonne pratique de 2014.
• Selon l’Académie Nationale de Médecine (49) : en 2015, elle a publié un rapport sur la place de l’e-cigarette dans la société et recommande :
- de réglementer la fabrication et la distribution de l’e-cigarette (et produits apparentés) afin d’en assurer la sureté et la fiabilité (norme AFNOR)
- de ne pas dissuader les fumeurs qui l’utilisent et de favoriser l’émergence d’une e-cigarette « médicament » pour des produits revendiquant un effet bénéfique pour la santé et mis à la disposition des fumeurs qui désirent évoluer vers l’abstinence par le circuit pharmaceutique
- de maintenir et d’assurer l’application de l’interdiction de vente aux mineurs, de son usage en public partout où il est interdit de fumer du tabac
- d’en interdire toute publicité et promotion, sauf dans son utilisation comme méthode d’arrêt si celle-ci est reconnue.
• Selon l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) en 2016 (40) : une e-cigarette peut être considérée comme un médicament si son usage sert au sevrage tabagique et/ou si la teneur en nicotine du liquide est supérieure au seuil fixé pour les produits de vapotage (20 mg/ml). Dans ce cas de figure, le produit serait requalifié par l’agence en tant que médicament et ne pourrait rester sur le marché qu’à la condition d’obtenir une autorisation de mise sur le marché (AMM). Elle serait alors uniquement vendue en pharmacie. Cependant, à ce jour, aucune cigarette électronique ou flacon de recharge ne dispose, en France, d’une AMM en tant que médicament, aucun fabricant n’ayant déposé de demande en ce sens.
• Selon le Haut Conseil de Santé Publique (HCSP) (50) : en 2016, le HCSP a réactualisé son avis et considère que l’e-cigarette peut être considérée comme une aide à l’arrêt du tabac chez les fumeurs désireux d’arrêter ainsi qu’un outil de réduction des risques du tabagisme. Toutefois, le débat reste ouvert pour les usagers dualistes (ou vapo-fumeurs, qui utilisent à la fois l’e-cigarette et le tabac). La cigarette électronique
34 pourrait constituer une porte d’entrée dans le tabagisme mais ce risque serait contrebalancé par le fait que la cigarette électronique pourrait retarder l’entrée dans le tabagisme. Il invite ainsi à la réalisation d’études épidémiologiques et cliniques robustes sur la cigarette électronique pour étayer ces hypothèses.
4. Trajectoires et motivations à l’usage de l’e-cigarette
4.1. Trajectoires de consommation croisées du tabac et de l’e-cigarette
Les effets du croisement de trajectoires de l’usage d’e-cigarette et du tabac les plus étudiées sont de 2 types : l’efficacité de l’e-cigarette dans sa capacité à réduire voire à arrêter une consommation tabagique, chez les fumeurs ; la possibilité que l’usage d’e-cigarette facilite l’entrée dans le tabagisme chez les vapoteurs naïfs de tabac, notamment chez les adolescents et les adultes jeunes.
4.1.1. Efficacité de l’e-cigarette et facteurs associés
• Efficacité de l’e-cigarette en population générale
Le dernier rapport de l’enquête Eurobaromètre publié en 2017 (38) rapporte que chez les Européens, la majorité (52 %) des fumeurs ou anciens fumeurs ayant au moins essayé l’e-cigarette pensait que celle-ci ne les avait pas aidés à réduire le tabac. Seuls 14 % des vapoteurs déclaraient avoir arrêté le tabac grâce à l’e-cigarette. Dix-sept pourcents des dualistes rapportaient une réduction de leur consommation de tabac et 10 % des vapoteurs ayant réussi à stopper le tabac avec l’e-cigarette avaient rechuté par la suite. Enfin, 5 % des vapoteurs annonçaient une augmentation de la consommation de tabac.
Des essais cliniques randomisés ont été menés en Nouvelle-Zélande, en Italie et au Royaume Uni entre 2013 et 2017 (51–53). L’usage de l’e-cigarette avait tendance à favoriser la diminution et l’arrêt du tabac, sans différence statistiquement significative établie. Il n’y avait pas d’efficacité démontrée en termes d’arrêt du tabac. Cependant, les e-cigarettes utilisées dans ces études étaient des e-cigarettes de 1ère génération, les « cigalike ». Elles sont moins puissantes que les e-cigarettes de 2ème et 3ème générations, plutôt utilisées à l’heure actuelle. Néanmoins, dans l’essai pilote de Meier, l’e-cigarette apparaissait comme un bon substitut au tabac, indépendamment de la présence de nicotine. En effet, une diminution de la dépendance tabagique comportementale était observée, que l’e-cigarette contienne ou non de
35 la nicotine, sans symptômes de sevrage associés. De plus, l’utilisation d’e-cigarette nicotinée réduisait chez les fumeurs la satisfaction procurée avec les cigarettes classiques.
Dans une méta-analyse publiée en 2016, Kalkhoran et Glantz retrouvaient que les chances d'arrêter de fumer étaient 28 % plus faibles chez ceux qui utilisaient des e-cigarettes que chez ceux qui n'en utilisaient pas. Il n’était pas démontré d’association significative entre l’usage d’e-cigarette et l’arrêt du tabac chez les fumeurs utilisant l’e-cigarette, indépendamment de leur motivation à arrêter de fumer (54).
En 2014, Farsalinos et al. ont mené une enquête via un questionnaire en ligne incluant plus de 19 000 participants vapoteurs. L’âge moyen des participants était de 39 ans et les e-cigarettes utilisées étaient en majorité des e-e-cigarettes de 2ème et 3ème génération. Les vapoteurs étaient 81 % à déclarer avoir arrêté le tabac (55). La revue de la littérature Cochrane faite par McRobbie et al en 2014 (56) montrait que par rapport à l’usage de l’e-cigarette sans nicotine, l’utilisation d’e-cigarette avec de la nicotine augmentait les chances d’arrêt du tabac à long terme. Elle aiderait également les fumeurs à réduire leur consommation de tabac d’au moins de moitié. La mise à jour de cette revue, publiée en 2016 par Hartmann-Boyce (57), retrouvait que les e-cigarettes contenant de la nicotine aidaient les fumeurs à s’abstenir de fumer pendant au moins 6 mois par rapport à une e-cigarette placebo. L’efficacité de l’e-cigarette était également retrouvée par Zhu et al. dans une étude en 2017 : les vapoteurs étaient plus susceptibles que les non vapoteurs d’essayer d’arrêter et également de réussir à arrêter de fumer. L’étude retrouvait une association statistiquement significative entre l’augmentation de la prévalence d’usage de l’e-cigarette et l’augmentation de la proportion d’arrêts tabagiques aux Etats-Unis (58). Dans une enquête qualitative menée essentiellement auprès d’adultes jeunes de moins de 29 ans en 2016, Cooper et al. rapportaient également l’efficacité de l’e-cigarette dans l’arrêt du tabac, avec une place importante de la personnalisation de l’e-cigarette dans le processus d’arrêt (36). En revanche, l’étude transversale de Popova et Ling publiée en 2013 retrouvait que l’utilisation de l’e-cigarette favoriserait les tentatives d’arrêt chez les fumeurs ayant l’intention d’arrêter de fumer mais il n’était pas retrouvé d’association avec un arrêt du tabac réussi (59).
Les études observationnelles prospectives retrouvent des résultats contradictoires. Manzoli et al. a mené une étude de cohorte sur 24 mois en Italie publiée en 2017 qui montrait que les vapoteurs exclusifs sont plus susceptibles de cesser le tabac que les dualistes et les fumeurs non vapoteurs (60). Polosa et al. en 2014 ont montré dans une étude prospective sur 24 mois également en Italie qu’il y avait une relation positive entre l'utilisation de l’e-cigarette
36 et la réduction ou la cessation de la cigarette, même chez les fumeurs qui n'avaient pas l'intention d'arrêter (61). Adkison et al., en 2013, dans une étude prospective internationale conduite pendant un an aux Etats-Unis, au Royaume Uni, au Canada et en Australie, a retrouvé que les vapoteurs étaient plus susceptibles de réduire leur consommation de tabac que les non vapoteurs mais la proportion de fumeurs ayant arrêté le tabac ne différait pas entre les vapoteurs et les non vapoteurs (37). Dans une étude prospective menée par Grana et al. aux Etats-Unis en 2014, l'utilisation de la cigarette électronique n'était pas associée à une réduction de la consommation ou à l’arrêt du tabagisme un an plus tard (62).
Différentes enquêtes transversales menées sur internet par des questionnaires en ligne entre 2011 et 2013 retrouvaient des résultats disparates : entre 31 % et 91 % des vapoteurs déclaraient avoir cesser leur usage du tabac selon des durées d’abstinence tabagique variables (63–66).
En France, des résultats similaires ont été trouvés dans l’enquête ETINCEL, menée par l’OFDT en 2014 : 84 % des vapoteurs estimaient avoir arrêté la cigarette grâce à l’e-cigarette (39). Une étude qualitative menée auprès de 24 vapoteurs français en 2016 montrait que les 11 vapoteurs exclusifs avaient tous arrêté le tabac (34). Cependant, les premiers résultats parus en 2015 de la cohorte CONSTANCES menée par Goldberg évaluant les trajectoires croisées de consommation du tabac et de l’e-cigarette à un an montraient que parmi les vapoteurs ex-fumeurs, 11,1 % avaient rechuté, 24,1 % avaient tout arrêté et 11,1 % étaient devenus dualistes (67).
• Facteurs associés à l’efficacité de l’e-cigarette
L’arrêt du tabac grâce à l’e-cigarette semble influencé par la durée du vapotage ainsi que sa fréquence. Dans une étude, l’utilisation à long terme (au moins 2 ans) de l’e-cigarette était associée à un taux d’arrêt du tabac plus élevé que l’utilisation à court terme, indépendamment de l’intention des fumeurs d’arrêter de fumer (68). De même, les vapoteurs quotidiens auraient entre 3 à 6 fois plus de chance d’arrêter de fumer que les non vapoteurs. Cette association n’était pas retrouvée avec les vapoteurs occasionnels (69,70).
37 • Efficacité de l’e-cigarette comparée aux TNS
Par rapport aux TNS, Bullen et al. en 2013 ne retrouvaient pas de supériorité de l’e-cigarette comparativement aux patchs nicotiniques chez des fumeurs voulant arrêter le tabac (51). A l’inverse, l’e-cigarette apparaissait comme supérieure chez les fumeurs qui tentaient d’arrêter le tabac sans aide ou avec d’autres TNS dans l’étude transversale de Brown et al. en 2014 (71). Ces résultats étaient confortés par l’étude prospective de Zhuang et al. en 2016 qui concluait que l’e-cigarette avait surpassé les TNS classiques chez ceux qui tentaient d’arrêter le tabac (68).
• Efficacité de l’e-cigarette en cas de poursuite simultanée de l’usage du tabac Chez les vapo-fumeurs (ou dualistes), les études sont également contradictoires en termes d’arrêt de la consommation tabagique. La plupart des études retrouvaient que les dualistes étaient plus susceptibles d’avoir l’intention d’arrêter et d’essayer d’arrêter de fumer (55,60,72,73). En revanche, Vickerman et al. et Manzoli et al. retrouvaient que les dualistes étaient moins susceptibles d’arrêter de fumer (60,74). En France également, les études sont disparates sur les dualistes. L’étude transversale de Kinouani et al. faite entre 2013 et 2016 a recruté en ligne des étudiants comprenant le français sur plusieurs campus universitaires en France et hors de France. Cette étude retrouvait que les dualistes étaient plus motivés pour arrêter de fumer et ont essayé d’arrêter plus souvent que les anciens vapoteurs ou les fumeurs non vapoteurs (75). Pasquereau et al., dans une étude prospective sur 6 mois publiée en 2017 arrive à ce même constat sur les tentatives d’arrêt du tabac (76). L’étude qualitative de Fontaine et al. menée en 2016 retrouvait que parmi les dualistes, la moitié avait réduit sa consommation de tabac et l’autre moitié avait rechuté (34). De même, les premiers résultats de l’enquête CONSTANCES parus en 2015 retrouvaient que près de la moitié des dualistes avaient rechuté (67).
• Efficacité de l’e-cigarette en population de jeunes adultes
La majorité des études évaluant l’efficacité de l’e-cigarette est davantage effectuée en population générale. Peu le sont chez des adultes jeunes et elles sont également contradictoires. Ainsi, l’étude qualitative de Cooper et al. (36) constatait une efficacité rapportée de l’e-cigarette dans l’arrêt du tabac dans une population majoritairement jeune, de
