Analyses contextuelles

C’est dans le cadre d’études de l’influence des variables contextuelles ou d’analyses contextuelles proprement dites que les associations entre les variables du contexte social peuvent être investiguées en lien avec le SGA. Cette sous-section définit le contexte, les

variables et les associations contextuelles, discute du niveau de mesure, du type de variable ainsi que de la provenance et de la structure des données impliquées dans ces analyses.

Définition du contexte, des variables et des associations

contextuelles

Tel que mentionné précédemment, le « contexte » est l’ensemble des caractéristiques physiques et sociales partagées par les membres d’un groupe (Berkman et al., 2000). Le « contexte social » pour sa part ne réfère qu’aux caractéristiques sociales. Si une « variable du milieu » résulte de l’agrégation d’informations individuelles, elle peut servir soit de proxy de l’information individuelle, soit de « variable contextuelle » si elle reflète plus que la simple agrégation des données individuelles (Berkman et al., 2000; Diez Roux, 2002; Riva et al., 2007). Il s’ensuit qu’une « association contextuelle » est une association entre une variable contextuelle et la maladie ajustée pour l’effet des variables individuelles (Berkman et al., 2000; Diez Roux, 2002; Riva et al., 2007).

Les résultats obtenus à l’issue des analyses contextuelles peuvent différer notamment selon le niveau auquel les variables contextuelles sont mesurées et selon leur type agrégé ou intégral (Riva et al., 2007).

Niveau d’aggrégation des données

Le voisinage de la résidence est un niveau de mesure souvent adopté pour l’analyse des caractéristiques des milieux de vie à la fois parce qu’il possède des attributs physiques et sociaux qui peuvent affecter la santé et parce qu’il est approprié pour la mise en œuvre de programmes préventifs (Diez Roux, 2007; Riva et al., 2007). Il est souhaitable de définir des voisinages fonctionnels, avec une certaine homogénéité spatiale et une grande similitude entre les résidents. Ce choix du niveau d’agrégation est primordial et devrait être l’objet d’analyses de sensibilité, car il peut influencer les résultats (Grady, 2010).

Les voisinages sont souvent délimités par la géographie des recensements, principalement parce que les recensements diffusent une liste de correspondances entre des regroupements géographiques fins allant jusqu’aux codes postaux et que cette liste permet l’agrégation

avec d’autres données sur la santé (Statistique Canada, 2007; United States Census Bureau, 2010).

Géographie du recensement canadien

La mise en œuvre de programmes visant la santé suivant des découpages administratifs comme ceux du recensement n’est pas idéale (Culhane et al., 2005). Cependant, plusieurs travaux canadiens sur la croissance fœtale emploient tout de même des délimitations territoriales directement tirées de celui-ci (Généreux et al., 2008; Liu et al., 2010; Luo et al., 2006; Luo et al., 2008; Muhajarine et al., 2009). C’est en partie parce que les données du recensement sont facilement accessibles.

Les découpages territoriaux faits dans le cadre du recensement se subdivisent en deux : la géographie de la tenue du recensement ainsi que la géographie de la compilation et de la diffusion du recensement. La géographie de la tenue du recensement est basée sur la carte électorale; elle n’a pas été utilisée après le recensement de 1996. Selon cette géographie, chaque province est divisée en districts de recensement (Census district) puis en secteurs de dénombrement (Enumeration area, de 800 à 1 200 individus). Pour la géographie dite de compilation et de diffusion, les provinces sont découpées en divisions de recensement (Census division) elles-mêmes composées de subdivisions de recensement (Census subdivision) correspondant à des unités administratives locales (dans ou à l’extérieur d’une région métropolitaine de recensement ou d’une agglomération de recensement). Les subdivisions de recensement se divisent à leur tour en aires de diffusion puis en îlots de diffusion. C'est avec ce découpage que les utilisateurs de statistiques de recensement sont les plus familiers (Université d'Ottawa, 2009). Celui-ci est détaillé en annexe (0, Figure 3).

Autre niveau de mesure : le CLSC

Au Québec, les services de première ligne incluant les services en santé maternelle et infantile sont organisés par territoire de CLSC (Colin, 2004; Gouvernement du Québec, 2001). Dans cette optique, les territoires de CLSC sont des unités territoriales couvrant en

moyenne 46 727 résidents et 2 076 naissances vivantes par an11. Avec leur taille moyenne, les CLSC sont tout à fait adaptés pour délimiter des territoires dans le cadre de travaux de recherche en santé. Quoi qu’ils soient plus grands qu’un voisinage, ils présentent l’avantage d’être le niveau d’organisation des services de première ligne. Aussi, les aires de diffusion du recensement, une fois agrégées, coïncident presque parfaitement avec les CLSC.

Types de variables et structure des données

Les deux principaux types de variables décrivant les milieux sont les variables intégrales et les variables agrégées (Diez Roux, 2002; Susser, 1994).

Variables intégrales

Les variables intégrales sont souvent issues de systèmes d’information géographique. Ce sont des particularités des développements urbains et des réseaux routiers souvent combinées en un indice produit à des fins plutôt exploratoires (Diez Roux, 2007).

Variables agrégées des données de recensements

Les variables agrégées ou dérivées des données individuelles sont utilisées en tant que substitut des variables individuelles ou, comme variables contextuelles en soi12. Ce sont des percentiles, moyennes ou proportions d’un attribut du groupe. Les variables agrégées tirées du recensement sont les variables agrégées les plus fréquemment utilisées pour étudier les problèmes de santé puisque leur inclusion requiert relativement peu de coûts comparativement à la mise sur pied d’une enquête et qu’elles sont facilement accessibles (Krieger, 1992; Krieger et al., 2003; Mujahid et al., 2007; Rajaratnam et al., 2006; Riva et al., 2007). Lorsqu’elles sont combinées sous forme d’indices (Carstairs et al., 1989; Jarman et al., 1991; Pampalon et al., 2000; Pampalon et al., 2009b; Townsend et al., 1988), elles sont d’une grande utilité en santé publique pour décrire la défavorisation socio-économique d’un territoire particulier ou encore pour faire l’ajustement de la santé des individus pour le contexte économique.

11 _{Moyennes de nombre de résidents et de naissances sur chacun des 143 territoires de CLSC de l’ensemble}

des régions sociosanitaires à l’exception des CLSC du Nord-du-Québec, des Terres-Cries-de-la-Baie- James et du Nunavik.

L’emploi des variables tirées du recensement présente toutefois plusieurs limites. En particulier, ces variables sont des approximations parfois rudimentaires des caractéristiques physiques ou sociales des milieux de vie. Elles ne permettent pas d’identifier les aspects spécifiques associés à la santé de chacun des groupes, comme la qualité de l’alimentation, ou encore d’apporter des nuances quant au risque de maladie des personnes de même niveau économique (Berkman et al., 2000; Culhane et al., 2005; Diez Roux, 2007; Morenoff, 2003). Aussi, elles ne permettent pas de caractériser spécifiquement le milieu de vie de la mère et de son enfant. De par leur nature, les indices ne permettent pas d’apporter des réponses précises pour le développement du modèle conceptuel de la maladie (Culhane et al., 2005; Pickett et al., 2001; Rajaratnam et al., 2006).

Variables agrégées des données d’autres enquêtes sur la population

Une approche novatrice appelée méthode d’« observation sociale systématique » consiste à mesurer directement des caractéristiques des milieux soit en envoyant un spécialiste sur les lieux ou encore en agrégeant les réponses qu’ont fourni les résidents du voisinage à une enquête13 (Culhane et al., 2005; Diez Roux, 2007; Rajaratnam et al., 2006; Schaefer- McDaniel et al., 2010). Si l’approche utilisée pour caractériser le milieu de vie ne fournit pas du même coup l’information relative à l’événement ou à la maladie d’intérêt, alors les mesures agrégées du milieu sont liées à de l’information sur la maladie à partir du lieu de résidence des sujets à l’étude. Par exemple, s’il s’agit d’une enquête sur l’activité physique des résidents du voisinage et que les chercheurs s’intéressent au lien entre l’activité physique et le SGA, alors les données sur le SGA sont fusionnées aux données d’enquête à partir du lieu de résidence des nouveau-nés. La méthode d’observation sociale systématique permet d’obtenir l’information nécessaire sur les voisinages qui est incluse dans le modèle conceptuel, par exemple le portrait de l’ensemble de la population à différents stades de la vie ou encore le portrait des naissances.

Dans le contexte canadien et québécois, les enquêtes comme l’« Enquête de Santé dans les Collectivités Canadiennes » ou l’« Enquête nationale auprès des ménages » ont comme population-cible la population générale; elles qualifient le contexte social dans lequel

vivent les résidents (Pampalon et al., 2009a). Les données de naissances sur les sous- territoires du Québec permettent pour leur part de caractériser les mères québécoises et ainsi, le contexte social dans lequel naissent leurs enfants.