Marqueurs contextuels

Selon le modèle conceptuel présenté à la section 1.2.2, les conditions d’un voisinage défavorisé sont associées notamment au niveau économique individuel, à la fréquence de comportements à risque chez les femmes et à des changements physiologiques de l’environnement intra-utérin maternel (Meng et al., 2013).

À ce jour, très peu de revues ont été menées sur les déterminants contextuels du SGA identifiés à partir d’analyses multiniveau. Une synthèse de ces déterminants a donc été réalisée et présentée ci-après. Ces déterminants sont appelés « marqueurs du risque de SGA » et non « déterminants du risque de SGA » car ils touchent un grand nombre d’individus et sont donc difficilement modifiables (Last, 2001). Ils sont présentés dans l’ordre suivant :

- le contexte économique :

o la défavorisation socioéconomique; o le faible niveau d’éducation;

o les inégalités de revenu; - le contexte social :

o l’origine ethnique;

o la rareté des contacts sociaux;

- le contexte que fournit l’environnement physique : o la disponibilité des soins de santé;

o d’autres mesures contextuelles de l’environnement physique.

Une liste exhaustive des études multiniveau revues, des critères d’inclusion et des variables individuelles et contextuelles d’ajustement est présentée en annexe (0, Tableau 5). Ces études portent sur le lien entre l’environnement, le voisinage, le contexte ou le secteur de résidence et le retard de croissance intra-utérine mesuré par le SGA, le poids de naissance ou la prématurité. Elles prennent toutes en compte de l’information individuelle à propos des mères comme l’âge, la scolarité, la parité, l’état matrimonial et la situation économique.

Lorsqu’une seule association est reportée, elle est inscrite avec la notation : RRSGA=<valeur

du RR>; I.C. 95 % =[<borne inférieure>; <borne supérieure>] et son ampleur est qualifiée de « très faible », « faible » ou de « modérée à élevée » selon les balises d’interprétation adaptées de Monson et utilisées par l’OMS dans le domaine de l’environnement (Craun et al., 2004; Monson, 1990)16. Si plusieurs travaux sont cités en même temps, les associations de chacune des études sont mentionnées entre crochets sous la forme : RRSGA=[<RR

minimum>; <RR maximum>]. Enfin, les résultats de chacune des études sont détaillés en annexe (0, Tableau 6).

Marqueurs contextuels de nature économique

Indices de défavorisation socioéconomique

Les indices composites de défavorisation de nature socioéconomique regroupent de l’information sur le faible revenu, le faible niveau d’éducation, le manque d’emploi, la diversité ethnique, le mauvais accès à la propriété, voire même sur les habiletés des résidents, le logement et le crime. Une importante défavorisation mesurée par ces indices a été associée à la survenue de SGA, de LBW et de VLBW dans six des sept travaux internationaux revus (RRSGA=[0,97; 1,45]; RRLBW=[1,03; 2,02]; RRVLBW=1,14) (Beard et al.,

2009; Dibben et al., 2006; Elo et al., 2008; Masi et al., 2007; Messer et al., 2006; Muhajarine et al., 2009; Sundquist et al., 2011). Cela a été le cas même pour l’importante étude de Sundquist (n=720 357) dans laquelle les résultats ont été ajustés non seulement pour des caractéristiques individuelles mais aussi pour certaines caractéristiques du contexte social des mères (la rareté des contacts sociaux)17 (Sundquist et al., 2011).

Défavorisation économique

La défavorisation économique qu’elle soit mesurée par le faible revenu ou une faible proportion d’individus avec un emploi dans le milieu est aussi un associé au retard de croissance. Trois travaux québécois de grande envergure (NLuo = 835 349; NAuger = 353 120;

NGénéreux = 99 20918) ont été réalisés jusqu’à maintenant sur d’autres périodes (Auger et al.,

16_{Nulle ou très faible : RR<1,2; faible : 1,2≤RR<1,5; modérée à élevée : RR≥1,5.}

17 _{Une liste exhaustive des variables individuelles et contextuelles d’ajustement est présentée en annexe (0,}

Tableau 5).

2009b; Généreux et al., 2008; Luo et al., 2006); celui de Auger et collaborateurs incluait des données agrégées au niveau du CLSC (Auger et al., 2009b). Selon ces travaux, l’association obtenue entre le faible revenu sur le territoire de résidence et le SGA est significative et prend une ampleur de très faible à faible (RRLuo=1,2; I.C. 95 %=[1,2; 1,2];

RRAuger=1,1; I.C. 95 %=[1,0; 1,2]; RRGénéreux=1,4; I.C. 95 %=[1,3; 1,5]; RRLiu=1,5;

I.C. 95 %=[1,5; 1,6]) (Auger et al., 2009b; Généreux et al., 2008; Liu et al., 2010; Luo et al., 2006). L’association était d’ampleur similaire dans les études réalisées dans d’autres pays (Agyemang et al., 2009; Garcia-Subirats et al., 2012; Heck et al., 2002) (RRSGA=[1,1;

1,7]). Les valeurs les plus faibles étaient celles de Auger et de Heck (RRSGA=1,1;

I.C. 95 %=[1,0; 1,2] et RRSGA=1,1; I.C. 95 %=[0,5; 2,3]) (Auger et al., 2009b; Heck et al.,

2002). Elles ont été ajustées pour certaines variables individuelles et des facteurs contextuels comme l’origine ethnique et l’accessibilité aux services de santé. L’association entre la défavorisation économique et le retard de croissance est moins claire lorsque la variable d’intérêt est le LBW (English et al., 2003; Grady, 2006; Grady et al., 2008; Hillemeier et al., 2007; Jaffee et al., 2003; Morenoff, 2003; Nkansah-Amankra et al., 2010; Nkansah-Amankra, 2010; Rauh et al., 2001; Rich-Edwards et al., 2003; Subramanian et al., 2006) (RRLBW=[0,8; 2,1]).

L’association entre le SGA et une proportion élevée d’individus sans emploi autour du lieu de résidence a corroboré le faible lien entre la défavorisation économique et le SGA (RRSGA=1,4; I.C. 95 %=[1,1; 1,7]) (Agyemang et al., 2009). Cette dernière étude a tenu

compte de caractéristiques individuelles et du revenu du lieu de résidence, ce dernier étant catégorisé en quartiles.

Niveau d’éducation

Le faible niveau d’éducation des résidents du territoire de résidence était lui aussi associé au retard de croissance lorsque celui-ci a été mesuré par le SGA ou le LBW (RRSGA=1,8;

RRLBW=[0,96; 14,64]) (English et al., 2003; Garcia-Subirats et al., 2012; Hillemeier et al.,

2007; Nkansah-Amankra et al., 2010; Nkansah-Amankra, 2010; Subramanian et al., 2006). Des caractéristiques individuelles, le revenu, le contexte social (origine ethnique, rareté des contacts sociaux et croissance de la population) et d’autres caractéristiques contextuelles de

l’environnement physique comme l’accessibilité aux services de santé ont été prises en compte dans les travaux revus. Il demeure tout de même plus clair que le développement du fœtus est associé à la défavorisation économique qu’au niveau d’éducation des résidents du voisinage.

Inégalités de revenu

Au Québec, les inégalités de revenu sur le territoire de résidence n’ont pas été associées à la survenue de SGA (RRSGA=[0,94; 0,96]) (Auger et al., 2009b)19. Toutefois, selon Nkansah-

Amankra et collaborateurs, il y avait une association entre la vie dans des quartiers américains de la Caroline du Sud avec des inégalités de revenu notables et la survenue de LBW, comparativement à la vie dans un quartier où il y a peu d’inégalités (RR=2,0; I.C. 95 %=[1,1; 3,3]) (Nkansah-Amankra et al., 2009)20.

Résumé et limites

À l’examen des travaux canadiens et internationaux qui ont été revus, il ressort que le contexte économique du voisinage est un marqueur du retard de croissance intra-utérine même après ajustement pour plusieurs facteurs individuels importants de la mère et ce, surtout lorsque le contexte économique a été mesuré par le revenu. Selon les études réalisées au Québec21 (Auger et al., 2009b; Luo et al., 2006), le RR de SGA chez les femmes défavorisées est bien perceptible et son ampleur peut être qualifiée de faible ou très faible : le RR est de l’ordre de 1,222 pour la comparaison du quintile inférieur au quintile supérieur de revenu et de 1,1 pour la comparaison de tertiles (Auger et al., 2009b; Luo et al., 2006). Un tableau des associations entre la défavorisation économique et le LBW, le VLBW ou le SGA relevées dans cette section est présenté en annexe (0, Tableau 6).

En résumé, la défavorisation économique peut être employée en tant que marqueur de risque contextuel, et ceci est facilité par la grande disponibilité des données de recensement

19 _{Le résultat a été ajusté pour des caractéristiques individuelles et le contexte social (la présence de sous-}

groupes selon l’origine ethnique).

20 _{Des caractéristiques individuelles et le contexte social (l’origine ethnique et l’isolement) ont été pris en}

compte.

21 _{Comme mentionné précédemment, les associations obtenues au Québec peuvent différer par rapport aux}

associations identifiées ailleurs, car le niveau d’agrégation des données n’est pas le même.

sur le sujet. L’interprétation des associations entre la défavorisation et la maladie doit toutefois prendre en compte que la défavorisation gagne à être combinée à des descripteurs de l’environnement social pour brosser un portrait plus détaillé de l’ensemble du contexte (Sellstrom et al., 2006).

Marqueurs contextuels de nature sociale

Contacts sociaux

Les contacts sociaux sont partie intégrante des travaux contextuels et ce, sous plusieurs formes. L’influence de la vie dans un milieu urbain, des indicateurs de criminalité, du faible soutien social, des indices de rareté des contacts sociaux, des mesures de la stabilité résidentielle ainsi que la taille des ménages ont d’ailleurs été évalués dans les études revues.

La vie dans en milieu urbain est associée à un plus grand risque de SGA et de LBW (Hillemeier et al., 2007; Luo et al., 2006; Sundquist et al., 2011) (RRSGA=1,2;

RRLBW=[1,0; 1,4]) comparativement à la vie dans un milieu rural ou dans une grande

agglomération. La valeur du RR qui a été obtenue à ce sujet dans le contexte québécois est faible (RR=1,223; I.C. 95 %=[1,1; 1,3]); elle ne tient pas compte de la présence d’autres variables contextuelles (Luo et al., 2008). Aussi, la croissance rapide de la population au fil des ans coïncide avec un risque de LBW accru24 (English et al., 2003).

Les indicateurs de criminalité, d’usage de drogues et de perception de l’insécurité dans le voisinage ont aussi été associés à la survenue de SGA et de LBW; les RR vont de 1,0 à 1,2 (Auger et al., 2008; Jaffee et al., 2003; Masi et al., 2007; Messer et al., 2006; Morenoff, 2003). Plus spécifiquement, la sécurité perçue comme défavorable dans les quartiers montréalais a été associée à un risque de SGA 1,2 fois celui des quartiers dans lesquels la sécurité est perçue comme étant la plus favorable (I.C. 95 %=[1,0; 1,3]) (Auger et al.,

23 _{Les régions rurales utilisées dans cette étude de situent autour de Montréal, dans une région métropolitaine}

2008). Cette dernière association a été ajustée pour la défavorisation économique, l’origine ethnique et la stabilité résidentielle (Auger et al., 2008).

Parmi les autres mesures des contacts sociaux mesurées au niveau du territoire de résidence, le faible soutien social des résidents est considéré comme de modérément néfaste à néfaste en ce qui a trait au LBW. Les résultats tenaient compte de la situation économique et de l’origine ethnique (RRLBW=[1,0; 1,4]) (Morenoff, 2003; Nkansah-Amankra et al.,

2009). Enfin, un indice de contact sociaux faibles dans le voisinage à Saskatoon en Saskatchewan a été rapporté comme étant associé à la survenue de LBW chez les enfants des résidentes (RRLBW=1,8; I.C. n.d.). D’ailleurs, le statut individuel de mère

monoparentale accroissait l’ampleur de cette association (Muhajarine et al., 2009).

Les résultats sur la stabilité résidentielle et la taille des ménages dans le voisinage ont pour leur part été peu concluants. En effet, la stabilité résidentielle était tantôt nullement associée au LBW et tantôt très faiblement protectrice (RRLBW=[0,9; 1,0]) (English et al., 2003;

Morenoff, 2003), tandis que la faible taille des ménages n’a pas été associée au LBW (Nkansah-Amankra et al., 2010; Nkansah-Amankra, 2010).

Sous-groupes selon l’origine ethnique

L’influence de l’origine ethnique dans le voisinage de la résidence a été étudiée dans plusieurs travaux, soit en évaluant l’effet de la proportion d’immigrants, des mesures de ségrégation raciale, ou encore de la proportion de résidents selon leur ethnicité sur le territoire.

La proportion d’immigrants sur le territoire de résidence a été associée au SGA dans le contexte canadien. En effet, l’estimation québécoise a indiqué une association très faible (RRSGA=[1,0; 1,1]) après ajustement pour la situation économique (Auger et al., 2008;

Auger et al., 2009b) et la perception de la sécurité dans le voisinage (Auger et al., 2008). Aucune autre étude hors Canada n’a été recensée sur cette variable spécifique.

Au niveau international, une association entre la présence de groupes ethniques minoritaires et le SGA a été obtenue. Cette association est indépendante des caractéristiques de défavorisation et de crime (Masi et al., 2007) (RRSGA=[0,9; 1,3])25. L’association est aussi

perceptible avec le LBW (Grady, 2006; Grady et al., 2008) (RRLBW=[1,1; 1,1]) lorsque le

contexte est pris en compte.

Enfin, la proportion des résidents selon l’ethnicité sur le territoire de résidence (proportion d’afro-américains, proportion d’asiatiques, proportion de blancs, proportion d’hispaniques et proportion de mexicains) est de très faiblement à modérément associée avec le SGA ou le LBW (RRSGA=[1,0; 1,1]; RRLBW=[1,0; 3,3]) après contrôle de l’origine ethnique individuelle

(Heck et al., 2002; Jaffee et al., 2003; Morenoff, 2003; Nkansah-Amankra et al., 2009; Nkansah-Amankra et al., 2010; Nkansah-Amankra, 2010; Shaw et al., 2010). Il faut dire que cette catégorie de variables est très hétéroclite. Les indicateurs de ségrégation raciale d’isolement ou de regroupements comme l’indice de regroupements selon l’ethnicité de Wong sont, eux aussi, très faiblement associés avec le SGA ou le LBW (Grady, 2006; Grady et al., 2008; Masi et al., 2007).

Résumé et limites

En résumé, selon les travaux revus, la rareté des contacts sociaux est faiblement associée au SGA et au LBW. Cette dernière est mesurée soit par la vie dans un milieu urbain, par la criminalité ou par le faible soutien social dans le voisinage. Aussi, l’origine ethnique des résidents est un marqueur de risque du SGA selon les résultats des études qui incorporent la proportion d’immigrants dans les voisinages. Un tableau-résumé des associations discutées dans cette section est présenté en annexe (0, Tableau 7).

Dans le contexte canadien et plus spécifiquement dans le contexte québécois, les mères qui vivent en contexte urbain ont un RR de SGA qui a été évalué à 1,2 comparativement à celles qui vivent en milieu complètement rural (Luo et al., 2008). Enfin, les mères des

25 _{La valeur présentée est une étendue des différents résultats de l’étude de Masi allant de la comparaison du}

risque des enfants des quartiers où il y a de 10 à 90% d’afro-américains et moins de 20% d’hispaniques à la comparaison du risque des enfants des quartiers où il y a de 10 à 90% d’afro-américains et plus de 20%

quartiers où on perçoit la sécurité du voisinage comme défavorable ont un RR estimé d’environ 1,2 fois celui des mères des quartiers perçus comme étant sécuritaires. Aussi, la résidence dans un voisinage avec une proportion élevée d’immigrants (troisième tertile) est associée à un risque de SGA très légèrement accru comparativement à la résidence dans un voisinage avec une moins grande proportion d’immigrants (premier tertile) (RR=1,1; I.C. 95 %=[1,0; 1,3]) (Auger et al., 2009b). Enfin, la santé des bébés québécois est plus affectée par le contexte de défavorisation matérielle que par celui de la défavorisation sociale (Auger et al., 2012).

Marqueurs contextuels de l’environnement physique

Disponibilité des soins de santé

Peu de travaux ont été menés sur l’association entre l’accès ou la disponibilité des soins de santé et la santé fœtale. Ces derniers sont présentés en annexe (0, Tableau 8). La disponibilité ou l’accessibilité des services prénataux a été mesurée dans des travaux américains par la proximité géographique (Heck et al., 2002; Hillemeier et al., 2007; Jaffee et al., 2003) et par un questionnaire dans une étude canadienne (Muhajarine et al., 2009). L’accessibilité des services prénataux multithématiques n’a pas été associée significativement au SGA ou au LBW et ce, peu importe si les femmes sont à faible risque ou à risque élevé. Les tailles d’échantillon de ces travaux étaient considérables (nHeck=744 736; nHillemeier=11 546; nJaffee=78 415 noires, 60 346 blanches; nMuhajarine=8 504).

La même conclusion a été tirée entre la disponibilité de suppléments et de conseils en nutrition dans le cadre du programme Women Infants Children (WIC) et le SGA (Heck et al., 2002).

Autres mesures contextuelles de l’environnement physique

D’autres caractéristiques bénéfiques ou nuisibles du contexte de l’environnement physique ont été étudiées, comme la présence d’aires communes de détente, la détérioration des bâtiments dans le voisinage, la quantité de vendeurs d’alcool, de vendeurs de cigarettes, de restauration rapide ou de supermarchés d’alimentation (Farley et al., 2006; Laraia et al., 2006; Miranda et al., 2012). Le poids pour l’âge gestationnel n’a toutefois pas été constamment associé à ces caractéristiques après contrôle des facteurs individuels (Farley

et al., 2006; Miranda et al., 2012). Comme ces variables ont été peu utilisées dans la littérature et comme elles sont plus ou moins comparables à celles des autres travaux, elles ne sont pas détaillées dans la présente revue.

Résumé et limites

Il ne semble globalement pas y avoir d’association entre des mesures contextuelles de l’environnement physique et la santé fœtale dans les travaux qui ont été revus ici mais les études menées sur le sujet sont limitées.

Résumé

En résumé, plusieurs marqueurs de risque contextuels du retard de croissance ont été identifiés à partir des études répertoriées. Ces études portent souvent sur le contexte économique, et, moins fréquemment, sur le contexte social. Celles menées au Canada sont présentées dans un tableau ci-dessous (Tableau 3), tableau qui inclut des estimations des risques attribuables calculées par l’auteure lorsque les travaux revus faisaient consensus à l’effet que l’association différait de la valeur nulle et que les données le permettaient. Un deuxième tableau présenté en annexe (0, Tableau 9) intègre tous les travaux sur le sujet.

Les caractéristiques économiques du quartier où la personne réside, qu’elles aient été mesurées par un indice, par le revenu ou par la scolarité des résidents, sont définitivement associées au retard de croissance lorsqu’il est la seule variable contextuelle incluse dans le modèle en plus des différents facteurs individuels inclus dans les ajustements (Tableau 5). La force de l’association estimée au Canada est de faible à élevée (RR=[1,1; 1,5]); elle est amoindrie mais rarement estompée lorsque l’effet d’une ou de quelques autres variables contextuelles a été pris en compte, qu’il s’agisse de variables du contexte social (origine ethnique ou contacts sociaux) ou de variables de l’environnement physique (l’accès aux services ou d’autres caractéristiques comme la mobilité). Le risque de SGA attribuable au faible revenu s’élève d’ailleurs de 2,9 à 3,5 % dans le contexte canadien.

La présence de sous-groupes selon l’ethnicité et la rareté des contacts sociaux sont aussi associés au retard de croissance, SGA ou LBW, indépendamment de la défavorisation

économique et d’autres mesures sur le contexte social du secteur de résidence. Toujours au Canada, la force de l’association estimée est de très faible à faible (RR=[1,0; 1,2]), toutefois les risques de SGA qui sont attribuables à la vie dans un environnement urbain avec moins de contacts sociaux authentiques peuvent atteindre 10,5 %, car plus des trois quarts des enfants naissent dans de tels milieux.

Le contexte que fournit l’environnement physique peut être mesuré par l’accessibilité aux services prénataux de l’ensemble des femmes. Cette dernière caractéristique n’a constamment pas été associée significativement au retard de croissance, mais elle a été peu investiguée jusqu’à présent.

Tableau 3 Déterminants contextuels du retard de croissance, SGA et LBW dans le contexte canadien

Déterminant Association

p (%) Mécanismes causaux Consensus × Taille PRA

(%)** Références Marqueurs de risque Contexte économique Indice de défavorisation socioéconomique

Stress accru, moins bonnes habitudes de vie Possible 1,2 [1,1; 1,2] 1,3 [1,1; 1,7] Très faible à faible † (Elo et al., 2008; Muhajarine et al., 2009) Défavorisation économique

Faible revenu 20,0; 33,3 Stress accru, moins bonnes habitudes de vie Oui 1,1 [1,0; 1,2] 1,5 [1,5; 1,6] 1,2 [1,2; 1,2] Très faible à élevée

2,9; 3,5 (Auger et al., 2009b; Liu et al., 2010; Luo et al., 2006)

Grande proportion sous le seuil de faible revenu

Stress accru, moins bonnes habitudes de vie

Oui 1,4 [1,3; 1,5] Faible (Généreux et al., 2008)

Inégalités de revenu Stress accru, moins bonnes

habitudes de vie Peu probable dans le contexte québécois 0,9 [0,9; 1,0] Très faible (Auger et al., 2009b)

Tableau 4 Déterminants contextuels du retard de croissance, SGA et LBW dans le contexte canadien (suite)

Déterminant Association

p (%) Mécanismes causaux Consensus × Taille PRA

(%)**

Références

Contexte social

Contacts sociaux

Type de voisinage (milieu urbain / rural)

78,5 Stress accru, moins bonnes habitudes de vie

Possible 1,2 [1,1; 1,2] Faible 10,5 †† (Luo et al., 2008) Perception de la sécurité 20,0 Stress accru Possible 1,2 [1,0; 1,3] Faible 2,9 †† (Auger et al., 2008) Sous-groupes selon l’origine

ethnique

% d’immigrants 20,0; 33,3 Stress accru Oui 0,9 [0,9; 1,0]

1,1 [1,0; 1,3] Très faible

2,0; 2,7 (Auger et al., 2008; Auger et al., 2009b)

Contexte fourni par l’environnement physique

Accès aux soins de santé prénataux

90,0 Bonnes ressources, meilleures habitudes de vie

Possible 1,0 [1,0; 1,0] Nulle -1,8 (Muhajarine et al., 2009) Les valeurs suivantes sont employées pour qualifier la taille de

l’association : « faible » (RR<1,25), « modéré »

(1,25≤RR<1,50), « élevé » (1,50≤RR<2,50) et « très élevé » (RR≥2,50)..

p Prévalence.

× Réfère à la fois à la quantité de travaux sur le sujet et au

consensus des résultats. La valeur « Oui » réfère à un lien causal différent de la valeur nulle faisant consensus dans les travaux revus.

* Les données disponibles ne permettent pas la quantification de l’association.

** Proportion du risque attribuable au déterminant dans la population québécoise calculée par l’auteure lorsque possible (la formule est présentée en page 16). Comme plusieurs facteurs peuvent concourir de façon conjointe à l’apparition du SGA, la somme des risques attribuables

Dans le document Étude de l'influence des caractéristiques du contexte social des mères sur la survenue de faible poids pour l'âge gestationnel chez les nouveaux-nés du Québec (2000-2008) (Page 43-55)