ÉTUDE DE L’INFLUENCE DES CARACTÉRISTIQUES DU
CONTEXTE SOCIAL DES MÈRES SUR LA SURVENUE DE FAIBLE
POIDS POUR L’ÂGE GESTATIONNEL CHEZ LES NOUVEAU-NÉS
DU QUÉBEC
(2000-2008)
Thèse
NATHALIE SAVARD
Doctorat en Épidémiologie
Philosophiae Doctor (Ph.D.)
Québec, Canada
© Nathalie Savard, 2014
Résumé
Introduction
Les objectifs de cette thèse étaient d’identifier des facteurs de risque contextuels du faible poids pour l’âge gestationnel (SGA) à la naissance et d’évaluer l’impact des interventions prénatales offertes au Québec pour réduire l’effet d’un contexte défavorable.
Méthodologie
Une étude observationnelle a été réalisée entre 2000 et 2008. Elle a intégré l’information contextuelle disponible dans les données de l’« Enquête de santé dans les collectivités canadiennes », des recensements et des naissances (insécurité alimentaire, activité physique, soutien social, contacts sociaux, consommation de fruits et légumes, tabagisme et revenu des résidents sur leur territoire de résidence) ainsi que l’information individuelle du registre des naissances du Québec (statut matrimonial, scolarité et pays de naissance).
L’impact des interventions prénatales a ensuite été évalué selon l’intensité avec laquelle l’intervention était prodiguée chez les mères, pour des naissances survenues de 2006 à 2008.
Les associations entre le SGA et les variables agrégées ont été évaluées à l’aide des rapports de cotes (OR) bruts et ajustés issus de régressions logistiques multiniveau (méthode GEE).
Résultats
L’étude incluait 667 254 couples mères-enfants vivant sur 143 territoires1. La résidence des mères sur un territoire où il y avait de nombreuses personnes sédentaires et sur un territoire où il y avait de modérément ou beaucoup de personnes en insécurité alimentaire était associée au grand retard de croissance. La résidence sur un territoire où la quantité de contacts sociaux était modérée était associée à un risque de SGA plus faible.
Les mères éligibles aux interventions prénatales étaient plus à risque de SGA. Les interventions semblaient protectrices du SGA; cet effet était plus important plus les soins fournis sur le territoire de résidence étaient intenses.
Conclusion
La sédentarité, l’insécurité alimentaire et les contacts sociaux des résidents sont associés à un risque accru de faible poids pour l’âge gestationnel après prise en considération de plusieurs facteurs individuels et du contexte du milieu de vie. L’intervention prénatale réalisée chez les mères jeunes et défavorisées est associée à une réduction plus ou moins importante de la fréquence de SGA chez les nouveaux-nés selon l’intensité des soins fournis sur le territoire de résidence.
Abstract
Objective
Our goal is to broaden knowledge about risk factors of small for gestational age (SGA) birth and to contribute to the assessment of benefits of prenatal interventions offered in Quebec.
Methodology
An observational study was conducted between 2000 and 2008. The study included contextual information available in the “Canadian Community Health Survey”, in censuses and in birth data from Quebec’s birth registry (food insecurity, physical activity, social support, consumption of fruits and vegetables, smoking and income of residents on their territory of residence) as well as individual information from Quebec’s birth registry (marital status, education and country of birth of mothers).
The benefits of the prenatal interventions were then evaluated accordingly to the intensity of interventions given to births from 2006 to 2008.
Associations between SGA and variables from the social context were assessed with crude and adjusted odds ratios (OR) from multilevel logistic regression models (GEE).
Results
The study included 667 254 mothers and infants living on 143 territories2. Mothers from territories with numerous sedentary residents and mothers from territories with high or intermediate number of residents experiencing food insecurity were more likely to have a very SGA infant. Mothers from a territory with an intermediate proportion of married residents were less likely to have a very SGA infant (OR9=0.9; 95% CI=[0.9; 1.0]).
Eligible mothers to the prenatal interventions were more likely to have SGA birth. However, those mothers seemed protected from SGA birth when they lived in territories
where the care was intense (four to six food interventions plus multi-component intervention) as opposed to mothers from territories with middle or low intensity of care (one to two or three food interventions plus multi-component intervention).
Conclusion
The levels of sedentarity, food insecurity and scarcity of social contacts of the residents are associated with SGA birth even after accounting for major factors from the individual and from the context. The high intensity with which the territory provides food interventions to eligible women is associated with a lower risk of SGA birth.
Table des matières
Résumé ... iii
Abstract... v
Table des matières ... vii
Liste des tableaux ... xi
Liste des figures ... xiii
Liste des abréviations et des sigles ... xv
Lexique des termes fréquemment utilisés ... xvii
Remerciements ... xxi
Avant-Propos ... xxiii
Chapitre 1. Introduction ... 1
1.1. Santé et croissance fœtale ... 1
1.1.1. Mesures de la croissance fœtale à la naissance ... 2
1.1.2. Prévalence du retard de croissance à la naissance ... 7
1.2. Contexte social ... 7
1.2.1. Inégalités de SGA ... 8
1.2.2. Modèle conceptuel ... 8
1.2.3. Analyses contextuelles ... 10
1.3. Déterminants et marqueurs du SGA ... 15
1.3.1. Marqueurs contextuels ... 17
1.3.2. Déterminants individuels ... 29
1.4. Interventions visant à améliorer la santé fœtale ... 39
1.4.1. Exposition aux interventions ... 39
1.4.2. Efficacité ... 41
1.4.3. Résumé ... 45
1.5. Pertinence du projet de recherche sur les facteurs contextuels et sur l’évaluation des interventions ... 45
1.5.1. Besoin d’investiguer les facteurs contextuels ... 46
1.5.2. Besoin d’évaluer les interventions ... 47
Chapitre 2. Objectifs et méthodologie ... 49
2.1. Hypothèses ... 49
2.2. Objectifs ... 49
2.3. Méthodologie ... 49
2.3.1. Population à l’étude ... 50
2.3.2. Niveau d’agrégation ... 50
2.3.3. Variable dépendante : le SGA ... 50
2.3.4. Variables indépendantes ... 50
2.3.5. Sources de données ... 51
Chapitre 3. A study of the association between characteristics of the CLSCs and the risk of Small for Gestational Age births among term and
preterm births in Quebec, Canada ... 57
3.1. Résumé ... 57 3.2. Abstract ... 58 3.3. Introduction ... 59 3.4. Methods ... 59 3.5. Statistical Analysis ... 61 3.6. Results ... 63 3.7. Discussion ... 67 3.8. References ... 69
Chapitre 4. Impact of individual and ecologic characteristics on Small for Gestational Age births: an observational study in Quebec, Canada ... 73
4.1. Résumé ... 73 4.2. Abstract ... 74 4.3. Introduction ... 75 4.4. Methods ... 77 4.5. Statistical Analysis ... 79 4.6. Results ... 80 4.7. Discussion ... 86 4.8. References ... 89
Chapitre 5. A dose-response association for prenatal care provided on the territory and small for gestational age birth in an observational setting in Quebec, Canada ... 93
5.1. Résumé ... 93 5.2. Abstract ... 94 5.3. Background ... 96 5.4. Methods ... 97 5.5. Statistical Analysis ... 102 5.6. Results ... 103 5.7. Conclusions ... 106 5.8. Acknowledgments ... 109 5.9. References ... 110 Chapitre 6. Discussion ... 113
6.1. Résumé des principaux résultats... 113
6.1.1. Première phase de l’étude : évaluation des variables contextuelles ... 113
6.1.2. Deuxième phase de l’étude : évaluation de l’impact de l’accès à des interventions prénatales ... 115
6.2. Discussion ... 116
6.2.1. Forces de l’étude ... 116
6.2.2. Limites de l’étude ... 117
6.2.3. Comparaison des résultats de l’étude à ceux de la littérature ... 120
Conclusion ... 125
Bibliographie générale... 127
ANNEXES ... 145
Annexe 1. Particulatités des territoires ... 146
Unités géographiques normalisées du recensement ... 147
Annexe 2. Déterminants contextuels du SGA ... 149
Travaux revus ... 151
Déterminants économiques ... 164
Déterminants du contexte social ... 167
Déterminants du contexte de l’environnement physique ... 170
Résumé des résultats ... 172
Annexe 3. Déterminants individuels du SGA ... 175
Travaux revus ... 177
Résumé des résultats ... 180
Annexe 4. Interventions prénatales ... 185
Travaux revus ... 187
Résumé des résultats ... 189
Annexe 5. Particularités du projet de recherche ... 191
Approbations des comités d’éthique et de la recherche ... 193
Extraction, transformation et conversion des données ... 202
Variables indépendantes disponibles ... 203
Création des variables du contexte social provenant de l’ESCC .... 205
Annexe 6. Travaux preliminaires ... 207
An investigation of the association between contextual variables and the risk of small for gestational age birth in Quebec ... 209
Independent effect of contextual characteristics on Small for Gestational Age births in Quebec, Canada ... 221
Association between prenatal care and Small for gestational age birth in Quebec ... 221
Annexe 7. Matériel supplémentaire pour l’article du chapitre 4 ... 223
Liste des tableaux
Tableau 1 Mesures indicatrices du retard de croissance fœtale prises à la naissance ... 6
Tableau 2 Poids de naissance probables selon l’âge gestationnel ... 7
Tableau 3 Déterminants contextuels du retard de croissance, SGA et LBW dans le contexte canadien ... 27
Tableau 4 Déterminants contextuels du retard de croissance, SGA et LBW dans le contexte canadien (suite) ... 28
Tableau 5 Travaux sur les associations entre des variables contextuelles et le retard de croissance, SGA, LBW et VLBW ... 151
Tableau 6 Associations entre la défavorisation économique et le retard de croissance, SGA, LBW et VLBW ... 164
Tableau 7 Associations entre le contexte social et le retard de croissance, SGA et LBW ... 167
Tableau 8 Associations entre le contexte de l’environnement physique et le retard de croissance, SGA et LBW ... 171
Tableau 9 Récapitulatif des déterminants contextuels du SGA et du LBW ... 173
Tableau 10 Travaux sur les déterminants individuels du retard de croissance intra-utérine, poids, SGA et LBW ... 177
Tableau 11 Récapitulatif des déterminants individuels du SGA et du LBW ... 180
Tableau 12 Travaux observationnels sur les interventions en cours de grossesse ... 187
Tableau 13 Travaux expérimentaux sur les interventions en cours de grossesse ... 188
Tableau 14 Récapitulatif des associations entre les interventions en cours de grossesse et le retard de croissance, SGA et LBW ... 189
Tableau 15 Variables indépendantes individuelles et contextuelles disponibles pour l’étude du SGA selon l’ensemble de données ... 203
Liste des figures
Figure 1 Modèle conceptuel de la maladie ... 9 Figure 2 Relations causales possibles entre un facteur de risque (FR), un facteur
inconnu génétique, environnemental ou comportemental (I), le poids de naissance (PN), l’âge gestationnel (AG) et la maladie (SGA) ... 10 Figure 3 Unités géographiques normalisées pour la diffusion du recensement ... 148 Figure 4 Extraction, transformation et conversion des données ... 202
Liste des abréviations et des sigles
AR Agglomération de recensement BW Poids à la naissance (Birth Weight)
CIQSS Centre interuniversitaire québécois de statistiques sociales ESCC Enquête de santé dans les collectivités canadiennes
ETL Extraction, transformation et chargement (Extract Transform Load) GEE Équations d’estimations généralisées (Generalized Estimating Equations) LBW Faible poids de naissance (Low Birth Weight)
MSSS Ministère de la Santé et des Services sociaux OLO Programme québécois Œuf, lait, orange OMS Organisation mondiale de la santé OR Rapport de cotes (Odds Ratio)
RR Risque relatif
RMR Région métropolitaine de recensement SDR Subdivision de recensement
SGA Faible poids pour l’âge gestationnel (Small for Gestational Age) SIPPE Services intégrés de périnatalité et en petite enfance
SR Secteur de recensement
Lexique des termes fréquemment utilisés
Analyse factorielle exploratoire Analyse qui met en évidence la structure latente d’un ensemble de données.
Analyse multiniveau Analyse qui prend en charge la structure hiérarchique des données.
Association contextuelle Association entre une variable contextuelle et la maladie ajustée pour l’effet des variables individuelles.
Contexte Ensemble des caractéristiques physiques et sociales partagées par les membres d’un groupe.
Contexte social Ensemble des caractéristiques sociales partagées par les membres d’un groupe.
LBW Statut d’un nouveau-né ayant un poids de naissance inférieur à 2 500 grammes.
Prématurité État d’une naissance qui survient avant 37 semaines d’âge gestationnel complètes.
Régression logistique Analyse qui consiste à expliquer une variable réponse binomiale (0 ou 1) à partir d’une ou de plusieurs variables explicatives.
SGA Statut d’un nouveau-né ayant un poids inférieur au 10e
centile sur une échelle de référence populationnelle spécifique à l’âge gestationnel et au sexe à la naissance. Variable contextuelle Variable qui caractérise le milieu de vie et qui reflète
Variable ou caractéristique Variable qui caractérise le milieu social. Cette variable du milieu social peut ou non refléter plus que la simple agrégation des
données individuelles.
VLBW Statut d’un nouveau-né ayant un poids inférieur à 1 500 grammes.
Il y a quelque chose de plus haut que l’orgueil et de plus noble que la vanité, c’est la modestie; et quelque chose de plus rare que la modestie, c’est la simplicité — Antoine de Rivarol
Remerciements
Cette belle aventure a commencé en 2008 alors que j’ai eu la possibilité de commencer mes études graduées avec mes directeurs et collaborateurs, Patrick Levallois, Louis-Paul Rivest et Suzanne Gingras. Je crois que je n’aurais pas pu avoir une meilleure équipe, moi qui étais à la base statisticienne et qui m’intéressais à la santé : Patrick est médecin associé du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (FRCPC) et professeur titulaire en épidémiologie, Louis-Paul est professeur titulaire en statistique et Suzanne est l’experte d’une équipe d’épidémiologistes et de statisticiens à l’Institut national de santé publique du Québec. Patrick, Louis-Paul et Suzanne, je vous dois beaucoup. Vous vous êtes assurés de bien comprendre et d’orienter le cheminement de mes travaux tout en m’inculquant la rigueur nécessaire. Au-delà des côtés épidémiologie et statistique, vos conseils et votre présence m’ont aidée considérablement. J’ai énormément apprécié vos avis sur mon avenir professionnel, votre aide pour les demandes de bourses et votre écoute quand j’avais des problèmes personnels. Vos conseils m’ont entre autres aidée dans la mise en place des conditions favorables à mes travaux de recherche à l’Institut national de santé Publique du Québec. Ils m’ont aussi permis de bénéficier de l’appui financier sous formes de bourses d’études, de bourses de congrès et de subventions de recherche du Centre de recherche en aménagement et développement de l’Université Laval, du Centre interuniversitaire québécois en statistiques sociales, des Instituts de recherche en santé du Canada et de la Société statistique du Canada.
Je suis également très reconnaissante envers André Simpson et Pierre Joubert qui m’ont tendu la main dans les moments les plus difficiles ainsi qu’envers Robert Pampalon qui m’a gentiment aidée à orienter le projet.
J’ai eu la chance de bénéficier du soutien et des encouragements d’un bon nombre d’amis et sans ceux-ci, la route aurait été bien plus difficile. Je pense ici à Jean-Hubert Smith et à Chantale Langevin : les discussions stratégiques que nous avons eues ont été parmi les plus enrichissantes qu'il m'ait été donné d'avoir tout au long de mes travaux. Jean-Hubert et Chantale, il m’apparaît clair que ces discussions et votre écoute généreuse ont servi de
catalyseur à la fois à mon évolution personnelle et à celle de l’ensemble du projet. Je vous en remercie chaleureusement.
L’écoute réconfortante des membres de ma famille – Clément, Charlotte, Patrick, Claudine, Mathias, Nora et Lina – m’a aussi amenée à grandir de jour en jour. Je vous remercie également pour les moments de détente qu’on a pu s’offrir. Je garde également de très beaux souvenirs des échanges vivants partagés avec mes collègues de classe et amies Françoise Proust, Chantal Beaudet, Anne-Sophie Julien, Alexandra Dufresne, Geneviève Boucher et Marianne Fournier.
Plus que tout, merci à mon copain, Vincent Bouillon, d’abord pour ses encouragements et son appui, mais surtout pour les rigolades qui se devaient de parsemer ma route depuis que nous nous connaissons. Sans ces dernières, je ne serais jamais parvenue à mon objectif. Vincent, ta patience, ta bonté et ton calme n'ont d'égal que l'admiration que je te porte.
Enfin, un doctorat, c’est une aventure de longue haleine. La route est parsemée d’obstacles, de travail de soir et de fin de semaine, de discussions, d’accomplissements, de joies, de rires et de fiertés. Je réalise avec satisfaction que les événements que la route m’a fait vivre et les gens qu’elle m’a amenée à côtoyer m’ont transformée. Merci à tous ceux qui m’ont épaulée et assistée dans cette belle aventure.
Avant-Propos
Un nouveau-né ayant un faible poids pour l’âge gestationnel (en anglais, « Small for gestational age » ou SGA) est un bébé dont le poids à la naissance se situe sous le 10e percentile d’une échelle de référence spécifique pour son âge et son sexe. Les enfants nés avec un statut SGA sont plus à risque d’avoir des répercussions sur leur santé, notamment, un retard de croissance après la naissance pouvant persister jusqu’à l’adolescence, un retard intellectuel, une hyperactivité, des troubles de la motricité fine ainsi que du diabète de type 2, de l’hypertension ou des maladies coronariennes à l’âge adulte (Agence de la santé publique du Canada, 2008; Barker, 2006; Chatelain, 2000; Fitzhardinge et al., 1972; Van Wassenaer, 2005).
Les déterminants individuels du SGA ou du faible poids à la naissance sont bien documentés (Organisation mondiale de la santé, 2006). Ils incluent, parmi les facteurs modifiables : le tabagisme maternel, le gain de poids insuffisant, la demande physique importante et la consommation d’alcool au cours de la grossesse. Les principaux déterminants non modifiables sont les suivants : la primiparité, le statut matrimonial, l’état de santé général de la mère, les antécédents de faible poids (moins de 2 500 grammes), le sexe du fœtus et les intervalles entre les grossesses de plus de 60 mois.
Les déterminants contextuels d’un problème de santé sont des déterminants qui caractérisent le milieu de vie et reflètent en eux-mêmes plus que la simple agrégation de facteurs de risque individuels. Ceux qui sont propres au SGA sont moins bien connus que ses déterminants individuels. Toutefois, l’importance de remédier à l’influence de ces facteurs est soulignée depuis longtemps par certains auteurs tel que Rawls :
Une société coopérative devrait tout faire pour compenser les torts et les désavantages générés par les inégalités de naissance, les capacités héréditaires, mais aussi les hypothèques qui reposent sur les épaules d’individus socialisés dans les milieux qui ne leur ont pas permis de développer au maximum leurs capacités (Rawls J., 1971).
Les travaux contextuels réalisés jusqu’à maintenant présentent plusieurs limites notamment relativement au choix et à la variété des variables agrégées d’exposition, au choix du niveau d’agrégation et à l’interprétation des résultats qui en découlent. Ils décrivent souvent le niveau socio-économique du secteur de résidence (Auger et al., 2009b; Liu et al., 2010; Luo et al., 2006). Certaines études, plus rares, incluent aussi des descripteurs du contexte social, comme les contacts sociaux et la présence de sous-groupes selon l’origine ethnique (Auger et al., 2008; Auger et al., 2009b; Luo et al., 2008) ou encore la disponibilité des soins de santé (Muhajarine et al., 2009). Le niveau d’agrégation dans ces études est rarement celui où des interventions favorisant la santé de la population pourraient être posées. Enfin, l’interprétation des résultats des travaux sur les facteurs contextuels qualifie parfois des associations de « contextuelles » sans avoir testé que ces variables reflètent plus que l’agrégation d’informations individuelles.
De plus, nous constatons que les bénéfices des programmes individualisés de soutien psychosocial et de nutrition pour les femmes enceintes à risque ont été documentés principalement seulement lors d’études expérimentales. Ce type d’étude présente plusieurs limites, en particulier sur le plan de la validité externe, et ne peut donc pas fournir à lui seul une preuve irrévocable de l’efficacité de l’intervention au niveau populationnel (Rothman et al., 2008). Les bénéfices des interventions prénatales doivent donc être aussi étudiés dans le cadre d’études d’observation qui illustrent plus concrètement la réalité dans la population à l’étude.
Le premier chapitre de cette thèse présente l’état des connaissances préalable à la réalisation de nos travaux. La littérature sur les facteurs de risque du faible poids pour l’âge gestationnel est passée en revue, puis une synthèse et une discussion sur les interventions menées dans le but de réduire le risque de SGA sont présentées.
Le deuxième chapitre détaille les objectifs et la méthodologie employée dans les deux phases de l’étude observationnelle que nous avons menée. Dans la première phase, la thématique économique est considérée, mais l’emphase est mise sur la pertinence d’inclure
une ou des nouvelles variables du milieu social3 dans un modèle explicatif de la maladie, comme les habitudes de vie adoptées dans le voisinage, par exemple le tabagisme, la consommation d’alcool, l’alimentation ou la pratique d’activités physiques. Lorsque possible, des tests sont faits pour s’assurer que les variables du milieu social reflètent plus qu’une agrégation d’information individuelle et qu’elles sont donc de nature contextuelle. Les données sur l’ensemble des mères résidant sur le territoire et ayant donné naissance sur la période à l’étude sont aussi explorées à titre de source de variables agrégées. Les troisième et quatrième chapitres présentent les articles réalisés sur les facteurs de risque étudiés dans le cadre de cette thèse. Ces articles sont issus d’une collaboration entre l’auteure principale Nathalie Savard et Patrick Levallois, Louis-Paul Rivest et Suzanne Gingras4. Le premier article a été publié dans Canadian Journal of Public Health en mars 2012 (volume 103(2); pages 152-7). Il découle des travaux préliminaires publiés dans un reccueil de méthodes d’actes : « An investigation of the association between contextual variables and the risk of small for gestational age birth in Quebec », qui se sont mérités le prix du meilleur article étudiant de la section de méthodes d’enquêtes de la Société Statistique du Canada en 2010 (0). Le deuxième article a pour sa part paru dans Chronic Diseases And Injuries In Canada en février 2014 (volume 34, numéro 1).
Des données sur les interventions prénatales des programmes québécois de Services intégrés de périnatalité et en petite enfance (SIPPE) et Œuf, lait, orange (OLO) par territoire de Centre local de services communautaires (CLSC) sont intégrées dans la deuxième phase de l’étude. L’éligibilité de chacune des femmes enceintes à ces programmes est basée sur son âge, son éducation et son revenu familial. Elle est associée au risque de SGA. Ensuite, les bénéfices des différents niveaux d’intensité avec laquelle l'intervention est prodiguée auprès des femmes éligibles sur le territoire de CLSC sont quantifiés et une estimation de la relation dose-réponse est faite en lien avec le risque de SGA. Les associations obtenues sont présentées dans le chapitre cinq, soit dans le dernier article. Cet article est également le fruit
3
Cette variable peut ou non refléter plus que la simple agrégation des données individuelles.
4 Nathalie Savard a participé à la conception, aux analyses et la rédaction. Patrick Levallois, Louis-Paul
d’une collaboration entre l’auteure principale Nathalie Savard et Patrick Levallois, Louis-Paul Rivest et Suzanne Gingras5. Il a été soumis à la revue BMC pregnancy and childbirth. Enfin, les principaux résultats obtenus dans l’ensemble des travaux sont résumés et discutés dans la section discussion et la conclusion de cette thèse.
5 Nathalie Savard a participé à la conception, aux analyses et la rédaction. Patrick Levallois, Louis-Paul
Rivest et Suzanne Gingras ont pour leur part contribué lors de la conception et de la réalisation du projet ainsi que lors de la révision du contenu.
Chapitre 1. Introduction
Ce chapitre aborde les notions de santé et de croissance fœtale et décrit les façons de mesurer la croissance fœtale à la naissance. La définition de contexte social y est présentée puis l’état des connaissances sur les facteurs de risque du retard de croissance et sur les interventions préventives mises en place au Québec est passé en revue. Enfin, la pertinence de bâtir un projet de recherche sur la croissance fœtale fait l’objet d’une discussion.
1.1. Santé et croissance fœtale
La croissance fœtale se caractérise par une augmentation progressive du poids et de la taille du fœtus, l’élaboration de sa complexité structurelle et la maturation de ses fonctions (Organisation mondiale de la santé, 2006). Elle est étroitement liée à l’adéquation entre le besoin fœtal et la disponibilité des nutriments maternels circulant via le placenta. Le besoin et la disponibilité en nutriments ne sont pas constants tout au long de la grossesse, si bien que les répercussions d’une exposition à certains facteurs de risque n’ont pas la même ampleur sur la croissance fœtale selon le trimestre d’exposition. En effet, la disponibilité des nutriments dépend de la nature et de l’importance des réserves maternelles ainsi que de la capacité métabolique à créer un environnement nutritif qui soit adapté aux différents stades du développement fœtal (Organisation mondiale de la santé, 2006). L’efficacité de l’acheminement des nutriments via le placenta est, pour sa part, influencée par la vascularisation placentaire et ombilicale, par l’espace disponible pour les échanges, par le métabolisme placentaire et par l’activité de certaines protéines de transport au niveau de la barrière placentaire (Lager et al., 2012). Cette croissance se termine à la naissance qui survient, à terme ou prématurément, s’il y a déséquilibre entre le besoin et la disponibilité en nutriments ou lorsque la viabilité de la mère ou du fœtus est compromise (Muglia et al., 2010); c’est alors que se produit le début du travail.
Le retard de croissance fœtale entraîne d’importants impacts chez l’individu au cours de la période néonatale, au cours de l’enfance et même jusqu’à la vie adulte. Le retard de croissance fœtale est subséquemment associé, tout au long du développement de l’enfant, à
un retard de croissance post-natale (Van Wassenaer, 2005) et à un retard intellectuel6 (Corbett et al., 2004) au moins jusqu’à la puberté7 (Agence de la santé publique du Canada, 2008; Barker, 2006; Van Wassenaer, 2005). Le retard de croissance à la naissance est aussi associé à une moins bonne performance psychologique et intellectuelle chez le jeune adulte (Van Wassenaer, 2005) ainsi qu’au développement, au cours de la vie, de maladies cardiovasculaires et métaboliques comme le diabète de type 2, l’hypertension et des maladies coronariennes (Agence de la santé publique du Canada, 2008; Barker, 2006; Van Wassenaer, 2005). Enfin, si la naissance survient avant terme, le retard de croissance peut compromettre le développement neurologique et cérébral du nouveau-né (Van Wassenaer, 2005). Bien sûr, la survenue de retard de croissance fœtale a, sans aucun doute, des retombées sur la cellule familiale et sur l’ensemble de la population.
1.1.1. Mesures de la croissance fœtale à la naissance
Le retard de croissance intra-utérine ou intra-uterine growth restriction (IUGR) peut être détecté à l’aide d’échographies répétées ou de palpation abdominale tout au long de la grossesse (Robert et al., 2012). Bien que les échographies donnent des résultats justes, elles sont dispendieuses lorsqu’utilisées en tant qu’outil de dépistage d’une croissance déficiente (Robert et al., 2012). Les résultats des échographies ne sont d’ailleurs pas dans les registres de naissances populationnels (Ministère de la Santé et des services sociaux, 2008). Il est plus commun pour les épidémiologistes d’employer des mesures recueillies à la naissance et disponibles dans ces registres, notamment le poids, la taille, l’âge gestationnel en semaines complétées ainsi que des caractéristiques propres à la mère. C’est à l’aide de ces dernières mesures que sont produits des indicateurs de la croissance fœtale :
- le faible ou très faible poids à la naissance;
- le poids de naissance ajusté pour l’âge gestationnel à l’aide d’une courbe de croissance;
- la prématurité.
Chacun de ces indicateurs est décrit dans les sous-sections suivantes.
6 Le retard intellectuel est mesuré par l’atteinte d’un plus faible niveau de scolarité que les pairs. 7 Comparativement aux individus nés avec un poids normal.
Le faible poids (LBW) et le très faible poids (VLBW) de naissance
Le faible et le très faible poids à la naissance (ou « low birth weight » (LBW) et « very low birth weight » (VLBW)) sont des indicateurs fréquemment utilisés à cause de leur disponibilité et de leur simplicité. On les définit par un poids inférieur à 2 500 et à 1 500 grammes respectivement. Bien sûr, comme ils ne rendent pas compte de tous les aspects de la croissance et du développement intra-utérin (Harding, 2001), ils ne constituent pas une mesure diagnostique valide du retard de croissance (Organisation mondiale de la santé, 2006). Par exemple, un cas de LBW peut résulter d’une naissance prématurée tout autant que d’un retard de croissance intra-utérine.Le faible poids de naissance ajusté pour l’âge gestationnel à l’aide
d’une courbe de croissance (SGA et VSGA)
Les indicateurs de poids pour l’âge gestationnel sont basés sur une courbe de croissance ou échelle de référence populationnelle. Ceux-ci incluent notamment : le faible (« small for gestational age » (SGA)) et le très faible poids selon l’âge gestationnel à la naissance (« very small for gestational age » (VSGA)), le score z de poids pour l’âge gestationnel et les indicateurs ajustés pour d’autres caractéristiques de la mère.
Avant toute chose, les diagnostics de menace d’accouchement prématuré, de retard de croissance intra-utérin et de dépassement du terme de la grossesse nécessitent une datation précise de l’âge gestationnel. Pour ce faire, il est habituel de mesurer l’âge gestationnel en semaines complétées (World Health Organization, 2012; Zhang et al., 2007b) quoi qu’il soit de façon courante estimé en jours par une échographie. Dans ce dernier cas, sa détermination repose sur la longueur crânio-caudale de l’embryon au cours des 7e à 13e semaines de la grossesse (Wisser et al., 1994) ou, en l’absence de cette valeur, sur le diamètre bipariétal entre la 16ème et la 18ème semaine (Kramer et al., 1998). L’âge gestationnel peut aussi être calculé à partir de la date des dernières règles, mais cette estimation est moins précise et n’est utilisée que si les résultats de l’échographie ne sont pas disponibles (Joseph et al., 1999; Kramer et al., 1998).
L’échelle de référence canadienne du poids de naissance en fonction de l’âge gestationnel a été mise au point en 2001 à partir de naissances vivantes et de morti-naissances uniques survenues au Canada au cours des années 1994 à 1996 (Kramer et al., 2001)8. Elle présente les valeurs des 10ème et 5ème centiles, les distributions lissées des poids de naissance, les poids moyens et les écarts-types des poids pour chaque âge dans l’intervalle de 22 à 43 semaines et ce, séparément pour chaque sexe. L’échelle canadienne est bâtie de manière similaire à l’échelle américaine (Alexander et al., 1996; Kramer et al., 2001); elle ne tient pas compte de l’origine ethnique, des facteurs anthropométriques ou des habitudes de vie de la mère.
Une échelle de référence spécifique aux naissances multiples serait requise, comme l’indiquent les données américaines de 1995 à 2002 (Joseph et al., 2009). Mise à part la notion de naissance multiples, l’emploi d’échelles ajustées pour d’autres caractéristiques de la mère comme la taille, l’indice de masse corporelle pré-grossesse, la parité et l’ethnicité demeure controversé. L’avantage qu’ont ces échelles de produire des indicateurs associés de façon plus importante à la morbidité ou la mortalité périnatale (Clausson et al., 2001; Gardosi et al., 2007; McCowan et al., 2005) ne peuvent compenser pour le fait qu’elles peuvent mener à des inférences erronées notamment chez les naissances prématurées et chez les naissances avec une mère ayant un surpoids (Hutcheon et al., 2008b; Zhang et al., 2007b). De plus, les résultats ajustés pour des caractéristiques de la mère sont difficilement comparables aux résultats des autres travaux car souvent, les caractéristiques maternelles employées pour faire les ajustements ne sont pas similaires d’une étude à l’autre.
Le SGA et le VSGA sont ainsi généralement définis par un poids de naissance inférieur au 10ème (SGA) ou au 5ème centile (VSGA) sur une échelle de référence spécifique à l’âge gestationnel (en semaines complétées) et au sexe. Comparativement au LBW, le SGA et le VSGA sont des mesures plus valides du retard de croissance d’un nouveau-né à terme, car elles tiennent compte conjointement du poids de naissance et de la durée de la gestation. Bien que ces mesures soient définies à partir des centiles, il n’est pas rare de constater une
proportion des naissances atteintes inférieure à 10 % ou à 5 %, car les enfants canadiens nés à terme sont de plus en plus gros (Wen et al., 2003).
Les mesures de SGA et de VSGA sont moins fiables plus l’âge gestationnel est petit, donc si la naissance est prématurée ou très prématurée, car le risque de décès en bas âge est plus grand notamment à cause de l’immaturité fœtale (Wilcox et al., 2011) et l’échelle de référence du poids pour l’âge ne tient pas compte des poids des fœtus in utero (Hutcheon et al., 2008a).
Le score z de poids pour l’âge gestationnel représente en soi l’écart entre le poids à la naissance et le poids normal inscrit sur l’échelle de référence. Il est moins employé que le SGA probablement parce qu’il constitue une gradation du retard et de ses conséquences et que, de par sa nature continue, il ne se prête pas aux méthodes usuelles d’analyses de régression logistique. En effet, très peu de chercheurs se permettent de recourir à la loi normale standard pour définir respectivement le VSGA et le SGA par des scores z inférieurs à -1,65 et à -1,28.
La prématurité
Une naissance prématurée ou très prématurée survient respectivement avant 37 et 32 semaines complétées d’âge gestationnel (World Health Organization, 2012). La prématurité est abordée brièvement dans cette thèse parce qu’elle empêche la poursuite de la croissance fœtale. En effet, les facteurs de risque de la prématurité ne sont pas exactement les mêmes que ceux du SGA (Zeitlin et al., 2001) et devraient faire l’objet d’une revue de littérature séparée.
Résumé
Les mesures indicatrices du retard de croissance fœtale généralement employées en santé périnatale sont résumées dans le tableau suivant (Tableau 1). Dans cette thèse, les mesures de retard de croissance et de grand retard de croissance préconisées seront le SGA et le VSGA. L’ensemble des mesures indicatrices discrètes ont toutefois été utilisées dans la revue de littérature.
Tableau 1 Mesures indicatrices du retard de croissance fœtale prises à la naissance
Discrète - binaire Continue
Moins sévère Plus sévère
LBW : VLBW : p
SGA : VSGA : Score z = ̅â
â
SGAc : VSGAc :
Pré. : Gr. pré. :
Pré. : prématurité; : poids de l’enfant; G.Pré : grande prématurité;
: poids associé au nème centile pour la combinaison âge-sexe sur l’échelle de référence;
̅ : poids moyen des enfants de la combinaison âge-sexe sur l’échelle de référence; â : erreur-type des poids des enfants de la combinaison âge-sexe sur l’échelle de référence.
Bien sûr, la qualité des mesures indicatrices du retard de croissance dépend directement de la qualité des mesures brutes qui ont servi à leur construction, c’est-à-dire du poids de naissance et de l’âge gestationnel. Les échelles de référence canadienne et américaine (Alexander et al., 1996; Kramer et al., 2001) excluent d’ailleurs les naissances avec des poids extrêmement peu probables pour l’âge gestationnel inscrit au certificat de naissance. Pour bâtir chacune de ces échelles, la distribution des poids de naissance pour chaque âge gestationnel a été examinée en postulant que les données suivent une loi normale. Comme l’estimation du poids de naissance est plus simple à obtenir que celle de l’âge gestationnel, lorsque le poids d’un nouveau-né était considéré extrême pour un âge gestationnel donné, les auteurs de l’échelle américaine ont présumé que la qualité de l’estimation de l’âge gestationnel de ce nouveau-né était moindre. Le nouveau-né a, en conséquence, été exclu de l’échelle de référence. La table d’exclusion des naissances suivante est publiée par Alexander et collaborateurs (Alexander et al., 1996).
Tableau 2 Poids de naissance probables selon l’âge gestationnel
Âge gestationnel (semaines)
Poids (g) Âge gestationnel (semaines) Poids (g) 20-21 125 — 1 250 30 375 — 3 000 22 125 — 1 375 31 375 — 3 250 23 125 — 1 500 32 500 — 3 500 24 125 — 1 625 33 500 — 3 750 25 250 — 1 750 34 750 — 4 000 26 250 — 2 000 35 750 — 4 500 27 250 — 2 250 36 750 — 5 000 28 250 — 2 500 37 1 000 — 5 500 29 250 — 2 750 38 1 000 — 6 000
1.1.2. Prévalence du retard de croissance à la naissance
Au Canada, la proportion de naissances SGA parmi les naissances vivantes simples en 2004 était estimée à 7,8 % 9. Le Québec avait un des plus haut taux provincial, avec une valeur oscillant entre 7,8 % et 8,3 % entre 2000 et 2008 (Agence de la santé publique du Canada, 2008). Le fait que les valeurs observées au Canada et au Québec sont toutes inférieures à 10 % indique que les nouveau-nés canadiens atteignent de nos jours des poids légèrement supérieurs à ceux de leurs homologues nés entre 1994 et 1996 qui ont servi à bâtir l’échelle de référence.
1.2. Contexte social
Le contexte est l’ensemble des caractéristiques sociales partagées par les membres d’un groupe ayant une caractéristique commune, comme le territoire de résidence. Il peut être à l’origine de différences de survenue de naissances SGA au niveau populationnel. Un modèle qui sous-tend cette affirmation est présenté dans cette section, puis les analyses contextuelles sont abordées.
9 Le résultat présenté est basé sur le dixième percentile du poids à la naissance selon le sexe compte tenu de
l’âge gestationnel. Il exclut les naissances vivantes dont on ne connaît pas l’âge gestationnel ou le poids à la naissance, les naissances vivantes dont l’âge gestationnel n’atteint pas 22 semaines ou dépasse 43 semaines et les naissances multiples.
1.2.1. Inégalités de SGA
Certaines inégalités en regard de la prévalence de SGA sont présentes à l’intérieur de la province québécoise, voire même entre des territoires de centre local de services communautaires (CLSC) voisins. Ainsi, dans la région de Montréal pour la période de 2007 à 2010, la proportion de SGA était de 6,4 % sur le territoire du CLSC Lac Saint-Louis alors qu’elle était de 13,2 % sur le territoire du CLSC Parc-Extension (Agence de la santé publique du Canada, 2008; Institut National de Santé Publique du Québec, 2012c).
De telles inégalités de santé sont encore à ce jour difficiles à expliquer uniquement par les caractéristiques individuelles des parents : la survenue de problèmes de santé dépend à la fois des individus, mais aussi de leurs milieux de vie (Berkman et al., 2000; Culhane et al., 2005; Diez Roux, 2007; Macintyre et al., 1993; Sellstrom et al., 2006).
Cette lutte aux inégalités de naissance devrait se concrétiser par un raffinement de la compréhension des caractéristiques individuelles et des caractéristiques des milieux de vie qui sont associées à une maladie comme le SGA. Elle devrait se poursuivre par une évaluation de l’efficacité des interventions menées jusqu’ici pour amoindrir les écarts de santé entre les individus de différents milieux (Gouvernement du Québec, 2007; Ministère de la Santé et des services sociaux, 2007; Organisation mondiale de la santé, 2009; Rawls J., 1971; Toporowski et al., 2012).
1.2.2. Modèle conceptuel
Plusieurs auteurs se sont penchés sur l’impact qu’a le contexte social sur la santé (Culhane et al., 2005; Dunkel, 2011; Laraia et al., 2006; Meng et al., 2013). Le modèle conceptuel présenté ici (Figure 1) est une adaptation des modèles récemment proposés par Culhane et collaborateurs (2005), Dunkel et collaborateurs (2011), Laraia et collaborateurs (2006) ainsi que Meng et collaborateurs (2013) pour expliquer la maladie et, entre autres, le SGA. Dans ce modèle et dans la suite de cette thèse, le « contexte » est ainsi défini par l’ensemble des caractéristiques physiques et sociales partagées par les membres d’un groupe, par exemple, par un groupe de résidents (Berkman et al., 2000).
Figure 1 Modèle conceptuel de la maladie
Les caractéristiques ou composantes menant à la maladie qui sont incluses dans le modèle sont soit spécifiques aux individus eux-mêmes, soit en lien avec le contexte dans lequel les individus évoluent.
Tel qu’illustré ci-dessous à l’aide d’un graphe acyclique direct10 (Rothman et al., 2008) (Figure 2 A,B et C), un facteur de risque (FR, par exemple un contexte social défavorable, l’âge ou la nutrition maternelle) peut s’allier avec un facteur inconnu génétique, environnemental ou comportemental (I) pour causer le SGA. Le facteur inconnu peut avoir un impact à la fois sur l’âge gestationnel et sur le SGA (Figure 2B). Faire un ajustement pour l’âge gestationnel dans un tel contexte induirait un biais de stratification ou « collider°» (Rothman et al., 2008; Whitcomb et al., 2009). Enfin, selon un portrait plus complet des relations causales possibles entre un facteur de risque et le SGA (Figure 2C), le poids de naissance et l’âge gestationnel peuvent être tous deux liés à l’immaturité fœtale qui à son tour est liée au diagnostic de SGA de par l’échelle de référence employée.
(A) (B)
(C)
Figure 2 Relations causales possibles entre un facteur de risque (FR), un facteur inconnu génétique, environnemental ou comportemental (I), le poids de naissance (PN), l’âge gestationnel (AG) et la maladie (SGA)
Les caractéristiques des milieux étudiées jusqu’à maintenant en lien avec la maladie sont de nature économique comme la défavorisation, des caractéristiques du contexte social comme la prévalence d’attitudes préétablies face à la santé et à des habitudes liées à celle-ci et le manque de soutien social propre au groupe ou encore des caractéristiques physiques du contexte comme l’accessibilité aux soins de santé et la disponibilité d’épiceries qui vendent de la nourriture saine à un prix abordable. Des associations statistiques avec des variables contextuelles ont été rapportées principalement entre la défavorisation économique et la mortalité ainsi que l’incidence d’un bon nombre de maladies chroniques, de maladies mentales, de maladies de l’enfant et de problèmes de santé à la naissance (Pickett et al., 2001; Riva et al., 2007). La revue des marqueurs contextuels du SGA est présentée dans la section suivante de cette thèse (Section 1.3).
1.2.3. Analyses contextuelles
C’est dans le cadre d’études de l’influence des variables contextuelles ou d’analyses contextuelles proprement dites que les associations entre les variables du contexte social peuvent être investiguées en lien avec le SGA. Cette sous-section définit le contexte, les
variables et les associations contextuelles, discute du niveau de mesure, du type de variable ainsi que de la provenance et de la structure des données impliquées dans ces analyses.
Définition du contexte, des variables et des associations
contextuelles
Tel que mentionné précédemment, le « contexte » est l’ensemble des caractéristiques physiques et sociales partagées par les membres d’un groupe (Berkman et al., 2000). Le « contexte social » pour sa part ne réfère qu’aux caractéristiques sociales. Si une « variable du milieu » résulte de l’agrégation d’informations individuelles, elle peut servir soit de proxy de l’information individuelle, soit de « variable contextuelle » si elle reflète plus que la simple agrégation des données individuelles (Berkman et al., 2000; Diez Roux, 2002; Riva et al., 2007). Il s’ensuit qu’une « association contextuelle » est une association entre une variable contextuelle et la maladie ajustée pour l’effet des variables individuelles (Berkman et al., 2000; Diez Roux, 2002; Riva et al., 2007).
Les résultats obtenus à l’issue des analyses contextuelles peuvent différer notamment selon le niveau auquel les variables contextuelles sont mesurées et selon leur type agrégé ou intégral (Riva et al., 2007).
Niveau d’aggrégation des données
Le voisinage de la résidence est un niveau de mesure souvent adopté pour l’analyse des caractéristiques des milieux de vie à la fois parce qu’il possède des attributs physiques et sociaux qui peuvent affecter la santé et parce qu’il est approprié pour la mise en œuvre de programmes préventifs (Diez Roux, 2007; Riva et al., 2007). Il est souhaitable de définir des voisinages fonctionnels, avec une certaine homogénéité spatiale et une grande similitude entre les résidents. Ce choix du niveau d’agrégation est primordial et devrait être l’objet d’analyses de sensibilité, car il peut influencer les résultats (Grady, 2010).
Les voisinages sont souvent délimités par la géographie des recensements, principalement parce que les recensements diffusent une liste de correspondances entre des regroupements géographiques fins allant jusqu’aux codes postaux et que cette liste permet l’agrégation
avec d’autres données sur la santé (Statistique Canada, 2007; United States Census Bureau, 2010).
Géographie du recensement canadien
La mise en œuvre de programmes visant la santé suivant des découpages administratifs comme ceux du recensement n’est pas idéale (Culhane et al., 2005). Cependant, plusieurs travaux canadiens sur la croissance fœtale emploient tout de même des délimitations territoriales directement tirées de celui-ci (Généreux et al., 2008; Liu et al., 2010; Luo et al., 2006; Luo et al., 2008; Muhajarine et al., 2009). C’est en partie parce que les données du recensement sont facilement accessibles.
Les découpages territoriaux faits dans le cadre du recensement se subdivisent en deux : la géographie de la tenue du recensement ainsi que la géographie de la compilation et de la diffusion du recensement. La géographie de la tenue du recensement est basée sur la carte électorale; elle n’a pas été utilisée après le recensement de 1996. Selon cette géographie, chaque province est divisée en districts de recensement (Census district) puis en secteurs de dénombrement (Enumeration area, de 800 à 1 200 individus). Pour la géographie dite de compilation et de diffusion, les provinces sont découpées en divisions de recensement (Census division) elles-mêmes composées de subdivisions de recensement (Census subdivision) correspondant à des unités administratives locales (dans ou à l’extérieur d’une région métropolitaine de recensement ou d’une agglomération de recensement). Les subdivisions de recensement se divisent à leur tour en aires de diffusion puis en îlots de diffusion. C'est avec ce découpage que les utilisateurs de statistiques de recensement sont les plus familiers (Université d'Ottawa, 2009). Celui-ci est détaillé en annexe (0, Figure 3).
Autre niveau de mesure : le CLSC
Au Québec, les services de première ligne incluant les services en santé maternelle et infantile sont organisés par territoire de CLSC (Colin, 2004; Gouvernement du Québec, 2001). Dans cette optique, les territoires de CLSC sont des unités territoriales couvrant en
moyenne 46 727 résidents et 2 076 naissances vivantes par an11. Avec leur taille moyenne, les CLSC sont tout à fait adaptés pour délimiter des territoires dans le cadre de travaux de recherche en santé. Quoi qu’ils soient plus grands qu’un voisinage, ils présentent l’avantage d’être le niveau d’organisation des services de première ligne. Aussi, les aires de diffusion du recensement, une fois agrégées, coïncident presque parfaitement avec les CLSC.
Types de variables et structure des données
Les deux principaux types de variables décrivant les milieux sont les variables intégrales et les variables agrégées (Diez Roux, 2002; Susser, 1994).
Variables intégrales
Les variables intégrales sont souvent issues de systèmes d’information géographique. Ce sont des particularités des développements urbains et des réseaux routiers souvent combinées en un indice produit à des fins plutôt exploratoires (Diez Roux, 2007).
Variables agrégées des données de recensements
Les variables agrégées ou dérivées des données individuelles sont utilisées en tant que substitut des variables individuelles ou, comme variables contextuelles en soi12. Ce sont des percentiles, moyennes ou proportions d’un attribut du groupe. Les variables agrégées tirées du recensement sont les variables agrégées les plus fréquemment utilisées pour étudier les problèmes de santé puisque leur inclusion requiert relativement peu de coûts comparativement à la mise sur pied d’une enquête et qu’elles sont facilement accessibles (Krieger, 1992; Krieger et al., 2003; Mujahid et al., 2007; Rajaratnam et al., 2006; Riva et al., 2007). Lorsqu’elles sont combinées sous forme d’indices (Carstairs et al., 1989; Jarman et al., 1991; Pampalon et al., 2000; Pampalon et al., 2009b; Townsend et al., 1988), elles sont d’une grande utilité en santé publique pour décrire la défavorisation socio-économique d’un territoire particulier ou encore pour faire l’ajustement de la santé des individus pour le contexte économique.
11 Moyennes de nombre de résidents et de naissances sur chacun des 143 territoires de CLSC de l’ensemble
des régions sociosanitaires à l’exception des CLSC du Nord-du-Québec, des Terres-Cries-de-la-Baie-James et du Nunavik.
L’emploi des variables tirées du recensement présente toutefois plusieurs limites. En particulier, ces variables sont des approximations parfois rudimentaires des caractéristiques physiques ou sociales des milieux de vie. Elles ne permettent pas d’identifier les aspects spécifiques associés à la santé de chacun des groupes, comme la qualité de l’alimentation, ou encore d’apporter des nuances quant au risque de maladie des personnes de même niveau économique (Berkman et al., 2000; Culhane et al., 2005; Diez Roux, 2007; Morenoff, 2003). Aussi, elles ne permettent pas de caractériser spécifiquement le milieu de vie de la mère et de son enfant. De par leur nature, les indices ne permettent pas d’apporter des réponses précises pour le développement du modèle conceptuel de la maladie (Culhane et al., 2005; Pickett et al., 2001; Rajaratnam et al., 2006).
Variables agrégées des données d’autres enquêtes sur la population
Une approche novatrice appelée méthode d’« observation sociale systématique » consiste à mesurer directement des caractéristiques des milieux soit en envoyant un spécialiste sur les lieux ou encore en agrégeant les réponses qu’ont fourni les résidents du voisinage à une enquête13 (Culhane et al., 2005; Diez Roux, 2007; Rajaratnam et al., 2006; Schaefer-McDaniel et al., 2010). Si l’approche utilisée pour caractériser le milieu de vie ne fournit pas du même coup l’information relative à l’événement ou à la maladie d’intérêt, alors les mesures agrégées du milieu sont liées à de l’information sur la maladie à partir du lieu de résidence des sujets à l’étude. Par exemple, s’il s’agit d’une enquête sur l’activité physique des résidents du voisinage et que les chercheurs s’intéressent au lien entre l’activité physique et le SGA, alors les données sur le SGA sont fusionnées aux données d’enquête à partir du lieu de résidence des nouveau-nés. La méthode d’observation sociale systématique permet d’obtenir l’information nécessaire sur les voisinages qui est incluse dans le modèle conceptuel, par exemple le portrait de l’ensemble de la population à différents stades de la vie ou encore le portrait des naissances.
Dans le contexte canadien et québécois, les enquêtes comme l’« Enquête de Santé dans les Collectivités Canadiennes » ou l’« Enquête nationale auprès des ménages » ont comme population-cible la population générale; elles qualifient le contexte social dans lequel
vivent les résidents (Pampalon et al., 2009a). Les données de naissances sur les sous-territoires du Québec permettent pour leur part de caractériser les mères québécoises et ainsi, le contexte social dans lequel naissent leurs enfants.
1.3. Déterminants et marqueurs du SGA
Les déterminants du SGA revus dans cette section sont catégorisés suivant le Programme national de santé publique du Ministère de la Santé et des services sociaux (Ministère de la Santé et des services sociaux, 2003). Au niveau contextuel, ces déterminants sont :
- les marqueurs de risque du contexte économique; - les marqueurs de risque du contexte social;
- les marqueurs de risque du contexte de l’environnement physique;
Les déterminants individuels sont pour leur part, selon leur nature modifiable ou non :
- les facteurs de risque et habitudes de vies liées à la santé; - les marqueurs de risque.
Pour chacun des déterminants contextuels et individuels, le mécanisme causal, l’estimation du risque faisant consensus dans la littérature14 et l’intervalle de confiance15 sont présentés dans cette section. Enfin, lorsque le lien causal est prouvé, fortement suspecté ou probable et lorsque la fraction des québécoises qui est exposée à ce risque est disponible, le risque attribuable (RA) du déterminant dans la population est donné dans un tableau récapitulatif en annexe (Tableau 9, Tableau 11 et Tableau 14). La formule suivante a été employée (Bouyer J et al., 2003) :
14 Pour alléger le texte, les termes « risques relatifs » y sont employés même si en réalité des rapports de
cotes ont été calculés, car le SGA survient dans une faible proportion des naissances. Notez toutefois que le postulat d’échangeabilité entre les groupes d’exposition n’est pas toujours respecté dans les travaux recensés (Pang et al., 2013). Autant que possible, les valeurs sont reportées avec un chiffre significatif.
où : p : prévalence du déterminant, facteur ou marqueur de risque; PRA : risque attribuable au niveau populationnel;
RR : risque relatif de la maladie chez celles qui ont le facteur ou marqueur de risque.
Les marqueurs de risque contextuels ne sont pas les mêmes et les associations avec le SGA ne prennent pas la même ampleur selon que les naissances prématurées sont incluses dans la population étudiée ou non. Ceci est attribuable au fait que la mesure du SGA est moins fiable chez les prématurés (Hutcheon et al., 2008a) et que les causes de la prématurité ne sont pas les mêmes selon l’âge de naissance (Wilcox et al., 2011). En effet, selon la théorie des graphes et tel qu’illustré précédemment, la stratification de l’association entre un certain facteur de risque et le SGA par l’âge gestationnel peut induire un biais de stratification plus ou moins important (Figure 2B) (Whitcomb et al., 2009). Les études sur le SGA menées auprès des naissances prématurées uniquement ont donc été exclues de la présente revue. Celles qui portent sur le SGA, le VSGA, le LBW et le VLBW pour l’ensemble des naissances ou pour les naissances à terme seulement ont pour leur part été incluses.
1.3.1. Marqueurs contextuels
Selon le modèle conceptuel présenté à la section 1.2.2, les conditions d’un voisinage défavorisé sont associées notamment au niveau économique individuel, à la fréquence de comportements à risque chez les femmes et à des changements physiologiques de l’environnement intra-utérin maternel (Meng et al., 2013).
À ce jour, très peu de revues ont été menées sur les déterminants contextuels du SGA identifiés à partir d’analyses multiniveau. Une synthèse de ces déterminants a donc été réalisée et présentée ci-après. Ces déterminants sont appelés « marqueurs du risque de SGA » et non « déterminants du risque de SGA » car ils touchent un grand nombre d’individus et sont donc difficilement modifiables (Last, 2001). Ils sont présentés dans l’ordre suivant :
- le contexte économique :
o la défavorisation socioéconomique; o le faible niveau d’éducation;
o les inégalités de revenu; - le contexte social :
o l’origine ethnique;
o la rareté des contacts sociaux;
- le contexte que fournit l’environnement physique : o la disponibilité des soins de santé;
o d’autres mesures contextuelles de l’environnement physique.
Une liste exhaustive des études multiniveau revues, des critères d’inclusion et des variables individuelles et contextuelles d’ajustement est présentée en annexe (0, Tableau 5). Ces études portent sur le lien entre l’environnement, le voisinage, le contexte ou le secteur de résidence et le retard de croissance intra-utérine mesuré par le SGA, le poids de naissance ou la prématurité. Elles prennent toutes en compte de l’information individuelle à propos des mères comme l’âge, la scolarité, la parité, l’état matrimonial et la situation économique.
Lorsqu’une seule association est reportée, elle est inscrite avec la notation : RRSGA=<valeur
du RR>; I.C. 95 % =[<borne inférieure>; <borne supérieure>] et son ampleur est qualifiée de « très faible », « faible » ou de « modérée à élevée » selon les balises d’interprétation adaptées de Monson et utilisées par l’OMS dans le domaine de l’environnement (Craun et al., 2004; Monson, 1990)16. Si plusieurs travaux sont cités en même temps, les associations de chacune des études sont mentionnées entre crochets sous la forme : RRSGA=[<RR
minimum>; <RR maximum>]. Enfin, les résultats de chacune des études sont détaillés en annexe (0, Tableau 6).
Marqueurs contextuels de nature économique
Indices de défavorisation socioéconomiqueLes indices composites de défavorisation de nature socioéconomique regroupent de l’information sur le faible revenu, le faible niveau d’éducation, le manque d’emploi, la diversité ethnique, le mauvais accès à la propriété, voire même sur les habiletés des résidents, le logement et le crime. Une importante défavorisation mesurée par ces indices a été associée à la survenue de SGA, de LBW et de VLBW dans six des sept travaux internationaux revus (RRSGA=[0,97; 1,45]; RRLBW=[1,03; 2,02]; RRVLBW=1,14) (Beard et al.,
2009; Dibben et al., 2006; Elo et al., 2008; Masi et al., 2007; Messer et al., 2006; Muhajarine et al., 2009; Sundquist et al., 2011). Cela a été le cas même pour l’importante étude de Sundquist (n=720 357) dans laquelle les résultats ont été ajustés non seulement pour des caractéristiques individuelles mais aussi pour certaines caractéristiques du contexte social des mères (la rareté des contacts sociaux)17 (Sundquist et al., 2011).
Défavorisation économique
La défavorisation économique qu’elle soit mesurée par le faible revenu ou une faible proportion d’individus avec un emploi dans le milieu est aussi un associé au retard de croissance. Trois travaux québécois de grande envergure (NLuo = 835 349; NAuger = 353 120;
NGénéreux = 99 20918) ont été réalisés jusqu’à maintenant sur d’autres périodes (Auger et al.,
16Nulle ou très faible : RR<1,2; faible : 1,2≤RR<1,5; modérée à élevée : RR≥1,5.
17 Une liste exhaustive des variables individuelles et contextuelles d’ajustement est présentée en annexe (0,
Tableau 5).
2009b; Généreux et al., 2008; Luo et al., 2006); celui de Auger et collaborateurs incluait des données agrégées au niveau du CLSC (Auger et al., 2009b). Selon ces travaux, l’association obtenue entre le faible revenu sur le territoire de résidence et le SGA est significative et prend une ampleur de très faible à faible (RRLuo=1,2; I.C. 95 %=[1,2; 1,2];
RRAuger=1,1; I.C. 95 %=[1,0; 1,2]; RRGénéreux=1,4; I.C. 95 %=[1,3; 1,5]; RRLiu=1,5;
I.C. 95 %=[1,5; 1,6]) (Auger et al., 2009b; Généreux et al., 2008; Liu et al., 2010; Luo et al., 2006). L’association était d’ampleur similaire dans les études réalisées dans d’autres pays (Agyemang et al., 2009; Garcia-Subirats et al., 2012; Heck et al., 2002) (RRSGA=[1,1;
1,7]). Les valeurs les plus faibles étaient celles de Auger et de Heck (RRSGA=1,1;
I.C. 95 %=[1,0; 1,2] et RRSGA=1,1; I.C. 95 %=[0,5; 2,3]) (Auger et al., 2009b; Heck et al.,
2002). Elles ont été ajustées pour certaines variables individuelles et des facteurs contextuels comme l’origine ethnique et l’accessibilité aux services de santé. L’association entre la défavorisation économique et le retard de croissance est moins claire lorsque la variable d’intérêt est le LBW (English et al., 2003; Grady, 2006; Grady et al., 2008; Hillemeier et al., 2007; Jaffee et al., 2003; Morenoff, 2003; Nkansah-Amankra et al., 2010; Nkansah-Amankra, 2010; Rauh et al., 2001; Rich-Edwards et al., 2003; Subramanian et al., 2006) (RRLBW=[0,8; 2,1]).
L’association entre le SGA et une proportion élevée d’individus sans emploi autour du lieu de résidence a corroboré le faible lien entre la défavorisation économique et le SGA (RRSGA=1,4; I.C. 95 %=[1,1; 1,7]) (Agyemang et al., 2009). Cette dernière étude a tenu
compte de caractéristiques individuelles et du revenu du lieu de résidence, ce dernier étant catégorisé en quartiles.
Niveau d’éducation
Le faible niveau d’éducation des résidents du territoire de résidence était lui aussi associé au retard de croissance lorsque celui-ci a été mesuré par le SGA ou le LBW (RRSGA=1,8;
RRLBW=[0,96; 14,64]) (English et al., 2003; Garcia-Subirats et al., 2012; Hillemeier et al.,
2007; Nkansah-Amankra et al., 2010; Nkansah-Amankra, 2010; Subramanian et al., 2006). Des caractéristiques individuelles, le revenu, le contexte social (origine ethnique, rareté des contacts sociaux et croissance de la population) et d’autres caractéristiques contextuelles de
